Дисфункциональные маточные кровотечения лечение

Маточные дисфункциональные кровотечения возникают в результате нарушения продукции гормонов яичников. Их подразделяют на кровотечения в ювенильном возрасте, в детородном возрасте и в климактерическом периоде. У девушек они обычно связаны с нарушениями функции системы гипоталамус — гипофиз — яичники. У женщин детородного возраста дисфункциональные маточные кровотечения чаще обусловлены воспалительными заболеваниями половых органов, в климактерическом периоде — нарушением регуляции менструальной функции.

В основе патогенеза лежат нарушения процесса овуляции (ановуляция) как результат персистенции или атрезии фолликулов. Вследствие этого желтое тело не образуется, секреторной трансформации эндометрия не происходит. Длительное воздействие эстрогенов (при атрезии фолликулов) или их повышенная продукция (при персистенции фолликула) приводят к пролиферации эндометрия.

о выражается в развитии полипоза или железисто-кистозной гиперплазии. Под влиянием последующего спада концентрации эстрогенов в организме гиперплазированный эндометрий длительно отторгается, что сопровождается ациклическими кровотечениями. Кровотечение продолжается до тех пор, пока весь эндометрий не отторгнется (иногда в течение многих дней и даже недель).

Симптомы и течение заболевания

Заболевание характеризуется чередованием задержки менструаций (на несколько недель) и кровотечений. Кровотечения бывают различной силы и продолжительности. При длительных и сильных кровотечениях развивается постгеморрагическая анемия. При гинекологическом исследовании вне кровотечения матка обычных или несколько больших, чем обычные, размеров; нередко обнаруживают кистозные изменения одного яичника. Вне кровотечения (фаза временной аменореи) большое диагностическое значение имеют тесты функциональной диагностики (см. Аменорея}. Ановуляторному циклу при персистенции фолликула свойственны признаки повышенной продукции эстрогенов: симптомы зрачка +++, ++++; КПИ 70-80%; монофазная базальная температура.

Диагноз дисфункционального кровотечения вследствие атрезии фолликулов ставят на основании более длительной задержки кровотечения (до 1-2 мес); монотонного симптома зрачка на уровне ++, относительного низкого КПИ (20-30%), монофазной базальной температуры.
и гистологическом исследовании соскоба эндометрия и в том и в другом случае не обнаруживают секреторного превращения слизистой оболочки, при этом часто наблюдается полипоз или гиперплазия эндометрия. В моче низкое содержание прегнандиола — нижа 1 -1,5 мг/сут. Дифференциальную диагностику проводят с начинающимся или неполным абортом, внематочной беременностью, воспалением придатков матки, миомой матки, эндометриозом матки, раком тела, шейки матки, гормональноактивными опухолями яичника, заболеваниями крови.

Лечение преследует две основные цели: остановку кровотечения и профилактику повторных кровотечений. Прекращения кровотечения можно добиться с помощью выскабливания матки и введения гормональных препаратов (эстрогены, прогестерон, комбинированные эстрогено-гестагенные препараты, андрогены). При климаксе, если выскабливания матки ранее не было, следует начинать именно с этой операции для исключения в первую очередь рака матки. В юношеском возрасте к выскабливанию матки прибегают лишь в крайних случаях, в основном по жизненным показаниям (сильное маточное кровотечение, не прекращающееся под влиянием гормонов). В детородном возрасте выскабливание матки производят в зависимости от конкретной ситуации (длительность заболевания, сила кровотечения, эффективность гормонального гемостаза). Эстрогены для гемостаза назначают в больших дозах: синестрол по 1 мл 0,1% раствора в/м каждые 2-3 ч; этинилэстрадиол по 0,1 мг через 2-3 ч. Обычно гемостаз наступает через сутки от начала введения препаратов.

сле этого продолжают вводить эстрогены в течение 10-15 дней, но в меньших дозах под контролем тестов функциональной диагностики (КПИ, симптом зрачка) с последующим введение прогестерона в течение 8 дней (по 10 мг ежедневно в/м). Через 2-3 дня после окончания введения прогестерона наступает менструальноподобная реакция. В течение следующих месяцев лечения применяют комбинированную гормонотерапию по общепринятой схеме (первые 15 дней — эстрогены, затем в течение 6-8 дней-прогестерон). Прогестерон для гемостаза можно назначать только больным без анемии, так как он расслабляет мышцы матки и может усилить кровотечение. Препарат вводят по 10 мг ежедневно в/м в течение 6-8 дней. Комбинированные эстрогено-гестагенные препараты назначают с целью гемостаза по 4-6 таблеток в день вплоть до остановки кровотечения. Кровотечение обычно прекращается через 24-48 ч. После этого прием препарата необходимо продолжить в течение 20 дней, но по 1 таблетке в день. Через 2 дня после окончания приема лекарства наступает менструально-подобная реакция.

Для предупреждения повторных кровотечений необходима гормональная регуляция менструального цикла в комбинации с общеукрепляющими, противовоспалительными средствами и другими ведами терапии сопутствующих заболеваний. Для этого обычно используют зстрогены по 5000- 10 000 ЕД ежедневно (фолликулин и др.) в течение первых 15 дней с последующим введением прогестерона по 10мг в течение 6-8 дней или таких стимуляторов овуляции, как клостильбегид (см.
енорея). Эффективны также комбинированные эсгрогеногестагены. Их введение начинают через 5- 6 дней после диагностического выскабливания матки и продолжают в течение 21 дня (по 1 таблетке в день). Через 2-3 дня наступает менструально-подобная реакция. Необходимо провести 5-6 таких курсов терапии. В климактерическом периоде после диагностического выскабливания и исключения рака эндометрия можно назначить андрогены: метилтестостерон по 30 мг в день под язык в течение 30 дней; тестостерона пропионат по 1 мл 2,5% раствора в/м 2 раза в неделю в течение 1 мес. Лечение андрогенами рассчитано на подавление функции яичников и создание стойкой аменореи.

Помимо гормонотерапии, для лечения дисфункциональных маточных кровотечений широко применяют симптоматическую терапию: окситоцин по 0,5-1 мл (2,5-5 ЕД) в/мг; метилэргометрин по 1 мл 0,2% раствора в/м; прегнантол по 1 мл 1,2% раствора в/м; вытяжку водяного перца по 20 капель 3 раза в день и др. Назначают витаминотерапию, переливания донорской крови по 100 мл, физиотерапию (электростимуляция шейки матки, гальванический воротник по Шербаку, диатермия молочных желез). Рентгенокастрация практически не применяется.

Источник: www.smclinic.ru

Заключение

Дисфункциональное маточное кровотечение возможно в любом возрасте, в том числе и у девочек-подростков.
Вероятность патологии возрастает при сбоях в работе эндокринных органов, на фоне воспалительных и инфекционных заболеваний, после психоэмоционального перенапряжения.
Способ лечения подбирается исходя из выраженности кровотечения и возраста пациентки.
При ановуляторных кровотечениях в детородном возрасте зачатие невозможно.

Причины и механизм развития ДМК

Дисфункциональные маточные кровотечения в основном указывают на сбой в менструальном цикле, что в свой черёд вызывается отклонениями в выработке гонадотропных (половых) гормонов. Приводит гормональный сбой к артезии фолликул.

Обычно фолликул увеличивается до нужного размера, но его оболочка не разрывается. В результате не образуется жёлтое тело и соответственно не нарастает и прогестерон.

Недостаток данного гормона приводит к задержке критических дней, эндометрий в это время разрастается в избыточном количестве. Затем он неизбежно отторгается, что проявляется обильным маточным кровотечением.

Вызвать дисфункцию секреции гормонов могут определённые состояния и заболевания, чаще всего это:

нарушения работы гипофиза;
чрезмерная выработка тиреотропных гормонов в щитовидной железе;
доброкачественные и злокачественные новообразования в полости матки;
эндометриоз;
поликистоз яичников;
повышенные психоэмоциональные и физические нагрузки;
осложнённые аборты.

Негативно на функции матки могут отразиться профессиональные вредности, тяжёлые интоксикации, нерациональное питание.

