Диапедезное кровотечение

Кровотечением называется истечение (выход) крови из кровеносного русла. Кровотечение чаще всего обусловлено: механической травмой (ранение); патологическим процессом с образованием дефекта сосудистой стенки (аррозивное кровотечение при воспалении, распадающейся опухоли); нарушением проницаемости сосудистой стенки – диапедезное кровотечение (авитаминоз, сепсис, интоксикация).

По виду кровоточащего сосуда различают артериальное, венозное, капиллярное и паренхиматозное кровотечение, по происхождению – травматические и патологическое, по месту излияния – наружные и внутренние. Последние в свою очередь делятся на открытые и скрытые кровотечения.

Внутренние кровотечения более разнообразны по проявлениям (кровь изливается наружу в виде кровохарканья, рвоты цвета «кофейной гущи», выделениями из прямой кишки). Их остановка представляет большие трудности.

Легочные кровотечения в виде кровохарканья или обильного выделения крови при кашле могут быть следствием аррозии сосудов у больных с бронхоэктазами, реже – при пневмосклерозе, а также при опухолях бронхов и туберкулезе.

В литературе описано более 70 причин желудочно– кишечных кровотечений (табл. 1).Частота их обусловлена широким кругом патологии пищеварительного тракта и большой ранимостью слизистой оболочки.

 

Острые язвы чаще возникают у больных с соматическими заболеваниями, эндогенными интоксикациями, после тяжелых травм и операций, которые сопровождались несколькими стрессовыми факторами: шок или коллапс, гиповолемия, гипоксемия, почечная и печеночная недостаточность, тяжелые инфекционные и неврологические осложнения, эмоциональная лабильность, нарушение свертываемости крови и др.

Клиническая картина и классификация

Рвота кровью (гематомезис) возможна только тогда, когда источник кровотечения находится выше связки Трейтца (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка). При контакте крови с соляной кислотой ее цвет меняется до «кофейного». Однако при массивной кровопотере и при отсутствии полного контакта крови с соляной кислотой рвотные массы могут иметь ярко–красный или темный синевато–красный цвет. Но по цвету рвотных масс не всегда возможно точно определить источник кровотечения.

Мелена является следствием воздействия на компоненты крови кишечной микрофлоры. Типичный стул при мелене – черный, как деготь, блестящий, липкий и обычно неоформленный. Важно дифференцировать мелену и стул после приема препаратов висмута, железа, черники, черемухи, ежевики (такой стул обычно нормальной консистенции и формы).

Рвота кровью, сгустки крови в кале не всегда специфичны для острого кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта, так как они могут быть проявлением патологических процессов в тонкой и даже толстой кишке. Ярко–красная кровь в кале может быть связана с обильной кровопотерей из верхних отделов пищеварительного тракта и ускоренной перистальтикой, приводящей к дефекации в первые 8 ч от момента кровопотери.

О косвенных признаках кровопотери и ее тяжести (табл. 2), когда само кровотечение довольно долго может оставаться скрытым вследствие длительной задержки крови в просвете желудка и кишечника, можно судить по жалобам пациента на слабость и головокружение; бледности кожных покровов и конъюнктивы глаз; частому мягкому, слабого наполнения, пульсу; снижению АД; язвенному анамнезу; рвоте «кофейной гущей». Иногда эти признаки могут сочетаться с ангинозными болями при развившейся вторичной ишемии миокарда, тем более что при обильных внутренних кровотечениях на ЭКГ возникают признаки ишемии миокарда. Такое сочетание при отсутствии явных признаков кровотечения может ввести врача в заблуждение, и он квалифицирует состояние пациента как ИБС с явлениями кардиогенного шока. В этих случаях больных ошибочно госпитализируют в отделение кардиореанимации.

 

Каждый больной с острым кровотечением из верхних отделов пищеварительного тракта оценивается по критериям возможного рецидива кровотечения и риска развития геморрагического шока. Высокий риск повторного кровотечения и смерти обусловлен сочетанием рвоты и мелены, появлением свежей крови в кале, продолжающимся кровотечением или его рецидивом, возрастом свыше 60 лет, кардиореспираторными заболеваниями в анамнезе, терапией нестероидными противовоспалительными средствами.

Общие мероприятия при оказании помощи указанным больным включают: абсолютный покой, холод (пузырь со льдом) на живот, исключение приема пищи. Необходимо быстрее доставить пациента в хирургическое отделение на носилках с приподнятым ножным концом.

