Лечение латентного дефицита железа

Микроэлементы в нашем организме выполняют важную роль. Таким элементом является железо, которое поглощается белком гема и находится на поверхности эритроцитов. Нарушение процессов окисления и восстановления баланса в клетках и тканях, недостаток кислорода приводит к голоданию тканей. Развитие ишемических процессов является результатом нарушения этого баланса.

Понятие латентного (скрытого) дефицита железа

Железо относят к микроэлементам, норма которого в организме всего 4–5 грамм. Это количество обеспечивающее потребность организма в этом элементе. Дефицит железа имеет несколько форм проявлений. Скрытая или латентная форма дефицита является второй стадией развития железодефицитной анемии.

Функции железа в организме человека

Роль железа в организме человека разнообразна. Железо участвует в процессах:

• кроветворения;
• обеспечения поступления кислорода и дыхания клеток;
• окислительно-восстановительные реакции внутри клеток;
• иммунологические.

Входит в состав белков, ферментов, цитохромов. Физиологические функции его обеспечивают нормальное функционирование щитовидной железы. Оно является детоксикационным веществом участвующее в сложной цепи превращений билирубина. Обезвреживая токсины, скапливающиеся в печеночной ткани, защищает ткани от образующейся перекиси водорода. Она образуется лейкоцитами для нейтрализации ферментов патогенных микроорганизмов.

Микроэлемент участвует в усвояемости витаминов группы В и его нехватка влияет на состояние кожи, волос, ногтей (сухость, ломкость).

Формы дефицита железа

Физиологическая роль в организме затрагивает все уровни организации его от генетического до органного и системного. По классификации В. А. Бурлева дефицит железа проходит три стадии до появления клинических симптомов.

Таблица – Стадии развития клинических симптомов дефицита железа

Стадии	Механизм развития
Предлатентная	Запасы снижаются, но эритропоэз еще в норме. Эритропоэзом называют образование эритроцитов при участии железа в костном мозге.
Латентная	Истощение запасов в депо.
Манифестная (железодефицитная)	Снижение запасов в депо и нарушение окислительно-восстановительных процессов сопровождаемые симптомами анемии.

Абсорбция при поступлении его экзогенным путем в ЖКТ происходит в тощей кишке и 12-перстной. Этот процесс зависит от факторов:

• содержания микроэлемента в продуктах питания;
• биодоступностью;
• дефицит железа в тканях организма (потребность).

Механизм абсорбции начинается с захвата щетиночной каймой слизистой, которая растворяет его. Поступая в клетку через чувствительную мембрану, он накапливается в ней и поступает в кровоток. Железо в лекарственной форме усваивается лучше, чем из продуктов питания.

Причины возникновения скрытого дефицита железа

Недостаток вызывается разными причинами.

Таблица – Причины возникновения скрытого дефицита железа

Причина	Механизм проявления
Питание	Вегетарианство, диета, для похудения обедненная продуктами с железом вызывает истощение его запасов. В организме железо, не вырабатывается и источником данного микроэлемента, являются продукты питания.
Несовместимость продуктов	Продукты питания оказывают влияние на усвояемость микроэлементов и витаминов, содержащихся в продуктах. Кофе, чай содержат танин, который препятствует усвоению железа. Ca и Fe не сочетаются так как нейтрализуют друг друга (греча с молоком).
Нарушение усвояемости	Нарушение нормальной микрофлоры, обеднение 12-кишки при заболеваниях инфекционных и как последствие антибиотикотерапии нарушают усвояемость. Слизистая становится уязвимой и не воспринимает некоторые элементы.
Рост и развитие	В период роста организм ребенка использует витамины и вещества более быстро и возникает их недостаток в организме. Полноценное питание восполняет недостаток, но и его может быть недостаточно.
Период вынашивания плода	Железо является необходимым компонентом, который обеспечивает построение плаценты, усиленный метаболизм, развитие плода и его потребности. Всего потребность организма составляет 1200–1140 мг., которые составляют до 6 мг в сутки.
Физический труд	Железо имеет свойство выводиться при потоотделении при физической работе, занятиях спортом.
Кровотечения	Носовые кровотечения, донорство, заболевания ЖКТ сопровождающиеся кровотечениями приводят к снижению железа в организме. Риск снижения его особенно характерен при обильных менструациях женщин в репродуктивном возрасте.

Хирургические вмешательства не всегда становятся причиной снижения гемоглобина в организме. При кровопотерях в результате операций и других причинах. В группе риска находятся новорожденные дети, так как до 2 лет в организме ребенка присутствует материнское железо.

Характерные клинические проявления латентного железодефицитного периода (симптомы)

Изменение содержания элемента в организме, который участвует в обменных процессах и питании тканей и систем организма влияет общее состояние организма. Железодефицитные состояния имеют три формы:

1. Предлатентный. Лабораторные показатели остаются в норме. Тест абсорбции железа в норме 10–15%, но в этом периоде он повышен и составляет 50%.
2. Латентный. Лабораторные показатели, такие как сывороточное железо, ферритин и трансферрин снижаются, тогда как эритроциты, гемоглобин, гематокрит, эритроцитарные индексы находятся в норме.
3. Манифестная форма развивается при стрессах и провоцирующих ее развитие причин.

Симптомы манифестной формы проявляются:

1. Сухостью кожи, бледностью, которая возникает при снижении цветовых показателей крови, которая делает ее розовой при наполнении сосудов кожи.
2. Волосы и ногти становятся ломкими, тусклыми, нарушается их структура.
3. Развиваются заеды (болячки в уголках рта).
4. Нарушения питания нервной системы приводит к появлению нарушения координации, снижению интеллекта и памяти.
5. Мушки перед глазами и шум в ушах, головокружение возникающие при нарушении кровообращения и питания в сосудах головного мозга.


6. Вялость, быстрая утомляемость, слабость как симптом нарушения внутриклеточного питания тканей организма.
7. Нарушение ритма сердца (тахикардия), гипотония, загрудинные боли возникают при кислородном голодании сердечной мышцы.
8. Одышка и отеки возникают при нарушенных окислительно-восстановительных процессах в тканях.
   

