Варикозное расширение вен пищевода с кровотечением

Достаточно густой сетью сосудов покрыт пищевод. Здесь сложная система кровотока. Поэтому часто у человека возникает варикозное расширение вен пищевода (ВРВП).

Варикозное расширение вен пищевода провоцируют нарушения тока крови в сосудах. Заболевание появляется с возрастом, поражает взрослых, чаще пожилых людей после 50 лет.

Мужчины болеют в 2 раза чаще, чем женщины. Есть наследственная форма ВРВП, в медицинской практике встречается намного реже. Дети, которые рождаются с таким заболеванием, также страдают от других болезней.

ВРВП развивается вследствие болезней печени, чаще цирроза. Поэтому у больных наблюдаются изменения цвета кожи и белков глаз, они становятся желтоватыми. Человек теряет аппетит, у него резко падает масса тела, болит живот и часто тошнит.

Данное заболевание сопровождается обычными или малыми внутренними кровотечениями.

Около 30% всех кровотечений из верхних пищевых путей возникает в следствие ВРВП.

Причины возникновения варикоза пищевода

Варикоз пищевода возникает в нижнем отделе, из-за регулярных застоев крови в воротной вене печени, такие нарушения возникают вследствие образования тромбов и циррозов органа.

В верхнем отделе причиной развития ВРВП является зоб злокачественного характера.

Вследствие изменений, пищевод давит на стенки вен, поэтому в них кровоток затрудняется. Также и когда происходят нарушения работы сердца и селезенки, возникает расширение вены пищевода.

Портальная гипертензия также влияет на развитие ВРВП.

Основные причины и факторы риска варикоза заболевания:

• болезни печени и появившиеся вследствие этого нарушение кровотока;
• заболевания сердечно-сосудистой системы;
• тромбоз;
• когда происходит сбой в кровотоке, который возник из-за опухолевых образований.

Кровотечения появляется не из-за высокого давления, а вследствие резких его скачков. Риск намного выше у пациентов с болезнями сосудов.

Данные причины ВРВП нужно вовремя лечить, чтобы не возникало осложнений.

Для этого необходимо знать, как они проявляются, следить за своим организмом и отмечать малейшие изменения.

Если ВРВП находиться на ранней стадии развития, симптоматику достаточно сложно заметить, так как она не проявляется или схожа с другими болезнями. Поэтому диагностировать раннюю стадию может только врач.

Симптомы варикозного расширения вен пищевода

 

Первоначально проявляются такие признаки:

• одышка;
• боли в области грудной клетки;
• ощущение тяжести в грудине;
• постоянная изжога, если ее раньше не было;
• тяжело глотать, или при этом чувствуется дискомфорт.

Достаточно часто при ВРВП отмечают такое явление, как «голова медузы». При этом наблюдается определенный рисунок на животе и грудине, его образуют сосуды, которые расширились и выступают из-под кожи.

Когда происходит разрыв вены, возникает сильное кровотечение, оно провоцирует появление определенных симптомов:

• артериальная гипотензия;
• рвота с примесями крови;
• примеси крови в каловых массах;
• нехарактерна для пациента тахикардия.

Если кровотечение не сильное человек чувствует слабость, резкое недомогание, ярко проявляются симптомы анемии.

Классификация ВРВП

За всю историю исследования ВРВП, классификация менялась несколько раз. Сейчас врачи пользуются той, которую составили специалисты в 1997 году. Они выдели такие степени:

1. 1 степень. Диаметр вен не превышает 3 – 5 мм, они вытянутые, просветы не заполненные. Практически отсутствуют симптомы, жалоб нет. Врач ставит диагноз только после эндоскопического обследования. На этой степени, варикозное расширение вен пищевода необходимо заняться лечением немедленно.
2. 2 степень. Сосуды значительно извитые, расширяются около 10 мм в диаметре, есть узелки, которые достигают 3 мм. На слизистой пищевода повреждений не наблюдается. Во время диагностики врач отмечает значительное выпячивание сосудов. На этой степени лечение нужно проводить вовремя, таким образом, удастся убрать симптомы и замедлить течение болезни. Кровотечение на этом этапе не возникают.
3. 3 степень. Вены сильно расширены, превышают 10 мм, стенки находятся в напряжении, тонкие, на коже видны красные пятна. Вены значительно набухшие, четко видно узлы, они постоянно расширены, слизистая органа истончена. Ярко выражена симптоматика. Лечение проводят оперативным путем.
4. 4 степень. Такую степень врачи ставят, когда узлы выпячиваются в просвет пищевода, их много. Они не спадают, стенки тонкие. Слизистая покрыта эрозиями. Кроме основных симптомов больные отмечают солоноватый привкус во рту. На этой степени кровотечения возникают спонтанно.

Если варикозное расширение вен пищевода стало причиной внутреннего кровотечения, выживает только половина пациентов. Половина тех, кому удалось выжить, через несколько лет сталкиваются с рецидивом и вновь лечат ВРВП.

Диагностика заболевания

Врач для диагностики использует аппаратные методы, без этого невозможно качественно и точно поставить диагноз ведь характерные признаки варикоза в желудке отсутствует.

