Рожистое воспаление кожи лица


Этиология и патогенез заболевания

Это заболевание носит инфекционный характер, которое называется – стрептодермия. В редких случаях болезнь передается воздушно-капельным, контактным путем или через пищу.

Внутрь организма бактерии проникают через микротравмы кожи, опрелости, трещины в ноздрях и ушных проходах, царапины. После попадания инфекция начинает распространяться по лимфатической системе.

Рожистое воспаление кожи лица

Основной пик заболеваемости отмечается в весенне-летний период. Иммунитет на рожу не вырабатывается, у преобладающего количества отмечается рецидив инфекции.

Предрасполагающие факторы:

  1. Имеющиеся заболевания (сахарный диабет, лишний вес, микоз, экзема).
  2. Очаги стрептококковой инфекции (рожистое воспаление уха или носа, тромбоз, пародонтоз).
  3. Работа в условиях повышенной опасности получения травм, частые загрязнения кожи.
  4. Соматические заболевания, из-за которых снижается иммунитет (происходит в пожилом возрасте).

Начало заболеванию дает попадание в организм бактерий или ремиссия уже имеющейся инфекции. Инкубационный период составляет от нескольких часов до суток.

По истечению этого периода наступает интоксикация, при которой появляются первые симптомы: повышенная температура, озноб. Это приводит к формированию очага инфекции, появлению на коже воспалений. Именно они нарушают работу лимфо- и кровообращения, приводя к лимфостазу, появлению серозных, геморрагических пузырей.

Последняя стадия, при адекватном лечении – это выздоровление больного, которое может пройти бесследно или приведет к хронической форме болезни. Рожа образуется у тех лиц, у которых к ней есть генетическая предрасположенность.

Рожистое воспаление кожи лица

Заболевание протекает сложно, иногда поражаются слизистые, волосяные оболочки. Через неделю, воспаление проходит и появляется сильное шелушение кожи. Если правильно лечиться, то через пару недель все симптомы исчезнут.

Провоцирующие факторы

Спровоцировать рожистое воспаление могут такие факторы, как:

  • частые стрессы;
  • переутомление;
  • постоянные физические нагрузки;
  • перепады температур;
  • дефекты кожных покровов;
  • злоупотребление загаром;
  • сниженный иммунитет;
  • наличие хронических заболеваний;
  • неправильное питание, вредные привычки.

Группу риска составляют пожилые, беременные и кормящие женщины. Также спровоцировать заболевание может длительный прием гормональных препаратов.

Виды

Рожистое воспаление может проявляться по-разному, все зависит от особенностей заболевания.

Рожистое воспаление кожи лица

Классификация следующая:

  1. По области поражения:
  • эритремально-буллезная – при ее течении появляются пузыри с бесцветной жидкостью;
  • эритематозная – характеризуется отсутствием пузырей на начальной стадии;
  • буллезно-геморрагическая – ее течение обуславливает появление буллов с геморрагическим содержимым;
  • эритремально-геморрагическая — характеризуется отсутствием пузырей, но с наличием кровоизлияний на коже.
  1. По степени тяжести:
  • легкая – стадия характеризуется повышением температуры, небольшой интоксикацией, поражением кожи. Обычно развивается 1-3 дня;
  • средняя – проявляется значительным повышением температуры, слабостью, головной болью, большими участками воспаления. Протекает до 5 дней;
  • тяжелая – к симптомам добавляется сепсис, пневмония и токсический шок. Эта стадия самая длительная.
  1. По распространению:
  • локализованная – образуется в определенном месте (лицо, ноги);
  • распространенная – распространяется на несколько участков одновременно;
  • ползущая – когда воспаление проходит на одном участке и проявляется на другом;
  • метастатическая – воспаленные участки могут находиться далеко друг от друга.

  1. По времени течения:
  • первичная – диагностируется впервые. Чаще всего она появляется на лице;
  • вторичная – образовавшаяся повторно на любом участке тела;
  • рецидив – он может быть ранним или поздним и возникать в любом месте.

Рожистое воспаление кожи лица

Симптомы

Первые симптомы заболевания можно наметить через несколько часов после попадание в организм инфекции. К клиническим признакам относят:

  1. Резкое повышение температуры до 40 градусов. Обычно она сохраняется около 10 дней.
  2. Появляется слабость, сильная головная, мышечная боль.
  3. Возможна тошнота, рвота.
  4. Увеличиваются лимфоузлы, которые близко расположены к месту локализации инфекции.
  5. Появляется зуд и жжение.
  6. За сутки проявляется припухлость кожных покровов, покраснение. Если в этом месте ощупать лицо, то оно будет горячим, болезненным.
  7. Появляются сильные отеки, иногда пузыри с гноем, кровью или прозрачной жидкостью.
  8. Можно заметить кровоизлияния.
  9. Рожа появляется около носа, рта, на щеках, в области уха.

Диагностика

Первичная стадия рожи напоминает такие заболевания, как сибирская язва, абсцесс, флебит. Поэтому врач назначает мероприятия, которые помогут установить точный диагноз.

Рожистое воспаление кожи лица


  1. Проводится детальный опрос больного о симптомах, самочувствии, наследственности.
  2. Производится тщательный осмотр.
  3. Назначается общий анализ крови, который покажет количество лимфоцитов, СОЭ, нейтрофилов.
  4. Проводится бактериологическое исследование для определения типа возбудителя и его чувствительность к антибиотикам. Это производится для правильного подбора медицинских препаратов.

Лечение

Для борьбы со стрептококком используются медицинские препараты и народные способы.

Медикаментозное лечение

В процессе лечения используются группы препаратов:

  1. Антибактериальные (Пенициллин, Нитрофуран).
  2. Олеандомин, Эритромицин, Ампициллин и их различные комбинации.
  3. Присыпки для снижения потовыделения.
  4. Мази из медикаментов.
  5. Эритромициновая мазь.

Рожистое воспаление кожи лица

Чтобы предотвратить возможную аллергическую реакцию, назначаются антигистаминные препараты, нестероиды. Если стадия запущенная, могут назначить переливание крови, витамины, биостимуляторы.

Данные препараты понижают температуру, снимают воспаление и помогают избавиться от других симптомов за 2-3 дня.