   

9. Извращение вкуса (желание есть мел, землю).
10. Развитие и обострение заболеваний полости рта (глоссит, кариес, стоматит).
11. Развитие иммунодефицитных состояний, которые приводят к частым простудным, грибковым заболеваниям.
12. Нарушается местный иммунитет и при появлении ранок, очагов инфекции на коже их заживление затруднено и требует комплексного подхода.
13. Нарушается рост и развитие у детей, так как тканям не хватает кислорода.
14. Снижается вес, мышечная масса.
15. Нарушение эректильной функции у мужчин.

Эти симптомы возникают при трофических нарушениях в тканях и обменных процессах внутри клеток.

Диагностика и лечение ЛДЖ

Выявление уровня микроэлемента в организме при латентном дефиците проводится следующими методами:

1. ОАК. Норма гемоглобина у женщин – 120 мг/л. (в южных регионах, в северных он выше), у мужчин – 130 мг/л.
2. Эритроцитарные индексы снижаются.
3. Отмечается микроцитоз, анизоцитоз (изменение в размерах эритроцитов), пойкилоцитоз (измененные эритроциты перестали выполнять свои функции).
4. Уровень трансферрина (транспортного белка железа). Норма его у мужчин 2,1–3,6, мг/л, у женщин – 2,5–3,8 мг/л.
5. Уровень ферритина. Белок индикатор острой фазы заболеваний воспалительных, онкологических обычно повышен при таких процессах, но при ЛДЖ он снижен.

Лечение латентного дефицита начинается с включения в питание продуктов обогащенных железом. Такими продуктами являются:

• печень (20,2);
• орехи лесные(51,0);
• фисташки (60);
• устрицы (9,2);
• шпинат(2,7);
• фасоль (72.0).

Примерно такое количество содержится в100 г продукта.

Препаратами для восполнения микроэлемента являются:

• сорбифер;
• фенюльс;
• мальтофер.

Препараты назначаются при беременности, во время восстановительной терапии после кровопотерь и как профилактика анемии при диетах и алиментарном питании.

Железодефицитная анемия. Классификация анемий

По МКБ №10 анемия входит в класс «Болезни крови и кроветворных органов». Классификация по МКБ с присвоением кода каждому виду анемии входит в группу кодов D50 – D64. В этой группе выделяют анемии:

• связанные с питанием (D50 – D53);
• гемолитические (D55 – D59);
• апластические и другие (D60 – D64);
• при хронических заболеваниях (D63).

Таблица – Классификации анемий и их механизмы развития

Код по МКБ	Название	Механизм развития анемии
D50	Сидеропеническая (ЖДА)	Снижение микроэлемента в результате нарушения его поступления, усвоения и потерь организмом.
	гипохромная	Цветовой показатель меньше 0,8, что вызвано сниженным уровнем гемоглобина в крови.
D51	Витамин В12 –дефицитная	При дефиците витамина В12 нарушаются физиологические процессы кроветворения.
D52	Фолиеводефицитная	Возникает на фоне недостаточного поступления с продуктами питания и при нехватке витамина В12.
D53	Другие формы	Анемия может возникать как реакция организма на нехватку поступления белка, заболевания, при сочетанном дефиците фолиевой кислоты и В12.
D55	При ферментных нарушениях	Дефицит фермента гликолиза участвующего в выработке энергии приводит к разрушению эритроцитов вследствии воздействия на него окислителей, изменение его состава, разрушение его изнутри.
D56	Талассемия	Генетическое заболевание, вызываемое разрушением синтеза белков при построении эритроцитов. В основе лежит сложный механизм развития, который происходит в результате мутации.
D57	Серповидно-клеточные нарушения	Изменение формы эритроцитов вследствии генной мутации при нарушении аминокислотного обмена. Эритроциты, теряющие кислород приобретают полулунную форму, становятся ригидными, малоподвижными.
D58	Другие наследственные	Возникают как генетические заболевания вызываемые нарушением нормальных обменных процессов, генетических мутации.
D59	Приобретенная гемолитическая	Нарушения жизненного цикла эритроцитов.
D63	При хронических заболеваниях	Развитие дефицита при хронических заболеваниях обусловлено патологическим процессом (интоксикацией, отравлением в течение длительного времени тяжелыми металлами, раковые заболевания).

Апластическая анемия развивается при нарушении кроветворения при патологическом угнетении костного мозга. Причинами такого состояния является:

• инфекционные заболевания;
• воздействие радиации;
• осложнения после вакцинации;
• тяжелые металлы;
• воздействие вибрации;
• нарушение гуморальных реакций;
• психогенные факторы;
• бесконтрольный прием лекарственных средств.

Это не все причины гипопластической анемии. Заболевания соединительной ткани (крови, костной ткани) может стать причиной разрушения эритроцитов, вызывать их гемолиз. Симптомы ее яркие и плохо поддающиеся лечению.

Лечение гипопластических (апластических) анемий

Терапия апластических анемий начинается с устранения этиологического фактора, ограничения в общении в острый период. Для стимулирования эритропоэза вводятся глюкокортикоиды, циклоспорины, иммуноглобулины и проводится инфузионная терапия. В некоторых случаях проводится спленэктомия, пересадка костного мозга, принимаются цитостатики.

Профилактикой заболевания является исключение провоцирующего фактора. Выполнение назначений при лечении предотвращает риск развития осложнений. Анемия относится к неизлечимым заболеваниям и поддержание в острый период правильного питания и приема медикаментов обеспечит повышение уровня железа. Восстановление окислительно-восстановительных реакций и питание тканей кислородом.

Источник: welady.ru

Диагностика анемии основывается главным образом на данных лабораторных исследований, в первую очередь на результатах клинического исследования крови с определением концентрации гемоглобина.

Согласно рекомендациям ВОЗ, критерием анемии для детей является снижение концентрации гемоглобина до уровня менее 110 г/л, для женщин – менее 120 г/л (во время беременности – менее 110 г/л), для мужчин – менее 130 г/л.

По степени тяжести различают анемию легкую (уровень гемоглобина крови выше 90 г/л), средней тяжести (гемоглобин – 70–89 г/л) и тяжелую (гемоглобин менее 70 г/л).

Наиболее часто (80–95 % всех анемий) в терапевтической практике встречается хроническая железодефицитная анемия (ЖДА) — болезненное состояние, обусловленное нарушением синтеза гемоглобина вследствие дефицита железа.

