Портальная гипертензия (ПГ) является осложнением обширного цирроза печени, заключающееся в чрезмерном увеличении давления в воротной вене (v. portae).
Причиной гипертензии становятся различные механические препятствия в кровотоке на подпечёночном, печёночном или надпечёночном уровнях. Возможны и сочетанные варианты.
Природа препятствий в кровеносной сети имеет следующую этиологию:
- инфекционную — вследствие поражения печени различными патогенными микробами или вирусами;
- токсическую — от воздействия химических или фармакологических препаратов и алкоголя;
- органическую — при сдавливании сосудов опухолями или разросшейся соединительной тканью.
Синдром портальной гипертензии — это комплекс устойчивых симптомов, возникающих вследствие существования какого-либо из вышеобозначенных деструктивных процессов. Каждый из них в конечном итоге приводит:
- к повышению давления внутри сдавленных сосудов и капилляров;
- понижению резистентности и увеличению проницаемости их стенок;
- выдавливанию части кровяной плазмы вовне — в брюшную полость;
- сокращению объёма питательных веществ, поступающих из кишечника в другие ткани и органы;
- патологическому перерождению тканей и органов;
- падению общего иммунитета;
- ослабленности организма и склонности его к развитию сопутствующих заболеваний;
- полному истощению и (в запущенных случаях) к смерти.
Симптомы болезни
Первые признаки портальной гипертензии проявляются в расстройствах системы пищеварения. Она первая принимает удар от прогрессирующего сужения портального кровотока.
Это наглядно демонстрирует схема циркуляции венозной крови из пищеварительного тракта в портальную вену — печень — печёночную вену — нижнюю полую вену — правое предсердие и далее в лёгкие и левый отдел сердца. Чем ближе расположено по отношению к кишечнику препятствие для тока крови, тем ярче диспепсическая симптоматика. Клиника портальной гипертензии выражается:
- в снижении аппетита (непереваренная пища задерживается в кишечнике, отторгает новые порции продуктов);
- тошноте, рвоте, урчании внутри живота (по той же причине),
- нарастающем увеличении размеров живота (итог проникновения кровяной плазмы в брюшную полость).
К симптомам портальной гипертензии, связанным с повышением давления в системе v. portae, относятся варикозные расширения вен в области:
- желудка в кардиальном отделе и пищевода;
- прямой кишки (в зоне сфинктера);
- пупка (лучеобразная, синеватая «голова медузы»);
- селезёнки (спленомегалия).
Всё это внешние последствия застоев крови, которые могут быть обнаружены только при инструментальном обследовании.
К ним же примыкают эрозии и язвы на всём протяжении желудочно-кишечного тракта:
- гастропатии;
- энтеропатии;
- колопатии.
Симптомы синдрома портальной гипертензии свидетельствуют о существовании излишней жидкости:
- в брюшной полости (изолированный асцит);
- в плевральной полости (цирротический гидроторакс).
Виды заболевания
Классификация при портальной гипертензии базируется на локализации препятствия в венозном кровотоке. Таким образом, на отрезке от кишечника к правому отделу сердца портальная гипертензия может быть:
- Предпеченочной гипертензией — возникающей при стенозе портальной вены в любом месте до вхождения её в печень.
- Внутрипеченочной гипертензией — образующейся при сужении расширенных полостных капилляров (синусов) внутри органа, выполняющих барьерную функцию.
По месту стеноза синдром портальной гипертензии подразделяется в свою очередь на следующие формы:
- пресинусоидальную;
- синусоидальную;
- постсинусоидальную.
- Постпеченочной гипертензией — являющейся следствием замедления кровотока от печени до нижней полой вены и даже стеноза в самой этой вене.
- Смешанной гипертензией — объединяющей патанатомические и клинические признаки трёх предыдущих видов.
Причины возникновения патологии
Подпеченочная портальная гипертензия возникает при:
- тромбозе портальной или селезеночной вен;
- врожденном отсутствии или сужении просвета воротной вены;
- сдавливании v. portae соседними опухолями;
- гиперфункции селезёнки, выбрасывающей в кровяное русло излишнее количество крови;
- аномальном сращивании стенок портальной вены и печёночной артерии и образовании в них отверстия, через которое в вену нагнетается артериальная кровь.
Внутрипеченочная ПГ имеет инфекционное или токсикологическое происхождение:
- цирроз печени — замещающий функционально пригодные клетки на соединительную ткань, которая пережимает кровоток;
- врождённый фиброз печени (то же самое следствие);
- первичный билиарный цирроз — разрушающий протоки, транспортирующие желчь;
- туберкулёз — расплавляющий кровеносную сеть внутри печени;
- шистосоматоз — тампонирующий просветы сосудов тропическими червями-паразитами;
- поликистозная болезнь — образующая полости внутри печени;
- метастазы злокачественных опухолей;
- острый гепатит алкогольной природы;
- веноокклюзионную болезнь;
- идиопатическую ПГ — приводящую к фиброзу печеночной ткани вследствие микробных или вирусных инфекций.
Надпеченочная портальная гипертензия может возникать из-за тромбоза или стеноза нижней полой вены, а также:
- гипофункции правого желудочка, приводящей к сердечной недостаточности;
- констриктивного перикардита;
- синдрома Бадда-Киари;
- проникновения артериальной крови в венозную сеть из-за сращивания стенок печёночной артерии и портальной вены;
- усиления кровотока по портальной и селезёночной венам.
Диагностика
Первичные данные:
- Анамнез болезни
По жалобам пациента выясняется, когда стали появляться такие симптомы, как потеря аппетита, тошнота, тяжесть в животе, боли.