Физиотерапевтический метод

Для закрепления результата и скорейшего выздоровления могут назначить:

  1. Лучевую терапию, которая убивает бактерии.
  2. Электрофорез с различными медикаментами.
  3. УВЧ, которая воздействует на пораженные участки с помощью электромагнитных колебаний.
  4. СВЧ, она воздействует на воспаления при помощи электромагнитных частот.

Хирургическое вмешательство

В особо запущенных случаях или при отсутствии эффекта от предыдущих способов лечения может быть назначено хирургическое вмешательство. Сюда относят криодеструкцию, кварцевание и лазерную терапию.

Народные методы

Лечение таким способом возможно лишь после консультации с врачом. Они направлены лишь на снятие симптомов, поэтому используются как дополнение к основному лечению.

Рожистое воспаление кожи лица

Большой популярностью пользуется лечение травами:

  1. Отвары из терна, календулы, крапивы. Для приготовления требуется взять любую траву, или несколько ее видов, добавить к ним воды. Кипятить 10 минут, остудить, процедить, смазывать очаги воспаления.
  2. Смесь шалфея и мела 1:1. Из этого делается присыпка и прикладывается, на марле или ватке к коже.
  3. Свежий лист лопуха хорошо измельчить, смешать со сметаной, приложить к воспалению.
  4. Ромашка и мать-и-мачеха (1:1) смешать с медом, размять и прокипятить. После остужения прикладывать к пораженному участку.

Также для лечения можно использовать:


  1. Ржаную муку, листья бузины, мед в пропорции 2:1:1. Все это мелко режется и перемешивается с медом, после чего накладывается компрессом на 15 минут, а затем смывается теплой водой.
  2. Чтобы снять боль и подсушить воспаления, можно воспользоваться творогом, который жирным слоем наносится на кожу два раза в день.
  3. Поможет свежая трава тысячелистника, ромашки, взятых в равном количестве, все мелко режется и отжимается сок. Для приготовления потребуется 1 ст. л. этого сока, 4 ст. л. сливочного масла. Полученной мазью обрабатываются пораженные участки.
  4. Снять воспаление поможет свиной жир, которым нужно смазать кожу несколько раз в день.
  5. Измельченные листья подорожника, ежевики, сирени прикладывают к воспалению.
  6. Берется в равном количестве мел, красный кирпич, листья шалфея и измельчают, а затем насыпают на марлю, прикладывают к пораженному участку. Делается это в виде повязки и меняется каждые 4 часа.
  7. Можно использовать крахмал, который насыпают на вату и прикладывают к воспалению.
  8. Помогут ветки малины вместе с листьями, которые необходимо хорошо измельчить. Потребуется 2 ст. л, которые нужно залить 1 стаканом кипятка и настоять. После чего раствором обмываются пораженные участки.

Рожистое воспаление кожи лица

Профилактика

Чтобы не дать болезни вновь вернуться, нужно следовать правилам:

  1. Любые кожные заболевания требуют немедленного лечения.
  2. Соблюдать правила личной гигиены.
  3. Тщательно обрабатывать антисептиками любые повреждения на коже.
  4. Своевременно лечить грибок, лимфовенозную недостаточность.

Последствия

Если не начать своевременного и правильного лечение, то серьезных последствий не избежать. Среди них:


  • некроз кожных покровов;
  • абсцесс;
  • сепсис;
  • гнойные лимфодениты;
  • тромбоэмболия артерии легких;
  • заболевания почек;
  • токсический шок;
  • флегмоны.

Рожа – это опасное заболевание, которое может возникнуть в любом возрасте. Если начать своевременное лечение, то за неделю можно избавиться от неприятных симптомов и улучшить состояние кожи. Если так получилось, и рожи не удалось избежать, то требуется начать лечение.

Источник: dermatologiya.su

Внешние признаки[править | править код]

Инкубационный период длится от 3 до 5 дней. Начало болезни острое, внезапное. В первые сутки более выражены симптомы общей интоксикации (сильная головная боль, озноб, слабость, возможны тошнота, рвота, повышение температуры до 39—40 °C).

Эритематозная форма. Через 6—12 часов от начала заболевания появляется чувство жжения, боль распирающего характера, на коже — покраснение (эритема) и отёк в месте воспаления. Поражённый рожей участок чётко отделяется от здорового возвышенным резко болезненным валиком. Кожа в области очага горячая на ощупь, напряжена. Если есть мелкоточечные кровоизлияния, то говорят об эритематозно-геморрагической форме рожи.


При буллёзной роже на фоне эритемы в различные сроки после её появления образуются буллёзные элементы — пузыри, содержащие светлую прозрачную жидкость. Позднее они спадают, образуя плотные бурые корки, отторгающиеся через 2—3 недели. На месте пузырей могут образоваться эрозии и трофические язвы.

Все формы рожи сопровождаются поражением лимфатической системы — лимфаденитом, лимфангитом.

Первичная рожа чаще локализуется на лице, рецидивирующая — на нижних конечностях. Различают ранние (до 6 месяцев) и поздние (свыше 6 месяцев) рецидивы. Развитию их способствуют сопутствующие заболевания. Наибольшее значение имеют хронические воспалительные очаги, заболевания лимфатических и кровеносных сосудов нижних конечностей (флебит, тромбофлебит, варикозное расширение вен), заболевания с выраженным аллергическим компонентом (бронхиальная астма, аллергический ринит), заболевания кожи (микозы, периферические язвы). Рецидивы возникают и в результате действия неблагоприятных профессиональных факторов.

Длительность заболевания: местные проявления эритематозной рожи проходят к 5-му — 8-му дню болезни, при других формах могут держаться более 10—14 дней. Остаточные проявления рожи — пигментация, шелушение, пастозность кожи, наличие сухих плотных корок на месте буллёзных элементов. Возможно развитие лимфостаза, приводящее к слоновости конечностей.

Возбудители[править | править код]


Рожа — широко распространённая стрептококковая инфекция мягких тканей. Рожистое воспаление может вызвать любой серовар бета-гемолитического стрептококка группы A. Стрептококки относительно устойчивы к условиям внешней среды. Спорадический рост заболеваемости наблюдается в летне-осенний период, входными воротами инфекции служат мелкие травмы, ссадины, потёртости.

Источником инфекции является больной любой формой стрептококковой инфекции или стрептококконоситель. Отмечается особая избирательная восприимчивость или предрасположенность к роже. Некоторые люди болеют многократно, так как формирующийся иммунитет нестойкий. Проникают стрептококки в организм через небольшие повреждения кожи и слизистых. Возможно экзогенное инфицирование (загрязненные инструменты, перевязочный материал), а также из хронических стрептококковых очагов инфекции (например, у больных с хроническим тонзиллитом). При этом решающее значение имеет состояние реактивности организма, обусловливающее широкие колебания восприимчивости к инфекционным возбудителям, в частности к стрептококкам.

