Острый тромбоз глубоких вен нижних конечностей лечение

Лечение тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей

В зависимости от дифференцирования диагноза и тяжести протекания заболевания доктор ставит вопрос о диспансеризации больного или амбулаторном купировании проблемы. Лечение тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей предусматривает применение специальных мазей, после нанесения которых, обязательно компрессионное бинтование или ношение специальных сдавливающих чулок.

Не последнее место уделяется лечебной физкультуре, а так же точно подобранным физиотерапевтическим процедурам.

Таким больным показано санаторно-курортное лечение в бальнеологических центрах или специализированных грязелечебницах.

Но если диагностирован флотирующий тромбоз, вероятнее всего будет назначено оперативное вмешательство. Сосудистый хирург проведет наиболее эффективную при данной клинической картине операцию:

Удаление опасного флеболита.
Перевязывание пораженной венулы.
Пликация вены — методов хирургической профилактики легочной эмболии.
Реконструктивная операция по артерио-венозному шунтированию.
Установление кава-фильтра — медицинского устройства, имплантируемого в проходное сечение кровеносного сосуда с целью улавливания тромбов, которые несутся кровотоком.

Лекарства

Протокол лечебной терапии зависит от дифференциальной принадлежности патологии. Окклюзионный характер заболевания купируют консервативно. Подбор лекарства определяется патогенезом проблемы. Поэтому первое, что делает врач – это назначает пациенту препараты, относящиеся к группе антикоагулянтов, то есть средств, снижающих свертываемость, что является лечебно-профилактическим мероприятием против формирования тромбов. В основном – это гепарин и его производные.

Лекарство применяют внутривенно и подкожно. Внутримышечное введение не рекомендовано из-за риска образования гематом.

Стартовая дозировка для в/в введения – 5000 МЕ. Препарат применяется после разведения в изотоническом растворе NaCl. Повторная инъекция проводится каждые четыре – шесть часов. При необходимости дозировка может быть повышена вдвое.

Данный препарат противопоказан при индивидуальной непереносимости составляющих лекарства, геморрагическом диатезе, при кровотечениях любого характера, нарушении в работе почек и печени, лейкозе и так далее.

Данное лекарство применяется только в условиях стационара, под постоянным наблюдением доктора, так как велика вероятность кровотечений.

Современная фармакология предлагает низкомолекулярные гепарины, которые более удобны в применении. Инъекции пациент способен делать самостоятельно, при этом их передозировки не бывает. Такие препараты не дают осложнений. К ним относятся: фрагмин, варфарин, фондапаринукс, фраксипарин, клексан, идрапаринукс натрия, кумадин.

Мазь при тромбофлебите

Стоит сразу отметить, что заниматься самоназначением лекарственных средств не следует. Только специалист может назначить необходимую мазь при тромбофлебите. Это может быть лекарство, изготовленное на базе гепарина: мазь гепаноловая или гепариновая, троксевазин. Такая мазь, при наружном применении, оказывает противовоспалительное и обезболивающее действие. Проникая в глубинные ткани, препятствует формированию сгустков и повышенному свертыванию крови.

Препарат наносят на больное место тонким слоем с небольшим втиранием. Такую процедуру повторяют дважды – трижды в сутки. Чтобы повысить эффективность терапии накладываются утягивающие повязки с нанесенной на бинт мазью. Это желательно делать на ночь, положив под больную конечность свернутое одеяло или подушку. Продолжительность лечебной терапии – две недели.

В протокол лечения рассматриваемого заболевания вводятся и мази противовоспалительного действия нестероидного характера: найз, индовазин, нурофен гель, диклофенакол гель.

Эти мази блокируют выработку простагландинов, подавляя развитие воспаления, при этом они обладают анальгетическими и противоотечными свойствами.

Лекарство аккуратно наносится на больной участок. Повторяемость процедуры – два – три раза в сутки. Их категорически запрещено применять для компрессов. Продолжительности терапии от семи дней до двух недель.

Следует уточнить, что рассматриваемые мази при тромбофлебите менее эффективны, чем их применение в случае поверхностного воспаления. Поэтому нередко их использование проходит в тандеме с таблетками, принимаемыми перорально.

Народное лечение

Не стоит отмахиваться и от опыта наших предков. Народное лечение может быть весьма эффективно, но при одном условии, что тот рецепт, который пациент планирует использовать в купировании проблемы должен быть одобрен его лечащим доктором. Только так можно избежать ситуации, когда лечение приносит больше вреда, чем пользы.

Мы готовы предложить несколько рецептов, позволяющих значительно улучшить ситуацию:

Для подготовки отвара, который пьется на протяжении суток, следует взять столовую ложку сухих и измельченных цветов вербены. Влить в траву стакан только что закипевшей воды и настоять до остывания. Отцедить и принимать.
Эффективны и аппликации с бодягой. Состав готовится настаиванием двух столовых ложек порошка и 0,5 литра кипятка. Настоять. Компрессы с использованием полученной настойки необходимо делать утром и вечером, удерживая на пораженном месте около полутора часа.
Приготовить сбор, взяв в равных количествах: листья подорожника, корни малины, цветки ромашки, кору белой вербы, плоды каштана конского и цветы руты. Все ингредиенты измельчить и смешать. Взять две столовые ложки сбора и засыпать в 0,5 литра крутого кипятка. Поместить настой в затемненное место, где он и будет настаиваться сутки. Принимают его утром и перед сном по 150 мг.

[55], [56], [57], [58], [59], [60],

Пиявки при тромбофлебите глубоких вен

Герудотерапия не потеряла своей актуальности и с приходом новых технологий и методов лечения. Пиявки при тромбофлебите глубоких вен используются при любых видах заболевания. Современная статистика показывает достаточно высокие результаты применения пиявок в терапии, вплоть до полного выздоровления.

Для получения большей эффективности их ставят по обе стороны от пораженной зоны (в паре сантиметров от вены). Расстояние между червями — 5-6 см. Непосредственно под коленом их не помещают в силу того, что кроме вен, там сосредоточены и лимфоузлы. Преимущественно на один сеанс необходимо от 6 до 15 кровососущих.

Категорически запрещено проводить данную процедуру у пациента с развивающимся гнойным процессом.