Кровотечения в брюшную полость (гемоперитонеум) и в плевральную полость (гемоторакс) обычно являются результатом закрытой травмы с повреждением паренхиматозных органов: легких, печени, селезенки, поджелудочной железы или брыжейки кишечника. Следует иметь в виду, что пострадавшие по разным причинам иногда отрицают травму или не помнят о ней. Описанные выше общие признаки кровопотери, в том числе и остро возникшая анемия, должны настораживать в отношении кровотечения в брюшную или плевральную полость.

Внутриплевральное кровотечение подозревают при отставании половины грудной клетки при дыхании, притуплении перкуторного звука и отсутствии дыхательных шумов над одной половиной грудной клетки.

При внутрибрюшном кровотечении перкуторно определяют свободную жидкость в брюшной полости, нависание передней стенки прямой кишки при пальцевом исследовании или выбухание заднего свода влагалища.

Лечение

При наружном кровотечении на догоспитальном этапе осуществляют временную остановку наложением жгута или «закрутки». Иногда перед наложением жгута прижимают сосуд проксимальнее места кровотечения пальцем в известных точках. Если вследствие большой и быстрой кровопотери у пострадавшего не развился геморрагический шок, то этих мероприятий достаточно для остановки наружного кровотечения, и лекарственная терапия в этих случаях не требуется.

С целью остановки или уменьшения внутреннего кровотечения необходимо воздействовать на механизмы образования кровяного сгустка с помощью лекарственных средств. Для получения быстрого эффекта лекарственные средства вводят парентерально. Выбор препаратов, к сожалению, очень ограничен. Вопреки распространенному мнению, введение хлорида кальция не имеет смысла, поскольку его влияние на систему свертывания крови сомнительно (так же невысока эффективность викасола и аскорбиновой кислоты). Эффективным является внутривенное введение 100 мл 6% раствора e–аминокапроновой кислоты.

Общие мероприятия при оказании помощи указанным больным заключаются в соблюдении абсолютного покоя, холода на живот (при кровотечении из желудочно–кишечного тракта), исключение приема пищи (памятуя о возможном эндоскопическом исследовании или оперативном вмешательстве в стационаре).

Необходимо принять меры к предотвращению прогрессирования геморрагического шока и обеспечению безопасной транспортировки больного в лечебное учреждение. С этой целью при снижении систолического АД (САД) ниже 80 мм рт. ст. необходимо начать инфузионную терапию, не прерывая ее во время транспортировки. Коллоидные растворы (полиглюкин, реополиглюкин) вводят в/в в дозе от 400 до 1200 мл (в зависимости от степени кровопотери). Эти препараты способствуют увеличению объема циркулирующей крови, оказывают антиагрегантное действие, улучшают реологические свойства крови и микроциркуляцию. В случае снижения АД ниже 60 мм рт. ст. следует начинать с в/в введения жидкости и только после стабилизации показателей центральной гемодинамики транспортировать больного. Требуется быстрая транспортировка пациента в специализированное учреждение на носилках в горизонтальном положении с приподнятым ножным концом (при кровотечении из желудочно–кишечного тракта) или в положении полусидя (при легочном кровотечении).

Источник: www.rmj.ru

1. по локализации:

· петехия (petechia) — небольшое ограниченное кровоизлияние в кожу;

· пурпура (риrpura) — кровоизлияние в слизистые оболочки;

· экхимоз (ecchymosis) — обширное кровоизлияние в кожу или слизистую оболочку;

· гематома (haematoma) — ограниченное скопление крови в тканях;

· кровотечение из носа — эпистаксис (epistaxis);

· кровотечение из кишечника — энтероррагия (enterorrhagia), дегтеобразный стул при кишечном кровотечении — мелена (melaena);

· отхаркивание и откашливание крови — гемоптоэ (haemoptoe, haemoptysis);

· рвота кровью — гематемезис (haematemesis);

· выделение крови с мочой — гематурия (haematuria);

· кровотечение из матки — метроррагия (metrorrhagia);

· кровоизлияние в полость перикарда — гемоперикард (haemopericardium), в плевральную полость — гемоторакс (haemothorax), в полость брюшины — гемоперитонеум (haemoperitoneum), во влагалищную оболочку яичка — гематоцеле (haematocele), в полость сустава — гемартроз (haemarthosis).

