Аномальные маточные кровотечения классификация


основных причин аномальных маточных кровотечений у небеременных женщин репродуктивного возраста

 Уважаемые коллеги! Предлагаем вам ознакомиться с PALM–COEIN — современной классификационной системой причин аномальных маточных кровотечений (АМК) у небеременных женщин репродуктивного возраста. В ее создании участвовала международная группа экспертов из 17 стран, целью было разработать новую универсальную классификационную систему, которая помогла бы оптимизировать диагностические и лечебные мероприятия у женщин с АМК. Данная классификация была утверждена и рекомендована к использованию Международной Федерацией Акушеров и Гинекологов (FIGO) в 2011 году.

Аномальные маточные кровотечения классификация

Аномальные маточные кровотечения (АМК) у небеременных женщин репродуктивного возраста могут быть проявлением различных по своей биологической природе расстройств.


следование и ведение таких пациенток усложнялось из-за отсутствия единой общепринятой терминологии, стандартизированных методов обследования и классификации этиологических факторов АМК, которые могут сочетаться у одной конкретной женщины, что и обусловило необходимость разработки универсальной классификационной системы АМК, основанной на принципах доказательной медицины. Она не только дала возможность сравнивать между собой результаты исследований, выполненных отдельными экспертными группами в различных уголках мира, но, что очень важно, такая система полезна клиническим врачам и учитывает все возможные взаимосвязанные потенциальные причины, вызывающие или усиливающие кровотечение у конкретной женщины.

 Прежде чем начать ознакомление с новой классификационной системой АМК, остановимся на понятиях «острое», «хроническое» и «межменструальное АМК».

  • В 2009 в Кейптауне Рабочая группа FIGO дала следующее определение хроническому АМК: аномальное по объему, регулярности и/или частоте маточное кровотечение, которое наблюдается в течение последних 6 месяцев. Хроническое АМК, как правило, не требует незамедлительного врачебного вмешательства.
  • Острое АМК представляет собой эпизод настолько обильного кровотечения, что дает врачу достаточные основания для срочного вмешательства с целью предотвращения дальнейшей кровопотери. Острое AМК может возникнуть на фоне давно существующего хронического АМК или возникнуть остро и никогда не встречаться ранее.

  • Межменструальное маточное кровотечение (ММК) встречается между четкими предсказуемыми сроками циклической менструации. По мнению экспертов FIGO, это определение должно заменить термин «метроррагия», от которого в числе некоторых других терминов рекомендовано отказаться.

 PALM-COEIN

Система была одобрена Исполнительным комитетом организации как «Классификационная система FIGO причин аномальных маточных кровотечений у небеременных женщин репродуктивного возраста (PALM-COEIN)».

Основная/базовая классификационная система FIGO подана на рис. 1.

В целом, компоненты группы PALM относятся к отдельным (структурным) объективным причинам, которые могут быть оценены с помощью методов визуализации и/или гистопатологии, тогда как группа категорий COEIN включает причины, не поддающиеся объективизации (не структурные).

АМК, связанное с использованием экзогенных половых стериодов, внутриматочных систем/устройств или других системных или локальных агентов, классифицированы как ятрогенные. Категория «еще не классифицированных» причин АМК создана для тех из них, которые редко встречаются или четко не определены.


Категория «малигнизация и гиперплазия» в пределах базовой классификационной системы используется для определения раковых/предраковых поражений (например, атипической гиперплазии эндометрия, аденокарциномы и лейомиосаркомы), однако при их выявлении далее следует использовать общепринятые классификации ВОЗ или FIGO для оценки стадии заболевания.

В исследовании, посвященном анализу частоты встречаемости АМК по категориям, которые составили основу данной классификационной системы, приняло участие более 10 тыс. пациенток. Львиную долю в группе «структурного» компонента причин АМК (PALM) – около 25% – заняли женщины с лейомиомой матки, в то время, как в группе с «неструктурными» причинами АМК (COEIN) основную долю – 38% – составила категория «овуляторная дисфункция».

Далее мы разберем особенности классификации каждой из категорий PALM–COEIN. 

