Стеноз митрального клапана лечение

Митральный стеноз представляет собой приобретенный порок сердца. Данное заболевание характеризуется сужением левого предсердно-желудочкового отверстия. Как гласит статистика, стеноз митрального отверстия клапана диагностируется у 0,05 – 0,08% населения. Различают три вида митрального стеноза:

• изолированный;
• комбинированный, который сочетается с недостаточностью митрального клапана;
• митрально-аортальный с поражением других сердечных клапанов.

Кроме того, митральный стеноз в 2-3 раза чаще выявляется у представительниц женской половины населения, преимущественно в возрасте от 40 до 60 лет.

Причины

• ревматизм, который обнаруживается в возрасте от 20 лет;
• инфекционный эндокардит;
• сифилис;
• атеросклероз;
• травмы сердечнососудистой системы;
• кальциноз кольца и створок митрального клапана;
• миксома левого предсердия;
• врожденные пороки сердца (например, синдром Лютембаше);
• тромбы внутри сердца;
• протезирование митрального клапана;
• аортальная недостаточность.

Симптомы митрального стеноза

Симптомы митрального стеноза таковы:

• повышенная утомляемость;
• одышка;
• постоянные боли в районе сердца;
• кашель с мокротой;
• ночные приступы астмы;
• отек легких;
• приступы стенокардии;
• повторные бронхиты, бронхопневмонии, куперозной пневмонии;
• бактериальный эндокардит;
• синюшно-багровый окрас щек («митральный румянец»);
• цианоз губ;
• тяжесть в животе;
• периферические отеки;
• набухание шейных вен;
• водянки полостей;
• тромбоэмболия легочной артерии.

Симптомы при стенозе митрального клапана, как правило, усиливаются по мере развития заболевания.

Если Вы обнаружили у себя схожие симптомы, незамедлительно обратитесь к врачу. Легче предупредить болезнь, чем бороться с последствиями.

Диагностика

Диагностика стеноза митрального клапана предполагает проведение таких манипуляций:

• обследование у врача — кардиолога;
• пальпация надсердечной области специалистом;
• фонокардиография;
• электрокардиографическое исследования (ЭКГ);
• Эхо-КГ;
• рентгенография грудной клетки;
• зондирование полости сердца;
• атриография;
• вентрикулография;
• ангиография.

Лечение митрального стеноза

Лечение митрального стеноза предполагает следующие шаги:

• медикаментозная терапия (купирование аритмии, подкожное введение гепарина, уменьшение сердечной недостаточности);
• оперативное лечение, которое рекомендуется при II, III, IV стадиях нарушения гемодинамики;
• открытая и закрытая комиссуротомия (рассечение спаек, створок митрального клапана, освобождение от кальфификатов, удаление тромбов из левого предсердия, аннулопластик);
• протезирование митрального клапана.

Лечение стеноза митрального клапана необходимо производить, чем раньше, тем лучше. Как показывает практика, 5-летняя выживаемость при естественном течении болезни вероятна в 50% случаев. Тем временем, послеоперационная 5-летняя выживаемость прогнозируема в 95% случаев.

Опасность

Главная опасность стеноза митрального клапана – это летальный исход. Но в случае оперативного обращения к специалисту и принятию адекватных мер пациента возможно спасти. При формировании тяжелой легочной гипертензии средний срок выживаемости пациентов составляет не более 3 лет.

Источник: illness.DocDoc.ru

Процедуры и операции

Средняя цена

Кардиология / Диагностика в кардиологии / ЭФИ в кардиологии	от 100 р. 1068 адресов
Кардиология / Консультации в кардиологии	от 650 р. 821 адрес
Кардиология / Диагностика в кардиологии / УЗИ сердца	от 1075 р. 806 адресов
Ревматология / Консультации в ревматологии	от 675 р. 350 адресов
Диагностика / Рентгенография / Рентгенография органов грудной полости	от 300 р. 296 адресов
Кардиология / Диагностика в кардиологии / Рентгенография в кардиологии	от 11689 р. 80 адресов
Кардиология / Диагностика в кардиологии / Рентгенография в кардиологии	от 550 р. 74 адреса
Кардиология / Консультации в кардиологии	от 900 р. 72 адреса
Кардиология / Диагностика в кардиологии / Томография сердца	от 4500 р. 72 адреса
Кардиология / Диагностика в кардиологии / УЗИ сердца	от 3000 р. 69 адресов

Источник: www.KrasotaiMedicina.ru

Что такое митральный стеноз?