2. по причине возникновения:

· кровотечение вследствие механических повреждений, разрыва сосудов (haemorragia per rhexin);

· аррозивные кровотечения (haemorrhagia per diabrosin);

· диапедезные кровотечения (haemorragia per diapedesin);

· кровотечения вследствие нарушения химического состава крови, именения свертывающей и антисвертывающей системы кроки.

3. по виду кровоточащего сосуда:

· артериальные;

· венозные;

· капиллярные;

· паренхиматозные;

· смешанные;

4. по отношению к внешней среде и клиническим проявлениям:

· наружные;

· внутренние;

· скрытые;

5. по времени возникновения:

· первичные;

· вторичные: ранние, поздние, повторные.

6. по клиническому течению:

· острые;

· хронические.

Механические повреждения сосудов могут происходить при открытых и закрытых травмах (разрывы, ранения), при ожогах, отморожениях.

Аррозивные кровотечения возникают при нарушении целостности стенки сосуда вследствие прорастания опухолью и распада ее, при разрушении сосуда распространяющимися изъязвлениями при некрозе, деструктивном воспалении к др.

Диапедезные кровотечения возникают вследствие повышенной проницаемости стенки мелких сосудов (капилляры, венулы, артериолы). Это наблюдается при авитаминозе С, геморрагическом васкулите (болезнь Шенлейна-Геноха), уремии, сепсисе, скарлатине, оспе, отравлении фосфором и др. Подобное состояние сосудов обусловлено молекулярными, физико-химическими изменениями в их стенке.

Кровотечения вследствие изменений свертывающей и антисвертывающей системы крови развиваются у больных с гемофилией А или В, болезнью Вергольфа, при ДВС-синдроме, под действием лекарственных веществ, при длительной холемии.

При гемофилии в плазме отсутствуют специфические факторы свертывания: фактор VIII (гемофилия А) или фактор IX (гемофилия В). Болезнь проявляется повышенной кровоточивостью. Малейшие травмы могут привести к массивным кровотечениям, которые трудно остановить.

При болезни Вергольфа (тромбоцитопеническая пурпура) снижено содержание тромбоцитов в крови.

ДВС-синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови) может развиваться при шоке, сепсисе, массивных травматических повреждениях, множественных переломах, травматическом токсикозе (синдром раздавливания), массивных гемотрансфузиях, массивных кровотечениях и др. Множественное образование сгустков и тромбов в сосудах приводит к истощению факторов свертывания крови, что вызывает гипокоагуляцию и кровотечения, кровоточивость тканей во время операции, желудочно-кишечные, маточные кровотечении, кровоизлияния в кожу и т.д.

Нарушения в свертывающей системе крови и в связи с этим кровотечения могут определяться действием многих лекарственных веществ: антикоагулянтов прямого (гепарин) и непрямого (неодикумарин, синкумар, фенилин) действия, фибринолитических препаратов (стрептокиназа, стрептодеказа, фибринолизин и др.).

Причиной холемических кровотечений является снижение синтеза факторов свертывания V, VII, IX, ХIII в печени из-за нарушенной усвояемости витамина К.

Характер кровотечения определяется видом поврежденного сосуда.

При артериальном кровотечении кровь алого цвета бьет пульсирующей струей, чем крупнее сосуд, тем сильнее струя, а объем теряемой за единицу времени крови больше.

При венозном кровотечении истечение крови постоянное, кровь темного цвета. При расположении поврежденной вены рядом с крупной артерией возможна передаточная пульсация и струя крови будет прерывистой. При повреждении крупных вен в области грудной клетки на струю крови передается толчок сердца или сказывается присасывающее действие грудной клетки (при вдохе кровотечение замедляется, при выдохе — усиливается). Лишь при высоком венозном давлении, например при разрыве варикозно расширенных вен пищевода, происходит струйное истечение крови.

Капиллярное кровотечение обусловлено повреждением капилляров, мелких артерий и вен. При таком виде повреждений сосудов кровоточит вся раневая поверхность. После удаления излившейся крови поверхность вновь покрывается кровью.

Паренхиматозные кровотечения наблюдаются при повреждении паренхиматозных органов: печени, селезенки, почек, легких и др. Они являются по сути своей капиллярными, но более массивными, трудно останавливаются и более опасны из-за анатомических особенностей строения сосудов этих органов.

При наружных кровотечениях кровь изливается во внешнюю среду.

Внутренние кровотечения могут происходить как в полости (брюшную, грудную, перикард, суставную), так и в ткани.