  1. Полип (АМК-Р)

Полипы эндометрия и эндоцервикальные полипы представляют собой эпителиальные образования, которые могут включать сосудистый, железистый, фиброзно-мышечный и соединительно-тканный компоненты; могут быть бессимптомными, чаще являются доброкачественными и крайне редко относятся к атипическим или злокачественным образованиям. В данной базовой классификационной системе полипы распределены следующим образом:

  • Р1 – при выявлении полипа с помощью любого метода обследования (УЗИ, гистероскопия с гистопатологическим подтверждением и без него) вне зависимости от размера или числа полипов;
  • Р0 – если полип не выявлен.

Существует под-классификация полипов, включающая такие переменные величины как размер полипа, расположение, число, морфология и гистология. 

  1. Аденомиоз (АМК-А)

Согласно классификационной системе PALM–COEIN, предложены минимальные требования для постановки диагноза «аденомиоз» у конкретной пациентки на основе сонографических критериев: наличие гетеротопной ткани эндометрия в миометрии; гипертрофия последнего; разграничение диффузной и узловой (многоочаговой) форм заболевания. 

  1. Лейомиома (AМК-L)

Базовая классификационная система отражает только наличие лейомиомы (L1) вне зависимости от расположения, числа и размера узлов, или ее отсутствие (L0). Вторичная классификационная система позволяют клиницисту отделить лейомиому, деформирующую полость матки (подслизистая [submucosal [SM]), от других ее форм (others [O]), так как именно подслизистые миоматозные узлы чаще вызывают АМК.

Широкий спектр размеров и расположения узлов (субмукозное, интрамуральное, субсерозное и сочетание нескольких локализаций) отображены в классификационной системе, представленной на рис. 2. 

Аномальные маточные кровотечения классификация

  1. Малигнизация и гиперплазия (AМК-М)

Атипическая гиперплазия и рак эндометрия являются важными причинами АМК, хотя встречаются относительно редко, тем не менее, их возможное наличие следует рассматривать в большинстве случаев АМК у женщин репродуктивного возраста.

Однако данная классификационная не заменяет общепринятые классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и FIGO, существующие специально для категоризации гиперплазии и рака эндометрия. Поэтому при выявлении предраковой гиперплазии эндометрия или злокачественного процесса во время обследования женщин репродуктивного возраста с АМК, следует обратиться к этим классификациям. 

  1. Коагулопатия (АМК-С)

Термин «коагулопатия» охватывает широкий спектр системных расстройств гемостаза, которые могут быть связаны с AМК. Исследования с высокой степенью доказательности демонстрируют, что около 13% женщин с обильными менструальными кровотечениями (ОАМК) имеют системное заболевание, чаще всего – болезнь Виллебранда.


 Следует учитывать также, что некоторые женщины могут постоянно применять терапию антикоагулянтами по поводу различных заболеваний, неблагоприятными последствиями которой могут стать ОАМК. Хотя такие кровотечения можно оправданно считать ятрогенными, тем не менее, группа экспертов сочла более адекватным классифицировать таких женщин, как имеющих коагулопатию (ОAМК-C), поскольку они, как правило, имеют те или иные нарушения системы гемостаза, если принимают эту терапию.

  1. Овуляторная дисфункция (AМК-O)

Овуляторная дисфункция может вносить существенный вклад в генез АМК: проявляется в виде непредсказуемого по времени кровотечения, хотя нередко в виде ОАМК различной степени выраженности; может быть связана с нарушением функции желтого тела.

Термин «дисфункциональное маточное кровотечение» (ДМК), который ранее использовался в тех случаях, когда не было выявлено никакой системной патологии или локальной структурной причины для АМК, не был включен в данную классификационную систему. Согласно резолюции экспертной комиссии FIGO по АМК, от этого термина рекомендовано отказаться, так как женщины, подпадающие под данное описание, обычно имеют одну из следующих причин АМК или их сочетание: коагулопатию, нарушение овуляции или первичное расстройство функции эндометрия (например, локальное нарушение гемостаза в эндометрии).


Хотя в большинстве случаев овуляторные расстройства трудно «подвести» под определенную этиологию, во многих случаях причиной АМК являются эндокринопатии и нарушения ЦНС (например, синдром поликистозных яичников (СПКЯ), гипотиреоз, гиперпролактинемия, нервно-психическое напряжение, ожирение, анорексия, резкая потеря веса или экстремальные спортивные тренировки). В некоторых случаях причина нарушений может быть ятрогенной, связанной с приемом половых стероидов или лекарств, воздействующих на метаболизм допамина, таких как фенотиазины и трициклические антидепрессанты. Хорошо известно, что овуляторные расстройства чаще встречаются в «полярных» точках: пубертатный период и менопаузальный переход. 