Как давно увеличились живот, селезёнка, печень; обнаружились признаки крови в стуле и рвотных массах. С чем связывал и связывает все это происходящее в настоящее время больной.
- Анамнез жизни
Врачу важно выяснить наличие наследственной предрасположенности к болезни, сопутствующих хронических патологий,опухолей, вредных привычек (главным образом, алкогольных), контактов с токсичными материалами.
- Визуальный осмотр
Делается акцент на цвет кожи и роговиц (определяется степень желтушности), следы варикоза на поверхности живота (в зоне пупка — особенно: при выраженной ПГ там обнаруживается так называемая «голова медузы»).
- Пальпация
Оцениваются уровень болезненности в области печени и селезёнки, степень увеличения этих органов.
- Перкуссия
Уточняется уплотненность различных частей пораженных органов и их анатомические границы.
- Биохимический анализ крови
Определяются коагулограмма (работоспособность систем свертывания и разжижения крови), уровень тромбоцитов в плазме (клеток, ответственных за коагуляцию крови при мелких повреждениях сосудов), концентрация ферментов, белков, электролитов (при патологии печени она изменяется), маркеры, указывающие (или отрицающие) вирусную этиологию заболевания.
Все эти факторы чаще всего свидетельствуют о пониженной выработке коагулянтов в ослабленной печени, снижении свертываемости крови (ведущей к частым венозным кровотечениям), отрицательном сдвиге ферментативно-белкового и минерального баланса в кровяной плазме, уменьшающего барьерный потенциал печеночной ткани.
Причина отклонения от нормы связана чаще всего не с самим заболеванием, а с другими болезнями, которые его породили.
- Анализ мочи
Здесь важны суточные показатели, особенно, при наличии у больного асцита: объем мочи и снижение концентрации белков. Анализ даёт возможность оценить уровень работоспособности выводящей системы: почек и мочеточников.
Инструментальная диагностика
- Фиброэзофагогастродуоденоскопия
Визуальное обследование с помощью эндоскопа стенок верхней половины желудочно-кишечного тракта, а именно пищевода, всех отделов желудка, двенадцатиперстной кишки.
При этом выявляются варикозные выпячивания стенок сосудов, эрозии и язвы на слизистой оболочке.
- УЗИ
Ультразвуковое исследование печени, селезенки, брюшной полости, плевральной полости, основных вен, влияющих на печеночный кровоток (воротной, печеночной, нижней полой).
Цель исследования — определение конфигурации увеличенных селезёнки и печени, их структуры, объёма излишней жидкости в брюшной полости и межплевральном пространстве лёгких, сужений в венах и мест их локализации.
- Ультразвуковая допплерография
В центре внимания — прямой и реверсный (отражённый от сужений в портальной и печеночной вене) кровоток.
Выявляются места стенозирования сосудов, направления отраженного кровотока, коллатерали, позволяющие обойти сужение, сравнительный объем крови, проходящей через сосуд в норме, при стенозе, по коллатералям.
- Спиральная компьютерная томография
Проводится послойная рентгеновская съёмка печени, селезёнки, воротной, печеночной и нижней полой вен.
Неоценимая помощь для хирургии. Оператор получает точную информацию о локализации патологического источника, что позволяет ему лучше сориентироваться в методах предстоящего хирургического вмешательства.
- Рентгено-контрастный анализ
Сочетание рентгеновского излучения и контрастных веществ, введенных в сосуды парентерально, позволяет проследить все изменения в кровотоке по венам печени, селезенки, а также нижней полой вене. Наглядными становятся все патологические отклонения.
- Эхокардиография
С помощью ультразвука обнаруживается экссудат в перикарде (область сердца), межплевральном пространстве, структурные изменения в сердце, которые могут стать причиной надпеченочной ПГ. Избыточный объем жидкости может быть одной из причин возникновения ПГ.
- Спленоманометрия
Метод позволяет через кожу определить величину давления в пораженной селезенке.
Сравнение полученных показателей с нормативом дает возможность сориентироваться в стадии заболевания.
- Портометрия
Задачи исследования аналогичны с предыдущей методикой. Только давление определяется в воротной вене. Увеличение физиологического показателя до 10-12 мм ртутного столба свидетельствует о ПГ.
- Биопсия (пункция)
Изъятие из печени клеточного материала позволяет изучить патанатомию клеток печени, все изменения в их структуре, соотношение нормальных клеток и соединительной ткани. Сочетание всех данных уточняет диагноз и стадию патологии.
- Эластография
Метод, альтернативный пункции печени. Та же информация собирается более щадящим образом: посредством ультразвукового сканирования органа эластографом.
- Лапароскопия
Визуальный осмотр внутренних органов с помощью миниатюрной видеокамеры, введенной в прокол брюшной стенки. В хирургии это дает возможность не только оценить общую патанатомическую картину болезни, но и разработать план предстоящей операции.
- Гепатосцинтиграфия
Радиоизотопное исследование. В кровь вводится индифферентный изотоп (например, йода). Через сутки с помощью радиографа выясняется уровень накопления изотопа в печени и селезенке. В нормальном физиологическом состоянии он нулевой. Превышение показателя свидетельствует о наличии патологии.
К дополнительным диагностическим мерам, призванным выяснить причину заболевания, можно отнести тесты на шистозоматоз (наличие в кале плоских шистоматозных червей), туберкулёз (реакция Манту), энцефалопатию (выявление в мозге веществ, в норме нейтрализуемых печенью, склоняет к мысли о недееспособности органа).
Лечение
В медицинской практике используется два метода борьбы с ПГ: консервативный и хирургический.
