Лечение гемохроматоза

Гемозроматоз (гемосидероз, бронзовый диабет, пигментный цирроз, гемомеланоз, сидерофилия, синдром Труазье-Ано-Шоффара)– заболевание, характеризующееся нарушением обмена железосодержащих пигментов в организме и повышенным всасыванием железа в кишечнике, что приводит к его накоплению в тканях и органах.

По форме заболеваний выделяется первичный (идиопатический) гемохроматоз и неонатальный гемохроматоз, который в редких случаях диагностируется у новорожденных.

Причины

Заболевание возникает в результате мутации гена, отвечающего за усвояемость железа в организме, что приводит к избыточному потреблению железа из пищи и его накопления в сердце, печени и поджелудочной железе.
Причины гемохроматоза, поражающего печень, представляют собой:

• наследственная предрасположенность;
• наличие хронических вирусных гепатитов В и С;
• отложение жировой ткани в печени;
• закупорка протоки поджелудочной железы;
• новообразования печени.

Симптомы гемохроматоза

Характерные для гемохроматоза симптомы выглядят следующим образом:

• кожа приобретает коричнево-серый оттенок;
• потемнение слизистых оболочек и склер;
• понижение артериального давления;
• быстрая утомляемость;
• общая слабость;
• отечность, боли в суставах;
• снижение либидо.

Если Вы обнаружили у себя схожие симптомы, незамедлительно обратитесь к врачу. Легче предупредить болезнь, чем бороться с последствиями.

Диагностика

Для заболевания «гемохроматоз» диагностику проводит врач — гепатолог. Чтобы установить, как лечить гемохроматоз, он проводит сбор анамнеза и общий осмотр и назначает:

• общие анализы крови, мочи;
• биохимический анализ крови;
• биопсию печени;
• ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
• сцинтиграфию печени.

Врач также может назначить:

• электрокардиографию;
• эхокардиографию;
• рентгенограмму суставов.

Полноценную диагностику можно пройти в любом современном центре гепатологии.

Лечение гемохроматоза

Необходимое для гемохроматоза лечение включает в себя:

• кровопускание (1-2 раза в неделю);
• препараты, связывающие железо и способствующие его выведению.

Диета

Во время лечения пациентам необходимо соблюдать диету, исключающую из рациона продукты, содержащие железо (ограничить потребление мяса, гречи, яблок, гранатов), а также водорастворимые углеводы. Также необходимо полностью исключить употребление спиртных напитков.

Опасность

Если вовремя не начать лечение заболевания, это может привести к развитию осложнений:

• инфаркт миокарда;
• печеночная недостаточность;
• сердечная недостаточность;
• кровотечения слизистой оболочки пищевода;
• диабетическая, печеночная комы.

На поздних стадиях возможен летальных исход.

Профилактика

Для профилактики гемохроматоза пациентам рекомендуется:

• соблюдать диету (ограничить употребление продуктов, содержащих железо, аскорбиновую кислоту, снижение употребления пищи, богатой белком);
• принимать витамины и препараты, содержащие железо, только по рецепту врача.

Данная статья размещена исключительно в познавательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом.

Источник: illness.DocDoc.ru

Железо можно удалять с помощью кровопусканий; при этом из тканевых запасов удаляется до 130 мг в сутки. Регенерация крови происходит чрезвычайно быстро, синтез гемоглобина ускоряется в 6-7 раз по сравнению с нормой. Необходимо удалять большие объёмы крови, поскольку с 500 мл крови выводится только 250 мг железа, а в тканях содержится в 200 раз больше. В зависимости от исходных запасов требуется удалить от 7 до 45 г железа. Кровопускания по 500 мл производят 1 раз в неделю, а при согласии больного — 2 раза в неделю до тех пор, пока уровни железа и ферритина в сыворотке, а также степень насыщения трансферрина железом не снизятся до нижней границы нормы. Средняя продолжительность жизни больных, которых лечили кровопусканиями, оказалась значительно больше, чем у больных, которым кровопускания не производили, и составила соответственно 8,2 и 4,9 года, а летальность за 5 лет — соответственно 11 и 67%. Кровопускания способствуют улучшению самочувствия и увеличению массы тела. Уменьшаются пигментация и гепатоспленомегалия. Улучшаются биохимические показатели функции печени. У некоторых больных облегчается лечение диабета. Течение артропатии не изменяется. Может уменьшиться выраженность сердечной недостаточности. Если заболевание у мужчин диагностировано в возрасте до 40 лет, кровопускания могут привести к ослаблению проявлений гипогонадизма. Описаны 2 наблюдения, когда у больных гемохроматозом при повторных биопсиях в процессе лечения выявлено обратное развитие цирроза. Это, по-видимому, объясняется типом фиброза при гемохроматозе, при котором сохраняется архитектоника печени.

Скорость накопления железа колеблется от 1,4 до 4,8 мг/сут, поэтому после нормализации уровня железа для предотвращения его накопления необходимо каждые 3 мес производить кровопускание с удалением 500 мл крови. Диету с низким содержанием железа подобрать невозможно.

Атрофию гонад можно лечить заместительным внутримышечным введением препаратов тестостерона пролонгированного действия. Инъекции человеческого хорионического гонадотропина позволяют увеличить объём яичек и количество спермы.

Для лечения диабета, помимо диеты, при необходимости назначают инсулин. У некоторых больных диабет не поддаётся коррекции.

Осложнения со стороны сердца плохо поддаются обычному лечению, но при кровопусканиях могут подвергнуться обратному развитию.

