Заболевание крови полицитемия

Автор: З. Нелли Владимировна, врач НИИ трансфузиологии и медицинских биотехнологий, специально для СосудИнфо.ру (об авторах)

Полицитемия – болезнь, которую можно предположить, лишь взглянув на лицо пациента. А если еще провести необходимый анализ крови, то сомнений и вовсе не останется. В справочниках ее можно найти еще и под другими названиями: эритремия и болезнь Вакеза.

Покраснение лица встречается довольно часто и всегда этому есть объяснение. Кроме того, оно бывает кратковременным и надолго не задерживается. Различные причины способны вызвать внезапное покраснение лица: лихорадка, повышение артериального давления, «приливы» жара при климаксе, недавний загар, неловкая ситуация, а людям эмоционально-лабильным вообще свойственно краснеть часто, даже если окружающие не видят никаких предпосылок к этому.

Полицитемия – это другое. Здесь покраснение стойкое, не преходящее, равномерно распределенное по всему лицу. Цвет излишне «здорового» полнокровия насыщенный, ярко-вишневый.

Что за болезнь – полицитемия?

Истинная полицитемия (эритремия, болезнь Вакеза) относится к группе гемобластозов (эритроцитозов) или хронических лейкозов с доброкачественным течением. Болезнь характеризуется разрастанием всех трех ростков кроветворения со значительным преимуществом эритроцитарного и мегакариоцитарного, за счет чего происходит повышение не только количества красных кровяных телец – эритроцитов, но и остальных клеток крови, которые берут свое начало от этих ростков, где источником опухолевого процесса являются пораженные клетки-предшественники миелопоэза. Именно они начинают неконтролируемую пролиферацию и дифференцировку в зрелые формы эритроцитов.

Больше всех в таких условиях страдают недозрелые красные кровяные тельца, обладающие гиперчувствительностью к эритропоэтину даже в малых дозах. При полицитемии одновременно наблюдается и рост лейкоцитов гранулоцитарного ряда (в первую очередь, палочкоядерных и нейтрофилов) и тромбоцитов. Клеток лимфоидного ряда, к которым относятся лимфоциты, патологический процесс не касается, поскольку они происходят из другого ростка и имеют другой путь размножения и созревания.

Рак или не рак?

Эритремия – не сказать, что встречается сплошь и рядом, однако на городок в 25 тысяч населения пару человек найдется, при этом мужчин лет 60-ти или около того эта болезнь «любит» почему-то больше, хотя встретиться с подобной патологией могут лица любого возраста.

Тем не менее, для новорожденных и детей младшего возраста истинная полицитемия абсолютно не характерна, поэтому если эритремию обнаруживают у ребенка, то, скорее всего, она будет носить вторичный характер и являться симптомом и следствием другого заболевания (токсическая диспепсия, стресс-эритроцитоз).

Для многих людей отнесенное к лейкозам (и неважно: острым или хроническим) заболевание, в первую очередь, ассоциируется с “раком крови”. Вот здесь интересно разобраться: рак это или нет? В таком случае целесообразнее, понятнее и правильнее будет говорить о злокачественности или доброкачественности истинной полицитемии, чтобы определить границу между «добром» и «злом». Но, поскольку словом «рак» обозначают опухоли из эпителиальных тканей, то в данном случае термин этот неуместен, потому что данная опухоль происходит из кроветворной ткани.

Болезнь Вакеза относится к злокачественным опухолям, но при этом характеризуется высокой дифференцировкой клеток. Течение болезни длительное и хроническое, до поры до времени квалифицируемое как доброкачественное.

нако такое течение может длиться только до определенного момента и то при правильном и своевременном лечении, но по прошествии какого-то срока, когда происходят значительные изменения в эритропоэзе, болезнь переходит в острую форму и приобретает более «злые» черты и проявления. Вот такая она – истинная полицитемия, прогноз которой полностью будет зависеть от того, насколько быстро будет происходить ее прогрессирование.

Почему ростки растут неправильно?

Любой больной, страдающий эритремией, рано или поздно задается вопросом: «Почему эта «хворь приключилась» именно со мной?». Поиск причины многих патологических состояний, как правило, полезен и дает определенные результаты, повышает эффективность лечения и способствует выздоровлению. Но только не в случае с полицитемией.

Причины заболевания можно только предполагать, но не утверждать однозначно. Лишь одна зацепка может быть для врача при выяснении происхождения болезни – генетические аномалии. Однако патологический ген пока не найден, поэтому точную локализацию дефекта до сих пор определить не удалось. Есть, правда, предположения, что болезнь Вакеза может быть связана с трисомией 8 и 9 пары (47 хромосом) или другим нарушением хромосомного аппарата, например, потерей участка (делеция) длинного плеча С5, С20, однако это пока догадки, хотя и построенные на выводах научных изысканий.

Жалобы и клиническая картина

Если о причинах полицитемии и сказать-то нечего, то о клинических проявлениях можно говорить долго и много. Они ярки и разнообразны, так как уже со 2 степени развития болезни в процесс оказываются втянутыми буквально все органы. Субъективные ощущения больного бывают общего характера:

Слабость и постоянное чувство усталости;
Значительное снижение работоспособности;
Повышенная потливость;
Головные боли и головокружения;
Заметное снижение памяти;
Зрительные и слуховые расстройства (снижение).

