ГБУ РО «КБ им. Н.А. Семашко»
врач-офтальмолог поликлинического отделения
Милосердова Елена Александровна
Тромбоз вен сетчатки – это острое нарушение кровообращения в центральной вене или её ветвях.
Причины тромбоза вен сетчатки
Возникает вследствие закупорки сосуда, причинами которой могут быть атеросклероз, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, особенно часто при скачках уровня артериального давления и сахара крови. У молодых людей к тромбозу могут привести инфекционные заболевания, например, грипп, сепсис, фокальные инфекции ротовой полости и околоносовых пазух, системные васкулиты, заболевания, сопровождающиеся повышенной вязкостью крови (миеломная болезнь, полицитемия), а также различные формы тромбофилий. Также в развитии тромбоза вен сетчатки имеют значение офтальмогипертензия (повышение внутриглазного давления), давление извне на глазное яблоко (опухоли).
Факторы риска: малоподвижный образ жизни, ожирение, заболевания сердца и сосудов, эндокринные нарушения, особенно при неадекватном лечении.
Симптомы тромбоза вен сетчатки.
Тромбоз вен сетчатки, как правило, развивается в течение нескольких часов и проявляется внезапным безболезненным ухудшением зрения одного глаза. Этому могут предшествовать периодические затуманивания зрения и тупые боли в глубине орбиты. Больные могут жаловаться на искажение предметов и тёмное пятно перед глазом. Тромбоз ветвей центральной вены нередко выявляется случайно при профилактическом осмотре.
Выделяют два типа окклюзии: неишемический (неполная окклюзия) и ишемический (полная окклюзия).
Различают несколько стадий:
1. Стадия претромбоза – расширенные, извитые, застойные вены неравномерного калибра, штрихообразные единичные кровоизлияния, возможен отек макулярной области. Жалобы могут отсутствовать, иногда незначительно снижается острота зрения и появляются периодические затуманивания зрения.
2. Тромбоз центральной вены сетчатки или её ветвей – на глазном дне появляются штрихообразные кровоизлияния по всей сетчатке (если поражена центральная вена) или в бассейне одной или нескольких ветвей, мягкие экссудаты, границы диска зрительного нерва нечеткие или не определяются, отёк в макулярной области, возможны кровоизлияния в стекловидное тело. Появляются характерные жалобы: снижение остроты зрения до счета пальцев, появление скотомы (выпадение части поля зрения), пелена, туман перед глазами.
3. Посттромботическая ретинопатия – появляется через несколько месяцев после тромбоза вен. Острота зрения восстанавливается медленно. На глазном дне определяются старые кровоизлияния, твердые экссудаты, новообразованные сосуды. В центральной зоне кистовидный отек макулы, на диске зрительного нерва неоваскуляризация (патологическое разрастание сосудов там, где в норме их быть не должно).
4. Возможен повторный тромбоз центральной вены сетчатки или её ветвей.
Диагностика тромбоза вен сетчатки
Постановка диагноза не составляет большого труда. Используют следующие методы исследования:
- визометрия – может быть острота зрения от нормы до счета пальцев,
- периметрия – возможно выпадение части поля зрения,
- биомикроскопия – возможно помутнение стекловидного тела,
- офтальмоскопия, в том числе осмотр с линзой Гольдмана : на глазном дне – синдром «раздавленного помидора»-штрихообразные кровоизлияния на всей или на части сетчатки, её отек, вены расширены и извиты,
Для постановки окончательного диагноза используются дополнительные методы обследования: флуоресцентная ангиография, оптическая когерентная томография сетчатки, лабораторные методы: общие анализы крови, мочи, сахар крови, коагулограмма, время свертывания крови, холестерин, липиды, белковые фракции, измерение артериального давления, ЭКГ, — консультация терапевта, кардиолога, невропатолога, эндокринолога по показаниям.
Лечение тромбоза вен сетчатки
Лечение направлено на восстановление кровотока в тромбированной вене; уменьшение отёка сетчатки; рассасывание кровоизлияний; улучшение трофики сетчатки. Лечение должно быть начато сразу же после постановки диагноза.
Пациенты с тромбозом ЦВС давностью от 1 до 14 дней должны быть госпитализированы в порядке неотложной помощи.
