Плазмофильтрация плазмосорбция в лечении печеночной недостаточности


Введение. Длительные обтурационные поражения билиарной системы, приводят к развитию  печеночной недостаточности, к снижению или полному выпадению детоксикационной и синтетической функции печени. Летальность при этом осложнении до недавнего времени достигала 15-60%  [1,с.1]. Дистрофические и некротические процессы в паренхиме органа сопровождаются синдромом эндогенной интоксикации [2, с.1].

В лечении эндотоксикозов и аутоиммунных заболеваний распространение получают методы экстракорпоральной гемокоррекции [4, с.497;6, с.315]. В настоящее время наибольшее развитие получают  селективные методы [2, с.103; 3,с.29]. Одним из таких методов является селективная плазмофильтрация (СПФ), которая  позволяет удалять низко- и среднемолекулярные  вещества и сохранять фракции крови с молекулярным весом равным и большим молекулярному весу альбумина, в том числе иммуноглобулины и фактор стимулирующий регенерацию печени  [5, с.506].


МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование проведено у 21 больного с обтурационными заболеваниями желчных путей, осложнившихся печеночной недостаточностью. Средний возраст пациентов составил 53,4±6,8 лет. Распределение больных по длительности желтушного периода было следующим: до 1 месяца – 23,8% больных, от 1 до 3 месяцев – 66,7% больных и более трех месяцев – 9,5% больных. Причиной механической желтухи у 33,3% больных были доброкачественные заболевания  и у 66,7% больных были злокачественные заболевания гепатодуоденальной зоны. СПФ проводили на селективном плазмофильтре «Evaclio EC-2C» (Япония) и  гемопроцессоре «HF440» фирмы  «INFOMED» (Швейцария) в предоперационном периоде и два сеанса в раннем послеоперационном периоде. Объем плазмофильтрации составлял 2 объема циркулирующей плазмы из расчета 2х40 мл/кг веса пациента и в среднем составил 5,7± 0,64 литра.

Для возмещения потерь белка использовали раствор 10% или 20% раствор альбумина.  Показанием к применению СПФ  считали тяжесть механической желтухи  или прогрессирующая отрицательная динамика в состоянии больных по данным клинико-неврологического обследования.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Для оценки эффективности СПФ использовали клинико-лабораторные критерии. Изучили динамику общего билирубина, прямого билирубина и желчных кислот в плазме, как маркеров эндотоксикоза, до и после проведения СПФ (таблица 1).

Таблица №1.

Динамика биохимических показателей при СПФ


  Исследуемый параметр и единицы измерения До СПФ После СПФ Достовер-

ность

1. Общий билирубин (мкмоль/л) 399,0±34,6 221,4±42,5 (р<0,05)
2. Прямой билирубин (мкмоль/л) 234,0±21,9 108,4±16,5 (р<0,05)
3. Желчные кислоты (мкмоль/л) 65,0±7,2 37,1±5,4 (р<0,05)
4. Альбумин сыворотки (г/л) 28,1±6,4 33,6±7,5 (р>0,05)

Отмечается снижение уровня общего билирубина на 44,5%, снижение уровня прямого билирубина на 53,6% ,  снижение уровня желчных кислот  на 42,4 %. Наиболее эффективно СПФ  снижает уровень прямого билирубина, который наиболее высокий при механической желтухе. Уровень непрямого билирубина снижается менее эффективно. Коэффициент просеивания составил для  общего билирубина — 29,4%, прямого билирубина – 34,5%, непрямого билирубина – 22,5%, альбумина – 31,3%.


Для оценки потерь альбумина в ходе процедуры СПФ нами был определен коэффициент просеивания альбумина для селективного плазмафильтра Evaclio EC-2, который составил 0,3. Соответственно этому, потери альбумина составят:
При удалении фильтрата в объеме 6 литров, средние потери альбумина при его исходном уровне 34 г/л могут составить: Ап = 34 г/л х0,3х6л = 61,2 г, что примерно соответствует 6 флаконам 10% -100 мл раствора альбумина. При адекватном восполнении отмечается увеличение содержания альбумина.

Для оценки влияния СПФ на показатели свертывающей системы крови изучили динамику таких показателей, как протромбиновая активность по Квику, активированное частичное тромбиновое время (АЧТВ), фибриноген. Исследованием установлено, что селективная плазмофильтрация не оказывает достоверного изменения показателей свертывающей системы.  Геморрагических осложнений в связи с проведением селективной плазмофильтрации не было.

ВЫВОДЫ
1.​ Установлено, селективная плазмофильтрация является эффективной технологией для снижения уровня билирубина крови и целесообразно ее применение в комплексной терапии печеночной недостаточности у больных с механической желтухой.
2.​Селективная плазмофильтрация в объеме 2 ОЦП с адекватным восполнением является безопасной процедурой при адекватном восполнении и соблюдении параметров проведения процедуры.
3.​ Использование селективной плазмофильтрации позволяет обрабатывать большой объем крови при снижении количества вводимого альбумина и снижает потери высокомолекулярных компонентов плазмы.
4.​ Селективная плазмофильтрация не оказывает отрицательного влияния на показатели свертывающей системы крови.


Список литературы.

1.Бирюшев В.И. Оптимизированный обменный плазмаферез в комплексном лечении механической желтухи: Автореф. Дис. … канд. Мед. Наук.-М., : 1991.- с. 5.

2.Соколов А.А., Захаров М.В., Бельских А.Н. Возможности селективной плазмофильтрации при заболеваниях печени // Эфферентная терапия. –С.-П,2013.-19.- №1.- С. 103.

3.Фомин А.М., Лобаков А.И., Титова Г.В., Захаров Ю.И. Оценка эффективности плазмосорбции (Liver Support) при печеночной недостаточности у   больных с   механической желтухой // Альманах клинической медицины. М, 2015.-№ 40.- С.22-29.

4.Kawamura A. Therapeutic apheresis in Japan // Ther. Apher. Dial. – 2003. – Vol. 7.-№ 6. – P. 497.

5.Shang J, Jia BL, Zhang    HP, Chen P, Jin X. Effects of artificial liver support system on chronic sever hepatitis patients // Zhonghua Ganzangbing Zazhi. —  2003.- № 11.-Р.  506.


6.Ming Q, Qiu SQ, Chen    CY, Luo SX, Zhou J, Bai L. Treatment of severe hepatitis by artificial liver support system // Zhonghua Ganzangbing Zazhi.-   2004 г.- № 12.- Р.  315.

Источник: euroasia-science.ru

Перитонеальный диализ

 

Перитонеальный диализ — это безопасная и сравнительно недорогая разновидность заместительной почечной терапии. Первую попытку замещения функции почек с помощью ПД у больного с ОПН выполнил G. Ganter в 1923 г.

 

Брюшина выполняет роль полупроницаемой диализной мембраны, площадь которой соответствует площади поверхности тела пациента, а кровоток — почечному кровотоку (1200 мл/мин).

 

Следует отметить, что клиренс низкомолекулярных веществ при ПД существенно ниже, чем при ГД. Однако учитывая, что процедура перитонеального диализа постоянная (круглосуточная), суммарный клиренс при ней бывает порой выше, чем при интермиттирующем гемодиализе.

 

Принцип метода ПД основан на диффузионном массопереносе жидкости и растворенных в ней веществ из сосудистого русла и окружающих тканей в диализирующий раствор через полупроницаемую мембрану — брюшину. Скорость диффузионного транспорта зависит от концентрационного градиента между кровью и диализирующим раствором, молекулярной массы веществ и резистентности брюшины. Чем выше концентрационный градиент, тем выше скорость перитонеального транспорта, поэтому частая смена диализата в брюшной полости может поддерживать высокий уровень массопереноса при проведении процедуры ПД.


 

Во многих клиниках мира отдают предпочтение «острому» перитонеальному диализу в качестве ЗПТ у новорожденных и грудных детей, учитывая минимальное неблагоприятное воздействие этого метода на показатели гемодинамики, а также отсутствие необходимости в сосудистом доступе и применении системной антикоагуляции.

 

С практической точки зрения важно то, что ПД — методически простой и доступный для любого ОИТ способ ЗПТ, не требующий сложной и дорогостоящей аппаратуры и больших трудозатрат персонала.

 

Наиболее грозным осложнением перитонеального диализа, безусловно, является перитонит. Действительно, до середины XX столетия данное осложнение крайне ограничивало использование этого метода в клинической практике. Однако с 70-х годов прошлого века с внедрением мягких силиконовых катетеров (типа Tenckhoff), коммерческих, фабрично изготовленных диализирующих растворов, модификации замков соединений диализных линий и при полном соблюдении асептики и правил проведения процедуры угроза развития перитонита значительно снизилась.

 

«Классический» гемодиализ


 

В экспериментальных условиях возможность экстракорпорального очищения крови с применением ГД была впервые показана J. Abel в 1913 г. Но только спустя 30 лет, в 1943 г., WJ. Kolff сконструировал аппарат, пригодный для клинических условий.