Врач в первую очередь обращает внимание на такие факторы:

• жалобы пациента и симптоматика;
• данные, собранные в ходе ЭФГДС, ультразвуковой диагностики органов брюшной полости, исследование состояния пищевода с помощью рентгена;
• визуальная оценка состояния пациента. Специалист обращает внимание на кожу, ее цвет, бледность, есть ли отечность лица, тела или конечностей. Есть ли на коже покраснения, сосудистые звездочки или признаки подкожного кровоизлияния. Увеличился ли живот, селезенка или печень. Отмечают признаки расширения вен на коже брюшной полости;
• результаты лабораторных исследований, анализ крови, обязательно общий и биохимический, свертывание крови;
• исследование истории болезни пациента, длительность проявления симптомов, как он чувствовал себя в этот период времени, что изменилось. Какие болезни есть у него, и чем он переболел ранее.

Также пациенту назначают различные печеночные тесты для исследования коагуляции, и фиброэзофагоскопию в ходе которой выясняют причину кровотечения и ее точную локализацию.

В зависимости от симптоматики и особенностей течения ВРВП и наличия сопутствующих заболеваний, специалисты могут назначить ряд дополнительных анализов или процедур для получения точных данных.

После сбора всей нужной информации, врач занимается формированием диагноза. Он учитывает первоначальные симптомы и причину обращения в больницу и результаты обследования.

Как лечат варикозное расширение вен пищевода

Лечению это заболевание не поддается. Поэтому все мероприятия направлены на устранение симптоматики, замедление развития болезни и предупреждение или остановка кровотечения.

В целях лечения, врачи рекомендуют больным ВРВП:

• подкорректировать стиль жизни. Уменьшить физические нагрузки, больше времени отдыхать;
• диагностировать первоначальную причину варикоза;
• кушать систематически, придерживаться диеты, если ее назначает доктор;
• постоянный прием препаратов, которые также назначает врач;
• повысить запас витаминов в организме;
• назначают переливание крови, и других компонентов, если началось кровотечение. В таком случае назначают препараты, которые останавливают кровь, зондом исследуют место разрыва стенки, на поврежденный участок наносят тромбин или другие средства;
• хирургическое лечение подразумевает кардинальный метод или паллиативный;
• применяя кардинальный метод, специалисты соединяют поврежденные сосуды. Также, в зависимости от состояния селезенки решают сохранять или удалять данный орган;
• паллиативным методом пережимают артерии селезенки, извлекают поврежденные сосуды, и часть пищевода, которая повреждена.

В случае внезапного кровотечения нужно обратиться в скорую помощь, делать это необходимо быстро. После того, как врачи проведут все манипуляции и остановят кровь, необходимо проконсультироваться с врачами узкой специализации.

Медикаментозное лечение назначают только тем больным, у которых варикозное расширение вен пищевода лишь на первой стадии. Остальные стадии (2,3,4) хирургическое лечение.

Терапевтическое лечение ВРВП направлено на укрепление организма, путем приема витаминов, вяжущих средств, также назначают таблетки для понижения кислотности желудка.

В случае кровотечений, назначают переливание крови, плазмы или эритроцитов, водят золь. Пациент должен принимать препараты, которые восстанавливают кровь и способствуют сужению сосудов.

Если эти методы оказались бессильными, и кровотечение остановить не удалось или есть риск рецидива, назначают немедленную операцию. Используют такие методы:

• Шунтирование – врачи создают дополнительный путь тока крови, таким образом, облегчают нагрузку на поврежденный участок.
• Деваскуляризация – пораженный участок вырезают, на его место устанавливают протез.
• Обшивка вен – укрепление их стенок.
• Анастозом – соединение участков поврежденного сосуда.

При выборе метода врачи учитывают сложность поражения и пожелания пациента.

Достаточно распространен еще один метод хирургического лечения ВРВП баллонная тампонада. Врачи используют зонд Блэйкмора. С его помощью удается быстро остановить кровотечение в 90% случаях, результат зависит от правильности установки зонда.

Это метод имеет один значительный недостаток. Когда зонд извлекают, кровотечение может открыться снова. Зонд может находиться в организме около суток, ни в коем случае не больше.

Сейчас врачи, используя малоинвазивные эндоскопические процедуры, могут останавливать кровотечения. Есть два способа склерозирования вен пищевода при ВРВП:

1. Интравизальный – введение необходимых препаратов через носовую полость.
2. Паравазальный – введение лекарства непосредственно в поврежденный сосуд.

Диета для больных ВРВП

Когда ставят диагноз варикоз пищевода, пациенту сразу же знакомят с особенностями питания. Ведь диета, это залог беззаботной жизни больного ВРВП.

Если ее придерживаться сохраниться не только здоровье человека, но и пищеварительная система. В этом случае, правильное питание подразумевает 4-6 разовый прием пищи в день.

Больному также необходимо помнить, что ужин должен состояться не позже чем за 3 часа до сна.

Особое предпочтение следует отдать таким продуктам:

• богатым на витамин Е. К таким относят лук зеленый, растительное масло, куриный желток;
• содержащие много витамина С;
• биофлавоноды полезны для клеток организма;
• рутинно содержащие, орехи смородина;
• стимулирующие выработку эластина, морепродукты;
• богатым на растительную клетчатку.

Вся пища должна быть нормальной температуры, она не должна быть слишком холодная или горячая.

