Форникальное кровотечение

Длительное время его относили к группе эссенциальной гематурии, куда входили кровотечения неясного про­исхождения.

Этиология и патогенез. С помощью современных рентгено­логических и лабораторных методов исследования и благодаря углубленному изучению патологических процессов, возникающих в сосочково-форникальной зоне и почечном синусе, удалось установить, что причиной форникальных кровотечений является венная почечная гипертензия или повышение давления в чашечно-лоханочной системе, а патогенез заключается в нарушении целости форникса и образовании венозно-чашечного канала. Форникальные кровоте­чения возникают при остром нарушении гемо- или уродииамики в почке (пиелонефрит, педункулит, аномалии почек и их сосудов, нефроптоз, началь­ные стадии гидронефроза, перинефрит и др.). Наряду с органическими причи­нами немаловажную роль играют дискинезии верхних мочевых путей.

Симптоматика. Клиническая картина форникальных кровотече­ний является обычно однородной, несмотря на различные их причины. Крово­течение чаще не сопровождается болью, отсутствует дизурия. Изредка такие кровотечения бывают длительными и настолько тяжелыми, что требуют оперативного вмешательства. Обычно гематурия прекращается самопроиз­вольно.

Диагностика. В момент гематурии необходима экстренная цисто­скопия для определения источника кровотечения. В период ремиссии для рас­познавания стороны кровотечения может быть применена гепариновая проба. Вводят внутривенно 10 000 ЕД гепарина, затем делают цистоскопию и ожидают из какого мочеточника появится моча, окрашенная кровью. Для распознава­ния причины почечных кровотечений должны быть использованы все уроло­гические диагностические методы вплоть до артерио- и венографии, биопсии почки, рентгенокинематографии мочевых путей. Для выявления форникального венозно-чашечного канала рекомендуют ретроградную пиелографию по Клями: введение в лоханку рентгенокоитрастного вещества в смеси с 3% рас­твором перекиси водорода. Эта смесь проникает в глубь всякого деструктивного очага, в том числе в патологический канал при форникальном кровотечении.

Лечение в большинстве случаев консервативное: постельный режим, витамины К и С, антибактериальная терапия при мочевой инфекции. Широ­кое применение находит и местное лечение — внутрилоханочное введение коагулирующих или сосудосуживающих веществ (0,5-1% раствор нитрата серебра или 2-5% раствор эфедрина).
лько при безуспешности консерва­тивного лечения прибегают к хирургическому вмешательству. Наиболее обоснованными с патогенетической точки зрения являются операции, направ­ленные на ликвидацию или уменьшение венной гипертензии в почке: корриги­рующие операции на почечной вене при ее стенозе, высвобождение ее из руб­цов, создание обходных ренокавальных анастомозов (тестикулоиликальный, тестикулосафенный). Только при безуспешности этих вмешательств и продол­жающемся, угрожающем жизни профузном кровотечении показана резекция почки, если установлен очаг гематурии, и в крайнем случае нефрэктомия. Первым мероприятием при оперативном лечении должна быть декапсуляция почки, нередко дающая положительный эффект (прекращение гематурии), хотя механизм лечебного действия ее остается неясным.

Прогноз после патогенетически обоснованного лечения в большинстве случаев благоприятный.

Источник: urology-online.ru

Здравствуйте уважаемые Доктора!
Мне 42 года. Больна с 1980 года, тогда впервые возникла макрогематурия и боли в пояснице. В 1981 году прооперирована в урологической клинике 2-го МОЛГМИ – проведена резекция нижнего сегмента правой почки с кровоточащим добавочным сосудом, нефропексия. В 1983 году вновь возникла макрогематурия. Проведено обследование в той-же клинике (на артериографии источник кровотечения не выявлен), выписана с диагнозом: Форникальное кровотечение (из левой почки), венная гипертензия в левой почке.