Митральный стеноз (МС) – кардиальная патология, вызванная аномальным структурным дефектом (сужением левого атриовентрикулярного отверстия), препятствующим переходу крови из левого предсердия в желудочек, обусловленного дегенеративными процессами митрального клапана (МК).

Сужение левого АВ (атриовентрикулярного) отверстия происходит по причине склеивания, а далее и срастания касательных краев створок МК, места сращения называют комиссурами. Рядом с этим створки уплощаются, укорачиваются и утолщаются хордальные нитки. Следствием этого становится пролапс створок МК в полость желудочка.

Гемодинамическое влияние вызывает повреждение клапана на створках с пристеночным тромбообразованием. Дальнейшая организация тромбов провоцирует еще большее срастанию створок МК и прогрессирования заболевания. При МС в процесс вовлекаются структуры, лежащие под клапаном: укорачиваются, утолщаются и срастаются между собой хорды. Иногда имеет место обызвествление комиссур, что делает створки практически неподвижными.

Причины развития порока и его классификация

Этиология МС:

• Ревматизм (в 80% случаев);
• Инфекционный, септический эндокардит;
• СКВ, ревматоидный артрит, болезни накопления, амилоидоз;
• Асимметричная гипертрофия ЛЖ при ГКМП;
• ВПС (Синдром Лютембаше, открытый Боталлов проток, фиброэластоз миокарда, коарктация аорты, субаортальный стеноз);
• Миксома;
• Тромб в левом предсердии;
• Карциноматоз;
• Третичный сифилис;
• Действие медикаментов (препараты на основе полыни);
• Рестеноз после комиссуротомии, протезирования МК.

Виды митрального стеноза

По анатомической характеристике сужения:

• Сужение по типу петлицы пиджака – клапан выглядит как перемычка с краевым срастанием фиброзированных створок, визуализируется небольшое укорочение хордальных нитей;
• Воронкообразное сужение по типу «рыбьего рта» — створки клапана низко припаяны к сосочковым мышцам;
• Стеноз сочетанного характера.

Степени сужения митрального клапана

У здорового человека площадь левого АВ устья 4-6 см². Клинически стеноз проявляется при уменьшении площади до 2 см². При сужении до 1 см² происходит резкое снижение толерантности к физическим нагрузкам.

По величине сужения МК стеноз делится на:

• Минимальный стеноз;
• Резкий – общая площадь менее 0,5 см²;
• Выраженный – площадь от 0,5 до 1 см²;
• Умеренный – сужение от 1 до 1,5 см²;
• Незначительный – площадь отверстия более 2 см².

Основные симптомы и клинические признаки патологии

Семиотика клинических проявлений заболевания зависит от стадии стеноза:

1. I – компенсаторная — пациент не имеет жалоб. Признаки МС находят при аускультации, ЭхоКГ, на ЭКГ только признаки перегрузки ЛП;
2. II – застоя в малом кругу – с пароксизмами отдышки, ограничением трудоспособности;
3. III– правожелудочковой недостаточности – устойчивая легочная гипертензия с образованием «второго барьера», ХСН;
4. IV – дистрофическая – симптоматика нарушений кровотока в обоих кругах, медикаментозная поддержка может временно улучшить состояние, нарушение ритма;
5. V- терминальная – критические расстройства кровообращения сопоставимы с ХСН III ст.

Субъективные симптомы стеноза митрального клапана:

• снижение толерантности к физическим нагрузкам;
• хроническая усталость, пароксизмальная отдышка (в последствии и в покое);
• кашель с кровохарканьем;
• рецидивирующие легочные инфекции (бронхиты, пневмонии);
• сердцебиение;
• распирание в правом подреберье;
• хрипота (гипертрофированное ЛП сдавливает левый гортанный рекуррентный нерв– с. Ортнера), дискомфорт в перикардиальной области.