Нельзя чтобы кислота из желудка попадала в пищевод. Для этого нужно лежать в правильной позиции, поэтому изголовье кровати для больного ВРВП приподнимают на 10 см и даже больше.

Нельзя заниматься посторонними вещами, например, смотреть любимый фильма или чтитать книги во время еды. Это негативно влияет на процесс усваивания пищи, что нежелательно в таком случае.

Здоровое питание играет не последнюю роль в лечении ВРВП, человек может помочь своему организму, укрепить его. Питание благоприятно влияет на состояние варикозно расширенных сосудов и их стенок, на количество жидкости в организме.

Если к диете добавить несколько несложных упражнений для тренировки сосудов, это положительно повлияет на состояние организма, риск возникновения тромбов или накопления излишнего жира в венах будет намного меньшим.

Когда у пациента варикоз пищевода, ему необходимо на протяжении дня употреблять много жидкости, около двух литров, воды должно быть не меньше литра.

Важно избегать вредных продуктов, чтобы не усугубить свое состояние. К ним относя:

• крепко заваренный чай и кофе;
• алкогольные напитки;
• специи и различные добавки;
• содержащие сахар продукты.

Существует специальная цветная диета, для пациентов, у которых варикоз пищевода. Она подразумевает употребление и готовка продуктов выбранных по цветовой гамме. Можно кушать оранжевые, красные, синие, зеленые, желтые овощи и фрукты.

Нельзя есть продукты молочного происхождения, соленные блюда. От мясного лучше отказаться. Также полезно будет лечебное голодание и разгрузочный день примерно раз в неделю.

Источник: tvojajbolit.ru

Варикоз вен пищевода – что это значит?

Варикоз пищевода – сбой в работе венозных клапанов, при котором кровь забрасывается обратно в сосуд. На начальной стадии заболевания наблюдается замедление кровотока, потом застойные явления в венах. Застой провоцирует воспаление и растяжение стенок сосудов, неспособность клапанов удерживать кровь. Возникает хроническая венозная недостаточность. В некоторых местах воспалённой венозной стенки собираются сгустки форменных элементов крови, образуя тромб. Оторвавшийся тромб смертельно опасен. С током крови он может попасть в жизненно важный сосуд, перекрыть его и вызвать летальный исход.

Отведение венозной крови от пищевода направляется по парной и полунепарной вене, далее кровь собирается в крупную воротную. Расширенные вены пищевода имеют увеличенный просвет, растянутые, неэластичные стенки.

Наполненные кровью сосуды образуют похожие на мешочки выпячивания стенок. Способствуют растяжению тонкие стенки сосудов пищевода и желудка. Окружающая сосуды пищеводной трубки клетчатка рыхлая и не поддерживает вены снаружи.

Почему расширяются сосуды пищеводного канала

Возникает варикоз пищевода из-за замедленного отведения венозной крови в систему полой воротной вены. Первичной причиной варикоза пищевода считают портальную гипертензию – рост давления крови в портальных, печёночных сосудах, нижней полой вене. Собрав отработанную кровь с органов брюшной полости, воротная вена несёт её в печень.

Поднимается давление в воротной вене по ряду совершенно разных обстоятельств:

1. Гепатит и жировой гепатоз печени – хроническое вирусное поражение печени (гепатит) приводит к сдавлению устья воротной вены в месте её впадения в печень. Нарушение обмена веществ (диабет, ожирение), постоянная интоксикация этанолом, лекарствами, вредными веществами приводит к жировому перерождению гепатоцитов – гепатозу. Замедляется кровообращение органа, уменьшается просвет сосудов.
2. Цирроз печени, цирроз Пика – замещение функциональной ткани печени соединительной плотной тканью, прогрессирует на фоне инфекций и алкоголизма. Либо фиброзное перерождение вызывается крайне тяжёлой сердечно-сосудистой недостаточностью. Кровотечение из вен при циррозе печени обильное, бурное, начинается в ночное время и угрожает жизни без срочного вмешательства.
3. Портальный фиброз печени, миелофиброз – заболевания печени с образованием соединительнотканных рубцов, разрушающих орган.
4. Опухоли – доброкачественные и злокачественные, сдавливают и сужают сосуды печени.
5. Паразиты – эхинококки, шистосомы внедряются в печень, питаются её тканями, разрушают структуру органа, вызывают повреждения сосудов.
6. Болезнь Киари, синдром Бадда-Киари – воспаление, тромбоз печёночных вен с последующей закупоркой, поражением сосудов и кровоизлияниями.
7. Склероз, тромбоз, стеноз, атрезия воротной вены – приобретённые или врождённые. Сужают просвет сосудов, вызывают застой крови.

В редких случаях причиной варикозного расширения вен (ВРВ) пищевода является тяжёлая общая гипертония, врождённые аномалии развития сосудов. Для портальной гипертензии характерны расширенные вены в грудном и абдоминальном сегментах пищевода. Варикоз шейного отдела указывает на болезни лёгких, щитовидной железы.

Как проявляется ВРВ пищевода

Симптоматика явлений при эзофагеальном варикозе может длительное время носить размытый, смазанный характер, не имея ярких признаков. Вены пищевода удлиняются, извиваются, расширяются и теряют тонус постепенно. Выпячивания стенок образуют узлы, в которых скапливается и застаивается кровь. Больной чувствует боль и жжение за грудиной, отрыжку, затруднённое глотание, тяжесть после еды. Наблюдается одышка, быстрая утомляемость. На коже груди проявляется сосудистая сеточка.