Виды ДМК

Дисфункциональные кровотечения из матки подразделяются на два вида:

Овуляторные. Появляются у женщин репродуктивного возраста. Кровотечение начинается примерно в середине цикла и является следствием значительного снижения в крови эстрогенов.
Ановуляторные. Возникают, когда овуляция полностью отсутствует. Первопричина – сбой в работе яичников, гипофиза и гипоталамуса, приводящий к изменению секреции гормонов.

По характеру модификаций ДМК делятся на 4 подвида:

Меноррагии. Обильные выделения, сопровождающие менструацию или длительные критические дни.
Метроррагии. Кровянистые выделения нерегулярные, чаще всего возникают между циклами.
Менометроррагии. Нерегулярные и длительные по времени кровотечения.
Полименорея. Промежуток между днями менструации менее 21 дня.

Принято также различать ДМК по возрасту женщины.

Ювенильные

Характерны для девушек от 11 до 18 лет. Сбой секреции гормонов может быть следствием психологической травмы, авитаминоза, физического и умственного переутомления, плохих экологических условий в месте проживания. Нередко дисфункция выявляется после перенесённой ветряной оспы, кори, коклюша, краснухи.

Репродуктивного периода

Дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного возраста возможны до наступления менопаузы. Связаны со стрессом, инфекциями. ДМК возможно после абортов, хирургического вмешательства. У женщин с кровотечениями нужно исключить воспалительные процессы репродуктивных органов и новообразования.

Климактерического периода

ДМК климактерического периода могут быть у пациенток возрастом от 45 до 55 лет. В это время функция яичников угасает, гипофиз гормоны вырабатывает уже не в полном объёме. Это приводит к тому, что овуляция случается редко, нарушается цикл и развивается метроррагия.

Лечение

Основные задачи лечения ДМК это:

остановка кровотечения;
устранение причины патологии;
восстановление выработки гормонов;
стимуляция созревания яйцеклетки консервативными и хирургическими способами.

Методы остановки кровотечения подбираются исходя из степени выраженности выделений.

Консервативная терапия

С целью остановки кровотечений женщине назначают кровоостанавливающие средства, препараты, укрепляющие сосуды, витамины, иногда переливание донорской крови. Для восстановления цикла используют гормоны (оральные контрацептивы).

Хирургическое вмешательство

При патологических образованиях в полости матке и изменённой структуре яичников необходимо хирургическое вмешательство. Оно может быть проведено лапароскопическим методом, во время которого производится выскабливание матки или манипуляции, облегчающие выход яйцеклетке из фолликула.

Диета в период терапии

Во время лечения ДМК следует правильно питаться. В рационе должно быть как можно больше витаминизированных блюд. Особенно необходимы продукты, богатые на железо. Это красное мясо, печень, гранаты, яблоки. Желательно употреблять свежеотжатые соки.

Возможные последствия и осложнения

ДМК может стать причиной:

геморрагического шока;
железодефицитной анемии;
воспалительных заболеваний;
спаечных процессов в органах малого таза;
бесплодия вследствие отсутствия овуляции.

При своевременном обращении к врачу по поводу маточных кровотечений прогноз благоприятный.

Источник: endometriy.com

Консервативные методы лечения ДМК (фармакотерапия)

Общая неспецифическая терапия. Состоит из следующих основных компонентов: а) воздействие на центральную нервную систему (ЦНС); б) симптоматическое лечение; в) антианемическая терапия.

Воздействие на ЦНС

Общеукрепляющее лечение включает в себя проведение следующих мероприятий: устранение и предупреждение отрицательных эмоций; улучшение условий труда и быта; режим дня и питания; трудоустройство (исключение возможности умственного и физического переутомления); проведение психотерапии, аутогенной тренировки, гипноза; назначение в течение 3–4 нед. седативных, снотворных средств и транквилизаторов; витаминов. Витамин А (ретинол) назначают по 50 000 ЕД/сут. или каротин (масло шиповника), облепиховое масло; витамин В) (тиамина бромид) – по 0,002– 0,005 г2 раза вдень; витамин В2 (рибофлавин) – по 0,005 г 2 раза в день; витамин В5 (пантотенат кальция) – по 0,1 г 4 раза в дет.; витамин В6 (пиридоксин) – по 0,01 г 2 раза в день или в виде пиридоксальфосфата; витамин Вс (фолиевая кислота) – по 5 мг 2 раза в сутки; витамин В]2 (цианокобаламин) – 0,01 %-й р-р по 1 мл в/м; витамин С (аскорбиновая кислота) – по 0,3 г 3 раза в день; витамин Р (рутин) – по 0,02 г 3 раза в день; витамин РР (никотиновая кислота) – по 0,015 г 2 раза в день или в виде никотинамида – по 0,025 г 3 раза в день; витамин К (викасол) – по 0,015 г 3 раза в день или по 1 мл 1 %-го р-ра в/м. Вместо отдельных препаратов целесообразно также назначать комбинированные препараты (пентовит, гендевит, дикамевит, олиговит, ревит и др.) – по 1–2 драже 2–3 раза в день непрерывным курсом в течение 40 дн. с повторением его через 3–4 мес.

На 2-м и 3-м этапе лечения целесообразно проводить циклическую витаминотерапию: фолиевую кислоту, пентовит назначают в первую фазу менструального цикла, аскорбиновую кислоту – во вторую; витамин Е (токоферола ацетат) – по 0,1 г (капсулы) 2 раза в день или 30 %-й масляный р-р – по 10 капель 2 раза в день или в/м по 1 мл на протяжении нескольких менструальных циклов (3-й этап терапии).

Одновременно проводят лечение сопутствующих заболеваний печени, желудочно-кишечного тракта, регуляцию функции кишечника.

Симптоматическая терапия

Утеротонические средства назначают в небольших дозировках в период кровотечения и 3 дня после гемостаза: эрготал – по 0,001 г 3 раза в день; эргометрина малеат – по 0,2 мг (1 табл.) 3 раза в день или 0,02 %-й р-р по 1 мл в/м 1 раз в день; метилэргометрин– 0,02 %-й р-р по 1 мл в/м, п/к эрготамина гидротартрат 0,05 %-й р-р по 0,5–1,0 мл в/м или 0,1 %-й раствор по 10 капель 2–3 раза в день или по 1 мг 3 раза в день в таблетках; стгаггицин (котарнина хлорид) – по 0,05 г 3 раза в день; гифотоцин, окситоцин, питуитрин – по 0,3–1,0 мл в/м через 6 часов.

Кровоостанавливающими и укрепляющими сосудистую стенку средствами являются: глюконат кальция – по 0,5 г 3 раза в день или хлорид кальция – по 1 ст. ложке 10 %-го р-ра внутрь 3 раза в день после еды или по 10 мл 10 %-го р-ра в/в; эпсилонаминокапроновая кислота (ЭАКК) – внутрь из расчета 0,1 г/кг массы тела через 4 часа (суточная доза 10–15 г) в течение 3 дн. – по 15,0 г и 4 дн. – соответственно по 12,0; 9,0; 6,0; 3,0 г/сут.; дицинон – в таблетках по 0,5–0,75 г/сут. или в/м, в/в по 1–2 мл 12,5 %-го р-ра; рутин, аскоругин – в обычных дозах; желатина медицинская – в виде 10 %-го р-ра по 0,1 – 1,0 мл на 1 кг массы в/в или по 10–50 мл в/м; серотонин – 0,015–0,02 г/сут. в/м в 5 мл 0,5%-го р-ра новокаина 2 раза в сутки с интервалами не менее 4 ч (курс лечения 10 дн.); ацетилхолина хлорид для гемостаза – в/м или п/к по 0,05–0,1 г 1–3 раза в день в течение 10–15 дней (не нормализует менструальный цикл).

Местный гемостаз осуществляют тромбиновой губкой, ЭАКК, 1 %-м р-ром адреналина – смачивают тампон и вводят к шейке матки на 8 ч. Метод Грамматикати используют в двух вариантах: 1) настойку 5 %-го йода вводят в полость матки шприцем Брауна. Начинают с 0,2 мл и ежедневно прибавляют по 0,1 мл, доводят до I мл (2–3 мл максимально); курс лечения 20–30 дн. ежедневно или через день; 2) рыхлая тампонада матки тампоном, обильно смоченным 5–10 %-м р-ром йода; экспозиция 20–30 мин (курс – 1–3 процедуры); обязательна гистологическая верификация диагноза накануне лечения.