Стрептококки и их токсины, всасываясь, в месте внедрения вызывают развитие воспалительного процесса, который проявляется отёком, эритемой, клеточной инфильтрацией кожи и подкожной клетчатки. При этом часто отмечается ломкость сосудов, приводящая к точечным кровоизлияниям.


В возникновении рецидивов рожи на одном и том же месте имеют значение аллергическая перестройка и сенсибилизация кожи к гемолитическому стрептококку. Снижение общей резистентности организма способствует присоединению сопутствующей микробной флоры, прогрессированию процесса и осложнению рожи. Однако в последние годы выяснено, что важную роль в патогенезе рожи у перенесших первичную и особенно повторную и рецидивирующую рожу имеет стафилококковая флора, что необходимо учитывать при назначении лечения.

Воспалительный процесс может быть на любом участке тела, но чаще локализуется на коже лица и голенях. На слизистых оболочках рожистое воспаление бывает редко.

Классификация[править | править код]

Современная клиническая классификация рожи предусматривает выделение следующих форм болезни.

  1. По характеру местных поражений:
    • эритематозная;
    • эритематозно-буллёзная;
    • эритематозно-геморрагическая;
    • буллёзно-геморрагическая.
  2. По степени интоксикации (тяжести течения):
    • лёгкая;
    • средней тяжести;
    • тяжёлая.
  3. По кратности течения:
    • первичная;
    • повторная;
    • рецидивирующая (часто и редко, рано и поздно).
  4. По распространённости местных проявлений:
    • локализованная;
    • распространённая;
    • блуждающая (ползучая, мигрирующая);
    • метастатическая.

Дифференциальная диагностика[править | править код]

Рожу дифференцируют от многих инфекционных, хирургических, кожных и внутренних заболеваний: эризипелоида, сибирской язвы, абсцесса, флегмоны, панариция, флебитов и тромбофлебитов, облитерирующего эндартериита с трофическими нарушениями, экземы, дерматита, токсикодермии и других кожных заболеваний, системной красной волчанки, склеродермии, болезни Лайма (боррелиоз) и др.

При постановке клинического диагноза рожи принимают во внимание острое начало заболевания с лихорадкой и другими проявлениями интоксикации, чаще опережающими возникновение типичных местных явлений (в ряде случаев возникающими одновременно с ними), характерную локализацию местных воспалительных реакций (нижние конечности, лицо, реже — другие области кожных покровов), развитие регионарного лимфаденита, отсутствие выраженных болей в покое.

Клиническая картина[править | править код]

Инкубационный период может быть установлен лишь при посттравматической роже, в этих случаях он продолжается от нескольких часов до 3—5 дней. Более чем в 90 % случаев рожа начинается остро, больные указывают не только день, но и час её возникновения.

Общетоксический синдром предшествует локальным изменениям. Быстрый подъём температуры сопровождается ознобом, нередко сотрясающим. Выявляются выраженные признаки интоксикации — головные боли, головокружение, слабость, тошнота, возможна рвота. В тяжёлых случаях могут быть судороги и бред. Через 10—20 часов от начала болезни появляются местные симптомы.

Сначала больные испытывают на ограниченных участках зуд, чувство потения, стягивание кожи. Затем в этих местах появляются припухлость, боль, соответствующие развитию регионарного лимфаденита, иногда с лимфостазом (на внутренней стороне бедра). Боли больше всего выражены при роже волосистой части головы. Довольно часто возникают боли в области регионарных лимфатических узлов, усиливающиеся при движении. Затем появляется покраснение кожи (эритема) с отёком.

На поражённом участке формируется пятно яркой гиперемии с чёткими неровными границами в виде «языков пламени» или «географической карты», отёком, уплотнением кожи. Очаг горячий и слегка болезненный на ощупь. При расстройствах лимфообращения гиперемия имеет цианотичный оттенок, при трофических нарушениях дермы с лимфовенозной недостаточностью — буроватый. После надавливания пальцами на область эритемы краснота под ними исчезает на 1—2 с. Из-за растяжения эпидермиса эритема лоснится, по её краям кожа несколько приподнята в виде периферического инфильтрационного валика. Одновременно в большинстве случаев, особенно при первичной или повторной роже, наблюдают явления регионарного лимфаденита: уплотнение лимфатических узлов, их болезненность при пальпации, ограничение подвижности. У многих больных проявляется сопутствующий лимфангит в виде узкой бледно-розовой полоски на коже, соединяющей эритему с регионарной группой лимфатических узлов.

Со стороны внутренних органов можно наблюдать приглушённость сердечных тонов, тахикардию, артериальную гипотензию. В редких случаях появляются менингеальные симптомы.

После начала лечения, лихорадка, различная по высоте и характеру температурной кривой, и другие проявления токсикоза обычно сохраняются 5—7 дней, а иногда и несколько дольше. При снижении температуры тела наступает период реконвалесценции. Обратное развитие местных воспалительных реакций возникает после нормализации температуры тела: эритема бледнеет, её границы становятся нечёткими, исчезает краевой инфильтрационный валик. Спадает отёк, уменьшаются и проходят явления регионарного лимфаденита. После исчезновения гиперемии наблюдают мелкочешуйчатое шелушение кожи. Местные проявления рожи исчезают к 10-му — 14-му дню болезни, могут длительно сохраняться пастозность и пигментация кожи. В некоторых случаях регионарный лимфаденит и инфильтрация кожи сохраняются долго, что свидетельствует о риске раннего рецидива рожи. Длительное сохранение стойкого отёка — признак формирования лимфостаза. Приведённая клиническая характеристика свойственна эритематозной роже.

Без лечения процесс быстро прогрессирует, возникают так называемые ползучие или метастатические формы. При этом возникают осложнения септического характера. Появление на фоне бляшки пузырей, заполненных серозно-желтоватым содержимым, характеризует развитие эритематозно-буллёзной формы болезни. Размеры пузырей могут быть от очень мелких до крупных сливных. После подсыхания пузырей остаются плотные корки. Для эритематозно-геморрагической формы характерно появление точечных или более обширных кровоизлияний. Буллёзные и особенно геморрагические формы характеризуются преимущественной тяжестью течения, чаще приводят к стойкому лимфостазу.