Для удобства диагностики и лечения ВРВ пищевода имеет классификацию в несколько стадий:

1. Варикоз пищевода 1 степени отмечается при увеличении поперечного сечения сосудов на 2-3 мм. Обнаруживаются небольшие единичные узлы. Просвет пищевода имеет участки расширения и сужения, не связанные с анатомо-физиологическими особенностями строения. Определяется расширение вен 1 степени только инструментальным обследованием. Кровоточивости нет. Слизистая оболочка пищевода нормальная.
2. При 2 степени болезни венозные сосуды приобретают извилистую структуру, появляются узлы размером до 3 мм. Стенки сосудов тонкие, толчком к кровотечению из расширенных вен станет повышенная физическая нагрузка, падение, переедание, травма пищевода крупным куском пищи. Симптомами внутреннего кровоизлияния могут стать отрыжка кровью, кофейный цвет стула, общая слабость. После кровотечения напряжение в сосуде спадает на некоторое время.
3. На 3 степени недуга возникают видимые сосудистые сплетения на слизистой. Стенки вен еще больше растягиваются, сосуд сильно извит. Переполненные кровью вены выбухают в просвет пищевода. Третья стадия накладывает изменения на слизистую органа – она приобретает складчатость, подобно слизистой желудка. Внешне проявляется мучительной изжогой после каждого приёма пищи. Риск кровотечения из варикозно расширенных вен многократно возрастает. Постоянные потери крови сопровождаются анемией, упадком сил, сонливостью.
4. Для 4 степени специфично присутствие целой грозди расширенных узлов на внутренних стенках пищевода. Они могут частично или полностью закупоривать пищеводный канал. Возникают эрозии слизистой пищевода. Сосуды сильно истончены, растянуты. Вероятность пищеводного кровотечения очень велика.

Смертельно опасное осложнение заболевания – пищеводное и желудочно-кишечное кровотечение. Разрыв поражённого сосуда влечёт обильную кровопотерю. Появляется кровавая рвота алого или кофейного цвета. Давление резко снижается, сердце стучит, липкий и холодный пот, нарушение сознания. Особый случай – фонтан крови изо рта. Потеря более 2 литров крови считается летальной. После первого эпизода кровотечения погибает 25% больных. Повторная кровопотеря даёт шанс выжить только 50% несчастных.

Диагностика расширения вен пищеводной трубки

Методы диагностики патологии сосудов включают внешний осмотр, сбор анамнеза, лабораторные и аппаратные исследования. Необходимо дифференцировать причины кровотечения от язвенных, эрозивных поражений, опухолевых образований, нарушений свёртываемости.

Заключение делается на основе:

• анализа крови на гемоглобин, тромбоциты;
• исследования кала на кровь;
• рентгена пищевода с контрастом на предмет сужения, выпячивания стенок;
• магниторезонансной томографии печени с установлением её патологии;
• ультразвукового обследования органов брюшной полости для выявления взаимосвязи между заболеванием пищевода и других органов;
• эндоскопии пищевода с осмотром состояния стенок органа, наличия венозных узлов, очагов кровотечения, степени извитости вен.

Исследование проводят чрезвычайно аккуратно, так как после эндоскопических вмешательств бывают разрывы сосудистых стенок. Всестороннее обследование даёт повод к назначению терапевтического или операционного лечения варикоза пищеводных вен.

Лечебные и профилактические мероприятия

Лечение варикозного расширения вен пищевода зависит от стадии заболевания, интенсивности симптомов. Отсутствие обширных кровотечений предполагает консервативную терапию. Сильное кровоизлияние требует неотложной помощи и госпитализации больного.

Консервативная терапия

Проводится комбинацией групп препаратов:

• гемостатики или коагулянты – повышают свёртываемость крови, способствуют заживлению ран, язв, эрозий. К ним относят витамин К (Викасол), препараты тромбина, альгинат натрия. Сходными свойствами обладают растительные экстракты из крапивы двудомной, тысячелистника, пастушьей сумки, горца перечного;
• антациды – устраняют последствия кислотного рефлюкса, предотвращают воспаление стенок пищевода;
• витаминно-минеральные комплексы – повышают общую резистентность, покрывают недостаток железа, кальция, калия, меди, витаминов. Способствуют кроветворению, устраняют анемию.

Приём препаратов проходит под контролем медицинского работника. Все лекарства имеют противопоказания, назначаются индивидуально.

Диета при варикозном расширении вен пищевода отвечает следующим требованиям:

• пища варится или готовится на пару;
• блюда подаются в протёртом, полужидком виде;
• температура блюд и напитков в диапазоне от 30 до 55°С;
• исключение острых, жирных, солёных, копчёных продуктов.

Диетическое питание восполняет потребности в животном белке, витаминах, железе, других минералах. Улучшает пищеварение дробный прием еды умеренными порциями по установленному режиму дня. Обязателен отказ от сигарет и спиртного, сброс лишнего веса, избегание физических нагрузок. Спать рекомендуется с приподнятым на 20 см изголовьем.