Объективные данные:

• Facies mitralis – сине-красный румянец на лице в виде бабочки;
• «Сердечный горб», наличие эпигастральной пульсации (гипертрофия ПЖ);
• Периферические отеки, акроцианоз, гепатомегалия, гидроторакс, асцит;
• Тахикардия, фибрилляция предсердий, pulsus deferens (разница пульсов на лучевых артериях);
• Диастолическая вибрация грудной клетки («кошачье урчание»);
• Перкуторно – уширение границ сердечной тупости вверх и вправо;
• Аускультативная картина: «ритм перепелки»
  • сильный, лязгающий I тон в IV межреберье слева,
  • клацанье открытия МК в конце II тона;
  • протодастолический шум с пресистолическим усилением;
  • акцент II тона во втором межреберье справа и стихающий шум Грехема-Стилла.

По результатам ЭКГ присутствуют:

1. Симптомы гипертрофии и перегрузки левого предсердия:
   1. Двоверхушечный Р в I, avL, V4,5,6;
   2. Значимый скачок амплитуды и длительности зубца Р во вторую фазу в V1;
   3. Удлинение периода внутреннего отклонения Р дольше 0,06с.
2. Симптомы гипертрофии правых отделов сердца:
   1. 2.1 Отклонение ЭОС вправо, дислокация интервала S-Т и инверсия зубца Т в avF, III;
   2. 2.2 Рост зубца R в правых, зубца S в левых грудных отведениях;
   3. 2.3 Депрессия сегмента ST и негативный Т в правых грудных отведениях.
3. Блокада ЛНПГ разной выраженности.
4. Крупноволновая форма мерцания предсердий.

На ЭхоКГ присутствуют:

• Одностороннее движение обеих створок МК кпереди;
• Замедление досрочного запирания передней створки МК во время диастолы;
• Снижение амплитуды движения передней створки МК;
• Расширенный диаметр полостей левых отделов сердца.

Особенности нарушения гемодинамики при митральном стенозе

Площадь устья, после которой возникают значимые нарушения гемодинамики -1-1,5 см². Нормальное внутриполостное давление в левом предсердии колеблется от 5 до 6 мм.рт.ст., а градиент диастолических давлений между ЛП и ЛЖ составляет 1-2 мм.рт.ст.

Стеноз левого АВ-отверстия препятствует движению крови и меняет внутрисердечные гемодинамические показатели. Сужение устья МК до 1 см² вызывает рост внутриполостного давления левого предсердия и в легочных венулах до 25-30 мм.рт.ст. и рост диастолического градиента до 30-40 мм.рт.ст. Высокое внутриполостное давление вызывает гипертрофию мышечного слоя ЛП для обеспечения проталкивания крови в ЛЖ. Сквозь суженное устье кровоток замедляется, время кровенаполнения ЛЖ удлиняется, следовательно, ЛП опустошается длительно и не полностью.

Пониженное кровенаполнение ЛЖ вызывает неэффективную систолу, снижение фракции выброса и, как следствие, минутного объема крови. Повышенное давление пассивно передается с ЛП на легочные сосуды, провоцируя легочную гипертензию. При достижении пограничного давления в сосудах легких (выше 30 мм.рт.ст.) развивается защитный прекапиллярный спазм мелких артериол малого круга (рефлекс барорецепторов Китаева). Результатом долгосрочного спазма становится склерозирование сосудистой стенки, что еще больше усугубляет явления недостаточности в малом круге кровообращения.

Рефрактерная гипертензия малого круга (более 150-180 мм.рт.ст.) приводит к утолщению стенок правого желудочка, а в последствии и его тоногенной дилатации с относительной недостаточностью трехстворчатого клапана. Результатом вышеперечисленных патологических процессов становится декомпенсация кровообращения в большом круге.

Лечение заболевания

К сожалению, нет специфичной консервативной терапии данного заболевания. Медикаментозное лечение нацелено на:

• Профилактику ревмокардита;
• Антибиотикопрофилактику перед инвазивными процедурами (предотвращение инфекционного эндокардита);
• Терапию возникших осложнений.

Показания к консервативному (медикаментозному) лечению и его основные особенности

Показания к консервативному ведению больных с МС:

• I, II и V стадии стеноза (когда инвазивное лечение не целесообразно);
• Коррекция легочной гипертензии, нарушений ритма, кровохарканья, ХНК;
• Неотложная помощь при отеке легких.

