Легочное кровотечение клинические рекомендации

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
 
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1. Касенова Асем Толегеновна, директор Хосписа г.

1055;авлодара, врач — паллиатор,
2. Окульская Елена Викторовна, врач-психотерапевт 1й категории,  врач-ординатор Хосписа г. Павлодара,
3. Жангиреев Амангельды Абдрахманович, профессор, д.м.н., заведующий кафедрой фтизиатрии Алматинского государственного института усовершенствования врачей,
4.
1053;уркеримова Анархан Керимтаевна, к.м.н., директор Городского центра паллиативной помощи,
5. Ахметова Гулжахан Мажитовна,  к.м.н., заведующий лечебно-профилактического отдела Центра по профилактике и борьбе со СПИД г.Алматы,
6.
1050;айназарова Майра Азимхановна, к.м.н., заведующая платным отделением КазНИИОиР,
7. Котова Галина Марьяновна, заведующая отделением паллиативной помощи Городского центра паллиативной помощи,
8. Абдумананова Малика Кама
.
1088;ьбе со СПИД г.Алматы,

Рецензенты: Сирота В.Б., зав.кафедрой онкологии КарГМУ, д.м.н., профессор

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет
 
Указание  условий пересмотра протокола: 1 раз в 3 года или при появлении новых доказанных данных 

Источник: diseases.medelement.com

   Наиболее частые причины легочного кровотечения: туберкулез легких, бронхоэктазы, абсцесс легких, легочные инфекции, первичные и вторичные опухоли, аспергиллома, муковисцидоз.
r />    Основным источником кровотечения являются бронхиальные артерии, т.е. сосуды большого круга кровообращения. В условиях хронического воспалительного процесса происходит эрозия или разрыв расширенных бронхиальных сосудов.
   Общие мероприятия. Необходима срочная госпитализация больного в отделение интенсивной терапии, где должен проводиться непрерывный мониторинг пульса и артериального давления, насыщения артериальной крови кислородом (SaO₂). Пациенту необходим покой; если установлен источник кровотечения, то больной должен лежать на стороне источника; назначают седативные препараты. Противокашлевые средства противопоказаны. При нарушении гемодинамики проводят трансфузию растворов и компонентов крови, при нарастании дыхательной недостаточности показаны кислородотерапия или искусственная вентиляция легких. В тех случаях, когда легочное кровотечение ассоциировано с обострением воспалительного процесса в легких, назначают антибиотики. Возможно применение вазопрессина внутривенно в виде болюса в дозе 20 ед. с последующим непрерывным введением со скоростью 0,2 ед/мин в течение 36 ч. Эффективность препаратов кальция, ингибиторов протеаз и ингибиторов протеолиза не доказана.
   Как правило, эффективность консервативных мероприятий при массивном кровотечении невелика. Большее значение придается инвазивным процедурам и хирургическим вмешательствам.
к правило, поиск источника кровотечения начинают с проведения бронхоскопии. Ригидная бронхоскопия считается более предпочтительной по сравнению с фибробронхоскопией, так как позволяет увеличить обзор, эффективно выполнить эндобронхиальный туалет и удалить крупные сгустки крови. В то же время фибробронхоскопия может оказаться лучшей мерой при локализации источника кровотечения в верхних долях легких; возможна комбинация двух бронхоскопических методов: фибробронхоскоп проводят через канал ригидного бронхоскопа. Источник кровотечения при бронхоскопии выявляют в 90 % случаев при продолжающемся кровотечении и в 50 % — после прекращения кровотечения. Во время бронхоскопии возможно проведение интубации главного бронха непораженного легкого для предотвращения аспирации крови и обеспечения вентиляции. В экстренных ситуациях проводят тампонаду главного бронха пораженной стороны катетером с баллончиком (типа Фогарти), выполняют эндобронхиальные инстилляции раствором адреналина через ирригационный катетер. Эффективен лаваж кровоточащего сегмента холодным физиологическим раствором, растворами фибриногена или тромбина.
   Одним из современных эффективных методов диагностики и лечения легочного кровотечения является селективная артериография с последующей эмболизацией бронхиальных артерий. Данная процедура проводится только во время кровотечения или не позже чем через 6 — 12 ч после его остановки.
пешной остановки кровотечения при эмболизации можно добиться в 77 — 100% случаев, поэтому в некоторых центрах при легочном кровотечении данный метод рассматривается в качестве начального метода диагностики и лечения. Бронхоскопия обычно обладает большей диагностической ценностью для выявления источника кровотечения, чем артериография (55%). В качестве материалов для эмболизации применяют желатиновую губку, поливинилалкоголь. С проведением артериографии могут быть связаны серьезные осложнения, такие как повреждение спинного мозга, инфаркты легких, расслоение артерий. Реканализация сосуда и рецидив кровотечения могут осложнять до 20% всех ангиографических вмешательств.
   Наиболее эффективным методом терапии при массивном кровотечении считается резекция кровоточащего сегмента легких. Однако выполнение оперативного вмешательства часто невозможно у больных с тяжелыми хроническими заболеваниями легких, так как кровотечение развивается на фоне значительного ограничения вентиляционного резерва. Если прогнозируемый объем форсированного выдоха за 1 с после операции составит менее 800 мл, оперативное вмешательство не проводят. В редких случаях препятствием для хирургических операций может стать нарушение системы свертывания крови.
   

Источник: www.rmj.ru

 Больные с подозрением на лёгочное кровотечение должны быть доставлены в специализированный стационар, имеющий в штате торакального хирурга, рентген-эндоваскулярного хирурга и необходимое техническое обеспечение для выполнения компьютерной томографии, ригидной бронхоскопии, ангиопульмонографии и возможной эмболизации артерий. Показанием к госпитализации является примесь любого количества крови в отделяемой мокроте.

3,1 Консервативное лечение.