 

Под термином «классический гемодиализ» следует понимать интермиттирующую (продолжительностью не более 3—4 ч) терапию, с частотой 3 раза в неделю, с использованием высоких скоростей кровотока (250—300 мл/мин), диализирующего раствора (до 30 л/ч) и дозы диализа (Kt/V, по меньшей мере, более 1).

 

В отношении оправданности применения «классического» гемодиализа в ОИТ у больных с ОПН, который является одной из составляющих лечения синдрома полиорганной недостаточности (СПОН), до настоящего времени ведется острая полемика среди специалистов, и вопрос далек от окончательного решения.

 

Прежде всего это связано с тем, что применение гемодиализа нередко оказывало угнетающее влияние на систему кровообращения. Нестабильность гемодинамики при использовании стандартного гемодиализа у больных в отделении реанимации чаще всего обусловлена, с одной стороны, скоростью и объемом УФ, а с другой — снижением осмолярности плазмы.

 

Во время процедуры ГД имеет место диффузионный транспорт осмотически активных субстанций из крови в диализат благодаря градиенту концентраций. Поскольку этот транспорт превышает транспорт воды во время обычного гемодиализа, происходит снижение осмолярности плазмы, что вызывает еще большее уменьшение объема внеклеточной жидкости, которая устремляется в клетку.


 

В стабилизации гемодинамических показателей при проведении экстракорпоральных процедур большую роль играет температура диализирующего и замещающего растворов. Применение прохладных (комнатной температуры) растворов существенно влияет на возможность предотвращения артериальной гипотензии за счет возникновения умеренной вазоконстрикции и повышения общего периферического сопротивления сосудов. Однако следует учитывать, что выраженная вазоконстрикция, безусловно, может ухудшить перфузию тканей и производительность сердца.

 

Наиболее оправдано применение интермиттирующего ГД прежде всего у пациентов с явлениями ОПН, когда требуются быстрая и эффективная фильтрация уремических токсинов, коррекция водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния.

 

«Классический» гемодиализ при лечении ОПН у пациентов в отделении реанимации, находящихся в критическом состоянии, к сожалению, глубоко нефизиологичен, поскольку предполагает, с одной стороны, более интенсивное (агрессивное), а с другой — кратковременное лечение, с большими временными промежутками (более суток) между процедурами.

 

Более того, применение в ОИТ методики «классического» ГД не позволяет осуществлять адекватную нутритивную поддержку из-за опасности возникновения выраженной перегрузки жидкостью и развития отека легких в междиализные промежутки времени.


 

И наконец, к возможным осложнениям этой методики интенсивного диализа следует отнести быстрое снижение концентрации растворенных веществ (осмотически активных натрия и мочевины), что приводит к значительным изменениям содержания воды в тканях мозга и повышению внутричерепного давления у больных с риском развития или с уже развившимся отеком мозга.

 

Таким образом, применение «классического» ГД является не лучшим выходом при лечении ОПН в условиях отделения интенсивной терапии. Не вызывает сомнений, что в традиционном варианте эта методика ЗПТ не может обеспечить ни безопасность, ни должную эффективность терапии у больных, находящихся в критическом состоянии.

 

Постоянные методы заместительной почечной терапии (гемофильтрация /гемодиафильтрация)

 

Развитие и совершенствование технологий экстракорпорального очищения крови привели к формированию новых принципов и систем для лечения ОПН в отделении интенсивной терапии у пациентов, находящихся в критическом состоянии.

 

В 1977 г. доктор P. Kramer и соавт. опубликовали первые результаты применения нового метода лечения, названного ими постоянной артериовенозной гемофильтрацией (ПАВГФ). Метод основан на использовании высокопроницаемой мембраны в гемофильтре, который соединен с артерией и веной с помощью модифицированных гемодиализных магистралей.


 

Градиент артериовенозного давления создает возможность продвижения крови по экстракорпоральному контуру без применения насоса. ПАВГФ основана только на конвекции, то есть очищение крови достигается за счет УФ и замещения жидкости, потерянной при фильтрации, в то время как диффузия не применяется.

 

Безусловным преимуществом метода является отсутствие негативного влияния на состояние системы кровообращения при возможности адекватного контроля за балансом жидкости. Кроме того, ПАВГФ дает возможность проведения больным с олигоанурией адекватного интенсивного лечения, включающего инфузионно-трансфузионную и лекарственную терапию, парентеральное и энтеральное питание.

 

Однако у данного метода выявлены и определенные ограничения. Весьма важным недостатком артериовенозного доступа является нестабильная скорость кровотока в экстракорпоральном контуре из-за снижения артериовенозного градиента при гипотензии, часто наблюдаемой у больных в ОИТ, или тромбоза циркулирующего контура и фильтра.

 

Благодаря широкому внедрению в клиническую практику двухпросветных катетеров и перфузионных модулей нового поколения для постоянных методов замещения функции почек наибольшее распространение получили постоянная вено-венозная гемофильтрация и постоянная вено-венозная гемодиафильтрация (ПВВГДФ).

 

При данных видах лечения для обеспечения кровотока по экстракорпоральному контуру применяется перфузионный модуль, а их эффективность, особенно ПВВГДФ, за счет использования и конвекции, и ультрафильтрации, и диффузии значительно повышается.

 

Безусловно, ПВВГДФ в сравнении с «классическим» гемодиализом обеспечивает большую стабильность гемодинамики, неограниченный контроль за жидкостным балансом, позволяет осуществлять адекватную нутритивную поддержку, контролировать концентрацию даже самого небольшого количества растворенных веществ, корригировать или предупреждать развитие электролитного дисбаланса.

 

Опубликованные в 2000 г. C. Ronco и соавт. результаты рандомизированного контролируемого исследования показали, что при постоянных методах ЗПТ увеличение объема гемофильтрации может повысить выживаемость больных с ОПН и сепсисом в ОИТ.

 

Высокообъемная гемофильтрация

 

Экспериментальные, а затем и клинические исследования, проведенные в последние годы, выявили преимущества использования высокообъемной вено-венозной гемофильтрации у больных с полиорганной недостаточностью и сепсисом. Улучшение сердечной деятельности и показателей гемодинамики было отмечено в экспериментах на животных при скорости УФ до 120 мл/кг/ч.

 

В ходе клинических исследований выявлено, что повышение дозы гемофильтрации выше обычной «почечной дозы» оказывает положительное влияние на показатель выживаемости. Высокообъемная вено-венозная гемофильтрация является методом, позволяющим значительно снижать концентрацию в плазме большинства медиаторов воспаления, обеспечивая тем самым возможность «управления» системной воспалительной реакцией.

 

Однако маловероятно, что фильтры и мембраны, применяемые для ГФ при лечении ОПН, в связи с величиной пор и коэффициентами просеивания будут иметь существенное значение при экстракорпоральной терапии сепсиса.

 

Гемофильтрация с использованием гемофильтров с высокопроницаемыми мембранами

 

Для увеличения клиренса «средних» молекул при проведении процедур экстракорпоральной детоксикации недавно было предложено использовать гемофильтры с высокопроницаемыми мембранами (до 100 кДа). Результаты первых исследований свидетельствуют о достоверном увеличении элиминации медиаторов воспаления, причем клиренс этих субстанций при конвекционном и диффузионном принципах массопереноса с использованием высокопроницаемых мембран был сходным.

 

Клиническое применение этих гемофильтров настораживает прежде всего из-за опасности высокой потери белковых фракций. Однако проведенное недавно рандомизированное проспективное исследование по сравнению эффективности использования высокопроницаемых и стандартных мембран гемофильтров у больных с ОПН и сепсисом показало отсутствие достоверного снижения концентрации альбумина через 48 ч от начала процедуры в обеих группах пациентов и существенно больший клиренс IL-6 и IL-1ra к концу первых суток в группе больных, у которых применялись высокопористые фильтры.

 

Сосудистый доступ для проведения постоянной заместительной почечной терапии

 

При проведении ПАВГФ для катетеризации артерий и вен используются катетеры наибольшего диаметра, чтобы обеспечить достаточный градиент, способствующий продвижению крови через экстракорпоральный контур.

 

Проблема сосудистого доступа наиболее остро встает при необходимости проведения процедуры у новорожденных и детей первого года жизни из-за маленького калибра как артерий, так и вен. У детей с массой тела до 5 кг обычно выполняют катетеризацию либо бедренных, либо пупочных артерий и вен, пользуясь однопросветными катетерами размером от 3,5 до 5 Fr.

 

Применение двухпросветных венозных катетеров практически решило проблему сосудистого доступа у больных в ОИТ при проведении как интермиттирующих, так и постоянных вено-венозных процедур.

 

Оценка методики постоянной заместительной терапии

 

Настолько ли идеальна методика постоянной ЗПТ для больных в ОИТ? Несмотря на более чем успешный двадцатилетний опыт применения такой терапии в реанимационной практике, и эта методика не лишена целого ряда недостатков.

 

Во-первых, значительно возрастает риск возникновения кровотечений из-за необходимости постоянного применения системной антикоагуляции.

 

Во-вторых, возможно существенное снижение концентрации инотропных препаратов, антибиотиков и других дорогостоящих лекарств из-за их постоянной ультрафильтрации или адсорбции на мембране фильтра.