Клиника ранних и поздних рецидивов рожи в основном та же, что и первичной. Особенностью часто рецидивирующей формы является слабая выраженность общетоксического синдрома: температура 37,5—38,5 °C в течение 1—2 дней с весьма умеренными симптомами интоксикации, жирная эритема без отёка, слабо отграниченная от окружающей кожи. Возникновению рецидивирующей формы болезни способствуют сопутствующие заболевания (хроническая венозная недостаточность, лимфостазы, сахарный диабет, хронические очаги стрептококковой инфекции), а также неблагоприятные профессиональные условия (необходимость многочасового стояния, переохлаждение) и пожилой возраст.

К наиболее частым осложнениям рожи относятся язвы, некрозы, абсцессы, флегмоны, а также нарушения лимфообращения, приводящие к лимфостазу, в редких случаях — пневмония и сепсис. Вследствие лимфовенозной недостаточности, прогрессирующей при каждом новом рецидиве заболевания (особенно у больных часто рецидивирующей рожей), в 10—15 % случаев формируются последствия рожи в виде лимфостаза (лимфедемы) и слоновости (фибредемы). При длительном течении слоновости развиваются гиперкератоз, пигментация кожи, папилломы, язвы, экзема, лимфорея.

Особый и очень тяжёлый случай представляет собой возникновение рожи у новорождённых и детей первого года жизни. У новорождённых рожа чаще локализуется в области пупка. Процесс в течение 1—2 суток распространяется на нижние конечности, ягодицы, спину и всё туловище. Быстро нарастают интоксикация и лихорадка, могут быть судороги. Нередко возникает сепсис. Летальность крайне высока.

Лечение[править | править код]

Медикаментозное лечение[править | править код]

Гемолитические стрептококки в настоящее время сохраняют высокую чувствительность к пенициллиновым антибиотикам, сульфаниламидам и нитрофуранам.

Наиболее эффективные антибиотики (внутрь, инъекции) — эритромицин, олеандомицин, пенициллины (например: «ампициллина тригидрат»), клиндамицин в обычных дозировках в течение 5—7 дней.

Очень эффективно назначение сочетания препаратов разных групп, например фуразолидона и феноксиметилпенициллина перорально.

После начала лечения быстро наступает улучшение, падает температура тела. Пограничный валик в зоне поражения бледнеет и исчезает через 1—3 дня.

Бисептол (сульфатон) назначают на 7—10 дней.

Местно, при поверхностных стрептококковых процессах, раневой или ожоговой инфекции назначают энтеросептол в виде присыпок, мази из измельчённых таблеток, мазь эритромициновую.

Одновременно назначают антигистаминные препараты, нестероидные противовоспалительные препараты, однако они могут несколько снижать эффективность лечения.

Химиотерапию тяжёлых форм заболевания дополняют витаминами и биостимуляторами (метилурацил, пентоксил, левамизол), в ряде случаев показаны плацентарный гамма-глобулин, переливание крови и плазмы.

При рецидивирующей роже в целях повышения неспецифической резистентности рекомендуется ретаболил в/м 2 раза по 50 мг через 2—3 недели, продигиозан. Из пероральных препаратов — метилурацил 2—3 г/сутки, пентоксил 0,8—0,9 г/сутки, витамины, общеукрепляющие средства.

Физиотерапия[править | править код]

При эритематозной роже могут назначаться физиотерапевтические процедуры, в частности ультрафиолетовое облучение (которое, однако, иногда нецелесообразно, так как возможно развитие осложнений и рецидивов[источник не указан 566 дней]), действующее на бактерии бактериостатически.

В терапии рецидивирующей рожи рекомендуется физиолечение (местно УВЧ, кварц, лазер). При остром процессе хороший эффект получен при сочетании антибактериальной терапии с криотерапией (кратковременное замораживание поверхностных слоёв кожи струей хлорэтила до побеления).

Хирургическое лечение[править | править код]

Хирургическое вмешательство является основным методом лечения при буллёзной форме рожи, а также при гнойно-некротических осложнениях. Производится вскрытие булл с эвакуацией патологической жидкости и дренированием. При наличии гнойных очагов выполняется их радикальная хирургическая обработка с последующей кожной пластикой раневого дефекта. Больной подлежит госпитализации в гнойное хирургическое отделение.

При лечении пациентов с буллёзными формами рожи местно используют антисептические средства, например раствор фурацилина 1:5000. Повязки же с бальзамом А. В. Вишневского, ихтиоловой мазью, популярные в народе, в данном случае противопоказаны, так как усиливают экссудацию и замедляют процессы заживления.

При эритематозной роже необходимости хирургического вмешательства обычно нет и во многих случаях лечение проводится амбулаторно.

Профилактика[править | править код]

Иммунотерапия при роже не разработана.

Необходимо следить за чистотой кожных покровов. Первичная обработка ран, трещин, лечение гнойничковых заболеваний, строгое соблюдение асептики при медицинских манипуляциях служат средствами предупреждения рожи.

Эмпирические и народные методы[править | править код]

В силу распространённости патологии, давней истории заболевания и относительной устойчивости рожи к традиционным методам терапии в доантибиотиковую эру в различные времена появлялось множество народных методов лечения рожи (обёртывание поражённого участка красной тканью) и эмпирических медицинских методов (обкалывание рожистого участка солями ртути)[3]. Эти методы не давали эффекта и обычно наносили большой вред здоровью пациента. В настоящее время, в связи со снижением общего уровня медико-санитарной грамотности, возможны случаи возвращения к подобным эмпирическим методам терапии рожистых больных до обращения к врачу, что следует учитывать в практике.

Прогноз[править | править код]

За исключением пациентов первого года жизни, прогноз заболевания условно благоприятный: при адекватном своевременном лечении высока вероятность полного излечения и восстановления трудоспособности. В ряде случаев (до трети) возможно формирование рецидивирующих форм заболевания, которые значительно хуже поддаются лечению.

Литература[править | править код]

  • Черкасов В. Л. Рожа. — Л.: Медицина, 1986.
  • Гальперин Э. А. и Рыскинд Р.Р. Рожа. — М., 1976.
  • Кортев А. И., Расковалов М. Г., Дроздов В. Н. Рожа. — Кемерово, 1977.
  • Фролов В. М. и Рычнев В. Е. Патогенез и диагностика рожистой инфекции. — Воронеж, 1986.
  • В. И. Покровский. Инфекционные болезни и эпидемиология. — 2007.

