Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия лечение

Наджелудочковая аритмия — повторяющиеся приступы учащенного сердцебиения, начинающиеся в верхних камерах сердца. В основном наблюдается у детей. Иногда является семейным заболеванием. Факторы риска — физическая нагрузка, злопотребление алкоголем и кофеином. Пол значения не имеет.

Наджелудочковая тахикардия  (НЖТ)  — это форма аритмии, вызванная нарушением электрической проводимости и регуляции частоты сердечных сокращений. Во время приступа НЖТ, который может продлиться несколько часов, сердце бьется быстро, но ровно. Частота сердечных сокращений достигает 140–180 ударов в минуту, а иногда и больше. В здоровом сердце каждое сокращение инициируется электрическим импульсом из синусно-предсердного узла (водителя ритма сердца), расположенного в правом предсердии (верхней камере сердца).

Затем импульс проходит во второй узел, который посылает импульс в желудочки.

и НЖТ синусно-предсердный узел не контролирует сердечные сокращения, как из-за формирования патологических проводящих путей, по которым электрический импульс постоянно циркулирует между предсердно-желудочковым узлом и желудочками, так и из-за образования дополнительного узла, который посылает дополнительные импульсы, нарушающие сердечный ритм. НЖТ может впервые появиться в детстве или подростковом возрасте, хотя это заболевание возможно в любом возрасте. В некоторых случаях причина НЖТ — врожденное нарушение проводящей системы сердца. Приступы начинаются без видимых причин, но их может спровоцировать физическая нагрузка, кофеин и алкоголь.

Симптомы НЖТ обычно появляются внезапно. Они могут сохраняться от нескольких секунд до часов. В их числе:

— учащенное сердцебиение;

— головокружение;

— боль в груди или шее.

Осложнением НЖТ является сердечная недостаточность. В некоторых случаях длительный приступ НЖТ может понизить давление до угрожающего уровня.

Если врач предполагает НЖТ, то пациента направят на Р­РљР“, чтобы записать электрическую активность сердца. Эти исследования продолжаются 24 часа или больше, поскольку НЖТ проявляется периодически. Возможны дополнительные исследования для выявления патологии проводящей системы сердца.

При продолжительных и тяжелых приступах НЖТ требуется срочное стационарное лечение. В больнице пациенту дадут кислород и сделают внутривенные инъекции антиаритмических лекарств. В некоторых случаях проводят электроимпульсную терапию, чтобы восстановить нормальный сердечный ритм.

Пациенты с короткими и редкими приступами НЖТ могут контролировать сердечный ритм, стимулируя блуждающий нерв. Одним из способов такой стимуляции является растирание кожи на шее над сонной артерией, хотя это не рекомендуется делать людям старше 50 лет — так можно спровоцировать инсульт. Можно также умыться ледяной водой или начать тужиться, как при дефекации. Врач расскажет об этих методах стимуляции. Тяжелые приступы НЖТ можно лечить продолжительным курсом антиаритмических лекарств. Также для лечения НЖТ применяют радиочастотную абляцию, которую выполняют во время электрофизиологических исследований. При этом разрушают патологические проводящие пути, но есть опасность полной блокады проводящей системы сердца. В большинстве случаев НЖТ не влияет на продолжительность жизни.

Источник: www.rlsnet.ru

Лечение пароксизмальной наджелудочковой тахикардии

Режим и диета

• При проявлении тахикардии следует вести определённый образ жизни. 
• Прежде всего, необходимо отказаться от курения и употребления спиртных напитков. 


• Нужно следить за поддержанием в течение дня ровного психоэмоционального состояния и избегать стрессов. Для укрепления психики полезно заняться аутогенной тренировкой и другими видами саморегуляции. Также возможно употребление седативных препаратов, прописанных врачом. 
• Необходимо придерживаться стабильного распорядка дня, высыпаться и не засиживаться допоздна за просмотром телепередач или общением в социальных сетях. В течение дня должно быть достаточно времени для отдыха или дневного сна, если это необходимо больному. 
• Включить в каждодневный распорядок дня посильную физическую нагрузку, а именно, утреннюю зарядку, ежевечерние прогулки на свежем воздухе, плавание в бассейне или открытых водоёмах. 
• Обязательно нужно следить за уровнем холестерина и сахара в крови. 
• Необходимо поддерживать оптимальный вес тела. 
• Пищу нужно принимать небольшими по объёму порциями 4-5 раз в день. Потому что наполненный сверх меры желудок начинает раздражать рецепторы нервов, отвечающих за работу сердца, что может привести к приступу тахикардии. 
• Чтобы избежать переедания, нужно исключить чтение книг, просмотры телепередач и работу за компьютером во время еды. Когда сосредоточение происходит только на процессе поглощение пищи, гораздо легче почувствовать насыщение вовремя остановиться. 
• Не стоит употреблять еду на ночь; желательно провести последний приём пищи за два – три часа до сна.

Из употребления необходимо исключить продукты, которые провоцируют появление тахикардии: 

• чай и кофе.
• продукты, содержащие крахмал и сахар, калорийные продукты – выпечка, чипсы, сухарики, шоколадные батончики, сладости и так далее.
• жирные продукты – жирное мясо, майонез, сметану, сало, маргарин; стоит ограничить потребление сливочного масла.

В большинстве из этих продуктов находится «плохой» холестерин, который негативно влияет на состояние сердечной мышцы.

Нужно минимизировать потребление соли, при необходимости заменяя её специями (например, сушёной морской капустой). Добавлять соль следует только в готовые блюда.

Также следует исключить из рациона питания: 

• консервированную и рафинированную пищу, поскольку в ней содержатся в большом количестве жиры, соль и другие продукты, которые опасны для работы сердца.
• жареную пищу.

Диета для больных пароксизмальной наджелудочковой тахикардией должна включать большое количество нежирной и растительной пищи.

В рацион питания нужно включить следующие продукты, которые поддерживают здоровую работу сердца: 

• продукты, богатые магнием и калием – курагу, гречневую кашу, мёд, тыкву, кабачки.
• продукты, содержащие Омега 3 ненасыщенные жирные кислоты – морскую рыбу, семя льна, грецкие орехи, масло канолы.
• продукты, содержащие Омега 6 ненасыщенные жирные кислоты – растительные масла, различные семена и сою.


• мононенасыщенные жиры – они в достаточных количествах содержатся в кешью, миндале, арахисе, авокадо и маслах из различных видов орехов.
• продукты с низким содержанием жира – обезжиренное молоко, йогурт и творог.
• различного вида каши, в которых содержится большое количество полезных веществ, а также свежие и тушёные овощи.
• необходимо ввести в рацион некоторое количество свежевыжатых соков, поскольку они богаты витаминами и минералами.
• Существует несколько полезных рецептов, которые стоит включить в рацион питания больных тахикардией. 
• Взять по 200 грамм кураги, грецких орехов, изюма, лимона и майского мёда. Всё измельчить и перемешать в блендере, высыпать в банку и хранить в холодильнике. Принимать два раза в день по одной столовой ложке. 
• Хорошее средство от тахикардии – корень сельдерея. С ним нужно готовить салаты: натереть его на крупной тёрке и добавить зелень – листья сельдерея, укроп и петрушку. Салат необходимо посолить и заправить нежирным йогуртом (или положить небольшое количество низкопроцентной сметаны).

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Медикаментозное лечение пароксизмальной наджелудочковой тахикардии

Необходимо помнить, что приём лекарственных препаратов, а также их дозировку назначает врач.