Консервативное лечение портальной гипертензии предполагает, прежде всего, устранение причин болезни и максимальное нивелирование её разрушительных последствий.
Диетотерапия
Уменьшение в пищевом рационе до минимума поваренной соли и белковых продуктов.
Последнее особенно важно. Поврежденная печень не обеспечивает полного распада токсинов, образующихся при белковом обмене. Это увеличивает риск возникновения энцефалопатии.
Медикаментозное лечение
Здесь дают определенный терапевтический эффект:
- Вазопрессин и терлипрессин. Они снижают кровоток в варикозно расширенных венах и давление в v. portae.
- Нитраты. Расширяют предпеченочную сосудистую сеть. В результате в ней накапливается кровь и снижается давление в v. portae.
- Бета-адреноблокаторы. Снижают физиологическую активность сердечных мышц. В результате уменьшается давление в большом и малом круге кровообращения и в печени — в частности.
- Диуретики. Основное их назначение — удалить из тканей излишнюю жидкость, что особенно актуально при асците.
- Аналоги соматостатина. Эти препараты снижают артериальный кровоток в брюшной полости, уменьшая давление в портальной системе и в варикозно расширенных венах.
Хирургические методы борьбы с болезнью
Главными показаниями для оперативного вмешательства являются следующие осложнения портальной гипертензии:
- варикозное расширение вен начальных отделов пищеварительного тракта, особенно пищевода и желудка, способное привести к кровотечениям;
- увеличение размеров селезёнки, отягощенное гиперспленизмом (чрезмерным разрушением тромбоцитов), препятствующим нормальной свертываемости крови;
- асцит в выраженной внешне стадии.
Основными методами хирургии в данных случаях являются:
- Шунтирование (обходное кровоснабжение, минующее варикозные, суженные или вовсе непроходимые участки) воротной вены, вен печени, печеночной и нижней полой вен, селезеночной вены.
- Деваскуляризация (отсекающее стягивание кетгутом) истонченных сосудов венозного и артериального кровотока, способных прорваться и вызвать кровотечения в пищеводе и желудке.
- Спленэктомия — полное удаление селезёнки.
- Трансплантация печени.
Трансплантация самый радикальный и эффективный метод лечения ПГ. Он возможен только при наличии донора, полностью отвечающего иммунным запросам реципиента. Такие органы встречаются в основном лишь у близких родственников.
Прогноз
В данном случае мы имеем дело со сложным, постоянно прогрессирующим заболеванием. Эффективность его лечения во многом зависит от стадии болезни. На доклинической стадии, на первом этапе развития патологии, прогноз, как правило, благоприятен. При должном, систематическом лечении болезнь удаётся остановить.
В последующем, на компенсированной и декомпенсированной стадиях, клиника складывается не в пользу больного. Совсем устранить её последствия уже не удастся ни терапевтическими, ни хирургическими методами. Максимум, что можно ожидать в данном случае — это продление жизни на 5-10 лет.
Осложненная стадия, по сути, является приговором. Постоянно нарастающий асцит и накопление жидкости в плевральной полости, кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода резко снижают возможности пациента на выздоровление. Даже при интенсивном лечении год-два жизни — это оптимальный результат.
Источник: SilaSerdca.ru
Методика лечения портальной гипертензии
Воротная вена проходит от органов пищеварения и селезенки через печень. Общепринятый параметр давления соответствует 7–10 мм рт. ст. Увеличение показателя до 20 мм рт. ст.
и выше формируется, если на пути кровотока встречается преграда в области печени. Патологический процесс вызывает застойные явления, образование тромбов в сосудах, увеличение просветов.
Венозные стенки тоньше артериальных, так как не оснащены мышечной тканью. Под напором кровотока нарушается их целостность и происходит разрыв.
Венозное расширение локализуется в пищеводе, кишечнике, желудке, печеночных артериях.
Определяется аномалия как портальная гипертензия, сопровождающаяся брюшной водянкой (асцитом), органическим поражением печени (энцефалопатией), увеличением селезенки (спленомегалией).
Клиническая картина заболевания осложняется риском внутреннего кровотечения из-за разрыва стенок сосудов, при котором в 50% случаев наступает летальный исход.
Причины формирования портальной гипертензии
Этиология аномалии зависит от вида локализации застойного явления. Допеченочная область формируется в районе анастомоза (точке соединения) вследствие:
- Сдавливания: новообразованием в виде опухоли, кистой на поджелудочной железе, альвеококкозом. Эти факторы воздействуют на печеночную и селезеночную вену, способствуют появлению синдрома портальной гипертензии.
- Перекрытие воротной артерии тромбом при воспаленном аппендиците,обостренном холецистите, панкреатите, холангите.
- Врожденное анатомическое нарушение строения портальной системы, к которому относятся аплазия, кавернома, гипоплазия.
Причины перекрытия кровотока внутри органа обусловлены деформацией ткани. Возникают узлы, они блокируют отток в системе. Таким образом формируется портальная гипертензия при циррозе печени. К провоцирующим аномалию факторам относятся:
- концентрация в гепатоцитах фрагментов жирового образования (дистрофия), которые растягивают клетки, сжимая вену;
- аномалии, связанные с костным мозгом;
- онкологические опухоли, поликистоз, фиброз;
- токсический гепатит на фоне накопления витамина A;
- болезнь Бенье-Бека-Шауманна (саркоидоз), туберкулез;
- шистосоматоз, эхинококкоз (наличие паразитов).