Кровотечения в брюшную, плевральную полости часто отличаются массивностью вследствие того, что они редко останавливаются самопроизвольно. Обусловлено это тем, что кровь, излившаяся в серозные полости, утрачивает способность к свертыванию, а стенки этих полостей не создают механического препятствия для излившейся из сосуда крови, а в плевральных полостях, кроме того, из-за отрицательного давления создается присасывающий эффект. Свертывание крови нарушается из-за выпадения из крови фибрина, который осаждается на серозном покрове, при этом процесс тромбообразования не нарушается.

Кровоизлияние в ткани являются результатом пропитывания тканей кровью с образованием припухлости. Размеры кровоизлияния могут быть различными, что зависит от калибра поврежденного сосуда, длительности кровотечения, состояния свертывающей системы крови. Излившаяся в ткани кровь пропитывает межтканевые щели, свертывается и постепенно рассасывается. Массивные кровоизлияния могут сопровождаться расслоением ткани с образованием искусственной полости, наполненной кровью,- гематомы. Образовавшаяся гематома может рассосаться или же вокруг нее образуется соединительнотканная капсула, превращающая гематому в кисту. При проникновении микроорганизмов в гематому последняя нагнаивается. Нерассосавшиеся гематомы могут прорастать соединительной тканью и обызвествляться. В тех случаях, когда гематома сообщается с просветом артерии, развивается пульсирующая гематома. Для нее характерны синхронная с пульсом пульсация над припухлостью и дующий систолический шум при аускультации.

К скрытым относятся кровотечения без клинических признаков. Как пример можно привести клинически не проявляющиеся кровотечения из язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Такое кровотечение можно выявить, лишь лабораторным методом — исследованием кала на скрытую кровь. Невыявленные длительно продолжающиеся скрытые кровотечения могут привести к развитию анемии.

Кровотечения, возникшие непосредственно после повреждения сосуда, принято называть первичными — проявляется сразу или в первые часы после повреждения, а развившиеся через какой-то промежуток времени после повреждения — вторичными. Последние могут быть ранними, возникшими (обычно от нескольких часов до 4-5 суток после повреждения), и поздними — через большой промежуток времени (более 4-5 суток после повреждения). Деление вторичных кровотечений на ранние и поздние определяется причинами их возникновения, которые, как правило, различаются и по времени проявления. Причиной ранних вторичных кровотечений является нарушение правил окончательной остановки кровотечения, недостаточный контроль гемостаза при операции или при хирургической обработке раны, слабо завязанные лигатуры на сосудах.

Основными причинами вторичных кровотечений являются гнойно-воспалительные осложнения в ране, развитие некроза, которые могут привести к расплавлению тромбов. Причиной поздних кровотечений могут быть также пролежни сосудов при давлении на них костных, или металлических осколков, дренажей. Образовавшийся некроз стенки сосудов может привести к разрыву ее и возникновению кровотечения.

Вторичные кровотечения, как и первичные, могут быть артериальными, венозными, капиллярными, паренхиматозными, а также, наружными и внутренними.

По клиническому течению выделяют кровотечения острые и хронические.

Острые характеризуются внезапным истечением крови за короткий промежуток времени (причина — чаще травматические повреждения), одномоментной потерей крови приблизительно 40% ОЦК несовместимой с жизнью.

Хронические — постепенным постоянным или периодическим вытеканием крови малыми порциями за определенный промежуток времени (язвенная болезнь, злокачественные новообразования, геморрой и др.), без реальной угрозы для жизни теряется более значимый , чем при острой кровопотере объем крови.

Источник: helpiks.org

Кровотечение — выход крови из просветов сосудов или полостей сердца при нарушении целостности их стенки или повышения ее проницаемости. Варианты этого процесса разнообразны, их дифференцируют в зависимости от причины, механизмов и места возникновения, от того, куда изливается покидающая сосудистое русло кровь, от временных характеристик процесса. Так, если кровь изливается вовне, говорят о наружном кровотечении, если в полость организма — о внутреннем.

К наружным кровотечениям относят также кровохарканье, кровотечение из носа, рвоту кровью, выделение крови с калом, из полости матки. Примерами внутреннего кровотечения являются поступление крови в брюшную полость (гемоперитонеум), в полость перикарда (гемоперикардиум) или плевры (гемоторакс).