При лечении ПНТ применяются успокаивающие препараты: транквилизаторы, бром, барбитураты.

Начинается медикаментозное лечение с применения бета-блокаторов: 

• Атенолол – суточная доза 50-100 мг за 4 приёма или пропранолол (анаприлин, обзидан) – суточная доза 40-120 мг за 3 приёма. 
• Метопролол (вазокардин, эгилок) – 50-100 мг 4 раза в сутки.

Пациентам, у которых не наблюдается поражения миокарда и сердечная недостаточность назначается хинидин. Средней дозой является 0,2 – 0,3 грамма 3-4- раза в день. Курс лечения составляет несколько недель или месяцев.

Хинидин-бисульфат (хинидин дуретер, хинидин дурилес), как препараты последнего поколения, вызывают меньше побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, а также обладают более высокой концентрацией в крови пациента. Хинидин дуретер применяется по 0,6 грамма 2 раза в сутки.

При лечении больных с поражённым миокардом и сердечной недостаточностью, а также беременных женщин рекомендуется использовать препараты наперстнянки – изоптин. Суточная доза лекарства составляет от 120 до 480 мг в сутки и используется за 4 приёма. Хорошо применять и препарат дигоксин — 0, 25 граммав в сутки.

Наилучшие результаты даёт комбинирование при применении препаратов наперстнянки и хинидина.

Лекарственное средство прокаинамид назначается для применения следующим образом: по 1 или 2 драже, дозировкой 0,25 грамм, 4 раза в сутки.

Также назначаются следующие препараты: 

• Аймалин – по 50 мг 4-6 раз в сутки.
• Верапамил – по 120 мг 3-4 раза в сутки.
• Соталол – по 20 – 80 мг 3-4 раза.
• Пропафенон – 90 — 250 мг, 3-4 раза в сутки.
• Аллапинин – 15 – 30 мг, 3-4 раза в сутки.
• Этацизин – по 50 мг, 3 раза в сутки.

Специалисты рекомендуют длительный курс лечения препаратами калия; применяется хлористый калий, панангин, тромкардин. Данные лекарства назначают в сочетании с некоторыми из основных антиаритмических средств. Хлористый калий в 10% растворе применяется в дозировке по 20 мл 3 или 4 раза в сутки в течение продолжительного курса лечения. 

Физиотерапия при пароксизмальной наджелудочковой тахикардии 

При лечении пароксизмальной наджелудочковой тахикардии активно применяются водные процедуры: 

• лечебные ванны.
• ванны с гидромассажем.
• обливания.
• растирания.
• циркулярный душ.

Лечение пароксизмальной наджелудочковой тахикардии народными методами

Бывает, что больным, страдающим пароксизмальной наджелудочковой тахикардией противопоказаны некоторые препараты, выписанные врачом. На помощь пациентам придут средства народной медицины. Приведём несколько рецептов, которыми с лёгкостью могут воспользоваться больные, чтобы облегчить своё состояние. 

• Использование любистка: нужно взять 40 грамм корней растения и залить 1 литром горячей воды (но не кипятком). Настой необходимо выдержать в течение 8 часов, а потом процедить. Принимать напиток в течение дня небольшими порциями до тех пор, пока состояние здоровья не улучшится. 
• Три стакана ягод калины засыпать в трёхлитровую банку и залить двумя литрами кипятка. После этого нужно тщательно закрыть банку, укутать её и оставить на шесть часов. Затем необходимо процедить настой в эмалированную посуду и также отжать туда ягоды. После чего добавить к настою 0,5 литра качественного мёда и поставить в холодильник для хранения. Принимать настой перед едой три раза в день по одной трети стакана. Курс лечения – один месяц, затем нужно сделать перерыв в десять дней и повторить приём настоя. Таким образом, необходимо провести три курса лечения. 
• Зарекомендовал себя и способ лечения боярышником. В аптеке следует приобрести спиртовые настойки боярышника, пустырника и валерианы (по одной бутылочке). Далее нужно тщательно смешать настойки и оставить на один день в холодильнике. Принимать лекарство следует три раза в день по чайной ложке за полчаса до приёма пищи. 
• Хорошо использовать настой шиповника в лечении тахикардии. Необходимо взять 2 столовые ложки шиповника, поместить их в термос и залить полулитром кипятка. Оставить настояться на один час, а затем добавить 2 столовые ложки боярышника. Полученный настой нужно пить небольшими порциями в течение дня и заваривать свежий напиток ежедневно. В течение трёх месяцев необходимо пропить настой, а затем сделать перерыв на один год.

Лечение пароксизмальной наджелудочковой тахикардии в домашних условиях

При приступе пароксизмальной тахикардии нужно прибегнуть к средствам самопомощи и взаимопомощи: 

• Прежде всего, надо успокоиться, самое главное в этот момент – приобрести физический и эмоциональный покой. 
• При резкой слабости, тошноте и головокружении необходимо сесть в удобную позу или прилечь в горизонтальное положение. 
• Обязательно нужно обеспечить проникновение свежего воздуха к больному. Для этого стоит расстегнуть одежду, которая сдерживает дыхание, а также открыть окно. 
• Приступ пароксизмальной тахикардии можно снять, раздражая блуждающий нерв, с помощью рефлекторных методов. Для этого нужно выполнить следующие упражнения: натуживаться, чтобы сдавить брюшной пресс; надавливать на глазные яблоки; задерживать дыхание на 15-20 секунд; вызывать рвотные движения. 
• Если лечащий врач показал, как выполняются вагусные пробы, будет полезным их провести. 
• Необходимо принять те препараты, которые выписал врач и ни в коем случае самостоятельно не изменять дозировку приёма лекарства. 
• Если состояние здоровья и самочувствие ухудшается, то нужно срочно вызвать скорую помощь. При появлении болей в сердце, внезапной слабости, удушье, потери сознания и других признаков ухудшения медицинскую помощь следует вызвать незамедлительно.

Лечение пароксизмальной наджелудочковой тахикардии требует восстановления в крови необходимой концентрации, так называемых веществ-электролитов. К ним относятся калий, кальций и хлор. Если правильно подобрать терапию лекарственными травами, то организм в достаточном количестве получит необходимые вещества, а также растительные гликозиды.

При пароксизмальной тахикардии широко используются растения, содержащие сердечные гликозиды и обладающие седативным (успокоительным) эффектом. К ним относятся боярышник, пустырник, валериана, мята, мелисса. Их нужно применять длительное время курсами с определёнными перерывами в виде отваров и настоев. Существуют и спиртовые аналоги целебных настоек, но из-за наличия спирта в препарате их можно применять не всем пациентам. В любом случае, перед приёмом лечебных трав необходимо проконсультироваться с лечащим врачом. Поскольку, существуют противопоказания к приёму различных средств народной медицины, а также их несовместимость с фармацевтическими препаратами, назначенными врачом.

При приступах пароксизмальной тахикардии стоит применять дыхательные техники. Например, «йоговское дыхание» хорошо купирует приступы ускоренного сердцебиения. Выполняется дыхательное упражнение следующим образом: вдохнуть через одну ноздрю (при этом другую ноздрю закрыть пальцем) – выдохнуть через другую ноздрю.

Возможна иная модификация дыхательной техники, при которой вдох и выдох производятся ритмично, с задержкой дыхания. Например, вдох – на 3 счёта, задержка – на 2 счёта, выдох – на 3 счёта, задержка на 2 счёта.