Диспансерное наблюдение у офтальмолога составляет не менее полугода. Особое внимание следует уделять офтальмоскопии с асферической линзой, биомикроскопии радужки, гониоскопии и контролю ВГД. При выявлении неоваскуляризации и кистозной макулопатии направляют пациента в лазерный центр для решения вопроса о необходимости выполнения лазерной коагуляции сетчатки.
Прогноз:
При неишемических тромбозах вен сетчатки прогноз, как правило, благоприятный. При ишемических тромбозах в большинстве случаев наблюдают такие осложнения, как посттромботическая неоваскулярная глаукома, рецидивирующие кровоизлияния в стекловидное тело, тракционная отслойка сетчатки, а также формирование эпиретинальной мембраны с появлением разрыва в макулярной зоне.
Профилактика:
Профилактические меры включают раннее выявление и лечение сердечно-сосудистой патологии и заболеваний крови, а также факторов, провоцирующих острые сосудистые заболевания: курение, чрезмерные физические и эмоциональные нагрузки, посещение саун и бань, принятие горячих ванн, длительные авиаперелёты, подводное плавание и т.п.
Необходимо наблюдение и лечение у терапевта, а при показаниях — у гематолога.
Источник: old.xn--62-6kct0akqt0e.xn--p1ai
Симптомы болезни
Что ощущает больной? При этом заболевании может страдать как центральная вена сетчатки, так и ее ветви. Жалобы пациента при этом различаются.
При тромбозе основного ствола наступает неожиданная потеря зрения. Человек видит несколько верхних строк таблицы. Предметное зрение может полностью отсутствовать. В этом случае пациент может лишь отличить тьму от света и указать его направление. Все это происходит в течение нескольких минут. Такие жалобы являются поводом для немедленной записи к офтальмологу по телефону +7 (499) 519-32-56.
Однако примерно 80% случаев приходится на тромбоз ветвей центральной вены сетчатки. Симптомы могут различаться в зависимости от локализации тромба. Чаще других страдают височные ветви. Они отводят кровь от макулярной области. Макула — самый важный участок сетчатки. Он отвечает за четкое видение предмета и хорошее различение цветов.
При тромбозе височных ветвей пациента беспокоит не только снижение зрения, но и появление темного пятна перед глазом. Оно лишает его возможности читать и видеть детали предмета. Пятно связано с кровоизлиянием в макулярной области и отеком этой зоны. Легкая степень отека проявляется искажением контуров предметов или их размеров.
При тромбозе носовых ветвей страдает только периферическая часть сетчатки. При этом возможно полное отсутствие симптомов болезни. Однако при длительном существовании отека сетчатки возможно появление осложнений.
Что происходит на глазном дне
Тромбозом центральной вены сетчатки страдают люди среднего и пожилого возраста. Этому способствуют такие заболевания как атеросклероз, сахарный диабет, гипертоническая болезнь. Имеет значение повышенная свертываемость крови или ее высокая вязкость. Обычно вена тромбируется в месте своего пересечения с артерией.
Вследствие тромбоза гидростатическое давление в более мелких венах и капиллярах увеличивается. Это ведет к их расширению и повышению проницаемости сосудистой стенки. Через такой сосуд кровь может проникать в сетчатку.
Закупоренная вена не может отводить продукты обмена, углекислый газ и избыток тканевой жидкости. Поэтому сетчатка быстро отекает. Она страдает от нехватки кислорода и накопления продуктов обмена. Врач видит вены утолщенными и извитыми. Все сетчатка покрыта множественными кровоизлияниями в виде штрихов. Часто диагностируется отек макулярной области и диска зрительного нерва.
Дальнейшая судьба глаза зависит от того, было ли своевременно проведено грамотное лечение. В этом случае возможно рассасывание тромба и нормализация кровообращения в сетчатке. При небольшой площади поражения возможно самопроизвольное восстановление проходимости вены и постепенное обратное развитие симптомов. Однако такие случаи редки.
Осложнения и исходы заболевания
Если больной не обратился за медицинской помощью или лечение не было эффективным, то проявления болезни могут изменяться. Постепенно кровоизлияния на сетчатке рассасываются. В зонах ишемии часто начинается рост новообразованных сосудов. Структура их стенки изменена, поэтому они часто лопаются.
У таких больных возникают кровоизлияния в сетчатку. Иногда кровь может выходить в стекловидное тело. Это состояние называется гемофтальмом. Любое снижение прозрачности глазных сред существенно снижает зрительные функции.