Накопление крови в результате внутреннего кровотечения непосредственно в тканях называют кровоизлиянием. При этом в зависимости от места кровотечения, его объема и скорости возможно пропитывание ткани кровью, раздвигающей ее клеточные и стромальные элементы, заполняющей периваскулярные зоны (геморрагическая инфильтрация), либо образование полости, выполненной кровью, сопровождающееся деструкцией тканевых структур (гематома). Плоскостные кровоизлияния в коже илислизистых оболочках называют кровоподтеками, а мелкие точечные — петехиями или экхимозами.

Гематомы образуются в результате повреждения вен или артерий. Чем выше давление крови в поврежденном сосуде и меньше сопротивление окружающей ткани, тем больше вероятность образования гематомы, а не геморрагической инфильтрации. В мягких тканях бедра, в области ягодиц гематома может вмещать 100–200 мл и более, в забрюшинной клетчатке — 1–2 л крови. Иногда между поврежденной артерией и возникшей в тканях полостью сохраняется прямая связь, пульсовая волна передается на содержащуюся в ней кровь. Гематома в таком случае называется пульсирующей.

В основе кровотечений лежат следующие механизмы: разрыв, разъедание либо резкое повышение проницаемости сосудистой стенки при отсутствии ее видимых повреждений.

Кровотечение путем разрыва стенки сосуда или сердца происходит в результате травмы либо патологического процесса, снижающего ее прочность. Ими могут быть заболевания воспалительного или ауто ал лер гического характера, при которых поражаются и некротизируются гладкомышечные и волокнистые структуры сосудистой стенки (сифилис, туберкулез, медионек роз, ревматизм, атеросклероз, инфаркт и др.). Разрыву способствует внезапное повышение давления, часто оказывающееся пусковым фактором при наличии других предрасполагающих изменений.

Таков механизм спонтанных надклапанных разрывов аорты при медионекрозе, разрывов врожденных и приобретенных аневризм, различнысосудов, когда стенки их изменены и истончены вследствие деструкции эластического каркаса и рубцевания. Разрывы подобного характера наиболее часты при ИМ, в артериях эластического типа, менее адаптированных к резким перепадам давления, чем артерии с хорошо развитым мышечным слоем, в венах, которые расположены под слизистыми оболочками или на поверхности, выбухающей в просвет полых органов, например пищевода или прямой кишки.

Иногда тяжелое внутреннее кровотечение возникает при разрыве капсулы и ткани органа вследствие повышения внутриорганного давления либо патологической перестройки его структуры. Таковы последствия разрывов печени и ее капсулы при родовой травме, метастазах рака, стенки и сосудов матки при осложненных родах, селезенки и ее капсулы при портальной гипертензии, кровяных инфекциях (малярия, возвратный тиф).

Кровотечение в результате разъедания стенки сосудов (аррозивное кровотечение) возникает при вторичном ее вовлечении в патологический процесс. Это отмечают при инфильтративном росте злокачественной опухоли, разрушающей сосудистую стенку, под действием протеолитических ферментов в очаге нагноения, в дне язвы желудка под влиянием желудочного сока, в процессе распада некротизированной ткани опухолевого узла или при специфическом воспалении (казеозный некроз и распад стенки туберкулезной каверны), вследствие разрушения стенки и сосудов фаллопиевой трубы ворсинками хориона при внематочной беременности, в кишечнике, как осложнение брюшного тифа или дизентерии.

Кровотечение путем диапедеза представляет собой просачивание крови через сосудистую стенку при повышении ее проницаемости. Эритроциты и плазма крови выходят из сосудов через расширенные межэндотелиальные стыки и временные трансэндотелиальные канальцы, образуемые при слиянии микропиноцитозных пузырьков. После прохождения эритроцита, как бы «перетекающего» в периваскулярную зону, межклеточная щель восстанавливается до исходного состояния. Диапедезные геморрагии возникают, как правило, из артериол, венул, капилляров и проявляются в виде мелких кровоизлияний с геморрагической инфильтрацией, иногда принимающих системный характер (геморрагический синдром).

Причины диапедезных кровоизлияний многочисленны и разнообразны. Основными факторами их воз никновения являются гипоксия, интоксикация и аутоаллергические процессы, нарушение нейрососудистой регуляции, реологических свойств крови и системы гемостаза, повышение внутрисосудистого давления, авитаминозы, радиационные воздействия. В связи с этим диапедезные кровоизлияния сопутствуют различным заболеваниям сердечнососудистой системы, поражениям головного мозга, гипертонической болезни и симптоматическим гипертензиям. Также отмечаются при коллагеновых и ряде тяжелых инфекционных заболеваний, при воспалительных процессах, вызванных высокотоксическими веществами или микроорганизмами, при болезнях системы кроветворения, коагулопатиях, острой форме лучевой болезни.