риодически возникала макрогематурия, которая прекращалась после введения гемостатиков. В 2000 году макрогематурия из правой (при проведении артериографии почек источник кровотечения не выявлен), в 2006 из левой почки (впервые появились червеобразные сгустки). В августе 2007 года вновь появилась макрогематурия (лечилась самостоятельно аминокапроновой кислотой вв и дициноном – эффекта от лечения не было). В ноябре 2007 года находилась на стационарном лечении. При цистоскопии источник кровотечения из левого устья. На УЗИ – признаки пиелонефрита.
Проведена уретеропиелоскопия слева: данных за новообразования не выявлено.Мочеточник сокращается цистоидами. Данных за наличие добавочных (конфликтных с мочеточником) сосудов не выявлено. Слизистая лоханки без особенностей, Во всех чашечках определяются множественные полнокровные, варикозно расширенные вены, локализованные в подслизистом слое.
Проведена КТ с ангиографическим исследованием: Четких признаков объемного поражения почек не выявлено, киста и добавочный сосуд левой почки до 2-Змм, идущий от аорты к воротам левой почки. Не исключен венозный застой на фоне сосудистой аномалии.
После выписки вновь вернулась макрогематурия. В январе 2008 года в Самарской ОКБ проведена аорто и флебография: проходимость аорты и висцеральных ветвей сохранена на всем протяжении.
тологии правой почечной артерии не выявлено. Кровоснабжение левой почки осуществляется основной и добавочной нижней полостной артерией, патологических изменений не выявлено. Выписана с Дз: Аномалия почек. Добавочный сосуд левой почки. Хр.пиелонефрит.
Проконсультирована гематологом – с учетом данных гемостазиограммы данных за патологию системы гемостаза нет, хр. постгеморрагическая железодефицитная анемия ср.тяжести. Макрогематурия прекратилась в конце февраля и возникла вновь в июне, продолжается до сегодняшнего дня. Лечилась самостоятельно. Консультировалась с профессором Самарского медуниверситета с целью направления в НИИ Урологии – Дз. Форникальная гематурия. В направлении отказано. На сегодняшний день макрогематурия продолжается – в общей сложности по времени с августа 2007 по февраль 2008, с июня 2008 – до сегодняшнего дня. Принимаю гемостатики (дицинон в табл.), фитотерапия, аскорутин и препараты железа. На фоне приема гемостатиков гематурия прекращается максимум на три дня и возвращается вновь.
Мой вопрос может быть некорректным, но все-же — Что мне делать дальше?

Источник: forums.rusmedserv.com

Лечение

Промедление с госпитализацией в подобных случаях может привести к гибели больного от кровопотери. В условиях стационара больной должен быть проконсультирован урологом и в случае необходимости срочно оперирован (вплоть до удаления пораженной почки). Если же он находится в шоковом состоянии, то перед транспортировкой в больницу следует принять меры против шока: инъекции адреналина, кардиазола (или кордиамина), камфары, морфина. Этими мероприятиями, срочно выполненными, можно ограничиться и затем быстро доставить больного в стационар.

Если перевозка задерживается, необходимо продумать и выполнить более расширенные мероприятия по борьбе с шоком. Кроме перечисленных, сюда могут быть отнесены: переливание крови, введение под кожу больших доз физиологического раствора, внутривенное вливание глюкозы и др. Однако эти мероприятия не должны задерживать перевозку больного, может быть, продолжающего терять кровь, в хирургический стационар.

Инфаркт почки характеризуется внезапно возникшими болями в поясничной области у больного, страдающего недостаточностью кровообращения. Через несколько часов вслед за болями может наступить гематурия. Инфаркт почки по своим проявлениям часто напоминает приступ почечной колики. Диагноз инфаркта почки может быть облегчен при учете основного заболевания (септический эндокардит, порок сердца).

Такого больного следует отправить в терапевтическое отделение больницы, учитывая как проявление инфаркта почки, так и основного заболевания. При наличии явлений недостаточности кровообращения больному необходимо ввести внутривенно 0,5 мл 0,05% раствора строфантина.

Это количество строфантина при невозможности внутривенного вливания можно инъецировать внутримышечно в 5—10 мл физиологического раствора. Под кожу вводят кардиазол, кордиамин или камфару. Для успокоения болей, вызванных инфарктом почки, необходимо сделать инъекцию морфина (0,5—1 мл 1% раствора).

Перевозка больного должна быть осуществлена в санитарной машине в сопровождении медицинского персонала.

Гематурия, кажущаяся беспричинной, может быть вызвана злокачественной опухолью почки. Отсутствие болей и быстрое прекращение кровотечения иногда служит поводом для самоуспокоения больного и врача. Гематурия может вновь возникнуть много месяцев спустя. При установлении «беспричинной» гематурии больного необходимо срочно направить к урологу. Выявление опухоли при первом же кровотечении даст возможность своевременно сделать операцию.

Остро возникшая гематурия может быть проявлением геморрагического диатеза (особенно геморрагического васкулита — болезни Шенлейна—Геноха). Такой больной должен быть срочно госпитализирован, хотя начальные симптомы заболеваний, входящих в группу геморрагических диатезов, могут и не быть тяжелыми.

Гематурия иногда вызывается опухолью мочевого пузыря, заболеваниями уретры. Частое болезненное отхождение мочи, окрашенной кровью, может указать на заболевание этих органов. Но если диагноз и остается неясным, сама по себе гематурия должна служить серьезным предостережением. В этих случаях больной, обратившийся за советом, должен быть направлен к урологу.

М. Г. Абрамов

Опубликовал Константин Моканов

Источник: medbe.ru