Хорошо обучиться дыхательной гимнастике по методу Стрельниковой или дыханию по Бутейко. Эти методики не устраняют причину заболевания, но позволяют облегчить состояние больного, а также способствуют тренировке сердечной мышцы, что значительно сокращает количество и продолжительность приступов.

Хирургическое лечение пароксизмальной наджелудочковой тахикардии 

Это метод применяется в случае, если консервативное лечение показало свою неэффективность. Также при необратимых склеротических изменениях в сердце и при выявлении сердечного порока рекомендуется проведение операции.

Выделяют два вида хирургического лечения – частичный и радикальный. При радикальном способе лечения пациент навсегда избавляется от симптомов заболевания. При частичном способе лечения приступы тахикардии теряют свою силу и возникают значительно реже; также возрастает эффективность использования противоаритмических препаратов.

При хирургическом вмешательстве используются два вида лечения: 

• Деструкция дополнительных проводящих путей или очагов гетеротопного автоматизма. Хирургическое вмешательство проводится с помощью малоинвазивных методов с применением механических, электрических, лазерных, химических, криогенных средств. Это так называемая закрытая операция, при которой используются два вида катетеров – диагностический и лечебный. Их вводят в организм больного через бедренную или подключичную вену. Диагностический катетер с помощью компьютера позволяет определить точную зону возникновения тахикардии. А лечебный катетер применяется для проведения процедуры воздействия на зону ПНТ.
• Наиболее распространена радиочастотная абляция. Термин «абляция» означает удаление, но при данной лечебной процедуре применяется прижигание зоны, вызвавшей тахикардию. 
• Имплантация кардиостимуляторов двух видов – искусственного водителя ритма (электрокардиостимулятора) и имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора. Кардиостимуляторы должны функционировать в заранее установленных режимах — парная стимуляция, «захватывающая» стимуляция и так далее. Приборы настроены на автоматическое включение после начала приступа.

Операция при пароксизмальной наджелудочковой тахикардии

При неэффективности лекарственной терапии при пароксизмальной наджелудочковой тахикардии назначается операция. Также при врождённых пороках в строении сердечной мышцы и нарушении сердечной проводимости (например, при синдроме Вольфа – Паркинсона – Уайта) применяется оперативное вмешательство.

Классический способ – это операция на открытом сердце, целью которой — осуществить прерывание проведения импульса по дополнительным путям. Купирование симптомов тахикардии достигается с помощью перерезки или удаления патологических участков проводящей системы. Хирургическое вмешательство проводится при применении искусственного кровообращения.

Итак, операция при пароксимальной наджелудочковой тахикардии показана при следующих признаках: 

1. Возникновение фибрилляции желудочков, даже в единичном случае. 
2. Пароксизмы фибрилляции предсердий, которые многократно повторяются. 
3. Устойчивые приступы тахикардии, которые невозможно купировать с помощью применения антиаритмической терапии. 
4. Наличие врождённых пороков и аномалий в развитии сердца. 
5. Непереносимость лекарственных средств, которыми блокируется приступ тахикардии и поддерживается удовлетворительное состояние пациента между приступами. 
6. Появление приступов ПНТ у детей и подростков, которые сильно затрудняют их физическое, психоэмоциональное и социальное развитие.

Источник: ilive.com.ua

Причины пароксизмальной тахикардии

Причины возникновения пароксизмальной тахикардии связаны с наличием эктопических очагов, стимулирующих сердечную деятельность. К их появлению приводит ряд факторов функциональной или органической природы.

К функциональным факторам относят:

• сильный стресс;
• ранение или контузия;
• психоэмоциональное напряжение;
• несбалансированный рацион;
• злоупотребление алкоголем, кофе, курение;
• психоневрологические заболевания: вегето-сосудистая дистония, невроз, неврастения.

К экстракардиальным факторам относятся:

• патологии ЖКТ;
• проблемы с мочевыводящим аппаратом;
• эндокринные заболевания (гипертиреоз).

К органическим (интракардинальным, «сердечным») факторам развития относят:

• дистрофические изменения миокарда;
• ишемическую болезнь сердца;
• атеросклероз и тромбоз коронарных сосудов сердца;
• склероз части миокарда в результате инфаркта;
• эссенциальная гипертензия;
• пороки сердца, ревматизм, структурные изменения сердечных клапанов;
• острая и хроническая сердечная недостаточность.

Инфаркт миокарда — основная причина пароксизмальной тахикардии. Он осложняется появлением пароксизмов в 80%, т.к. замещение очага некроза сердечной мышцы вызывает серьёзные изменения в структуре сердца. Это дает предпосылки для появления патологических «водителей ритма».

Виды пароксизмальной тахикардии

По местоположению эктопического очага возбуждения различают:

• пароксизмальную синусовую тахикардию — очаг ПТ расположен над предсердиями, и вызывает изменения ритма всех отделов сердца;
• атриовентрикулярную (узловую) ПТ — связан с изменением в работе АВ-узла и приводит к пароксизм тахикардии нижнего отдела сердца (желудочков);
• желудочковая ПТ — возникает, если патологические импульсы появляются на уровне ножек пучка Гиса; возможно одно- или двустороннее изменение ритма желудочков.

Тахикардия пароксизмальная желудочков в 85% случаев возникает при ИБС. Приступ пароксизмальной тахикардии в этом случае нуждаются в безотлагательном купировании, т.к. могут перейти в фибрилляции желудочков — неотложное состояние, требующее вызова реанимационной кардиобригады.

Клиническая классификация включает острую, хроническую и непрерывно-рецидивирующую (возвратную) формы ПТ.

По типу передачи патологических импульсов в миокарде различают такие виды ПТ:

• очаговые — возникает 1 патологический «водитель ритма»;
• многофокусные — существует несколько очагов пароксизмальной активности;
• реципрокные — импульс возбуждения передается по кругу.

Симптомы пароксизмальной тахикардии

Симптомы пароксизмальной синусовой тахикардии могут быть невыраженными. Большинство пациентов жалуется на чувство сильного и частого биения сердца. Реже у пациентов возникают другие признаки пароксизмальной тахикардии, обычно — при продолжительных приступах:

• холодный пот (при синусовых изменениях ритма);
• раздражительность, тревожность и беспокойство;
• неприятные ощущения в зоне сердца;
• слабость;
• частое дыхание;
• бледность кожи лица;
• сильная пульсация сосудов шеи;
• шум и звон в ушах, головокружение;
• тошнота;
• диспепсия.

Симптомы и лечение пароксизмальной тахикардии зависят от причины этого состояния. Если оно вызвано высоким давлением или проблемами с ЖКТ, то тошнота или явления диспепсии будут проявляться ярче. При этом сама по себе ПТ возникает крайне редко, почти всегда являясь результатом психоневрологических, кардиологических или урологических проблем.

Диагностика

Выявление пароксизмов тахикардии во многом опирается на данные опроса и физикальных обследований пациента:

• жалобы на чувство «толчков» в грудной клетке, частого сердцебиения;
• сильный и очень частый пульс (до 150 ударов в минуту);
• бледность лица пациента;
• сердечный ритм ускорен;
• аускультация: тоны сердца четкие, «хлопающий» тон 1, слабо слышимый тон 2;
• измерение АД: снижение «верхнего» (систолического) давления (если явных изменений миокарда нет) или гипотония (после перенесенного ИМ, при ИБС и СН, и т.д.).