По статистике ВОЗ, в мире около 2 млрд человек страдают в той или иной форме дефицитом железа, большинство из них женщины и дети. Частота ЖДА у беременных в мире колеблется от 25 до 50%, в развивающихся странах – от 35 до 75%, а в развитых составляет 18–20%. В МКБ-10 соответствует рубрике D50 — железодефицитная анемия.

Некоторые особенности обмена железа в организме

У мужчин с пищей поступает около 18 мг Fe в сутки, всасывается 1,0–1,5 мг, теряется Fe с мочой, калом, потом, эпителием кожи и кишечника. У женщин с пищей поступает 12–15 мг Fe в сутки, всасывается 1,0–1,3 мг, теряется Fe с мочой, калом, потом, эпителием кожи и кишечника, волосами, ногтями, во время менструального цикла, беременности и лактации. Во время менструального периода потери составляют 20–30 мг, при беременности, родах и лактации до 700–800 мг.

При повышении потребности организма в железе из пищи может всосаться не более 2,0–2,5 мг. Если потеря организмом Fe составляет более 2 мг/сут., после того как истощаются депо, развивается железодефицитная анемия.

К основным причинам развития ЖДА относят:

1. Алиментарную недостаточность

Недостаточное поступление железа с пищей, в основном за счет нехватки мясных продуктов (например, при голодании, вегетарианстве), не позволяет восполнить его потери, возникающие вследствие разрушения эритроцитов.

2. Нарушение всасывания железа

 Развивается у пациентов с энтеритами различного генеза, синдромом мальабсорбции, послеоперационными состояниями (резекция желудка с выключением двенадцатиперстной кишки, резекция тонкой кишки), а также связано с приемом лекарственных препаратов, угнетающих всасывание железа.

3. Повышенную потребность в железе

Как правило, обусловлена беременностью, лактацией, интенсивным ростом в пубертатный период, возникает в предклимактерический период и при лечении макроцитарной (В₁₂-дефицитной) анемии витамином В₁₂.

4. Хронические кровопотери различной локализации

Хроническая кровопотеря обусловлена желудочно-кишечными (при рефлюкс-эзофагите, эрозивно-язвенных заболеваниях желудка, опухолях желудка и толстой кишки, болезни Крона, неспецифическом язвенном колите, дивертикулитах, кровоточащем геморрое), маточными (включая обильные менструации), носовыми, почечными (при гломерулонефрите, мочекаменной болезни, опухолях), десневыми, в замкнутые полости и ткани (изолированный легочный гемосидероз, внематочный эндометриоз) кровотечениями. 

Наиболее распространена постгеморрагическая железодефицитная анемия при кровопотерях из ЖКТ. Эти кровопотери – самая частая причина дефицита железа у мужчин и вторая по частоте у женщин.

5. Нарушение транспорта железа (гипопротеинемии различного генеза)

Основным патогенетическим механизмом развития ЖДА является недостаток в организме железа – основного строительного материала для построения молекул гемоглобина, в частности его железосодержащей части – гема.

Клинические проявления дефицита Fe манифестируют после длительного латентного периода, соответствующего истощению запасов Fe в организме. Выраженность симптомов может быть различна и зависит от причины, скорости кровопотери, пола и возраста пациента. Тяжесть состояния обусловлена снижением кислородсвязывающей емкости крови и тканевым дефицитом железа.

Анемический синдром обусловлен тканевой гипоксией, его проявления универсальны для всех видов анемий:

• слабость и/или быстрая утомляемость;
• бледность кожи и слизистых;
• головная боль и/или пульсация в висках;
• головокружение, обмороки;
• одышка и сердцебиение при привычной физической нагрузке;
• усиление ангинозных болей при ИБС;
• снижение толерантности к физической нагрузке;
• появление резистентности к проводимой терапии вазодилататорами при ИБС.

Сидеропенический синдром обусловлен тканевым дефицитом Fe и свойственен только ЖДА. Основные проявления:

• сухость кожи, трещины на поверхности кожи рук и ног, в углах рта (ангулярный стоматит);
• глоссит, сопровождающийся атрофией сосочков, болезненностью и покраснением языка;
• ломкость, истончение, расслоение ногтей, ногти ложкообразной формы (койлонихия);
• выпадение волос и раннее их поседение;
• извращение вкуса (pica chlorotica): пациенты едят мел, уголь, глину, песок и/или сырые продукты (крупы, фарш, тесто);
• пристрастие к необычным запахам (керосина, мазута, бензина, ацетона, гуталина, нафталина, выхлопных газов машин), которое полностью проходит на фоне приема препаратов Fe;
• дисфагия (затруднение глотания твердой и сухой пищи).

Синдром вторичного иммунодефицита — склонность к частым рецидивам и хронизации инфекционно-воспалительных заболеваний.

Висцеральный синдром включает:

• поражение желудочно-кишечного тракта (глоссит, дисфагия, снижение кислотообразующей функции желудка, суб- и атрофический гастрит, вздутие, запор, диарея);
• поражение гепатобилиарной системы (жировой гепатоз, дисфункциональные расстройства билиарного тракта);
• изменения сердечно-сосудистой системы (одышка, тахикардия, кардиалгия, отеки на ногах, ангинозные боли, гипотония, расширение границ сердца влево, наличие приглушенности тонов сердца и систолического шума на верхушке, возможно снижение зубца Т и депрессия сегмента ST на ЭКГ);
• поражение ЦНС (снижение памяти и способности концентрировать внимание);
• поражение мышечного каркаса и сфинктеров (мышечная слабость при обычной нагрузке, смешанное недержание мочи при отсутствии изменений в анализах мочи).

Кожа у пациентов с ЖДА бледная, не желтушная; печень, селезенка и периферические лимфатические узлы не увеличены. При ювенильном хлорозе склеры, а иногда и кожа приобретают голубоватый оттенок. Такие пациенты плохо загорают на солнце; девушки нередко инфантильны, у них часто наблюдаются расстройства менструального цикла – от аменореи до обильных менструаций.

Лабораторная диагностика

Основными лабораторными критериями ЖДА являются:

• низкий цветовой показатель;
• гипохромия эритроцитов, микроцитоз;
• снижение уровня сывороточного железа;
• повышение общей железосвязывающей способности сыворотки и снижение содержания ферритина в сыворотке.