Если новообразованные сосуды разрастаются на периферии сетчатки, то этот процесс может захватить важнейшую дренажную зону — угол передней камеры. Это ведет к развитию неоваскулярной глаукомы. Такая форма заболевания плохо поддается лечению.
Сетчатка, которая страдает от недостатка кислорода, может выделять факторы роста. Они способствуют появлению фиброваскулярных мембран. Эти образования из соединительной ткани заметно снижают зрение и могут привести к отслойке сетчатки.
При тромбозе височных ветвей часто развивается отек макулярной области. Длительное его существование без тенденции к уменьшению служит неблагоприятным признаком. Исходом длительного макулярного отека может быть разрыв сетчатки в этой зоне.
Диагностика в кабинете врача
Больной должен быть обследован по стандартной схеме. Для характеристики зрительных функций определяют остроту зрения и его поле. Последнее исследование особенно информативно при отеке макулы. Можно объективно зафиксировать дефект поля зрения, который больной ощущает как пятно. В ходе лечения его площадь может уменьшаться.
С помощью щелевой лампы врач осматривает передний отрезок глаза. Для диагностики вторичной неоваскулярной глаукомы следует осмотреть угол передней камеры с помощью специальной линзы. Она надевается прямо на глаз после местной анестезии. Для оценки состояния глазного дна используется офтальмоскопия. Для этого в глаз закапывают капли, расширяющие зрачок.
Основным методом обследования при этой патологии является оптическая когерентная томография (ОСТ). Она позволяет увидеть строение сетчатки с микроскопической точностью. При тромбозе вен выявляется увеличение ее толщины, нарушение структуры, наличие кистозных полостей в ее слоях. При сильном отеке можно увидеть разобщение слоев сетчатки. При этом слой фоторецепторов отделяется от пигментного эпителия. Это ведет к резкому нарушению их функции.
Электроретинография и исследование кровотока в сосудах сетчатки являются вспомогательными методами исследования. В отдельных клиниках врачи применяют флюоресцентную ангиографию. Для выполнения исследования в вену пациенту вводят краситель. Затем специальный прибор фотографирует ход красителя по сосудам сетчатки. При этом можно точно оценить проходимость вены и наличие повышенной сосудистой проницаемости.
Лечение
Лечение этой патологии проводится в стационаре. Назначение фибринолитических препаратов в ранние сроки способствует быстрому рассасыванию тромба. Медикаментозное лечение улучшает микроциркуляцию крови в сетчатке и способствует рассасыванию кровоизлияний.
Кроме того, следует уделить внимание устранению причины тромбоза. Для этого следует откорректировать артериальное давление и уровень сахара крови. При необходимости пациенту назначают препараты для снижения свертываемости крови.
Иногда симптомы болезни сохраняются, несмотря на энергичное лечение. Это может указывать на отек макулы. Устранить его возможно лишь введением стероидных противовоспалительных средств или анти-VEGF -препаратов в полость глаза. Эти медикаменты уменьшают отек сетчатки и препятствуют росту новообразованных сосудов. Такой способ введения лекарств называется интравитреальным. Название происходит от латинского словосочетания «корпус витреум», что означает «стекловидное тело». Оно заполняет полость глаза и при этой процедуре служит резервуаром для медикамента. Такие инъекции выполняются в операционной.
В некоторых клиниках лекарство вводят другим способом. Хирургическим путем больному устанавливают специальный имплант. Он содержит определенную дозу кортикостероида дексаметазона. Лекарство высвобождается длительно. Использование этого метода заметно улучшает качество зрения пациентов.
Кроме того, часто врач рекомендует лазеркоагуляцию. Она может выполняться на всей площади сетчатки. При тромбозе ветви достаточно коагуляции по ее ходу. Эта манипуляция уменьшает отек сетчатки, предупреждает ее возможную отслойку, предотвращает неоваскуляризацию. После проведения лазеркоагуляции зрительные функции становятся стабильными.
Когда необходима запись к офтальмологу?
Итак, тромбоз центральной вены сетчатки — тяжелое сосудистое заболевание. Оно характеризуется длительным течением и нестабильностью зрительных функций. При отсутствии медицинской помощи оно может иметь неблагоприятные исходы.