Основным исследованием, позволяющим установить точный диагноз, является ЭКГ. С его помощью врач определяет изменение ритма сердца и область миокарда, в которой возникают пароксизмы тахикардии:

• синусовые ПТ не вызывают изменений кривой ЭКГ, но заметно сильное сокращение интервалов T-P (диастолы) и укорочение продолжительности систолической фазы;
• реципрокные предсердные ПТ отличаются изменением, иногда — инверсией зубца Р, удлинением интервала P-R;
• очаговая пароксизма предсердий характеризуется непостоянными ЭКГ-признаками, изменением и иногда — слиянием зубца Р с Т;
• АВ-ПТ зачастую дает узкокомплексную тахикардию при отсутствии Р-зубца;
• при желудочковой ПТ комплекс QRS становится широким, пропадает зубец Р.

Определить степень поражения миокарда позволяют дополнительные методы исследования:

• УЗИ сердца. Позволяет обнаружить очаги кардиосклероза, поражения клапанов сердца, воспаление;
• коронарография. Информативна при атеросклерозе и стенотических изменениях коронарных сосудов сердца, нарушении их проходимости;
• МРТ. Наиболее точный и информативный вид диагностики органической патологии сердца. Позволяет узнать точный размер, структуру и местоположение патологического очага.

Лечение

Пациентам следует знать, как лечить пароксизмальную тахикардию без медикаментов. Для этого нужно провести вагусные пробы — упражнения или самомассаж, которые повысят тонус парасимпатической нервной системы и помогут снять приступ. Достаточно выпить холодной воды, несколько резких выдохов или простых упражнений (приседания, наклоны), чтобы преодолеть пароксизмальную тахикардию. Можно прибегнуть к массажу каротидного синуса.

В медикаментозном лечении применяют антагонисты кальция и АТФ-содержащие лекарства. Последние могут спровоцировать кратковременную головную боль и тошноту.

Для купирования ПТ желудочков делают внутривенные инъекции:

1. лидокаина;
2. препарата АТФ;
3. новокаинамида;
4. кордарона.

После стабилизации состояния пациент становится на диспансерный учет у кардиолога и получает противорецидивное лечение.

Если заболевание возникло на фоне других патологий, пациент проходит специфическое лечение:

• эндокринной системы (заместительная гормонотерапия и операция по поводу тиреотоксикоза);
• ЖКТ;
• мочеполовой сферы;
• нервной системы (психотерапия неврозов, лечение неврастении и т.д.).

Сильные структурные изменения миокарда и клапанов сердца при сердечной недостаточности, кардиодистрофии, инфаркте, ревматизме нуждаются в операции по исправлению органической патологии. Если основные изменения сердечной мышцы связаны с эктопическим узлом, он подлежит оперативному удалению.

Кардиологи «АВС Клиник» внимательны и деталям и ответственны. Наши сотрудники уважительно относятся к своим пациентам, поэтому они могут быть уверены в отсутствии лишних и бесполезных назначений: обследований, препаратов или анализов. При этом большой стаж в медицине позволяет врачам точно определять диагноз клиентов и подбирать для них эффективное лечение.

Источник: kardiologija.klinika-abc.ru

Пароксизмальные нарушения ритма сердца являются одним из частых проявлений сердечно–сосудистых заболеваний. Такие аритмии, как желудочковая и суправентрикулярная тахикардия, пароксизмы мерцания и трепетания предсердий, могут вызывать тяжелые расстройства гемодинамики, приводить к развитию отека легких, аритмогенного шока, острой коронарной недостаточности и т.д. Некоторые виды аритмий, в частности, желудочковая тахикардия, особенно полиморфная, «пируэтная», мерцание предсердий при синдроме WPW, могут трансформироваться в трепетание и фибрилляцию желудочков и быть причиной внезапной остановки кровообращения. Поэтому больные с опасными видами аритмий нередко нуждаются в оказании помощи, направленной на экстренное купирование и профилактику пароксизмов. В то же время известно, что при проведении антиаритмической терапии возможны серьезные осложнения. Поэтому вопросы лечения и профилактики пароксизмальных аритмий весьма актуальны, но их решение нередко вызывает затруднения у врачей. Имеющиеся в литературе данные относительно тактики неотложной терапии пароксизмальных аритмий [1–7] не лишены противоречий.

Для успешного купирования пароксизмальных аритмий необходима точная идентификация их разновидностей по данным ЭКГ. Основные виды этих аритмий, разделенные по принципу дифференцированной тактики лечения, и их ЭКГ признаки представлены в таблице 1.

 

Экспресс–диагностика пароксизмальных аритмий может вызывать затруднения. В частности, пароксизмальную суправентрикулярную тахикардию или трепетание предсердий с аберрантными желудочковыми комплексами бывает трудно отличить от желудочковой тахикардии. В ряде случаев точная диагностика возможна лишь при помощи регистрации пищеводного отведения ЭКГ, позволяющего выявить зубцы Р или волны F, не различающиеся в стандартных отведениях.

При определении тактики и методов лечения аритмий важно учитывать, каким заболеванием страдает больной, какие факторы способствуют возникновению и купированию аритмии. Например, у больных ишемической болезнью сердца для купирования пароксизмов, сопровождающихся признаками ишемии миокарда, более оправдано применение верапамила или пропранолола, которые обладают антиангинальным действием; при наличии признаков сердечной недостаточности целесообразно использование амиодарона или дигоксина; при аритмиях, развившихся на фоне нарушений электролитного баланса, лечение должно включать в себя препараты магния. Среди антиаритмиков, применяющихся для нормализации ритма при нарушении электролитного баланса, эффективно назначение препарата Магнерот, содержащего в своем составе 500 мг оротата магния. Оротат магния не усугубляет внутриклеточный ацидоз (в отличие от препаратов, содержащих лактат магния), который часто встречается у пациентов при сердечной недостаточности. Кроме того, входящая в состав Магнерота оротовая кислота участвует в процессе обмена веществ в миокарде и фиксирует магний на АТФ в клетке, что необходимо для проявления его действия. Препарат назначают по 2 т. 3 р/сут в течение 7 дней, затем по 1 т. 2–3 р/сут. Продолжительность курса лечения 4–6 недель.

При выборе антиаритмического препарата важное значение может иметь учет результатов предшествующей терапии, а также субъективного отношения пациента к назначаемому лечению. Оценка всех этих данных играет важную роль в подборе эффективной терапии и уменьшении риска побочных эффектов. Последнее обстоятельство особенно существенно, т.к. антиаритмическая терапия может привести к более тяжелым последствиям, чем сама аритмия. По нашим данным [2], при проведении экстренной медикаментозной антиаритмической терапии серьезные, угрожающие жизни осложнения наблюдаются в 3,5% случаев. В связи с этим следует тщательно взвешивать целесообразность попыток быстро купировать аритмию внутривенным введением антиаритмиков на догоспитальном этапе. По нашему мнению, такие попытки допустимы в двух ситуациях: 1 – если гемодинамика стабильна, пароксизм субъективно плохо переносится, вероятность восстановления нормального ритма высока и в случае успеха госпитализация не потребуется; 2 – если имеются тяжелые расстройства гемодинамики или высока вероятность развития фибрилляции (асистолии) желудочков и транспортировка пациента в таком состоянии представляет высокий риск. В последнем варианте, который встречается довольно редко, допустимо использование электроимпульсной терапии (ЭИТ). Значительно чаще состояние больного позволяет его госпитализировать с учетом того, что антиаритмическая терапия в условиях стационара менее рискована.

Учитывая все перечисленные факторы, при определении тактики лечения необходимо иметь в виду, что одним из основных является характер аритмии.

Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия

Этот собирательный термин обобщает различные виды предсердной и атриовентрикулярной тахикардии. Наиболее частыми из них являются атриовентрикулярная реципрокная тахикардия, ортодромная тахикардия при скрытом или явном синдроме WPW и реципрокная предсердная (табл. 1). Данные аритмии имеют различия в тактике купирования.

При атриовентрикулярной реципрокной и ортодромной тахикардии, связанной со скрытым синдромом предвозбуждения желудочков, купирование следует начинать с механических приемов раздражения блуждающего нерва, среди которых наиболее действенны натуживание на высоте глубокого вдоха и массаж каротидного синуса. Не следует применять рекомендуемое рядом авторов давление на глазные яблоки из–за опасности повреждения глаз, болезненности этой манипуляции и меньшей, по сравнению с указанными выше пробами, эффективности. При отсутствии эффекта от указанных механических приемов следует ввести аденозинтрифосфат (АТФ) внутривенно быстро струйно в дозе 20 мг, если нет указаний на синдром слабости синусового узла (СССУ) и типичный синдром WPW. Этому препарату отдается предпочтение из–за относительно малого риска побочных действий. При отсутствии эффекта в случае стабильной гемодинамики можно прибегнуть к внутривенному введению верапамила в дозе 10 мг быстро струйно. В качестве альтернативных препаратов могут быть использованы новокаинамид, аймалин или амиодарон. Возможно применение и других препаратов, в частности, пропранолола, пропафенона, дизопирамида, которые по ситуации могут быть использованы не только внутривенно, но и перорально. При отсутствии эффекта показана ЭИТ. Последняя является средством выбора при атриовентрикулярной тахикардии с тяжелыми нарушениями гемодинамики (аритмогенный шок, отек легких, церебральная дисциркуляция).

При умеренно выраженных гемодинамических расстройствах (так называемой нестабильной гемодинамике) в случае неэффективности вагусных проб и АТФ можно ввести внутривенно амиодарон или дигоксин, а после улучшения состояния, если ритм не восстановился, прибегнуть к плановой пероральной терапии или ЭИТ.

У больных с тяжелыми формами СССУ (синдром бради– и тахикардии, приступы асистолии) средством выбора при купировании пароксизмов тахикардии является электрокардиостимуляция (ЭКС), возможно также проведение ЭИТ в условиях блока интенсивной терапии.

У больных с типичным синдромом WPW при купировании приступов тахикардии (в том числе с узкими комплексами QRS) не следует использовать верапамил, АТФ и сердечные гликозиды из–за опасности развития антидромной тахикардии с широкими комплексами QRS и высокой частотой ритма с возможным переходом в трепетание желудочков. В таких случаях можно применять вагусные пробы, новокаинамид или амиодарон внутривенно, могут быть эффективны также аймалин и пропафенон. При антидромной тахикардии с широкими желудочковыми комплексами эффективны те же препараты и ЭИТ (проведение вагусных проб нецелесообразно).

Обобщенный алгоритм купирования пароксизмов атриовентрикулярной тахикардии представлен на рисунке 1.

 

Рис. 1. Алгоритм купирования пароксизмов суправентрикулярной тахикардии

При пароксизмах предсердной реципрокной тахикардии для купирования атак и для урежения сердечного ритма можно использовать верапамил, бета–адреноблокаторы, амиодарон или дигоксин, а также ЭИТ. Автоматическая и хаотическая предсердные тахикардии чаще требуют не экстренной, а плановой терапии.

Пароксизмальное мерцание предсердий

Этим термином обозначают мерцание предсердий давностью не более 7 суток с возможностью спонтанного купирования. Приступы мерцания предсердий, особенно нормо– и брадисистолической формы, нередко не вызывают выраженных гемодинамических расстройств, могут не сопровождаться заметным ухудшением состояния и самочувствия больного. При этих обстоятельствах экстренная антиаритмическая терапия не требуется, т.к. она может ухудшить состояние пациента. Однако попытки восстановить нормальный ритм целесообразны, и делать это лучше с помощью назначаемых внутрь антиаритмических препаратов. Среди последних в первую очередь можно назвать пропафенон в дозе 450–600 мг однократно и хинидин по 200 мг через 4 часа в суммарной дозе до 1,2 г. Восстановлению синусового ритма могут способствовать также пропранолол (20 мг на прием), Магнерот (1000 мг 3 раза в сутки). У больных с выраженной органической патологией сердца, с клиническими признаками сердечной недостаточности или артериальной гипотензией хинидин, пропафенон и пропранолол не показаны. В таких случаях можно использовать амиодарон в дозе 1,2–1,8 г в сутки или дигоксин в сочетании с препаратами калия и магния (Магнерот). При плохо субъективно переносимой тахисистолической форме аритмии со стабильной гемодинамикой могут быть целесообразны попытки восстановить синусовый ритм с помощью внутривенного введения антиаритмиков. В нашей стране для этой цели чаще всего используют новокаинамид в дозе до 1,0 г, вводимый в течение 10–20 минут. Большей эффективностью обладает аймалин, который вводится внутривенно в течение 10–15 минут в дозе до 100 мг. В зарубежной литературе имеются указания на высокую купирующую эффективность препарата класса IC флекаинида, а также препаратов III–го класса дофетилида и ибутилида [8]. Представителем последнего класса является отечественный препарат нибентан, купирующая эффективность которого при данной аритмии составляет около 80% [9]. При приступах, сопровождающихся критическими нарушениями гемодинамики, а также при пароксизмах с резко выраженной тахикардией и широкими комплексами QRS у больных с синдромом WPW показана экстренная ЭИТ, однако такие случаи встречаются нечасто. При менее выраженных нарушениях гемодинамики может быть использован амиодарон внутривенно струйно и капельно в дозе до 1,5 г в сутки или дигоксин с последующей (при необходимости) плановой антиаритмической терапией или ЭИТ.

Имеется ряд состояний, при которых попытки экстренного купирования пароксизмов мерцания предсердий не показаны. К таким состояниям относятся тяжелые формы СССУ, высокий риск тромбоэмболий, выраженные хронические расстройства гемодинамики, приступы аритмии, продолжающиеся более двух суток, и некоторые другие. В таких случаях лечение должно быть направлено на стабилизацию гемодинамики, урежение ритма сердца и профилактику тромбоэмболий.

Алгоритм антиатирмической терапии при пароксизмах мерцания предсердий тахисистолической формы представлен на рисунке 2.

 

Рис. 2. Алгоритм лечения пароксизмов мерцания предсердий (с тахисистолией желудочков)

При пароксизмах мерцания предсердий с брадисистолией желудочков антиаритмическая терапия, как правило, не показана.

При персистирующей и постоянной формах мерцания предсердий неотложная помощь может требоваться лишь в случаях резкого учащения ритма желудочков и имеет целью урежение последнего, улучшение состояния и самочувствия больного. Это обычно достигается внутривенным введением верапамила или дигоксина.

При лечении мерцания предсердий наряду с антиаритмическими препаратами следует назначать антитромботические средства, которые являются важной составной частью плановой терапии таких больных.

Пароксизмальное трепетание предсердий

Трепетание предсердий. являясь одной из форм мерцательной аритмии, по клиническим проявлениям мало отличается от мерцания предсердий, однако характеризуется несколько большей стойкостью пароксизмов и большей резистентностью к антиаритмическим препаратам. Различают правильную (ритмичную) и неправильную формы данной аритмии. Последняя по клинике имеет большее сходство с мерцанием предсердий. Кроме того, выделяют два основных типа трепетания предсердий: 1 – классическое (типичное); 2 – очень быстрое (атипичное). Их отличительные признаки представлены в таблице 1.