Оперативное лечение

Операции проводят при угрозе обширного кровотечения. Для остановки кровопотери в настоящее время применяется:

• эндоскопическое клипирование – на истекающий кровью сосуд накладывают кольцо из искусственного материала, зажимают и перекрывают просвет вены;
• электрокоагуляция – электрод вводится в сосуд и выжигает его изнутри, коагулированная вена станет похожа на соединительнотканный шнурок;
• зонд Блэкмора – резиновая трубка с баллоном на конце вводится через нос. После установления в пищеводе в баллон нагнетается воздух. Увеличенный баллон пережимает вены, его оставляют на 2 часа. Потом спускают воздух и смотрят, прекратилось ли кровотечение. Если закончилось – вынимают, если нет – надувают снова.

Данные процедуры останавливают острую кровопотерю. Когда состояние пациента более-менее стабилизировалось, приступают к радикальным операциям. Они предотвращают возможные негативные последствия. По эффективности оперативное лечение превосходит медикаментозное. Заключается оно в наложении шунта на воротную вену и соединении её с нижней полой веной. Кровообращение пускается как бы в обход обычного пути, давление в воротной вене снижается.

Профилактика варикоза пищеводных вен – своевременное лечение патологий печени и сердца, регулярное обследование у гастроэнтеролога, отсутствие вредных привычек.

Варикозное расширение вен пищевода является опасным симптомом поражений печени или врождённых аномалий сосудов. Заболевание осложняется угрожающим жизни кровотечением. Излечить недуг невозможно. Проводится поддерживающая терапия или операция на крупных венах. Предупредить расширение эзофагеальных сосудов можно профилактикой поражений печени и заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Источник: gastrot.ru

Кровотечение пищевода: причины

С вопросом кровотечение из вен пищевода МКБ 10 мы ознакомились, идем дальше. Кровотечение в пищеводе как осложнение варикозного расширения вен развивается вследствие повреждения слизистой или самой вены инородными острыми предметами, язвой, токсическими и ядовитыми веществами. Реже происходит кровотечение вследствие разрыва аневризмы, при диафрагмальной грыже и после операции.

Причиной непосредственно ВРВ (варикозно расширенных вен пищевода) становятся застойные процессы, возникающие при циррозе или тромбозе печени. Заболевание верхнего отдела органа связано с образованием зоба и сосудистой патологией при заболевании Рандю-Ослера.

Кровотечение из расширенных вен пищевода и кардии развивается внезапно под действием таких факторов:

• резкое повышение АД;
• обострение патологий ЖКТ;
• натуживание и поднятие тяжести.

Предшествуют этому неприятные ощущения в горле, рвота с кровью, помутнение в глазах и другие симптомы нарастающей потери крови.

Развитие варикозного расширения обусловлено связью венозной системы органов ЖКТ и гепатобилиарной системы. Нарушение в любом отделе может стать фактором основного заболевания и последующих его осложнений, включая кровотечение.

Клинические признаки и симптомы кровотечения из пищевода

Клинические симптомы кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода включают жалобы в разный период заболевания и на момент кровопотери, а также внешние проявления основной патологии и сопутствующих нарушений. Жалобы пациента:

• рвота свежей кровью;
• сухость слизистой рта и постоянная жажда;
• усиленное потоотделение;
• головокружение и слабость;
• диарея, жидкий стул с кровью;
• шум в ушах и потемнение в глазах.

При таких жалобах врач собирает анамнез заболевания. Выясняется, какие лекарственные средства принимает пациент, и какую употребляет пищу. В анамнезе больных с кровотечением из вен пищевода нередко есть перенесенные заболевания печени, употребление острой, грубой пищи, тяжелая физическая работа, ранее проведенное эндоскопическое лигирование вен.

Внешние признаки при осмотре пациента:

• желтушность кожи;
• холодный пот;
• увеличение объема живота;
• отечность ног;
• слабый пульс и частое дыхание.

Диагностика

Обследование при таком явлении, как кровотечение из пищевода, включает:

• общий и биохимический анализ крови;
• ЭКГ, ЭФГСД;
• иммуноферментный анализ для выявления гепатита;
• бактериологический посев образца урины;
• ультразвуковое исследование пищевода, брюшной полости и грудной клетки;
• компьютерная томография брюшной полости;
• рентгенография с контрастированием пищевода.

При выявлении сопутствующих отклонений назначается обследование у невролога, онколога, инфекциониста или кардиолога.

Дифференциальная диагностика проводится с заболеванием Вильсона-Коновалова, синдромом Меллори-Вейса, геморрагическим гастритом, шистосомозом.

Первая помощь

На доврачебном этапе помощи, когда наблюдается кровотечение из варикозных вен пищевода нужно создать условия для ограничения кровопотери. Больной укладывается на спину в горизонтальном положении, голова поворачивается в сторону, чтобы кровь могла выходить вместе с рвотой и не опускалась в брюшину. Нужно обеспечить комфортную температуру, укрыть или освободить от одежды.

Проводится контроль пульса и АД. При снижении давления до 80 есть риск геморрагического шока, потребуется проведение противошоковых мероприятий. Потеря сознания свидетельствует о серьезной кровопотере. Чтобы этого избежать, больному можно давать холодную воду. Другие жидкости и пища строго противопоказаны. По приезду скорой помощи проводится транспортировка больного на носилках.