Трансплантация печени

Выживаемость после трансплантации печени при наследственном гемохроматозе ниже, чем при других заболеваниях (53% против 81% через 25 мес). Более низкая выживаемость связана с осложнениями со стороны сердца и сепсисом, что подчёркивает значение ранней диагностики и лечения.

При наблюдении за больными гемохроматозом, которым была выполнена трансплантация здоровой печени, и больными с другой патологией, которым была трансплантирована печень от доноров с недиагностированным гемохроматозом, не удалось установить, является ли печень местом метаболического дефекта.

Обследование родственников для раннего выявления гемохроматоза

Для раннего лечения (до развития повреждения тканей) важно обследовать ближайших родственников больного, особенно братьев и сестёр. Нормальным уровням железа и ферритина в сыворотке, а также степени насыщения трансферрина соответствуют нормальные запасы железа. Скрининг-тест на гемохроматоз, основанный на сочетании повышенного насыщения трансферрина (более 50%) и уровня ферритина в сыворотке (более 200 мкг/л у мужчин и 150 мкг/л у женщин) у молодых гомозигот, обладает чувствительностью, равной 94%, и специфичностью, равной 86%. Если повышенные значения хотя бы одного из указанных показателей сохраняются длительное время, показана биопсия печени с определением содержания и печёночного индекса железа. При подтверждении диагноза гемохроматоза (гомозиготности) у родственника его необходимо лечить кровопусканиями даже при отсутствии симптомов.

Заболевание можно также выявить, сопоставляя серотип HLA-A родственников и больного. У братьев и сестёр больного, имеющих одинаковый с ним серотип, повышен риск развития гемохроматоза. В недалёком будущем вместо типирования HLA можно будет проводить анализ мутаций. У гетерозигот прогрессирующая перегрузка железом не развивается.

Риск развития гемохроматоза у детей больного невелик, поскольку вероятность того, что второй родитель окажется гетерозиготным (носителем), составляет приблизительно 1:10. Однако для раннего выявления перегрузки железом у всех подростков необходимо определять уровни железа и ферритина в сыворотке, а также степень насыщения трансферрина железом. Когда дефектный ген, ответственный за развитие гемохроматоза, будет точно установлен, появится возможность диагностировать заболевание с помощью анализа мутаций.

Массовое обследование

Массовое определение степени насыщения трансферрина железом у представителей европеоидной расы для выявления больных с наследственным гемохроматозом оказалось экономически выгодным. Оправданно также выборочное обследование населения. Среди больных, поступивших в ревматологическую клинику, наследственный гемохроматоз был обнаружен у 1,5%. Ещё одной положительной стороной исследования было выявление у 15% больных железодефицитного состояния.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Источник: ilive.com.ua

Признаки

Самый явный признак гемохроматоза – это специфический бронзовый или серо-бурый оттенок кожи. Чаще всего гиперпигментированы руки и ноги, лицо, шея, половые органы. Правда, ладони и складки кожи остаются светлыми. Кроме того, пациенты жалуются на слабость, утомляемость, апатию, снижение артериального давления, либидо и потерю веса. На лице и теле выпадают волосы. Страдающих этим заболеванием часто беспокоит боль в правом подреберье и в суставах.

Описание

Заболевание, сопровождающееся пигментацией кожи, диабетом и циррозом печени было описано в 1871 году.  А в 1889 году это заболевание назвали гемохроматозом.

Гемохроматоз может быть первичным или вторичным. Первичный гемохроматоз – наследственное заболевание, оно обнаруживается примерно у 3 человек из тысячи, причем мужчины страдают этим заболеванием чаще, чем женщины. Это заболевание проявляется у мужчин в возрасте 40-60 лет, у женщин – несколько позже. Первичный гемохроматоз чаще всего возникает из-за мутаций гена, расположенного на 6-й хромосоме.

Вторичный гемохроматоз развивается при избыточном поступлении железа в организм. Это может произойти либо при длительном бесконтрольном приеме препаратов железа, либо при частых переливаниях крови. Некоторые симптомы вторичного гемохроматоза возможны при заболеваниях печени. Особенно часто они бывают у страдающих хроническим алкоголизмом. Вторичный гемохроматоз может развиться как осложнение некоторых заболеваний крови.

Количество железа в человеческом организме зависит от его пола и веса. В организме женщин этого микроэлемента обычно от 300 до 1000 мг, а в мужском организме – от 500 до 1500 мг.  Оно входит в состав гемоглобина, некоторых ферментов и пигментов. Гемоглобин – это самое большое депо железа, в нем находится 57 % всего железа организма. В сутки в организм с пищей поступает 10-20 мг железа, однако всасывается в ЖКТ всего 1-1,5 мг.  И примерно 1 мг железа в сутки человек теряет. Причем, чем больше потребность организма в этом микроэлементе, тем лучше он всасывается.

А при гемохроматозе всасывание железа увеличивается до 3-4 мг в сутки, даже если с пищей его поступает мало. Из-за этого в течение года в организме накапливается лишний 1 грамм этого микроэлемента. Железо откладывается в печени, поджелудочной железе, сердце и других органах. Например, количество железа, которое откладывается в печени страдающего гемохроматозом, составляет 1 % от сухой массы печени. Железо может разрушать молекулы белков, углеводов и даже ДНК, нарушая тем самым работу органа, в котором оно отложилось.

Известно, что через некоторое время после начала заболевания у страдающего гемохроматозом развивается цирроз печени, который часто осложняется печеночной недостаточностью. А у 30 % страдающих этим заболеванием обнаруживается рак печени.

Откладываясь в поджелудочной железе, железо повреждает островки Лангерганса, что в скором времени приводит к развитию сахарного диабета.