Спешить к офтальмологу следует не только при резкой потере зрения. Часто пациенты с тромбозами венозных ветвей не сразу замечают свою проблему. Некоторые пожилые люди связывают ее с потертыми очками, появлением катаракты, другими причинами. Между тем, эффективность интравитреальных инъекций максимальна при раннем их применении. При сроках тромбоза более 6 месяцев прибавка зрения обычно не превышает одной строки таблицы.
Поэтому обращаться к врачу следует при малейших изменениях зрения. Особенно это касается людей пожилого и среднего возраста.
Источник: MedAboutMe.ru
| Процедуры и операции | Средняя цена |
| Офтальмология / Консультации в офтальмологии | от 100 р. 1447 адресов |
| Офтальмология / Диагностика в офтальмологии / Осмотр структур глаза | от 50 р. 1018 адресов |
| Офтальмология / Диагностика в офтальмологии / Осмотр структур глаза | от 150 р. 698 адресов |
| Эндокринология / Консультации в эндокринологии | от 150 р. 1659 адресов |
| Кардиология / Консультации в кардиологии | от 150 р. 1653 адреса |
| Офтальмология / Диагностика в офтальмологии / Осмотр структур глаза | от 140 р. 475 адресов |
| Офтальмология / Диагностика в офтальмологии / Офтальмологические тесты | от 96 р. 282 адреса |
| Офтальмология / Диагностика в офтальмологии / Офтальмологические тесты | от 100 р. 243 адреса |
| Офтальмология / Операции на глазах / Операции на сетчатке и стекловидном теле | 88192 р. 147 адресов |
| Ревматология / Консультации в ревматологии | от 500 р. 371 адрес |
Источник: www.KrasotaiMedicina.ru
Причины заболевания и разновидности тромбоза
Сетчатка представляет собой слой светочувствительных клеток на задней поверхности глазного яблока. Эти клетки отвечают за распознавание зрительного сигнала, его трансформацию и последующую передачу в головной мозг для анализа и формирования зрительного образа. Окклюзия венозного оттока от сетчатки может привести к серьезным нарушениям зрения вплоть до его полной потери.
Тромбоз вены сетчатки глаза подразделяется на 2 типа в зависимости от калибра поврежденного сосуда:
-
Центральный тромбоз – блокируется кровоток основного венозного ствола на уровне горизонтальной пластинки решетчатой кости и зрительного нерва
-
Блокада ветвей ретинальной вены – в данной ситуации клиническая картина зависит от калибра и количества тромбированных сосудов.
Центральный тромбоз в зависимости от наличия или отсутствия ретинальной капиллярной ишемии подразделяется на ишемический и неишемический. Оценить наличие ишемии можно во время флюоресцентной ангиографии, выполняемой специалистом офтальмологом. Две трети пациентов сталкиваются с ишемическим типом тромбоза. Эта разновидность опасна развитием таких осложнений, как отек и ишемия диска зрительного нерва с последующей неоваскуляризацией, ведущей к необратимой потере зрения. Последствия венозного тромбоза сетчатки объединяют общим термином посттромботической ретинопатии.
Массивный тромбоз ведет к застою крови в сетчатке и ее ишемическому повреждению, что провоцирует высвобождение особых химических веществ – эндотелиальных факторов роста. Эти вещества способствуют разрастанию новых сосудов или неоваскуляризации, которая может стать причиной последующего повышения внутриглазного давления и развития такого посттромботического осложнения, как глаукома.
Достоверно назвать точные причины тромбоза центральных вен сетчатки ученые не могут до сих пор. Патогенез заболевания, вероятнее всего, складывается из возникновения классической триады Вирхова, описывающей сочетание трех системных факторов: гемодинамические изменения (венозный стаз), дегенеративные изменения сосудистой стенки и гиперкоагуляционные свойства крови. 
В научной литературе описаны факторы риска, значительно увеличивающие вероятность венозной окклюзии. Среди них:
-
Возраст – подавляющее большинство случаев тромбоза имеет место у пациентов старше 55 лет
-
Артериальная гипертензия – по данным Американской Ассоциации Офтальмологов 73% пациентов с венозным тромбозом сетчатки постоянно имели высокие цифры артериального давления
-
Гиперлипидемия и системный атеросклероз. Высокий уровень холестерина и отложения липидов на внутренней поверхности сосудов повышают вероятность окклюзионных осложнений
-
Сахарный диабет приводит к сосудистым изменениям – ангиопатиям. Это заболевание также нередко осложняется венозным тромбозом сетчатки.