Диапедезные кровоизлияния лежат в основе развития петехий и экхимозов. При атеросклерозе возможны диапедезные кровоизлияния в атеросклеротические бляшки. Распространенные диапедезные кровоизлияния спонтанного характера, отмечаемые при целом ряде заболеваний, являются одним из их ведущих проявлений и обозначаются как геморрагический диатез.

Повышенная кровоточивость мелких сосудов связана с комплексом изменений, включающим повышение проницаемости сосудистой стенки, нарушения состава и свойств крови, снижающие ее свертываемость. Так, при острой лучевой болезни происходит включение всех этих патогенетических звеньев. Геморрагические диатезы при наследственной патологии (недостаток или отсутствие тех или иных факторов свертывания крови) имеют первичный характер, тогда как при общих нарушениях в организме, например при болезнях системы кроветворения, С-авитаминозе, некоторых инфекциях, отравлениях мышьяком, фосфором, грибами, укусах змей, введении в организм избыточных доз антикоагулянтов, лучевой болезни и т.д., они являются осложнениями основного заболевания.

В зависимости от источника различают сердечное, артериальное, венозное, артериально-венозное и капиллярное кровотечения. По срокам они могут быть первичными и вторичными, ранними, поздними, рецидивирующими или повторными.

Первичные кровотечения имеют место при любом проникающем повреждении сосудистой стенки и по механизму своего возникновенияотносятся к геморрагиям. Вторичные кровотечения происходят из сосудов, травмированных в момент повреждения ткани или подвергшихся деструкции при дальнейшем течении патологического процесса, например вследствие разъедания при нагноении. Опасное вторичное кровотечение отмечают также при септическом расплавлении тромба, закрывшего дефект, который образовался в сосудистой стенке.

Исход и значение кровотечения для организма определяются видом, особенностями источника, продолжительностью, интенсивностью и объемом кровопотери. Иногда кровотечение имеет физиологический (менструальная геморрагия) или компенсаторный характер (викарные носовые кровотечения при нарушениях менструального цикла). Однако в большинстве случаев оно является патологическим процессом, вред которого для организма пропорционален объему кровопотери.

Наиболее опасны кровотечения из полостей сердца или крупных сосудов, которые, как правило, приводят к внезапной смерти. Опасность быстрой массивной кровопотери состоит не столько в потере эритроцитарной массы, сколько в резком уменьшении ОЦК. Это приводит к глубоким гемодинамическим нарушениям, когда защитные механизмы организма оказываются недостаточными для предупреждения геморрагического шока. В результате смерть от острого кровотечения наступает в течение нескольких минут без признаков общей анемии, до того как успевает мобилизироваться кровь из депо и периферических сосудов.

Повреждение сосудов сравнительно небольшого калибра при снижении гемостатических свойств крови или отсутствии квалифицированной помощи приводит к длительному кровотечению, продолжающемуся в течение нескольких суток, с потерей значительного суммарного объема крови. Смерть от наступающего острого малокровия обусловлена тканевой гипоксией. Так, обескровливание головного мозга вначале приводит к коллапсу, а снижение САД до 70 мм рт. ст. и потеря 40% гемоглобина вызывают острую анемию головного мозга с угрозой гибели. Ткани при таком кровотечении становятся бледными, тусклыми, селезенка сморщивается, ее пульпа становится дряблой. В почках резкое полнокровие мозгового вещества сочетается с обескровливанием коркового слоя вследствие рефлекторного спазма междольковых артерий и сброса крови по расположенным на границе артериовенозным анастомозам.

Незначительное по разовому объему, но длительно (в течение месяцев и лет) рецидивирующее кровотечение, например при пептической язве желудка, нарушении менструального цикла, неспецифическом язвенном колите, геморрое, существенно не нарушает общую гемодинамику, но приводит к развитию хронической постгеморрагической анемии.

При кровоизлияниях, наряду с объемом кровопотери, большое значение приобретает его локализация. Так, даже сравнительно небольшое кровоизлияние в ЦНС при АГ, разрыве аневризмы мозговых артерий приводит, как правило, к летальному исходу. Вместе с тем массивные кровоизлияния в клетчатку или мышцы часто не представляют прямой опасности для организма.