 Целью лечения является остановка ЛК, предупреждение аспирации и профилактика его рецидива. Тактика лечения непосредственно зависит от степени ЛК.
 • При ЛК IA-IIA степени рекомендуется назначение препаратов кодеина или этилморфина гидрохлорида для устранения упорного и мучительного кашля [1; 5].
 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
 • При ЛК любой степени рекомендуется проведение гемостатической терапии [3,4,8,9].
 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2a).
 Комментарии. Внутривенное введение раствора Транексамовой кислоты позволяет значительно уменьшить продолжительность и объём кровопотери при ЛК независимо от причины последнего. [13,14];Внутривенное введение раствора Аминокапроновой кислоты способствует остановке кровотечения Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3) Внутримышечное введение раствора Этамзилата** 500 мг/сут эффективно при легочном кровотечении.
r /> Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3).
 • При ЛК любой степени рекомендовано применение препаратов с вазопрессорной активностью в виде ингаляций через небулайзер.
 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).
 Комментарии. Р-р Адреналина через небулайзер 4 р/д (1 мл раствора Адреналина совместно с 5 мл 0,9% раствора NaCl) способствует остановке легочного кровотечения;
 · р-р Вазопрессина (синтетический аналог антидиуретического гормона) через небулайзер (5 Ед (1 мл) совместно с 1-2 мл физиологического раствора).
 Способствует остановке легочного кровотечения [2,3].
 • При ЛК любой степени рекомендовано лечение основного заболевания, вызвавшего развитие синдрома ЛК.
 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).
 Комментарии. Антибактериальная терапия при воспалительных процессах, противотуберкулёзная химиотерапия при установлении диагноза туберкулёза органов дыхания. Кроме того, необходима коррекция артериальной гипертензии и кардиотропная терапия по показаниям;
 • При ЛК IIА степени и выше рекомендуется обеспечение управляемой артериальной гипотензии.
 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
 Комментарии. Снижение систолического АД до 85–90 мм создает благоприятные условия для тромбоза и остановки кровотечения [15]. Изофлуран, нитропруссид натрия, нитроглицерин, аденозин и аденозинтрифосфат — венозные вазодилататоры, которые расслабляют гладкомышечные клетки в венах, артериях и артериолах, увеличивают венозную емкость и снижают венозный возврат к сердцу, тем самым понижая давление в малом круге кровообращения [10].
 • При ЛК IIА степени и выше рекомендуется обеспечение ингаляции увлажненного О2.
 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).
 • При массивной кровопотери и гипокоагуляции рекомендовано гемо- и плазмотрансфузия.
 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).
 • Не рекомендуется назначать гемостатическую терапию, достоверно не исключив ТЭЛА.
 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

3,2 Хирургическое лечение.

 • При легочных кровотечениях IA-IIA степени хирургическое лечение рекомендовано в соответствии с основным диагнозом[16].
 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).
 Комментарии. Эффективная консервативная терапия ЛК, проведенная в рамках предоперационной подготовки, существенно снижает риск возникновения гемоаспирационных осложнений, в частности гемоаспирационной пневмонии [15].
 • При легочных кровотечениях IIБ-IIIA степени хирургическое лечение рекомендовано при отсутствии технической возможности выполнить эмболизацию бронхиальных артерий (ЭБА), а эндоскопический гемостаз невыполним или неэффективен.
 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
 • Хирургическое лечение рекомендовано при неэффективности ЭБА или отказе от нее.
 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
 • Хирургическое лечение рекомендовано при точно установленном источнике кровотечения, его резектабельности и функциональной операбельности пациента.
 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
 • При достижении гемостаза консервативными и/или эндоскопическими и/или эндоваскулярными методами не рекомендуется хирургическое вмешательство в течение первых 48 часов после начала кровотечения [16].
 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

3,4 Иное лечение.

3,4,1 Эндоскопическое лечение.

 • Фибробронхоскопическая санация трахеобронхиального дерева рекомендована при любой степени ЛК.
 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).
 • ФБС должна быть выполнена как можно скорее при легочных кровотечениях II Б. III А степени.
 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).
 • При выявлении источника кровотечения во время ФБС рекомендовано применение аргон-плазменной коагуляции источника кровотечения.
 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
 • При установлении сегментарного/долевого бронха из которого поступает кровь рекомендовано выполнение бронхиального лаважа кровоточащего бронха охлаждённым физиологическим раствором.
 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
 • При установлении сегментарного/долевого бронха из которого поступает кровь рекомендовано эндобронхиальное введение гемостатических и вазоактивных средств (Этамзилат**, Адреналин).
 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
 • При локализации кровоточащего бронха рекомендована окклюзия бронха (установка клапанного бронхоблокатора, тампона).
 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
 • Ригидная бронхоскопия показана при наличии признаков острой дыхательной недостаточности вследствие обструкции дыхательных путей кровяными сгустками.
 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

3,4,2 Эндоваскулярная эмболизация.

 • Применение рентгенэндоваскулярных методов гемостаза путем эмболизации артерии – источника кровотечения – рекомендовано при неэффективности консервативного и эндоскопического способов гемостаза у больных с двусторонними воспалительными процессами, которым не показано хирургическое лечение по ряду причин [10,11].
 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).
 • Эндоваскулярная эмболизация рекомендована при отсутствие грубых морфологических изменений, требующих резекции легкого, в основном у больных с очаговым пневмосклерозом[10].
 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).
 • Эндоваскулярная эмболизация рекомендована только во время кровотечения или не позже, чем через 6–12 ч после его остановки [10].
 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).
 • Эндоваскулярная эмболизация рекомендована во всех случаях развития ЛК на фоне врожденного порока сердца, ассоциированного с лёгочной артериальной гипертензией как причиной ЛК[17].
 Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b).
 • Эндоваскулярная эмболизация не рекомендована как лечебное мероприятие первой линии при развитии острой дыхательной недостаточности вследствие обструкции дыхательных путей кровяными сгустками.
 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

3,4,3 Интубация трахеи и главных бронхов.

 • Эндотрахеальная интубация однопросветной трубкой рекомендована при быстропрогрессирующих жизнеугрожающих ЛК. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
 Комментарии. Интубация трахеи однопросветной трубкой в случае сильного и диффузного кровтечения упростит доступ к нижним дыхательным путям для санации и первичной эндоскопической диагностики.
 • Двухпроветная интубация трахеи и главных бронхов рекомендована при быстропрогрессирующих жизнеугрожающих ЛК с точно локализованной стороной кровотечения.
 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
 Комментарии. Двухпросветная интубация трахеи необходима для защиты и вентиляции контралатерального лёгкого [18].

Источник: kiberis.ru

Диагностика, дифференциальная диагностика

При работе терапевта с пациентом, предъявляющим жалобы на кровохарканье, обычно возникают следующие вопросы:

✓ Есть ли кровохарканье? Легочное кровотечение?