-
Другие предрасполагающие факторы – курение, постоянный прием оральных контрацептивов, миелопролиферативные заболевания, патология свертывающей системы крови.
Как видно, ретинальный венозный тромбоз – сложное мультифакториальное заболевание, требующее комплексного подхода к диагностике и лечению.
Симптоматика и клиническая диагностика
Пациенты с центральным тромбозом чаще всего предъявляют жалобы на внезапную безболезненную одностороннюю потерю зрения. Такие клинические признаки более характерны для ишемического сценария окклюзии. Неишемический тромбоз имеет менее выраженную симптоматику и проявляется унилатеральным помутнением и ухудшением зрения. Выявление окклюзии более мелких ветвей представляет определенную сложность, поскольку может протекать асимптомно. Иногда имеют место секторальные помутнения и ухудшения зрения, с которыми пациенты не спешат обращаться к врачу.
Диагностический процесс основан на подробном изучении жалоб пациента и имеющейся клинической симптоматики. Выполняются такие общеклинические исследования, как общий и биохимический анализы крови, а также коагулограмма для определения состояния свертывающей системы крови и рисков повторного тромбообразования. Также для постановки диагноза применяются следующие инструментальные методы:
-
Офтальмоскопия для оценки состояния сосудов глазного дна и сетчатки — позволяет увидеть расширение и кровенаполнение венозного сегмента, а также присоединяющийся впоследствии отек диска зрительного нерва
-
Флюоресцентная ангиография – контрастирование помогает выявить уровень окклюзии и оценить функциональное состояние сосудов
-
Оптическая когерентная томография – при необходимости выполняется для визуализации центральных отделов сетчатки.
Вышеописанные методы диагностики не исключают определения остроты и границ поля зрения.
Лечение, последствия и прогноз
Лечение тромбоза вен сетчатки в первую очередь должно быть направлено на предотвращение повторных окклюзий и профилактику осложнений. Для этого пациентам назначают:
-
Дезагреганты – препараты, снижающие агрегацию тромбоцитов и уменьшающие вероятность тромбозов (ацетилсалициловая кислота или аспирин, клопидогрель)
-
Тромболитики – применяются при массивном тромбозе, производят лизис уже имеющегося тромба и восстановление кровотока (альтеплаза)
-
Препараты для уменьшения отека диска зрительного нерва и улучшения микроциркуляции
-
Для редукции отека макулы используют внутриглазные инъекции препаратов-антагонистов эндотелиальных факторов роста, подавляющих рост новых сосудов (например, бевацизумаб, более известный как Авастин)
-
С этой же целью проводится интраокулярное введение имплантов, обеспечивающих медленное высвобождение дексаметазона
-
Лазернаяфотокоагуляция используется для купирования отека макулы, сопровождающего окклюзию ветвей ретинальной вены.
Также алгоритм лечения подразумевает компенсацию сопутствующих заболеваний. Речь идет о нормализации суточных уровней глюкозы при сахарном диабете, контроле артериального давления при гипертензии, оптимизации уровня холестерина в крови. Немаловажным является отказ от вредных привычек.
Последствия посттромботической ретинопатии зависят от калибра заблокированного сосуда, своевременной диагностики и быстрого начала лечения. Восстановление зрения при посттромботическойретинопатии происходит постепенно. Зачастую полного возврата прежней остроты зрения не случается, иногда имеет место отрицательная динамика ввиду развития различных осложнений.
Сохранить зрительный комфорт помогут регулярные посещения врача для контроля за восстановлением кровообращения в сетчатке. Положительную роль играет здоровый образ жизни, отказ от вредных привычек и диетическое питание.
Источник: fedorovmedcenter.ru
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение:
Режим общий 3, стол № 15.
Медикаментозное лечение (в зависимости от степени тяжести заболевания) [17-24]
При неполной непроходимости ЦАС, полной или неполной непроходимости ее ветвей: медикаментозная терапия, направлена на восстановление кровотока в пораженном сосуде и профилактику прогрессирования процесса, путем применения препаратов, улучшающих микроциркуляцию и антиоксидантов;
При ТРВ лечение направлено на восстановление кровотока в поврежденной вене, профилактику развития отечной макулопатии или резорбцию отека в макулярной зоне.