Лечение травами

Народными рецептами от рассматриваемого заболевания следует пользоваться только как вспомогательными средствами терапии, параллельно основному лечению. Лечение травами допустимо. Предполагается их применение в качестве отваров, принимаемых внутрь, так и в качестве примочек и аппликаций местно.

В такой ситуации применяются травы, имеющие противовоспалительные, обезболивающие и антикоагулирующее действие. Эффективны настойки, как отдельных лекарственных растений, так и их сборы. Наиболее часто применяемые в рецептуре от тромбофлебита глубоких вен такие травы: полынь, ромашка лекарственная, семена льна, подорожник, донник, рута, сушеница топяная, конский каштан, сирень, календула, зверобой, шалфей, корень алтея.

Гомеопатия

Современная альтернативная медицина позволяет проводить заместительную терапию многих заболеваний. Находит свой отклик она и при купировании рассматриваемой в данной статье болезни. Стоит сразу отметить, что гомеопатия требует при своем лечении отмены других методов, что недопустимо при комплексном лечении тромбофлебита глубоких вен, часто включающего в себя как оперативное, так и терапевтическое лечение.

Врач – гомеопат назначает несколько лекарственных средств, которые чередуются в приеме каждые 14 дней.

Перорально могут быть назначены: пеония плюс, венофлебин, эдас 120, веносан, эскулюс композитум и иов венум. При местном лечении применяются мази, наносимые на дерму: эдас 203 или венофлегель.

Многие уверенны, что даже длительное применение гомеопатических препаратов не наносит вред организму, не провоцирует развитие аллергической реакции.

Такие лекарства представлены на современном рынке в форме растворов для инъекций, гранул и мазей. Именно растворы при внутрикожном введении считаются наиболее эффективными.

Помимо средств, работающих непосредственно над возникшей проблемой, обычно параллельно назначаются препараты, улучшающие функцию печени, что немаловажно в создавшейся ситуации. Это может быть одно из лекарств: артросан, эдас 919, сольвенций, артрис клиник.

Лекарства данной группы принимают за полчаса до или после приема пищи. Если лекарство назначено в форме гранул, они помещаются под язык до полного рассасывания. Запивать водой их не следует.

На время прохождения гомеопатического лечения следует отказаться от потребления кофе, крепкого чая, алкоголя, различных специй и пряностей.

Оперативное лечение

Хирургическое вмешательство применяется и в терапии данного заболевания. Но оперативное лечение рекомендовано лишь в случае диагностирования тяжелой формы тромбоза, когда велика вероятность его отрыва, миграции, а так же когда существует риск некроза клеток. При этом проводимая операция носит название тромболэктомии.

Хирургическое вмешательство, обычно, проводится через небольшой надрез (до 1 см), что относить данное мероприятие к малотравматичным. Инновационные методики позволяют хирургу следить за ходом операции по специальному монитору, датчик от которого проходит вместе с инструментом к месту работы. Пациент переживает процедуру под действием спинальной анестезии. После операции больной проводит в стационаре от двух – до пяти суток.

Существует несколько видов оперативного вмешательства:

Если у пациента имеются противопоказания к использованию антикоагулянтов, ему имплантируется кава-фильтр. Он помещается в пострадавший кровеносный сосуд, свободно пропуская кровоток. Этот инновационный метод позволяет в будущем предотвращать образование флеболитов и их миграцию. Недостатком данной методики является тот факт, что если тромб оторвался и перекрыл сам фильтр, кровоток резко ухудшается. Что требует экстренного оперативного вмешательства.
Прошивание нижней полой вены проводят, если нет возможности имплантировать фильтр. А так же при множественных тромбах или рецидиве болезни. В этом случае на пораженный участок сосуда накладывается «клипса» (специальный зажим) и прошивается. Это позволяет частично перекрыть канал, оставив определенный просвет для кровотока. Недостаток – ухудшение оттока крови из вен нижней конечности.
Эндоваскулярная катетерная тромбэктомия. Эта процедура предполагает очистку сосуда от флеболитов и возврат сосуда к нормальному кровотоку. Суть процесса во введении в узкий разрез гибкой трубки, посредством которой и происходит извлечение тромба или его измельчение. Ее назначают в случае неэффективности терапевтического лечения, наличия онкологической патологии и невозможности установить кава — фильтр. Недостаток процедуры – велик риск рецидивов.

После проведения оперативного вмешательства (любого из этих), следует носить компрессионный бинт или чулки. При этом первые трое суток, не допускается, вообще, их снимать, так как существует большая вероятность формирования новых флеболитов.

Источник: ilive.com.ua

Симптомы и признаки

В большинстве случаев болезнь начинается остро, симптомы развиваются за несколько часов. Чем выше расположен воспаленный участок вены, и чем он обширнее, тем тяжелее протекает заболевание: больше выражен отек, сильнее боли и тем выше опасность осложнений.

Симптом	Его проявления	Механизм развития
Распирающие боли в ногах	Чувствуется тяжесть, ноющая боль и чувство переполнения в больной ноге. Боли в икрах усиливаются при движении ноги в голеностопном суставе.	Воспаление в вене распространяется на чувствительные нервные волокна, которые проходят вдоль сосудов.
Отеки нижних конечностей	Пораженная нога отекает на тыльной стороне стопы и на лодыжке. Если надавить пальцем над костью, то на коже несколько секунд остается углубление.	Кровь плохо оттекает из конечности, переполняя ее сосуды. Жидкая составляющая крови выходит сквозь стенки капилляров и скапливается в ткани, заполняя промежутки вокруг клеток.
Боль при прощупывании пораженной вены	Если вы будете прощупывать больной участок, то обнаружите, что неприятные ощущения возникают по ходу вены. При надавливании на нее боль усиливается. Но этот симптом появляется не у всех больных из-за глубокого расположения вены.	Воспаление распространяется по вене, охватывая окружающие ткани, богатые нервными окончаниями.
Синюшность кожи	Изменение цвета кожи на обширных участках, а не только по ходу вены. Появляется синюшный оттенок.	Синюшность связана с тем, что происходит застой крови в расширенных кровеносных капиллярах. Появление синеватого оттенка связано с тем, что в эритроцитах содержится много ненасыщенного кислородом гемоглобина. Кровообращение в участках кожи нарушается, что часто приводит к появлению трофических язв.
Местное повышение температуры	Кожа над воспаленной веной становится горячая на ощупь. На остальных участках кожа становится бледной и холодной из-за нарушения кровообращения в конечности.	Воспаление вызывает усиленный обмен веществ в клетках, и они при этом вырабатывают больше тепла.
Набухание поверхностных вен	Под кожей становятся хорошо видны поверхностные вены.	Из-за того, что нарушен кровоток по глубоким венам, большая часть крови перераспределяется в поверхностные. Этот дополнительный объем вызывает переполнение сосудов.
Повышение температуры до 38С.	Подъем температуры сопровождается ознобом	Повышение температуры тела – защитная реакция организма на воспаление. Повышенная температура активирует работу иммунитета и усиливает приток крови к больному участку.