✓ Какой объем медицинской помощи на догоспитальном этапе будет необходимым и достаточным?

✓ В какое отделение госпитализировать пациента?

✓ Какое лечение назначить?

Неинтенсивное кровохарканье бывает при остром (вирусном или бактериальном) и хроническом бронхите. Более подробно об этих заболеваниях см. в главах «КАШЕЛЬ» и «ОДЫШКА».

КЛК довольно часто встречаются при пневмонии, нагноительных заболеваниях легких. Диагностика этих заболеваний – см. главу «БОЛЬ В ГРУДИ ОСТРАЯ», лечение – см. главу «КАШЕЛЬ».

Высоко вероятные причины КЛК – это ЗНО бронхов и легких (первичное или метастатическое поражение), туберкулез легких. Более подробно о диагностике туберкулеза см. «Комплекс обследования при подозрении на туберкулез*».

Причиной КЛК могут быть инородные тела трахеи и бронхов, ингаляция токсичных газов – см. главу «КАШЕЛЬ».

КЛК могут развиваться при заболеваниях сердечно-сосудистой системы (ТЭЛА – см. главу «БОЛЬ В ГРУДИ ОСТРАЯ»; пороки сердца – в первую очередь, митральный стеноз, стеноз легочной артерии; тяжелая сердечная недостаточность, аневризма аорты и др.).

В некоторых случаях причиной КЛК является муковисцидоз – см. главу «КАШЕЛЬ».

Причиной КЛК могут быть бронхоэктазы. Чаще встречаются приобретенные бронхоэктазы, развившиеся на фоне хронических бронхолегочных заболеваний, реже – врожденные бронхоэктазы бронхоэктатическая болезнь. Выявляются бронхоэктазы при фибробронхоскопии, МСКТ. Проводится лечение основного заболевания, по показаниям – хирургическое лечение (лобэктомия).

Причиной КЛК могут стать заболевания крови, вазопатии ангиоматозного типа – см. главу «ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ».

Паразитарные заболевания с поражением легких (эхинококкоз, альвеококкоз, аскаридоз, стронгилоидоз и др.), легочные микозы (аспергиллез и др.) могут сопровождаться КЛК. Диагностикой и лечением этих заболеваний занимаются инфекционисты.

Причиной КЛК может быть травма грудной клетки.

Системные заболевания соединительной ткани (СКВ и др.), системные васкулиты могут сопровождаться КЛК. При КЛК неясного генеза показана консультация ревматолога.

Редкими причинами КЛК являются: идиопатический гемосидероз легких, эндометриоз легких, артериовенозная аневризма легких.

Гемосидероз легких – поражение легких, вызванное массовым поступлением эритроцитов в легочную ткань с депонированием в ней железосодержащего пигмента гемосидерина. Течение заболевания сопровождается кризами, во время которых возникает кашель, кровохарканье, одышка, лихорадка, тахикардия, дыхательная недостаточность, легочные кровотечения и анемия. Диагноз подтверждается при биопсии легих. В диагностике и лечении заболевания должны принимать участие пульмонолог, гематолог, генетик.

Эндометриоз легких представляет собой гормональнозависимые патологические разрастания железистой ткани матки (эндометрия) за ее пределами, в данном случае в легких. В фрагментах эндометрия (гетеротопии) происходят циклические изменения, аналогичные изменениям в эндометрии матки. Основные клинические признаки болезни кровохарканье и/или спонтанный пневмоторакс, возникающие во время менструации. Важными методами диагностики являются МСКТ и МРТ грудной полости. В крови пациенток в несколько раз увеличивается содержание онкомаркеров СА-125, РЭА, СА 19-9. Лечат пациенток гинекологи. Лечебный эффект достигается назначением эстрогенгестагенных препаратов, подавляющих овуляцию. По показаниям проводится хирургическое лечение.

Артериовенозная аневризма легких – врожденная сосудистая аномалия, характеризующаяся наличием прямого сообщения между ветвями легочной артерии и легочными венами, и сбросом неоксигенированной крови в артериальное русло. В клинике артериовенозной аневризмы легких преобладают признаки артериальной гипоксемии: цианоз, одышка и др. Диагноз уточняется с помощью рентгенографии и МСКТ легких, ангиопульмонографии, перфузионной сцинтиграфии, исследования газового состава крови. При небольших одиночных аневризмах возможна чрескатетерная эндоваскулярная окклюзия артериовенозного соустья, в остальных случаях проводятся резекционные вмешательства в различных объемах.

Источник: StudFiles.net

Этиология

До XX века включительно считали, что легочный геморрагический синдром имеет прямое отношение к известному афоризму Гиппократа: «…за отхаркиванием гноя следует отхаркивание крови, за отхаркиванием всего этого следует чахотка, за чахоткой следует смерть…».

Между тем причиной легочного кровотечения наряду с туберкулезом могут быть более 100 заболеваний легких, сосудов, органов средостения, а также системные поражения соединительной ткани, крови и др.

В рамках обсуждаемой проблемы основной интерес представляют хирургические болезни трахеобронхиальной системы. Однако в диагностике геморрагического синдрома необходимо иметь в виду и более редкие заболевания, своевременное распознавание которых может существенно повлиять на прогноз патологического состояния.

Патогенез

Ранее у пульмонологов не было сомнений в ведущей роли легочного артериального русла в патогенезе кровотечения из нижних дыхательных путей. Именно поэтому торакальные хирурги прибегали к перевязке легочной артерии, когда нельзя было выполнить радикальное вмешательство. Первое впечатление было благоприятным, но частые рецидивы геморрагии заставили учитывать возможность повреждения других сосудистых структур, например, бронхиальных артерий.

Достоверные ангиографические данные показали, что в большинстве наблюдений именно системные артерии легкого обусловливают возникновение и кровохарканья, и массивного, порой смертельного, кровотечения при острых и хронических бактериальных деструкциях легкого, бронхоэктатической болезни, кистозной дисплазии и др.

Однако при гангрене легкого в результате полного разрушения бронхолегочных структур источником массивного кровотечения, как правило, оказываются ветви легочной артерии и притоки легочных вен. При раке легкого могут кровоточить и сосуды малого круга кровообращения, и системные артерии.

Понятие «системное кровообращение легких» включает в себя, прежде всего, бронхиальные сосуды, а также артерии грудной стенки, средостения, брюшной полости и других органов, несущие к легким артериальную кровь.