После установления наличия анемии и степени ее выраженности необходимо выяснить причину и источник кровотечения.

Для этого необходимо провести целый ряд исследований. К основным исследованиям относятся:

• эндоскопическое исследование ЖКТ (ФГДС, колоноскопия, возможно, с биопсией);
• кал на скрытую кровь;
• гинекологическое мануальное и ультразвуковое исследование у женщин;
• исследование мочевыводящей системы (общий анализ мочи, УЗИ почек, цистоскопия);
• рентгенологическое исследование органов грудной полости;
• исследование мокроты и промывных вод бронхов на гемосидерин, атипичные клетки и микобактерии туберкулеза.

При отсутствии данных, свидетельствующих о явном эрозивно-язвенном процессе, следует провести онкологический поиск.

Лечение

Целями лечения ЖДА являются:

• устранение причины, ее вызвавшей (выявление источника кровотечения и его ликвидация, восстановление процесса усвоения Fe);
• восполнение дефицита Fe в организме;
• предотвращение развития дистрофических изменений внутренних органов и сохранение их функциональной способности в полном объеме.

Диета

Устранить ЖДА только с помощью диеты невозможно, поскольку всасывание Fe из продуктов питания составляет не более 2,5 мг/сутки, в то время как из лекарственных препаратов его всасывается в 15–20 раз больше. Тем не менее пациентам с ЖДА рекомендуются продукты, содержащие достаточное количество хорошо всасываемого белка и Fe. В мясных продуктах содержится Fe, входящее в состав гема (гемовое Fe), которое всасывается на 25–30 %. Входящее в состав гемосидерина и ферритина Fe (печень, яйца, рыба) всасывается на 10–15 %, а в состав продуктов растительного происхождения (бобовые, соя, шпинат, укроп, салат, абрикосы, чернослив, хлеб, рис) Fe – на 3–5 %.

Прием большого количества яблок, гранатов, моркови, свеклы, гречневой крупы не является оправданным с точки зрения ограниченного всасывания из них ионов Fe.

Люди, употребляющие в пищу мясо, получают больше железа гема (в составе миоглобина), чем вегетарианцы. У строгих вегетарианцев со временем может развиться дефицит железа, поскольку овощи и злаки содержат вещества, препятствующие всасыванию железа, в частности фосфаты.

Следует учитывать, что полноценная и сбалансированная по основным ингредиентам диета позволяет лишь «покрыть» физиологическую потребность организма в железе, но не устранить его дефицит, и должна рассматриваться как один из вспомогательных компонентов терапии.

Гемотрансфузии проводятся пациентам только по жизненным показаниям, причем показанием является не уровень Hb, а общее состояние пациента и гемодинамики. Чаще всего прибегают к гемотрансфузиям (трансфузиям эритроцитарной массы) при падении Hb ниже 40–50 г/л.

Медикаментозная терапия ЖДА

Проводится только препаратами Fe, в основном пероральными, реже парентеральными, длительно, под контролем развернутого анализа крови. Скорость восстановления показателей красной крови не зависит от пути введения.

К основным принципам лечения железодефицитной анемии препаратами Fe для перорального приема относятся:

• назначение препаратов Fe с достаточным содержанием в них двухвалентного Fe²⁺ (200–300 мг/сутки);
• при использовании новых форм следует ориентироваться на среднетерапевтическую дозу;
• назначение препаратов Fe совместно с веществами, усиливающими их всасывание (аскорбиновая и янтарная кислота);
• избегать одновременного приема веществ, уменьшающих всасывание Fe (антациды, танин, оксалаты);
• использовать препараты, не содержащие витаминные компоненты (особенно В₆, В₁₂);
• удобный режим дозирования (1–2 раза/сутки);
• хорошая биодоступность, всасываемость, переносимость препаратов Fe;
• достаточная продолжительность терапии не менее 6–8 недель до нормализации уровня гемоглобина;
• продолжить прием в половинной дозе еще в течение 4–6 недель после нормализации уровня гемоглобина;
• целесообразно назначать короткие ежемесячные курсы терапии (3–5 дней) в среднетерапевтической дозе женщинам с полименоррагиями.

Критерий эффективности лечения препаратами железа — прирост ретикулоцитов (ретикулоцитарный криз) в 3–5 раз на 7–10-й день от начала терапии (при однократном контроле регистрируют не всегда).

Препараты Fe классифицируют на: ионные ферропрепараты, представляющие собой солевые или полисахаридные соединения Fe²⁺, и неионные соединения, состоящие из гидроксидполимальтозного комплекса трехвалентного Fe³⁺.

Сульфат Fe, входящий в монокомпонентные и комбинированные ферропрепараты, хорошо всасывается (до 10%) и переносится больными. Хлоридные соединения Fe всасываются хуже (до 4%) и имеют больше нежелательных эффектов: металлический привкус во рту, потемнение зубов и десен, диспепсия.

В настоящее время предпочтение отдают препаратам, содержащим двухвалентное железо (лучше абсорбируются в кишечнике по сравнению с препаратами трехвалентного железа), суточная доза которого составляет 100–300 мг. Назначать более 300 мг Fe²⁺ в сутки не следует, т.к. его всасывание при этом не увеличивается.

Следует учитывать, что содержащийся в пищевых продуктах целый ряд веществ – фосфорная кислота, соли, кальций, фитин, танин (поэтому не рекомендуется запивать препараты железа чаем, кофе, кока-колой) – ингибирует всасывание железа. Такой же эффект отмечается при одновременном приеме двухвалентного железа некоторых лекарственных препаратов, таких как алмагель, соли магния.

Показания для парентерального введения препаратов Fe:

• нарушение кишечного всасывания (резекция кишечника, синдром мальабсорбции), обширные язвенные поверхности;
• абсолютная непереносимость пероральных препаратов Fe;
• необходимость быстрого насыщения железом (экстренное оперативное вмешательство);
• лечение эритропоэтином, когда резко, но на короткое время (2–3 часа после введения эритропоэтина) возрастает потребность в Fe в связи с его активным потреблением эритроцитами.

При парентеральном введении в случае неправильно установленного диагноза возможно развитие гемосидероза с полиорганной недостаточностью. Не следует вводить парентерально более 100 мг/сутки.