В головном мозге железо откладывается в гипофизе. Этот орган, как известно, отвечает за выработку гормонов, регулирующих работу эндокринной системы. И при нарушении работы гипофиза появляются нарушения в работе всей эндокринной системы. Особенно страдает при этом половая система – у мужчин атрофируются яички, развивается импотенция и даже растет грудь. У женщин снижается либидо, нарушается менструальный цикл, развивается бесплодие.

Поражения сердца проявляются нарушением его ритма. Примерно в 20-30 %  может возникнуть сердечная недостаточность.

Кроме того, пациенты с гемохроматозом часто страдают и различными инфекционными заболеваниями.

Диагностика

Диагноз ставит гастроэнтеролог. Для диагностики этого заболевания нужно сделать общий и биохимический анализы крови и анализ крови на сахар. Известно, что количество железа превышает нормальные показатели в 2-3 раза задолго до того, как кожа пациента примет характерную окраску.

Обязательно проводят ультразвуковое исследование органов брюшной полости, а также сцинтиграфию печени. Эти исследования помогают определить, насколько сильный урон нанесла болезнь. В некоторых случаях для этого проводят магнитно-резонансную томографию.

Электрокардиография и Эхокардиография помогут выяснить, насколько сильно поражено сердце.

Биоптат печени и кожи рассматривают под микроскопом. Подтверждением диагноза будет наличие в клетках биоптата особого вещества – гемосидерина.

На рентгенограмме суставов можно видеть признаки гипертрофического остеоартрита.

Кроме того, необходимо обследовать всех членов семьи страдающего гемохроматозом. Скорее всего, уровень железа в крови у них будет повышен. А своевременное обследование позволит предотвратить неприятные симптомы заболевания.

Лечение

Лечение гемохроматоза заключается в выведении железа из организма и восстановлении, если это еще возможно, или поддержании функций поврежденных органов.

Самый простой способ выведения железа – это кровопускание. Для этого один раз в неделю или две выпускают до 500 мл крови. Кровопускание проводят еженедельно до нормализации уровня железа в крови. Обычно это занимает 2-3 года. После этого процедуру проводят реже и только для поддержания оптимального уровня микроэлемента.

Существуют и препараты, связывающие железо и выводящие его из организма.

Важной составляющей лечения является диета. Необходимо есть пищу, содержащую меньше железа, то есть ограничить потребление мяса, гречи, яблок, гранатов. Не стоит принимать мультивитамины, содержащие железо. Важно помнить, что некоторые вещества, например, витамин С, способствуют всасыванию железа в кишечнике. 

Стоит отказаться и от алкоголя. Во-первых, в красном вине содержится значительное количество железа, а во-вторых, он ухудшает состояние печени.

Для лечения сахарного диабета, цирроза печени, сердечной недостаточности и других осложнений гемохроматоза назначают препараты, необходимые для купирования симптомов заболеваний и поддержания нормального уровня жизни.

© Доктор Питер

Источник: doctorpiter.ru

Причины возникновения гемохроматоза

Гемохроматоз впервые был описан как симптомокомплекс, характеризующийся сахарным диабетом, пигментацией кожи, циррозом печени, что развиваются в связи с накоплением железа в организме. Сам термин введен для отображения необычной окраски кожи и органов вследствие отложения в них пигментов кровяного происхождения. Современная концепция гемохроматоза включает многообразные заболевания, которые имеют в основе цирроз или фиброз печени с повышенным отложением железа. Установлено, что, хотя железо вначале накапливается в паренхиматозных клетках печени, оно может откладываться и в других органах, включая поджелудочную железу, сердце, суставы, гипофиз.

Имеются убедительные доказательства того, что отложение железа в гепатоцитах токсично, в то время как повышенное отложение железа в зрелых ретикулоэндотелиоцитах вполне доброкачественно.

Классификация нарушений обмена железа и связанных с ними заболеваний и синдромов:

• преимущественное накопление железа в паренхиматозных клетках
• идиопатичсский (наследственный) гемохроматоз;
• поражения печени при анемиях, характеризующихся:
• неэффективным эритропоэзом (талассемия, пиридоксинчувствительная анемия);
• гемолизом (наследственный сфероцитоз, недостаточность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы);
• недостаточностью фолиевой кислоты и витамина В12.
• цирроз печени с вторичным накоплением железа:
• алкогольный цирроз;
• состояние после портосистемного шунтирования.
• заболевания печени, связанные с поступлением больших количеств железа:
• диета;
• длительное употребление железосодержащих препаратов.
• преимущественное накопление железа в ретикулоэндотелиальных клетках:
• заболевания печени, связанные с массивными переливаниями крови;
• заболевания печени у больных, леченных хроническим гемодиализом.

Содержание железа в организме взрослого человека составляет от 4 до 5 грамм:

• более половины этого количества находится в гемоглобине;
• 15 % — в скелетных мышцах как железо, не включенное в гем;
• 35 % — депонировано в печени, селезенке, костном мозге.

Печень является основным органом-депо, содержащим в норме до 500 мг железа. При нормальном обмене железо, откладывающееся в гепатоцитах в форме ферритина, в реакции Перлса не выявляется. Здоровый человек теряет около 1 мг железа в сутки, а женщины во время менструации еще 15-20 мг в месяц. Наибольшие потери железа (около 70 %) происходят через желудочно-кишечный тракт, остальное железо теряется с мочой и через кожу.

Нормальная диета содержит 10-11 мг железа, из них лишь 1-2 мг усваивается, при железодефицитной анемии поглощение железа повышается до 3 г/сут. Больные с ге- мохроматозом продолжают адсорбировать повышенные порции железа. Избыточное отложение железа в тканях, прежде всего в паренхиматозных клетках и звездчатых ретикулоэндотелиоцитах, происходит в форме пигмента гемосидерина. Он коричнево-желтого цвета, зернистого строения, в норме в ткани печени он не определяется. При микроскопическом исследовании гемосидерин выявляют с помощью реакции Перлса в гепатоцитах перипортальных зон печеночных долек.