Эти сосуды отходят от аорты и являются нутритивными для бронхолегочных структур. Они кровоснабжают бронхи, висцеральную плевру, стенки легочных сосудов, интерстициальную ткань, пищевод, бронхопульмональные и медиастинальные лимфатические узлы, нервные структуры, коллагеновую ткань альвеол и др. Бронхиальные артерии отходят от грудной аорты на уровне IV-VI грудных позвонков, однако расположение их устьев может варьировать.

К.И. Суслов (1895) на основании изучения 113 трупов людей описал 18 вариантов отхождения бронхиальных артерий. Анализируя полученные данные, автор сделал вывод о функциональной значимости бронхиальной сосудистой системы, отметив, что в уменьшении количества бронхиальных артерий лежит разгадка частоты легочных заболеваний, «ибо легкое, получая меньше артериальной живой крови… менее способно бороться с различными внешними вредностями». Количество и типы отхождения бронхиальных артерий могут быть самыми разнообразными.

Описано различное количество бронхиальных артерий. Наиболее часто оно равно трем: две артерии кровоснабжают левое легкое, одна — правое. Помимо аорты и межреберных сосудов, известны дополнительные источники бронхиальных артерий: подключичная, внутренняя грудная и позвоночная артерии, чревный ствол, нижнегрудной и поддиафрагмальный сегменты аорты. Добавочные артерии для кровоснабжения бронхолегочных структур могут отходить от перикардиальных и диафрагмальных сосудов.

Расположение основных стволов бронхиальных артерий на главных бронхах более постоянно. Сосуды правого легкого локализованы в перибронхиальной клетчатке передней поверхности правого главного бронха; артерии, идущие к левому легкому, — на верхнезадней поверхности левого бронха. Дальнейший ход бронхиальных артерий соответствует делению бронхов до терминальных бронхиол.

Диаметр бронхиальных артерий в норме варьирует от 0,3 до 1,2 мм и значительно увеличивается при некоторых врожденных пороках сердца (комплексы Фалло) и воспалительных заболеваниях легких. Степень гиперплазии бронхиальных артерий и периферической гиперваскуляризации зависит от давности и активности воспалительного процесса.

Бронхиальное сосудистое русло тесно взаимосвязано с малым кругом кровообращения на капиллярном и прекапиллярном уровнях. Значительной степени развития прекапиллярные связи между легочной и бронхиальной системами кровообращения достигают при нагноительных заболеваниях легких, врожденных пороках сердца, тромбоэмболии легочных артерий.

Анастомозы между ветвями бронхиальных и легочных артерий существенно влияют на гемодинамику малого круга кровообращения, а их повреждение патологическим процессом обусловливает развитие легочного кровотечения.

Эпидемиология

Легочные кровотечения чаще наблюдаются у мужчин (70%) в возрасте от 30 до 60 лет. Частота этого патологического состояния зависит от уровня диагностики разнообразных легочных заболеваний, своевременности и адекватности их лечения: чем больше запущенных форм поражения легких, тем выше опасность развития кровотечения из нижних дыхательных путей.

Профилактика

Предотвратить легочное кровотечение можно путем своевременного и адекватного лечения заболеваний, которые чреваты его возникновением, — гнойных поражений легких, злокачественных новообразований, туберкулеза.

Классификация

Основой классификации легочных кровотечений является показатель, преимущественно определяющий прогноз. С этой точки зрения целесообразно оценивать объем кровопотери за единицу времени. Но и с учетом временного фактора трактовка легочного геморрагического синдрома весьма разнообразна.

Степень I (кровохарканье):

• I A — 50 мл/сут.;
• I Б — 50-200 мл/сут.;
• I B — 200-500 мл/сут.

Степень II (массивное кровотечение):

• II А — 30-200 мл/ч;
• II Б — 200-500 мл/ч.

Степень III (профузное кровотечение):

• III А — 100 мл и более одномоментно (сопровождается выраженными нарушениями вентиляции легких);
• III Б — острая обструкция трахеобронхиального дерева и асфиксия независимо от объема кровопотери.

Диагностика

Клинические проявления легочного кровотечения, также как диагностическая и лечебная тактика, зависят от его интенсивности. При кровохарканье (степень I) состояние больного, как правило, не страдает. При массивном (степень II) или профузном (степень III) кровотечении кровь поступает полным ртом, пациент не успевает ее откашливать, быстро появляются признаки дыхательной недостаточности — вследствие аспирации геморрагической жидкости в бронхи здорового легкого развивается асфиксия.

При степени I легочного кровотечения (кровохарканье) возможно проведение рентгенологического обследования (прежде всего КТ), которое позволяет установить его причину и определить объем поражения легких. После этого необходимо выполнить фибробронхоскопию.

При степени II (массивное легочное кровотечение) необходимо использовать наиболее оперативные и максимально информативные методы диагностики с учетом того обстоятельства, что именно в первые часы летальность при геморрагическом синдроме наиболее высока. Именно поэтому первостепенное значение имеет эндоскопическое исследование.

Топическая диагностика источника кровотечения (сегмента, доли, легкого) возможна только при проведении неотложной трахеобронхоскопии. Сегментарную локализацию кровоточащего сосуда удается определить при легочном кровотечении степени I, долевую — при степени II, при степени III можно установить только сторону кровотечения.

Абсолютных противопоказаний для выполнения трахеобронхоскопии нет. Относительными противопоказаниями могут считаться выраженные формы кифосколиоза, деформирующие процессы челюстно-лицевой области, терминальное состояние. При массивном кровотечении из нижних дыхательных путей необходимо ограничиться осмотром трахеи и главных бронхов и сразу приступать к лечебным манипуляциям.

Точно установить источник кровотечения и его локализацию можно только с помощью бронхиальной артериографии, реже – ангиопульмонографии, при которых проводится контрастирование поврежденного сосуда.

Катетеризация бронхиальных артерий осуществляется путем пункции бедренной артерии и ретроградного проведения катетера по методике Сельдингера в грудной отдел аорты.

Поиск устьев бронхиальных артерий осуществляют на уровне IV-VI грудных позвонков, чаще в промежутке, отграниченном воздушным столбом левого главного бронха. Как правило, обнаружить устья правых бронхиальных артерий, расположенных на правой боковой стенке аорты, нетрудно. Сложнее исследовать левые бронхиальные артерии и общий бронхиальный ствол, поскольку эти сосуды обычно отходят от передней стенки аорты, и фиксация зонда в их устьях затруднена. Целесообразно иметь панель катетеров с разными углами изгиба и длиной дистального кончика. Это позволяет сократить количество неудачных исследований.