 

В-третьих, постоянная ЗПТ не всегда эффективна для коррекции уремии, особенно у пациентов с гиперкатаболизмом.

 

В-четвертых, круглосуточная ЗПТ затрудняет проведение целого ряда диагностических и лечебных процедур, увеличивает потребность в седации и ограничивает подвижность пациентов.

 

И наконец, нельзя сбрасывать со счетов высокую себестоимость и трудоемкость лечения, особенно в случаях тяжелого сепсиса и СПОН, когда необходимо проведение высокообъемных процедур (УФ более 6 л/ч).

 

Таким образом, несмотря на широкую популярность методов постоянной ЗПТ в отделении интенсивной терапии, эти методы ЗПТ по ряду причин также далеко неидеальны.

 

Гибридные методы заместительной почечной терапии

 

В последние годы появились публикации, в которых авторы приводят результаты рандомизированных исследований, демонстрирующие отсутствие существенной разницы в выживаемости при применении постоянных или интермиттирующих процедур ЗПТ.

 

У обоих методов есть свои преимущества и недостатки, а попытки улучшения обеих методик привели к тому, что в последнее время они становятся все более похожими друг на друга. Прежде всего, хотя доза диализа для лечения больного в ОИТ окончательно не определена, для пациентов в критическом состоянии считается необходимым проведение ежедневных сеансов интермиттирующей ЗПТ.

 

Кроме того, в ОИТ все шире применяются методики интермиттирующей высокообъемной гемодиафильтрации. В то же время постоянная ЗПТ становится все более сложной процедурой, а концепция «легкой в применении методики», не требующей соответствующего оборудования, уже давно вытеснена использованием высокотехнологичных аппаратов, позволяющих проводить высокообъемную гемофильтрацию.

 

В связи с этим возникла идея создания гибридных методик, объединяющих лучшие качества как интермиттирующей, так и постоянной ЗПТ, для использования при лечении пациентов с полиорганной недостаточностью, находящихся в критическом состоянии. Эти методы обеспечивают наилучший баланс между преимуществами и недостатками постоянной ЗПТ и интермиттирующего диализа и, судя по результатам первых немногочисленных исследований, количество осложнений при применении «традиционных» экстракорпоральных методов очищения крови снизилось.

 

Первоочередной задачей использования «гибридных» методов является предотвращение негативного влияния интермиттирующего лечения на гемодинамику путем выведения жидкости и растворенных в ней веществ за более длительное время, что позволяет избежать быстрого колебания концентрации растворенных веществ и/или снижения внутрисосудистого объема.

 

Вторая задача применения таких методов — необходимость повышения дозы диализа у больных с полиорганной дисфункцией и высоким уровнем катаболизма, поскольку доза диализа играет очень важную роль в исходе лечения послеоперационных осложнений. Увеличение дозы, а, следовательно, и эффективности интермиттирующей ЗПТ в настоящее время возможно только за счет продления времени процедуры, а также увеличения диффузионного компонента лечения.

 

Антикоагуляция

 

Любые методы экстракорпорального очищения крови требуют использования антикоагулянтной терапии для профилактики тромбообразования в экстракорпоральном контуре. Однако чрезмерная антикоагулянтная терапия может быть причиной возникновения серьезных осложнений, прежде всего кровотечения, частота которого составляет 25 % случаев.

 

Наибольшее распространение в качестве антикоагулянта получил нефракционированный гепарин. Преимуществами использования этого препарата являются стандартная методика, удобство ее применения, относительно низкая стоимость и возможность проведения адекватного мониторирования дозировки при помощи ряда доступных тестов.

 

Следует отметить, что одно из важных достоинств гепарина — возможность быстрой нейтрализации действия протамина сульфатом. Однако его использование связано с высоким риском развития кровотечения.

 

Возможность быстрого связывания гепарина и нейтрализация его активности протамина сульфатом легли в основу метода региональной антикоагуляции. В процессе проведения процедуры ЗПТ гепарин вводят перед фильтром для предотвращения его тромбирования, а необходимую дозу протамина сульфата — после фильтра при строгом контроле уровня антикоагуляции в экстракорпоральном контуре.

 

Безусловно, этот метод в определенной степени снижает риск развития геморрагических осложнений. Однако при его применении нельзя исключить гепарин-индуцированную тромбоцитопению, а также аллергические реакции на введение протамина сульфата и развитие гипотонии, бронхоспазма и других проявлений, которые крайне опасны для больных в ОИТ.

 

Регионарная цитратная антикоагуляция снижает риск возникновения кровотечения, но требует использования специального способа проведения экстракорпоральной терапии и контроля за концентрацией ионизированного кальция. Эта методика позволяет достичь эффективной антикоагуляции, но требует постоянного добавления кальция в экстракорпоральный контур.

 

Кроме того, поскольку метаболизм цитрата в печени, почках и скелетных мышцах сопровождается выработкой бикарбоната, одним из побочных эффектов этой методики антикоагуляционной терапии является развитие метаболического алкалоза.

 

В последние годы широко применяются низкомолекулярные гепарины (молекулярная масса около 5 кДа), в частности фраксипарин, эноксипарин, клексан и др. Хотя использование таких препаратов несколько снижает риск развития геморрагических осложнений, их стоимость по сравнению со стоимостью гепарина значительно выше, а применение требует специального и более дорогого мониторинга.

 

Плазмаферез и плазмообменные методики

 

Терапевтический плазмообмен (ТПО) и плазмаферез являются эффективными методиками экстракорпоральной детоксикации и отличаются друг от друга тем, что первая — это одноэтапная процедура, в процессе которой плазма фильтруется через высокопористый фильтр или подвергается центрифугированию для удаления субстанций с большой молекулярной массой или молекул, связанных с белком. В свою очередь, плазмофильтрат замещается альбумином (20 % объема) и свежезамороженной плазмой (80 % объема).

 

Плазмаферез представляет собой двухэтапную процедуру, в ходе которой отфильтрованная плазма подвергается дальнейшей обработке с помощью адсорбционной методики, после чего возвращается больному, а не удаляется.

 

В ОИТ плазмообменная терапия показана при денатурации крови (посттрансфузионный или постперфузионный гемолиз), постишемическом синдроме (миоглобинемия), кризе отторжения с высоким титром антител в посттрансплантационном периоде.

 

Экстракорпоральная терапия на основе сорбентов

 

Применение традиционных методов диализной терапии не позволяет удалить из плазмы связанные с белками токсины, поскольку эти методики обеспечивают контроль только водорастворимых молекул, а использование сорбционных методик, тем более в комбинации с методами ЗПТ, дает возможность эффективно удалять связанные с альбумином гидрофобные комплексы, а также водорастворимые субстанции.

 

Сорбенты делятся на две большие группы: специфические и неспецифические. Первые основаны на специально подобранных лигандах или антителах, обеспечивающих высокую целевую специфичность. Неспецифическая адсорбция обычно основана на применении древесного угля и ионообменных смол, обладающих способностью связывать токсины и гидрофильными свойствами.

 

Хотя на первых порах клиническому применению сорбентов препятствовали нередко возникающие лейкопения и тромбоцитопения, недавнее усовершенствование конструкции аппарата ГД и появление биосовместимых покрытий возродили интерес к этой вспомогательной методике очистки крови.

 

В 2006 г. C. Ronco и соавт. была предложена новая комбинированная методика — плазмофильтрация плюс адсорбция плюс диализ, которая, по данным авторов, может иметь большое практическое значение при комплексной терапии СПОН и сепсиса.

 

Плазмосорбция легла в основу новой экстракорпоральной методики очищения крови — комбинированной плазмофильтрации-адсорбции (CPFA). Она объединила регенерацию отфильтрованной плазмы путем адсорбции на неселективном сорбенте и гемофильтрацию цельной крови до ее возвращения в кровоток пациентов, что позволяет увеличивать клиренс сепсис-ассоциированных среднемолекулярных субстанций.

 

Неселективное удаление воспалительных медиаторов происходит посредством адсорбции на гидрофобной смоле, имеющей значительную сорбционную способность в отношении большинства воспалительных медиаторов и цитокинов и высокую степень сродства с ними. В основе методики CPFA лежат различные механизмы массопереноса: диффузия, конвекция и адсорбция, которые в комплексе выполняют иммуномодулирующую роль.

 

С. Ronco и соавт. первыми описали опыт клинического применения СPFA, отметили улучшение показателей гемодинамики уже после одной процедуры, длившейся 10 ч. Более того, было выявлено, что плазменные моноциты, прошедшие через сорбционную колонку, были вновь способны отреагировать на выброс эндотоксина.

 

На основании этих данных предполагалось, что CPFA — процедура очищения крови при септическом шоке, модулирующая иммунный ответ и восстанавливающая баланс между про- и противовоспалительными медиаторами.

 

Несмотря на данные о повышении выживаемости, необходимы дальнейшие, более крупные исследования для определения потенциальных возможностей CPFA при лечении пациентов с сепсисом.