Тактика лечения пароксизмов трепетания предсердий в значительной мере зависит от степени выраженности гемодинамических расстройств и самочувствия больного. Данная аритмия, даже при значительной тахисистолии желудочков, нередко не вызывает резких нарушений гемодинамики и мало ощущается пациентом. К тому же такие пароксизмы обычно трудно купируются внутривенным введением антиаритмиков, которые могут даже вызвать ухудшение состояния больного. Поэтому в таких случаях экстренная терапия, как правило, не требуется. При плохой переносимости аритмии можно ввести внутривенно верапамил или пропранолол, а при наличии гемодинамических расстройств – дигоксин, что позволит уредить ритм желудочков и улучшить состояние больного. Таким образом, приступы трепетания предсердий чаще следует купировать не в экстренном, а в плановом порядке. Исключение составляют нечасто встречающиеся случаи, когда приступы данной аритмии вызывают критические расстройства гемодинамики. В таких ситуациях показана экстренная ЭИТ.

Говоря о медикаментозном лечении данной аритмии, следует иметь в виду, что, по данным авторов концепции «Сицилианского гамбита», пароксизмы трепетания предсердий 1–го типа лучше купируются препаратами класса IA (хинидином, новокаинамидом, дизопирамидом), однако при использовании препаратов этого класса имеется риск парадоксального учащения ритма желудочков, поэтому лучше в первую очередь применять верапамил или b–адреноблокаторы. Пароксизмы трепетания предсердий 2–го типа лучше купируются препаратами III–го класса, в частности, амиодароном. Отечественными авторами [9] отмечена высокая эффективность нибентана при купировании трепетания предсердий.

Трепетание предсердий, рефрактерное к лекарственным средствам, устраняют с помощью частой стимуляции предсердий через пищеводный электрод или посредством ЭИТ.

Пароксизмальная желудочковая тахикардия

Этим термином обозначают ритмы, исходящие из эктопических очагов, расположенных дистальнее бифуркации пучка Гиса с частотой импульсации 130–250 в минуту, а также залпы желудочковых экстрасистол более 5 подряд. Эпизоды, длящиеся более 30 сек., называют стойкой, а менее – нестойкой желудочковой тахикардией. Кроме того, в зависимости от постоянства или изменчивости формы желудочковых комплексов, различают моно– и полиморфную желудочковую тахикардию. Кратковременные эпизоды желудочковой тахикардии могут протекать бессимптомно, стойкая тахикардия, как правило, вызывает гемодинамические нарушения. Известно, что у больных с органическими заболеваниями сердца, особенно при снижении сократительности левого желудочка, желудочковая тахикардия может быть самостоятельным фактором, отягощающим жизненный прогноз. Некоторые виды пароксизмальной желудочковой тахикардии, особенно полиморфная («пируэтная»), могут непосредственно переходить в трепетание и мерцание желудочков, быть причиной остановки кровообращения и внезапной аритмической смерти. Поэтому пароксизмальная желудочковая тахикардия почти всегда требует специальной терапии, направленной на устранение и предупреждение приступов.

Тактика экстренного купирования пароксизмов желудочковой тахикардии в значительной мере зависит от степени выраженности гемодинамических расстройств. При наличии тяжелых нарушений гемодинамики (их варианты указаны выше) показана экстренная ЭИТ. При умеренно выраженных признаках нестабильной гемодинамики следует отдать предпочтение внутривенному введению амиодарона в дозе 150 мг за 10 минут, затем 300 мг в течение 2 часов с последующей медленной инфузией до 1800 мг в сутки. Альтернативой может служить струйное введение лидокаина в дозе до 200 мг в течение 5 минут. При отсутствии эффекта и усугублении гемодинамических нарушений показана ЭИТ. При стабильной гемодинамике купирование лучше начинать с введения лидокаина в указанной выше дозе, а при отсутствии эффекта использовать новокаинамид в дозе до 1,0 г в течение 10–20 минут. При снижении систолического артериального давления ниже 100 мм этот препарат можно сочетать с мезатоном. Помимо новокаинамида, можно применять мексилетин в дозе до 250 мг или аймалин до 100 мг внутривенно в течение 10–20 минут, а также амиодарон в указанной выше дозе. При отсутствии эффекта показана ЭИТ. Алгоритм купирования пароксизмов желудочковой тахикардии представлен на рисунке 3.

 

Рис. 3. Алгоритм купирования пароксизмов желудочковой тахикардии

Для купирования пароксизмов полиморфной желудочковой тахикардии типа «пируэт» можно использовать лидокаин или сернокислую магнезию внутривенно, а также ЭИТ. При наличии синдрома удлиненного интервала QT не следует применять препараты, замедляющие реполяризацию желудочков, в частности, амиодарон, новокаинамид, аймалин и др., хотя при полиморфной желудочковой тахикардии без удлинения интервала QT использование этих препаратов допустимо. Различают врожденное и приобретенное удлинение интервала QT. Врожденный синдром удлиненного QT–интервала представляет собой сочетание увеличения длительности QT–интервала на обычной ЭКГ с пароксизмами желудочковой тахикардии «пируэт», клинически проявляющимися синкопальными состояниями и нередко заканчивающимися «внезапной смертью» у детей и подростков. Приобретенное удлинение QT интервала может возникнуть при атеросклеротическом или постинфарктном кардиосклерозе, при кардиомиопатии, на фоне и после перенесенного мио– или перикардита. Увеличение дисперсии интервала QT (более 47 мс) может также являться предиктором развития аритмогенных синкопальных состояний у больных с аортальными пороками сердца. Пациентам с врожденным удлинением интервала QT необходим постоянный прием b–блокаторов в сочетании с препаратами Магнерота (2 табл. 3 раза в день). Для купирования приобретенного удлиненного интервала QT применяется внутривенное введение Кормагнезина–400 из расчета 0,5–0,6 г магния в 1 час в течение первых 1–3–х суток с последующим переходом на ежедневный пероральный прием Магнерота 2 табл. 3 раза не менее 4–12 недель. Имеются данные, что у больных острым инфарктом миокарда, получавших подобную терапию, отмечены нормализация величины и дисперсии интервала QT и частоты желудочковых нарушений ритма.

Недавно было проведено исследование 26 школьников с удлинением QT–интервала (QT_долж= 0,329±0,005 с, QT_изм = 0,362±0,006 с) и пролапсом створок митрального клапана, которые получали пропранолол 10 мг два раза в сутки и препараты магния из расчета 200 мг в сутки. В этой группе пациентов значительное увеличение QT_долж на ЭКГ – на 9,1% после лечения (до лечения – 0,329±0,005 сек, после лечения – 0,359±0,005, р<0,01) обусловлено суммарным отрицательным хронотропным действием b–блокатаров и магния: ЧСС до лечения – 84,3±4,5 в 1 мин, после лечения – 70,9±2,6 в 1 мин (р<0,001).

Нормализующее длительность QT–интервала действие препаратов магния нивелирует возможное удлинение интервала QT на ЭКГ под действием b–блокаторов (за счет урежения ритма), что документируется отсутствием статистически достоверной разницы после лечения между QT_изм и QT_долж (QT_изм – 0,363±0,007 с, QT_долж – 0,359±0,005 с, р>0,05).