Антианемическая терапия

Включает следующие компоненты: микроэлементы – препараты железа (гемостимулин, лактат железа, ферроцерон, железо восстановленное, ферроплекс, тардиферон, ферковен и др.) – среднесуточные дозы необходимое время (до восстановления показателей гемоглобина); феррум-лек – в/м или в/в по схеме (1-й день – 2,5 мл в/в; 2-й – 5 мл в/в; 3-й – 10 мл в/в медленно, затем по 2 ампулы (10 мл) 2 раза в неделю).

В лечении можно руководствоваться специальной номограммой; препараты кобальта – 1 %-й раствор коамида по 1 мл п/к, курс лечения 3–4 нед.; препарат меди – 1 %-й р-р сульфата меди по 5–15 капель на молоке 2–3 раза в день; аналоги витаминов – витогепат – по 1–2 мл в/м 1 раз в день, курс 15–20 инъекций, с повторением через 1,5–2 мес; антианемин – по 2–4 мл в/м (легкие формы) или 6–8 мл (тяжелые формы); сирепар в/м, в/в – по 2–3 мл I раз в сутки (50–60 инъекций); камполон – по 2–4 мл в/м ежедневно или через день, 25–40 дн.

Инфузионная терапия

Включает переливания эритромассы, полифера, эритровзвеси, свежецитратной крови, декстранов. Является неотъемлемой частью комплексной терапии при тяжелом состоянии.

Гормональная терапия

Обязательный компонент первого этапа лечения ДМК. Ее задачи:

осуществление гемостаза с последующей псевдоменструацией;
регуляция менструального цикла с профилактикой рецидива кровотечения (профилактическая цель);
индукция овуляции и нормализация менструального цикла (ювенильные ДМК, ДМК в репродуктивном возрасте);
искусственный меностаз в климактерическом периоде при упорных рецидивирующих кровотечениях.

Цель гормонального гемостаза – быстрое (в первые часы от начала терапии) прекращение кровотечения. Применяют следующие варианты гормонального гемостаза.

Гемостаз эстрогенами

Показания: ДМК в юношеском и репродуктивном возрасте со сниженным уровнем эстрогенов в крови; анемизация больной и необходимость срочного гемостаза; любой срок и длительность кровотечения. Преимущества: 1) быстрое наступление гемостаза; 2) не противопоказан у ослабленных и анемизированных больных. Способы проведения: микрофоллин – по 0,1– 0,2 мг каждые 2–3–4 ч внутрь; фолликулин – по 10 000 ЕД в/м каждые 2–4 ч; синэстрол – 0,1 %-й р-р по 1 мл в/м каждые 2–4 ч (эстрон – 20 000 ЕД); эстрадиола бензоат – по 5 мг в/м каждый час до гемостаза; эстрадиола дипропионат – 0,1 %-й р-р по 1 мл каждые 2–4 ч; небольшие, постепенно возрастающие дозы эстрогенов.

Вначале вводят 500 ЕД фолликулина в/м, при отсутствии гемостаза на следующий день вводят 1000 ЕД фолликулина в/м, затем 1500 ЕД и т. д. до наступления гемостаза. С остановкой кровотечения суточную дозу эстрогенов уменьшают на 500 ЕД в день (до дозы 1000–1500 ЕД) с последующей отменой. При ановуляторном гиперэстрогенном кровотечении вводят эстрогены: в 1-е сутки – по 100 000 ЕД 3 раза (синэстрол 1 %-й р-р – 1 мл), на 2-е — 100 000 ЕД 2 раза в день, на 3-й – по 50 000 ЕД 2 раза в день, на 4-е – по 25 000 ЕД 2 раза в день и на 5-е сутки– по 10 000 ЕД 2 раза в день. Чтобы на спад эстрогенов не возникло повторное кровотечение, продолжают лечение после гемостаза – по 1 мл в/м в течение 2–3 нед. с постепенным уменьшением дозы на 30–50 %, затем назначают прогестерон – 10 мг/сут. в/м в течение 6–8 дней или однократно 125 мг 17-ОПК в/м.

При проведении гемостаза эстрогенами за первый день цикла условно принимается время прекращения кровотечения. Механизм гемостаза основан на принципе обратных связей в организме на введение больших доз эстрогенов. При этом происходят следующие процессы: торможение синтеза и выделения фоллитропина гипофизом, стимуляция секреции лютропина; усиление пролиферации эндометрия; увеличение плотности стенок сосудов, замедление фибринолиза в них.

Недостатки: необходимость применения относительно высоких доз, вызывающих блокаду овуляции; частота возникновения так называемых кровотечений прорыва при быстром снижении дозы; менструальноподобная реакция после гемостаза обильная и продолжительная.

Гемостаз гестагенами

Механизм действия основан на: секреторной трансформации и отторжении пролиферативно измененного эндометрия («медикаментозный», «гормональный» кюретаж); действии препарата на гипоталамические центры, регулирующие гонадотропную функцию гипофиза, и на сосудистую стенку; увеличении количества тромбоцитов и проконвертина.

Показания: 1) начальный период маточного кровотечения (длительность не более 10 дн.); 2) отсутствие анемизации больной и необходимости срочного гемостаза. Гемостатический эффект гестагенов определяется суточной и общей дозой введенного препарата (для полного отторжения эндометрия требуется не менее 70–90 мг прогестерона) и сроком применения препарата.

Клиническое течение гемостаза гестагенами: а) кровотечение прекращается или резко уменьшается в период введения прогестерона на 3–5 дн., а затем вновь усиливается и продолжается еще 8–9 дн., часто обильное; б) после 3–4 инъекций кровотечение резко усиливается и, несмотря на проводимое лечение, продолжается еще 7–8 дн.; в) кровотечение не прекращается во время лечения, усиливается после его окончания и продолжается 15-16 дн.

Способы проведения: прогестерон – по 10 мг/сут. в/м в течение 6–8 дн. подряд; прогестерон – 1 %-й р-р по 3–5 мл 3 дн. подряд или 100 мг 1 раз в день; прегнин – по 2 табл. (0,02 г) под язык 3 раза в день; прогестерон водорастворимый – 20 мг в/в; 12,5 %-й р-р 17-ОПК – по 2 мл в/м. Вместо 17-ОПК можно применять гормофорт, пролютон-депо, примолютин. Недостатки: отсутствие быстрого гемостаза; усугубление анемизации больной вследствие возможного усиления кровотечения; возможность использования только в первые дни кровотечения; ограничение применения в случаях персистенции фолликула.

Гемостаз андрогенами

Механизм гемостатического действия андрогенов обусловлен их влиянием на: гипоталамус и гипофиз (угнетение их функции в виде снижения секреции гонадотропинов); яичник (блокада фолликуло-генеза); эндометрий (подавление пролиферации – непосредственное антиэстрогенное влияние); эстрогены крови (их блокада); сосуды матки (сосудосуживающий эффект); миометрий (повышение сократительной активности).

Показания: 1) ДМК с высокой и длительной гиперэстроге-нией в климактерическом возрасте; 2) ДМК с наличием противопоказаний к эстрогенам (генитальные или экстра-генитальные опухолевые процессы в анамнезе; миома матки небольших размеров; мастопатия; индивидуальная непереносимость); относительным противопоказанием к андрогенам является возраст женщины моложе 45 лет.

Способы проведения: тестостерона пропионат – по 1 мл 1 %-го р-ра в/м 2–3 раза в день в течение 2–3 дн., затем прогестерон – по 10 мг/сут. в/м в течение 6 дн.; тестостерона пропионат для гемостаза – по 1 мл 5 %-го р-ра в/м 2 раза в день в течение 2–3 дн., затем дозу снижают до 2 раз в неделю в течение 6–8 нед. Далее назначают метилтестостерон – по 15 мг/сут. в течение 2–3 мес; метилтестостерон для гемостаза – не менее 250–300 мг (по 50 мг в день в течение 5–8 дн.). При уменьшении кровомазания дозу уменьшают до 25 мг ежедневно или через день, затем до 10 мг/сут. через 1–2 дня, или заменяют 1 мл сустанона-250, омнадрена.