 

В экспериментальных исследованиях было показано, что применение сорбционных методик позволяет достичь эффективной элиминации эндотоксина, достоверно снизить концентрацию медиаторов воспаления, что увеличивает выживаемость опытных животных по сравнению с контрольной группой. Более того, снижение циркулирующей концентрации цитокинов сочетается с уменьшением связывающей активности ядерного фактора kp, что свидетельствует о регрессе активности воспалительного процесса на тканевом уровне.

 

Недавно на европейском рынке появились селективные, биосовместимые картриджи для LPS-адсорбции, изготовленные компанией Alteco (Лунд, Швеция), и колонки (Toraymyxin™, Toray Япония) для адсорбции эндотоксинов при гемоперфузии. Экспериментальные работы по исследованию эффективности применения адсорбера Alteco при моделировании сепсиса у животных, проведенные в Швеции, показали достоверное снижение концентрации в крови липополисахарида, медиаторов воспаления, улучшение показателей гемодинамики и прежде всего сердечного выброса.

 

В России имеется опыт лишь единичных процедур гемоперфузии с использованием селективных к эндотоксину колонок у тяжелых больных с инфекционно-септическими осложнениями. Адсорбер Alteco LPS — это сорбционная колонка, состоящая из 20 пористых полиэтиленовых пластин, суммарная площадь поверхности которых составляет 3,3 м2, а объем заполнения — 20 мл.

 

Toraymyxin PMX-F — сорбционная колонка, содержащая волокнистый адсорбент, где полимиксин В ковалентно связан с а-хлорацетоамидметилированным полистиреном, иммобилизирован к полипропиленовым волокнам. Высокая сорбционная способность колонки Toraymyxin объясняется большой площадью волокон, обусловленной малым диаметром (30—40 pm) и их высокой пористостью.

 

Отражением микробной нагрузки являются высокие титры эндотоксина в крови при проведении LAL-теста (метод каскадной ферментативной реакции — гель-тромб тест) и использовании нового для биохимической диагностики метода, оценивающего уровень активности эндотоксина (ЕАА). В экспериментальных исследованиях было выявлено, что повышение уровня EAA in vitro соответствует увеличению концентрации LPS в крови.

 

По данным исследования J.Marshall и соавт., низкий уровень эндотоксина соответствовал летальности 11 %, тогда как при среднем и высоком EAA она составляла уже 13 и 17 % соответственно. В проведенном в 2007—2008 гг. D. Klein и соавт. проспективном исследовании среди 53 пациентов с септическим шоком выявлена летальность 16 % при значении ЕАА менее 0,4 и 34 % при ЕАА в интервале 0,4—0,59, тогда как при уровне активности эндотоксина более 0,6 летальность возрастала до 50 %.

 

Экстракорпоральные методы в терапии печеночной недостаточности

 

Доказательства ведущей роли альбумин-связанных метаболитов в патогенезе развития полиорганной недостаточности у пациентов с заболеваниями печени и необходимость в безопасной и биосовместимой технике лечения привели к развитию концепции альбуминового диализа — молекулярной адсорбирующей рециркулирующей системы (МАРС-терапия).

 

Система МАРС представляет собой метод, сочетающий эффективность сорбента, используемого для элиминации связанных с альбумином молекул, и биосовместимых современных диализных мембран. Удаление связанных с белком молекул является селективным за счет использования альбумина как специфического носителя токсинов в крови человека.

 

Мембрана фильтра, применяемая в процессе альбуминового диализа, благодаря ее физико-химическим характеристикам позволяет высвобождать имеющиеся в крови альбуминовые лигандные комплексы. Сама мембрана является непроницаемой для альбумина и других ценных белков, таких как гормоны, факторы свертывания крови, антитромбин III.

 

Две колонки с активированным углем и анионообменной смолой в качестве сорбентов и диализатор позволяют удалять как связанные с белком, так и водорастворимые продукты метаболизма.

 

При проведении МАРС-терапии отмечаются значимые позитивные клинические изменения у большинства больных и с фульминантной, и с декомпенсированной хронической печеночной недостаточностью. Прежде всего это касается реверсии печеночной энцефалопатии, стабилизации системной гемодинамики, улучшения функции печени и почек. Наблюдается также уменьшение интенсивности кожного зуда при первичном билиарном циррозе. В настоящее время имеются сведения об улучшении синтетической функции печени после применения альбуминового диализа.

 

Первые результаты проведения альбуминового диализа свидетельствуют о возможности его использования у больных (в том числе у детей) с печеночной недостаточностью.

 

Можно предположить, что чрезвычайно интересными могут быть сравнительные исследования эффективности МАРС-терапии и новой, недавно появившейся на рынке медицинской аппаратуры для применения технологии Prometheus, основанной на принципе фракционирования плазмы с использованием мембраны, высокопроницаемой для молекул альбумина, с последующей перфузией фильтрата через обменные смолы. Имеющиеся в Западной Европе публикации о первых результатах применения технологии Prometheus в лечении печеночной недостаточности показывают достаточно высокую ценность методики.

 

М.Б. Ярустовский

2013 г.

Источник: www.ambu03.ru

В последнее десятилетие метод плазмафереза (ПФ) (или плазмообмена) нашел широкое применение в общей клинической практике во всех областях медицины. К помощи плазмафереза прибегают для уменьшения в плазме концентрации белков, липидов, гормонов, токсинов, антигенов, антител, иммунных комплексов.

Его действие направлено на:

1. быстрое удаление содержащихся в крови токсичных веществ (в этом случае ПФ является решающим методом для удаления клинически значимого фактора с последующим обратным развитием патологического процесса; например: отравление грибами, когда плазмоферез может предотвратить наступление смертельных осложнений;

2. быстрое уменьшение содержащихся в крови патологических факторов или клеток как первичная терапия основного заболевания;

3. удаление остаточных факторов в случаях, когда заболевание контролируется или прогрессирование его остановлено, но остается риск развития осложнений из-за циркулирующих в крови патологических субстанций.

Stegmayr B. G. указал, что плазмаферез может повысить выживаемость пациентов с сепсисом до 75%. Reeves J. H. также указал, что эффективность плазмафереза высока (по данным многочисленных неконтролируемых исследований) и увеличивает выживаемость пациентов до 70%.

На современном этапе ПФ и плазмофильтрация стали одними из ведущих методов экстракорпорального оздоровления, нормализации гомеостаза организма человека. Во время ПФ может быть удалено до 50–90% циркулируемого фактора (клеток или ингредиентов плазмы) за 2–6 часов проведения процедуры.

Показания к проведению плазмафереза являются: сепсис (перитониты, эндометриты, пневмонии и др.); острые отравления; острая и хроническая печеночная недостаточность; миастения; гестозы беременных; системные заболевания соединительной ткани в фазе их дебюта; заболевания крови (дисгаммаглобулинемия, гипервискозный синдром, иммунные и аутоиммунные заболевания); токсикодермии; тиреотоксикозы; синдром отторжения трансплантата; псориаз; бронхиальная астма; резус-сенсибилизация и сенсибилизация по системе АВО и другие заболевания.

К противопоказаниям относят гипопротеинемию (о. белок менее 55 г/л), выраженные анемии, продолжающиеся кровотечения. Существует 2 разновидности плазмафереза – центрифужный и мембранный (плазмафильтрация). При наиболее часто используемом центрифужном методе после пункции одной из центральных или периферических вен кровь пациента забирается с помощью специального аппарата в систему, где посредством центрифуги разделяется на плазму и форменные элементы. Последние реинфузируются обратно в организм пациента. Забранная от больного плазма удаляется. Применение мембранно-фильтрационных технологий плазмафереза основано на использовании специальных плазмафильтров, через которые пропускают кровь с помощью обычных роликовых насосов. Плазмафильтры отделяют плазму от крови и просеивают ее через мембрану, выводя из организма. Форменные же элементы из фильтра возвращаются обратно пациенту. В процессе восполнения удаленной плазмы следует учитывать не только объем и темп эксфузии, но и помнить о необходимости мониторинга онкотического и электролитного балансов. Для замещения выведенной плазмы желательно использовать сбалансированные электролиты, растворы глюкозы, а также препараты альбумина и свежезамороженную плазму. Темп и объем инфузии этих препаратов определяется в каждом конкретном случае индивидуально и зависит как от исходного состояния водно- электролитного и белкового обмена, так и от методических особенностей плазмафереза.

К сожалению, метод не является селективным и не позволяет удалять из организма именно те компоненты, которые вызывают или поддерживают болезнь. Поэтому вместе с плазмой из организма удаляются многие другие молекулы, часть из которых призвана подавлять обострение заболеваний или поддерживать нормальный обмен веществ. Метод часто требует заместительной терапии белковыми и другими препаратами.

На сегодняшний день помимо традиционного плазмафереза ис-пользуется и цитаферез – метод экстракорпоральной гемокоррекции, основанный на выведении определенных клеточных компонентов крови больного и замене их компонентами, препаратами крови и (или) кровезаменителями. Различают следующие варианты цитафереза: эритро-цитаферез, тромбоцитаферез, лимфоцитаферез, гранулоцитаферез, стемаферез (выведение стволовых клеток крови). Как правило цитаферез дополняет специфические эффекты действия плазмафереза.