  1. Эндометриальная категория (AМК-E)

В ряде случаев причиной АМК может быть непосредственное базовое расстройство регуляции механизмов «гемостаза» в эндометрии на локальном уровне. Действительно, в исследованиях с высоким качеством доказательности продемонстрировано чрезмерное усиление локального образования вазоконстрикторов, таких как эндотелин-1 и простагландин F2a, и/или ускоренный распад образующихся во время менструации сгустков крови в эндометрии из-за избыточной продукции активатора плазминогена, в дополнение к увеличению локального образования сосудорасширяющих веществ, таких как простагландин E2 и простациклин (I2).


Что касается межменструальных маточных кровотечений (ММК), то они могут быть первичными, как следствие проявления нарушения молекулярных механизмов восстановления эндометрия, или вторичными (воспаление эндометрия или инфекция; нарушение механизмов локальной воспалительной реакции; аберрации процессов ангиогенеза в эндометрии).

При использовании данной классификационной системы, категорию AМК-E можно предполагать после исключения других объективно идентифицируемых нарушений у женщин репродуктивного возраста, не имеющих нарушения овуляторной функции. 

Аномальные маточные кровотечения классификация

  1. Ятрогенная категория (АМК-I)

В группе ятрогенных причин существует несколько механизмов, вследствие которых различные медицинские вмешательства могут или вызывать или способствовать AМК:

  • прямое воздействие на эндометрий;
  • влияние на процессы коагуляции;
  • системное влияние на механизмы овуляции.

Наиболее частые ятрогенные причины АМК – использование монотерапии или комбинации половых стероидов (эстрогены, прогестины и андрогены). К другим потенциальным причинам относится использование антиконвульсантов и антибиотиков (например, рифампицина и гризеофулвина), которые опосредованно влияют на уровень половых стероидов в организме. Курение также может способствовать снижению уровней стероидов в кровотоке из-за усиления их метаболизма в печени, что объясняет повышение частоты прорывных кровотечений у курящих женщин по сравнению с некурящими. 


  1. Неклассифицированные АМК (AМК-N)

Существует ряд патологических изменений в репродуктивной системе женщины, которые могут служить причиной или способствовать развитию АМК у конкретной пациентки, но они окончательно не изучены, недостаточно охарактеризованы, не существует общепринятых методов их диагностики, или определяется комплекс этих причин (например, хронический эндометрит, артериовенозные пороки развития (мальформация) и гипертрофия миометрия). Кроме того, могут существовать расстройства, которые выявляются только с использованием специфических биохимических или молекулярно-биологических методов. В комплексе эти причины (или будущие причины, которые не определены на данном уровне знаний) были помещены в категорию «Неклассифицированные» (AМК-N). По мере получения новых доказательств они могут быть выделены в отдельную категорию или помещены в уже существующие категории данной классификационной системы.


 Обозначение причин АМК с помощью условных символов

Полный комплекс обследований конкретной пациентки поможет выявить одну или несколько потенциальных причин АМК или факторов, которые вносят дополнительный вклад в их развитие. Данная система была разработана таким образом, чтобы включать все выявленные категории в характеристику причин АМК у конкретной женщины.

На практике, если у пациентки, например, выявлены нарушение овуляции и лейомиома (например, субмукозная) и нет никаких других нарушений, она может быть отнесена к следующей категории:  АМК P0 A0 L1(SM) M0 – C0 O1 E0 I0 N0.

Ниже приведены варианты классификации с использованием классификационной системы PALM–COEIN, где в варианте А рис. 3 представлены изолированные причины АМК, а в варианте В – их комбинация.

Список литературы находится в редакции.

Источник: extempore.info

36

Аномальные маточные кровотечения

  1. Актуальность проблемы.

  2. Классификация нарушений менструального цикла.

  3. Этиология.

  4. Диагностические критерии НМЦ.

  5. Тактика, принципы консервативного и оперативного лечения.

  6. Профилактика, реабилитация.