Можно проводить гемостаз андрогенами по следующей схеме: в 1-е сутки – по 1 мл 3 раза в день, на 2-е – по 1 мл 2 раза в день, на 3-й – по 0,5 мл 2 раза в день, на 4-е– по 0,25 мл 2 раза в день, на 5-е сутки – по 0,25 мл 1 раз в день в/м. После гемостаза (48–60 ч) целесообразно продолжить лечение постепенно снижающимися дозами или назначить по 50 мг андрогенов в/м ежедневно (через день) до наступления гемостаза (2–3 инъекции), а затем– по 25 мг 2–3 раза в неделю в/м. При отсутствии рецидива кровотечения показана поддерживающая терапия – 10 мг через день или внутрь 10 мг метилтестостерона сублингпально 2 раза в день.

При проведении лечения андрогенами следует придерживаться следующих основных правил: срок активного лечения – не менее 1 мес, чаще не более 2 и в редких случаях – не дольше 3 мес; после устранения острых нарушений назначают поддерживающие дозы – от 50 до 150 мг в месяц; выбор дозы и длительность терапии строго индивидуальны. Ударной терапией считают применение по 25 мг препарата каждые 4 дня, а поддерживающей – введение той же дозы через каждые 10 или 7 дней. Препаратом выбора является тестостерона пропионат, не обладающий побочным действием. При лечении андрогенами предпочтение отдают андрогенам с невирилизующим эффектом. Недостатки андрогенотерапии: можно назначать только женщинам старшего возраста перед искусственным меностазом; невозможность (отсутствие условий) для длительного применения в связи с вирилизацией и анаболическим эффектом.

Гемостаз синтетическими прогестинами (СПП)

Механизм действия следующий:

блокировка системы гипоталамус–гипофиз и тем самым уменьшение секреции фоллиберина и люлиберина;
отмена СПП способствует наступлению феномена отдачи в системе гипоталамус-гипофиз–яичники. Гипофиз освобождается от длительного торможения, создаются условия для выработки собственных гонадотропинов;
положительное терапевтическое действие СПП связано с гемостатическим эффектом эстрогенов и секреторными превращениями эндометрия под действием гестагенов.

Показания – ДМК в любом возрастном периоде. Особенности гемостаза СПП: использование их в лечении ДМК позволяет дать ответ о наступлении или отсутствии гемостаза в интервале от 5 до 96 ч, так как это является доказательством гормонального генеза кровотечения и возможности имитации лечением искусственных менструальных циклов, подражая естественному биологическому ритму женщины; быстрота наступления гемостаза при разном морфологическом состоянии эндометрия подтверждает факт, что механизм гемостаза непосредственно не связан с переходом эндометрия в секреторную фазу; положительная реакция на прием СПП свидетельствует также о патогенетическом значении при данном кровотечении разной степени выраженности лютеиновой недостаточности; отсутствие гемостаза указывает на то, что кровотечение не имеет гормональной природы или что оно носит мультифакторный генез (гормональный, воспалительный, опухолевой, механический, травматический и др.); действие СПП является при ДМ К дифференциально-диагностическим вспомогательным средством лечения. При использовании гемостаза СПП необходимо проведение одновременного лечения для снятия у больной побочных явлений (витамин В6, гепатопротекторы).

Способы проведения:

1) один из имеющихся монофазных и необходимых женщине СПП назначают в убывающих дозах, начиная с 4–6 табл/сут. до гемостаза. Затем постепенно в течение 10 дн. дозу уменьшают на 1/2 табл., доводят до 2 табл/день и переходят на поддерживающую дозу (1 табл/день). Длительность курса – 21 день, начиная от приема первой таблетки или от первого дня гемостаза. После отмены препарата наступает менструальноподобная реакция. Схема: 1-й день используют 6 табл. (через 4 ч), 2-й – 5 табл. (через 6 ч), 3-й – 4 табл. (через 6 ч), 4-й– 3 табл. (через 8 ч) и с 5-го по 21-й день – 2(1) табл/день;

2) для снижения частоты побочного отрицательного действия СПП, часто возникающего при применении первой методики, их назначают по 1 табл. внутрь 3 раза в день через равные промежутки времени в течение 2–3 дней. Затем дозу снижают до 2 табл. в течение 2 дн. и переходят на поддерживающую (1 табл.) в течение 7–14 ' дн. Недостатки гемостаза СПП: относительно большая частота побочных эффектов в основном за счет эстроген-ного компонента; наличие большого количества абсолютных (гормонозависимые опухоли, острые заболевания печени и желчных путей, острый тромбофлебит, тромбоэм-болические заболевания, нарушения гемостаза, болезнь Иценко–Кушинга, гипопитуитаризм, генетические заболевания желчного пузыря) и относительных (тромбофлебиты, хронические заболевания печени и желчных путей, эпилепсия, выраженный склероз, отосклероз, гипертоническая болезнь, ревмокардит, сахарный диабет, туберкулез, тетания, мигрень, хронический пиелонефрит) противопоказаний.

Гемостаз комбинацией эстрогенов и гестагенов

Наиболее оптимально и широко распространено соотношение эстрогены – прогестерон 1:10 или 1:20, 1:25.

Показания – ДМК в любом возрасте.

Способы проведения: эстрогены – 0,1 %-й р-р по 1 мл в сочетании с 1 мл 1 %-го р-ра прогестерона в одном шприце в/м в течение 3 дн. подряд; эстрогены в той же дозе в/м – в течение 10 дн. или гормофорт – по 2 мл (250 мг) в/м на 10, 11, 12-й дни лечения, или синэстрол – 0,1 %-й р-р по 1 мл в сочетании с 2 мл 0,5 %-го р-ра прогестерона в/м; эстрадиола бензоат – по 10 мг в/м в сочетании с 200 мг прогестерона или эстрадиола бензоат в дозе 10–20 мг в сочетании с 1–2–3 мл (125–250–375 мт) 12,5 %-го р-ра 17-ОПК (примосистон) в/м в одном шприце. Возможно использование 17 мг эстрадиола валерианата в сочетании с 6 мг этинилнортестостерона в/м или линестрола в дозе 10 мг в сочетании с местранолом в дозе 0,3 мг в течение 3 дн., с последующим снижением доз в течение 3 дн. соответственно до 5 мг и 0,15 мг препаратов.

Механизм терапевтического эффекта комбинации эстрогенов и гестагенов обусловлен:

действием эстрогенов, которые, повышая пониженный уровень эстрогенов, способствуют гемостазу;
секреторной трансформацией гиперплазированного эндометрия;
механическим действием, известным в литературе как «гормональное выскабливание».

Достоинства гемостаза: возможность применения при ДМК в любом возрасте и относительная длительность гемостаза (часы или даже дни).

Гемостаз эстрогенами, гестагенами, андрогенами

Механизм гемостаза связан, кроме перечисленного, с двояким эффектом андрогенов в больших дозах: торможением секреции гонадотропинов и эстрогенов, а также прогестеро-ноподобным действием на эндометрий. В результате такого влияния комплекса стероидных гормонов предоставляется отдых системе гипоталамус–гипофиз–яичники и оказывается лечебный эффект.

Показания – ДМК ановуляторного характера с персистенцией фолликула.

Способы проведения: синэстрол – по 1 мл 2 %-го р-ра в сочетании с 1 мл 0,5 %-го р-ра прогестерона и 1 мл 5 %-го р-ра тестостерона пропионата в/м в одном шприце; эстрогены – 3 мг в сочетании с 20 мг прогестерона и 25 мг тестостерона; фолликулин – по 3000 ЕД в сочетании с 30 мг прогестерона и 50 мг тестостерона пропионата в/м в одном шприце; эстрон (эстрадиола бензоат) – по 1,6 мг в сочетании с 25 мг прогестерона и 25 мг тестостерона пропионата в/м в течение 5 дн., или эстрон – по 6 мг в сочетании с 25–50 мг прогестерона и 25 мг тестостерона пропионата в/м в течение 5 дн. Основные правила проведения гемостаза: смесь вводят в/м в одном шприце; указанное соотношение не является постоянным; обязателен учет возраста больной, эндокринной функции яичников (индивидуальный подход); «тройчатку» стероидных гормонов вводят через день; курс лечения – 4–10 инъекций, в зависимости от степени и продолжительности анемизации больной; день уменьшения кровопотери считают началом очередного цикла. Данный вид гемостаза противопоказан при ановуляторных ДМК с гипоэстрогенией (атрезия фолликула) в юношеском возрасте и у молодых женщин (до 35 лет).