Следующая глава >

Источник: med.wikireading.ru

Лечебные программы каскадной фильтрации плазмы

Периодичность процедур

Курсовое лечение: 1 процедура в 2–7 дней.

Долгосрочное лечение: 1 процедура в 2–4 недели.

Продолжительность процедур

Продолжительность процедур зависит от объема обрабатываемой плазмы, скорости потока крови в системе, состояния пациента. Обычно, чтобы обработать весь объем циркулирующей плазмы, требуется 3–4 часа.

Периодичность курсов лечения

Курсовое лечение каскадной фильтрацией плазмы (4–10 процедур) целесообразно проводить с периодичность от 6 месяцев до 1,5 лет.
Долгосрочное лечение проводится 1–2 года и более с периодичность 1 процедура в 2–4 недели.

Применение процедуры

Каскадная фильтрация плазмы применяется как самостоятельная лечебная процедура. В ходе одного сеанса может сочетаться с инкубацией клеточной массы (ИКМ).
При лечении аутоиммунных заболеваний эти процедуры могут чередоваться с процедурами лимфоцитафереза, фотофереза, которые направлены на удаление лимфоцитов или изменение их свойств. Таким образом, лечение методами экстракорпоральной гемокоррекции позволяет воздействовать на разные звенья болезни: антитела, которые поражают собственные ткани и органы, а также лимфоциты, которые вырабатывают эти антитела и, в свою очередь, сами атакуют собственные клетки.

Каскадная фильтрация плазмы может применяться в виде следующих лечебных программ: курсовое и долгосрочное лечение.

Долгосрочное лечение

Курсовое лечение состоит из 4–10 процедур. На каждой процедуре обрабатывается («очищается») весь объем циркулирующей плазмы, который есть у пациента. «Очищенная» плазма тут же возвращается пациенту. Соответственно, сколько процедур за весь курс будет сделано, столько раз вся плазма пациента и будет «очищена». Так, у пациента с массой тела 70–80 кг за 5 процедур будет обработано 15–16 литров плазмы, а за 10 процедур – 30–32 литра. Именно такие значительные объемы обработки плазмы крови быстрее и эффективнее позволяют добиться желаемых клинических эффектов по сравнению, например, с криоаферезом.

Как правило, применяется лечение с выполнением курсов каскадной фильтрации плазмы (4–10 процедур) с периодичность от 6 месяцев до 1,5 лет. Однако существуют хронические заболевания, при которых целесообразно применять долгосрочное лечение для достижения выраженного и стойкого результата. К таким заболеваниям относятся: семейная гиперхолестеринемия, выраженный атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, состояние после инфаркта миокарда или мозгового инсульта, состояние после аортокоронарного шунтирования и стентирования артерий, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, диабетическая стопа, возрастная макулярная дегенерация (сухая форма), аутоиммунные заболевания и т.д., а кроме того долгосрочное лечение применяется при неэффективности холестеринснижающих препаратов.

Долгосрочное лечение проводится в течение длительного времени – 1–2 года и более. Сначала проводится курс из 4 процедур по схеме 2 процедуры в неделю. Далее промежутки между процедурами увеличиваются. 5-ю и 6-ю процедуры делают с интервалом в 1 неделю. Последующие процедуры проводят с интервалом 2–4 недели, в зависимости от особенностей течения заболевания. И помните, что на каждой процедуре обрабатывается («очищается») весь объем циркулирующей плазмы, который есть у пациента.

Долгосрочное лечение позволяет длительно и уверенно поддерживать достигнутый клинический эффект с сохранением у пациентов с тяжелыми хроническими заболеваниями трудоспособности и достаточного уровня качества жизни.

Стоит обратить внимание на то, что процесс «очищения» организма активно продолжается и в период между процедурами, а также некоторое время после окончания курса. То есть, существенно снижая концентрацию удаляемых веществ в крови, они начинают поступать в кровоток из тканей, куда они откладывались в течение многих лет (например, атеросклеротические бляшки). На следующей процедуре эти вышедшие из тканей вещества снова удаляются из крови и т.д. Таким образом, постоянно поддерживая низкую концентрацию «плохих» веществ в крови, от процедуры к процедуре мы усиливаем обратное поступление этих веществ из тканей в кровь для последующего удаления.

 

Каскадная фильтрация плазмы крови в отделении гемокоррекции Клинического госпиталя на Яузе

В отделении гемокоррекции Клинического госпиталя на Яузе каскадную фильтрацию плазмы выполняют врачи с большим практическим опытом работы. Мы применяем только проверенные временем и хорошо зарекомендовавшие себя методы гемокоррекции с использованием оборудования последнего поколения. Каскадная фильтрация плазмы крови – безопасная процедура, которая, однако, требует контроля за состоянием пациента со стороны специалистов на протяжении всего сеанса и строгого соблюдения всех технических аспектов методики. При проведении каскадной фильтрации плазмы крови используются стерильные одноразовые расходные материалы, что обеспечивает полную безопасность пациента от инфекций.

Как это происходит

Пациент приходит на процедуру в назначенное время. Садится в комфортное кресло. Далее в вену вставляется игла, как при установке капельницы. Другого дискомфорта нет. И так пациент сидит до конца процедуры. Все, что от него требуется, – это не сгибать руку, где стоит игла. В ходе процедуры разрешается читать журналы, книги, разговаривать по телефону, смотреть телевизор, слушать музыку, работать на ноутбуке, используя WiFi-подключение, и т.д. На процедуре пациенту могут быть предложены чай и кофе.

После сеанса на место постановки иглы накладывается компрессионная повязка, с которой пациент покидает клинику. Повязку необходимо держать не менее 6 часов.

 

Подготовка пациента к процедуре

  1. Процедуры проводятся только при наличии у пациента обследования на:
  • гепатит В
  • гепатит С
  • ВИЧ
  1. Перед лечением пациент должен ознакомиться, заполнить и подписать документы:
  • «Информированное добровольное согласие на лечебную (диагностическую) манипуляцию (процедуру)»
  • «Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство»

Для проведения каскадной фильтрации плазмы никакой специальной подготовки не требуется.

Если лечащий врач назначит перед процедурой взятие крови для проведения каких-либо анализов, то пациенту необходимо прийти натощак. А после забора крови для анализа пациент может тут же на процедуре (в кресле) поесть принесенные бутерброды или что-то еще. Чай или кофе предложит персонал клиники.

 

Цель лечения

Цель каскадной фильтрации плазмы фильтром Evaflux A5 с величиной пор 30 нм:

  • купирование либо значительное уменьшение признаков заболеваниядостижение стойкой ремиссии и увеличение ее периода при хронических заболеваниях, уменьшение интенсивности возможных последующих обострений
  • нормализация или улучшение показателей анализа крови: уменьшение уровня «плохого» холестерина в крови и увеличение «хорошего», уменьшение коэффициента атерогенности, уменьшение свертываемости крови и склонности к тромбообразованию, уменьшение вязкости крови и увеличение ее текучести
  • нормализация или улучшение данных инструментальных исследований (ЭКГ, УЗИ органов, эхокардиография, УЗИ сосудов, функциональное исследование сосудов, холтеровское мониторирование, велоэргометрия и др.)
  • восстановление эластичности стенок сосудов и уменьшение атеросклеротических отложений и бляшек
  • улучшение кровоснабжения внутренних органов и как следствие – улучшение памяти, сна, концентрации внимания, настроения, повышение работоспособности и устойчивости к физическим нагрузкам, потенции у мужчин
  • уменьшение риска развития инфаркта миокарда и мозгового инсульта
  • увеличение чувствительности к медикаментозным препаратам
  • профилактика или остановка инвалидизации пациента, сохранение длительной трудоспособности и высокого качества жизни

Цель каскадной фильтрации плазмы фильтром Evaflux A2 с величиной пор 10 нм:

  • уменьшение уровня антител, циркулирующих иммунных комплексов, криоглобулинов, фибриногена, компонентов комплемента, провоспалительных цитокинов
  • нормализация или улучшение данных инструментальных исследований (УЗИ, эндоскопии и т.д.)
  • исчезновение или значительное уменьшение проявлений аутоиммунного заболевания в связи с удалением поражающих веществ из крови, как следствие – наступление ремиссии заболевания
  • улучшение самочувствия пациента, которое связано с исчезновением или затуханием аутоиммунного воспаления в пораженных органах
  • увеличение длительности ремиссии (периода вне обострения), существенное уменьшение интенсивности возможных последующих обострений заболевания
  • сохранение трудоспособности и высокого качества жизни
  • улучшение прогноза течения заболевания

Более подробно узнать о достигаемых эффектах при том или ином заболевании можно на странице, посвященной этому заболеванию.