Диагностика тромбофлебита

Физикальное обследование

Предварительный диагноз «тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей» опытный врач может поставить даже без дополнительных обследований. Он уточнит ваши жалобы и проведет осмотр.

Врач попросит вас раздеться и осмотрит внутреннюю и наружную сторону каждой ноги от стопы до паха. При этом могут быть выявлены такие признаки болезни:

набухшие поверхностные вены;
отечность стопы и голени;
синюшность кожи на отдельных участках;
болезненный участок по ходу вены;
гипертермия (повышенная температура) отдельных участков кожи.

Функциональные пробы

Тромбофлебит глубоких вен может протекать скрытно, но такие пробы позволяют врачу выявить нарушения работы вен без инструментального исследования.

Симптом Хоманса
Вы ложитесь на кушетку на спину. Ноги полусогнуты в коленном суставе. Если движение в голеностопном суставе (вращение стопы) вызывает боль и дискомфорт, то это говорит о болезни.

Проба Мозеса

врач сдавливает ладонями вашу голень спереди и сзади;
врач сдавливает голень с боков.

При поражении глубоких вен боль появляется только в первом случае.

Проба Ловенберга
На среднюю часть голени накладывают манжету сфигмоманометра, это аппарат которым измеряют давление. Манжету накачивают до 150 мм рт. ст. При тромбофлебите глубоких вен вы ощутите боль ниже манжеты.

Проба Опитца-Раминеса
Эта проба отличается от предыдущей тем, что манжету накладывают выше колена. При сдавливании боль чувствуется под коленом и в икроножных мышцах.

Признак Лувеля
Если при кашле или чихании вы чувствуете боль в нижней конечности, то это говорит о воспалении глубоких вен.

УЗИ/доплер сосудов (допплеровская ультрасонография)

Эта процедура необходима для уточнения диагноза. Она объединяет УЗИ сосудов и исследование потока крови. С ее помощью можно визуализировать стенку вены. При допплеровской ультрасонографии выявляются такие признаки тромбофлебита:

суженные участки по ходу вены из-за воспаления ее стенок;
расширенные, переполненные кровью варикозные участки вены;
тромб в просвете вены;
обратный ток крови через венозные клапаны.

УЗИ/доплер сосудов не инвазивная процедура. Это значит, что нет необходимости делать разрез и нарушать целостность вен. Вы просто ложитесь на кушетку, врач наносит на кожу специальный гель для лучшего контакта датчика с кожей. После этого проводят исследование: датчик медленно двигается по коже с разных сторон ноги.

При исследовании бедренной и подколенной вен, чувствительность УЗИ/доплер сосудов выше 90%, но при исследовании вен голени, этот показатель несколько ниже.

Лечение

В большинстве случаев лечение острого тромбофлебита глубоких вен проводят в стационаре. Это связано с высоким риском отрыва тромба.

Мази для лечения тромбофлебита глубоких вен

Мази на основе гепарина: Гепариновая и Гепаноловая
Составляющие мазей оказывают обезболивающее, противовоспалительное действие, препятствуют свертыванию крови и образованию тромбов. А эфир никотиновой кислоты расширяет поверхностные капилляры, что помогает мази глубже проникать в ткани.

Мазь наносят тонким слоем на участок над воспаленной веной и легко втирают. Процедуру повторяют 2-3 раза в день. Для усиления эффекта применяют повязки с гепариновой мазью или с желе троксевазина. Нанесите средство на бинт, приложите к ноге. Накройте сверху вощеной бумагой и зафиксируйте эластичным бинтом. Делайте такую процедуру на ночь. Ногу подложите на подушку, чтобы улучшить приток крови. Курс лечения 14 дней.

Нестероидные противовоспалительные мази: Диклофенакол, Нурофен гель, Индовазин, Найз.
Действующее вещество этих препаратов подавляет выработку простагландинов – веществ вызывающих воспаление и склеивание тромбоцитов. Мази также оказывают мощное обезболивающее действие.

Мази и гели наносят только на неповрежденную кожу. Их нельзя использовать для компрессов. Небольшое количество препарата необходимо распределить тонким слоем над больной веной. Повторять 2-3 раза в сутки. Длительность лечения 7-14 дней.

Необходимо отметить, что хотя мази помогают обезболить, уменьшить воспаление и снизить свертываемость крови, но при тромбофлебите глубоких вен они эффективны меньше, чем при воспалении поверхностных сосудов. Поэтому местное лечение необходимо дополнить приемом препаратов в таблетках.

Общее лечение тромбофлебита
В последнее время стараются не применять антибиотики для лечения тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей. Эти препараты вызывают сгущение крови и появление новых тромбов. К тому же было установлено, что большинство случаев воспаления вен вызвано не микроорганизмами, а другими причинами. Но если при посеве крови выявили бактерии, то без антибиотиков не обойтись.

Антикоагулянты: Гепарин, Стрептокиназа
Эти препараты снижают свертываемость крови, растворяют тромбы и помогают очистить просвет вены.
Гепарин вводят внутривенно или внутримышечно. Первые дни дозировка 20 000- 50 000 ЕД в сутки. Это количество разделяют на 3-4 части и вводят через равные промежутки времени. Гепарин разводят в 10 мл физиологического раствора. Через несколько дней дозу уменьшают.

Стрептокиназу (250 000 ME) вводят вместе с 50 мл изотонического раствора внутривенно капельно, по 30 капель в минуту.

Такое лечение проводят только в стационаре. Врач индивидуально подбирает дозировку и раз в 2-3 дня контролирует уровень свертываемости крови.

Нестероидные противовоспалительные средства: Бутадион, Ортофен, Индометацин
Препараты распределяются с кровью по организму и помогают снять воспаление и боль даже в глубине тканей, куда не проникают мази. Средства противопоказаны людям с язвенной болезнью желудка и патологией печени.
Принимают по 1 таблетке 2-3 раза в день после еды. Длительность лечения до 2 недель.