Профилактика ЖДА должна проводиться при наличии скрытых признаков дефицита Fe либо факторов риска для ее развития. Исследование Hb, сывороточного Fe должны выполняться не реже 1 раза в год, а при наличии клинических проявлений по мере необходимости у следующих категорий пациентов:

• доноры (особенно женщины), постоянно сдающие кровь;
• беременные женщины, особенно с частыми повторными беременностями на фоне ЖДА;
• женщины с длительными (более 5 дней) и обильными кровотечениями;
• недоношенные дети и дети, рожденные от многоплодной беременности;
• девушки в период полового созревания, при быстром росте, усиленных занятиях спортом (нарастающая мышечная масса поглощает много Fe), при ограничении мясных продуктов в питании;
• лица с постоянной и трудно устранимой кровопотерей (желудочные, кишечные, носовые, маточные и геморроидальные кровотечения);
• пациенты, длительно принимающие НПВП;
• лица с низким материальным достатком.

Источник: medvestnik.ru

---

Ларюшкина Елена Дмитриевна — ассистент кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи

ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России.

Ховасова Наталья Олеговна — к. м. н., доцент кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи

ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А. И. Евдокимова» Минздрава России.

---

В амбулаторной практике врача-терапевта железодефицитная анемия (ЖДА) является одним из наиболее часто встречающихся хронических заболеваний, наряду с сосудистой патологией, болезнями органов дыхания и пищеварения. Данные официальной статистики ВОЗ свидетельствуют о широкой распространенности ЖДА и латентного дефицита железа (ЛДЖ) (1,8 млрд и 3,6 млрд человек соответственно) [8].

Диагностика железодефицитной анемии и латентного дефицита железа

Как правило, сложностей при диагностике ЖДА не возникает, так как уменьшение запасов железа в организме сопровождается яркой клинической картиной, включающей анемические признаки (высокую утомляемость, головокружение, одышку, бледность, тахикардию, функциональный систолический шум) и сидеропенические симптомы: извращение вкусов (pica chlorotica) и восприятия запахов, мышечную слабость, сухость кожи, ангулярный стоматит, атрофические изменения слизистой оболочки пищевода (сидеропеническую дисфагию) желудка и кишечника (атрофический гастрит, энтерит).

Лабораторная диагностика ЖДА производится в несколько этапов. При рутинном исследовании в общем анализе крови видны снижение уровня гемоглобина (< 130 г/л у мужчин, < 120 г/л у женщин), уменьшение показателей среднего объема эритроцитов (MCV) < 80 фл, MCH < 24 пг, MCHC < 30 г/дл. В мазке крови обнаруживают микро-, анизо- и пойкилоцитоз.

Следующим обязательным этапом в диагностике ЖДА является определение показателей обмена железа. При этом необходимо помнить о том, что ни один из них не может служить критерием диагностики ЖДА [1]. Все показатели обмена железа оцениваются в совокупности. Так, уровень сывороточного железа варьирует в зависимости от времени суток. Референсные значения сывороточного железа составляют 11,0–28,0 мкмоль/л у мужчин и 8,0–26,0 мкмоль/л у женщин. Но только на концентрацию сывороточного железа не стоит полагаться, так как этот показатель может быть снижен и при анемии хронических заболеваний (АХЗ), с которой чаще всего приходится разграничивать ЖДА.

Более надежными критериями служат уровень транспортного белка железа трансферрина (в норме содержание трансферрина составляет 2,1–3,6 г/л у мужчин и 2,5–3,8 г/л у женщин) и насыщение его железом (< 16% — критерий ЖДА).

Наконец, объем запаса железа отражает содержание ферритина (норма для мужчин — 20–250 мкг/л, для женщин — 10–120 мкг/л). Его снижение свидетельствует о наличии ЖДА или ЛДЖ, тогда как повышение не всегда отражает истинный объем запаса железа, поскольку ферритин является белком острой фазы и его уровень повышается при воспалительных и онкологических заболеваниях.

При дифференциальной диагностике между ЖДА и АХЗ достаточно чувствительным критерием является уровень растворимых рецепторов трансферрина (sTfR).

Эти белки расположены на поверхности клетки и помогают железу проникнуть в нее. Таким образом, при истинном железодефиците концентрация sTfR повышается, а при АХЗ — снижается или остается в норме (табл. 1).

Таблица 1. Показатели обмена железа при различных видах анемии

 

Кроме того, необходимо помнить, что ЖДА — финал выраженного железодефицита, при котором снижается эритропоэз и, как следствие, уменьшается содержание гемоглобина.

Как правило, развитию ЖДА предшествует ЛДЖ, также имеющий диагностические критерии и нуждающийся в коррекции (табл. 2).

Таблица 2. Критерии наличия латентного дефицита железа

 

Причины железодефицитной анемии

Наиболее трудная задача, стоящая перед терапевтом, — выявление причины ЖДА. Как известно, железоде-__либо снижения поступления микроэлемента. По степени значимости причины ЖДА можно расположить в следующем порядке: хроническая кровопотеря, нарушение всасывания железа, повышенное и конкурентное потребление железа, недостаток его в пище. В каждой клинической ситуации диагностическая концепция будет зависеть от пола, возраста, жалоб и анамнеза пациента. Так, у молодых женщин наиболее частой причиной железодефицита являются менометроррагии, что определяет в первую очередь обследование у гинеколога, а при беременности физиологически обусловлено возрастание потребности в железе. Однако в трети случаев причина ЖДА остается неустановленной, чаще всего недооценивают изменения в ЖКТ при отсутствии другой явной причины ЖДА.

Патология ЖКТ сопровождается ЖДА при кровопотерях, как явных (мелена, кровавая рвота, кровотечения из прямой кишки), так и скрытых, а также при нарушении всасывания железа. Среди заболеваний, вызывающих желудочно-кишечные кровотечения разной интенсивности, необходимо выделить наиболее распространенные и значимые: опухоли толстой кишки, желудка, пищевода, тонкой кишки; язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, НПВП-гастропатию и воспалительные заболевания кишечника.

Так, у мужчин, а также у женщин в постменопаузе с ЖДА риск возникновения злокачественного новообразования ЖКТ равен 31,95%, а при ЛДЖ — 5,95% в течение 2 лет наблюдения [4].