 

Показания к применению (фильтр Evaflux A5 с величиной пор 30 нм)

  • Атеросклероз
  • Атеросклероз сосудов головного мозга (церебро-васкулярная болезнь)
  • Возрастная макулярная дегенерация (сухая форма)
  • Гепатит С
  • Гипертония
  • Гиперхолестеринемия
  • Гиперхолестеринемия семейная
  • Диабетическая нейропатия
  • Диабетическая нефропатия
  • Диабетическая ретинопатия
  • Диабетическая стопа
  • Ишемическая болезнь сердца
  • Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей
  • Острая нейросенсорная тугоухость (острая потеря слуха)
  • Подагра
  • Сахарный диабет
  • Синдром хронической усталости
  • Стенокардия

 

Показания к применению (фильтр Evaflux A2 с величиной пор 10 нм)

  • Атопический дерматит
  • Аутоиммунная гемолитическая анемия
  • Аутоиммунный гепатит
  • Аутоиммунный тиреоидит
  • Болезнь Крона
  • Болезнь легких цепей
  • Болезнь Такаясу
  • Болезнь тяжелых цепей
  • Бронхиальная астма
  • Геморрагический васкулит (болезнь Шенляйна – Геноха)
  • Гломерулонефриты
  • Гнездная плешивость
  • Гранулематоз Вегенера
  • Демиелинизирующая нейропатия
  • Дилатационная кардиомиопатия
  • Диффузный нейродермит
  • Крапивница
  • Криоглобулинемия
  • Макроглобулинемия Вальденстрема
  • Миастения гравис
  • Миеломная болезнь
  • Микроскопический полиангиит
  • Неспецифический язвенный колит
  • Облитерирующий тромбангиит
  • Псориаз
  • Пузырчатка вульгарная
  • Пузырчатка листовидная
  • Рассеянный склероз
  • Ревматоидный артрит
  • Синдром Гийена – Барре
  • Синдром Гудпасчера
  • Синдром Ламберта – Итона (миастенический синдром)
  • Системная красная волчанка
  • Склеродермия
  • Токсический эпидермальный некролиз
  • Тромбоцитопеническая пурпура
  • Узелковый периартериит
  • Экзема

 

Противопоказания

Противопоказания разделяют на абсолютные и относительные.

Абсолютные (нельзя проводить процедуру ни в коем случае):

  • наличие очага кровотечения или высокий риск возобновления кровотечения
  • наличие невскрытого гнойного очага
  • аллергические реакции на компоненты, используемые в ходе сеанса

Относительные (можно проводить процедуру, но под более пристальным контролем врача, а также в ситуации, когда без процедуры сложно справиться с заболеванием):

  • сердечно-сосудистые заболевания в стадии тяжелой декомпенсации
  • гипотония (систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт.ст.)
  • выраженная анемия (низкий уровень гемоглобина)
  • выраженная гипопротеинемия (низкий уровень белка крови)
  • флебиты периферических вен в стадии обострения
  • отсутствие венозного доступа
  • алкогольное опьянение или абстинентный синдром
  • острая стадия инфекционных заболеваний и воспалительных процессов
  • нарушения гемостаза (снижение или отсутствие свертываемости крови)
  • психические заболевания
  • менструация
  • угроза преждевременных родов или выкидыша на ранних сроках беременности

 

Осложнения

Серьезные осложнения при экстракорпоральных методах лечения очень редки.

Немногочисленные осложнения включают в себя:

  • кровотечение из места пункции вены (сосудистого доступа), которое быстро останавливается наложением тугой повязки на место кровотечения
  • кратковременное чувство головокружения в связи с небольшими колебаниями артериального давления во время процедуры
  • незначительная общая слабость между процедурами, которая возникает далеко не у всех и не влияет на привычный образ жизни
  • аллергические реакции на препараты, применяемые во время процедуры

Еще гораздо реже могут возникнуть следующие ощущения:

  • кратковременные головная боль и небольшая тошнота, связанная с колебаниями артериального давления в процессе процедуры
  • онемение или покалывания в области носа, губ, пальцев конечностей, которые, как правило, разрешаются самостоятельно и быстро
  • в начале лечения может возникнуть обострение заболевания
  • подергивания мышц возникают очень редко и проходят, как правило, самостоятельно

Более серьезные осложнения могут возникнуть при лечении тяжелых заболеваний у пациентов, пребывающих изначально в тяжелом состоянии, как правило, находящихся в условиях реанимационного отделения.

Источник: hemocorrection.ru

  1. Журналы
  2. Анестезиология и реаниматология
  3. # 5, 2018
  4. Селективная плазмосорбция и плазмообм…

В последнее десятилетие прослеживается стойкая тенденция роста частоты заболеваний, сопровождающихся развитием внепеченочного холестаза. В ближайшие 15 лет прогнозируется рост заболеваемости органов желчевыделительной системы на 30—50% в мире. В Российской Федерации число больных механической желтухой различной этиологии ежегодно увеличивается на 800 000 человек [1].

Хирургические вмешательства у больных с механической желтухой, выполняемые по экстренным показаниям, сопровождаются большим числом осложнений, связанных с нарушением в системе гемостаза и повышенной кровоточивостью в зоне операции. Летальность достигает 15—30%, что в 4 раза выше, чем в тех случаях, когда холестаз удается ликвидировать до операции, или, по крайней мере, уменьшить его [1—6].

Клинические симптомы и общепринятые лабораторные показатели не всегда соответствуют глубине патологического процесса, поэтому продолжаются поиски объективных критериев оценки тяжести состояния больных при механической желтухе. Специализированные оценочные шкалы в отношении определенных форм печеночной недостаточности имеют статистически значимую прогностическую точность (шкала Schindl — для смешанной формы печеночной недостаточности и гепаторенального синдрома, шкала Child—Turcotte—Pugh — для определения тяжести цирроза печени, шкалы MELD и SOFA — для оценки печеночной энцефалопатии). Ни одна из предложенных шкал не обладает прогностической значимостью по отношению ко всем формам печеночной недостаточности.

В.Д. Федоров и В.А. Вишневский в 2004 г. предложили балльную классификацию печеночной недостаточности при механической желтухе (табл. 1, 2)

Плазмофильтрация плазмосорбция в лечении печеночной недостаточности
Таблица 1. Оценка тяжести печеночной недостаточности при механической желтухе [4]
Плазмофильтрация плазмосорбция в лечении печеночной недостаточности
Таблица 2. Степень тяжести механической желтухи и исход заболевания [4]

[4]. В 2009 г. на пленуме Правления Ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ отмечено, что печеночная недостаточность при механической желтухе чаще носит скрытый характер и редко сопровождается явлениями энцефалопатии в отличие от печеночной недостаточности при циррозе печени. Тогда же Э.И. Гальперин и соавт. [2] предложили рабочую классификацию печеночной недостаточности, которая позволяет определить прогноз предстоящей операции и лечебные действия в зависимости от тяжести холестаза.

Риск хирургического вмешательства значительно снижается, если явления печеночной недостаточности купированы в дооперационном периоде [7]. Длительный анамнез желтухи с высоким уровнем билирубина приводит к тяжелой печеночной недостаточности, а ее прогрессирование в послеоперационном периоде в 50% случаев является причиной летального исхода при общей летальности 12,5% [1—8].

Основными целями применения экстракорпоральных методов гемокоррекции при печеночной недостаточности являются временное протезирование и поддержание детоксикационной функции печени, предотвращение дальнейшего развития и усугубления печеночной недостаточности, создание условий для регенерации поврежденных гепатоцитов, предупреждение и сведение к минимуму развития вторичных осложнений органов и систем [9].

В лечении больных печеночной недостаточностью используют такие методы экстракорпоральной гемокоррекции, как плазмообмен, плазмофильтрация, плазмосорбция [10]. Эффективность плазмообмена и плазмофильтрации в основном ограничена объемами удаляемых компонентов крови [10, 11]. Системы MARS (молекулярная адсорбирующая рециркулирующая система) и Prometheus (сепарация и адсорбция фракционированной плазмы, или FPSA) широко не используются в связи с высокой стоимостью расходного материала. В настоящее время перспективным направлением в экстракорпоральной гемокоррекции является применение сорбционных методов, обладающих определенной селективностью [6].

Цель исследования — провести сравнительную оценку эффективности селективной плазмосорбции и плазмообмена при печеночной недостаточности у больных с механической желтухой.

В отделении хирургической гемокоррекции и детоксикации ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского» в период с 2014 по 2016 г. проведен сравнительный анализ 2 методов экстракорпоральной гемокоррекции — селективной плазмосорбции (СПС) и плазмообмена (ПО) при печеночной недостаточности у больных с механической желтухой.

Исследование проведено у 32 (15 мужчин и 17 женщин) больных с механической желтухой обструктивного генеза и длительным желтушным периодом. Средний возраст пациентов составил 57±10 лет (минимальное значение 48 лет, максимальное значение — 67 лет). Длительность желтушного периода в среднем составляла 9,1±1,5 (3—14) нед.

Основными причинами механической желтухи были желчнокаменная болезнь с холедохолитиазом и стриктура общего желчного протока (ductus choledochus) с локализацией на разных уровнях, при этом у 9 пациентов установлен диагноз острый холангит. Исходный средний уровень общего билирубина был 385,6±34,6 (285—589) мкмоль/л. Всем больным выполнены билиодигестивные вмешательства — эндоскопическая папиллосфинктеротомия и эндоскопическая литоэкстракция, либо лапаротомия, холедохолитотомия и дренирование общего желчного протока.