Основные недостатки метода: относительно низкая терапевтическая эффективность, частота рецидивов.

Гемостаз гестагенами и андрогенами

Механизм гемостаза связан с секреторными изменениями в эндометрии (за счет прогестерона) и влиянием андрогенов на органы-мишени на периферии (матка) и уменьшением в них гиперпластических процессов.

Показания – ДМК в сочетании с фибромиомой матки небольших размеров и (или) эндометриозом (т. е. гипергормональные ДМК).

Способы проведения: прогестерон – по 30–75 мг в день в сочетании с 1 мл 5 %-го р-ра тестостерона пропионата в/м в течение 3 дн. (прогестерон); андрогены – до гемостаза с последующим снижением доз тестостерона до 50 мл 1 раз в 5–7 дн., а далее 1 раз в 7–10 дн.; тестостерона пропионат – по 25 мг в сочетании с 10 мг прогестерона в/м ежедневно в течение 5 дн. подряд. Обычно гемостаз наступает во время 3, 4 и 5-й инъекций; 17-ОПК – по 250–375 мг 12,5 %-го р-ра с 1 мл сустанона-250 (омнадрена) или 1 мл 10 %-го р-ра тестената в/м в момент кровотечения. Методика более эффективна и удобна из-за пролонгированного действия препаратов.

Гемостаз гонадотропинами

Механизм гемостаза связан с воздействием на фолликул, его лютеинизацией, наступлением овуляции, развитием желтого тела, с выделением прогестерона, который и способствует гемостазу и регуляции менструального цикла.

Показания – ановуляторные кровотечения (гиперэстрогения, НЛФ) в юношеском и молодом репродуктивном возрасте.

Способы проведения: хориогонин – по 1000–2000 ЕД в/м до наступления гемостаза; по 1500 ЕД через день (всего 5–6 инъекций); используют также в течение 12 дн.: каждые следующие 3 дня – 1500 ЕД, 1000, 500, 250 ЕД в/м; по 1000–2000 ЕД в/м до наступления гемостаза, затем – по 500 ЕД через день в/м в течение 14 дн. Хориогонин в дозе 2000 ЕД вводят в/м в сочетании с 25 мг тестостерона пропионата на протяжении 5–10 дн., или хориогонин по 3000–4500 ЕД в/м назначают через день, при суммарной дозе 10 000–12 000 ЕД. Обычно гемостаз наступает в первые 28–40 ч от начала лечения. Последующие 2 нед. лечения нормализуют цикл, а спустя 3–5 дн. наступает менструальноподобное кровотечение. Недостатки – относительно слабый гемостатический эффект в связи с опосредованным влиянием на эндометрий. Метод более приемлем на этапе профилактики рецидивов кровотечения у молодых женщин и девушек.

Клиническая картина гормонального гемостаза

Включает следующие основные моменты: прекращение кровотечения является первым клиническим проявлением действия гормонального препарата; чистые дни при проведении гормонального гемостаза охватывают период после прекращения кровотечения до появления псевдоменструального кровотечения; псевдоменструальное кровотечение является физиологическим окончанием гемостаза.

Немедикаментозное лечение ДМК

С этой целью используют АФТ, рефлексотерапию, гинекологический массаж, санаторно-курортное лечение. АФТ осуществляется путем воздействия на центральные механизмы регуляции менструального цикла, органы малого таза и влияния через молочную железу.

Воздействие на центральные механизмы регуляции менструального цикла. Из АФТ наиболее часто используют: шейно-лицевую гальванизацию (по Г. А. Келлату) через 1 %-й р-р хлорида цинка, 2–3 %-й р-р бромида натрия или 2–3 %-й р-р сернокислой магнезии; процедуры проводят ежедневно или через день, всего 12–15 сеансов при экспозиции 8–12 мин; эндоназальную гальванизацию или эндоназальный электрофорез с 10 %-м р-ром хлорида кальция – при кровотечении на фоне воспалительных процессов; с витамином В1 – при ановуляторных гипо-эстрогенных кровотечениях; с 0,25–0,5 %-м р-ром новокаина – при ановуляторных гиперэстрогенных кровотечениях; всего на курс 12–15 процедур ежедневно или через день; непрямую электростимуляцию гипоталамо-гипофизарной области (по С. Н. Давыдову) начинают при продолжающемся маточном кровотечении – первые три дня процедуры выполняют ежедневно по 10 мин, затем три сеанса через день.

Если после 6 процедур гемостаз не наступает, показаны другие методы терапии; продольная диатермия головы и ионогальванизация (по А. Е. Щербаку) – расположение электродов фронтоокципитальное, экспозиция – 20 мин, гальванический воротник проводят через 1 %-й р-р бромида натрия, чередуя с диатермией, количество процедур – по 6, курс лечения – 2 нед.; воздействие на область шейных верхних симпатических ганглиев (новокаиновая блокада – по 10–15 мл 0,5 %-го р-ра новокаина; электрофорез – с 1 %-м раствором новокаина на супрацервикальную область, экспозиция – 15 мин, курс – 8–10 сеансов).

Воздействие на органы малого таза: электростимуляция матки диадинамическими токами (показана для гемостаза при рецидивах кровотечения после многократных выскабливаний в прошлом, после кюретажа матки и недостаточном гемостазе; при обильной кровопотере после гормонального гемостаза; при ювенильных кровотечениях. Общая продолжительность процедуры – 8 мин, курс лечения – 2–5 дн.); термическое воздействие на шейку матки (осуществляют путем спринцеваний горячей водой – 35 °С и выше с интервалом в 1–2 ч или орошений хлорэтилом); вакуум-стимуляция шейки матки (создается электронасосом в виде отрицательного давления у шейки матки, экспозиция – 5–10 мин, курс лечения – 5–6 процедур); электростимуляция шейки матки (по С. Я. Давыдову) (проводят импульсными токами, курс – 6 сеансов), наиболее часто используют при ановуляторных маточных кровотечениях, при рецидивирующих кровотечениях с профилактической целью применяют с 14-го дня после выскабливания, а в последующие циклы – с 14-го дня после очередной менструации в течение трех дней, экспозиция – 10 мин; индуктотермия (15–20 сеансов через день); ультратон (с 5-го дня менструального цикла ежедневно или через день, всего до 20 сеансов); ультразвук; электрофорез гальваническим или импульсным током через различные лекарственные вещества с учетом имеющейся сопутствующей гинекологической патологии; лазертерапия (используют гелий-неоновый лазер – ГНЛ, длина волны – 632,8 нм, плотность мощности – до 200 мВт/см2). Зона воздействия – шейка матки, влагалищные своды, рефлексогенные зоны Захарьина–Гсда, проекционно связанные с яичниками, активные точки меридианов почек, мочевого и желчного пузыря, печени, поджелудочной железы, селезенки, переднего срединного меридиана. Метод воздействия: дистанционный, контактный (через световод). Курс лечения – 8–9 процедур.

Влияние на менструальную функцию через молочную железу

В основе метода аутомамминизации лежит опосредованное (через молочную железу) снижение эстрогенпро-дуцирующей функции яичников. Выделяют следующие способы аутомамминизации: а) диатермия (индуктотермия) правой молочной железы (процедуры – через день, продолжительность – 15–20 мин); б) электрофорез с 5–10 %-м р-ром хлорида кальция на область молочных желез (экспозиция – 20 мин, сеансы – ежедневно или через день, всего 10–12 сеансов), возможен вариант экспозиции от 5 до 20 мин, постепенно увеличивая; в) дарсонвализация области правой молочной железы (экспозиция – 5 мин, сеансы – ежедневно, всего 10).