В клетках, загруженных пигментами, активность выражена слабо или отсутствует. Это свидетельствует об угасании жизнедеятельности пораженных клеток. Постепенно количество пигмента в гепатоцитах увеличивается, возникают их некрозы, присоединяется фиброз ткани печени. Гемосидерин появляется в эпителиальных клетках желчных протоков и канальцев, в соединительной ткани. Фиброзные прослойки рассекают паренхиму на небольшие фрагменты, в некоторых местах видны ложные дольки. В исходе процесса развивается картина преимущественно микронодулярного цирроза, который может переходить в макронодулярный.

Начало болезни постепенное, с неспецифическими проявлениями. На протяжении ряда лет преобладают жалобы на выраженную слабость, утомляемость, похудание, снижение половой функции у мужчин. Часто отмечается боль в правом подреберье, суставах в связи с хондрокальцинозом крупных суставов, сухость и атрофические изменения кожи, наблюдается атрофия яичек. Семейный скрининг и изучение показателей обмена железа способствовали в последнее десятилетие выявлению больных на бессимптомной стадии заболевания, без признаков цирроза печени и диабета, часто с наличием атропатий.

В развернутой стадии болезни гемохроматоз характеризуется классической триадой:

• пигментацией кожи и слизистых оболочек,
• циррозом печени,
• сахарным диабетом.

Пигментация (меланодермия) — один из самых частых и ранних симптомов гемохроматоза, по данным разных авторов, наблюдается у 52-94% больных. Бронзовый или дымчатый колорит кожи больше заметен на открытых частях тела (лице, шее, руках), на ранее пигментированных местах, в подмышечных впадинах, на половых органах. Увеличение печени наблюдается почти у всех больных гемохроматозом. Консистенция печени плотная, поверхность гладкая, в ряде случаев печень болезненна при пальпации.

Спленомегалию выявляют у 25-50% больных.

Внепеченочные знаки встречаются редко.

Выраженные симптомы портальной гипертензии, асцит, печеночно-клеточная недостаточность развиваются в терминальной стадии.

Сахарный диабет наблюдается у 80% больных. Часто он инсулинзависимый, иногда отмечается инсулинорезистентность.

Как лечить гемохроматоз?

В лечении гемохроматозов показана полноценная диета, без продуктов, содержащих железо. Используют кровопускания, способствующие удалению железа из организма. Их проводят 1 раз в неделю по 500 мл под контролем самочувствия больного, картины красной крови, показателей обмена железа и желательно повторных биопсий печени. Кровопускания повторяют с недельными интервалами до развития умеренной анемии. Далее интервалы постепенно увеличивают до 3 месяцев, продолжая лечение до исчезновения избыточного депонирования железа в печени (уровень ферритина сыворотки менее 50 нг/мл). Таким образом можно добиться удаления из организма 10-13 г железа в первый год и до 25 г в течение двух лет лечения со значительным улучшением клинической симптоматики.

Удаление железа из организма приводит к улучшению самочувствия, уменьшению (исчезновению) пигментации, размеров печени, у ряда больных — к снижению потребности в инсулине. При идиопатическом и вторичном гемохроматозе применяют дефероксамин (десферал, дифферин). Препарат образует комплексное соединение с железом.

Одновременно проводят лечение цирроза, сахарного диабета, сердечной недостаточности.

Течение болезни длительное, особенно у пожилых людей, своевременно начатая терапия продлевает жизнь на несколько десятилетий. Выживаемость в течение 5 лет у леченых больных в 2-3 раза выше, чем у не леченых.

С какими заболеваниями может быть связано

Болезни, связанные с повышенным накоплением железа в печени, включают следующие критерии:

• цирроз и фиброз печени с первоначальным преимущественным накоплением железа в паренхиматозных клетках, но также с наличием его в звездчатых ретикулоэнцотелиоцитах;
• отложение железа в других органах, включая поджелудочную железу, сердце, гипофиз;
• повышенное поглощение железа с последующей адсорбцией и накоплением.

Ряд исследователей относят в эту группу и пациентов на ранней стадии болезни, когда имеется отложение железа в паренхиматозных клетках печени, но отсутствуют признаки цирроза и фиброза, если эти лица принадлежат к семьям с наследственным нарушением обмена железа. Выделение и лечение больных на этой стадии могут иметь решающее значение для предупреждения осложнений гемохроматоза.

Характерной особенностью цирроза при гемохроматозе являются широкие перегородки из зрелой соединительной ткани, окружающие ложные дольки. Поджелудочная железа особенно изменяется при гемохроматозе. Помимо значительного отложения пигмента, в ней обнаруживают межуточное воспаление и фиброзные изменения, наступает атрофия островков поджелудочной железы. Изменения в селезенке схожи с выявляемыми при других формах цирроза. Отложение пигмента наблюдается в селезенке, миокарде, гипофизе, надпочечниках, щитовидной железе, околощитовидных железах, яичниках, синовиальной ткани суставов, коже.

Гипогенитализм проявляется снижением потенции, атрофией яичек, исчезновением волос на туловище, феминизацией, а у женщин — аменореей и бесплодием. Гипокортицизм вызывает резкую слабость, гипотонию. Кардиомиопатия сопровождается увеличением сердца, нарушениями ритма, постепенным развитием сердечной недостаточности, резистентной к лечению гликозидами.