Степень печеночной дисфункции и тяжесть состояния оценивали по следующим параметрам: степень тяжести холестаза (уровень билирубинемии, аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), желчных кислот, щелочной фосфатазы — ЩФ), степень тяжести печеночной энцефалопатии, состояние гемостаза (фибриноген, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), международное нормализованное отношение (МНО), протромбин, антитромбин III.

Поскольку, как указано выше, ни одна из предложенных ранее шкал не обладает прогностической значимостью по отношению ко всем формам печеночной недостаточности [12], нами с целью определения прогноза заболевания использована классификация печеночной недостаточности при механической желтухе, предложенная В.Д. Федоровым и В.А. Вишневским в 2004 г. [3, 4] (см. табл. 1, 2).

Критериями исключения из исследования были: пациенты моложе 18 и старше 80 лет, выявленные у пациентов в процессе обследования и лечения злокачественные опухоли гепатопанкреатобилиарной зоны с обструкцией желчевыводящих путей.

Исходные клинико-демографические характеристики пациентов с механической желтухой представлены в табл. 3.

Плазмофильтрация плазмосорбция в лечении печеночной недостаточности
Таблица 3. Исходная клинико-демографическая характеристика пациентов с механической желтухой Примечание. Данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (M±SD) (минимальное значение — максимальное значение), абсолютных (n) и относительных (%) величин. * — статистическая значимость различий с исходным показателем при р<0,05. Тяжесть состояния приведена по классификации В.Д. Федорова и В.А. Вишневского [4].

Пациенты, участвующие в исследовании, разделены на две группы. 1-я группа — 18 пациентов (9 мужчин и 9 женщин), которым в качестве экстракорпоральной гемокоррекции выполняли СПС. 2-я группа — 14 пациентов (6 мужчин и 8 женщин), которым в качестве экстракорпоральной гемокоррекции выполняли П.О. Каждому пациенту выполнены по 3 процедуры СПС или ПО — по 1 процедуре перед операцией и по 2 — в раннем послеоперационном периоде.

СПС выполняли на аппарате Octo Nova («Asahi Kasei Medical», Япония—Германия) с использованием сорбента Plasorba BR-350. Многофункциональный аппарат Octo Nova разработан для проведения заместительной почечной терапии, каскадной плазмофильтрации и плазмосорбции, в том числе для плазмосорбции с целью поддержания функции печени (Liver Support). Схема процедуры СПС представлена на рисунке.

Плазмофильтрация плазмосорбция в лечении печеночной недостаточности
Схема процедуры селективной плазмосорбции (Liver Support). Plasmaflo — плазмофильтр; Sorba — сорбент; Feinfilter — мелкопористый фильтр.

Кровь от пациента с помощью роликового насоса поступает в плазмофильтр Plasmaflo, где происходит отделение плазмы от крови, после чего плазма проходит через сорбционную колонку Plasorba BR-350, далее соединяется с деплазмированной кровью и возвращается обратно к пациенту. Сорбент Рlasorba BR-350 состоит из самой адсорбирующей колонки и фильтра (см. рисунок).

Процесс очищения крови основан на принципе ионообмена, т. е. на замещении ионов на поверхности сорбента ионами сорбата. По виду ионообмена выделяют катиониты, аниониты и полиамфолиты. Сорбционная способность колонки Plasorba BR-350 основана на принципе анионного обмена для селективного удаления билирубина и желчных кислот из крови при печеночной недостаточности различной этиологии [13]. Действующим веществом являются дивинилбензола стирол и пропилен, покрытый этиленвиниловым спиртом сополимера. В данной системе лиганд представляет собой заряженную четвертичную соль аммония, которая позволяет селективно захватывать билирубин, имеющий отрицательный заряд на карбоксильных группах [14].

Каждому пациенту 1-й группы проведены по 3 процедуры СПС с обработкой двух объемов циркулирующей плазмы (2 ОЦП). При этом 1 сеанс проводили непосредственно за 1 день перед операцией, а 2 других — в раннем послеоперационном периоде с перерывом между процедурами 1—2 дня. Длительность процедуры варьировала от 3 ч 45 мин до 4 ч 25 мин, скорость кровотока — от 130 до 160 мл/мин. Скорость плазмотока поддерживалась на уровне 25—30 мл/мин. Антикоагуляцию проводили раствором гепарина: магистрали и фильтр промывали раствором гепарина из расчета 4000 ЕД на 2 л физиологического раствора, болюсно вводили 5000 ЕД гепарина в магистраль в начале процедуры. Для сосудистого доступа использовали двухпросветный диализный катетер, установленный в центральную вену.

Для проведения ПО использовали аппарат Haemonetics PCS-2 («Haemonetics Corporation», США) с соответствующим комплектом магистралей и расходного материала Haemonetics. Аппарат представляет собой полностью автоматизированную систему для сбора плазмы методом центрифугирования и работает по принципу прерывисто-поточного центрифугирования крови. За один цикл удаляется не более 400 мл плазмы, комплект расходного материала рассчитан на удаление до 1000 мл плазмы. Эритроцитарная масса возвращается пациенту перед началом нового цикла.

Каждому пациенту 2-й группы проведено по 3 сеанса ПО с эксфузией 0,7—1 ОЦП, что в среднем составило 2976±243 мл. При этом 1 сеанс проводили непосредственно за 1 день перед операцией, а 2 других — в раннем послеоперационном периоде с перерывом между процедурами 1—2 дня. В качестве сосудистого доступа чаще всего использовали периферическую вену, в основном кубитальную, устанавливали иглу для диализа. Антикоагулянт цитрат натрия подавался автоматически с регулировкой соотношения антикоагулянт: кровь, стандартное соотношение — 1:14 — 1:16. Удаляемый объем плазмы восполняли введением 5% раствора альбумина и донорской свежезамороженной плазмы (СЗП) в соотношении 1:1. С целью снижения потерь плазменных факторов свертывания замещение начинали 5% раствором альбумина в 1-й половине процедуры, а СЗП вводили во 2-й части плазмообмена.

Для оценки эффективности СПС и ПО нами изучена динамика некоторых биохимических показателей и показателей коагулограммы в ходе процедуры (табл. 4—5).

Плазмофильтрация плазмосорбция в лечении печеночной недостаточности
Таблица 4. Влияние селективной плазмосорбции и плазмообмена на основные биохимические показатели у пациентов с механической желтухой Примечание. Данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (M±SD), относительных (%) величин. * — статистическая значимость различий с исходным показателем при р<0,05. АЛТ — аланинаминотрансфераза; АСТ — аспартатаминотрансфераза.
Плазмофильтрация плазмосорбция в лечении печеночной недостаточности
Таблица 5. Влияние селективной плазмосорбции и плазмообмена на показатели коагулограммы у пациентов с механической желтухой Примечание. Данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (M±SD), МНО — международное нормализованное отношение; АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время; АНД — антикоагулянты непрямого действия.

Полученные данные обрабатывали при помощи описательной и параметрической статистики. Количественные данные представлены как среднее значение и стандартное отклонение (M±SD). Попарные сравнения связанных выборок (до и после процедур) проводили парным критерием Стьюдента в программе SPSS. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

У пациентов обеих групп перед подключением пациента к экстракорпоральному контуру оценивали показатели гемодинамики и волемический статус. Для профилактики гемодинамических реакций проводили введение раствора хлористого натрия 0,9% 500—1000 мл или изотонического раствора стерофундина 500—1000 мл [7]. При явлениях гиповолемии проводили необходимую дополнительную инфузионную терапию. Во время проведения ПО у 10 (71,5%) пациентов в середине процедуры отмечалось снижение среднего артериального давления (САД) до 70 мм рт.ст. При проведении СПС примерно на 30—40-й минутах от начала процедуры у 12 (66,6%) пациентов отмечалось снижение САД до 65 мм рт.ст. У пациентов обеих групп гипотензия купировалась путем внутривенного введения солевых растворов и преднизолона. После окончания процедуры ни у кого из пациентов выраженных гемодинамических нарушений не отмечали.

После окончания экстракорпоральной гемокоррекции оценена тяжесть состояния пациентов по классификации В.Д. Федорова и В.А. Вишневского. К моменту окончания процедур состояние пациентов обеих групп улучшилось, что нашло отражение в балльном исчислении. Уменьшение количества баллов в каждой группе (см. табл. 3), согласно этой классификации, существенно влияет на дальнейший прогноз и исход заболевания. В этом случае летальность составляет уже не 42,9%, а 10,5% (см. табл. 1, 2), что статистически значимо.

Для оценки эффективности СПС и ПО исследовали динамику некоторых биохимических показателей. В табл. 4 показаны сравнительная характеристика и динамика биохимических показателей у пациентов исследуемых групп. Проводили забор венозной крови перед процедурой и сразу после нее. Установлено снижение уровней общего билирубина на 39,8±3,8% после проведения СПС, по сравнению с ПО, после которого снижение общего билирубина составляло 38,5±6,4%, что может расцениваться как сопоставимое снижение у пациентов обеих групп. Уровень конъюгированного билирубина после СПС снизился на 38,2±18%, после проведения ПО — на 37,2±5%, что также может быть расценено как равнозначное снижение.