Надпеченочная форма встречается нечасто и возникает в сосудах, выходящих из органа. Причиной гипертензии является:
- перекрытие внутреннего просвета полой вены путем разрастания соединительной ткани, формированием рубцов на наружной стороне стенки, сдавливание опухолью или кистозным наростом;
- образование тромбов (болезнь Киари);
- наличие патологий сердца – недостаточности правого желудочка или трехстворчатого клапана, перикардита.
Смешанный вид не подлежит оперативному вмешательству, так как осложнен комплексной симптоматикой и плохим прогнозом. Развивается на фоне:
- цирроза с тромбообразованием, характерен для внутрипеченочной, и допеченочной форм;
- хронического вида гепатита C, провоцирующего высокое давление внутри органа и после него;
- свища между селезеночной артерией и веной.
Портальная гипертензия у детей является следствием врожденных аномалий воротной зоны, если женщина во время беременности болела гепатитом и инфекция передалась плоду. После рождения развился цирроз, ставший причиной появления высокого давления.
Злоупотребление матерью во время вынашивания ребенка алкоголем также может вызвать аномальные нарушения в печени новорожденного. В дальнейшем существует высокий риск развития портальной гипертензии. Одной из причин может стать пупочный сепсис.
Классификация и основные симптомы
Учитывая место локализации аномального участка, где повышено кровяное давление, и зону его распространения, в русле системы может отмечаться тотальная или сегментарная гипертензия. Первая аномалия охватывает все портальные сосуды. Во втором случае ограничение кровотока распространяется на селезеночную вену, не затрагивая воротной.
Классификация с учетом клинического течения заболевания предусматривает четыре стадии:
- Функциональная (начало).
- Компенсированная протекает на фоне незначительного изменения вен пищевода, умеренного увеличения селезенки, водянка не проявляется.
- Декомпенсированная характеризуется кровоточивостью сосудов, накоплением в брюшной полости жидкости, отечностью, спленомегалией.
- Гипертензия с кровотечением из нарушенных расширением вен желудка, пищевода, кишечника. Осложняется печеночной недостаточностью, в тяжелых случаях – перитонитом.
Заболевание сопровождается комплексом признаков, свойственных клинической стадии и месту закупорки воротной вены. Симптомы портальной гипертензии:
- Патологический процесс начинается с проявления диспепсического состояния, характерной особенностью которого является: ощущение постоянной тошноты, повышенное газообразование, потеря веса, отсутствие аппетита. Болезнь сопровождается периодическими болями с правой стороны эпигастральной области.
- Затем клиническая картина дополняется окраской кожи и слизистой под языком в желтый цвет.
- Одновременное увеличение в размере печени и селезенки. На этом этапе наблюдаются эритроцитопения, лейкоцитопения, тромбоцитопения, плохая свертываемость крови.
- Варикозное расширение вен желудочно-кишечного тракта.
- Явно определяется скопление жидкости в брюшине.
- Моча приобретает мутный цвет, причиной тому – поступающий билирубин.
- Пациент с органическим поражением печени теряет сон, у него ухудшаются мысленный процесс и память, отмечаются дезориентация, шаткость походки, неуверенность в движениях.
- Из-за нарушения гормонального обмена в печени наступает эректильная дисфункция.
- Из сосудов, снабжающих пищеварительную систему, начинается желудочное кровотечение. Его можно определить по рвотным массам, окрашенным в темно-коричневый цвет, и по примесям крови в кале.
При появлении последнего признака гипертензии процесс носит необратимый характер. В большинстве случаев шансы на благоприятный исход незначительные.
Диагностика
Для определения заболевания рассматривается клиническое течение, изучается анамнез. При визуальном обследовании отмечается наличие расширения вен на внешней стороне брюшины, увеличенных сосудов пупочной зоны, водянки и геморроя. Инструментальная диагностика включает:
- Лабораторное изучение мочи и крови для определения иммуноглобулинов, биохимического состава, антител к гепатиту, степени свертываемости крови.
- Для выявления блокировки портальной системы применяются портография, спленопортография, кавография, ангиография. Уровень нарушения печеночного кровотока оценивается сцинтиграфией.
- УЗИ брюшной полости проводится для исключения асцита, гепатомегалии. Ультразвуковое исследование эффективно для выявления спленомегалии.
- Размер воротной, селезеночной вен определяется при помощи допплерометрии; давление в них – спленоманометрией.
- Для выявления варикозного расширения в области ЖКТ применяются ректороманоскопия, эзофагоскопия, фиброгастродуоденоскопия, рентгенография органов пищеварения.
- При необходимости для полного подтверждения диагноза прибегают к биопсии печени.
Определить внутрипеченочную гипертензию сложнее всего. Она годами может протекать без сопутствующих признаков. Лишь на поздних стадиях возникает проблема с пищеварением, проявляются желтушность, резкое ухудшение общего состояния.
Клинические рекомендации по выявлению портальной гипертензии:
- определение системных или местных факторов образования тромбов;
- наличие врожденных и приобретенных патологий, аутоиммунные заболевания;
- течение воспалительного процесса, опухолей, кисты в органах брюшной полости;
- генная мутация.
Если присутствует последний показатель, применение препаратов назначают бессрочно.
Лечение
Мероприятия для устранения патологии основываются на консервативной терапии, оперативном вмешательстве, диете и применение рецептов нетрадиционной медицины.