Описаны также сочетания гемохроматоза с артропатией (25-50%), хондрокальцинозом (25-30%), остеопорозом с кальциурией, нервно-психическими расстройствами, туберкулезом, поздней кожной порфирией.

В клинической картине идиопатического гемохроматоза обычно преобладают симптомы поражения печени, значительно реже более ярко выражены симптомы сахарного диабета или поражения сердца.

Диабет редко осложняется ацидозом и комой.

Наиболее часто смерть наступает вследствие печеночной недостаточности, цирроз печени может вести к пищеводно-желудочным кровотечениям. Частота развития первичного рака печени с прогрессирующей кахексией колеблется от 6 до 42%. Ввиду этого важны контроль содержания альфа-фетопротеина, эхография печени. Другие причины летальных исходов — сердечная недостаточность, резистентная к лечению гликозидами, диабетическая кома, интеркуррентные заболевания.

Лечение гемохроматоза в домашних условиях

Человеку с гемохроматозом назначается соответствующее питание, из него должны быть исключены богатые железом продукты.

Прием медикаментов может проводиться в домашних условиях, однако осложнения гемохроматоза, равно как и процедура кровопускания являются поводом обращения за квалифицированной помощью в специализированное медицинское учреждение.

Санаторно-курортное лечение противопоказано.

Какими препаратами лечить гемохроматоз?

Примером медикаментозного лечения гемохроматоза может быть применение дефероксамина (десферал, дифферин) — по 10 мл 10% раствора внутримышечно или внутривенно капельно. Средняя продолжительность курса лечения составляет 20-40 дней.

Лечение гемохроматоза народными методами

Применение народных средств для снижения содержания железа не используется.

Лечение гемохроматоза во время беременности

Гемохроматоз и беременность — состояния, которым не рекомендуется сочетаться, однако и происходит это редко. Следует отметить, что в рамках профилактики чрезвычайно важен семейный скрининг. Все родственники больного первой степени родства должны быть обследованы: определены показатели обмена железа сыворотки. Как метод семейного отбора может быть использовано гепотипирование пробанда и его родственников.

Выбор терапевтических мероприятий по отношению к беременной женщине происходит в индивидуальном порядке при содействии компетентного медика.

К каким докторам обращаться, если у Вас гемохроматоз

• Гастроэнтеролог
• Гепатолог

Диагностика гемохроматоза основывается:

• на множественных органных поражениях,
• случаях заболевания у нескольких членов одной семьи,
• повышенном содержании железа в сыворотке крови.

Диагноз становится очевидным в развернутой стадии болезни при сочетании цирроза и двух или более из перечисленных синдромов:

• сахарный диабет,
• кардиомиопатия,
• гипогонадизм,
• типичная кожная пигментация,
• дегенеративная артропатия.

Диагностическими критериями служат лабораторные данные и исследование биоптата печени. Лабораторными критериями гемохроматоза служат показатели обмена железа:

• гиперферремия, повышение насыщения железом транспортного белка — трансферрина (более 50% при норме 16-45%),
• снижение железосвязывающей способности сыворотки,
• резкое повышение уровня ферритина в сыворотке крови.

Полезную информацию дает компьютерная томография с контрастированием и магнитно-резонансная томография — при гемохроматозе отмечается увеличенная плотность печени.

Диагноз подтверждается выявлением в биоптате печени обильного отложения железа, дающего положительную реакцию Перлса. Следует подчеркнуть, что гистологическая картина не позволяет четко отграничить идиопатический гемохроматоз от заболеваний, протекающих с синдромом перегрузки железом. Это разграничение может проводиться только на основании количественного определения железа в ткани печени. Дифференцировать идиопатический гемохроматоз от заболеваний, связанных с повышенным поступлением больших количеств железа, анемий обычно не составляет больших трудностей. Алкогольные циррозы печени могут иметь симптоматику, сходную с идиопатическим гемохроматозом: пигментацию кожи, диабет, импотенцию, выпадение волос.

Дифференциальный диагноз проводится на основании данных спектрофотометрии. Содержание железа в биоптате печени при алкогольном циррозе с синдромом гемохроматоза ниже 1,5% от сухой массы печени. Поздняя кожная порфирия и хронический вирусный гепатит С сопровождаются умеренной перегрузкой печени железом.

Источник: www.eurolab.ua

Куда направляется лишнее железо?

Возможно, кому-то приходилось слышать, что, кроме известных форм сахарного диабета (ИЗСД и ИНЗСД), существует еще некий вариант, названный бронзовым (не путать с бронзовой болезнью – болезнью Аддисона), пигментным циррозом или гемохроматозом, который обусловлен излишним накоплением железа в организме.

Первый удар всегда принимает на себя печень (гемохроматоз печени). На самой ранней стадии, когда других органов «нашествие» железа еще не коснулось, портальные зоны уже заполняются этим химическим элементом. Гемахроматоз печени обуславливает замещение печеночной паренхимы соединительной тканью (это и есть фиброз) в обеих долях с развитием цирроза, который, в свою очередь, способен трансформироваться в первичный рак этого важного органа.

Однако на печени патологический процесс не заканчивается, ведь железо продолжает накапливаться и его количество может достигать 20 – 60 граммов (при норме 4 – 5 г). Но ему нужно куда-то деваться и, естественно, оно ищет другие паренхиматозные органы. В результате, железо оседает:

• в поджелудочной железе, приводя к дегенерации ее паренхиму;
• в селезенке;
• в волокнах миокарда, создавая условия для развития склероза коронарных сосудов;
• в эпидермисе, который от подобных вмешательств начинает истончаться и атрофироваться;
• в эндокринных железах (надпочечники, гипофиз, щитовидная железа, семенники).