Жалобы, свойственные данному заболеванию и характеризуемые его:

Острая жгучая боль в пальцах рук и ног (сосуды забиваются тромбоцитами и эритроцитами, которые образуют там мелкие агрегаты);
Болезненность, правда, не такая жгучая, в верхних и нижних конечностях;
Зуд тела (следствие тромбозов), интенсивность которого заметно усиливается после душа и горячей ванны;
Периодическое появление сыпи типа крапивницы.

Очевидно, что причина всех этих жалоб – нарушение микроциркуляции.

По мере дальнейшего развития заболевания формируются все новые и новые симптомы:

Гиперемия кожи и слизистых за счет расширения капилляров;
Боли в области сердца, напоминающие стенокардию;
Болезненные ощущения в левом подреберье, вызванные перегрузкой и увеличением селезенки за счет накопления и разрушения тромбоцитов и эритроцитов (она является своеобразным депо для этих клеток);
Увеличение печени и селезенки;
Язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки;
Дизурия (затруднен акт мочеиспускания) и боли в поясничной области вследствие развития мочекислого диатеза, причиной которого стал сдвиг в буферных системах крови;
Боли в костях и суставах в результате гиперплазии (избыточного разрастания) костного мозга;
Подагра;
Проявления геморрагического характера: кровотечения (носовые, десневые, кишечные) и кожные кровоизлияния;
Инъекции сосудов конъюнктивы, из-за чего глаза таких больных называют «кроличьими глазами»;
Телеангиэктазии;
Склонность к тромбозам вен и артерий;
Варикозное расширение вен голени;
Тромбофлебиты;
Возможен тромбоз коронарных сосудов с развитием инфаркта миокарда;
Перемежающаяся хромота, которая может закончиться гангреной;
Артериальная гипертензия (почти 50% больных), порождающая склонность к инсультам и инфарктам;
Поражение органов дыхания ввиду расстройства иммунитета, который не может адекватно отвечать на инфекционные агенты, вызывающие воспалительные процессы. В данном случае эритроциты начинают вести себя подобно супрессорам и подавляют иммунологическую реакцию на вирусы и опухоли. К тому же, в крови они находятся в ненормально высоком количестве, что еще больше усугубляет состояние иммунной системы;

Страдают почки и мочевыводящие пути, поэтому у больных появляется склонность к пиелонефриту, мочекаменной болезни;
Не остается в стороне от происходящих событий в организме и центральная нервная система, при вовлечении ее в патологический процесс появляются симптомы нарушения мозгового кровообращения, ишемического инсульта (при тромбозах), кровоизлияния (реже), бессоница, нарушение памяти, мнестические расстройства.

От бессимптомного периода до терминальной стадии

Ввиду того, что для полицитемии на первых этапах свойственно бессимптомное течение, вышеперечисленные проявления возникают не в один день, а накапливаются постепенно и длительно, в развитии болезни принято различать 3 стадии.

Начальная стадия. Состояние пациента удовлетворительное, симптоматика умеренно выраженная, продолжительность стадии около 5 лет.

Стадия развернутых клинических проявлений. Она проходит в два этапа:

II А – протекает без миелоидной метаплазии селезенки, субъективные и объективные симптомы эритремии присутствуют, продолжительность периода составляет 10-15 лет;

II Б – появляется миелоидная метаплазия селезенки. Этой стадии свойственна четкая картина заболевания, симптоматика ярко выражена, печень и селезенка значительно увеличены.

Терминальная стадия, имеющая все признаки злокачественного процесса. Жалобы больного многообразны, « все болит, все неправильно». На этой стадии клетки теряют способность дифференцироваться, чем создают субстрат для лейкоза, который и сменяет хроническую эритремию, вернее, она переходит в острый лейкоз.

Терминальная стадия отличается особо тяжелым течением (геморрагический синдром, разрыв селезенки, инфекционно-воспалительные процессы, не поддающиеся лечению ввиду глубокого иммунодефицита). Обычно вскоре она заканчивается летальным исходом.

Таким образом, продолжительность жизни при полицитемии составляет 15-20 лет, что, может быть, и неплохо, особенно, если учесть, что болезнь может настигнуть после 60-ти. А это значит, что имеется некая перспектива прожить до 80-ти лет. Однако прогноз заболевания все-таки больше всего зависит от его исхода, то есть, от того, в какую форму лейкоза трансформируется эритремия на III стадии (хронический миелолейкоз, миелофиброз, острый лейкоз).

Диагностика болезни Вакеза

Диагноз истинной полицитемии преимущественно основывается на данных лабораторных исследований с определением следующих показателей:

Общий анализ крови, в котором можно заметить значительное повышение эритроцитов (6,0-12,0 х 10¹²/л), гемоглобина (180-220 ^Г/л), гематокрита (соотношение плазмы и красной крови). Количество тромбоцитов может доходить до уровня 500-1000 х 10 ⁹/л, при этом они могут существенно увеличиваться в размерах, а лейкоцитов – до 9,0-15,0 х 10⁹/л (за счет палочек и нейтрофилов). СОЭ при истинной полицитемии всегда снижено и может доходить до нуля.

Морфологически эритроциты не всегда изменяются и часто остаются нормальными, но в некоторых случаях при эритремии можно наблюдать анизоцитоз (эритроциты разных размеров). На степень тяжести и прогноз заболевания при полицитемии в общем анализе крови указывают тромбоциты (чем их больше, тем тяжелее течение болезни);

БАК (биохимический анализ крови) с определением уровня щелочной фосфатазы и мочевой кислоты. Для эритремии весьма характерно накопление последней, которое указывает на развитие подагры (следствие болезни Вакеза);
Радиологическое исследование с помощью радиоактивного хрома помогает определить увеличение циркулирующих эритроцитов;
Стернальная пункция (забор костного мозга из грудины) с последующей цитологической диагностикой. В препарате – гиперплазия всех трех ростков со значительным преобладанием красного и мегакариоцитарного;
Трепанобиопсия (гистологическое исследование материала, взятого из подвздошной кости) – самый информативный метод, позволяющий наиболее достоверно выявить главный признак болезни – трехростковую гиперплазию.