Способы лечения

Основная цель лечения – наблюдение за источником кровотечения и профилактика вторичной кровопотери. После остановки кровотечения больному назначается диета № 5.

В первую очередь рассматривается применение таких методик:

• зонд Блэкмора;
• склерозирование вен;
• перевязка с использованием гастрэктомии или эндоваскулярной эмболизации.

Последующие мероприятия включают медикаментозное лечение, устранение сопутствующих отклонений. Может назначаться сосудосуживающая терапия, эндоскопическая склеротерапия и операция при неэффективности консервативных методов.

Медикаментозная терапия

Лекарственные средства применяются уже на этапе оказания первой помощи. Больному вводится внутривенно капельно натрий гидрохлорид или Допамин. В стационаре назначаются препараты для нормализации портального давления. Основные средства – Меропенем, сосудосуживающий препарат, и его аналоги – Вапреотил или Октреотид.

Лекарства для остановки кровотечения вен пищевода:

1. Соматостатин. Вводится внутривенно до 3 раз в течение часа по 5 минут. Не имеет противопоказаний и крайне редко вызывает побочные реакции. Снижает вероятность рецидива заболевания.
2. Октреотид. Вводится внутривенно, курс лечения продолжается до 5 дней с повторением через несколько суток.
3. Терлипрессин. Вводится внутривенно до полной остановки кровотечения и через несколько суток повторно с целью профилактики рецидива.

При сопутствующем бактериальном перитоните назначаются антибактериальные препараты в течение недели. С этой целью применяются цефалоспарины – Цефтазидим, Цефотаксим и Цефоперазон. Альтернативная терапия проводится фторхинолонами, препаратом Ципрофлоксацин и Офлоксацин. При ухудшении состояния почек назначается внутривенно натрия хлорид, октреотид, альбумин.

Немедикаментозные методы

Лечение кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода проводится методом эндоскопической склеротерапии. Склерозирующий препарат вводится в поврежденную вену. Этот метод позволяет остановить кровотечение в 85% случаев. Если же проведение двух процедур не дает результата, прибегают к иным методикам. Проводится введение в пищевод зонда для сдавливания участка кровотечения.

Какие еще методы лечения применяют? Это:

• электрокоагуляция;
• нанесение на поврежденную вену тромбина или клеевой пленки
• эндоскопическое лигирование.

Полезное видео

Чем опасно кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода? Клиника этого явления уже ясна. Меры, которые стоит предпринимать пациентам, озвучены в этом видео.

Операция

Варианты хирургического лечения:

• операция TIPS;
• поперечная субкардиальная гастротомия;
• операция М.Д. Пациоры.

Показаниями к операции служат неэффективность фармакологического лечения, продолжительное кровотечение при невозможности эндоскопического гемостаза. Операция Tips (трансяремное внутрипеченочное портокавальное шунтирование) показана при портальной гипертензии, астеническом синдроме и остром кровотечении вен пищевода.

Эффективность хирургического лечения оценивается по таким критериям:

• остановка кровотечения;
• отсутствие рецидива;
• улучшение прогноза;
• ремиссия сопутствующих заболеваний ЖКТ.

Профилактика вторичного кровотечения при ВРВ

После основного лечения проводится профилактика вторичной кровопотери. Назначается комбинированная терапия с применением лекарств для нормализации портального давления. Это препараты Надолол и Пропранолол. Проводится склеротерапия, если на этапе оказания первой помощи был применен иной метод.

Назначается лигирование, с интервалом в несколько недель на вены накладываются кольца. За пациентом постоянно ведется наблюдение, проводится регулярное обследования у гепатолога и гастроэнтеролога.

Источник: GastrituNet.online

Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода (ВРВП) является самым частым и опасным для жизни больного осложнением портальной гипертензии (ПГ), развивается у 80% пациентов. К существенным факторам риска возникновения кровотечений относятся:

· ВРВП III степени

· дилатация пищевода

· эрозивный или язвенный эзофагит

· величина портального давления свыше 330 — 350 мм вод. ст.

· выраженные нарушения функции печени (группа С )

· Массивность и продолжительность кровотечения определяют величиной портальной гипертензии и нарушения свертывающей системы крови.

1. Воздействие на источник кровотечения — применение пищеводного зонда с пневмобаллонами достаточно эффективно и позволяет добиться остановки кровотечения в 70 — 80% наблюдений. Наибольшее распространение получили зонд Блекмора. Отсутствие эффекта от применения зонда позволяет предположить кровотечение из вен кардии, не сдавливаемых желудочным баллоном.

· Зонд ставится через нос, предварительно обильно смазанный глицерином.

· Больного необходимо психологически подготовить и информировать – что постановка зонда – это спасение его жизни.

· Проверяется герметичность баллонов – надуванием их шприцом.

· После того как зонд проведен (поступление желудочного содержимого, крови по внутреннем просвету зонда), сначала раздувают малый баллон (тот, что будет стоять в кардиальном отделе желудка) до 30-50 мл. воздухом, подтягивают его до фиксации в кардиальном отделе желудка (чувствуется препятствие – зонд не подтягивается), на этом уровне зонд фиксируется к носу, и раздувается большой баллон (80-100 мм воздуха), до появления у больного неприятных ощущений в груди.