Железо, откладываясь в органах и тканях, возбуждает ответную реакцию ткани на присутствие ненужного ей в таких количествах элемента, увеличивая скорость перекисного окисления липидов, что приводит к повреждению клеточных органелл, в результате – развивается фиброз. Кроме этого, попутно происходит стимуляция продукции коллагена клетками, на которых возложена ответственность за строительство соединительной ткани. И совсем неважно, в каких органах железо начало скапливаться, если процесс не остановить, в конечном итоге – пострадают все.

Токсичность Fe заключается в том, что этот металл, как элемент с переменной валентностью (Fe (II), Fe (III)), способен легко инициировать свободнорадикальные реакции, которые повреждают клеточные органеллы и генетический материал клетки, усиливают продукцию коллагена и провоцируют формирование опухолевых процесов.

Как выглядит бронзовый диабет?

Накапливая ценный, в общем-то, металл изо дня в день, организм за год приобретает около 1 грамма железа, что для организма оказывается лишним. При врожденном гемахроматозе эти накопления будут пополняться ежегодно и за 20 лет вырастут в довольно внушительную цифру: ≈ 20 граммов (иногда до 50 г). Для справки: в норме Fe в организме содержится около 4 граммов и это количество распределено между гемсодержащими белками крови (гемоглобин), мышц (миоглобин), дыхательными пигментами и ферментами. В запасе (преимущественно в печени) на всякий случай хранится до 0,5 г Fe. Количество всосавшегося элемента коррелирует с резервным содержанием, и чем больше организм нуждается в нем, тем больше железа должно поступить через всасывание. При гемохроматозе усиленное всасывание приводит к излишнему накоплению.

Избыточное отложение железа развивается постепенно, проходя 3 стадии:

• 1-я – еще нет перегрузки железом (анализы – спокойны, клиника – отсутствует);
• 2-я – перегрузка уже имеет место, о чем свидетельствуют лабораторные показатели, но клинически это пока никак не проявляется;
• 3-я – перегрузка организма данным металлом дает характерную клиническую симптоматику.

Таким образом, в конечном итоге, гемохроматоз не остается незамеченным. Органы, которые предоставили место лишнему химическому элементу, начинают испытывать страдания, теряя способность выполнять свои функциональные обязанности. Развиваются характерные для гемохроматоза симптомы:

1. Апатия, слабость и вялость;
2. Уплотнение и увеличение печени (гепатомегалия), выход из печени ферритина, обладающего вазоактивным действием, что нередко вызывает боли в животе, иногда симулируя острую хирургическую патологию с коллапсом и даже смертельным исходом. При гемохроматозе печени первичный рак (гепатоцеллюлярная карцинома) грозит 30% пациентов, у которых уже диагностирован цирроз;
3. Изменение цвета кожных покровов (пигментация), затрагивающая преимущественно подмышечные впадины, наружные половые органы, открытые части тела;
4. Истончение и сухость кожи;
5. Снижение сексуальной активности, импотенция, гинекомастия, атрофия яичек (у мужчин), бесплодие и аменорея (у женщин), выпадение волос на участках вторичного оволосенения (по причине недостаточности гонадотропной функции гипофиза);
6. Гемохроматоз сердца – поражение сердечной мышцы (до 90%), нередко напоминающее кардиомиопатию, которое дает прогрессирующую недостаточность правого предсердия и желудочка, аритмию и может осложниться инфарктом миокарда. Шаровидное сердце (форма) – «железное сердце» в иных случаях внезапно останавливается, что заканчивается гибелью больного;
7. Нередко (у 70 – 75% больных) развивается сахарный диабет, причиной которого является прямое повреждение паренхимы поджелудочной железы. СД при гемохроматозе дает свойственные другим формам осложнения (нефропатия, поражения сетчатки глаз и периферических сосудов);
8. Болезненные изменения многих суставов (тазобедренных, коленных, плечевых, лучезапястных и др.), причина которых – отложение солей кальция. Характерный признак – тремор рук, сопровождаемый болью.

Гемохроматоз бывает первичным или наследственным (врожденный гемохроматоз), вытекаемым из аутосомно-рецессивного нарушения обменных процессов и характеризуемым усиленным всасыванием Fe в кишечном тракте, и вторичным или приобретенным, причиной которого становится какая-то фоновая патология, способствующая усиленному всасыванию Fe в ЖКТ.

С первичным гемохроматозом (ПГХ) человек рождается, получив от обоих родителей ген, несущий нехорошую информацию (аутосомно-рецессивный тип наследования). Правда, об этом пациент долго не знает, накапливая данный химический элемент изо дня в день. Например, если ежедневно в организме остается по 5 мг поступившего с продуктами питания железа, то первые симптомы появятся приблизительно через 28 лет.

Вторичный гемохроматоз (ВГХ) формируется на каком-то этапе, в результате определенных нарушений. И потом уже не важно, по какой причине произошло нарушение всасывания, факт то, что железо аккумулируется в больших количествах в жизненно важных органах (сердце, печень, отдельные железы внутренней секреции, суставы) и тем самым мешает их нормальному функционированию.

Наследственный или первичный гемохроматоз

Как оказалось, наследственный гемохроматоз (НГ) – болезнь совсем не редкая. Так думали раньше, когда проведение популяционно-генетического анализа в современных масштабах было недоступно.

Предположение о генетическом происхождении первичного гемохроматоза нашло подтверждение в 70-х годах прошлого века, когда активно изучался главный комплекс гистосовместимости (МНС), и один за другим открывались антигены лейкоцитарной системы HLA. Ген, который контролирует концентрацию Fe в организме, располагается на коротком плече 6 хромосомы, рядом с локусом А (А3) комплекса HLA. В результате – были получены свидетельства ассоциативной связи между гемохроматозом и генами главной системы гистосовместимости.