Однако уровень неконъюгированного билирубина после СПС снизился на 32,5±11,9%, а после ПО — на 27,5±2,3%, что почти на 5% больше. Динамика АЛТ в виде снижения на 23,5±3,4% после СПС и снижения АЛТ на 23,4±4,1% после ПО была примерно одинаковой. АСТ снизилась после СПС на 37±2,3%, а после ПО — на 30,4±3,5%, что составляет разницу почти в 6,5% в пользу СПС. Уровень желчных кислот после СПС снизился на 31,4±2,8%, после ПО — на 30,3±5,4%; это снижение мы посчитали равнозначным.

Обращает на себя внимание снижение уровня щелочной фосфатазы после ПО на 34,2%, в то время как после СПС снижения уровня щелочной фосфатазы не происходило. По окончании процедур СПС и ПО выявлено незначительное снижение уровня общего белка и альбумина. Так, после проведения СПС уровень общего белка снизился на 2,05±0,8%, уровень альбумина — на 3,9±2,4%. После П.О. уровень снижения общего белка составлял 6,6±1%, уровень альбумина — 6,5±1,3%. Несмотря на отсутствие статистически значимого снижения уровня белка у пациентов обеих групп, снижение уровня белка у пациентов 2-й группы было более выраженным и превышало таковое у пациентов 1-й группы. Отмечен больший уровень (в 2—3 раза больше) снижения содержания общего белка и альбумина при проведении ПО, чем при СПС.

Исходный уровень электролитов плазмы у пациентов обеих групп был в пределах нормы. Процедуры СПС не оказывали влияния на уровень электролитов плазмы.

У пациентов обеих групп произведен забор крови до и после процедур для исследования показателей коагулограммы (см. табл. 5). Исходно у больных отмечены признаки гипокоагуляции. При сравнительном исследовании коагулограмм у пациентов обеих групп не отмечено существенных изменений.

После проведения ПО у 4 пациентов отмечены посттрансфузионные реакции в виде озноба, кожных высыпаний (крапивница), зуда, повышения температуры тела до 38,0 °С. Эти симптомы появились примерно через 1,5—2 ч после окончания процедуры ПО и купировались внутривенным введением антигистаминных препаратов, преднизолона и 10% раствора хлористого кальция.

Снижение артериального давления (АД) наблюдали у части больных, и оно носило кратковременный характер, максимальное снижение показателей САД наблюдали у 2 пациентов 1-й группы и у 1 пациента — 2-й. При этом показатели АД составляли 82/57 мм рт.ст. и 79/56 мм рт.ст. Данный факт мы можем объяснить рядом причин. Во-первых, состояние многих пациентов было тяжелым. Печеночная недостаточность, независимо от ее причины, часто связана с гемодинамической нестабильностью, при этом снижается системное сосудистое сопротивление и САД, в этих условиях эксфузия крови в экстракорпоральный контур также оказывала негативное воздействие на гемодинамику. Во-вторых, имеются данные, что на колонке Plasorba BR-350 сорбируется кортизол (патент на изобретение № 2607193 «Способ лечения желтухи у больных острой печеночной недостаточностью», зарегистрированный в Государственном реестре изобретений РФ 10.01.17). Возникающее в связи с этим снижение уровня кортизола крови может приводить к снижению АД, которое может быть купировано внутривенным введением преднизолона. В-третьих, одной из причин снижения АД может быть усиление ваготропного эффекта, связанного с дисбалансом между парасимпатическим и симпатическим отделами нервной системы у больных с механической желтухой [15].

По окончании процедур экстракорпоральной гемокоррекции у больных исследуемых групп происходила стабилизация гемодинамики, по-видимому, связанная с коррекцией эндотоксикоза и адекватной инфузионной терапией.

Из представленных данных видно, что использование методов экстракорпоральной гемокоррекции — СПС и ПО при печеночной недостаточности у пациентов с механической желтухой — одинаково положительно влияют на динамику биохимических показателей, эффективность ПО согласуется с данными литературы [16]. Полученные результаты позволяют нам сделать вывод о снижении уровня билирубина, АСТ, АЛТ, желчных кислот после проведения СПС и П.О. Так, билирубин снизился на 39,8±3,8% после СПС и на 38,5±6,4% после П.О. Динамика снижения неконъюгированного билирубина отличалась на 5% в пользу СПС. Снижение желчных кислот признано равнозначным у пациентов обеих групп и составляло немного больше 30%. В динамике некоторых биохимических показателей статистически значимых различий не отмечено, возможно, это обусловлено малым количеством наблюдений.

При анализе предварительных результатов отмечена четко однонаправленная тенденция к улучшению анализируемых показателей. Это позволяет нам считать, что предварительные результаты нашего исследования являются удовлетворительными. Следует отметить, что в целом при равнозначном эффекте для достижения нужного уровня детоксикации необходимо соблюдение принципа достаточного объема эксфузии плазмы при проведении ПО, что в свою очередь требует адекватного восполнения СЗП и раствором альбумина. Увеличение объема введения компонентов и препаратов крови может способствовать увеличению числа посттрансфузионных осложнений. В нашем исследовании отмечено большее (в 2—3 раза) снижение уровня общего белка и альбумина при проведении ПО, чем при СПС даже при адекватном его восполнении. Так, после проведения СПС уровень общего белка снизился на 2,05±0,8%, уровень альбумина — на 3,9±2,4%. После П.О. уровень снижения общего белка составлял 6,6±1%, уровень снижения альбумина составлял 6,5±1,3%. Отсутствовало статистически значимое снижение уровня белка у пациентов обеих групп. Нами отмечено, что СПС не оказывает отрицательного влияния на показатели гемостаза.

Согласно данным литературы [17, 18], другие сорбционные методы детоксикации, такие как MARS-терапия, позволяют нормализовать показатели коагулограммы в постперфузионном периоде, а ПО не оказывает влияния на показатели коагуляционного гемостаза при печеночно-клеточной недостаточности. На фоне исходной гипокоагуляции у пациентов с печеночной недостаточностью применение ПО может иметь преимущество по сравнению с СПС, так как трансфузия донорской СЗП может способствовать нормализации показателей гемостаза. С другой стороны, мы не можем не рассматривать риск развития посттрансфузионных осложнений и аллергических реакций у данной категории больных, связанных с введением донорской плазмы и альбумина. Следует учитывать, что при ПО для восполнения белковых и жидкостных потерь использовали 5% раствор альбумина и донорскую СЗП.

Преимуществом СПС является отсутствие необходимости во введении раствора альбумина и донорской плазмы, что уменьшает риск посттрансфузионных осложнений. Это связано с особенностями проведения данной процедуры. Кроме того, при СПС снижается риск заражения опасными инфекционными заболеваниями такими, как ВИЧ, гепатит В и С.

После оперативного лечения умерли по 1 пациенту из обеих групп, на 31-е сутки — пациент из 1-й группы и на 28-е сутки — пациент из 2-й. При анализе причин смерти следует отметить, что длительность желтухи у каждого пациента составляла более 12 нед, кроме того, у 2 пациентов установлен диагноз гнойного холангита, осложнившийся сепсисом и синдромом полиорганной недостаточности, что явилось причиной смерти. В нашем исследовании смертность составила 5,5 и 7,14% в 1-й и во 2-й группах соответственно. Уровень смертности в обеих группах сопоставим.

1. Селективная плазмосорбция и плазмообмен являются безопасными методами экстракорпоральной гемокоррекции при печеночной недостаточности у больных с длительной механической желтухой, позволяющими эффективно корригировать эндотоксикоз при высоком уровне билирубина на этапах подготовки к оперативному вмешательству, а также в послеоперационном периоде.

2. Установлено, что селективная плазмосорбция имеет преимущества по сравнению с плазмообменом. Потери белка и альбумина после селективной плазмосорбции минимальные, и нет необходимости в дополнительной трансфузии донорской плазмы и альбумина, что исключает возможность развития связанных с этим осложнений.

3. Отсутствие геморрагических осложнений у пациентов во время селективной плазмосорбции и плазмообмена, отсутствие статистически значимых изменений в показателях коагулограммы после процедуры позволяют рекомендовать данные методики поддержки функции печени у больных с печеночной недостаточностью при механической желтухе.

4. В ходе процедуры селективной плазмосорбции не отмечено снижение уровня общего белка и альбумина плазмы, а также и некоторых других показателей, что подтверждает селективность данного сорбента. При проведении плазмообмена отмечено снижение уровней общего белка на 6,5% и альбумина на 3,9%.

Финансирование. Работа не имела финансовой поддержки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для корреспонденции: Титова Галина Васильевна, мл. науч. сотр. отд. хирургической гемокоррекции и детоксикации ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», 129110, Москва. E-mail: [email protected]

Источник: www.mediasphera.ru


Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.