Препараты
Лечение портальной гипертензии медикаментозным путем проводится назначением:
- холелитолитических средств: «Урсосан», «Хенофальк», «Урсофальк»;
- гепатопротекторов: «Берлитион», «Эссенциале», «Фосфоглив»;
- желчегонных препаратов: «Аллохол», «Сорбит», «Холензим»;
- холеспазмолитиков: «Дибазол», «Но-шпа», «Папаверин»;
- средств противовоспалительного действия: «Аспирин», «Индометацин», «Диклофенак» (противопоказаны для длительного приема, способны разрушать гепатоциты);
- противовирусных препаратов – «Циклоферон», «Альфа-интерферон»;
- противогельминтных средств – «Вермокс», «Декарис»;
- энтеросорбентов: «Смекта», «Энтеросгель», «Атоксил».
Лечение антибиотиками целесообразно проводить при бактериальном или гнойном поражении печени.
Операция
Если терапия медикаментами не дала результата, прибегают к хирургическому вмешательству. С его помощью:
- блокируется анастомоз вен желудка и пищевода;
- создается новое русло для оттока крови;
- удаляется экссудат из брюшной полости;
- нормализуется кровоток в печени, регенерируются ткани.
Операция не проводится при острых или тяжелых заболеваниях, сопутствующих повышенному давлению, во время вынашивания плода и престарелым людям.
Народные средства
Ссылаясь на рекомендации нетрадиционной медицины, лечить портальную гипертензию можно на функциональной стадии. Знахарские методики применяют в качестве вспомогательного средства медикаментозной терапии. Основные рецепты:
- Листья облепихи (200 г) залить одним литром кипятка, настоять в термосе 2 часа, пить без ограничения.
- Натереть картофель на терке, отжать массу, употреблять сок перед приемом пищи по 3 ст. л.
- Чай из боярышника: залить 2 ст. л. плодов 200 миллилитрами кипятка, пить три раза в день.
- Облепиховое масло – принимать по 2 чайные ложки утром и вечером.
Применять рецепты народной медицины можно в профилактических целях.
Диета
Корректно организованное питание является обязательным условием при лечении гипертензии. В рацион должны входить:
- овощные пюре;
- супы без мяса;
- рыба (отварная);
- крупы с высоким показателем клетчатки;
- обезжиренные кисломолочные изделия;
- продукты, содержащие аскорбиновую кислоту, ниацин, биофлавоноиды;
- растительный белок;
- минералосодержащие: йод (морепродукты), калий (телятина), магний (бобовые).
Исключить из меню:
- соленую и копченую пищу;
- кофе;
- яйца;
- жареную рыбу;
- жиры;
- шоколад;
- грибы.
Необходимо убрать из рациона белки животного происхождения.
Возможные осложнения
Большую роль в предупреждении заболевания играют полноценное питание, вакцинация против гепатита. Портальная гипертензия вызывает осложнения, которые проявляются:
- асцитом;
- желудочным кровотечением;
- перитонитом бактериального характера;
- поражением печени и почек;
- увеличением селезенки;
- циррозом.
Заболевание способно вызвать инфаркт или инсульт, если осложнено тромбозом.
Прогноз
Только внепеченочная гипертензия на ранних этапах развития носит благоприятный характер с условием своевременно примененной терапии. Если давление создается внутри органа, патология тяжело поддается лечению и носит неблагоприятный прогноз. Летальный исход наступает от кровотечения в области желудочного тракта.
Учитывая, что гипертензия портальной зоны носит хронический характер и является тяжелым заболеванием, пациенты получают инвалидность, утрачивая трудоспособность. Хирургическое вмешательство продлевает жизнь на несколько лет, но полностью избавить от патологии не может.
Загрузка…
Источник: //ProSindrom.ru/cardiovascular/portalnaja-gipertenzija.html
Лечение портальной гипертензии
Состояние, при котором повышаются показатели давления в воротной вене, называется портальной гипертензией. Различают три формы данного заболевания, для каждой из которых характерно ухудшение самочувствия пациента. Поэтому очень важно знать, какими симптомами характеризуется портальная гипертензия, и что это такое.
Классификация и этиология заболевания
Портальной системой можно назвать резервуар, который наполняется кровью из вен, желудка, селезенки, кишечника. Но прежде чем попасть в него, артериальная и венозная кровь в обязательном порядке проходит фильтрацию через печень, таким образом доставляя полезные вещества, витамины и микроэлементы к жизненно важным органам.
В случае нарушения оттока крови воротной вены, в отделе портальной системы начинает повышаться давление. При этом синдром портальной гипертензии может стать причиной варикозной болезни, тромбозов, ухудшения кровообращения в кровеносных сосудах. Несвоевременно выявленная гипертония часто приводит к разрыву вен, который сопровождается кровотечениями.
Современная медицина различает три вида портальной гипертензии:
- Внепеченочная. Ее возникновение напрямую связано с тромбозами воротной вены, которые могут возникнуть из-за образования опухолей на ней или передавливания ее увеличенными лимфоузлами. Для первой формы характерно увеличение в размерах селезенки, тогда как объемы печени остаются неизменными.
- Внутрипеченочная. Возникает как следствие цирроза, врожденного сужения полой вены. Причиной заболевания может также стать гепатит или новообразования в органе. При этой форме патологии происходит увеличение размеров печенки и селезенки.
- Надпеченочная. Возникает вследствие врожденного сужения полой вены, ее сдавливания или образования в ней тромбов. При такой форме болезни печень значительно увеличивается в размерах, тогда как селезенка не изменяется.
Причины портальной гипертензии разнообразны, но в 80% случаев заболевание вызывает цирроз печени. Такие пациенты страдают от расширения венозных сосудов пищевода, кишечника и желудка. У 30% людей с печеночной гипертензией открывается кровотечение, которое заканчивается летальным исходом от большой кровопотери.