Кроме гематологических показателей, для установления диагноза истинной полицитемии больного направляют на ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости (увеличение печени и селезенки).

Итак, диагноз установлен… Что дальше?

А дальше пациента ждет лечение в отделении гематологического профиля, где тактику определяют клинические проявления, гематологические показатели и стадия болезни. В лечебные мероприятия при эритремии обычно входят:

Кровопускание, позволяющее снизить количество красных кровяных телец до 4,5-5,0 х 10¹²/л и Нb (гемоглобин) до 150^г/л. Для этого с интервалом в 1-2 дня забирают по 500 мл крови пока количество эритроцитов и Hb не упадет. Процедуру кровопускания гематологи иной раз заменяют проведением эритроцитофереза, когда после забора методом центрифугирования или сепарирования отделяется красная кровь, а плазма возвращается больному;
Цитостатическая терапия (миелосан, имифос, гидроксимочевина, гидроксикарбамид);
Антиагреганты (аспирин, дипиридамол), которые, однако, требуют осторожности в применении. Так, ацетилсалициловая кислота способна усилить проявление геморрагического синдрома и вызвать внутреннее кровотечение при наличии у больного язвы желудка или 12-ти перстной кишки;
Интерферон-α2b, успешно применяющийся с цитостатиками и повышающий их эффективность.

Схема лечения эритремии расписывается врачом для каждого случая индивидуально, поэтому наша задача лишь вкратце познакомить читателя с препаратами, используемыми для лечения болезни Вакеза.

Питание, диета и…

Немалая роль в лечении полицитемии отводится режиму труда (снижение физических нагрузок), отдыха и питания. В начальной стадии болезни, когда симптомы еще не выражены или слабо проявляются, больному назначается стол №15 (общий), правда, с некоторыми оговорками. Пациенту не рекомендуют употреблять продукты, усиливающие кроветворение (печень, например) и предлагают пересмотреть рацион, отдавая предпочтение молочным и растительным продуктам.

Во второй стадии болезни пациенту назначается стол №6, который соответствует диете при подагре и ограничивает или вовсе исключает рыбные и мясные блюда, бобовые и щавель. Выписавшись из стационара, больной должен придерживаться данных врачом рекомендаций и при амбулаторном наблюдении или лечении.

Вопрос: «Можно ли лечить народными средствами?» звучит с одинаковой частотой для всех заболеваний. Эритремия – не исключение. Однако, как уже было замечено, течение болезни и продолжительность жизни пациента целиком и полностью зависят от своевременно начатого лечения, целью которого является достижение продолжительной и стойкой ремиссии и оттягивание третьей стадии на максимально длительный срок.

В период затишья патологического процесса больной все равно должен помнить, что болезнь в любой момент может вернуться, поэтому свою жизнь вне обострения он должен обговаривать с лечащим врачом, у которого он наблюдается, периодически сдавать анализы и проходить обследование.

Лечение народными средствами заболеваний крови не следует обобщать и, если имеется множество рецептов для повышения уровня гемоглобина или для разжижения крови, то это совсем не значит, что они подойдут для лечения полицитемии, от которой, в общем-то, лекарственных трав пока не найдено. Болезнь Вакеза – дело тонкое и для того, чтобы управлять функцией костного мозга и таким образом воздействовать на систему кроветворения, нужно иметь объективные данные, оценить которые может человек, обладающий определенными знаниями, то есть, лечащий врач.

В заключение хочется сказать читателям несколько слов об относительной эритремии, путать которую с истинной никак нельзя, поскольку относительный эритроцитоз может возникнуть на фоне многих соматических заболеваний и успешно закончиться при излечении болезни. Кроме этого, эритроцитоз как симптом может сопровождать длительную рвоту, понос, ожоговую болезнь и гипергидроз. В подобных случаях эритроцитоз – явление временное и связан он, прежде всего, с обезвоживанием организма, когда снижается количество циркулирующей плазмы, состоящей на 90% из воды.

Видео: полицитемия в программе “Жить здорово!”

Рекомендации читателям СосудИнфо дают профессиональные медики с высшим образованием и опытом профильной работы.

На ваш вопрос ответит один из ведущих авторов сайта.

В данный момент на вопросы отвечает: А. Олеся Валерьевна, к.м.н., преподаватель медицинского вуза

Поблагодарить специалиста за помощь или поддержать проект СосудИнфо можно произвольным платежом по ссылке.

Источник: sosudinfo.ru

Полицитемия, впервые описанная в начале XIX столетия, характеризуется увеличением числа эритроцитов, уровня гемоглобина и общего объема эритроцитов (ООЭ). Существует две основные формы полицитемии — истинная и относительная. Масса эритроцитов увеличивается только при истинных полицитемиях. Это явление наблюдается в двух ситуациях: при первичной истинной полицитемии и при вторичной полицитемии. Последняя обычно возникает в результате повышения активности эритропоэтина, что может быть следствием как соответствующей физиологической реакции на сниженное насыщение крови кислородом, так и неадекватной продукции гормонов. При относительной полицитемии масса эритроцитов не превышает нормальный уровень, а увеличение ООЭ является следствием аномального снижения объема плазмы или же увеличения числа эритроцитов и снижения объема плазмы в пределах нормальных значений этих параметров.