Первичный гемохроматоз – всегда наследственный, он появляется в популяции вместе с рождением нового (гомозиготного) его члена, но проявит себя только спустя 2 – 3 десятилетия.

Сейчас достоверно установлено, что распространенность дефектного рецессивного гена (гена гемохроматоза), несущего искаженную информацию об обмене веществ, сопровождающимся усиленным всасыванием железа, не так и мала – до 10% среди всех жителей. Гомозигот по рецессиву в общей популяции получается до 0,3 – 0,45%, поэтому  частота наследственного варианта, обусловленного монозиготным носительством, колеблется в этих же пределах (0,3 – 0,45%). Это значит, что в Европе приблизительно один человек из трехсот рискует появиться на свет с подобными отклонениями, а 10% всех европейцев, являясь носителями гена гемохроматоза (гетерозиготы), не могут быть уверены, что эта патология их самих или их детей никогда не коснется. Клинически выраженные формы поражения печеночной паренхимы (гемохроматоз печени), связанные с врожденным дефектом гена, появляются в популяции с частотой 2 случая на 1000 человек.

Не стоит особо расслабляться и гетерозиготам. Хотя вероятность развития перенасыщения Fe чрезвычайно мала (не превышает 4%), присутствие гена гемохроматоза не столь безобидно, как кажется. У носителей также могут отмечаться признаки, свидетельствующие об ускоренном всасывании и повышенной концентрации железа в организме. Это происходит, если гетерозиготный носитель приобрел другую патологию, сопровождающуюся нарушением обмена железа, или поражением печеночной паренхимы, например, гепатит С (клиника будет не столь яркой, однако перегрузка железом даст о себе знать) и злоупотребление алкогольными напитками.

Наследственный гемохроматоз до недавнего времени воспринимался в качестве простой моногенной патологии, однако сейчас все изменилось и ПГХ стали разделять в зависимости от генного дефекта и симптомов. Обозначены четыре разновидности первичного гемохроматоза:

• I тип – самый распространенный (до 95%) аутосомно-рецессивный (классический), HFE-ассоциированный, обусловленный дефектом гена HFE (точечная мутация – С282У);
• II тип – (ювенильный);
• III тип – HFE-неассоциированный (мутация в трансферриновом рецепторе 2 типа);
• IV тип – аутосомно-доминантный ГХ.

Основой развития первичного врожденного гемохроматоза служат мутации гена HFE, которые нарушают захват Fe энтероцитами (клетки 12-перстной кишки) при непосредственном участии трансферрина, в результате чего поступает искаженная информация о том, что содержание железа в организме упало ниже допустимого. На этот сигнал, энтероциты отвечают активной продукцией связывающего железо протеина – DCT-1, усиливая тем самым захват железа и накопление его в избыточных количествах внутри клетки.

Приобретенный вариант

Вторичный гемохроматоз или генерализованный гемосидероз – приобретенный гемохроматоз, он формируется на фоне какого-то уже существующего заболевания, например, неэффективного эритропоэза (мегалобластная анемия, рефрактерная анемия при миелодиспластическом синдроме), гемолитической анемии, хронического поражения печеночной паренхимы, насыщенной ферротерапии (применение лекарств, содержащих железо, в излишних дозах) и даже неумеренного потребления Fe с продуктами питания. Причиной ВГХ в подобных случаях выступает приобретенное истощение ферментных систем, которые принимают участие в обмене Fe.

Вторичным гемохроматозом считают парентеральную перегрузку железом при трансфузиях эритроцитарной массы и Fe с декстраном (пострансфузионный ГХ). Например, пациенты с апластической анемией, получающие большое количество эрмассы так или иначе перегружаются этим химическим элементом, то есть, парентеральная форма всегда имеет ятрогенные корни. И врачи знают, если больному (без потери крови) жизненно необходимо многократное введение донорских эритроцитов, то следует позаботиться о профилактике вторичного гемохроматоза, которая заключается в назначении препаратов, способных связывать излишки железа и образовывать с ними хелатные соединения.

Кроме посттрансфузионного гемохроматоза, выделены и другие формы этой вторичной патологии:

• Алиментарный ГХ – он развивается вслед за циррозом печени, обусловленным неумеренным потреблением алкогольных напитков;
• Метаболический – этот вариант формируется по причине нарушений обменных процессов, в которых задействовано железо (промежуточная талассемия, некоторые вирусные гепатиты, злокачественные опухоли);
• Смешанный (большая бета-талассемия, анемический синдромы, возникающие на почве нарушения эритропоэза);
• Неонатальный – перегрузка железом у детей, пребывающих в периоде новорожденности. Патология проявляет себя в первые дни жизни, характеризуется задержкой внутриутробного развития и печеночной недостаточностью, стремительно прогрессируя, обрывает жизнь малыша в течение нескольких дней.

Что же происходит, когда начинается активное всасывание Fe

Европейцы потребляют ≈ 1 – 20 мг Fe, которое поступает (в виде соединений) с продуктами питания. За 24 часа через ЖКТ в организм поступает 1- 2 мг элемента и столько же покидает его. У пациентов, недополучающих железо, имеющих наследственный гемохроматоз либо страдающих патологией, которая протекает с нарушением эритропоэза, количество всасываемого Fe возрастает ≈ в 3 раза. Процесс всасывания – очень активный и осуществляется он в тонком кишечнике (верхний отдел):

1. Железо, попав в клетки слизистой кишечника, располагается в их жидком содержимом;

2. Какое-то количество железа остается храниться в виде ферритина (гидроокись Fe (III) + белок апоферритин), чтобы быть использованным для производства красного пигмента кроки – гемоглобина, а также других содержащих железо соединений. Основная функция ферритина на данном участке – транспортировка железа, всосавшегося в энтероциты, к белку, переносящему Fe по кровеносному руслу – трансферрину;
3. Трансферрин подхватывает железо, насыщается им ≈ на 1/3 (это та часть, которая призвана участвовать в обменных реакциях) и переносит его по назначению;
4. Комплекс «трансферрин + Fe» проникает в клетку, где покидает «транспортное средство, обретая «свободу» и когда внутри клетки становится достаточно железа, активность рецепторов трансферрина подавляется.