Профилактика пароксизмальных аритмий

При пароксизмальных суправентрикулярных аритмиях (мерцание и трепетание предсердий, наджелудочковая тахикардия) профилактическую терапию целесообразно назначать главным образом при наличии частых (возникающих несколько раз в месяц) приступах. Исключение составляют больные со злокачественными, тяжело протекающими или угрожающими жизни пароксизмами, когда такое лечение необходимо и при более редких атаках. Обычно же при редких пароксизмах для больного выгоднее купировать их разовыми приемами антиаритмиков, чем принимать последние длительно для профилактики. Такой же тактики рекомендуется придерживаться при редких приступах доброкачественной желудочковой тахикардии.

Для профилактики пароксизмов наджелудочковых аритмий наиболее эффективны амиодарон, соталол и пропафенон; могут быть эффективны также этацизин, аллапинин и дизопирамид. Последние четыре препарата, относящиеся к классу IC, целесообразно назначать лишь больным с нерезко выраженной органической патологией сердца, при отсутствии снижения сократительной способности миокарда. При наличии выраженных изменений миокарда и снижения сократительности левого желудочка предпочтительно использование амиодарона; возможно назначение b–адреноблокаторов (атенолола, метопролола и др.), начиная с малых доз.

Учитывая возможность развития побочных действий и привыкания к антиаритмическим препаратам при длительном непрерывном их приеме, мы рекомендуем проводить профилактическую терапию в виде прерывистых курсов, прекращая лечение по достижении эффекта и возобновляя его по мере необходимости.

При злокачественных видах желудочковой тахикардии профилактическая терапия необходима вне зависимости от частоты приступов, и проводиться она должна непрерывно. Однако для уменьшения вероятности развития побочных эффектов и привыкания возможно чередование эффективных антиаритмиков, например, амиодарона и соталола. По данным рандомизированных исследований [10,11], последние два препарата наиболее эффективны при профилактике угрожающих жизни желудочковых аритмий.

В последние годы в клиническую практику все шире входит использование имплантируемых кардиовертеров–дефибрилляторов для снижения риска смерти больных, имеющих злокачественные желудочковые аритмии [12]. Изучаются возможности сочетанного применения этих аппаратов и медикаментозных антиаритмических средств.

В заключение необходимо подчеркнуть, что целью антиаритмической терапии является не только устранение и предупреждение пароксизмальных аритмий, но и улучшение жизненного прогноза, а для этого очень важно не допустить негативного гемодинамического и проаритмического действия назначаемых препаратов.

 

Литература:

1. Дощицин В.Л. Лечение аритмий сердца. М.,»Медицина», 1993.– 320 с.

2. Дощицин В.Л., Чернова Е.В. Неотложная помощь больным с нарушениями сердечного ритма. Российский кардиологический журнал, 1996, №6, с.13–17

3. Кушаковский М.С. Аритмии сердца (2–е издание). Санкт–Петербург, «Фолиант»,1998.–640 с.

4. Ардашев В.Н., Стеклов В.И. Лечение нарушений сердечного ритма. М.,1998.,165 с.

5. Фомина И.Г. Нарушения сердечного ритма. М., «Русский врач», 2003. – 192 с.

6. Бунин Ю.А. Лечение тахиаритмий сердца. М. 2003.– 114 с.

7. Прохорович Е.А., Талибов О.Б., Тополянский А.В. Лечение нарушений ритма и проводимости на догоспитальном этапе. Лечащий врач, 2002, №3, с. 56–60

8. ACC/AHA/ESC guidelines for management of patients with atrial fibrillation. European Heart J., 2001, 22, 1852–1923

9. Руда М.Я., Меркулова И.Н., Драгнев А.Г. и др. Клиническое изучение нового антиаритмического препарата Ш–го класса нибентана. Сообщение 2: эффективность у больных с суправентрикулярными нарушениями ритма. Кардиология, 1996, №6, с.28–37

10. The CASCADE Investigators. Randomized antiarrhythmic drug therapy in survivors of cardiac arrest. Amer. J. Cardiol.,1993, 72, 280–287

11. Mason J.W., for the Electrophysiologic Study vs Electrocardiographic Monitoring (ESVEM) Investigators. A comparison of electrophysiologic testing with Holter monitoring to predict antiarrhythmic drug efficacy for ventricular tachyarrhythmias. N.Engl.J.Med., 1993, 329,445–451

12. Siebels J., Kuck K. and the CASH Investigators. Implantable cardioverter defibrillator сompared with antiarrhythmic drug therapy in cardiac arrest survivors. Amer.Heart J.,1994, 127, 1139–1144

Источник: www.rmj.ru

Что такое пароксизмальная тахикардия?

Пароксизмальная тахикардия — это вид аритмии, проявляющийся пароксизмами (приступами сердцебиения с частотой сердечных сокращений 140-220 и более уд./мин). Развивается под влиянием эктопических импульсов в предсердиях, желудочках или атриовентрикулярном соединении, провоцирующих замещение нормального синусового ритма.

Как правило, приступы пароксизмальной тахикардии начинаются и оканчиваются внезапно, имеют разную продолжительность. Они делают работу сердца неэкономной, снижают эффективность кровообращения, приводят к его недостаточности.

По механизму развития и этиологии пароксизмальная тахикардия напоминает экстрасистолию. Поэтому кардиологи расценивают следующие друг за другом экстрасистолы, как непродолжительный приступ тахикардии.

Классификация пароксизмальной тахикардии

1. По месту локализации эктопических импульсов врачи выделяют:

• предсердную пароксизмальную тахикардию;
• атриовентрикулярную (предсердно-желудочковую) пароксизмальную тахикардию;
• желудочковую пароксизмальную тахикардию.

В свою очередь предсердно-желудочковую и предсердную тахикардию объединяют в суправентрикулярную или наджелудочковую форму.

2. С учетом характера течения различают следующие виды пароксизмальной тахикардии:

• хроническую (постоянно возвратную);
• острую;
• непрерывно рецидивирующую (длится годами, может вызывать недостаточность кровообращения и дилатационную, аритмогенную кардиомиопатию).

3. По особенностям механизма развития пароксизмальную наджелудочковую тахикардию классифицируют на:

• очаговую (эктопическую);
• реципрокную (связанную с механизмом re-entry в синусовом узле);
• многофокусную (многоочаговую).

У детей пароксизмальная тахикардия проявляется так же, как у взрослых.

Причины пароксизмальной тахикардии

Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия возникает в результате повышения активации симпатического отдела нервной системы. Желудочковая является следствием некротического, воспалительного, склеротического или дистрофического поражения сердечной мышцы.

При желудочковой форме очаг эктопического возбуждения находится в пучке Гиса, его ножках и волокнах Пуркинье, то есть в желудочковых отделах проводящей нервной системы. Наиболее часто патология диагностируется у пожилых мужчин, перенесших инфаркт миокарда, ишемическую болезнь сердца, болеющих гипертонией, миокардитами, пороками сердца.

К главным причинам развития пароксизмальной тахикардии относятся также:

1. Наличие в миокарде дополнительных врожденных путей проведения импульса. То есть:

• пучок Кента между предсердиями и желудочками, обходящий атриовентрикулярный узел;
• волокна Махейма между атриовентрикулярным узлом и желудочками.

2. Наличие в миокарде дополнительных путей проведения импульса, ставших следствием поражения миокарда (инфаркт, миокардит, кардиомиопатия).

3. Дополнительные проводящие пути вызывают патологическое движение возбуждения по миокарду.

Кардиологии известны случаи, когда в атриовентрикулярном узле появляется продольная диссоциация, обуславливающая нескоординированное функционирование волокон атриовентрикулярного соединения. Тогда часть волокон функционирует нормально, а другая, — наоборот, проводит возбуждение в ретроградном (противоположном) направлении и выступает в качестве основы для круговой циркуляции импульсов из предсердий в желудочки и по противоположным волокнам обратно в предсердия.