· Медикаментозная терапия;
· Интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза;
· Лазерная коагуляция сетчатки;
· Хирургическое лечение.
Перечень основных лекарственных средств:
Дегидратационная терапия: (выбор препаратов остается на усмотрение врача):
· дексаметазон 4 мг/мл – 1 мл парабульбарные инъекции 1 раз в сутки 10 дней – с целью дегидратации и снижения отека макулярной зоны сетчатки;
· цетиризин 10 мг 1 раз в сутки – 3 курса через каждые 3 дня – с целью уменьшения отека в макулярной зоне сетчатки (УД – С) [1,2,7,10,12].
Антикоагулянты и дезагреганты (выбор препаратов остается на усмотрение врача):
· с целью снижения вязкости крови, активации процессов рассасывания геморрагий и резорбции экссудата в макулярной зоне сетчатки — гепарин 5000 МЕ/мл, 5000 ЕД/мл — 750 ЕД парабульбарные инъекции – 5 дней, гепарин Ед в подкожную клетчатку живота каждые 6 часов 5000 Ед -10000 Ед -5000 Ед — 10000 3 дня; каждые 8 часов -5000 Ед -10000 Ед -5000 -3дня, каждые 12 часов — Ед 5000 Ед -10000 Ед -3дня, 5000 Ед 1 раз в день 3дня с последующим назначением дезагрегантов (контроль свертываемости крови каждые 3 дня) (УД – С) [1,2,7,10,12,21].
· триметазид с целью дезагрегации и оптимизации метаболизма в клетках сетчатки и зрительного нерва. Применяется у взрослых по 20 мг 3 раза в день не менее 1-3 месяца (УД – С) [7, 20,21,22].
Мидриатики, глазные капли для расширения зрачка:
· тропикамид, глазные капли 0,5 и 1% — при диагностических и лечебных процедурах, циклоскопии (УД – В) [7,21].
Перечень дополнительных лекарственных средств:
Антикоагулянты и дезагреганты (выбор препаратов остается на усмотрение врача):
· надропарин 3800 ME анти-Ха/0,4 мл — 0,07 мл в 0,3 мл 1 раз в сутки парабульбарные инъекции, 10 дней, в подкожную клетчатку живота назначают из расчета на килограмм массы тела: при массе больного 45 кг – 0,4 мл, 55 кг – 0,5 мл, 70 кг – 0,6 мл, 80 кг – 0,7 мл, 90 кг – 0,8 мл, 100 кг и более – 0,9 мл в сутки 5 дней — с целью снижения вязкости крови, активации процессов рассасывания геморрагий и резорбции экссудата в макулярной зоне сетчатки (УД – В) [7,10,21,24];
· эноксапарин 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл — 0,07 мл 1 раз в сутки парабульбарные инъекции – 10 дней, в подкожную клетчатку живота 20 мг 1 раз в день 5 дней с целью снижения вязкости крови, активации процессов рассасывания геморрагий и резорбции экссудата в макулярной зоне сетчатки (УД – С) [7,10,21,24].
Дегидратационная терапия: (выбор препаратов остается на усмотрение врача):
· бетаметазона дипропионат, 2 мг – 1 мл 1 раз в сутки парабульбарные инъекции — каждые 7-12 дней, на курс 5-7 – с целью пролонгированного эффекта дегидратации — снижения отека макулярной зоны сетчатки (УД — С) [1,7,10,11,12,21];
· фуросемид 1% 2 мл внутримышечно 3-5 дней один раз в сутки – с целью уменьшения отека макулярной зоны сетчатки (УД — С) [1,7,10,11,12,21].
· цианокобаламин 1 мл внутримышечно 1 раз в сутки 5/10 дней (УД – С) [1,2,7,10,11,12].
Этамзилат – раствор для инъекций -2,0 мл: по 0,5 -1,0 парабульбарно и/или по 1,0-2,0 внутримышечно 5-7 дней, с гемостатической и ретинопротекторной целью при гемофтальме на фоне посттромботической ретинопатии (УД — С) [1,7,10,11,12,21].