Источник: ru.wikipedia.org

Причины заболевания

Основная причина возникновения данной патологии — инфицирование мягких тканей β-гемолитическим стрептококком группы А. Источник заражения данным микроорганизмом — человек с любой формой стрептококковой инфекции или носитель данной бактерии (человек, в организме которого присутствует стрептококк, но это не сопровождается какими-либо симптомами).

Рожа обычно развивается, если имеются следующие предрасполагающие факторы:

  • Снижение иммунной защиты в результате переохлаждения, гиповитаминозов, каких-либо других заболеваний, приема глюкокортикоидных, цитостатических препаратов.
  • Наличие очагов хронической инфекции (например, кариес, отиты, синуситы, тонзиллиты).
  • Частые повреждения, загрязнения кожи, обусловленные профессиональной деятельностью.
  • Наличие заболеваний, сопровождающихся нарушениями трофики (питания), целостности кожи. К данным состояниям относят сахарный диабет, ожирение, варикозная недостаточность, тромбофлебит, трофические язвы, грибковые поражения, псориаз, герпетическое поражение.

Через повреждения, ссадины, царапины, микротрещины стрептококки проникают в кожу. Также микроорганизмы могут переноситься током крови из очагов хронических инфекций. Возможно заражение стрептококками при контакте с загрязненными медицинскими инструментами, перевязочным материалом.

В мягких тканях микроорганизмы активно размножаются, что сопровождается выделением большого количества токсинов. Поступление в кровь последних сопровождается развитием интоксикации организма. В последующем стрептококки поступают в лимфатические узлы, где уничтожаются под действием клеток иммунной системы, или погибают на фоне лечения противобактериальными средствами. У людей со сниженным иммунитетом часть микроорганизмов сохраняется, что приводит к развитию рецидивов (повторных случаев) рожистого воспаления.

Симптомы

Чаще всего встречается рожистое воспаление ноги, реже поражаются руки, лицо, туловище. Первые признаки данного воспалительного заболевания появляются через 3–5 дней после инфицирования поврежденной кожи.

Повышается температура тела до 38–40 °C, отмечается болезненность в зоне развития патологического процесса. Рожа сопровождается такими проявлениями интоксикации, как головные боли, озноб, выраженная слабость, ощущение ломоты в костях, мышцах, повышенная потливость, снижение аппетита, повышенная чувствительность к яркому свету, громким звукам.

Примерно через 12 часов после появления лихорадки участок пораженной кожи приобретает ярко-красную однородную окраску, данное состояние называют эритемой.

Эритема развивается из-за расширения мелких сосудов под влиянием стрептококковых токсинов. При надавливании на нее покраснение исчезает на несколько секунд.

Измененный участок становится отечным, обычно отграничивается от здоровой кожи плотным валиком. При ощупывании области эритемы отмечается болезненность, очаг воспаления по сравнению с окружающей кожей более теплый. Лимфатические узлы, которые располагаются рядом с очагом воспаления, увеличиваются, становятся болезненными.

У пожилых рожа протекает более тяжело, лихорадка сохраняется длительно, иногда до месяца. Часто одновременно обостряются имеющиеся хронические заболевания. Симптоматика рожистого воспаления исчезает медленно, нередко отмечаются рецидивы.

Формы заболевания

В зависимости от выраженности симптомов рожистое воспаление кожи бывает:

  • Эритематозным, для которого характерны классические проявления заболевания.
  • Буллезным. Эта форма развивается в период от нескольких часов до 2–5 суток после образования эритемы. На пораженных участках формируются пузыри, заполненные прозрачной серозной жидкостью, которая вытекает при их разрывах или повреждениях. Если пузыри не лопаются, то они постепенно засыхают, на их месте остаются желто-коричневые корки.
  • Геморрагическим. Данная форма развивается в результате поражения мелких кровеносных сосудов кожи. Через стенки измененных капилляров пропотевает плазма с содержащимися в ней форменными элементами. Пузыри приобретают темную окраску, иногда в них просвечиваются желтоватые скопления фибрина — белка, сгустки которого формируют тромбы. Если эти образования ссыхаются, на их месте обнаруживаются корки бурого цвета. Иногда отмечаются кровоизлияния в дно пузырей или толщу кожи.
  • Некротическим. На фоне кровоизлияний отмечается некроз (омертвение) пораженных участков кожи, в последующем развивается гангрена.

Данные формы могут последовательно сменять друг друга по мере прогрессирования воспалительного процесса.

С учетом степени тяжести патологии выделяют:

  • Легкую форму, которая включает в себя случаи заболевания с субфебрильным повышением температуры (37–37,9 °C), локализованным воспалительным процессом.
  • Среднетяжелую форму, характеризующуюся повышением температуры свыше 38°C, зона воспаления может быть как локализованной, так и распостраненной (захватывающей 2 анатомические области).
  • Тяжелую форму. Температура превышает 40 °C, проявления интоксикации выражены, пузыри покрывают большие участки тела, отмечаются нарушения сознания, судороги. Эта форма также включает в себя случаи образования больших пузырей с геморрагическим содержимым, но не сопровождающиеся высокой температурой.

Рожистое воспаление ноги

Очаг поражения обычно локализуется в области стопы или голени, кожа бедра поражается в редких случаях. Рожистое воспаление ноги сопровождается увеличением подколенных, паховых лимфоузлов, которые определяются в подколенных ямках, паховой области в виде болезненных округлых образований. Еще одни возможные симптомы рожистого воспаления ноги — видимые под кожей красные воспаленные лимфатические, отходящие от лимофоузлов. Данное состояние называется лимфангитом.

Рожистое воспаление ноги обычно протекает достаточно легко, за исключением некротической формы патологии.

Рожистое воспаление руки

Данная область поражается редко. Рожистое воспаление руки развивается после прокола или пореза кожи инфицированным стрептококками предметом. Чаще поражение данной локализации возникает у детей дошкольного, школьного возраста, инъекционных наркоманов.

Рожистое воспаление руки обычно распространенное, т. е. занимает 2 и более анатомические области (например, предплечье и кисть, предплечье и плечо). Отмечается увеличение подмышечных лимфоузлов.