В основе первичных и вторичных нарушении менструального цикла основная роль принадлежит гипоталамическим факторам, согласно схеме: половое созревание это процесс становления ритма секреции люлиберина от полного его отсутствия (в пременархе) с последующим постепенным нарастанием частоты и амплитуды импульсов до установления ритма взрослой женщины. В начальной стадии уровень секреции РГ-ГТ недостаточен для наступления менархе, затем для овуляции, а позже для образования полноценного желтого тела. Вторичные формы нарушения менструального цикла у женщин, протекающие по типу недостаточности желтого тела, ановуляции, олигоменореи, аменореи, рассматриваются как стадии одного патологического процесса, проявления которого зависит от секреции люлиберина (Leyendecker G., 1983). В поддержании ритма секреции ГТ ведущая роль принадлежит эстрадиолу и прогестерону.

Таким образом, синтез гонадотропинов (ГТ) контролируется гипоталамическими ГнРГ и периферическими стероидами яичников по механизму положительной и отрицательной обратной связи. Примером отрицательной обратной связи является усиление выделения ФСГ в начале менструального цикла в ответ на снижение уровня эстрадиола. Под влиянием ФСГ происходит рост и созревание фолликула: пролиферация клеток гранулезы; синтез рецепторов ЛГ на поверхности клеток гранулезы; синтез ароматаз, участвующих в метаболизме андрогенов в эстрогены; содействие овуляции совместно с ЛГ. Под влиянием ЛГ происходит синтез андрогенов в тека-клетках фолликула; синтез эстрадиола в клетках гранулезы доминантного фолликула; стимуляция овуляции; синтез прогестерона в лютеинизированных клетках гранулезы. Овуляция осуществляется при достижении максимального уровня эстрадиола в преовуляторном фолликуле, который по механизму положительном обратной связи стимулирует преовуляторный выброс ЛГ и ФСГ гипофизом. Овуляция происходит через 10-12 часов после пика ЛГ или через 24-36 часов после пика эстрадиола. После овуляции клетки гранулезы подвергаются лютеинизации с образованием желтого тела, под влиянием ЛГ, секретирующего прогестерон.

Структурное Формирование желтого тела завершается к 7-му дню после овуляции, в течение этого периода наблюдается непрерывное нарастание концентрации половых гормонов в крови.

После овуляции во II фазу цикла происходит увеличение концентрации прогестерона в крови по сравнению с базальным уровнем (4-5-й день менструального цикла) в 10 раз. Для диагностики нарушений репродуктивной функции производят определение во II фазу цикла концентрации гормонов в крови: прогестерона и эстрадиола, совместное действие этих гормонов обеспечивает подготовку эндометрия к имплантации бластоцисты; половых стероидсвязывающих глобулинов (ПССГ), синтез которых происходит в печени под влиянием инсулина, тестостерона и эстрадиола. В связывании половых стероидов принимают участие альбумины. Иммунологический метод исследования гормонов крови основан на определении активных форм стероидных гормонов, не связанных с белками.

Аномалии менструальной функции это наиболее частая форма нарушений деятельности репродуктивной системы.

Аномальные маточные кровотечения (АМК) — принято называть любые кровянистые маточные выделения вне менструации или патологическое менструальное кровотечение (более 7-8 суток по продолжительности более 80 мл по объему кровопотери за весь период менструации).

АМК могут быть симптомами разнообразной патологии репродуктивной системы или соматических заболеваний. Наиболее часто маточные кровотечения являются клинической манифестацией следующих заболеваний и состояний:

  1. Беременность (маточная и внематочная, а также трофобластическая болезнь).

  2. Миома матки (субмукозная или интерстициальная миома с центрипитальным ростом узла).

  1. Онкологические заболевания (рак матки).

  1. Воспалительные заболевания половых органов (эндометриты).

  2. Гиперпластические процессы (полипы эндометрия и эндоцервикса).

  3. Эндометриоз (адеиомиоз, наружный генитальный эндометриоз)

  4. Применение контрацептивов (ВМС).

  5. Эндокринопатии (синдром хронической ановуляции — СПКЯ)

  6. Соматические заболевания (заболевания печени).

10. Заболевания крови, в том числе коагулопатии (тромбоцитопении, тромбоцитопатии, болезнь Виллебранда, лейкемия).

11. Дисфункциональные маточные кровотечения.

Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) — нарушения менструальной функции, проявляющиеся маточными кровотечениями (меноррагия, метроррагия), при которых не обнаруживается выраженных изменений в половых органах. В основе их патогенеза лежат функциональные нарушения гипоталамо-гипофизарной регуляции менструального цикла, в результате чего изменяется ритм и уровень выделения гормонов, формируется ановуляция и нарушение циклических превращений эндометрия.

Таким образом, в основе ДМК лежит нарушение ритма и продукции гонадотропных гормонов и гормонов яичников. ДМК всегда сопутствуют морфологические изменения в матки.

ДМК — всегда диагноз исключения

В общей структуре гинекологических заболеваний ДМК составляет 15-20%. Большинство случаев ДМК происходят за 5-10 лет до менопаузы или после менархе, когда репродуктивная система находится в нестабильном состоянии.

Менструальная функция регулируется корой головного мозга, надгипоталамическими структурами, гипоталамусом, гипофизом, яичниками маткой. Это сложная система с двойной обратной связью, для ее нормального функционирования необходимо слаженная работа всех звеньев.

Основным моментом в механизме функционирования эндокринной системы, регулирующей менструальный цикл, является – овуляция, большинство ДМК происходят на фоне ановуляции.

ДМК являются наиболее частой патологией менструальной функции, характеризуются рецидивирующим течением, приводят к нарушению репродуктивной функции, развитию гиперпластических процессов в матке и молочных железах. Рецидивирующие ДМК приводят к снижению социальной активности и ухудшению качества жизни женщины, сопровождаясь психическими (неврозы, депрессия, нарушение сна) и физиологическими отклонениями (головные боли, слабость, головокружение вследствие анемии).

ДМК представляют собой полиэтиологическое заболевание, которое, является особым типом реагирования репродуктивной системы на воздействие повреждающих факторов.

Маточные кровотечения в зависимости от возраста женщины различают:

1. Ювенильные или пубертатные кровотечения – у девочек в период полового созревания.

2. Преклимактерические кровотечения в возрасте 40-45 лет.

3. Климактерические – 45-47 лет;

4. Постменопаузальные — кровотечения у женщин климактерического возраста через год и более после менопаузы, наиболее частой причиной являются опухоли матки.

По состоянию менструальной функции:

  • Меноррагии

  • Метроррагии

  • Менометроррагии

Этиология и патогенез ДМК сложны и многогранны.

Причины ДМК:

  • психогенные факторы и стресс

  • умственное и физическое переутомление

  • острые и хронические интоксикации и профессиональные вредности

  • воспалительные процессы малого таза

  • нарушение функции эндокринных желез.

В патогенезе маточных кровотечений принимают участие следующие механизмы:

1. нарушение контрактильной активности матки при миоме, эндометриозе, воспалительных заболеваниях;

  1. нарушения в сосудистом обеспечении эндометрия, причинами которых могут быть гиперпластические процессы эндометрия, гормональные нарушения;

  2. нарушение тромбообразования у больных с дефектами системы гемостаза, особенно в микроциркуляторно-тромбоцитарном звене, с образованием меньшего числа тромбов, по сравнению с нормальным эндометрием, а также в результате активации фибринолитической системы;

  3. — нарушение регенерации эндометрия при снижении гормональной активности яичников или из-за внутриматочных причин.

Выделяют 2 большие группы маточных кровотечений:

Овуляторные (обусловленные спадом прогестерона). В зависимости от изменений в яичниках выделяют следующие 3 типа ДМК:

а. Укорочение первой фазы цикла;

б. Укорочение второй фазы цикла — гиполютеинизм;

в. Удлинение второй фазы цикла — гиперлютеинизм.

Ановуляторные маточные кровотечения, обусловленные спадом эстрогенов (персистенция фолликулов и атрезия фолликулов).

Маточное кровотечение всегда возникает на фоне спада уровня стероидных гормонов.

Овуляторные ДМК

Ановуляторные ДМК

1 . НЛФ — гипопрогестеронемия.

1 . Персистенция незрелых фолликулов.

2. Персистенция желтого тела -гиперлютеинизм.

2. Персистенция зрелого фолликула.

3. Укорочение фолликулярной фазы цикла.

3. Атрезия фолликулов.

Клиника при овуляторных маточных кровотечениях:

  • может быть, кровотечение приводящее к анемии;

  • может быть кровомазание перед менструацией;

  • кровянистые выделения после менструации;

  • могут быть кровянистые выделения в середине цикла;

  • невынашивание беременности и бесплодием.