Классификация полицитемий

Истинная полицитемия
- первичная
- вторичная
  - хроническое заболевание легких
  - заболевание почек — например, опухоли, кисты (единичные или множественные), гидронефроз
  - опухоли — например, гемангиома мозжечка, фиброма матки
  - другие причины — например, подъем на высоту, аномальные гемоглобины, курение
Относительная полицитемия (называется также ложной, стрессовой, псевдоцитемией, синдромом Гайсбека)

Истинная полицитемия

Истинная полицитемия — хроническое прогрессирующее миелопролиферативное заболевание, которое характеризуется абсолютным увеличением массы эритроцитов; у 2/3 больных наблюдается также увеличение числа лейкоцитов и тромбоцитов.

Этиология

Заболевание возникает в результате мутации полипотентной стволовой клетки. Исследования костного мозга in vitro, а также изучение вариантов глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы у женщин, больных истинной полицитемией, указывают на присутствие при этом заболевании двух популяций эритроидных клеток-предшественников. Клетки одной из популяций автономны и пролиферируют даже в отсутствие эритропоэтина, тогда как другая популяция ведет себя нормально, оставаясь эритропоэтинзависимой. Таким образом, первая популяция скорее всего представляет собой автономный мутантный клон [Adamson, 1970; Golde, 1977].
Уровни эритропоэтина в моче и плазме больных истинной полицитемией колеблются от нормальных величин до нуля, увеличиваясь соответствующим образом после кровопускания. Низкие уровни эритропоэтина обусловлены ингибицией его выработки по типу обратной связи вследствие увеличения эритроцитарной массы.

Распространенность

Истинная полицитемия — редкое заболевание. Американские исследователи показали, что ежегодно регистрируется 4-5 новых случаев на 1 млн населения [Modan, 1965]. Болезнь поражает людей среднего и пожилого возраста, пик заболеваемости приходится на возрастную группу 50-60 лет. Средний возраст впервые заболевших постепенно увеличился с 44 лет в 1912 г. до 60 лет в 1964 г. Мужчины болеют несколько чаще, чем женщины (1,5: 1). Влияние расовых факторов спорно. Modan (1965) обнаружил, что среди евреев заболеваемость выше ожидаемой, а среди негров ниже, однако эти наблюдения не были подтверждены.

Клинические проявления

Симптомы этой болезни обусловлены отчасти избыточной продукцией эритроцитов и тромбоцитов, что приводит к увеличению вязкости крови и сосудистым тромбозам, а отчасти увеличением объема циркулирующей крови, которое приводит к повышению кровенаполнения различных органов.
Болезнь развивается исподволь, причем настолько медленно, что диагноз может быть поставлен случайно при обследовании пациента по поводу совсем другой болезни. Симптомы часто неспецифичны, например головная боль, головокружения, шум в ушах, рассеянность, раздражительность, ухудшение зрения, их легко можно объяснить преклонным возрастом или другими, чаще встречающимися у пожилых заболеваниями. Однако полицитемия может быть заподозрена по внешнему виду пациента — красный цвет кожи и слизистых оболочек с цианотичным оттенком в холодную погоду, телеангиэктазии на лице, гиперемия склер и сетчатки. Селезенка в большинстве случаев умеренно увеличена, печень, как правило, увеличена незначительно. Иногда отмечается болезненность в области грудины.

Основные признаки болезни проявляются при возникновении тромбозов или, что бывает реже, кровотечений. Чаще всего поражаются сосуды центральной нервной системы, что приводит к возникновению транзиторных ишемических нарушений, цереброваскулярных катастроф и нарушений зрения в виде скотомы, диплопии и временной слепоты. В результате поражения сердечно-сосудистой системы могут возникать одышка при физической нагрузке, стенокардия и инфаркт миокарда. Поражения периферических сосудов проявляются эритромелалгией, артериальными и венозными тромбозами, феноменом Рейно и даже гангреной. При нарушении кровоснабжения желудочно-кишечного тракта возникают изменения пищеварения, метеоризм, а у 1 из 10 больных — пептические язвы. Тромбоз системы портальных вен приводит к портальной гипертензии и кровотечениям из варикозных вен пищевода.

Примерно у 1 из 10 больных, обычно мужчин, обнаруживаются клинические признаки подагры, тогда как гиперурикемия наблюдается у 1/3 всех больных и обусловлена усиленным синтезом и разрушением нуклеопротеидов. Частота этих осложнений возрастает по мере увеличения длительности заболевания. В почках могут образовываться камни, а в суставах — подагрические отложения. В семейном анамнезе таких больных подагра отмечается редко.

Примерно 2/3 больных страдают генерализованным зудом, который возникает, по-видимому, в результате выделения гистамина из базофильных гранулоцитов. Особенно мучителен зуд кистей рук и стоп, он усиливается после мытья и в теплой постели.

Лабораторные данные

Число эритроцитов увеличено до 6,5-7,5·1012/л. Уровень гемоглобина повышен до 180-240 г/л. ООЭ обычно выше 0,52. Поскольку на основании измерения гемоглобина, ООЭ и числа эритроцитов точно рассчитать массу эритроцитов невозможно, ее следует измерять прямым способом с применением радионуклидной метки. Масса эритроцитов, превышающая 36 мл/кг у мужчин и 32 мл/кг у женщин указывает на наличие полицитемии.