Патогенез
Патогенез портальной гипертензии обусловлен ростом давления в отделах портальной системы. Нормальными показателями давления считаются значения 5-10 мм ртутного стобла. Нарушение кровообмена в какой-либо ветви или русле воротной вены повышает показатели до 7-12. Это приводит к увеличению венозного сопротивления во всех частях портальной системы печени.
Ситуация значительно усугубляется при циррозе. Пораженный орган просто не справляется с фильтрацией крови в нужном объеме. Поэтому кровь проступает сквозь сетку вен и может проникать в брюшную полость.
С повышением давления также увеличивается вероятность выхода жидкость в лимфу. Для лимфатических сосудов это не проходит бесследно, под напором большого количества жидкости они стремительно расширяются.
Печень, пораженная циррозом, имеет неоднородную структуру, в которой образуется коллаген и лимфатические узлы. Такой орган не справляется со своими функциями и оказывает сопротивление потоку крови в портальной системе. Структура больной печени становится похожа на поверхность с множеством пор, через которые может просачиваться жидкость.
Здоровый орган фильтрует 100% объем поступающий в него крови, тогда как больная печень справляется с данной задачей только на 80%. Из-за плохих показателей фильтрации вены желудка деформируются от варикоза, что нередко вызывает кровотечение.
Анастомозы при портальной гипертензии
Портальная гипертензия возникает из-за увеличения внутривенного давления, вызванного заболеваниями либо врожденными патологиями печени. При этом состоянии органа отток крови осуществляется по портокавальным анастомозам. В медицине различают несколько их видов:
- Анастомозы, находящиеся в кардинальном и абдоминальном участках пищеварительного тракта. Эти два органа образуют венозное сплетение, через которое кровь из воротной вены проникает в нижнюю полую вену.
- Анастомозы, расположенные в области сплетения верхних, нижних и ректальных вен. Эти «венозные коридоры» позволяют крови перемещаться из верхних прямокишечных вен к нижней полой вене. При сильном расширении вен в зоне прямой кишки у пациента может случить кровотечение в ректальной области.
- Анастомозы, сосредоточенные в зоне пупочных вен. Они позволяют оттоку крови перемещаться из воротной вены в сторону брюшной полости, а далее – в полую вену. Такие извилистые, выпуклые венозные коридоры отчетливо просматриваются в области брюшной полости под кожей пациента. Этот вид анастомозов получил название «голова медузы».
Основные клинические проявления и стадии болезни
Признаки портальной гипертензии проявляются в следующем:
- Варикозное поражение вен пищевода, желудка, иногда ректальной области.
- Асцит, возникающий из-за нарушения тока крови из печенки. Это состояние характеризуется антидиуретическим эффектом и задержкой солей в организме.
- Гепатоспленомегалия, которая проявляется как увеличение в размерах печенки и селезенки.
- Гиперспленизм, сопровождающийся увеличением селезенки и развитием на его фоне анемии и лейкопении.
- Вздутие живота, болезненность в пупочной области, правом подреберье, метеоризм.
Основной опасностью заболевания является преобразование портальной гипертензии в печеночную недостаточность, которая часто характеризуется необратимыми процессами. Без должной фильтрации крови организм не сможет справляться с токсинами и вредными веществами, проникающими из загрязненной окружающей среды.
Недостаточность проявляется накоплением в клетках печенки азотистых соединений, а также продуктов распада жизнедеятельности. В медицине различают несколько стадий печеночной недостаточности, для которых характерны следующие изменения в самочувствии больных:
- появление страхов, навязчивых состояний;
- дезориентация, забывчивость, состояние безразличия к близким;
- паранойя, путаница в сознании, расстройство поведения;
- состояние комы.
Современные методы диагностики
Очень часто последствием портальной гипертензии является инвалидность. Именно поэтому нужно как можно раньше выявить заболевание и провести соответствующее лечение.
В качестве диагностики используют лабораторные исследования, куда входит забор крови, мочи, кала. По клиническому анализу крови у больного можно определить цирроз, для которого характерно снижение количества тромбоцитов. Также пациенту назначается коагулограмма. Она позволяет определить протромбиновый индекс и биохимию с целью исключения новообразований в органе.
Анализ мочи позволяет выявить наличие белка, а также количество лейкоцитов и эритроцитов, по которым можно охарактеризовать состояние печенки.
Принципы лечения
После проведения диагностики пациенту назначается лечение портальной гипертензии, направленное на облегчение состояния больного. Данное заболевание часто сопровождается кровотечением и асцитом, поэтому основными препаратами и мероприятиями при этом выступают:
- «Пропранолол» – применяется в процессе перевязки лопнувших сосудов;
- «Терлепрессин» или «Вазопрессин» – предназначается для остановки кровотечения;
- эндоскопическая склеротерапия – проводится с целью закупорки варикозных вен;
- перевязка расширенных вен внутренних органов (желудка, пищевода) – выполняется с помощью эндоскопа;
- хирургическое лечение – исключает у пациента перитонит и печеночную недостаточность;
- трансплантация печенки – показана для пациентов, перенесших более 2 случаев внутреннего кровотечения.
Вовремя выявленное заболевание позволяет назначить эффективное лечение, которое поможет спасти жизнь пациента и предупредить возникновение опасных последствий, характерных для портальной гипертензии.
Как проявляется заболевание у детей?
Портальная гипертензия у детей тоже может быть надпеченочной, внутрипеченочной, внепеченочной. При первой форме сбои в системе венозного оттока возникают по причине тромбоза вен или аномалии развития печенки.