Гинекологический массаж

Это один из компонентов комплексной терапии ДМК. Проводят в основном на втором и третьем этапе лечения. Показания: ДМК в сочетании с общим и генитальным инфантилизмом, гипоплазией матки и гипотрофией генитатий; ДМК в сочетании с хроническим воспалительным процессом (остаточные явления); ановуляторные ДМК с гипоэстрогенией; овуляторные ДМК с недостаточностью обеих фаз цикла. При отсутствии кровотечения целесообразно сочетание гинекологического массажа с тепловыми процедурами, бальнеотерапией. Цель массажа: растяжение и рассасывание рубцов и спаек, улучшение кровоснабжения гипопластичной матки. Условия проведения: техническая обученность персонала; отдельное помещение с гинекологическим креслом, наличие резиновых перчаток; нормальная температура тела; показатели крови: лейкоцитоз не более 6,0-109 г/л, СОЭ – не выше 15 мм/ч; I–III степень чистоты влагалища; опорожнение кишечника и мочевого пузыря. Продолжительность сеанса массажа от 3 до 10 мин, курс лечения – 30–40 дн. Техника изложена в соответствующих руководствах.

Рефлексотерапия

Осуществляется в нескольких вариантах (акупунктура, лазерпунктура и др.).

Иглорефлексотерапия (ИРТ)

При ДМК используют тормозной метод ИРТ. Вначале наносят раздражение общеукрепляющего действия, затем через 2–3 сеанса подключают точки специального действия, на процедуру – 3–5 ТА. Наиболее часто используемые корпоральные точки: V22, Ш, У1, VA1, ТА, Л9, К23, ViA, НО, 720, 721, VB20, RPIQ, R1, ИЗ, RP6, 76, R9, R3, G14. Аурикулярные точки: железы внутренней секреции – 22МВ, симпатическая – 51 ННП3, гипофиз – 28ПК, Матка – 58ТЯ. При гиперменорее лечение проводят во время менструального цикла. Процедуры начинают с ног, затем переходят на нижнюю часть живота или на поясницу. Примерный вариант акупунктурного рецепта: 1-й сеанс: ТА 720, К43 (симметрично, метод успокоения); 2-й сеанс: VB20, С14 (симметрично); 3-й сеанс: 719, RP6, (метод успокоения).

При полименорее лечение начинают за 2–3 дня до начала менструации. Курс лечения – 10 дн. Способ воздействия – тормозной. Примерное сочетание точек: 1-й сеанс: R9, RP6, /4, V23; 2-й сеанс: R6, ТА, V32, ViA (симметрично); 3-й сеанс: RP6 (симметрично); 4-й сеанс: 74, V23, VTI (симметрично, метод успокоения через 1–2 ч после точечного массажа средней силы); 5-й сеанс: RPb, VA1 (симметрично, точечный массаж средней силы с легкой вибрацией; после 15 мин отдыха продолжают точечный массаж в ТА/6, JA, ЕЛ, RP10); 6-й сеанс: VB2Q, Л9, VG21, V32, VIQ (симметрично, метод торможения).

Лазерпунктура

Проводят с помощью стекловолоконной оптики и гелий-неонового лазера в терапевтических плотностях мощности (10–100 мВт/см2). В настоящее время применяют дифференцированный подход в использовании рефлексотерапии для эндогенной стимуляции половых желез. В первую фазу менструального цикла воздействие направлено на стимуляцию функции парасимпатической нервной системы. Для этого, начиная с 5-го дня менструального никла, воздействуют ГНЛ на точки меридианов перикарда, сердца, почек, печени, переднего срединного меридиана. Во вторую фазу цикла лазерное или другое РТ-воздействие направлено на стимуляцию функции симпатической нервной системы. Для этого, начиная с дня овуляции, влияют на точки акупунктуры меридианов мочевого пузыря, толстой кишки, заднего срединного меридиана.

Фитотерапия

Носит симптоматический характер. Используют настои, отвары из крапивы, пастушьей сумки, водяного перца, тысячелистника, лагохилуса. Можно применять также чистые экстракты из водяного перца, калины красной, лагохилуса (по 25–40 капель 3–4 раза в день). Наиболее часто применяемые сборы: Сбор 1. Крапивы трава – 10,0, тысячелистника трава – 10,0. Сбор залить 400 мл кипятка, настаивать 20 мин, принимать по 50 мл 3 раза в день. Сбор 2. Хвоща полевого трава – 5,0, пастушьей сумки трава – 5,0. Смесь залить 300 мл кипятка, настаивать 20 мин, принимать по 50 мл 3 раза в день. Сбор 3. Экстракта кровохлебки жидкого – 50,0 мл. Стерилизовать. Вводить внутриматочно по 3–5 мл ежедневно до остановки кровотечения. Сбор 4. Дуба кора – 2,0, пастушьей сумки трава – 3,0, тысячелистника трава – 3,0, лапчатки прямостоячей корень – 3,0. Смешать, кипятить в течение 5 мин в 500 мл кипятка, настаивать 20 мин, принимать по 50 мл 3–4 раза в день.

Гипербарическая оксигенация (ГБО)

Проводят в комплексном лечении ДМК с момента поступления больной в стационар, при отсутствии обильного кровотечения. Используют одноместную барокамеру «ОКА-МТ» с гипербарической оксигенацией при режиме давления 2 ата и экспозиции 40–60 мин. Курс лечения – 6–10 процедур. Кровотечение обычно прекращается после третьего сеанса.

Относительно новым методом немедикаментозного лечения ДМК является использование электростимуляции шейки матки в сочетании с дозированной локальной гипертермией. Методика наиболее показана при ановуляции после перенесенных хронических воспалительных процессов матки и придатков, проведении реабилитации при бесплодии. Лечение начинают сразу после окончания менструации и продолжают до последующей. Оно включает 16–18 сеансов дозированной локальной гипертермии. Температура возрастает от 38 °С (ежедневно на 1 °С) до 43 °С с максимумом к 11–12-му дню цикла. После этого она поддерживается на том же уровне до 24–25-го дня и снижается до 39 "С к 28-му дню. Температурный режим может варьировать в зависимости от длительности менструального цикла. В период предполагаемой овуляции (учет тестов функциональной диагностики) на фоне дозированной локальной гипертермии осуществляют электростимуляцию шейки матки в течение 4–6 дн.

Источник: ginekolog.my1.ru

Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) — ациклические маточные кровотечения длительностью более 7 дней после периода задержки более 1,5 месяца.

При дисфункциональном маточном кровотечении необходимо как можно скорее обратиться к врачу

Параметрами нормального менструального цикла являются:

Длительность кровотечения 3-7 дней;
интервал между кровотечениями 21-35 дней;
кровопотеря до 80 мл.

Для нарушений менструального цикла принята следующая терминология:

Олигоменорея — интервал между месячными более 35 дней;
полименорея — интервал между месячными менее 21 дня;
меноррагия — регулярные обильные менструации длительностью более 7 дней;
метроррагия — нерегулярные маточные кровотечения длительностью более 7 дней при кровопотере более 80 мл;
аменорея — отсутствие месячных в течение 6 месяцев и более у женщин в возрасте 16-45 лет вне беременности и лактации.

Термин «дисфункциональные» подчеркивает отсутствие анатомической патологии, которая может быть причиной кровотечения. ДМК являются следствием нарушения гормональной функции яичников, которая встречается в разные возрастные периоды жизни женщины: в пубертатный или ювенильный период — 12-18 лет, в репродуктивный период — 18-45 лет и в перименопаузальный или климактерический период — 45-55 лет. Такие широкие возрастные границы ДМК позволяют считать их наиболее частой гормональной патологией репродуктивной системы женщины.

В основе механизма развития дисфункционального маточного кровотечения во все возрастные периоды лежит нарушение образования и выделения гонадотропных гормонов, регулирующих гормональную (и репродуктивную) функцию яичников.

В пубертатном периоде гонадотропная функция еще не сформировалась, выбросы ФСГ и ЛГ носят хаотический характер. В климактерическом возрасте гонадотропная функция нарушается в силу инволютивных процессов, преобладает образование и выделение ФСГ, уровень ЛГ также повышается, приобретая монотонный характер, нарушается механизм обратной связи между яичниками и гипофизом. В репродуктивном возрасте причиной нарушения циклической функции могут быть стрессы, инфекции, гормональные сдвиги, обусловленные прерыванием беременности, заболевания эндокринных желез (диабет, гипотиреоз, тиреотоксикоз), некоторые лекарственные препараты, в частности фенотиазинового ряда.