Ангиопротекторы: Троксерутин, Докси-Хем
Прием ангиопротектора повышает тонус вен, укрепляет их стенку, снижает проницаемость капилляров. Благодаря этому удается снизить воспаление и уменьшить отеки.
Принимают по 1 капсуле 2-3 раза в день. Курс лечения 5-7 недель.

Физиопроцедуры

УВЧ – ультравысокочастотная терапия
Вы размещаетесь в удобном положении на кушетке или в кресле. Конденсаторные пластины устанавливают с обеих сторон от пораженной вены или вдоль ее. Во время сеанса вы будете испытывать приятное тепло. Процедура длится около 10 минут, курс состоит из 6-12 сеансов.

Лечебный эффект УВЧ основан на действии электрического поля ультравысокой частоты. Ткани преобразовывают электрическую энергию в тепловую. Такое лечение приводит к рассасыванию воспалительного очага и уменьшению отеков. Улучшается работа иммунитета, кровообращение и отток лимфы в пораженном участке, быстрее проходит восстановление.

Электрофорез с лекарственными средствами
С помощью электрического тока через кожу вводят лекарственные препараты, которые уменьшают воспаление и помогают растворить тромбы. Для этих целей используют гепарин, 5% раствор ацетилсалициловой кислоты, фибринолизин, 2% раствор трентала, 5% раствор теоникола, 1% раствор никотиновой кислоты.
Вы располагаетесь на кушетке. Лекарства наносят на прокладку электрода и размещают на коже по ходу вены. Во время процедуры вы будете ощущать легкое жжение. Если покалывание станет сильным, сообщите об этом медсестре, иначе может возникнуть ожег. Процедура длится около 15 минут ежедневно, курс10-15 сеансов.

Магнитотерапия
Вам нужно лечь на кушетку, возле ноги разместят магнитные индукторы. На пораженную конечность 20 минут воздействуют переменным магнитным полем. Оно будет проявляться слабым ощущением тепла. Необходимо пройти 10-15 сеансов.

Магнитные поля глубоко проникают в ткани и обладают противовоспалительным, обезболивающим и противоотечным эффектом. Улучшается состояние и характеристики крови.

Парафиновые аппликации
Лечение парафином не проводят при остром тромбофлебите. Парафиновые аппликации помогают улучшить состояние сосудов, кровообращение в пораженной конечности и обмен веществ в коже. Эта процедура очень полезна людям, склонным к появлению трофических язв.

Если на ноге обильно растут волосы, то потребуется сбрить их и смазать кожу вазелином. Нагретый парафин наливают в противни слоем в 1 см. Он застывает и превращается в густую мягкую массу, которую удобно использовать для аппликаций. Слой парафина накрывают клеенкой, а сверху одеялом. Это позволяет надолго сохранить тепло. Процедура длится около получаса, курс лечения составляет 15-20 сеансов.

Гирудотерапия или лечение пиявками
Пиявки могут помочь при остром тромбофлебите. Особенно нуждаются в таком лечении люди, которые плохо переносят лекарства, разжижающие кровь.

Перед процедурой кожу моют без мыла. Места, куда будут прикрепляться пиявки, смазывают раствором глюкозы. Их размещают, отступая 1 см в строну от вены в шахматном порядке, на расстоянии 5 см одна от другой. Пиявки присасываются и начинают увеличиваться в размерах, а потом сами отпадают. Их используют только 1 раз, поэтому вы не можете заразиться никакими болезнями от предыдущего пациента. Хотя процедура не очень приятная с эстетической стороны, но практически безболезненная.

При укусе пиявки в кровь попадают вещества, которые препятствуют ее сворачиванию и образованию сгустков, устраняют спазмы сосудов и улучшают кровоток. Применение пиявок снимает боль и воспаление, улучшает обменные процессы.

Операции при тромбофлебите глубоких вен нижних конечностей

Операции при тромбофлебите глубоких вен делают через небольшой разрез длиной до сантиметра, поэтому они считаются малотравматичными. Чтобы хирург мог следить за происходящим, используется специальное рентгенологическое оборудование –рентгенотелевидение.

Показания к хирургическому лечению тромбофлебита

Восходящий тромбофлебит – воспаление распространяется вверх по вене.
Есть угроза тромбоэмболии легочной артерии.
У вас были приступы острого тромбофлебита.
Тромб оторвался от стенки вены и приближается к сафено-феморальному соустью – месту, где соединяются поверхностные и глубокие вены. В этом случае нужна срочная операция.

Противопоказания

Поздняя стадия варикоза глубоких вен.
Рожистое воспаление, экзема или другие воспалительные процессы на ногах.
Тяжелые заболевания сердца.
Старческий возраст.
Беременность.

Операцию проводят под спинальным наркозом, когда лекарство вводят в поясничный отдел позвоночника. Такая процедура переносится легче, чем общая анестезия. Сама операция длится до 3 часов. В стационаре придется провести 2-5 дней.

Виды операций

Установка металлического кава-фильтра внутрь нижней полой вены

Для того чтобы не пропустить большой тромб в кровяное русло, в нижнюю полую вену устанавливают металлический фильтр в виде зонтика, птичьего гнезда или песочных часов. Он свободно пропускает кровь, но задерживает крупные тромбы.

Во время операции на коже и в стенке вены делают небольшой разрез, через который вводят фильтр внутрь сосуда и там его раскрывают. Если через несколько недель опасность исчезнет, то фильтр можно удалить.

Показания:

наличие крупного тромба в просвете нижней полой вены;
опасность тромбоэмлолии легочной артерии;
человек не переносит антикоагулянтную терапию (лекарства разжижающие кровь)
профилактика тромбоэмболии у людей с больным сердцем.

Недостаток – если тромб оторвется и застрянет в фильтре, то кровообращение в ноге резко ухудшиться и может понадобиться операция.

Прошивание нижней полой вены

Если нельзя установить фильтр внутрь вены, то хирург прошивает ее или накладывает снаружи специальный зажим – клипсу. Таким образом, вена перекрывается не полностью, а остаются узкие каналы, через которые может проходить кровь.

Показания

множественные тромбы в глубоких венах;
повторное появление тромбов;
невозможность удалить тромбы катетером.