Рожистое воспаление лица

На лице хорошо развита сеть кровеносных, лимфатических сосудов, поэтому рожа данной области характеризуется выраженной отечностью, быстрым распространением инфекции в окружающие ткани.

Проявления интоксикации выражены, температура превышает 39 °C, отмечаются сильные головные боли, тошнота, чрезмерная слабость. На боковых поверхностях шеи, под подбородком прощупываются увеличенные болезненные лимфоузлы.

Осложнения рожи

Осложнения заболевания развиваются в тех случаях, когда лечение под контролем врача не было начато своевременно, а также на фоне выраженного снижения иммунной защиты организма. К таким состояниям относятся:

  • гиперпигментация;
  • лимфостаз;
  • абсцесс;
  • флегмона;
  • трофические язвы;
  • флебит гнойный;
  • менингит;
  • сепсис.

После того как рожа исчезает, на месте воспаления у некоторых отмечается гиперпигментация, т. е. данный участок кожи приобретает более темную окраску. Это пятно обычно проходит через несколько недель, если заболевание протекало в тяжелой форме, оно может сохраняться на протяжении всей жизни.

Лимфостаз — нарушение оттока лимфы из тканей по сосудам лимфатической системы. Данное осложнение чаще всего возникает, если рожистый процесс располагается на ногах, часто рецидивирует. Сначала возникает отек на голенях, затем он распространяется на область коленных суставов, бедер. Хроническое нарушение оттока лимфы, сопровождающееся выраженной отечностью и значительным увеличением частей тела в объеме, называется лимфедемой (слоновостью).

Абсцесс — состояние, которое представляет собой образование на месте воспаления полости с гнойным содержимым, отграниченной соединительнотканной капсулой. Абсцессы формируются на фоне буллезной формы рожи. На фоне их образования усиливаются проявления интоксикации, увеличивается температура до более высоких цифр. Иногда через некоторое время абсцесс самостоятельно вкрывается, что сопровождается истечением гноя и последующим улучшением общего самочувствия. Если этого не произойдет, необходимо срочное хирургическое вмешательство.

Флегмона — разлитое гнойное воспаление подкожной клетчатки, не имеющее отграничивающей капсулы. Нарастает отечность, отмечается уплотнение подкожно-жировой прослойки. Признаки интоксикации усиливаются, температура тела продолжает повышаться, даже в тех случаях, когда кожные проявления рожи выражены слабо. В зоне воспаления возникают сильные боли.

Иногда при буллезной, геморрагической формах болезни на месте лопнувших пузырей образуются трофические язвы. Они представляют собой длительно незаживающие раны, которые сохраняются на коже более 6 недель. В большинстве случаев язвы формируются на ногах, на фоне хронической венозной недостаточности.

Гнойный флебит (воспаление стенок вен) при роже возникает на фоне воздействия на сосуды стрептококков. Чаще всего в патологический процесс вовлекаются вены ног. Если развивается воспаление поверхностно расположенных вен, по ходу сосудов видны красные полоски, кожа в этой области уплотнена, при прощупывании отмечается болезненность.

При флебите глубоких вен в месте воспаления выражены, боль, отечность. Покраснения кожи над пораженными сосудами нет, т. к. они расположены слишком глубоко в тканях. Пораженная конечность приобретает молочно-белый оттенок.

На фоне данного состояния часто в просвете вены формируется тромб, закупоривающий ее просвет, такая патология называется тромбофлебитом. Человек испытывает распирающую боль, тяжесть в пораженной конечности. У некоторых отмечается болезненность по ходу пораженного сосуда, но данный симптом обнаруживается не всегда из-за глубокого расположения вен. Температура тела нарастает.

При тромбофлебите нарушается кровоотток, сосуды переполняются, в результате чего жидкая часть крови выходит через стенки капилляров в окружающие ткани, и развивается их отек. Чтобы это обнаружить, нужно надавить пальцем на тыльную поверхность ноги, в область голеностопного сустава. Появление небольшого углубления на коже, сохраняющегося на протяжении нескольких секунд, свидетельствует о наличии отека.

Становятся заметны набухшие поверхностные вены из-за перераспределения кровотока. Пораженная конечность приобретает синюшную окраску, т. к. из-за застоя крови в капиллярах скапливаются эритроциты, гемоглобин в которых связан с оксидом углерода. Из-за воспалительного процесса кожа над измененной веной горячая на ощупь, другие участки конечности холодные из-за нарушенного кровообращения.

Гнойный менингит — воспаление оболочек головного, спинного мозга. Это осложнение может развиться, если очаг рожистого воспаления локализуется на лице. Общее состояние резко ухудшается, температура увеличивается, возникает озноб. Часто отмечаются многократная рвота, судороги, бред, при тяжелых формах человек теряет сознание. Пульс учащается или, наоборот, становится замедленным.

Возникает ряд симптомов, называющихся менингеальными, т. к. они свидетельствуют о поражении оболочек мозга. Один из них — ригидность (повышение тонуса) затылочных мышц. Для выявления данного состояния больной должен расслабить голову, шею, другой человек кладет ему руку на затылок, пытается привести голову к груди. Если симптом положительный, между подбородком и грудной клеткой остается расстояние.

Еще один признак, который легко определить, называется симптомом Кернига. Человек лежит на спине, его ногу сгибают в коленном, тазобедренном суставах под прямым углом, затем из такого положения конечность пытаются полностью разогнуть в коленном суставе. При менингите это невозможно сделать из-за болей и рефлекторного сокращения мышц.

Сепсис — системная воспалительная реакция, развивающаяся в ответ на локализованный инфекционный процесс, сопровождающаяся проникновением в кровоток микроорганизмов, выделяемых ими токсинов.

При остром течении сепсиса температура повышается до 40 °C, иногда она наоборот резко снижается до 36 °C. Отмечается резкая слабость, озноб, повышенная потливость, отсуствие аппетита. Учащается дыхание, пульс (частота сокращения сердца превышает 90 за минуту). На коже появляются кровоизлияния.

В тяжелых случаях развивается септический шок, при котором нарушается кровоснабжение тканей, развивается полиорганная недостаточность. При последней нарушается функционирование дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочевыделительной систем.

Сепсис может протекать с образованием множественных гнойников во внутренних органов, такое состояние называется септикопиемией. Другая его форма — септицемия, при которой очагов гнойного воспаления в органах нет.