Нарушение всасывания железа может иметь место при целиакии, атрофическом гастрите, воспалительных заболеваниях кишечника, а также после резекции желудка или кишечника.

Упрощенный алгоритм обследования пациентов с ЖДА в зависимости от пола и возраста изображен на рисунке 1.

Рис. 1. Алгоритм обследования пациентов с железодефицитной анемией (ЖДА) в зависимости от пола и возраста

Необходимо подчеркнуть, что выполнение колоно- и гастроскопии позволяет обнаружить причину анемии более чем у половины пациентов мужского пола и у женщин после наступления менопаузы [2].

Если результаты данных исследований не выявляют причину ЖДА, то целесообразны назначение препаратов железа и наблюдение. При отсутствии ответа на лечение нужно повторить гастро- и колоноскопию. В тех случаях, когда повторные эндоскопические исследования не показывают значимой патологии, необходимо обследовать тонкую кишку. При этом капсульная эндоскопия имеет явные преимущества перед энтероскопией. Наиболее частые находки при ЖДА — ангиодисплазии тонкой кишки и болезнь Крона [2]. В 50% случаев выявляется НПВП-энтеропатия [3]. Кроме того, нельзя не учитывать возможность поражения нижних отделов ЖКТ при использовании НПВП [6]. Таким образом, при отсутствии других явных причин ЖДА обследование ЖКТ является обязательным у пациентов мужского пола и у женщин после наступления менопаузы, так как в половине случаев ЖДА бывает обусловлена патологией ЖКТ.

Терапия железодефицитной анемии и латентного дефицита железа

Наряду с поиском причин ЖДА и ЛДЖ патогенетически обусловлено назначение препаратов железа, которые способствуют не только восстановлению уровня гемоглобина, но и пополнению запасов депо железа. Доказано, что применение парентерального железа имеет преимущества при нарушении всасывания, обострении язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, а также при необходимости быстрого насыщения железом у больных с планируемым оперативным вмешательством. В остальных случаях предпочтительно назначение перорального железа.

Все препараты железа подразделяются на двух- и трехвалентные. У каждой группы имеются определенные клинические ниши. Как известно, препараты двухвалентного железа существуют в виде солей, хорошо всасываются в ЖКТ и быстрее повышают уровень гемоглобина. Однако применение препаратов этой группы ограничено частым возникновением побочных эффектов в виде диспепсических явлений, металлического привкуса во рту, окрашивания эмали зубов. Кроме того, двухвалентное железо, чтобы соединиться с трансферрином, должно окислиться до трехвалентного, что сопровождается оксидативным стрессом, выработкой свободных радикалов с развитием повреждающего действия и ускорением атерогенеза, а это крайне вредно, особенно пациентам с кардиоваскулярными заболеваниями.

Препараты трехвалентного железа являются макромолекулами, в которых атом железа находится в связи с белком или полисахаридом. У лекарственных средств этой группы статистически значимо меньше побочных эффектов, так как благодаря такой оболочке менее выраженно раздражающее действие на слизистую оболочку верхних отделов ЖКТ, нет взаимодействия с другими лекарственными препаратами и пищей, а также отсутствуют вероятность передозировки железа и оксидативный стресс.

Один из представителей данной группы — железа (III) гидроксид полимальтозат (Мальтофер®), структурно напоминающий белок ферритин. Его полимальтозная оболочка позволяет комплексу растворяться в широком диапазоне pH, что является необходимым условием для терапевтического действия препарата. Множество клинических исследований показали эффективность препарата Мальтофер®, сравнимую с таковой у препаратов двухвалентного железа, но значительно более высокую, чем у них, безопасность (рис. 2, 3).

Рис. 2. Сравнение эффективности Мальтофера® и сульфата железа [5].

Примечание. Средний уровень гемоглобина (Hb) был статистически значимо выше исходного после 9 недель лечения обоими препаратами (p < 0,05) 

---

 

Рис. 3. Сравнение безопасности Мальтофера® и сульфата железа [7].

Примечание. Знаком (*) отмечены статистически значимые различия между группами: (*) — р < 0,001; (**) — р < 0,005

---

 

Кроме того, имеющееся разнообразие лекарственных форм препарата Мальтофер®, а также возможность приема один раз в сутки без привязки к приему пищи обеспечивают высокую комплаентность при лечении ЖДА, а также преемственность между стационарным и амбулаторным этапами лечения.

Заключение

Необходимо помнить, что при нормализации показателей гемоглобина прием препарата не заканчивается, а продолжается в среднем в течение 3–6 месяцев в половинной дозе. Отмена препарата становится возможной при нормализации показателей общего анализа крови, а также всех показателей обмена железа при условии устранения причины железодефицитной анемии. Если эту причину устранить невозможно, то прием препарата железа должен осуществляться курсами длительно, возможно, всю жизнь.

Литература

1. Струтынский А. В. Железодефицитные анемии в практике врача-терапевта: диагностика и лечение // Фарматека. 2012. № 13. URL: http://www.pharmateca.ru/ru/archive/article/8535 (дата обращения — 15.01.2015).
2. Castells A., Marzo M., Bellas B., Amador F. J. et al. Clinical guidelines for the prevention of colorectal cancer // Gastroenterol. 2004. Vol. 27. N 10. P. 573–634.
3. Graham D. Y., Opekun A. R., Willingham F. F., Qureshi W. A. Visible small-intestinal mucosal injury in chronic NSAID users // Clin. Hepatol. 2005. Vol. 3. N 1. P. 55–59.
4. Ioannou G. N., Rockey D. C., Bryson C. L., Weiss N. S. Iron deficiency and gastrointestinal malignancy: a populationbased cohort study // Am. J. Med. 2002. 113. N 4. P. 276–280.
5. Langstaff R. J., Geisser P., Heil W. G., Browdler J. M. Treatment of iron-deficiency anaemia: a lower incidence of adverse effects with Ferrum Hausmann than ferrous sulphate // Br. J. Clin. Research. 1993. Vol. 4. P. 191–198.
6. Maiden L. Capsule endoscopic diagnosis of nonsteroidalantiinflammatory drug-induced enteropathy // J. Gastroenterol. 2009. Vol. 44. Suppl. 19. P. S64–71.
7. Toblli J. E., Brignoli R. Iron(III)-hydroxide polymaltose complex in iron deficiency anemia: review and meta-analysis // Arzneimittelforschung. Vol. 57. N 6A. P. 431–438.
8. WHO/NHD. Iron Deficiency Anaemia. Assessment, Prevention and Control: A guide for programme managers, 2001. URL: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/66914/1/WHO_NHD_01.3.pdf?ua=1 (дата обращения — 15.01.2015).