Схема терапии МС включает:

• Диуретики;
• Нитраты пролонгированного действия;
• β-блокаторы;
• Антикоагулянты;
• Блокаторы Са²⁺-каналов;
• Антиаритмические средства.

Когда прибегают к хирургическому вмешательству и как его выполняют?

Показания к хирургическому лечению:

• Симптомы легочной гипертензии;
• Площадь отверстия МК менее 1,5 см²;
• Бессимптомное протекание с высоким риском тромбоэмболий;
• Планирование беременности.

Виды инвазивного лечения:

1. Чрескожная митральная комиссуротомия – разрыв или расчленение сращенных комиссур при помощи баллона, введенного по катетеру через межпредсердную перегородку. Имеет высокую эффективность, низкий риск осложнений, быстрое восстановление. Не используют при поздних стадиях и внутрисердечных осложнениях.
2. Открытая вальвулотомия – операция на открытом сердце с использованием экстракорпоральной оксигенации. Проводится при наличии тромба в ЛП, кальцинозе обеих комиссур, комбинированных пороков сердца, ИБС с необходимым АКШ.
3. Анулопластика (замена митрального клапана) – проводится пациентам с критическим поражением клапанного аппарата, при ІІІ/ІV классе NYHA. Имеет высший риск осложнений, смертности сравнимо с комиссуротомией. Соблюдение всех рекомендаций послеоперационной реабилитации значительно снижает вышеописанные риски.

Какой прогноз пациентов с митральным стенозом разных степеней тяжести?

Без оперативного лечения продолжительность жизни пациентов с МС 40-45 лет, около 15% пациентов преодолевают пятидесятилетний рубеж.

Инвазивное лечение стеноза митрального клапана способно значительно продлить и улучшить качество жизни. 10-летняя послеоперационная выживаемость составляет 85%.

Наиболее неблагоприятный прогноз для пациентов с IV и V стадией, когда компенсаторные возможности миокарда недостаточны и развиваются необоротные поражения внутренних органов. Немного продлить жизнь помогает медикаментозная коррекция возникающих осложнений.

Выводы

Несмотря на относительно благоприятное течение митрального стеноза, при недостаточной медикаментозной поддержке и отсутствии хирургического лечения неизбежно наступает декомпенсация кровообращения. Основные причины смертности пациентов: прогрессирующая сердечная недостаточность, тромбоэмболические осложнения, фатальные нарушения ритма. Проведение первичной и вторичной профилактики ревмокардита значительно снижает риск развития митрального стеноза.

Источник: cardiograf.com

Пять стадий патологии

Все нарушения кровообращения (гемодинамики) при стенозе митрального клапана имеют прямую зависимость от размеров атриовентрикулярного отверстия. Его площадь в нормальном сердце составляет 4–6 кв. см, при патологии она постепенно уменьшается:

На стадии критического сужения атриовентрикулярного отверстия восстановить кровоснабжение и улучшить прогноз пациента невозможно даже хирургическими методами, нарушения стремительно осложняются, итогом становится летальный исход.

Основные причины стеноза митрального клапана

Наиболее частые причины появления рубцов и спаек (сращений) створок клапана – повреждение тканей в результате инфекционного заболевания, нарушений обмена веществ (гиперлипидемия, образование холестериновых бляшек) и травмы сердца:

• ревматизм, ревматоидный артрит и инфекционный эндокардит (80%);
• атеросклероз;
• кальциноз (отвердение тканей в результате отложения в клетки кальция);
• сифилис;
• миксома (доброкачественное новообразование сердца);
• врожденный порок сердца с дефектом предсердно-желудочковой перегородки (синдром Лютембаше);
• аортальная недостаточность (недостатки клапана аорты, приводящие к нарушениям внутрисердечного кровотока);
• внутрисердечные тромбы;
• травмы сердца и грудной клетки;
• ионизирующее излучение;
• интоксикация лекарственными средствами (препараты на основе растительных экстрактов полыни).

Иногда причиной повторного сужения митрального клапана становятся операции (30%) по устранению стеноза (комиссуротомия, протезирование клапана).