Антибактериальная терапия
• тобрамицин, глазные капли 0,3% по 5 мл, для профилактики инфекционного процесса в послеоперационном периоде, после диагностических процедур, в том числе циклоскопии, после проведения лазеркоагуляции, ИВВИА (УД — С) [7,10,21];
· левофлоксацин, глазные капли 0,5%, 1,0 мл, по 1-2 капли в конъюнктивальную полость 4 раза в день, 5 дней для профилактики воспалительного процесса в послеоперационном периоде (УД — С) [7,10,21];
· офлоксацин, глазные капли.0,3%, 1 мл по 1-2 капли в конъюнктивальную полость 2-4 раза в сутки 7-10 дней для профилактики воспалительного процесса в послеоперационном периоде (УД — С) [7,10,21].
Нестероидные противовоспалительные средства:
• диклофенак, глазные капли по 5мл, по 1-2 капли в конъюнктивальную полость 4-5 раз в день, 1-3 недели, для профилактики инфекционного процесса в послеоперационном периоде, после диагностических процедур, в том числе циклоскопии, после проведения лазеркоагуляции, ИВВИА (УД — С) [7,10,21].
Глюкокортикоиды для местного применения:
• дексаметазон, глазные капли, 0,1% раствор 1.0 мл, по 1-2 капли 2-3 раза в сутки, 1 -3 недели, для профилактики инфекционного процесса в послеоперационном периоде, после диагностических процедур, в том числе циклоскопии, после проведения лазеркоагуляции, ИВВИА (УД — С) [7,21].
· дексаметазон 4 мг/мл – 1 мл парабульбарные инъекции 1 раз в сутки 10 дней – с противовоспалительной целью в послеоперационном периоде, после диагностических процедур, в том числе циклоскопии, после проведения лазеркоагуляции, хирургического лечения (УД — С) [1,2,7,11,12,21,24].
Гипотензивные (антиглаукомные) препараты, глазные капли при повышении внутриглазного давления:
• бринзоламид глазные капли, суспензия 1% 5 мл, для профилактики повышения ВГД в послеоперационном периоде, после ИВВИА (УД — С) [7];
• тимолол глазные капли 0,25% и 0,5% 5 мл, для профилактики повышения ВГД в послеоперационном периоде, после ИВВИА (УД — С) [7].
Антиметаболиты:
Фторурацил — раствор 1мл (50 мг) – по 0,1 в субтеноновое пространство при проведении дозированной криоретинопексии, затем по 0,1 в субтеноновое пространство №4, через день, с целью подавления неовакуляризации при посттромботической ретинопатии (УД — С) [7,21,24].
Алгоритм действий при неотложных ситуациях по приложению №2
Другие виды лечения:
Интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза (УД — А) [15-18]:
Основное действие направлено на связывание и инактивацию биологически активного эндотелиального фактора роста А (VEGF), индуцирующего рост новообразованных сосудов.
Показания к ИВВИА:
· отек сетчатки в макулярной зоне более 300 мкм при отсутствии витреоретинальных тракций;
· неоваскуляризация ДЗН или любой зоны сетчатки.
Противопоказания к ИВВИА:
• витреоретинальные тракции в макулярной зоне сетчатки;
• макулярные разрывы;
• наличие любого воспалительного процесса в глазу;
• перенесенный инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения в сроки до 3 месяцев.
При ИВВИА используется 2-фазный режим введения:
· 1 фаза – фаза стабилизации остроты зрения (ежемесячные введения в течение первых 3 месяцев – «загрузочные» инъекции);
· фаза — поддержания остроты зрения. Ежемесячная проверка и повторные инъекции при наличии признаков прогрессирования процесса (нарастания макулярногго отека или неоваскуляризации сетчатки или ДЗН).
Применяемые препараты (УД- А) [15-18]:
· афлиберцепт по 2 мг (0,05 мл) в виде интравитреальных инъекций;
· ранибизумаб по 0,5 мг (0,05 мл) в виде интравитреальных инъекций.
Показания к продолжению ИВВИА:
· снижение остроты зрения, связанное с прогрессированием заболевания более чем на 0,1;
· положительная динамика или сохраняющийся отек (неполный эффект) по данным ОСТ;
· отрицательная динамика по данным ОСТ (увеличение отека более чем на 100 мкм);
· появление неоваскуляризации или ее прогрессирование на глазном дне.
При отсутствии эффекта от 3 «загрузочных» инъекций ингибиторов ангиогенеза дальнейшее их применение бесперспективно.