Источник: gastrohelp.od.ua

Эпидемия XXI века — так в наше время врачи называют железодефицитную анемию (ЖДА). Страшно подумать, но по данным Всемирной Организации Здравоохранения, железодефицитная анемия занимает первое место среди наиболее распространенных заболеваний.

По статистике каждый третий житель планеты имеет симптомы дефицита железа — повышенная утомляемость, сонливость, снижение иммунитета, головокружение, ухудшение состояния кожи, волос и ногтей.

Наиболее часто дефицит железа встречается у детей до двух лет, подростков, беременных и кормящих женщин, людей в возрасте.

Роль железа

Железо участвует в процессах кроветворения, в клеточном дыхании, задействовано во многих метаболических процессах, окислительно-восстановительных реакциях и синтезе ДНК.

В среднем в теле человека содержится до 5 г железа, которое находится в связанном состоянии с различными веществами. Вы наверняка слышали про гемоглобин и ферритин? Так вот, это основные соединения железа, на долю которых приходится большая его часть.

Гемоглобин — это железо связанное с белком, которое находится в составе эритроцитов сыворотки крови. Гемоглобин захватывает и переносит кислород к тканям нашего организма.

Ферритин — железосодержащий белок, в форме которого хранятся основные запасы железа. Содержится преимущественно в клетках печени, селезенке и костном мозге. Ферритин содержит в себе до 30% всего железа и расходуется в процессе жизнедеятельности.

Последствия дефицита железа и анемии для детей и взрослых

Если в организме образовался дефицит железа, то ткани и органы начинают испытывать кислородное голодание, которое сказывается на самочувствии, состоянии кожных покровов, ослаблении иммунной системы.

Наибольшую опасность железодефицитная анемия представляет для детей и подростков. В более раннем возрасте, дефицит железа может сказаться на задержке роста, речевых функций, умственного развития и моторных навыков. У подростков дефицит железа проявляется в поведенческих нарушениях, снижении памяти, концентрации, способности к обучению. Многие симптомы анемии могут развиваться даже на ранних этапах развития дефицита железа. При выраженном дефиците железа, даже после проведенного лечения, последствия анемии могут сохраняться в течение многих лет (1).

Поэтому профилактика, своевременная диагностика анемии и адекватное её лечение являются очень важной задачей, особенно для беременных, кормящих женщин и детей.

Диагностика анемии

Железодефицитная анемия развивается постепенно. В первую очередь в организме истощаются ферритиновые резервы, а уровень гемоглобина еще какое-то время остается в норме. Такое состояние называется латентным дефицитом железа (ЛДЖ) или скрытым дефицитом железа (СДЖ).

Было установлено, что между пониженными тканевыми запасами ферритина и ферретином, циркулирующем в сыворотке крови, есть прямая зависимость. Поэтому пониженный показатель содержания ферритина в сыворотке крови является основным индикатором дефицита железа в организме.
Однако стоит учитывать, что при наличии в организме инфекций, воспалительных процессов, заболеваний печени — запасы ферритина могут быть завышены, а гемоглобина понижены. Это такая защитная реакция, при которой организм «прячет» железо в резервные молекулы ферритина. Такое состояние называется — хроническая анемия.

Дополнительный приём железа, в таком случае, может стать «пищей» для опасных агентов и может усугубить ситуацию.

Интерпретировать результаты анализов и назначать препараты железа при анемии должен врач, на основании поставленных диагнозов.

Железо в продуктах. Достаточно ли?

По мнению Всемирной Организации Здравоохранения, несбалансированное питание — это одна из основных причин развития ЖДА.

В идеале с пищей взрослый человек должен получать около 12-15 мг железа в сутки. Вот только усвоение его крайне низкое, зависит от происхождения пищи и здоровья ЖКТ. В среднем от этого количества способно усвоится не более 2,5 мг железа.

Если в организме дефицит железа уже есть, то пищей восполнить его недостаток не получится. В таком случае нужно принимать препараты железа в лечебных дозировках.

Лечение анемии. Препараты железа при анемии

Важно понимать, что ЖДА сама по себе не является заболеванием — это патологическое состояние, вызванное скудным питание или какими-то хроническими процессами. Поэтому лечение включает в себя:

1. устранение причин (неправильное питание, кровотечения, гельминтозы, нарушения всасывания);
2. восполнение запасов ферритина препаратами железа, способными хорошо усваиваться в желудочно-кишечном тракте.

Дозировку препаратов и продолжительность лечения анемии должен определять врач в зависимости от степени дефицита железа. Средняя продолжительность лечения составляет от 3 до 6 месяцев.

Важно понимать, что целью должно быть восполнение запасов ферритина, а не гемоглобина крови, повышение которого наступает значительно раньше.

Для наиболее успешной борьбы с дефицитом железа нижно обеспечить организм витаминами, способствующими его усвоению и процессу кроветворения, а именно: фолиевой кислотой, витамином С и В12.

Препараты железа и что такое элементарное железо

Существуют различные формы (виды) железа и все они содержат в себе разное количество элементарного железа. Подбирая себе аналог или сравнивая препараты железа между собой, ориентироваться нужно на содержание в них элементарного железа.

Российские производители зачастую указывают общую массу железа, а рядом содержание в нем элементарного. Вот наиболее известные препараты железа, которое продается в аптеках.

Соли двухвалентного железа:

• Сульфат железа. В России этот вид железа представлен препаратами "Актиферрин", "Сорбифер Дурулес", "Фенюльс", "Тардиферон";
• фумарат железа. В аптеке продается под названиями — "Ферретаб" и "Хеферол";
• глюконат железа. В аптеке — "Тотема" и "Ферронал";
• хлорид железа. В аптеке — "Гемофер";
• железа сукцинилат. В аптеке — "Ферлатум".