В мазке периферической крови эритроциты имеют нормальную морфологию, однако из-за часто встречающегося дефицита железа, обусловленного повторными кровопусканиями или кровоточивостью, может наблюдаться микроцитоз. Число лейкоцитов увеличено до 12-30·109/л примерно у 2/3 больных, более высокий лейкоцитоз встречается на поздних стадиях болезни.

Иногда наблюдается незначительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, изредка в периферической крови обнаруживаются метамиелоциты, миелоциты или даже клетки более ранних стадий.

Активность щелочной фосфатазы лейкоцитов (ЩФЛ) увеличена. У 70-90 % больных активность ЩФЛ достигает 100-350, однако в некоторых случаях, особенно на ранних стадиях болезни, она остается в пределах нормы.

Содержание тромбоцитов в момент постановки диагноза повышено у 65 % больных и достигает 400-800·109/л. Очень редко наблюдаются и гораздо более высокие величины. Иногда обнаруживаются морфологические и функциональные аномалии. Тромбоциты могут быть увеличены в размерах и иметь причудливую форму; иногда наблюдаются фрагменты мегакариоцитов. Функциональные нарушения тромбоцитов, вероятно, являются основной причиной геморрагических осложнений, встречающихся при этой болезни. Содержание витамина Bj2 в сыворотке и ее способность связывать этот витамин часто повышены.

Костный мозг гиперплазирован. Эритропоэз нормобластный. Края нормобластов могут быть зазубрены, а цитоплазма вакуолизирована, что особенно часто встречается у пациентов, леченных кровопусканиями, и свидетельствует о дефиците железа. Выявляемое методами окраски свободное железо может совершенно отсутствовать. Иногда обнаруживается гиперплазия и предшественников гранулоцитарного ряда, а также увеличение числа мегакариоцитов. Основные гематологические признаки истинной полицитемии суммированы в табл. 48.

Гематологические изменения при истинной полицитемии

	Мужчины	Женщины
Гемоглобин	>180 г/л	>170 г/л
ооэ	>0,55	>0,52
Число эритроцитов	>6,5-10¹²/л	>6,0-10¹²/л
Число лейкоцитов	12-30-10⁹/л	12-30-10⁹/л
Число тромбоцитов	400-800-10⁹/л	400-800·10⁹/л
Масса эритроцитов	>36 мл/кг	>32 мл/кг

У больных истинной полицитемией описаны хромосомные аномалии, которые, однако, встречаются нечасто. Кроме того, многие пациенты получают миелодепрессивную терапию, и поэтому трудно определить, в какой мере эти аномалии обусловлены лечением и в какой — самой болезнью.

Течение и прогноз

В течении заболевания различают три фазы. В начальной фазе, длящейся несколько лет, симптомы отсутствуют или выражены слабо. В следующей эритремической фазе развиваются классические симптомы и основные осложнения. Именно в этой фазе, которая также может продолжаться несколько лет, умирает большая часть больных. Затем наступает третья фаза, характеризующаяся возникновением миелосклероза или реже — лейкоза. Частота лейкозов выше среди больных, получавших алкилирующие препараты, и, возможно, также у леченных радиоактивным фосфором.

Срок выживаемости при адекватном лечении значительно удлинился, особенно это касается молодых пациентов. Средняя продолжительность жизни от момента постановки диагноза составляет 13 лет. Основной причиной смерти остаются сосудистые осложнения. Независимо от вида терапии прогноз наиболее неблагоприятен у больных пожилого возраста, а также в случаях возникновения тяжелых осложнений.

Лечение

Целью лечения является уменьшение вероятности возникновения сосудистых осложнений путем снижения ООЭ и поддержания его на оптимальном уровне, а также борьбы с сопутствующим тромбоцитозом. Существующие способы достижения этой цели противоречивы и будут оставаться таковыми до тех пор, пока не удастся решить вопрос о том, что в картине заболеваний обусловлено самим его течением, а что является следствием ранее проводившегося лечения.

Быстрое симптоматическое улучшение достигается в результате кровопускания. Эту процедуру у больных пожилого возраста следует проводить с большой осторожностью, помня о том, что такие больные часто страдают цереброваскулярными и сердечно-сосудистыми болезнями. Рекомендуется дважды в неделю удалять по 200-300 мл крови до тех пор, пока ООЭ не снизится до желаемого уровня. Поскольку риск возникновения сосудистых поражений сохраняется и при незначительном увеличении ООЭ, следует добиваться снижения этого показателя до 0,45. В тех случаях, когда уменьшение объема крови представляется опасным, вместо удаленной крови можно ввести равный объем высокомолекулярного декстрана. Проведя начальный курс лечения, необходимо наблюдать за скоростью роста ООЭ. Если она невелика, и больной лишь изредка нуждается в кровопусканиях, то вплоть до возникновения проблем, связанных с тромбоцитемией, никакого иного лечения не требуется. Следует иметь в виду, что кровопускания приводят к развитию железодефицитной анемии, которая сама по себе сопровождается соответствующими симптомами и увеличением содержания тромбоцитов.