Лазерная коагуляция сетчатки (УД- С) [1,6,7,11, 13]:
Показания к проведению лазерной коагуляции сетчатки:
· обширные зоны ишемии сетчатки, без ишемической макулопатии;
· неоваскуляризация ДЗН и/или в любой зоне сетчатки;
· массивный геморрагический компонент;
· отечная макулопатия (отек не более 300 микрон) без ишемии макулы.
Противопоказания к проведению лазерной коагуляции сетчатки:
· отек в макулярной зоне более 300 микрон по данным ОСТ;
· витреоретинальные тракции в макулярной зоне сетчатки;
· макулярные разрывы;
· ишемическая макулопатия.
Методы лазеркоагуляции:
· при фокальном отеке сетчатки в макулярной зоне, единичных зонах ишемии сетчатки — фокальная лазеркоагуляция;
· при диффузном отеке сетчатки в макулярной зоне — лазеркоагуляция по типу «решетки»;
· при неоваскуляризации ДЗН и/или в любой зоне сетчатки, а также при обширных участках ишемии – панретинальная лазеркоагуляция.
Не допускается использование ЛК в макулярной зоне (ближе 500 микрон к фовеоле).
Показания для консультации узких специалистов:
· консультация терапевта – для оценки общего состояния организма;
· консультация кардиолога – высокий уровень артериального давления — один из главных факторов риска развития окклюзий сосудов сетчатки;
· консультация невропатолога – инсульт – одна из основных причин развития окклюзии сосудов сетчатки;
· консультация эндокринолога – при наличии сахарного диабета/другой патологии эндокринной системы;
· консультация гематолога (при подозрении на заболевания крови);
· консультация ревматолога (при подозрении на системный васкулит);
· консультация инфекциониста (при подозрении на васкулит вирусной этиологии или при диф. диагностике с токсическим некрозом сетчатки вирусной этиологии).
Профилактические мероприятия [1,3,4,6,7]:
· правильное питание (ограничение пищи, богатой жирами; включение в рацион фруктов, овощей, рыбы);
· исключить факторы, провоцирующие окклюзию сосудов (курение, чрезмерные физические и эмоциональные нагрузки, посещение саун и бань, принятие горячих ванн, длительные авиаперелёты, подводное плавание и т.п.).
· прием антиоксидантов, дезагрегантов;
· контроль артериального давления, холестерина, сахара и свертываемости крови;
· наблюдение и лечение у терапевта, кардиолога или врача другой специальности (в зависимости от основного заболевания).
Мониторинг состояния пациента [1,7,8,11,24]:
· пациента с полной непроходимостью ЦАС наблюдает и лечит врач общего профиля. Цель лечения – предотвращение повторного развития острых сосудистых нарушений.
· пациент с неполной непроходимостью ЦАС или непроходимостью ветвей ЦАС подлежит осмотру у окулиста 1 раз в год. Наблюдение и лечение проводит врач общего профиля. Цель лечения — предотвращение повторного развития острых сосудистых нарушений.
· пациент после ТРВ находится на диспансерном наблюдении офтальмолога: проводится контроль визометрии, тонометрии, биомикроскопия, офтальмоскопия, ОСТ в динамике, периметрия (частота осмотров в зависимости от тяжести поражения глазного дна и вида проводимого лечения):
· при тромбозе носовых ветвей — не реже одного раза в год;
· после ИВВИА – ежемесячно, если была выполнена хирургическая операция — повторный осмотр – через 7 дней и 1 месяц после операции, после лазеркоагуляции – через месяц. Дальнейшие осмотры — не реже 1 раза в 3 месяца.
Индикаторы эффективности лечения:
При непроходимости ЦАС и ее ветвей:
· при неполной непроходимости ЦАС или непроходимости (полной или неполной) одной из ветвей ЦАС:
· повышение электрической чувствительности сетчатки на 5% (по данным компьютерной периметрии) и/или
· снижение соотношения волн b/а на 5% (по данным ЭРГ).
При ТРВ:
· уменьшение макулярного отека на 5-10 % по данным ОСТ;
· повышение электрической чувствительности сетчатки на 5% (по данным компьютерной периметрии)
· снижение соотношения волн b/а на 5% (по данным ЭРГ).
Источник: diseases.medelement.com