Трехвалентное железо:

• Бисглицинат железа. Хелатная (аминокислотная) форма железа, в России представленная фирмой Solgar "Gentle Iron" (Солгар "Джентл Айрон") в виде капсул.

Какое железо лучше при лечении анемии?

Известно, что соли двухвалентного железа плохо усваиваются и в 60% случаев вызывают нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, следствием которых могут быть: запор, вздутие, боли в животе, тошнота, изжога, рвота. Такие побочные эффекты железа в 90% случаев являются причиной того, что люди прекращают их прием и прерывают лечение анемии.

Другое дело — бисглицинат железа. В результате этого исследования, проведённого на беременных женщинах, бисглицинат проявил себя как наиболее биодоступная и деликатная форма железа, которая не взывает нарушения деятельности и раздражения желудка, запоров, рвоты, диареи. Низкий молекулярный вес бисглицината железа и стабильность при различных уровнях pH желудочно-кишечного тракта, способствуют его максимальному усвоению — 70%, что почти в 4 раза выше биодоступности сульфата железа.

Учитывая высокую биодоступность, безопасность и хорошую переносимость, бисглицинат железа наиболее предпочтительная форма для профилактики и лечения ЖДА (2).

Бисглицинат железа на iHerb

Я проанализировала все комплексы железа на iHerb и выбрала лучшее.

Все они содержат хорошие дозировки элементарного бисглицината железа — от 25 до 36 мг, что поможет подобрать вам наиболее подходящий вариант, с учетом доз, рекомендованных вашим лечащим врачом.

Напомню, что препараты железа сравнивают по содержанию в них элементарного железа.

Doctor's Best, High Absorption Iron With Ferrochel, 27 mg, 120 Tablets

Препарат железа в таблетках. Одна таблетка содержит 27 мг элементарного железа. В упаковке — 120 таблеток.

Стоимость 1 мг бисглицината железа = 0,002$

Now Foods, Железо, двойная сила, 36 мг, 90 растительных капсул

Препарат железа в капсулах. Одна капсула содержит 36 мг элементарного железа. В упаковке — 90 капсул.

Стоимость 1 мг бисглицината железа = 0,003$

Solgar, Железо, 25 мг, 180 растительных капсул

Препарат железа в капсулах. Одна капсула содержит 25 мг элементарного железа. В упаковке — 180 капсул.

Стоимость 1 мг бисглицината железа = 0,004$

Country Life, Easy Iron, 25 мг, 90 вегетарианских капсул

Препарат железа в капсулах. Одна капсула содержит 25 мг элементарного железа. В упаковке — 90 капсул.

Стоимость 1 мг бисглицината железа = 0,004$

Thorne Research, Биглицинат железа, 60 капсул

Препарат железа в капсулах. Одна капсула содержит 25 мг элементарного железа. В упаковке — 60 капсул.

Стоимость 1 мг бисглицината железа = 0,008$

Комплексы железа с витаминами на Айхерб

Source Naturals, Advanced Ferrochel, 180 таблеток

+ вариант для веганов

Препарат железа в таблетках. Одна таблетка содержит 27 мг элементарного железа. В упаковке — 180 таблеток.

Кроме того в составе комплекса есть: Витамин С, Витамин В12, Фолат, Кальций.

Стоимость 1 мг бисглицината железа = 0,002$

Nature's Bounty, Железо мягкого действия, 28 мг, 90 капсул

Препарат железа в капсулах. Одна капсула содержит 28 мг элементарного железа. В упаковке — 180 шт.

Кроме того в составе комплекса есть: Витамин С, Витамин В12, Фолат.

Стоимость 1 мг бисглицината железа = 0,003$

Zahler, Комплекс железа, Продвинутый комплекс железа, 100 капсул

Препарат железа в капсулах. Одна капсула содержит 25 мг элементарного железа. В упаковке — 100 шт.

Кроме того в составе комплекса есть: Витамин С, Витамин В12, Фолиевая кислота, Гистидин.

Стоимость 1 мг бисглицината железа = 0,004$

Thorne Research, Ferrasorb, 60 вегетарианских капсул

Препарат железа в капсулах. Одна капсула содержит 36 мг элементарного железа. В упаковке — 60 шт.

Кроме того в составе комплекса есть: Витамин С, Витимины В6, В12, Фолат.

Стоимость 1 мг бисглицината железа = 0,009$

Железо для детей

Эти комплексные препараты железа для детей содержат другие соединения железа. Бисглицината железа для детей на Айхерб нет.

Согласовывайте приём железа ребенком с врачом.

A.C. Grace Company, Больше Железа, Железо, Жидкая пищевая добавка, Со вкусом винограда, 2 унции (60 мл)

Железо для младенцев и детей старше 4 лет.

В составе только железо.

Vitamin Friends, Веганские жевательные таблетки с железом, клубника, 60 жевательных таблеток с пектином

Комплекс железа с витаминами и минералами для детей от 1 до 3 лет. Для детей от 4-х лет дозировки могут быть недостаточными.

UpSpring, Железо, для Ребенка, 2 жидких унции, (60 мл)

Этот детский препарат железа содержит в себе дополнительно: витамины группы В, Витамин А, Витамин С, Цинк, D3, Витамин Е.

В "Справочнике педиатора по клинической фармакологии" (Гусель В. А., Маркова И. В.) есть информация, что "С препаратами железа ребёнку, для предотвращения чрезмерной активации свободнорадикальных реакций, следует одновременно давать витамин Е".  В этом комплексе Витамин Е уже содержится.

Zarbee's, Naturals, Baby, Multivitamin, with Iron, Natural Grape Flavor, 2 fl oz (59 ml)

Этот комплекс железа с витаминами и минералами по составу схож с предыдущим препаратом. Он аналогично содержит витамин Е.

Скидки на сайте iHerb.com

• Новые покупатели сайта iHerb получат скидку 10% на весь заказ, если введут код NIH688 при формировании корзины. Нажмите на код и он пропишется автоматически.
• На все последующие заказы код NIH688 дает 5% скидки.
• После оформления заказа вы получите еще 10% бонусов лояльности, который вы сможете потратить при следующем заказе в течение 60 дней.
• Бесплатная доставка при заказе от 60$.

Активировать скидку iherb на весь заказ

Источник: svetlana-shtein.livejournal.com