Перед инъекцией контрастного вещества обязателен новокаиновый тест (10 мл 0,5%-го раствора прокаина) для предупреждения повреждения спинного мозга и уменьшения болевого синдрома при попадании катетера в межреберную артерию.

Ангиографические признаки легочного кровотечения разделяются на прямые и косвенные. К прямым симптомам относятся экстравазация контрастированной крови на высоте кровотечения и тромбоз ветвей бронхиальной артерии в ближайшем постгеморрагическом периоде.

Среди косвенных симптомов легочного кровотечения наиболее информативна периартериальная диффузия контрастного вещества. На ангиограммах она характеризуется исчезновением контуров сосуда, локальным избыточным пропитыванием периваскулярной и перибронхиальной клетчатки контрастным веществом. В отличие от экстравазации, периартериальное пропитывание менее интенсивно и не имеет отчетливой границы с окружающими тканями.

При ангиографии возможно установление причины кровотечения, т.е. первичного заболевания. К редким причинам легочных кровотечений относятся аортолегочные свищи, обычно сопровождающиеся массивными геморрагиями.

Бронхоскопия и ангиография — ведущие методы топической диагностики легочного кровотечения, как правило, трансформирующиеся в лечебные гемостатические процедуры.

Лечение

В 1976 году во Франции на основании анкетного опроса пульмонологов было сделано заключение о состоянии проблемы. Установили, что массивное легочное кровотечение без лечения в большинстве наблюдений заканчивается смертью. Медикаментозное и парахирургическое лечение не предотвращает летального исхода у 56% больных. Хирургическое вмешательство по поводу продолжающегося кровотечения из нижних дыхательных путей снижает летальность до 19%.

Сделан следующий вывод: «Тяжелое кровотечение — это вопрос смерти без лечения; смерти, несмотря на лечение; смерти, которой удалось избежать благодаря лечению…».

Кровотечение любого происхождения, а тем более легочное, при котором к общим проявлениям кровопотери присоединяются специфические ощущения (одышки, удушья, страха смерти), способно напугать больного, травмировать психику. Именно поэтому, если позволяет время, необходимо успокоить его, убедить не бояться откашливать мокроту для освобождения дыхательных путей.

Возможности оказания первой помощи при легочном кровотечении вне стационара ограничены, поэтому больного необходимо как можно быстрее госпитализировать, придавая ему при транспортировке положение «полусидя» для лучшего откашливания крови.

Консервативное лечение

Медикаментозные методы лечения направлены, прежде всего, на снижение АД (управляемая гипотония) в целях создания условий для тромбирования кровоточащего сосуда (особенно бронхиальных артерий).

В качестве фармакологических средств применяются натрия нитропруссид в дозе 0,25-5 мкг/(кг х мин.) внутривенно, азаметония бромид (пентамин) — 0,5-1,0 мл 5%-го раствора внутривенно, изосорбида динитрат (нитросорбид) — 0,01 г под язык. Если источником кровотечения оказывается легочная артерия, возможно использование 2,4%-го раствора аминофиллина (эуфиллина), который разводится в 10 мл 40%-й декстрозы и медленно вводится в вену.

Как самостоятельный метод консервативное лечение легочного кровотечения сегодня потеряло свою актуальность. В настоящее время среди разнообразия лечебных манипуляций ведущую роль заняли парахирургические процедуры.

Парахирургическое лечение

Ухудшение состояния больных и неблагоприятный исход массивного легочного кровотечения обусловлены не столько кровопотерей, сколько дыхательной недостаточностью в результате аспирации крови в интактные отделы легких и развития асфиксии.

Для профилактики и лечения дыхательной недостаточности используются различные приемы, направленные на дезобструкцию трахеобронхиального дерева и защиту здоровых отделов респираторной системы от поступления крови. При массивных геморрагиях целесообразно применять методы, позволяющие аспирировать кровь непосредственно из бронхов. В такой ситуации оптимальным является выполнение экстренной трахеобронхоскопии.

При продолжающемся легочном кровотечении трахеобронхоскопия позволяет локализовать (отграничить) зону кровоточащего сосуда эндоскопической окклюзией бронха, прекратить поступление крови в дыхательные пути и восстановить их проходимость.

При степени I продолжающегося кровотечения и вне геморрагического эпизода трахеобронхоскопия позволяет санировать патологический очаг, деблокировать внутрилегочные гнойники с опорожнением их в дыхательные пути или изолировать патологический очаг для предупреждения аспирационного инфицирования здоровых отделов трахеобронхиального дерева.

Для эндоскопической окклюзии бронхов используется мелкопористый полиуретан (поролон), который калибруется с учетом возможных уровней окклюзии. Поролоновые обтураторы формируются в виде цилиндров длиной от 0,5 до 2,5 см с поперечным сечением, превышающим таковое предполагаемого уровня окклюзии в 1,5-2 раза.

Селективная окклюзия бронхов при легочном кровотечении степеней I-II на долевом и сегментарном уровнях выполняется с помощью фибробронхоскопа.

При степенях IIБ-IIIА, Б используется ригидный бронхоскоп с тубусом максимально большого диаметра (№№ 9-12). Визуальный контроль при этом ограничивается трахеей и главными бронхами, но при продолжающемся массивном кровотечении на первом этапе этого объема информации вполне достаточно, главное – определить кровоточащее легкое.

Затем тубус направляется навстречу поступающей крови в главный бронх, осветительная система отсоединяется, и вслепую через тубус щипцами, с преодолением сопротивления, вводится обтуратор. Ощущение провала и более легкое движение щипцов свидетельствуют о внедрении его в бронх. К тубусу подсоединяется осветительная система, проводятся коррекция положения обтуратора и санация бронхиального дерева противоположной стороны.

Эндоскопическая окклюзия бронха прекращает поступление крови в дыхательные пути и обеспечивает достаточную вентиляцию здоровых отделов трахеобронхиального дерева. Однако эта процедура не является методом окончательного гемостаза. Необходимы эндоваскулярная окклюзия кровоточащего сосуда (чаще бронхиальных артерий) либо трансторакальное хирургическое вмешательство.