Недостаток – прошивание ухудшает отток крови из нижней конечности.

Эндоваскулярная катетерная тромбэктомия нижней полой и подвздошной вен

Тромбэктомия – это очистка вены от тромба и восстановление в ней нормального кровотока. Для этого используют специальные приспособления – катетеры. Через разрез 3-4 мм в вену вводят узкую гибкую трубку и с ее помощью извлекают тромб наружу или измельчают его.

Показания

высокий риск тромбоэмболии легочной артерии;
неэффективность медикаментозного лечения;
тромб расположен высоко и нет возможности установить фильтр;
онкологические заболевания, которые привели к появлению тромбофлебита.

Недостатком такого метода считается возможность повторного появления тромба на этом участке.
В некоторых случаях проводят комбинированные операции, а изредка удаляют пораженный участок вены. Тактика хирурга зависит от результатов УЗИ, состояния ваших вен и расположения тромба.

После любой операции на венах необходимо носить компрессионные чулки. Первые 3 дня их нельзя снимать, иначе высока вероятность появления новых тромбов.

Народные методы лечения

Как приготовить лекарство	Способ применения	Эффект от применения лекарства
Чеснок и мед. 250 г очищенного и измельченного чеснока залейте 300 г жидкого меда. Если он загустел, то растопите на водяной бане. Средство перемешайте и настаивайте 1 неделю при комнатной температуре.	Принимать по столовой ложке каждый раз перед едой. Курс лечения 40 дней.	В чесноке и меде содержатся микроэлементы и вещества, которые оказывают противовоспалительный эффект и укрепляют сосудистую стенку.
Отвар из шишек хмеля. 2 ст. л. шишек хмеля залить 2 стаканами кипятка и прогревать на водяной бане 15 минут. Дать настояться 30 минут.	Принимать по полстакана 3 раза в день на голодный желудок. Курс лечения 20 дней.	Эфирные масла, органические кислоты и фитонциды оказывают болеутоляющее и противовоспалительное действие, и улучшают работу нервной системы.
Отвар коры дуба. Столовую ложку сухой коры залить стаканом воды и прокипятить на маленьком огне 25 минут. Дать настояться в течение часа, затем процедить.	Пить 3-4 раза в день по столовой ложке перед едой. Принимать 2 недели.	В коре дуба содержатся дубильные вещества, которые снимают воспаление и укрепляют венозную стенку.
Листья и цветки клевера + донник. Смещать сухие травы в равных количествах и использовать для приготовления отвара. 2 чайных ложки сбора залить 300 мл крутого кипятка и дать настояться полчаса.	Принимают по 100 мл 3 раза в день после еды. Курс лечения от 10 дней до месяца.	Сбор оказывает противовоспалительное, болеутоляющее действие. Препятствует свертыванию крови, улучшает кровоснабжение тканей.

Диета при тромбофлебите

Питание при тромбофлебите не накладывает строгих запретов. Но придется соблюдать некоторые правила.
В меню должны быть продукты укрепляющие стенку сосудов и препятствующие свертыванию крови:

рыба и морепродукты;
морская капуста;
кисломолочные продукты: творог, кефир, йогурт;
злаки: любые крупы и пророщенные зерна;
ягоды: клюква, брусника, виноград, облепиха;
бахчевые: арбузы, дыни;
лук и чеснок;
разнообразные овощи: помидоры, морковь, свекла;
орехи и сухофрукты: инжир, курага, изюм;
растительные масла: льняное, оливковое;
специи: имбирь, корица, красный стручковый перец.

Ограничите потребление продуктов, которые вредят сосудам или повышают свертываемость крови:

мяса, особенно в жареном и копченом виде (мясные блюда можно есть 2-3 раза в неделю);
крепких мясных бульонов;
маринованных блюд;
бобовых: фасоли, гороха;
бананов, шиповника и черной смородины;
животных жиров: сала, сливочного масла;
крепкого кофе;
выпечки, сдобы, кондитерских изделий;
алкогольных напитков.

Избегайте продуктов содержащих витамин К, который принимает участие в свертывании крови, это:

свиная и говяжья печень;
зеленая листовая капуста;
шпинат;
брокколи;
кресс-салат.

Профилактика тромбофлебита

Профилактика особенно важна для людей, которые уже сталкивались с этой проблемой, потому что тромбофлебит склонен к рецидивам. В зоне риска также люди с варикозным расширением вен, лишним весом, беременные женщины, лежачие больные, а также те, кто ведет малоактивный образ жизни и употребляет мало жидкости.

Гигиена ног

Если в конце дня вы чувствуете тяжесть в ногах, то вам помогут водные процедуры. Самая простая – контрастный душ. Обливайте ноги то теплой, то прохладной водой в течение 5-10 минут. Можете опустить ноги на несколько минут в таз с водой комнатной температуры. Хорошо бы добавить в нее несколько ложек морской соли, но подойдет и обычная поваренная соль.

Закаливание

Для профилактики тромбофлебита используют:

контрастный душ: разница температур 3-10°С;
обливания: в первые дни температура воды 30°С, ежедневно понижайте на градус пока не доведете до 10°С;
обтирания прохладной водой: обтирайте тело ежедневно холодной водой с помощью небольшого махрового полотенца;
плаванье в бассейне или в открытых водоемах;
хождение босиком по песку или гальке.

Все эти процедуры укрепляют организм в целом, улучшают работу сосудов и помогают укрепить иммунитет. Но помните, что начинать закаляться необходимо постепенно, чтобы не вызвать ухудшения состояния.

Упражнения

Если у вас «стоячая» или «сидячая» работа, вы страдаете от варикоза, то обязательно ежедневно выполняйте несколько упражнений для профилактики тромбофлебита.

Разгрузка вен. Положите ноги на подушку, чтобы они были приподняты под углом 20 градусов. Поглаживайте их от ступней к бедрам. Это упражнение подходит даже беременным женщинам и больным, которые вынуждены соблюдать постельный режим.
Велосипед. Лежа на спине, крутите воображаемые педали велосипеда.
Вращение стопами. Лежа на спине, поднимите ноги вертикально вверх. Поочередно или одновременно вращайте стопами.
Ножницы. Лежа на спине или сидя на стуле, приподнимите ноги. Попеременно скрещивайте и разводите их.
Шевелите пальцами. В положении сидя или лежа выпрямите ноги. Сгибайте и разгибайте пальцы ног.
Подъем на носки. Встаньте ровно, ноги вместе, ладони прижаты к бедрам. Во время вдоха поднимайтесь на носки, а во время выдоха опускайтесь в исходное положение.