Симптомы

На ранних стадиях заболевание протекает абсолютно бессимптомно, не влияя на трудоспособность и качество жизни больного, такой период может продолжаться десятилетиями (от 10 до 20 лет).

Выраженным стеноз митрального клапана становится на стадиях, когда площадь атриовентрикулярного отверстия сужается до 2 кв. см. Патология характеризуется отчетливыми признаками нарушений (кашель с кровохарканием, ночные приступы астмы, отек легких, аритмия по типу мерцательной). Сильная одышка беспокоит больного не только после любой бытовой нагрузки, но и в полном покое, патология быстро прогрессирует, приводя к полной инвалидности.

Общие симптомы для сердечно-сосудистой недостаточности при стенозе митрального клапана	Внешние признаки больных
Сильная одышка (появляется из-за физических действий, впоследствии сохраняется в состоянии покоя)	Болезненная бледность кожи сочетается с цианозом (синюшностью) периферических отделов тела (кончиков пальцев, носа, ушей)
Кашель с выделением пенистой розоватой мокроты (окрашенной кровью)	Пульсация и выпячивание шейных вен
Утомляемость, слабость	Сердечный горб (дефект, выпячивание грудной клетки)
Нарушения ритма (экстрасистолия, тахикардия, мерцательная аритмия)	Характерный симметричный багрово-синюшный румянец на щеках
Внезапные боли в сердце (не связанные с нагрузкой)
Ночные приступы удушья, сердечной астмы (характерное положение больного в этот момент – ортопноэ (полусидя, сидя), это облегчает процесс дыхания)

По мере того, как сердечно-сосудистая недостаточность прогрессирует, стеноз осложняется:

При критическом стенозе (площадь сужения размером от 2,0 до 1,0 кв. см), большая часть осложнений (тромбоэмболия, пневмонии и бронхопневмонии) заканчивается смертью пациента.

Диагностика

Диагностируют митральный стеноз в несколько этапов:

1. Первичный осмотр

При первичном осмотре врач обращает внимание на следующие симптомы:

• Бледность и цианоз периферических отделов тела (кончиков пальцев, ушей, носа).
• Характерную форму румянца («кукольный»), симметрично расположенного на щеках под глазными впадинами.
• Типичный «хлопающий» звук сердца при выслушивании.
• Дрожание (или «мурлыкание») в области сердца при наложении ладони на грудную клетку.
• Хрипы в легких.
• Увеличение живота (из-за асцита), расширение границ и болезненность печени (при прощупывании).
• Периферические отеки (лодыжек, кистей).

2. Инструментальные методы диагностики

3. Клиническая лабораторная диагностика

Исследуют свертывающие факторы крови: протромбиновый индекс, тромбопластиновое время, коагулограмму, фибриноген, определяют время свертывания и длительность кровотечения, это позволяет назначить адекватную лекарственную профилактику тромбоза и тромбоэмболии.

Определяют наличие ревматоидного фактора (ревматоидные заболевания в 80% провоцируют митральный стеноз).

Определяют количество тромбоцитов в формуле крови (профилактика образования тромбов).

Определяют уровень креатинина (функциональная недостаточность почек), холестерина и триглицеридов (чтобы не допустить повторного сужения клапана после операции), глюкозы, печеночные пробы (функциональное состояние печени).

Лечение

Вылечить стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия полностью невозможно, лекарственная терапия эффективно задерживает прогресс, но не прерывает его. В итоге патологию устраняют хирургическими методами, но на стадиях, когда проявления сердечной недостаточности становятся явными, необратимыми (дилатация правого желудочка), функции сердца нарушены и начинают осложнять жизнь больного.

После хирургического вмешательства на 2 или 3 стадии заболевания удается улучшить прогноз и сроки жизни больного, однако стеноз имеет свойство восстанавливаться (рестеноз, 30% в течение 10 лет).

Реже оперируют на 4 стадии – из-за осложнений сердечно-сосудистой недостаточности сильно улучшить прогноз и продлить жизнь пациенту невозможно.

Медикаментозное лечение

Цель медикаментозного лечения при стенозе митрального клапана:

Комплекс лекарственных средств комбинируют, исходя из стадий стеноза и выраженности симптомов сердечной и легочной недостаточности.