У маленьких детей иногда диагностируется эссенциальная (идиопатическая) пароксизмальная тахикардия неясной этиологии.

Симптомы пароксизмальной тахикардии

Приступ пароксизмальной тахикардии всегда начинается и оканчивает внезапно. Его продолжительность может составлять от нескольких минут до нескольких суток. Больной ощущает непонятный «толчок» в области сердца. Затем сердцебиение резко усиливается и достигает 120-220 уд./мин. Правильный сердечный ритм сохраняется.

Пароксизм может сопровождаться:

• шумом в голове;
• головокружением;
• чувством сжимания сердца.

В некоторых случаях имеет место неврологическая очаговая симптоматика — гемипарезы, афазия.

Пароксизм наджелудочковой тахикардии нередко проявляется вегетативной дисфункцией, которую характеризуют:

• тошнота;
• потливость;
• метеоризм;
• субфебрилитет.

Когда приступ заканчивается, через несколько часов наблюдается полиурия (увеличенное образование мочи). Если пароксизмальная тахикардия затягивается, может снизиться артериальное давление, возникнуть сильная слабость, обморочное состояние.

Если Вы обнаружили у себя схожие симптомы, незамедлительно обратитесь к врачу. Легче предупредить болезнь, чем бороться с последствиями.

Диагностика пароксизмальной тахикардии

Пароксизмальную тахикардию распознают по типичности приступа (внезапное начало и внезапное окончание) и данным, полученным в результате исследования сердца. Наджелудочковая и желудочковая формы различаются по степени учащения сердечного ритма:

• при желудочковой тахикардии частота сердечных сокращения составляет до 180 уд./мин, пробы с возбуждением блуждающего нерва отрицательные;
• при наджелудочковой тахикардии частота сердечных сокращений составляет около 220-250 уд./мин, приступ легко купируется с помощью возбуждения блуждающего нерва.

ЭКГ при пароксизмальной тахикардии показывает изменение полярности и формы зубца Р, а также нарушение его расположения по отношению к желудочковому комплексу QRS. Данные признаки позволяют судить, о какой форме заболевания идет речь.

Так, ЭКГ при предсердной пароксизмальной тахикардии показывает расположение положительного/отрицательного зубца Р перед комплексом QRS. Если пароксизм исходит из предсердно-желудочкового соединения, фиксируется отрицательный зубец Р, находящийся позади/сливающийся с комплексом QRS. ЭКГ при желудочковой пароксизмальной тахикардии регистрирует расширение и деформацию комплекса QRS, также может регистрироваться неизмененный зубец Р.

Пароксизм тахикардии не всегда удается зафиксировать с помощью ЭКГ. Тогда кардиологи прибегают к суточному мониторированию ЭКГ, позволяющему наблюдать короткие эпизоды приступов, субъективно не ощущаемых больным.

С целью исключения органической сердечной патологии дополнительно проводятся:

• МРТ;
• УЗИ сердца;
• МСКТ сердца (послойное сканирование сердечных структур).

В ряде случаев осуществляется запись эндокардиальной электрокардиограммы путем введения электродов в сердце.

Лечение пароксизмальной тахикардии

Схема лечения пароксизмальной тахикардии зависит от:

• формы аритмии (желудочковая, предсердная, атриовентрикулярная);
• причин, вызвавших заболевание;
• длительности и частоты пароксизмов;
• наличия/отсутствия осложнений.

Приступы пароксизмальной тахикардии требуют экстренной госпитализации (за исключением идиопатических вариантов с доброкачественным течением, которые легко купируются путем введения кого-либо антиаритмического лекарственного средства).

Для лечения наджелудочковой формы, осложненной сердечно-сосудистой или сердечной недостаточностью, больных госпитализируют в кардиологическое отделение. Плановая госпитализация проводится, если приступы повторяются чаще, чем 2-3 раза в месяц. Тогда решается вопрос об актуальности хирургического вмешательства.

Неотложная помощь при пароксизмальной тахикардии включает внутривенное введение антиаритмических препаратов (Пропранолол, Аймалин, Ритмодан, Хинидин, Этмозин, Кордарон, Изоптин и др.). Если приступ длительный и не купируется лекарственными препаратами, проводится электроимпульсная терапия. Затем больной проходит амбулаторное кардиологическое лечение, в ходе которого осуществляется подбор эффективных антиаритмических средств.

Врачи для купирования пароксизма тахикардии нередко используют вагусные маневры — приемы, которые оказывают выраженное механическое воздействие на блуждающий нерв. К ним относятся:

• натуживание;
• проба Ашнера (умеренное и равномерное надавливание на внутренний верхний угол глазного яблока);
• проба Вальсальвы (энергичный выдох при закрытой ротовой полости и носовой щели);
• раздражение корня языка, чтобы вызвать рвотный рефлекс;
• проба Чермака-Геринга (равномерное надавливание на каротидные синусы в области сонной артерии).

Если приступы пароксизмальной тахикардии возникают несколько раз в месяц, пациенту назначается длительная противорецидивная терапия:

• препаратами хинидина (Дизопирамидом, Кинилентин, Амиодарон, Верапомил и др.);
• сердечными гликозидами (Целанид, Дигоксин).

Подбор эффективной дозировки осуществляется с учетом самочувствия пациента и результатов ЭКГ.

Хирургическое лечение пароксизмальной тахикардии используется только, если болезнь протекает тяжело и не поддается купированию лекарственными препаратами. Среди наиболее распространенных хирургических методов:

• механическая, лазерная, электрическая, криогенная, химическая деструкции дополнительных путей проведения импульса либо эктопических очагов автоматизма;
• РЧА;
• вживление электрокардиостимулятора;
• имплантация электрического дефибриллятора.

Если пациент хочет провести лечение пароксизмальной тахикардии народными методами, ему предварительно следует проконсультироваться с кардиологом, так как отказ от приема назначенных антиаритмических лекарств может привести к серьезным осложнениям.

Диета при пароксизмальной тахикардии

Больные пароксизмальной тахикардией должны следить за уровнем сахара и холестерина в крови, поддерживать нормальный вес тела. Пищу им рекомендуется принимать небольшими порциями 4-5 раз в день. Это объясняется тем, что переедание приводит к раздражению рецепторов нервов, которые отвечают за работу сердца, а это чревато приступами тахикардии.

Нельзя есть поздно вечером. Последний прием пищи должен быть не позднее, чем за 2-3 часа до отхода ко сну. Из рациона исключить:

• кофе, чай;
• продукты, содержащие большое количество сахара, крахмала;
• сладости, сдобу;
• жирные продукты питания (сало, майонез, жирное мясо, сливочное масло).

Опасность

Длительный пароксизм приводит к опасным осложнениям:

• кардиогенному шоку;
• сердечной недостаточности;
• отеку легких.

Худший прогноз отмечается при желудочковой форме пароксизмальной тахикардии, ставшей следствием патологии миокарда. Летальный исход может наблюдаться у больных с пороками сердца, перенесших ранее реанимацию либо клиническую смерть.

Профилактика пароксизмальной тахикардии

Профилактика пароксизмальной тахикардии включает:

• ведение здорового образа жизни;
• лечение основного заболевания;
• прием антиаритмических и седативных лекарственных средств;
• исключение провоцирующих факторов (физические, психические нагрузки).

Возврат к списку

Источник: k-medica.ru