Поддерживать на необходимом уровне количество эритроцитов с помощью кровопусканий удается не всегда, поскольку они не подавляют продукцию этих клеток в костном мозге. В таких случаях приходится прибегать к миелодепрессивной терапии. К сожалению, проведение лекарственной терапии у пожилых может быть связано со значительными трудностями практического порядка, а также с проблемами, касающимися соблюдения больными назначенного лечения. В связи с этим желательно начинать лечение с внутривенного введения 32Р в дозе 185- 259 МБк. Для достижения максимального эффекта такого лечения требуется от 2 до 3 мес, поэтому в этот промежуточный период необходимо бывает делать кровопускания. Иногда для достижения полной ремиссии спустя 3 мес приходится вводить вторую, меньшую, дозу 32Р. Лечение с помощью 32P позволяет удовлетворительно контролировать состояние более чем 75 % больных, а ремиссия может продолжаться 2 года или даже дольше.

Применение радиоактивного фосфора является методом выбора при лечении пожилых пациентов, однако больных, длительно находящихся в лечебных учреждениях закрытого типа, можно лечить и алкилирующими препаратами; в этих условиях проще решать проблемы, связанные с соблюдением назначенного лечения и наблюдением за состоянием больного. Используют разные препараты, в том числе миелосан, хлорбутин и циклофосфан, причем препаратом выбора является хлорбутин, поскольку он вызывает меньше побочных эффектов. Миелосан способен снижать уровень тромбоцитов, благодаря чему его целесообразно применять у больных с выраженным тромбоцитозом. Его вводят в дозах 4-6 мг/сут до тех пор, пока содержание лейкоцитов и (или) тромбоцитов не снизится на 50 %. После этого дозу уменьшают вдвое, а затем, при падении числа тромбоцитов до 250-109/л или лейкоцитов до 10·109/л, миелосан вообще отменяют. ООЭ снижается медленнее, поэтому в начале курса химиотерапии необходимо проводить регулярные кровопускания. Миелосан может вызывать необратимые повреждения стволовых клеток и как следствие этого — стойкую тяжелую нейтропению и тромбоцитопению, поэтому его следует применять с большой осторожностью. Лечение миелосаном сопровождается большой смертностью. Достигнутая ремиссия может длиться несколько месяцев и даже лет. Курс миелосана не должен быть слишком длительным, иначе могут возникнуть необратимые панцитопения, кожная пигментация и пневмофиброз. Мельфалан в первые 5 дней назначают в дозе 4-8 мг, затем дозу снижают до 2 мг трижды в неделю в течение 4 нед. Если спустя 1 мес от начала лечения уровни лейкоцитов и тромбоцитов остаются высокими, месячный курс повторяют, и такую терапию продолжают до нормализации уровней тромбоцитов и лейкоцитов. При лечении мельфаланом рецидив часто возникает в течение 5-6 мес, т. е. гораздо быстрее, чем после лечения миелосаном. Хлорбутин используют в дозе 2-4 мг/сут, продолжая курс до нормализации содержания клеток крови.

Больным с симптомами гиперурикемии назначают аллопуринол в дозе 300 мг/сут. Его следует также назначить с профилактической целью после лечения 32Р или химиотерапии. Острый приступ подагры следует лечить нестероидными противовоспалительными препаратами.

Особенно сложна борьба с зудом. Обычно он стихает, когда удается взять под контроль полицитемию. Антигистаминные вещества не очень эффективны, а ответ на другие препараты, например холестирамин и циметидин, непостоянен и скорее неудовлетворителен. Однако при мучительном зуде имеет смысл прибегнуть к этим лекарствам. Больным с зудом рекомендуется избегать воздействий, усиливающих его, например высоких температур.

Как только удается поставить полицитемию под контроль, транзиторные симптомы поражений периферических сосудов быстро стихают, что позволяет избежать хирургических вмешательств. Необходимость в операции возникает при стойком характере симптомов, даже если достигнут надежный контроль гематологических параметров.

Вторичная полицитемия

Вторичные полицитемии обычно являются следствием повышения активности эритропоэтина, что в свою очередь обусловлено либо соответствующей реакцией на сниженное насыщение крови кислородом, либо неадекватно высокой продукцией этого гормона. Причины этих явлений довольно многочисленны (табл. 47), однако большинство из них очень редко встречается у пожилых.

Наиболее частой причиной возникновения вторичной полицитемии у лиц старших возрастных групп является хроническое заболевание легких. Однако полицитемия возникает не во всех случаях хронической гипоксии. У многих больных с заболеванием легких и снижением парциального давления кислорода в артериальной крови ООЭ находится в пределах нормы, причем у большинства из них повышен уровень эритропоэтина. Удовлетворительного объяснения этому факту нет. Высказывалось предположение, что эритропоэз может быть снижен вследствие хронической инфекции. Спленомегалия отсутствует. Показано, что кровопускание способствует улучшению состояния больных с хроническим легочным заболеванием, имеющих чрезвычайно высокий ООЭ (выше 0,70). Вместе с тем лечение должно определяться причиной, обусловившей развитие вторичной полицитемии.

Семейная полицитемия встречается редко и обычно обусловлена присутствием аномального гемоглобина с высоким аффинитетом к кислороду. Нормальная величина Р5о составляет 3,3- 3,6 кПа. Для аномальных гемоглобинов этот показатель равняется примерно 1,6 кПа.