В конце 1960-х — первой половине 1970-х годов были разработаны технические аспекты катетеризации бронхиальных артерий и их контрастирования, углубленно изучена ангиосемиотика заболеваний легких. Это позволило по-новому оценить значение нарушений регионарного бронхолегочного кровообращения и обосновать целесообразность применения методов лечебных эндоваскулярных вмешательств.

Лечебно-диагностическая катетеризация бронхиальных артерий включает в себя несколько последовательных этапов:

• пункция и катетеризация бедренной артерии;
• продвижение зонда в грудной отдел аорты и поиск устьев бронхиальных артерий;
• рентгеноконтрастное исследование;
• эндоваскулярный гемостаз.

Окклюзия бронхиальных артерий производится нерассасывающимися эмболами. Одно из условий надежности эндоваскулярного гемостаза, особенно у больных с хроническими легочными нагноениями, осложненными массивным кровотечением из нижних дыхательных путей, — выключение всех бронхиальных артерий, принимающих участие в кровоснабжении патологической зоны.

В противном случае риск рецидива кровотечения значительно возрастает. Нередко его причиной становятся аберрантные бронхиальные и небронхиальные артериальные коллекторы. Когда речь идет о системных небронхиальных источниках кровоснабжения легкого, которые могут быть причиной рецидива кровохарканья, имеются в виду прежде всего межреберные сосуды.

Межреберные артерии необходимо окклюзировать, если на ангиограммах обнаружены безусловные признаки их патологических изменений за счет внутрилегочного процесса либо установлено коллатеральное сообщение с кровоточащей бронхиальной артерией. Чаще такая ситуация возникает у больных хроническим абсцессом легкого, реже – при острой бактериальной деструкции и периферическом раке лёгкого, осложненном паракарциноматозной пневмонией.

В зависимости от интенсивности легочного кровотечения следует придерживаться определенного лечебно-диагностического алгоритма. В качестве основных мероприятий в алгоритм включены эндоскопическая окклюзия бронха (трахеобронхоскопия) и эндоваскулярная окклюзия бронхиальных артерий.

При степени I лёгочного кровотечения следует применять селективную окклюзию сегментарных и субсегментарных бронхов с помощью фибробронхоскопа. При этой степени в отделение эндоваскулярной хирургии направляются больные подгруппы В, а также подгрупп А и Б в случае рецидива геморрагии.

При степенях IB и IIA после успешной эндоваскулярной окклюзии больные могут направляться в отделение пульмонологии или торакальной хирургии.

При лёгочном кровотечении степеней IIБ и III целесообразно транспортировать больного в отделение эндоваскулярной хирургии (минуя прочие подразделения), где синхронно выполняются эндоскопическая окклюзия бронха и внутрисосудистые вмешательства.

При профузных кровотечениях реанимация начинается немедленно, у постели больного. Главная составляющая – интубация трахеи с постоянной аспирацией крови до выполнения ригидной трахеобронхоскопии с окклюзией главного или долевого бронха.

Организация работы в специализированном учреждении предполагает возможность выполнения пациентам с массивными и профузными кровотечениями реанимационной трахеобронхоскопии на всех этапах оказания помощи.

Эндоскопическая окклюзия бронха позволяет в 100% наблюдений добиться прекращения поступления крови в трахеобронхиальное дерево, т.е. осуществить важнейший этап профилактики попадания крови в контрлатеральное легкое и асфиксии. Эндоваскулярные методики эффективны лишь у 88% пациентов, у 12% возможно возникновение ранних рецидивов легочного кровотечения.

Больным с острыми бактериальными деструкциями легких, в том числе гангреной, необходимо проводить профилактическую эндоскопическую окклюзию бронхов, если предполагается плевроскопия с эндоскопической некросеквестрэктомией, при которой реально возникновение массивного легочного кровотечения.

При неэффективности консервативных мероприятий и парахирургических процедур больному с легочным кровотечением показано оперативное вмешательство.

Хирургическое лечение

В зависимости от периода кровотечения и его причин операции подразделяются на экстренные, срочные и плановые.

Экстренные операции (выполняются в течение 24 часов от начала кровотечения) показаны при массивном и профузном кровотечении, если не применяются или оказываются несостоятельными методы парахирургического гемостаза; при продолжающихся легочно-плевральных кровотечениях у больных с бронхиальными свищами и эмпиемой плевры, если невозможен эндоваскулярный гемостаз.

Срочные операции (24 часа – 8 суток) выполняются по двум причинам: консервативное и парахирургическое лечение не обеспечило стабильного гемостаза; прогрессирование основного заболевания (например, гангрены легкого) определяет тяжесть состояния больного, а комплексная интенсивная терапия и парахирургические процедуры неэффективны.

Плановые операции проводятся по принятым в хирургической пульмонологии показаниям и направлены на лечение первичного заболевания.

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

МГМСУ им. Н.А. Семашко

К ровотечением называется истечение (выход) крови из кровеносного русла. Кровотечение чаще всего обусловлено: механической травмой (ранение); патологическим процессом с образованием дефекта сосудистой стенки (аррозивное кровотечение при воспалении, распадающейся опухоли); нарушением проницаемости сосудистой стенки – диапедезное кровотечение (авитаминоз, сепсис, интоксикация).

По виду кровоточащего сосуда различают артериальное, венозное, капиллярное и паренхиматозное кровотечение, по происхождению – травматические и патологическое, по месту излияния – наружные и внутренние. Последние в свою очередь делятся на открытые и скрытые кровотечения.

Внутренние кровотечения более разнообразны по проявлениям (кровь изливается наружу в виде кровохарканья, рвоты цвета «кофейной гущи», выделениями из прямой кишки). Их остановка представляет большие трудности.

Легочные кровотечения в виде кровохарканья или обильного выделения крови при кашле могут быть следствием аррозии сосудов у больных с бронхоэктазами, реже – при пневмосклерозе, а также при опухолях бронхов и туберкулезе.

В литературе описано более 70 причин желудочно– кишечных кровотечений (табл. 1).Частота их обусловлена широким кругом патологии пищеварительного тракта и большой ранимостью слизистой оболочки.

Острые язвы чаще возникают у больных с соматическими заболеваниями, эндогенными интоксикациями, после тяжелых травм и операций, которые сопровождались несколькими стрессовыми факторами: шок или коллапс, гиповолемия, гипоксемия, почечная и печеночная недостаточность, тяжелые инфекционные и неврологические осложнения, эмоциональная лабильность, нарушение свертываемости крови и др.