Кровь, инфильтрирующая ткань, резорбируется макрофагами и удаляется лимфатическими путями; образующая гематому — сворачивается. Гемоглобин высвобождается из эритроцитов и трансформируется вначале внутриклеточно, в макрофагах, в гемосидерин, а спустя 7–8 сут — в расположенный вне клеток гематоидин, придающий содержимому гематомы желтокоричневый цвет. В гематоме гемосидерин расположен по периферии, а гематоидин — в центре. При обширных кровоизлияниях отмечают так называемую гемолитическую желтуху, которая возникает в результате превращения гематоидина в билирубин.

Свернувшаяся кровь подвергается организации, начинающейся на 2–4-е сутки с периферии образовавшейся полости. При больших ее размерах формируется фиброзная сумка, заключающая детрит, который постепенно разжижается и резорбируется (кистозная гематома). Кровь, излившаяся в полости организма или образовавшая гематому, утрачивает свои бактерицидные свойства и становится питательной средой для микрофлоры. В результате возникает серьезная угроза нагноения, что может резко ухудшить состояние больного. Рассасывание крови, попавшей в брюшную, плевральную или перикардиальную полость, сопровождается образованием большого количества спаек.

Множественные кровоизлияния в ткани при геморрагических диатезах приводят ко вторичным изменениям. На поверхности кожных покровов и слизистых оболочек, непосредственно соприкасающихся с воздухом, иногда возникают эрозии и изъязвления, в головном мозгу — множественные петехии или геморрагические инсульты, в легких возможно образование ателектазов.

А.С. Гавриш «Нарушения кровообращения»

Источник: medbe.ru

Кровотечение (геморрагия) — выход крови из полости сердца или
из просвета кровеносного сосуда в окружающую среду (наружное крово-
течение; или в полости тела (внутреннее кровотечение). Оказавшаяся
вне просвета сосуда или полости сердца кровь подвергается свертыванию.
Примерами наружного кровотечения могут быть кровохарканье(haemoptoe),
кровотечение из носа (epistaxis), рвота кровью (haemotemesis), выделение крови
с калом (maelena), кровотечение из матки (metrorhagia). При внутреннем кро-
вотечении кровь может накапливаться в полости перикарда (гемопери-
кард), плевры (гемоторакс), брюшной полости (гемоперитонеум).

Если при кровотечении кровь накапливается в тканях, то говорят о кро-
воизлиянии; таким образом, кровоизлияние — частный вид кровотечения.
Скопление свернувшейся крови в ткани с нарушением ее целости называется
гематомой (рис. 55), а при сохранении тканевых элементов — геморра-
гическим пропитыванием (геморрагической инфильтрацией). Пло-
скостные кровоизлияния, например в коже, слизистых оболочках, называют
кровоподтеками, а мелкие точечные кровоизлияния (рис. 56) — пете-
х и я м и, или экхимозами.

Причинами, которые ведут к нарушению целостности стенки сердца или
кровеносного сосуда и развитию кровотечения, могут быть разрыв, разъ-
едание и повышение проницаемости его стенки. Кровотечение
в результате разрыва стенки сердца или сосуда (haemorrhagia per rhexin, от
лат. rhexo — разрываю) возникает при ранении, травме стенки или развитии
‘в ней таких патологических процессов, как некроз, воспаление или склероз.

Кровотечения при ранении сосуда делят на первичные и вторичные. Первичное кро-
вотечение происходит в момент ранения, а вторичное — спустя определенный период времени
в связи с нагноением раны и расплавлением тромба, которым был закрыт дефект сосуда.

Среди патологических процессов, ведущих к разрыву сердца и кровотече-
нию, наиболее опасен некроз (инфаркт). В результате некроза средней оболоч-

 

Рис. 55. Обширная гематома в мягких тканях коленного сустава после огнестрельного
ранения.

Рис. 56. Мелкоточечные кровоизлияния в ткани почки при остром гломерулонефрите.

ки (медионекроз) иногда происходит надклапанный разрыв аорты. Во-
спаление средней оболочки аорты с исходом в склероз (например, при сифи-
литическом мезаортите) также может привести к разрыву стенки аорты и кро-
вотечению.