Группа лекарственных средств, название препаратов	Для каких целей назначают
Ингибиторы АПФ (престариум, лизиноприл)	Уменьшают артериальное давление, блокируя превращение ангиотензина, увеличивают содержание веществ, которые благотворно влияют на функции кардиомиоцитов (клеток сердца) и сосудов, повышают сопротивляемость клеток в условиях кислородной недостаточности
Адреноблокаторы (корвитол, коронал, небилет)	Нормализуют ритм сердца, регулируют силу сердечного выброса, снижают давление
Антиишемические средства (нитроглицерин, сустак, нитронг)	Расширяют сосуды, стимулируют периферическую микроциркуляцию, усиливают обмен веществ и газообмен в тканях
Сердечные гликозиды (дигитоксин, дигоксин)	Регулируют ритм и силу сердечных сокращений
Антитромботические средства (тромбо, аспирин кардио, курантил)	Стеноз митрального клапана нередко осложняется тромбоэмболией, лекарственные препараты этой группы предотвращают тромбообразование, уменьшая агрегацию (слипание) тромбоцитов, разжижают кровь
Антикоагулянты (гепарин)	Разжижают кровь, препятствуют слипанию клеточных элементов крови (тромбоцитов и эритроцитов)
Диуретики (тиазид, индапамид)	В комплексе с гипотензивными препаратами регулируют артериальное давление (снижают его), устраняют выраженные отеки
Антибиотики (пенициллинового ряда)	Подавляют развитие бактериальной микрофлоры, предотвращают инфекционные осложнения при стенозе митрального клапана

Все инвазивные процедуры у больных стенозом митрального клапана должны осуществляться на фоне антибиотикотерапии, чтобы предотвратить развитие бактериальной инфекции. При повышенном содержании триглицеридов и холестерина для профилактики атеросклеротических бляшек используют препараты из группы статинов (ловастатин, аторвастатин).

Хирургическое лечение

При сужении митрального клапана существует множество противопоказаний к оперативному вмешательству:

• критическое сужение митрального клапана (фракция сердечного выброса менее 20%, площадь отверстия – меньше 1 кв. см);
• терминальная стадия порока (нарастающие изменения, заканчивающиеся гибелью всех тканей организма);
• любые острые процессы (инфекционные заболевания, обострение хронических болезней, острые нарушения мозгового кровообращения, инфаркт миокарда и т. д.).

Цель любой операции – восстановить гемодинамику, снять основные выраженные симптомы улучшить кровоснабжение органов и прогноз пациента.

Название методов	Как выполняют
Комиссуротомия	Иссекают сращения, спайки, рубцы в области митрального клапана, которые мешают ему функционировать
Баллонная вульвопластика	По крупным сосудам к сердцу подводят специальный зонд с расширяющимся баллоном на конце. В месте стеноза его несколько раз раздувают, увеличивая атриовентрикулярное отверстие
Протезирование клапана	Применяют при серьезных деформациях митрального клапана, его удаляют и меняют на искусственный или биологический имплант

Риск развития послеоперационных осложнений (ранних и поздних) увеличивается в зависимости от степени патологии и выраженности симптомов сердечной и легочной недостаточности (чем раньше произведена операция, тем меньше риск):

Прооперированный митральный стеноз – веская причина для регулярных обследований и наблюдения у врача-кардиолога до конца жизни.

Прогноз

Стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия – тяжелый приобретенный порок сердца. Формируется он длительное время, от инфекционного эндокардита (формирующего фактора) до выраженных симптомов заболевания может пройти в среднем 15–20 лет. Протекает патология в этот период абсолютно бессимптомно и диагностируется случайно.

При выраженном сужении клапана (от 2,2 до 1,7 кв. см) продолжительность жизни 50% больных составляет всего 5 лет (обычно смерть наступает в возрасте от 45 до 55 лет). Хирургическое лечение улучшает прогноз, летальный исход в послеоперационном периоде составляет всего 15% в течение 10 лет.

Повторный стеноз фиксируют у 30% больных в течение 10 лет после операции, что требует дополнительного хирургического вмешательства.

Источник: okardio.com