Однако все описанные выше процессы идут именно так, если в организме с обменом железа все в порядке. Но при гемохроматозе происходит излишнее накопление железа, и оно перестает помещаться в ферритиновую форму. Молекулы железосодержащего белка начинают распадаться, образуя гемосидерин, содержание которого при ГХ, естественно, повышается, поэтому гемохроматоз нередко называют гемосидерозом.

Тяжеловато приходится при перегрузке железом и транспортному протеину, ведь он вынужден забирать не 1/3 железа, а больше, доходя до полного насыщения. Однако и это не помогает, поскольку железо все равно остается и тогда оно начинает передвигаться самостоятельно (без трансферрина) в форме различных соединений с низкомолекулярными хелаторами, то есть, ловушками для Fe. Подобная форма позволяет этому химическому элементу легко проходить внутрь клетки, не зависимо от того, нужен он там или нет. Насыщенная железом клетка не может создавать препятствия для поступления новой порции металла, который, естественно, становится лишним.

Диагностика

Диагностика гемохроматоза не зависит от происхождения патологического процесса, она одинакова для всех вариантов болезни.

Заподозрить излишнее накопление железа можно, опираясь на жалобы и клинические симптомы. О том, что у человека мужского пола, возможно, развивается наследственный гемохроматоз, можно судить по таким признакам, как увеличение печени, астения, артралгии, изменение активности трансфераз (АлТ, АсТ), правда, их показатели очень редко имеет значительные отклонения от нормы при манифестных вариантах ПГХ, даже если имеются все симптомы цирроза печени. На первом этапе диагностического поиска врач отправляет пациента на ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ), параллельно назначает лабораторные анализы:

• Генетическое тестирование – определение точечных мутаций, характерных для врожденного варианта (С282У и H63D) в гене гемохроматоза;
• Сывороточное железо;
• Общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС) или процент насыщения трансферрина железом – этот анализ показывает, сколько транспортного протеина, занятого переносом Fe, содержится в сыворотке крови (в норме – ок. 30%);
• Ферритин в сыворотке крови (оценка запасов Fe во всем организме).

И коль все проведенные анализы указывают на развитие ГХ, то нелишней будет биопсия печени, которая способна окончательно развеять сомнения в отношении  диагноза. На начальном этапе у больных молодого возраста избыточные накопления Fe будут заметны только в клетках печеночной паренхимы (гепатоцитах) и перипортальной области. У людей же пожилого возраста отложения заметны и в гепатоцитах, и в клетках Купфера, и в клетках желчных протоков. Цирроз печени при ГХ – мелкоузловой (микронодулярный).

Взяв за основу изменения в печени и обнаружив разрастание соединительной ткани (цирроз), следует провести дифференциальную диагностику. В этом опять-таки поможет гистологическое исследование (биопсия), ведь замещение печеночной паренхимы соединительной тканью при гепатитах или злоупотреблении алкоголем будет иметь несколько иные признаки.

Гепатоцеллюлярную карциному на фоне гемохроматоза можно заподозрить, если состояние пациента за последнее время заметно ухудшилось, печень сильно увеличилась, повысился уровень опухолевого маркера – α-фетопротеина.

Лечение, профилактика, прогноз

Лечение начинают с пересмотра диеты. Все продукты, которые содержат железо, должны быть исключены из рациона. Из медикаментозных средств главным считают дефероксамин, который образует комплекс с Fe и помогает этому элементу покинуть организм. Эффективны при ГХ кровопускания, они уменьшают размеры печени и селезенки, пигментацию, улучшают показатели печеночных ферментов, в отдельных случаях облегчают терапию сахарного диабета. Нередко одновременно проводится экстракорпоральное лечение (гемосорбция, плазмаферез), которое также помогает удалить излишки железа из организма.

Разумеется, при лечении основной патологии (гемохроматоз) не обходят стороной и симптоматическую терапию, ведь у многих пациентов успевают произойти изменения в печени, сердце и других органах. В иных случаях симптоматическое лечение оказывается довольно серьезным, например, пересадка печени при циррозе или эндопротезирование патологически измененных суставов (артропластика).

Профилактика гемохроматоза заключается в ранней диагностике болезни, которая состоит не только в определении уровня самого элемента (Fe), ферритина, трансферрина, но и в проведении генетического анализа (обследование близких родственников пациента), который имеет высокую значимость при бессимптомном течении у людей молодого возраста.

Прогноз при ГХ, в принципе, неплохой, если процесс не затронул нежную печеночную паренхиму, не сформировав цирроз печени. В таком случае гемохроматоз не влияет на продолжительность жизни, в остальных – все зависит от степени поражения печени и продолжительности перегрузки железом во времени. Чаще всего больные гемохроматозом погибают от диабетической и печеночной комы, сердечной недостаточности, пищеводного либо желудочного кровотечения, причиной которого стало варикозное расширение венозных сосудов, первичного рака печени. Однако ранняя диагностика и своевременная терапия ГХ вполне способны предупредить страшные последствия.

Источник: sosudinfo.ru