Внутрипеченочная является следствием хронических патологий данного органа, которые сопровождаются циррозом, фиброзом. Подобное состояние может развиваться на фоне перенесенной болезни Вильсона, вирусного гепатита или атрезии желчных ходов. Для него характерны такие симптомы, как желтуха, отклонения в развитии, асцит.
Внепеченочная гипертензия возникает из-за плохой проходимости в воротной вене. Эта форма заболевания встречается у детей чаще всего. Причем у половины из них проблематично определить этиологический фактор.
Клинические проявления однотипны, но в каждом отдельном случае они могут проявляться по-разному. Синдром портальной гипертензии, первые симптомы которой отмечаются в раннем возрасте, представлен такими признаками:
- диарея;
- увеличение объемов живота;
- спленомегалия;
- наличие подкожных кровоизлияний в области нижних конечностей.
Что касается лабораторного анализа крови, то в нем отмечается снижение уровня эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов.
Внешне здоровый ребенок может внезапно почувствовать слабость в теле, спровоцированную кровоизлиянием пищевода. Свыше 80% маленьких пациентов переносят первые кровотечения в течение первых 6 лет.
Функциональные характеристики печенки обычно не претерпевают изменений. После кровотечения существует большая вероятность развития асцита.
При портальной гипертензии, в первую очередь, страдает печень. Нарушения в ее работе проявляются в виде слабости в теле, сильной утомляемости, резкой потери веса, болями со стороны живота, диспепсическими расстройствами, кровоточивостью.
Структура и объем печенки во многом зависят от степени тяжести заболевания. На ранних сроках развития болезни этот орган немного увеличен в размерах, по консистенции он плотный и гладкий на поверхности. В запущенной стадии печень может быть даже уменьшена, при этом поверхность ее обычно бугристая.
Достаточно часто диагностируется увеличение селезенки с проявлениями гиперспленизма. При достижении подросткового возраста могут появиться новые проблемы в виде асцита или кровоизлияний пищевода.
При портальной гипертензии и пищеводном кровоизлиянии лечение включает в себя седативную и инфузионную терапию, прием препаратов крови, назогастральный зонд. Задача хирургического вмешательства заключается в остановке кровотечения из вен пищеварительного тракта, которые поражены варикозной болезнью.
Помимо этого может потребоваться проведение лечебных манипуляций на селезенке. Хирургическое вмешательство назначается при паренхиматозной форме портальной гипертензии, которая протекает с асцитом, не поддающимся консервативному лечению.
Синдром портальной гипертензии
Если на любом участке воротной вены возникает препятствие для кровотока, развивается портальная гипертензия ― синдром, являющийся не основной болезнью, а производной патологических процессов в организме.
Особенность этого вида гипертензии ― повышение давления в воротной вене (питающей печень) до 12−20 мм рт. ст. (норма 7 мм рт. ст.). Это опасное явление требует незамедлительного лечения, т. к.
велика вероятность возникновения кровотечения и летального исхода.
Классификация патологии
В зависимости от места расположения препятствия, нарушающего ток крови, портальную гипертензию делят на 4 вида:
- Предпеченочный (допеченочный). Развивается, если пораженный участок сосуда находится до входа в печень.
- Внутрипеченочный. Встречается в 80―90% случаев диагностики данной патологии. Отличительная черта ― поражена часть сосуда, находящаяся внутри органа.
- Надпеченочный. Кровоток блокируется в выходящих из органа сосудах (венах).
- Смешанный. В этом случае наблюдается внутрипеченочная и внепеченочная форма вместе.
Причины синдрома
Самая распространенная причина развития синдрома ― цирроз печени.
Повреждения тканей печени блокирует продвижение крови по портальной вене.
Чтобы развился синдром портальной гипертензии, портальная вена должна быть чем-то заблокирована так, чтобы возникло ощутимое препятствие для движения крови. Патология может образоваться в печени или рядом с ней. Как следствие ― повышение давления, заполнение сосудов кровью, сопровождающееся их растяжением и разрывом. Причинами, по которым это происходит, являются:
- Повреждение ткани печени. Этому способствуют такие болезни, как цирроз, гепатит, туберкулез, а также поражение печени паразитами.
- Закупорка желчных протоков камнями или в результате роста новообразования, что провоцирует застой желчи.
- Поражение печени из-за отравления химикатами.
- Формирование в воротной вене тромба или новообразования, нарушающего ток крови, врожденные патологии в строении сосуда.
- Болезни, в результате которых ухудшается проходимость сосудов печени.
- Масштабные ожоги, заражение крови.
Чаще всего портальную гипертензию диагностируют в качестве производной цирроза.
В результате этой патологии наблюдается скопление коллагена между печеночными клетками, форма пространств, которые в печени наполнены кровью, меняется.
Происходит деформация кровеносной системы органа, между воротным и печеночным стволом образуется шунт. В результате таких преобразований развивается воротная гипертензия.
Основные признаки
Симптомы патологии зависят от формы портальной гипертензии и степени ее тяжести:
- На начальных стадиях заболевания возможны частые нарушения стула.На начальной (компенсированной) стадии может наблюдаться нарушение пищеварения либо полное отсутствие симптомов. Пациент может жаловаться на метеоризм, диарею, боль под «ложечкой», тошноту. Даже при высоком показателе портальной гипертензии печеночные пробы никаких изменений не выявляют.
- При частичной компенсации усиливается диспепсия. Диагностика выявляет умеренное варикозное расширение вен, изменение размера селезенки (спленомегалия).
- Декомпенсированная гипертензия считается самой тяжелой стадией. У пациента развивается асцит, анемия, увеличена печень и селезенка. Открывается внутреннее кровотечение, появляются признаки энцефалопатии и общей интоксикации.