Часто встречаются разрывы аневризм сердца (острой при ише-
мической болезни сердца), аорты (при атеросклерозе, сифилисе), артерий
мозга (при врожденной аневризме, гипертонической болезни), легочной артерии
и сосудов других органов, приводящие к смертельным кровотечениям. К этой
же категории относятся и кровотечения при разрыве капсулы органов в связи
с развитием в них патологических процессов. Например, разрывы селезенки
и ее капсулы возникают при гемобластозах. кровяных инфекциях (малярия,
возвратный тиф), портальной гипертензии (цирроз печени), разрывы печени
и ее капсулы — при родовой травме, метастазах рака и т. д.

Кровотечение в результате разъедания стенки сосуда (haemorrhagia per
diabrosin от греч. diabrosis — аррозия, разъедание), или аррозивное кро-
вотечение, возникает при многих патологических процессах, но чаще при
воспалении, некрозе и злокачественной опухоли. Стенка сосуда может быть
повреждена действием протеолитических ферментов в очаге гнойного воспа-
ления (например, при гнойном аппендиците) или желудочного сока — в дне
язвы желудка. Она может быть разрушена при специфическом воспалении, ка-
зеозном некрозе (например, разрушение сосуда в стенке туберкулезной’ ка-
верны), при изъязвлении стенки тонкой (например, при брюшном тифе) или
толстой (например, при дизентерии, неспецифическом язвенном колите) киш-

Рис. 57. Диапедезное кровоизлияние в ткани
мозга.

ки, при росте и изъязвлении рако-
вой опухоли (например, изъязвлен-
ный рак прямой кишки, желудка,
молочной железы). Аррозивное кро-
вотечение развивается и при внема-
точной (трубной) беременности, ког-
да ворсины хориона прорастают и
разъедают стенку фаллопиевой тру-
бы и ее сосуды.

Кровотечение в связи с по-
вышением проницаемости
стенки сосуда, диапедез-
ное кровотечение или кро-
воизлияние (haemorrhagia per
diapedesis, от греч. dia — через и
pedao — скачу), возникает из ар-

териол, капилляров и венул от многих причин (рис. 57). Среди них большое
значение имеют нервно-сосудистые нарушения, изменения микроциркулятор-
ного русла, тканевая гипоксия, изменения реологических и свертывающих
свойств крови. Поэтому диапедезные кровоизлияния часто встречаются при
повреждениях головного мозга, гипертонической болезни, системных васкули-
тах, так называемых коллагеновых болезнях, ряде инфекционных заболеваний
(тифы, скарлатина, сепсис), при болезнях системы кроветворения (гемобла-
стозы и анемии), коагулопатиях, при избыточном введении противосверты-
вающих препаратов (антикоагулянты). Диапедезные кровоизлияния — мелкие,
точечные (purpura haemorrhagica). Когда диапедезные кровоизлияния при-
нимают системный характер, они становятся проявлением геморрагиче-
ского синдрома.

Исходкровоизлияния может быть различным: рассасывание крови, обра-
зование кисты на месте кровоизлияния (например, в головном мозге), инкап-
суляция или прорастание гематомы соединительной тканью, присоединение
инфекции и нагноение.

Значениекровотечения определяется его видом и характером источника,
количеством потерянной крови, быстротой кровопотери. Разрыв сердца, аорты,
ее аневризмы ведет к быстрой потере большого количества крови и в по-
давляющем большинстве случаев к смертельному кровотечению (смерть от
острого кровотечения). Продолжающееся в течение нескольких суток кровоте-
чение может также привести к потере значительного количества крови и смер-
ти (смерть от острого малокровия). Длительные, периодически повторяющие-
ся кровотечения, например при язвенной болезни желудка и двенадцатиперст-
ной кишки, геморрое, язвенном колите, нарушениях менструального цикла,
могут привести к хроническому малокровию, постгеморрагической анемии.
Значение кровоизлияния для организма в значительной мере зависит от лока-
лизации. Особенно опасным, нередко смертельным, является кровоизлияние
в головной мозг, служащее проявлением геморрагического инсульта при ги-
пертонической болезни, разрыве аневризмы артерии мозга и др. Нередко
смертельным бывает и кровоизлияние в легкие при разрыве аневризмы легоч-
ной артерии, аррозии сосуда в стенке туберкулезной каверны и т. д. В то же
время массивные кровоизлияния в подкожной жировой клетчатке, мышцах ча-
сто не представляют какой-либо опасности для жизни.

Рис. 58. Плазматическое пропитывание стенки
мелкой артерии (белки плазмы черные).

Источник: studopedia.su