Прогноз

Если человек обратится за медицинской помощью сразу после появления симптомов, похожих на проявления рожистого воспаления, то прогноз будет благоприятным. В таких случаях рожа обычно заканчивается полным выздоровлением.

При частых рецидивах, развитии осложнений, а также при некротической форме данной патологии прогноз менее благоприятный. Возникновение таких состояний, как менингит, гангрена, может привести к смерти.

Развитию рожистого воспаления способствуют состояния, сопровождающиеся снижением общей и местной иммунной защиты. Своевременное обращение к врачу, получение медицинской помощи на начальных этапах заболевания позволяет избежать развития осложнений и приводит к полному выздоровлению.

Источник: vitopharma.ru

Причины возникновения заболевания

Первопричина болезни (код МКБ-10) – инфицирование самым опасным видом стрептококкового семейства бактерий – бета-гемолитическим стрептококком группы А. Происходит оно при контакте с больным или носителем этой инфекции, через грязные руки, воздушно-капельным путем. Заразно или нет воспаление, зависит от общего состояния (иммунитета), контактирующего и прочих факторов. Способствуют проникновению и развитию инфекции повреждения кожи:

  • ссадины, порезы;
  • пролежни;
  • места введения инъекций;
  • укусы;
  • ветряная оспа (язвочки);
  • герпес;
  • опоясывающий лишай;
  • псориаз;
  • дерматиты;
  • экзема;
  • химическое раздражение;
  • фурункулы;
  • фолликулиты;
  • рубцы.

Риск заражения повышается у людей с тромбофлебитом, варикозом, лимфовенозной недостаточностью, грибковыми поражениями, постоянно носящих резиновую одежду и обувь, лежачих больных. Способствуют проникновению и развитию инфекции осложнения после ЛОР-заболеваний, угнетающие иммунитет факторы:

  • прием некоторых лекарств;
  • химиотерапия;
  • эндокринные заболевания;
  • цирроз печени;
  • атеросклероз;
  • СПИД;
  • анемия;
  • курение;
  • онкология;
  • наркомания;
  • истощение;
  • алкоголизм.

В каких областях чаще развивается

Рожа является местным воспалением, затрагивающим отдельные участки кожи. Больше всего подвержены возникновению очагов следующие части тела:

  1. Ноги. Воспаление возникает в результате инфицирования стрептококками через повреждения кожи от мозолей, грибка, травм. Развитию способствует нарушение лимфотока и кровообращения, вызванное тромбофлебитом, атеросклерозом, варикозным расширением вен. Бактерии, попав через кожные повреждения в организм, начинают размножаться в лимфатических сосудах голени.
  2. Руки. Эта часть тела у женщин подвержена рожистому воспалению вследствие застоя лимфы после мастэктомии. Кожа рук поражается инфекцией в местах инъекций.
  3. Лицо и голова. Рожа как осложнение возможна в период и после лор-заболеваний. Так, например, ухо (ушная раковина), шея и голова воспаляется при отите. Стрептококковый конъюнктивит провоцирует развитие воспаления вокруг глазниц, а инфекции носовых пазух – образование характерного очага рожи в виде бабочки (нос и щеки).
  4. Туловище. Здесь воспаление кожи возникает в районе хирургических швов при занесении в них стрептококковой инфекции. У новорожденных – пупочного отверстия. Возможны проявления поражения кожи герпесом и опоясывающим лишаем, в областях пролежней.
  5. Гениталии. Появляется в области женских больших половых губах, мошонки у мужчин, развивается в области заднего прохода, промежности, в местах опрелостей, расчесов, потертостей кожи.

Характерные признаки и симптомы

Начинается воспаление кожи с внезапного повышения температуры (до 39-40 градусов!) и сильного озноба, сотрясающего тело. Лихорадка длится около недели, сопровождается помутнением сознания, бредом, судорогами, сильной слабостью, мышечными болями, головокружением. Эти признаки характерны для первой волны интоксикации. Через 10-15 часов после заражения возникает яркое покраснение кожи, вызванное расширением сосудов под действием токсинов стафилококка. Через одну-две недели интенсивность ослабевает, кожа начинает шелушиться.

Очаг инфекции ограничен заметным валиком (утолщением кожи), имеет неровные края, быстро растет. Кожа начинает лосниться, больной испытывает сильное жжение и боль в месте поражения. Для осложненной формы рожистого заболевания характерны:

  • пузыри с гноем;
  • кровоизлияния;
  • пузыри с прозрачным содержимым.

К какому врачу обратиться

Диагностика заболевания не вызывает трудностей. Симптомы воспаления настолько очевидны, что верный диагноз возможно поставить на основании клинической картины. Какой врач лечит рожистое воспаление кожи? Первичный осмотр проводит дерматолог. На основании опроса, выявления визуальных признаков рожистого воспаления кожи доктор ставит предварительный диагноз, назначает общий анализ крови. При необходимости больного направляют к терапевту, инфекционисту, иммунологу, хирургу, используют бактериологические методы диагностики.

Как и чем лечить рожистое воспаление

Антибактериальная терапия назначается для уничтожения возбудителя. Для ликвидации повреждений кожи, вызванных воспалением, используют физиотерапевтические методы, в осложненных случаях – химиотерапию, хирургическое лечение. Средства народной медицины, оказывающие антисептический, противовоспалительный, успокаивающий эффект, применяют как дополнительное целительное воздействие для регенерации поврежденных тканей кожи, восстановления иммунитета после лечения.

Медикаментозная терапия

В основе лечения рожистого воспаления кожи, как и прочих инфекционных заболеваний, лежит антибиотикотерапия. Эти препараты (наряду с другими антибактериальными средствами) уничтожают возбудителя, приостанавливая развитие воспаления, купируя разрушительные процессы в тканях. В дополнение к ним назначают прием антигистаминных средств, помогающих организму бороться с аллергией на токсины стрептококков.

Антибиотики

Лечение антибиотиками назначается по определенной схеме, в которой учитывается механизм действия группы препаратов, способ применения лекарства:

  1. Бензилпенициллин. Внутримышечные, подкожные инъекции курсом от семи до тридцати дней.
  2. Феноксиметилпенициллин. Сироп, таблетки – шесть раз в день по 0,2 грамма, курсом от пяти до десяти дней.
  3. Бициллин-5. Внутримышечные ежемесячные инъекции в течение двух-трех лет для профилактики.
  4. Доксициклин. Таблетки по 100 мг дважды в день.
  5. Левомицетин. Таблетки по 250-500 мг три-четыре раза в сутки, курсом от одной до двух недель.
  6. Эритромицин. Таблетки по 0,25 г четыре-пять раз за сутки.