Из-за того, что кровь не поступает в печень, она не проходит очистку. Все шлаки и токсины идут в головной мозг, что приводит к интоксикации и энцефалопатии.
Диагностика портальной гипертензии
Кровоток в системе воротной вены настолько велик, что печень называется «портальное сердце», ведь этот орган теоретически может заменить собой основной двигатель человеческого тела. Нарушения кровотока портальной вены способны привести к опасным последствиям. Важно вовремя определить и устранить патологию. В рамках обследования применяются такие методы:
| Метод | Описание/результат |
| Клинический анализ крови | Низкий уровень железа и гемоглобина говорит о потери крови и наличии внутреннего кровотечения. При низком показателе кровяных тел говорят о гиперспленизме. |
| Биохимический анализ крови | Если выявлены ферменты, свойственные только клеткам печени, диагностируется поражение гепатоцитов. Обнаружение маркеров вирусных антител говорит о наличии вирусного гепатита. |
| Эзофагография | С помощью рентгенологического исследования пищевода с применением контраста обнаруживаются изменения в контурах стенок из-за расширения кровеносных сосудов. |
| Гастродуоденоскопия | С помощью специального зонда проводится исследование стенок желудка, выявляется наличие язв, эрозий, расширение вен. |
| Ректороманоскопия | С помощью этого метода обнаруживаются геморроидальные узлы в прямой кишке. |
| УЗИ | На УЗИ проявляется расширенная воротная вена, есть возможность установить ее истинный диаметр. |
| Ангио- и венография | По кровеносным сосудам пускают контрастное вещество, с помощью которого на рентгеновских снимках видна вся сосудистая сеть. |
| КТ | Дает максимальную информацию о состоянии внутренних органов. |
Лечение патологии
Эффективный результат возможен только при комплексном лечении.
Клинические рекомендации зависят от степени тяжести патологии.
Лечение портальной гипертензии на ранней стадии проводится с помощью медикаментов, снижающих высокое воротное давление.
При этом внепеченочная портальная гипертензия требует тех же мер борьбы с патологией, что и внутренняя. Если пациент находится в тяжелом состоянии, требуется хирургическое вмешательство.
Медикаментозное лечение
Портальную гипертензию нужно лечить комплексно. Пациенту назначают препараты, нормализующие АД воротной вены, и устраняющие симптомы болезни (асцит, диспепсия). Используется несколько лекарственных групп:
| Группа препаратов | Действие |
| С содержанием гормонов гипофиза | Снижается кровоток внутри печени, под воздействием гормонов артериолы сжимаются, и АД в печеночной вене падает |
| Нитраты | Снижается кровоток в области печени |
| Бета-адреноблокаторы | Замедляется скорость сердцебиения и кровообращения, в результате печень получает меньше крови |
| Диуретики | Благодаря выведению лишней жидкости из организма уменьшается общий объем крови и падает АД |
| Синтетические аналоги лактозы/лактулозы | Кишечник очищается от скопившихся в результате нарушенной работы печени токсинов |
| Антибиотики | Лекарства устраняют имеющихся патогенных микроорганизмов |
Хирургическое вмешательство
Хирургический метод лечения используют при тяжелых стадиях болезни.
Операции при портальной гипертензии назначают в том случае, если признаки портальной гипертензии говорят о тяжелой форме патологии, и применение медикаментозного лечения не способно повлиять на состояние пациента. В этом случае меняется печеночная морфология. Во время операции могут быть применены такие методы:
- Склерозирование некоторых вен, относящихся к желудку и пищеводу для устранения кровотечения.
- Создание анастомоз ― новых путей для движения крови в обход печени. Возможно, сопутствующее удаление селезенки.
- Дренирование брюшины при наличии в ней жидкости.
- Трансплантация печени. Применяется при отсутствии восстановить работу органа другими способами. Чаще всего для пересадки берут печень кого-то из родственников.
При развитии осложнений проводится ушивание сосудов, чтобы предотвратить многочисленные кровотечения. Если какая-либо вена значительно расширена, ее стягивают эластичным кольцом. В желудке устанавливают специальные баллоны, которые, раздуваясь, препятствуют венозному кровотечению. При внутрипеченочном виде патологии операцию поводят при отсутствии признаков недостаточности печени.
Рекомендуемая диета
При портальной гипертензии категорически запрещено употреблять кофе, шоколад и алкоголь.
Очень важно во время лечения минимизировать употребление соли.
Если диагностирована портальная гипертензия, кроме устранения причины и применения лекарств, требуется правильное питание. Следует уменьшить потребление соли, т. к.
она задерживает в организме жидкость, что способствует повышению АД в портальной вене, которая и так расширена, и скоплению жидкости в брюшине. Чтобы притормозить развитие патологии нужно минимизировать потребление белков животного происхождения.
Основу рациона должны составлять супы из овощей, морепродукты, постное мясо. Из напитков рекомендуются компоты, кефир. Запрещено употребление яиц, жаренных и соленых блюд, копченостей, шоколада.
Лечение народными средствами
Портальная гипертензия ― серьезная патология, которую не лечат народными средствами независимо от степени тяжести. Расширенная портальная вена требует эффективного снижения АД именно в этой области, с параллельным устранением возникших проявлений болезни. Если вены настолько расширены, что у пациента часто возникают кровотечения, проводится операция.
Осложнения
Патология может привести к таким явлениям, с которыми может справиться только традиционная медицина:
- внутреннее кровотечение из расширенной вены;
- вторичный цирроз печени;
- недостаточность печени;
- перитонит;
- грыжи (следствие асцита).
Источник: medikspaset.ru