· В наполненном состоянии зонд можно держать до 4-6 часов, затем большой баллон спускается на 20-30 минут, проводится наблюдение, кровотечение продолжается или остановилось, затем баллон вновь надувается. Целесообразно зонд ставить на 24-72 часа (с перерывами через 4-6 часов).

Осложнения при применении зонда следующие: эзофагит, язвы, пролежни пищевода, дыхательная и сердечная недостаточность, острая спленомегалия. Ранние рецидивы кровотечений после извлечения зонда отмечаются у 20 — 50% больных.

2. Снижение портального давления — для снижения давления в системе воротной вены и уменьшения риска возникновения кровотечений применяются бета-адреноблокаторы — пропранолол по 20 мг 3 раза в день. Доза должна быть такой, чтобы частота пульса, по сравнению с исходной, снижалась на 25%. Эти препараты необходимо давать длительное время. У некоторых больных циррозом печени могут встречаться противопоказания к применению пропранолола (брадикардия, атриовентрикулярная блокада первой степени, астматический бронхит). В таком случае пропранолол можно заменить на нитраты (изосорбида динитрат) по 10 мг два раза в день или 20 мг пролонгированного препарата один раз в сутки. Неселективные бета-адреноблокаторы (пропранолол, анаприлин, обзидан) при длительном введении способны снижать портальное давление на 30 — 38%. Эффект достигается за счет снижения сердечного выброса и числа сердечных сокращений (ЧСС). Их механизмы действия — редукция сердечного выброса, снижение портального кровотока, спазм спланхнических сосудов.

Помимо прямого действия данных препаратов на портальную гемодинамику, уменьшение ЧСС у больных циррозом печени оказывает положительное влияние на функциональное состояние миокарда: уменьшается работа сердца, снижается потребность миокарда в кислороде, удлиняется время диастолы и перфузии коронарных артерий. Препарат может применяться профилактически.

Нитраты (нитроглицерин, нитропруссид) снижают портальное давление на 28-30%. Артериовенозное соотношение в печени изменяется в сторону увеличения артериальной и уменьшения венозной доли на 15% , суммарный кровоток при этом не изменяется. Эффект препаратов связан со снижением общего периферического сопротивления, что приводит к депонированию крови в периферических сосудах и уменьшению притока крови в портальную систему. Введение их сопровождается увеличением основных показателей центральной гемодинамики, улучшением сократительной способности миокарда. Препараты применяются как самостоятельно, так и в сочетании с другими, в частности с питуитрином, так как последний способен вызывать ишемию миокарда и внутренних органов.

Первым препаратом, примененным для снижения портального давления, был питуитрин. Действие препарата основано на сужении артериол органов брюшной полости, что вызывает снижение печеночного кровотока и портального давления на 36 –40%. Вследствие выраженного действия препарата на центральную гемодинамику (повышение АД, урежение пульса) он противопоказан больным с общим атеросклерозом, стенокардией, гипертонической болезнью. Сходное с питуитрином действие оказывают вазопрессин и соматостатин. Преимуществом соматостатина является возможность существенного снижения портального давления и кровотока при минимальных побочных эффектах.

3. Воздействие на свертывающую систему крови — назначаютаминокапроновую кислоту, викасол, производят переливания свежезамороженной плазмы, свежую эритроцитарную массу (лучше отмытые эритроциты), тромбоцитарную массу(2-3 дозы) вводят 10% раствор хлористого кальция.

1. Противоязвенная терапия –Н2-блокаторы гистаминорецепторов (фаматидин, кваматель, гастроседин ), блокаторы протоновой помпы (омез, омепразол) в макисмальных лечебныз дозировках. Целесообразно назначение альмагеля, масло шиповника, облепихи, антиоксидантов (витамин Е).
2. Возмещение кровопотери — переливание эритроцитарной массы и борьба с гипоксией (кислородотерапия, внутривенное назначение актовегина (солкосерила))
3. Профилактика печеночной недостаточности – переливание растворов глюкозы, витаминотерапия, гепатопротекторы (эссенциале, рибоксин), антибактериальные средства внутрь для подавления кишечной микрофлоры (неомицин 4-6 г в сутки, метронидазол по 0,25 г 3 раза в сутки в течение 10-15 дней), по 10-30 мл лактулозы 3 раза в день до послабляющего эффекта. Орницетил внутривенно капельно по 50 мг на 150 мл физиологического раствора (связывает аммиак). Препарат вводится до 6 раз в сутки.
4. Коррекция водно-электролитных нарушений и поддержание сердечно-сосудистой деятельности.

Консервативная терапия применяется настойчиво, в течение нескольких суток после поступления больного с кровотечением, а в дальнейшем, при неэффективности лечения — должна быть дополнена склеротерапией (если клиника располагает такой возможностью) и только после этого — экстренной операцией (только для больных в стадии А-В по Чайлду-Пью).

Методу эндоскопической склеротерапии (ЭС) в настоящее время отдается предпочтение перед консервативной терапией. Преимуществами метода являются возможность селективной облитерации вен пищевода и желудка в подслизистом слое, там, где риск их разрыва максимальный, и сохранение других (периэзофагеальных) коллатералей и портокавальных анастомозов, простота и малая инвазивность метода, отсутствие отрицательного воздействия на функцию печени при циррозе. ЭС может производиться на высоте кровотечения, выявленного во время диагностической эндоскопии, либо в течение 6 — 24 ч после предварительной медикаментозной терапии и баллонной тампонады. В случае, если на момент осмотра кровотечение остановилось спонтанно, ЭС показана для предотвращения раннего его рецидива.