Типичные признаки истинной полицитемии, вторичной полицитемии при гипоксии и относительной полицитемии

Признаки	Истинная полицитемия	Вторичная полицитемия при гипоксии	Относительная полицитемия
Гранулоцитоз	Есть	Отсутствует	Отсутствует
Тромбоцитемия	Есть	Отсутствует	Отсутствует
Спленомегалия	Есть	Отсутствует	Отсутствует
Активность ЩФЛ	Увеличена	Нормальна	Нормальна
Масса эритроцитов	Увеличена	Увеличена	Нормальна
Объем плазмы	Нормальный или снижен	Нормальный или снижен	Снижен
Насыщение артериальной крови кислородом	Нормальное	Сниженное или нормальное	Нормальное
Уровень эритропоэтина	Нормальный или сниженный	Повышенный	Нормальный

«Болезни крови у пожилых», Москва, 1989
Автор — М. Дж. Денхэм
Перевод — И. Чанарин
Источник — med-i.ru

Смотрите также:

У нас также читают:

Источник: www.MedicInform.net

Механизм развития

В основе становления патологического процесса лежат два патогенетических фактора. Разные по сути, но примерно идентичные по проявлениям. Их же можно назвать механизмами.

Врожденный

Типичная форма расстройства — это врожденная полицитемия или Болезнь Вакеза (другое имя патологического процесса) возникает в результате генетической мутации. Передается отклонение по рецессивному типу. Потому встречается довольно редко.

Есть информация о выраженной заболеваемости среди отдельных этнических групп. Чаще всего полицитемия развивается у евреев. Чуть меньшее количество зафиксировано среди арабского населения.

Мутация захватывает все отростки костного мозга. В том числе и тот, что отвечает за созревание эритроцитов. Косвенным образом страдают и другие структуры этого органа.

Ткани костного мозга бесконтрольно разрастаются. Отсюда форсированный выход форменных клеток в русло. В течение считанных месяцев подобное чревато смертью от осложнений.

Повышается концентрация белых кровяных телец и тромбоцитов. Это крайне опасно. Справиться с болезнью не так просто, поскольку почти в половине случаев имеет место злокачественная форма полицитемии.

Приобретенный

Вторая разновидность — приобретенная. Как и следует из названия, пациент встречается с этой патологией при влиянии внешних факторов. В основном опасных.

Вроде атеросклероза, длительного курения, перенесенного или протекающего сейчас рака. Вопрос открытый. Понять, что стало первопричиной и почему костный мозг работает не так как следует, можно выяснить только с помощью диагностики.

Такая форма патологического процесса лечится проще. Поскольку достаточно скорректировать фактор-провокатор. По понятным причинам, с врожденными разновидностями этот номер не проходит. Поскольку задействован сам фундамент человеческого организма.

В отличие от первичной формы болезни, вторичная полицитемия характеризуется другим процессом: ткани разрастаются постепенно, причем с точки зрения дифференциации, состоят они из зрелых, полностью готовых клеток. То есть формируются вспомогательные здоровые структуры костного мозга.

Если устранить первопричину, все вернется в норму само.

Как правило, механизмы друг с другом не соприкасаются. Хотя некоторые моменты все же роднят их. Возможна полицитемия, которая спровоцирована наследственным фактором, но протекает она не с рождения пациента.

Следовательно, имеет место предрасположенность, но не стопроцентная гарантия. Просто так складываются обстоятельства.

Выявление механизма — первый шаг к излечению. С установления этиологии и начинается диагностика нарушения.

Классификация

Подразделение проводят по нескольким критериям. Основной уже был назван. Это происхождение расстройства.

Первичная разновидность. Развивается с рождения.
Вторичная. Обусловлена сторонним патологическим процессом. Чуть реже — действиями самого человека. Например, курением, длительным приемом наркотиков, спиртного.

Есть классификация по этапам развития болезни. Эту типизацию можно назвать стадированием.

Соответственно, выделают три фазы нарушения:

I стадия. Практически ничего не меняется. Эритроциты растут постепенно. Но пациент этого не замечает. Обнаружить нарушение можно только с помощью лабораторного исследования.

Селезенка в норме, концентрация красных кровяных телец увеличена незначительно, в пределах 10-15%. Первая стадия полицитемии может продолжаться неопределенно долго, обычно речь идет о 2-6 годах. Плюс-минус. Есть уйма времени для того, чтобы выявить патологический процесс.

II стадия. Иногда подразделяется еще на две стадии. В любом случае, симптоматика хорошо заметна. Селезенка перерождается, становится больше.

Кроме того, развиваются и типичные клинические проявления. Со стороны крови — это плеторический синдром: увеличение количества эритроцитов в несколько раз (эритроцитоз), также повышается концентрация лейкоцитов и форменных клеток вообще (плетора — полнокровие).

Эта стадия длится более 10-и лет.

III стадия. Критическая фаза патологического процесса. Сопровождается ростом концентрации всех клеток, которые вырабатываются костным мозгом. Работоспособность падает, пациент без терапии рискует погибнуть.

Лечение на крайней стадии представляет большие сложности. Поскольку задействована печень и селезенка. Они перестраиваются на болезнетворный лад.

Внимание:

Запущенные фазы патологического процесса имеют негативные прогнозы. Хотя шансы на выздоровление все же есть.

Подразделить расстройство можно по характеру отклонения.

Тогда называют:

Истинную полицитемию (эритремию). Собственно ту, которая и вызывает симптомы, сопровождается изменениями в анализах.
Ложную форму. Когда проявления есть, а трансформаций в лабораторных тестах нет. Это отдельное состояние, оно не подпадает под классификацию в рамках D-раздела МКБ-10.

Типизации одинаково полезны врачам. Поскольку позволяют быстрее разобраться в сути ситуации.

Симптомы

Клиническая картина зависит от стадии полицитемии.