Антигистаминные препараты

Лекарства антигистаминного (противоаллергического, десенсибилизирующего) действия для профилактики рецидивов назначают в таблетированной форме. Курс терапии, продолжающейся семь-десять дней, нацелен на снятие отеков, рассасывание инфильтрата на пораженных стрептококком участках кожи. Назначают прием препаратов:

  • Диазолин;
  • Супрастин;
  • Димедрол;
  • Тавегил.

Местное лечение: присыпки и мази

При лечении пораженного воспалением участка кожи эффективно местное наружное воздействие, для которого используют антисептические, противовоспалительные, обезболивающие, ранозаживляющие медикаменты. Из растолченных таблеток делают сухие присыпки, целебные растворы, используют готовые аэрозоли, мазь (кроме синтомициновой, ихтиоловой, Вишневского!):

  1. Димексид. Сложенную в шесть слоев марлю пропитывают 50% лекарственным раствором, прикладывают на два часа к воспаленному участку, захватывая часть здоровой кожи вокруг него. Аппликации проводят два раза в день.
  2. Энтеросептол. Растолченные в порошок таблетки используют для присыпок – два раза в день, на сухую и чистую поверхность.
  3. Фурацилин. Повязки с раствором накладывают на места воспаления кожи как компрессы, выдерживают три часа. Процедуру проводят утром и перед сном.
  4. Аэрозоль оксициклозоля. Дважды в день препаратом обрабатывают места воспаления.

Нестероидные противовоспалительные средства

Данная группа препаратов назначается в дополнение к антибактериальной терапии с целью купирования проявлений, сопутствующих воспалению кожи (лихорадки, болевого синдрома и пр.), при стойкой инфильтрации. В медикаментозном терапевтическом лечении используются такие НПВП, как:

  • Хлотазол;
  • Бутадион;
  • Ортофен;
  • Ибупрофен;
  • Аспирин;
  • Анальгин;
  • Реопирин и др.

Химиотерапия при тяжелых формах заболевания

В осложненных случаях курс лечения дополняют сульфаниламидами, замедляющими рост и размножение бактерий, глюкокортикоидами (стероидными гормонами), иммуномодулирующими препаратами, нитрофуранами, поливитаминами, препаратами тимуса, протеолитическими ферментами:

  • Тактивин;
  • Декарис;
  • Бисептол;
  • Стрептоцид;
  • Фуразолидон;
  • Фурадонин;
  • Преднизолон;
  • Метилурацил;
  • Пентоксил;
  • Аскорутин;
  • Аскорбиновая кислота.

Физиотерапия

Цель данного вида помощи больным рожей – устранить сопутствующие воспалению кожи проявления (отеки, болезненность, аллергическую реакцию), улучшит кровоснабжение, активизировать ток лимфы:

  1. Ультрафиолетовое облечение (УФО) места воспаления. Курс, состоящий из 2-12сеансов, назначается с первых дней лечения воспаления, совмещают с приемом антибиотиков.
  2. Магнитная терапия. Облучение волнами высокой частоты области надпочечников стимулирует выделение стероидных гормонов, уменьшает отеки, снимает боль, снижает аллергическую реакцию. Назначается в начале комплексного лечения, включает не больше семи процедур.
  3. Электрофорез. Включает 7-10 процедур, назначается через неделю после начала лечения, уменьшает инфильтрат.
  4. УВЧ – курс (5-10 сеансов) нацелен на прогревание тканей, улучшение их кровоснабжения. Назначается через неделю после начала лечения.
  5. Лечение лазером применяется на фазе выздоровления. Инфракрасное облучение заживляет образовавшиеся язвы, улучшает кровообращение и питание тканей, устраняет отеки, активизирует защитные процессы.
  6. Лечение парафином проводится в виде местных аппликаций. Назначается на 5-7 день с начала заболевания, способствует лучшему питанию тканей, устранению остаточных явлений.

Хирургическое вмешательство

Данный вид лечения рожи показан при ее гнойных формах и гнойно-некротических осложнениях, возникновении флегмон, абсцессов. Хирургическое вмешательство проводится в несколько этапов:

  • вскрытие гнойника;
  • опорожнение его содержимого;
  • дренирование;
  • аутодермопластика.

Народные средства для лечения в домашних условиях

Лечение рожистого воспаления ноги и других частей тела эффективно лишь с применением антибактериальных медикаментов, а до открытия антибиотиков с ним боролись заговорами и средствами народной медицины. Некоторые действительно эффективны, помогают вылечить рожу, так как оказывают антисептическое воздействие, снимают воспаление:

  1. Отваром ромашки и мать-и-мачехи (1:1) обмывают воспаленные места. Готовят его из ложки смеси и стакана кипятка, греют на паровой бане, настаивают 10 минут.
  2. Смазывают поврежденную кожу смесью масла шиповника и сока каланхоэ. Средство используют на стадии заживления, когда кожа начинает шелушиться.
  3. Рожу и прочие кожные заболевания на лице и гениталиях лечат отваром календулы или череды.
  4. Смазывают кремом, приготовленным из натуральной сметаны и свежего размятого листа лопуха (утром и вечером).
  5. Делают примочки со спиртовой настойкой эвкалипта (два-три раза в день).

Возможные осложнения и последствия

Заболевание опасно не только возможными рецидивами и повторными проявлениями. При несвоевременном лечении инфекция способна распространиться на внутренние органы, вызвать сепсис, иметь такие последствия, как:

  • гангрена;
  • тромбофлебит;
  • лимфаденит;
  • трофическая язва;
  • слоновость;
  • некроз кожи.

Узнайте подробнее, что такое­рожистое воспаление ноги — симптомы и лечение болезни.

Видео

Хотите узнать о механизме возникновения и развития острого рожистого воспаления кожи? Посмотрите ниже сюжет программы «Доктор и…». На примере случая из жизни ведущие рассматривают возможные причины заболевания, методы его лечения (медикаментозные, физиотерапевтические), возможные осложнения, рецидивы. Ситуацию комментируют врачи: дерматолог, флеболог, инфекционист.

titleДоктор и… Рожистое воспаление. Лимфедема. от 20.03.13

Нашли в тексте ошибку? Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!

Источник: sovets.net


Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.