Сушествуют два основных способа введения склерозирующего вещества — интра- и перивазальный. При интравазальном способе склерозант вводится непосредственно в ВРВП с исходом в их тромбоз. При перивазальном способе склерозант вводится в подслизистый слой вокруг вены, в этом случае эффект достигается за счет отека под слизистого слоя с последующим перивазальным фиброзом.

Наиболее часто применяются следующие склерозирующие вещества: этаноламинолеат для интравазального, полидоканол — для паравазального введения, а также используемые в нашей стране тромбовар, варикоцид, этоксисклерол. В последние годы получили распространение полимеризующиеся материалы (букрилат, гистоакрил), преимуществом которых является быстрое достижение гемостаза.

ЭС позволяет добиться остановки кровотечения в 70% наблюдений после первого и в 90 — 95% — после повторных сеансов. Рецидивы кровотечений после ЭС отмечаются у 30 — 60% больных. Большая частота рецидивов объясняется тем, что ЭС не устраняет причину образования ВРВП — портальную гипертензию. В половине наблюдений причиной рецидива являются так называемые «вновь образованные" варикозные узлы, поэтому все больные после ЭС нуждаются в регулярном эндоскопическом контроле. Результаты ЭС при повторных кровотечениях значительно хуже. Другой недостаток метода — невозможность его применения при кровотечениях из вен дна желудка и кардии. Осложнения при ЭС следующие: перфорация пищевода (от 1 — 2% до 5% при использовании жестких эзофагоскопов), некроз стенки пищевода при попадании склерозанта в мышечный слой, изъязвления слизистой, в той или иной степени, наблюдаемые у 78% больных. В большинстве наблюдений некрозы слизистой в виде плоских эрозий и язв обратимы и эпителизируются к 3-й неделе, однако, обширные некротически-измененные участки сами по себе могут стать источниками кровотечения. У 40% больных отмечаются лихорадка и загрудинные боли после ЭС. В отдаленные сроки у 3-8% больных образуются стриктуры пищевода, у 10 — 20% пациентов значительно нарушается его моторика, возникает гастроэзофагеальный рефлюкс.

Широкое распространение получила профилактическая ЭС у больных, перенесших кровотечение или имеющих высокий риск его возникновения. Метод позволяет уменьшить частоту возникновения кровотечений из ВРВП на 20 — 40%.

Как самостоятельный метод лечения ВРВП ЭС показана: 1) больным с крайне высоким риском операции (декомпенсированный цирроз печени, желтуха, асцит), у которых консервативная терапия неэффективна; 2) больным старше 60 лет с циррозом печени и тяжелыми сопутствующими заболеваниями; 3) больным, неоднократно оперированным по поводу портальной гипертензии.

Противопоказаниями к выполнению ЭС являются печеночная кома, проффузное кровотечение у агонирующих больных, выраженные нарушения свертывающей системы крови.

Альтернативной ЭС у больных с внутрипеченочной ПГ может служить эмболизация кровоточащих вен, имеющая аналогичные показания. Эмболизации могут подвергаться левая желудочная, селезеночная и короткие вены желудка, а также левая желудочная и селезеночная артерии. Эмболизирующими материалами служат тромбин, абсолютный спирт, гемостатическая губка, спирали. Осложнениями данной процедуры могут быть кровотечение из печени, желчный перитонит, тромбоз воротной вены. Частота рецидивов после чрескожной чреспеченочной эмболизации кровоточащих вен составляет 43%, 5-летняя выживаемость — 52%. Высокая летальность (22%) обусловлена тяжестью состояния больных. Противопоказаниями к эмболизации считают интерпозицию кишки между печенью и брюшной стенкой, объемные образования в правой доле печени.

В нашей стране в качестве экстренного оперативного вмешательства при кровотечении из ВРВП (при неэффективности консервативной терапии, и только в группе А,В по Чайлду-Пью) наибольшее распространение получила операция М.Д. Пациоры : гастротомия с прошиванием вен пищевода и желудка. Желудок рассекают по направлению от дна к малой кривизне на протяжении 10-12 см. В шахматном порядке прошивают и перевязывают вены проксимального отдела желудка и кардии, затем — вены пищевода на протяжении 4-5 см выше кардии. Целесообразно использовать рассасывающий шовный материал (викрил), исключая кетгут.

Несмотря на большое разнообразие предложенных методов лечения кровотечений из ВРВП у пациентов с внутрипеченочной ПГ, результаты лечения, особенно в группе больных с декомпенсированным циррозом, остаются неудовлетворительными. В настоящее время считается, что единственным эффективным методом лечения у этих больных является трансплантация печени. В плане предоперационной подготовки к пересадке печени пациентов с кровотечением или высоким риском его возникновения широко применяются как медикаментозная и склеротерапия, так и шунтирующие операции. Летальность после трансплантации составляет 5-7%, 5-летняя выживаемость в группе В (по Чайлду-Пью) — 92%, в группе С — 71 — 73%.

Источник: studopedia.ru