Результатом нарушения гонадотропной функции гипофиза является гормональная дисфункция яичников, протекающая по типу ановуляции с атрезией или, редко, персистенцией фолликулов. При этом почти всегда имеет место относительная или абсолютная гиперэстрогения, поскольку отсутствие полноценного желтого тела в яичниках приводит к дефициту прогестерона.

Гиперэстрогения может иметь абсолютный или относительный характер при нормальном уровне эстрадиола и низком уровне прогестерона. Гиперэстрогения является причиной развития гиперпластических процессов эндометрия, в том числе и атипических форм, и аденокарциномы. Гиперэстрогения расценивается как фактор риска развития фиброзно-кистозной мастопатии, миомы матки, рецидивов эндометриоза, злокачественных опухолей молочных желез.

Собственно анатомическим субстратом кровотечения при ДМК являются очаги некроза и кровоизлияния в гиперплазированном эндометрии. На интенсивность кровотечения влияют факторы местного гемостаза — повышение фибринолитической активности, уменьшение агрегации тромбоцитов и сократительной активности сосудов базальных слоев эндометрия. Вследствие этого тормозятся тромбоз и спазм сосудов — процессы, прекращающие кровотечение при нормальных менструальных циклах.

ДМК через неопределенное и довольно длительное время самостоятельно прекращаются. Гиперплазированный эндометрий отторгается, и из клеток базального слоя эндометриальных желез начинается пролиферация эндометрия, закрывающая раневую поверхность. Как правило, ДМК повторяются, и поэтому основной терапевтической задачей является профилактика рецидивов кровотечения.

Чтобы остановить дисфункциональное маточное кровотечение, следует как можно скорее обратиться к гинекологу. При прорывных маточных кровотечениях первой помощью является вызов бригады скорой помощи либо самостоятельная транспортировка больной в стационар.

Клиника ювенильных кровотечений

Частота ювенильных кровотечений (ЮК) среди гинекологических заболеваний в подростковом возрасте достигает 10%.

Следует отметить, что в пубертатном возрасте гиперэстрогения и, следовательно, выраженная гиперплазия эндометрия встречаются реже, чем в другие возрастные периоды. В яичниках чаще имеет место процесс атрезии, а не персистенции фолликулов, достигших преовуляторных размеров.

Клиническая картина характерна для ДМК во все возрастные периоды: задержка месячных на 1,5 месяца и более с последующим кровотечением.

Симптоматика определяется тяжестью анемизации, которая проявляется такими симптомами, как бледность кожи, слизистых, тахикардия, головная боль, головокружение, слабость, сонливость при большой кровопотере.

Диагностика ювенильных кровотечений

Диагноз и дифференциальный диагноз сложности не представляют благодаря типичной клинической картине. Нередко за ювенильные кровотечения принимают редкие нерегулярные менструации в первые два года после менархе, в период так называемого становления менструального цикла, когда менструальный цикл имеет, как правило, ановуляторный характер. Имеются наблюдения, свидетельствующие, что чем меньше возраст менархе, тем скорее устанавливаются регулярные овуляторные циклы. Так, при появлении месячных до 12 лет овуляторные циклы устанавливаются через 1 год, до 13 лет — через 3 года, после 13 лет — через 4,5 года.

Дифференциальный диагноз следует проводить с нарушениями свертывающей системы крови. Если при регулярном цикле о заболеваниях крови можно думать при нарушении цикла по типу меноррагии, то в пубертатном возрасте, при еще не установившемся ритме циклов, диагноз нарушения свертывающей системы крови затруднен нерегулярным характером кровотечений. Поэтому определение таких показателей, как время свертывания крови, продолжительность кровотечения, уровень фибриногена, протромбина, антитромбина III, тромбоцитов, является необходимым условием обследования девочек-подростков с ЮК. Наиболее частой причиной нарушения свертывания крови является тромбостения или тромбоцитопения (болезнь Верльгофа). Для этой патологии характерны кровотечения (носовые) с раннего детского возраста, кровоточивость десен, множественные подкожные геморрагии. Диагноз устанавливается на основании снижения числа тромбоцитов ниже 145 тыс.

Ювенильные кровотечения бывают у девушек с синдромом поликистоза яичников. Для дифференциальной диагностики имеет значение характерный для этой патологии гирсутизм, увеличение массы тела и двухстороннее увеличение яичников и их специфическая эхоскопическая картина. Из диагностических методов должно быть использовано УЗИ, позволяющее исключить поликистозные яичники, определить толщину эндометрия, т. е. выявить его гиперплазию. При кровотечении полость матки представляется расширенной, иногда визуализируются сгустки крови, что затрудняет определение толщины эндометрия. У девушек старше 15 лет, учитывая раннее начало современными подростками половой жизни, следует исключить такую причину кровотечения, как прервавшаяся беременность.

Критерии врачебного невмешательства

Критериями врачебного невмешательства при ювенильных кровотечениях являются:

Интервал между месячными не более 45 дней;
время кровотечения не более 7 дней;
характер кровопотери: отсутствие сгустков в выделяемой крови;
нормальные показатели гемоглобина и гематокрита, числа эритроцитов и тромбоцитов.

Лечение и профилактика ювенильных кровотечений

Тактика лечения определяется клинической картиной, степенью кровопотери и анемизации.

При выраженной анемии (гемоглобин ниже 7,5 г/л, гематокрит менее 20%) следует использовать хирургический гемостаз — выскабливание матки. Это наиболее быстрый путь гемостаза, который также позволяет судить о состоянии эндометрия (пролиферация, гиперплазия и т. д.). При выскабливании, во избежание дефлорации, гимен обкалывают раствором новокаина с лидазой и пользуются маленькими (детскими) зеркалами.

При нерезко выраженной анемизации используется гормональный гемостаз. Чаще всего назначают КОК, содержащие эстрогены и прогестины. Низкодозированные и трехфазные контрацептивы малоэффективны. Рекомендуются однофазные препараты, содержащие этинил эстрадиол в дозе 0,05 мг и прогестины группы норстероидов любой дозировки.

Поскольку гемостатическим эффектом обладают эстрогены, использовать только прогестины не следует. Препарат назначают в дозе 4-6 таблеток в сутки, постепенно уменьшая дозу на одну таблетку в день, и продолжают прием в течение 3 недель. Как правило, в течение первых двух дней кровотечение останавливается.

В течение времени до ответной менструальной реакции, которая наступает через 2-3 дня по окончании приема гормональных контрацептивов, проводится антианемическая терапия: препараты железа, кровезаменители, витамины, лечение гиповолемии. Для гормонального гемостаза можно использовать препараты на основе натуральных эстрогенов (не синтетических), например «Прогинова» (эстрадиол валерат), «Эстрофем» (17р-эстрадиол). Эти препараты назначают так же, как гормональные контрацептивы, но после наступления гемостаза и применения указанных препаратов еще в течение 2 недель следует обязательно назначать прогестины («Дюфастон», «Утрожетсан», «Норколут», «Медроксипрогестерон») в течение 10 дней. Происходит секреторная трансформация эндометрия, пролиферировавшего под влиянием эстрогенотерапии. Через 2-3 дня после окончания приема прогестинов начинается менструальноподобная реакция, иногда довольно обильная, во время которой можно использовать утеротонические и гемостатические средства.

Второй этап терапии — профилактика рецидива кровотечения

Во всем мире клиницисты пришли к выводу, что оптимальным методом профилактики является циклический прием гормональных контрацептивов, в первые три месяца — однофазных. Эффективность лечения основана на нормализации выделения гонадотропинов и подавлении пролиферации эндометрия. Следующие три месяца можно использовать только прогестины — с 16-го по 25-й день сформированного цикла. В течение этого времени девушка должна быть под наблюдением врача. По показаниям проводится гемостимулирующая терапия, витаминотерапия, соблюдается оптимальный режим питания, следует избегать косметической диеты. Контролем эффективности проводимой терапии является УЗИ на 20-22-й день «цикла», при котором регистрируются толщина и структура эндометрия.

Из прогестинов предпочтение следует отдавать «Дюфастону» или «Утрожестану», лишенных андрогенных и метаболических эффектов. Препарат назначается с 16-го по 25-й день цикла по 20 мг в день на 3—6 месяцев.

Страх перед гормонотерапией, к сожалению, еще бытующий среди родителей пациенток и врачей, совершенно необоснован. Благотворное влияние гормонотерапии на регуляцию функции яичников доказано многочисленными исследованиями и клиническими наблюдениями.