Источник: studfile.net

Причины возникновения


Причины АМК имеют возрастные особенности.  У молодых девушек АМК чаще связаны с наследственными нарушениями системы гемостаза и инфекциями. Приблизительно 20% подростков и 10% женщин репродуктивного возраста с обильными менструациями  имеют  заболевания крови (коагулопатии), такие как болезнь Виллебранда, тромбоцитопения, реже острую лейкемию, а также заболевания печени.

В репродуктивном возрасте среди причин АМК можно выделить органические нарушения эндо- и миометрия (субмукозная миома матки, аденомиоз, полипы, гиперплазия и рак эндометрия), а также неорганическая патология (нарушения свертывающей системы крови, внутриматочные устройства, хронический эндометрит, овуляторная дисфункция, прием лекарственных препаратов — некоторые антибиотики, антидепрессанты, тамоксифен, кортикостероиды). Во многих случаях причиной являются эндокринопатии и нервно-психическое напряжение (например, синдром поликистозных яичников, гипотиреоз, гиперпролактинемия, ожирение, анорексия, резкая потеря веса или экстремальные спортивные тренировки). Кровотечения «прорыва» на фоне приема гормональных препаратов чаще наблюдаются у курящих женщин, что связывают со снижением уровней  стероидов в кровотоке из-за усиления их  метаболизма в печени.

В перименопаузе АМК возникают на фоне ановуляции и различной органической патологии матки. С возрастом увеличивается вероятность злокачественных поражений эндо- и миометрия.

Клинические проявления 


В зависимости от характера нарушений выделяют различные симптомы АМК:

– нерегулярные, длительные маточные кровотечения   (менометроррагии);

– чрезмерные (более 80 мл) или длительные менструации (более 8 дней) с регулярным интервалом в 24–38 дней (меноррагии (гиперменорея);

 – нерегулярные, межменструальные кровянистые выделения из матки, как правило (чаще не интенсивного характера) (метроррагии);

– частые менструации с интервалом менее 24 дней (полименорея)

Диагностика аномального маточного кровотечения


Осмотр гинеколога-эндокринолога, оценка жалоб больных. Многие женщины неправильно интерпретируют величину кровопотери во время менструации. Так, например, 50% женщин с нормальной менструальной кровопотерей обращаются с жалобами на усиленные кровотечения. С целью уточнения наличия АМК пациентке задаются следующие вопросы:

     Необходимо лабораторное обследование на наличие анемии, патологии гемостаза. Трансвагинальное УЗИ органов малого таза  рассматривается,  как диагностическая процедура 1-й линии для оценки состояния эндометрия. Высокую диагностическую значимость имеет соногистерография,  проводится при недостаточной информативности трансвагинального УЗИ для  уточнения очаговой внутриматочной патологии. Гистероскопия и биопсия эндометрия продолжает рассматриваться как «золотой» стандарт диагностики внутриматочной патологии,  в первую очередь для исключения предраковых поражений и рака эндометрия. Рекомендуется при подозрении на патологию эндометрия,  наличии факторов риска рака  тела матки (ожирении,  СПКЯ, сахарном диабете, отягощенном семейном анамнезе по раку толстого кишечника), у  пациенток с АМК после 40 лет.  

МРТ рекомендуется проводить при наличии множественной миомы матки для уточнения топографии узлов перед планируемой миомэктомией, эмболизацией маточных артерий, ФУЗ-аблацией, а также при подозрении на аденомиоз или в случаях плохой визуализации полости матки для оценки состояния эндометрия.  

Методы  лечения аномального маточного кровотечения


Лечение АМК в Центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Минздрава России осуществляется на основании современных международных и российских клинических рекомендаций, в разработке которых принимали активное участие научные сотрудники отделения гинекологической эндокринологии. Принципы терапии  АМК преследуют 2 основные цели: остановку кровотечения и профилактику его рецидивов. В каждом конкретном случае при назначении медикаментозной терапии  учитываются не только эффективность препаратов, но и возможные побочные эффекты, возраст женщины, заинтересованность в беременности или контрацепции. При АМК, не связанных с органической патологией,  используются нехирургические методы лечения.

Источник: www.ncagp.ru


Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.