Выполняйте каждое упражнение по 3-5 раз утром и вечером.

Компрессионный трикотаж
Это специальные гольфы, чулки, колготки и трико для мужчин и женщин. Такие изделия сжимают ногу, уменьшают ее объем и улучшают кровоток в венах. Компрессионный трикотаж – современная замена эластичного бинта, который традиционно использовался для профилактики тромбов. Надевать такие изделия или бинтовать ногу нужно утром, до того как вы встанете с кровати. Подбирайте белье строго по размеру и используйте его регулярно.

Диета для профилактики тромбофлебита
Первое правило – не допускайте обезвоживания. Для этого выпивайте около 2,5 литров жидкости в сутки. Это поможет не допустить сгущения крови.

Основой рациона должны стать овощи, фрукты и кисломолочные продукты. Мясо и рыба – источники незаменимых аминокислот и не стоит отказываться от них полностью. Эти продукты рекомендуют употреблять 2-3 раза в неделю в вареном, тушеном или запеченном виде.

Лишний вес – значительно повышает вероятность тромбофлебита. Поэтому старайтесь не переедать. По возможности откажитесь от кондитерских изделий, богатых жирами и углеводами.

Есть еще несколько рекомендаций, которые помогут избежать тромбофлебита:

откажитесь от курения;
своевременно лечите очаги инфекции (воспаленные гланды, гайморит, кариес, абсцессы)
избегайте переохлаждения ног;
по возможности избегайте ситуаций, когда нужно сидеть или стоять долгое время;
если вы заметили под кожей расширенные вены, то откажитесь от посещения саун и старайтесь не проводить много времени на солнце;
в некоторых случаях необходимо принимать препараты-ангиопротекторы: Гинкор Форт, Детралекс, Эскузан. Они улучшают состояние венозной стенки и кровообращение в окружающих тканях, не дают развиться воспалению.

Часто задаваемые вопросы о тромбофлебите

Как выглядит тромбофлебит (фото)?

Признаки тромбофлебита поверхностных вен заметны даже не специалисту.

Кожа над воспаленным участком вены краснеет. Это происходит из-за расширения подкожных капилляров. Покраснение (гиперемия) тянется вдоль ноги по ходу вены. Если тромбофлебит возник давно, то кожа приобретает синюшный оттенок.
Расширяются и набухают окружающие вены, из которых нарушен отток крови.
В месте воспаления появляется заметная припухлость. Такой отек – результат выхода жидкой составляющей крови через стенки капилляров. Жидкость скапливается вокруг клеток и пропитывает ткани.

Как лечить тромбофлебит в домашних условиях?

Лечение тромбофлебита в домашних условиях возможно, если болезнь не вышла за пределы голени, и нет опасности перехода тромба в глубокую венозную систему. Определить это может только врач, поэтому прежде чем приступить к самостоятельному лечению проконсультируйтесь со специалистом.

Если болезнь началась остро, то соблюдайте постельный режим, следите, чтобы нога была приподнята. Для усиления эффекта сочетайте народные методы лечения с местной медикаментозной терапией.

Местное лечение

Мази, содержащие гепарин: Лиотон–гель, Гепатромбин. Улучшают кровообращение, изгоняют жидкость, которая застаивается в тканях, препятствуют росту тромба. Наносят на больной участок 2-3 раза в день.
Мази с нестероидными противовоспалительными средствами: Индометациновая мазь, Дип-рилиф, Индовазин. Избавляют от боли, эффективно снимают воспаление. Используют небольшое количество препарата 3-4 раза в день. Курс лечения не должен превышать 10 дней.
Мази с рутозидом: Венорутон, Рутозид. Улучшают состояние венозной стенки, уменьшают отечность, снижают болезненность. Применяют 2 раза в день, небольшое количество геля втирают до полного впитывания. После того, как наступит улучшение, мазь или гель используют 1 раз в день.

Народные средства лечения тромбофлебита

10 г плодов конского каштана без кожуры (1 небольшой каштан) измельчите и залейте 100 мл водки. Оставьте настаиваться на 7 дней в темном месте. Принимают по 30 капель 3 раза в день за полчаса до еды.
Ножные ванны с конским каштаном. 50 г измельченных плодов или цветков каштана прокипятить 5 минут в 1 литре воды. Остудить и использовать для ванночек.
Снять воспаление помогут свежие листья сирени. Их нужно прикладывать к больному месту на ночь в виде компресса.
2 столовые ложки бодяги залить 500 мл крутого кипятка. Настоять в течение часа. Смочить в настое марлю и приложить к воспаленному участку. Сверху покрыть целлофаном и слоем ваты или шерстяной тканью. Зафиксировать эластичным бинтом и оставить компресс на ночь.
Участки тромбофлебита растирайте на ночь яблочным уксусом, разведенным напополам с водой.

Если через 4-5 дней вы не заметили улучшения или признаки воспаления распространяются выше, то срочно обратитесь к врачу.

Для того чтобы поддерживать вены в тонусе и не допустить рецидива болезни, необходимо ежегодно весной и осенью в течение месяца проводить курс лечения народными средствами.

Что такое подкожный тромбофлебит?

Подкожный тромбофлебит (поверхностный тромбофлебит) – это воспаление поверхностных вен, которые залегают под кожей. Стенка вены воспаляется, а ее просвет перекрывается тромбом.

Подкожный тромбофлебит часто возникает у людей с варикозным расширением вен. Спровоцировать воспаление в венах может инфекция, травма, аллергическая реакция, длительное пребывание в стоячем или сидячем положении.

Симптомы подкожного тромбофлебита:

под кожей прощупывается болезненный и узловатый тяж;
кожа над веной краснеет;
в месте воспаления появляется отек, который не распространяется на всю ногу;
кожа над веной горячая на ощупь.

Лечение подкожного тромбофлебита

Во время болезни нужно соблюдать постельный режим. Для местного лечения используют мази и гели. На протяжении недели 3 раза в день осторожно наносят Гепариновую мазь.