Необходимо помнить, что длительная симптоматическая терапия ювенильных кровотечений утеротоническими и гемостатическими средствами не только не эффективна, но и приводит к дальнейшей анемизации.

Ювенильное кровотечение — это кровотечение со сгустками, анемизацией, длящееся более 7 дней после периода аменореи от 1,5 до 3 месяцев. Проведение таким больным симптоматической терапии — врачебная ошибка.

Профилактика рецидивов ЮК и нормализация менструального цикла являются обязательными. У женщин, имеющих в анамнезе ЮК, чаще, чем в популяции, отмечают ановуляторное бесплодие, аденокарциному эндометрия и злокачественные опухоли молочных желез.

Причины дисфункциональных маточных кровотечений

Частота ДМК среди гинекологических заболеваний в репродуктивном возрасте составляет 4-5%.

В анамнезе у этих женщин нередко были ювенильные кровотечения или нарушения цикла в пубертатном возрасте. ДМК могут возникнуть после стрессов, абортов, неблагополучных родов, ряда соматических заболеваний, при нейрообменно-эндокринных синдромах и СПКЯ.

Причины возникновения. Основным патогенетическим механизмом является ановуляторная дисфункция яичников с персистенцией фолликулов, гиперэстрогенией и гиперпластическими процессами в эндометрии. Гиперплазия имеет более выраженный характер, чем при ювенильных кровотечениях. Гистологически регистрируются так называемые активные формы гиперплазии с множественными митозами.

Диагностика

Диагноз устанавливают на основании типичной клинической картины.

Трудности представляет дифференциальный диагноз, поскольку кровотечения в этом возрасте могут быть вызваны многими причинами.

Первое место среди последних занимает прервавшаяся маточная или внематочная беременность, при которых кровотечение начинается, как и при ДМК, после задержки месячных.

Дифференциальный диагноз проводится с миомой матки, полипами эндометрия, аденомиозом, опухолями яичников, нарушением расположения ВМС, раком шейки матки (кровоточащая раковая язва). Клиническим отличием от маточных кровотечений, вызванных миомой, аденомиозом, полипом эндометрия, является то, что при перечисленных патологиях кровотечение носит циклический характер (меноррагии), а при ДМК — ациклический (метроррагии).

Лечение дисфункционального маточного кровотечения в репродуктивном возрасте

Терапия включает два этапа:

I этап – гемостаз, для которого используется только лечебно-диагностическое выскабливание. Выскабливание также позволяет определить последующую терапию, направленную на профилактику рецидива кровотечения.Гормональный гемостаз без предварительного выскабливания является ошибкой.

II этап – после выскабливания следует провести гистероскопию, что позволяет убедиться в удалении всей слизистой и диагностировать сопутствующую патологию: аденомиоз, миомы матки, полипы, «ускользнувшие» от кюретки.

Удаленный соскоб подвергают гистологическому исследованию, результат которого определяет тактику дальнейшего лечения. В подавляющем большинстве случаев удаленный эндометрий находится в состоянии гиперплазии. Последующее лечение описано в разделе «Гиперплазия эндометрия».

Профилактика ДМК в репродуктивном возрасте

Оптимальной профилактикой рецидива кровотечения у женщин репродуктивного возраста является восстановление овуляторного цикла. С этой целью рекомендуется стимуляция овуляции. Используют, как правило, «Кломифен» в дозе 50-75 мг в день с 5-го по 9-й день цикла. Применение «Кломифена» более эффективно после первой менструальной реакции на прогестины после выскабливания эндометрия.

Прогестины («Дюфастон», «Норколут», «Медроксипрогестерон») назначают в дозе 10-20 мг с 16-го по 26-й день после выскабливания. Менструальную реакцию расценивают как начало цикла, в котором можно стимулировать овуляцию. Помимо «Кломифена» можно использовать гонадотропные препараты — «Профази», «Пергонал», «Хумигон», «Неопергонал» — под контролем УЗИ растущего фолликула и толщины эндометрия. По достижении доминантным фолликулом диаметра 18 мм и толщины эндометрия 8-10 мм. вводится овуляторная доза хорионического гонадотропина («Профази», «Прегнил», «Хорагон») в дозе 5000-10000 ед.

Применение «Кломифена» предпочтительнее. Его антиэстрогенное влияние на эндометрий для этой патологии весьма желательно. Во второй фазе цикла назначают прогестины в дозах, указанных выше. После трех циклов стимуляции овуляции рекомендуются только прогестины с 16-го по 26-й день в дозах, указанных выше.

Контролем овуляторного цикла являются базальная температура, размеры фолликула и толщина эндометрия при УЗИ.

Причины дисфункциональных маточных кровотечений в перименопаузальном периоде

Частота климактерических кровотечений (КК) в этот период жизни женщины составляет 15% в структуре гинекологических заболеваний.

Основным патогенетическим механизмом является ановуляторная дисфункция яичников. Возрастные изменения гипоталамических структур, регулирующих гонадотропную функцию, обуславливают нарушение ритма и количества выделяемых гонадтропинов. Уменьшение рецепторов гонадотропинов в яичниках приводит к нарушению механизма обратной связи. Выброс гонадотропинов приобретает хаотический характер, нарастает выделение сначала ФСГ, затем — ЛГ. Это приводит к нарушению фолликулогенеза и ановуляции. Снижение секреции прогестерона, неполноценное желтое тело или отсутствие последнего приводит к развитию гиперэстрогении и гиперплазии эндометрия различной степени выраженности.

Диагностика ДМК в перименопаузальном периоде

Дифференциальный диагноз с анатомическими причинами кровотечения затрудняется тем, что в этом возрасте менструации имеют, как правило, нерегулярный характер, интервал между ними увеличивается и даже при анатомических причинах кровотечение имеет характер метроррагии.

Для диагностики патологии, вызвавшей климактерическое кровотечение, производится гистероскопия. Оптимально проведение гистероскопии до и после выскабливания. Осмотр полости матки после выскабливания позволяет выявить небольшие субмукозные миоматозные узлы, неудаленные части полипа эндометрия, отверстия эндометриоидных ходов.

Для диагностики аденомиоза при невозможности произведения гистероскопии выполняется гистерография после выскабливания. Контрастное вещество, проникая в эндометриоидные ходы, дает типичную картину древовидных разветвлений в толще миометрия и/или законтурных теней.

В настоящее время совершенствование трансвагинальной эхографии позволяет диагностировать аденомиоз с точностью до 86%. Климактерические кровотечения могут вызывать гормонально-активные опухоли яичников (тека-, гранулезоклеточные или смешанные опухоли). Их относят к редким опухолям и считают погранично злокачественными; они не достигают больших размеров и чаще возникают в перименопаузальном возрасте. По частоте это самая редкая причина кровотечений. Диагноз устанавливают при УЗИ, так как при двуручном гинекологическом исследовании эти опухоли, имеющие небольшие размеры, у полных женщин определить трудно.

УЗИ позволяет выявить асимметрию размеров яичников, увеличение одного из них и даже эхоструктуру. Более четкую картину дает компьютерная томография или ядерно-магнитный резонанс. Морфологическая картина определяется при гистологическом исследовании удаленной опухоли. Заподозрить наличие гормонально-активной опухоли (эстрогенпродуцирующей) можно при рецидивирующем характере ациклических климактерических кровотечений, не поддающихся гормональной терапии.

Лечение дисфункциональных маточных кровотечений в перименопаузальном периоде

Терапия зависит от морфологической структуры эндометрия, установленной при выскабливании, и наличия или отсутствия сочетанной анатомической патологии матки и придатков (миомы, аденомиоза, гормонально-активной опухоли яичников).

Терапия в этом возрасте направлена на подавление менструальной функции. Консервативная гормональная терапия направлена на подавление пролиферативных процессов в эндометрии, подавлении гормональной функции яичников, т. е. на наступление менопаузы. Терапия рассмотрена в разделе, посвященном гиперплазии эндометрия. При климактерических кровотечениях гемостаз производится только хирургическим путем, выскабливанием под контролем гистероскопии.

Гормональный или какой-либо другой консервативный гемостаз является врачебной ошибкой.

Источник: meditsina.online