Клиническая картина и классификация

Рвота кровью (гематомезис) возможна только тогда, когда источник кровотечения находится выше связки Трейтца (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка). При контакте крови с соляной кислотой ее цвет меняется до «кофейного». Однако при массивной кровопотере и при отсутствии полного контакта крови с соляной кислотой рвотные массы могут иметь ярко–красный или темный синевато–красный цвет. Но по цвету рвотных масс не всегда возможно точно определить источник кровотечения.

Мелена является следствием воздействия на компоненты крови кишечной микрофлоры. Типичный стул при мелене – черный, как деготь, блестящий, липкий и обычно неоформленный. Важно дифференцировать мелену и стул после приема препаратов висмута, железа, черники, черемухи, ежевики (такой стул обычно нормальной консистенции и формы).

Рвота кровью, сгустки крови в кале не всегда специфичны для острого кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта, так как они могут быть проявлением патологических процессов в тонкой и даже толстой кишке. Ярко–красная кровь в кале может быть связана с обильной кровопотерей из верхних отделов пищеварительного тракта и ускоренной перистальтикой, приводящей к дефекации в первые 8 ч от момента кровопотери.

О косвенных признаках кровопотери и ее тяжести (табл. 2), когда само кровотечение довольно долго может оставаться скрытым вследствие длительной задержки крови в просвете желудка и кишечника, можно судить по жалобам пациента на слабость и головокружение; бледности кожных покровов и конъюнктивы глаз; частому мягкому, слабого наполнения, пульсу; снижению АД; язвенному анамнезу; рвоте «кофейной гущей». Иногда эти признаки могут сочетаться с ангинозными болями при развившейся вторичной ишемии миокарда, тем более что при обильных внутренних кровотечениях на ЭКГ возникают признаки ишемии миокарда. Такое сочетание при отсутствии явных признаков кровотечения может ввести врача в заблуждение, и он квалифицирует состояние пациента как ИБС с явлениями кардиогенного шока. В этих случаях больных ошибочно госпитализируют в отделение кардиореанимации.

Каждый больной с острым кровотечением из верхних отделов пищеварительного тракта оценивается по критериям возможного рецидива кровотечения и риска развития геморрагического шока. Высокий риск повторного кровотечения и смерти обусловлен сочетанием рвоты и мелены, появлением свежей крови в кале, продолжающимся кровотечением или его рецидивом, возрастом свыше 60 лет, кардиореспираторными заболеваниями в анамнезе, терапией нестероидными противовоспалительными средствами.

Общие мероприятия при оказании помощи указанным больным включают: абсолютный покой, холод (пузырь со льдом) на живот, исключение приема пищи. Необходимо быстрее доставить пациента в хирургическое отделение на носилках с приподнятым ножным концом.

Кровотечения в брюшную полость (гемоперитонеум) и в плевральную полость (гемоторакс) обычно являются результатом закрытой травмы с повреждением паренхиматозных органов: легких, печени, селезенки, поджелудочной железы или брыжейки кишечника. Следует иметь в виду, что пострадавшие по разным причинам иногда отрицают травму или не помнят о ней. Описанные выше общие признаки кровопотери, в том числе и остро возникшая анемия, должны настораживать в отношении кровотечения в брюшную или плевральную полость.

Внутриплевральное кровотечение подозревают при отставании половины грудной клетки при дыхании, притуплении перкуторного звука и отсутствии дыхательных шумов над одной половиной грудной клетки.

При внутрибрюшном кровотечении перкуторно определяют свободную жидкость в брюшной полости, нависание передней стенки прямой кишки при пальцевом исследовании или выбухание заднего свода влагалища.

При наружном кровотечении на догоспитальном этапе осуществляют временную остановку наложением жгута или «закрутки». Иногда перед наложением жгута прижимают сосуд проксимальнее места кровотечения пальцем в известных точках. Если вследствие большой и быстрой кровопотери у пострадавшего не развился геморрагический шок, то этих мероприятий достаточно для остановки наружного кровотечения, и лекарственная терапия в этих случаях не требуется.

С целью остановки или уменьшения внутреннего кровотечения необходимо воздействовать на механизмы образования кровяного сгустка с помощью лекарственных средств. Для получения быстрого эффекта лекарственные средства вводят парентерально. Выбор препаратов, к сожалению, очень ограничен. Вопреки распространенному мнению, введение хлорида кальция не имеет смысла, поскольку его влияние на систему свертывания крови сомнительно (так же невысока эффективность викасола и аскорбиновой кислоты). Эффективным является внутривенное введение 100 мл 6% раствора e–аминокапроновой кислоты.

Общие мероприятия при оказании помощи указанным больным заключаются в соблюдении абсолютного покоя, холода на живот (при кровотечении из желудочно–кишечного тракта), исключение приема пищи (памятуя о возможном эндоскопическом исследовании или оперативном вмешательстве в стационаре).

Необходимо принять меры к предотвращению прогрессирования геморрагического шока и обеспечению безопасной транспортировки больного в лечебное учреждение. С этой целью при снижении систолического АД (САД) ниже 80 мм рт. ст. необходимо начать инфузионную терапию, не прерывая ее во время транспортировки. Коллоидные растворы (полиглюкин, реополиглюкин) вводят в/в в дозе от 400 до 1200 мл (в зависимости от степени кровопотери). Эти препараты способствуют увеличению объема циркулирующей крови, оказывают антиагрегантное действие, улучшают реологические свойства крови и микроциркуляцию. В случае снижения АД ниже 60 мм рт. ст. следует начинать с в/в введения жидкости и только после стабилизации показателей центральной гемодинамики транспортировать больного. Требуется быстрая транспортировка пациента в специализированное учреждение на носилках в горизонтальном положении с приподнятым ножным концом (при кровотечении из желудочно–кишечного тракта) или в положении полусидя (при легочном кровотечении).

Кровохарканьем называют появление прожилок крови в мокроте или отдельных плевков жидкой крови, а легочным кровотечением – состояние, когда кровь откашливается непрерывно в большом количестве.