На ночь можно положить спиртовой компресс для уменьшения воспаления. Сложенную в несколько слоев марлю смачивают водкой, сверху накрывают целлофаном, потом кладут слой ваты и фиксируют компресс эластичным бинтом.
Днем для уменьшения воспаления прикладывают пластиковую бутылку со льдом, завернутую в полотенце.

Когда через несколько дней воспаление спадет, можно будет ходить. Каждое утро бинтуйте ногу эластичным бинтом или надевайте компрессионные чулки, которые улучшают кровообращение и снижают риск распространения воспаления в другие участки вен.

При подкожном тромбофлебите назначают

Детралекс, Аспирин (по 1/4 таблетки 2 раза вдень) для улучшения венозного кровообращения;
Супрастин, Тавегил (по 1 таблетке 2 раза вдень) снижают риск появления новых тромбов из-за аллергии;
Гепарин, Фенилин (по 1 таблетке 3 раза в день). Эти препараты должен назначать и дозировать только врач!
При этом 1-2 раза в неделю необходимо контролировать свертываемость крови.
Физиотерапефтические процедуры способствуют рассасыванию тромба и улучшению работу вен. Они безопасные, безболезненные и эффективные. При тромбофлебите хорошо помогают: УВЧ, электрофорез с гепарином, магнитотерапия, УФО.

Тромбофлебит серьезное заболевание, которое требует квалифицированной медицинской помощи. Поэтому не увлекайтесь самолечением. Обращайтесь к врачу при первых симптомах тромбофлебита и ваши вены скоро вновь станут здоровыми.

Источник: www.polismed.com

Формы заболевания

Классификация тромбоза достаточно проста. Существуют две формы тромбоза глубоких вен нижних конечностей, причем каждая из них имеет отличительные проявления. Особенно опасна первичная форма, или флеботромбоз вен нижних конечностей. На этой стадии сгустки слабо прикрепляются к стенкам сосудов. Поэтому вероятность отрыва сгустков очень высока, что может приводить к тяжелейшим осложнениям и даже смерти.

Вторичная форма заболевания называется тромбофлебит. Эта патология влечет за собой воспаление венозных стенок. При этом сгустки надежно на них зафиксированы и отрываются в крайне редких случаях.

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей: причины возникновения

Специалисты выделяют три главные причины тромбоза глубоких вен:

кровь слишком быстро сворачивается;
структура венозных стенок изменилась (например, после операций, травм либо уколов, из-за инфекционных болезней или аллергии);
застой крови в венах (при варикозе или сдавливании вен) или замедленное кровообращение.

Также к факторам патологии относят:

отеки ног при беременности;
осложненные роды (в первую очередь – кесарево сечение);
тяжелые переломы;
длительные перелеты на самолете либо переезды в автомобиле;
операции;
лишний вес;
табакокурение;
недостаточное употребление жидкости, способствующее сгущению крови;
прием сгущающих кровь препаратов;
болезни сосудов и сердца.

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей: фото, признаки

Определить визуально проявления болезни довольно легко. Она начинается с отека больной ноги ниже расположения тромба. При этом оттенок кожи становится более бледным. Кожа начинают блестеть, а затем синеет. Через несколько суток над кожей уже выступают вены. Посмотрите, как выглядит тромбоз нижних конечностей, на фото. Пораженная конечность очень сильно отекла, цвет кожи изменился, а кожные покровы блестят.

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей: диагностика

На приеме специалист визуально оценивает состояние пациента, а также применяет специальные диагностические методы. Если обнаружены симптомы тромбоза глубоких вен, проводят специальный тест. Человека просят поднять стопу на себя: если у него болит голень, диагноз косвенно подтверждают.

диагностика тромбоза — Диагностика тромбоза глубоких вен

В диагностике заболевания применяют два основных метода. Это исследование крови посредством взятия анализа крови и дуплексное обследование. Редко дуплексное сканирование не дает точного результата особенно, если тромб расположен слишком высоко, применяют рентгеноконтрастную флебографию, вводя в вену специальные препараты. Данный способ позволяет достоверно определить, где находится тромб. Иногда используют дополнительные методы диагностики, если диагноз нужно подтвердить.

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей: симптомы, лечение

Сначала тромбоз глубоких вен практически незаметен. Человек может узнать о своей болезни при тромбоэмболии легочной артерии. Такое осложнение регистрируют у половины заболевших людей.

К самым распространенным симптомам тромбоза вен нижних конечностей относят следующие:

нога становится горячей;
человек ощущает жар (39 градусов и больше);
кажется, что вену распирает от боли;
без видимых причин в ногах постоянно чувствуется тяжесть;
пораженная нога отекает;
кожа синеет и блестит;
поверхностные вены отчетливо видны.

Как правило, в первые два дня тромбоз вен практически не проявляет никаких симптомов. Человек лишь может заметить незначительные боли в икре. При движении или ощупывании боль может усиливаться. Также голени могут немного отечь в нижней части.

Венозные и артериальные тромбозы - статистика — Соотношение венозных и артериальных тромбозов

С развитием болезни симптомы начинают проявлять себя все более заметно. Боль усиливается, увеличивается отек, кожа синеет. Симптомы тромбоза определяются местоположением тромба. Если он располагается на бедре, симптомы будут более тяжелыми. Увеличится и риск отрыва тромба и осложнений.

Например, если тромб в бедренной вене, отек также локализуется в районе бедра. Если поражение развивается на уровне подвздошного сосуда, отекает вся нога от паха. Кожа становится очень бледной или синеватой.

Например, в последнем описанном случае развитие происходит очень быстро: сначала конечность болит, потом отекает и меняет цвет.

Если тромбоз локализуется на голени, то болезнь сопровождается незначительными болями. Тем не менее, при ходьбе и спорте боль может усиливаться.

Лечение тромбоза вен

Как только вы заметили первые признаки тромбоза, не занимайтесь самолечением, а немедленно отправляйтесь к врачу! Некоторые пациенты сами назначают себе различные процедуры, включая физиотерапию. Это может спровоцировать обострение заболевания и даже привести к летальному исходу.

Если состояние человека тяжелое, его госпитализируют. В легких случаях госпитализация не требуется. Лечить болезнь можно лекарственными препаратами или хирургическим вмешательством.

Медикаментозный способ

Если диагноз выявили впервые, лечение продлится до полугода. При повторных проявлениях терапия длится год и больше. При остром тромбозе пациент ложится в больницу, где он должен соблюдать постельный режим в течение нескольких дней. Кровать в нижней части немного приподнимают, чтобы кровь лучше оттекала от ног. Пациенту назначают терапию гепарином, а также прием нестероидных противовоспалительных лекарств.

В некоторых случаях пациентам запрещают двигать больной конечностью, назначают компрессионное белье. Когда боли уменьшаются, человеку дают рекомендации заняться специальной гимнастикой при тромбозе глубоких вен нижних конечностей в целях улучшения кровообращения и скорректировать диету.

Хирургический способ

Если вероятность отрыва тромба или полной закупорки просвета вен очень высокая, пациенту назначают хирургические операции. Иногда врачи временно устанавливают специальный фильтр для профилактики осложнений тромбоза глубоких вен. Также стенки вены могут прошить ‒пликация. Иногда проводится также удаление тромбов (тромбоэктомия).

Еще один эффективный метод лечения называется тромболизис. Это введение в сосуд специального препарата, растворяющего тромбы. Процедуру выполняет опытный хирург, так как при ней может начаться кровотечение.

Прогноз

Если начать лечение своевременно, то шансы на полное выздоровление у пациента будут очень высокими. Если человек не начинает лечение болезни, у него с большой вероятностью разовьется тромбоэмболия легочной артерии, влекущая за собой смерть. Обратите внимание, что неизлеченная болезнь приводит к осложнениям у 50% больных в срок до 3 месяцев.

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей: лечение народными средствами

При тромбозе глубоких вен не стоит заниматься самолечением. Однако многие пациенты также применяют народные средства. В большинстве случаев используют различные настойки и травяные отвары. Применять такие средства не запрещено, но лучше использовать в дополнение к основной программе лечения, разработанной врачом. Это может быть хорошей профилактикой профилактики тромбоза глубоких вен, но перед применением лучше посоветоваться с доктором. Как альтернативу народным средствам можно порекомендовать специальные кремы натурального происхождения.

Настойка на цветах белой акации

Чтобы приготовить такое средство, требуется одна столовая ложка лепестков акации. Ее заливают 100 мл спирта и настаивают в закрытой банке в тепле и темноте. Через 10 суток настойку можно применять наружным способом (втирать ее в пораженную ногу или делать компрессы).

Настойка из корня белой лапчатки

Чтобы изготовить средство, хорошо промытый и измельченный корень (50 г) помещают в стеклянную емкость и заливают водкой (500 мл). Закрытую банку оставляют в защищенном от света месте на 21 день. После истечения этого срока чайную ложку настойки пьют трижды в день.

Ванночки для ног

Одним из популярных и полезных народных средств для профилактики возникновения тромбоза глубоких вен нижних конечностей считаются ванночки для ног. Они способствуют снятию боли и уменьшению отека. Популярны ванночки с дубильным корнем. Чтобы сделать отвар, 1 кг корня необходимо залить пятью литрами воды и кипятить 60 минут. В процеженном отваре нужно регулярно парить ноги.

Употребление прополиса

Нелишним при заболеваниях вен будет натуральный прополис. Он разжижает кровь и снижает содержание опасного холестерина. Чайную ложечку прополиса (5 г) нужно съедать между приемами пищи.

Луково-медовая настойка

Считается, что мед также благоприятно влияет на состояние сосудов в конечностях. Широко распространено такое народное средство, как луково-медовая настойка. Чтобы ее приготовить, понадобится стакан меда и стакан лукового сока. Ингредиенты перемешивают и настаивают в тепле 3 дня. Затем емкость переставляют в холодильник и хранят там еще 7 дней. Столовую ложку готовой настойки нужно выпивать три раза в день до еды.

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей: диета

Чтобы излечиться от болезни и избежать ее повторных проявлений, нужно скорректировать свое питание. Важно ежедневно употреблять свежие фрукты, овощи и продукты, содержащие клетчатку в достаточном количестве. Это объясняется тем, что клетчатка укрепляет стенки сосудов.

Следует отказаться от продуктов, вызывающих задержку влаги и увеличивающих объем крови. Это соленые и острые блюда. Не стоит употреблять сахар, сыры, сладости, чипсы, шоколад, сливки, соус, алкоголь, молоко и молочные продукты. Лучше максимально ограничить потребление кофе.

Они содержатся в льняном масле, рыбьем жире, морепродуктах. Такие продукты разжижают кровь и препятствуют образованию тромбов.

Полезны при тромбозе глубоких вен шпинат, вишни, груши, чеснок, брюссельская капуста, помидоры, абрикосы, клубника, ежевика, зеленый чай, малина, цитрусовые.

В целом пациентам не следует переедать, увлекаться жареной пищей, сладостями, бананами и бобовыми. В сезон нужно чаще употреблять арбузы и дыни, способствующие разжижению крови и обладающие мочегонным действием.

При тромбозе глубоких вен нижних конечностей следует не только правильно питаться, но и стараться как можно больше двигаться, делать ежедневную зарядку с полезными для ног упражнениями и не находиться долгое время в одном положении. Помните, что каждые последующие 10 лет вашей жизни риск заболевания увеличивается.

Для точной диагностики обращайтесь к специалисту.

Источники:

Верткин А. Л., Бараташвили В. Л., Беляева С. А. Острый венозный тромбоз: Справочник поликлинического врача. — 2007. — т. 4. — № 6.
Keeling D. M., Mackie I. J., Moody A., Watson H. G. The diagnosis of deep vein thrombosis in symptomatic outpatients and the potential for clinical assessment and D-dimer assays to reduce the need for diagnostic imaging. Haemostasis and Thrombosis Task Force of the British Committee for Standards in Haematology / Br J Haematol. — 2004. — Vol. 124(1).
Qaseem A., Snow V., Barry P. et al. Current diagnosis of venous thromboembolism in primary care: a clinical practice guideline from the American Academy of Family Physicians and the American College of Physicians / Ann Fam Med. — 2007. —Vol. 5 (1).
Clinical policy: critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting with suspected lower-extremity deep venous thrombosis. American College of Emergency Physicians (ACEP) Clinical Policies Committee; ACEP Clinical Policies Subcommittee on Suspected Lower-Extremity Deep Venous Thrombosis. — Ann Emerg Med. — 2003. — Vol. 42(1).
Флебология: Руководство для врачей / Под ред. В. С. Савельева. — М.: Медицина, 2001.