ЛК является серьёзным, нередко смертельным осложнением различных заболеваний органов дыхания. Летальность при лёгочных кровотечения достигает 50–80 % в зависимости от степени возникшего ЛК и исходного соматического статуса пациента, при этом 75 % больных умирают в течение первого часа.

Сложно разграничить кровохарканье и легочное кровотечение, тем более что очень часто кровохарканье является предвестником легочного кровотечения. Поэтому причины данных состояний рассматриваются совместно.

Пациенты зачастую расценивают как кровохарканье наличие прожилок крови в слюне или отделяемом из носовых ходов. Кровь, выделяемая с мокротой, может исходить из полости носа, рта, глотки, пищевода и желудка.

Необходимо попросить пациента откашляться, осмотреть разовую порцию мокроты, организовать сбор мокроты в отдельную прозрачную емкость для количественной оценки интенсивности КЛК.

Если в мокроте выявлена кровь или факт кровохарканья, сомнений не вызывает (перенесенное ранее КЛК, наличие заболеваний, при которых возможно КЛК и т. д.), пациента необходимо уложить на кушетку (положение полусидя), вызвать на себя анестезиолога-реаниматолога для срочного на каталке перевода пациента в ПИТ с последующей госпитализацией в отделение торакальной хирургии.

Если пациент сохранен, при опросе и осмотре не выявляется очевидного КЛК, крови в мокроте нет, нет данных о заболевании, которое могло бы стать причиной КЛК, прежде всего, необходимо проведение МСКТ грудной полости (в крайнем случае, рентгенографии грудной клетки в 2–3 проекциях) и осмотр лор-врачом.

Если лор-патология исключена, данных за кровотечение из глотки, пищевода и желудка нет, есть все основания предполагать КЛК, пациент госпитализируется в отделение торакальной хирургии.

Диагностика, дифференциальная диагностика

При работе терапевта с пациентом, предъявляющим жалобы на кровохарканье, обычно возникают следующие вопросы:

✓ Есть ли кровохарканье? Легочное кровотечение?

✓ Какой объем медицинской помощи на догоспитальном этапе будет необходимым и достаточным?

✓ В какое отделение госпитализировать пациента?

✓ Какое лечение назначить?

Неинтенсивное кровохарканье бывает при остром (вирусном или бактериальном) и хроническом бронхите. Более подробно об этих заболеваниях см. в главах «КАШЕЛЬ» и «ОДЫШКА».

КЛК довольно часто встречаются при пневмонии, нагноительных заболеваниях легких. Диагностика этих заболеваний – см. главу «БОЛЬ В ГРУДИ ОСТРАЯ», лечение – см. главу «КАШЕЛЬ».

Высоко вероятные причины КЛК – это ЗНО бронхов и легких (первичное или метастатическое поражение), туберкулез легких. Более подробно о диагностике туберкулеза см. «Комплекс обследования при подозрении на туберкулез*».

Причиной КЛК могут быть инородные тела трахеи и бронхов, ингаляция токсичных газов – см. главу «КАШЕЛЬ».

КЛК могут развиваться при заболеваниях сердечно-сосудистой системы (ТЭЛА – см. главу «БОЛЬ В ГРУДИ ОСТРАЯ»; пороки сердца – в первую очередь, митральный стеноз, стеноз легочной артерии; тяжелая сердечная недостаточность, аневризма аорты и др.).

В некоторых случаях причиной КЛК является муковисцидоз – см. главу «КАШЕЛЬ».

Причиной КЛК могут быть бронхоэктазы. Чаще встречаются приобретенные бронхоэктазы, развившиеся на фоне хронических бронхолегочных заболеваний, реже – врожденные бронхоэктазы бронхоэктатическая болезнь. Выявляются бронхоэктазы при фибробронхоскопии, МСКТ. Проводится лечение основного заболевания, по показаниям – хирургическое лечение (лобэктомия).

Причиной КЛК могут стать заболевания крови, вазопатии ангиоматозного типа – см. главу «ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ».

Паразитарные заболевания с поражением легких (эхинококкоз, альвеококкоз, аскаридоз, стронгилоидоз и др.), легочные микозы (аспергиллез и др.) могут сопровождаться КЛК. Диагностикой и лечением этих заболеваний занимаются инфекционисты.

Причиной КЛК может быть травма грудной клетки.

Системные заболевания соединительной ткани (СКВ и др.), системные васкулиты могут сопровождаться КЛК. При КЛК неясного генеза показана консультация ревматолога.

Редкими причинами КЛК являются: идиопатический гемосидероз легких, эндометриоз легких, артериовенозная аневризма легких.

Гемосидероз легких – поражение легких, вызванное массовым поступлением эритроцитов в легочную ткань с депонированием в ней железосодержащего пигмента гемосидерина. Течение заболевания сопровождается кризами, во время которых возникает кашель, кровохарканье, одышка, лихорадка, тахикардия, дыхательная недостаточность, легочные кровотечения и анемия. Диагноз подтверждается при биопсии легих. В диагностике и лечении заболевания должны принимать участие пульмонолог, гематолог, генетик.

Эндометриоз легких представляет собой гормональнозависимые патологические разрастания железистой ткани матки (эндометрия) за ее пределами, в данном случае в легких. В фрагментах эндометрия (гетеротопии) происходят циклические изменения, аналогичные изменениям в эндометрии матки. Основные клинические признаки болезни кровохарканье и/или спонтанный пневмоторакс, возникающие во время менструации. Важными методами диагностики являются МСКТ и МРТ грудной полости. В крови пациенток в несколько раз увеличивается содержание онкомаркеров СА-125, РЭА, СА 19-9. Лечат пациенток гинекологи. Лечебный эффект достигается назначением эстрогенгестагенных препаратов, подавляющих овуляцию. По показаниям проводится хирургическое лечение.

Артериовенозная аневризма легких – врожденная сосудистая аномалия, характеризующаяся наличием прямого сообщения между ветвями легочной артерии и легочными венами, и сбросом неоксигенированной крови в артериальное русло. В клинике артериовенозной аневризмы легких преобладают признаки артериальной гипоксемии: цианоз, одышка и др. Диагноз уточняется с помощью рентгенографии и МСКТ легких, ангиопульмонографии, перфузионной сцинтиграфии, исследования газового состава крови. При небольших одиночных аневризмах возможна чрескатетерная эндоваскулярная окклюзия артериовенозного соустья, в остальных случаях проводятся резекционные вмешательства в различных объемах.

Источник: davleniya.net