На самом раннем этапе расстройства субъективных проявлений нет. Пациент понятия не имеет, что с ним что-то не так. Некоторые признаки уже имеются, правда, обнаружить их может только врач. Нужен анализ крови.

Первая стадия

Какие симптомы встречаются на раннем этапе:

Гиповолемия. Количество крови в русле снижается. Это само по себе довольно опасно, поскольку любые травмы могут стать фатальными.
Концентрация эритроцитов также становится на 10-15% выше нормы. Выявить нарушение можно только лабораторными методами.

Чаще всего заболевание протекает без симптомов.

Вторая стадия

II стадия куда заметнее. Присутствует полная клиническая картина.

Среди возможных проявлений:

Покраснение кожных покровов. Особенно часто пигментация затрагивает лицо, кисти рук, грудь и воротниковую область. Симптоматика сохраняется на протяжении всего патологического процесса. В течение многих лет и даже десятков лет.

Как таковое восстановление нормального цвета невозможно, если не лечить основное заболевание. То, что спровоцировало гиперпигментацию. Такой симптом полицитемии — это итог застоя крови, ее сгущения в русле.

Зуд кожи. Развивается в пораженных областях и не только. Желание расчесать дерму крайне интенсивно. Симптом мучителен для пациентов. Сопровождает человека почти постоянно, с разной силой. Возможно чередование нормального состояния и невыносимого зуда.

Специальные средства вроде Фенистила и прочих мазей не работают. Потому как причина подобному проявления принципиально другая. Это не аллергия, а реакция кожи на отек, местный застой.

Покраснение белков глаз (симптом кроличьих глаз). Встречается столь же часто, как изменение оттенка кожи.

Для для любого вида полицитемии типичен симптом Купермана — твердое небо остается розовым или чуть красноватым. Зато мягкое — приобретает синеватый тон, выглядит как при гипоксии.

Обязательно развиваются органические симптомы. Те, которые затрагивают системы и ткани тела, например, невыносимый зуд в пальцах рук. Это также результат застоя капиллярной крови в мелких, но многочисленных сосудах.

Локализация — кончики, подушечки. Снять проявление удается только на время. Потому оно возвращается.

Также присутствуют:

Головные боли. Средней интенсивности или выше. Локализация может быть любой. Но чаще всего дискомфорт располагается в висках. Или с одной стороны черепа по типу мигрени. Эритремия — болезнь, которая способна провоцировать сосудистые головные боли, соответственно, присутствует риск инсульта. В том числе геморрагического.

Косвенное подтверждение тому заключается в росте артериального давления. На фоне заболевания нередко растут показатели АД. Не постепенное и не стойкое — скачки в пределах 30-40 мм ртутного столба. Это очень опасно, поскольку растет вероятность инсульта. Острого нарушения мозгового кровотока.
Симптомы полицитемии включают суставные боли, постепенно появляется ломота в костях, особенно в утреннее время. Также после физической нагрузки. На запущенной второй стадии — даже от незначительной механической активности.

Качество жизни резко падает. Пациент не может нормально перемещаться. Потому ограничивает собственную деятельность. К счастью, до столь критических проявлений доходит довольно редко. Не более чем в 10% случаев.

Боли в грудной клетке. Появляются спонтанно, сопровождают пациента всегда. До момента, как проведут лечение. Это сердечный дискомфорт. Потому симптом показателен. Дело в том, что коронарный кровоток ослабевает. Трофика, питание тканей мышечного органа становится скудной. С течением времени вполне возможен инфаркт.

По понятным причинам, развиваются нарушения со стороны кроветворной системы.
Жидкая ткань меняет реологические свойства. Тут возможны разные варианты.

Например, сгущение крови. Тогда резко повышается вероятность тромбов. Они закупоривают крупные сосуды. При поражении легочной артерии возможна внезапная смерть от резкого расстройства кровотока. Подробнее о тромбоэмболии легочнорй артерии (ТЭЛА) читайте в этой статье.

Либо же кровь становится слишком жидкой. Тогда вероятны летальные кровотечения даже от незначительных травм.

Третья, терминальная

Третья стадия — критическая. Все названные выше проявления сохраняются.

Дополнительные симптомы будут такими:

Поражения структур почек. Недостаточность. Функциональная несостоятельность чревата гибелью пациента. Это тяжелое и быстро прогрессирующее осложнение.
Возможна мочекаменная болезнь. Она провоцирует закупорку (обструкцию) протоков, которые проводят урину к «выходу». Отсюда колики, внезапные неотложные состояния. Повреждения почек, кровотечения. На поздней стадии — угрожающие жизни.
На третьем этапе полицитемии микротромбы образуются регулярно. Они перекрывают мелкие сосуды нижних конечностей. Те, что залегают глубоко. Отсюда трофические язвы, разрозненные области некроза тканей как типичные симптомы эритремии. В конечном итоге возможна гангрена. Или, как минимум, вторичное инфицирование организма. На местном уровне или генерализованное. Вплоть до сепсиса, заражения крови.

Постепенно развиваются кровотечения. Как ни парадоксально, тромбоз наблюдается на фоне сильного разжижения крови. Нарушения ее свертываемости.

Вторичная полицитемия редко провоцирует столь грозные симптомы. Обычно они присутствуют, но в более мягкой форме. Да и лечение проще, если сравнивать с врожденными разновидностями нарушения.

Причины

Полицитемия истинная развивается как результат влияния одного из нескольких факторов.

Врожденная форма — всегда имеет генетическое происхождение, это значит, что причина Болезни Вакеза — аномалии в хромосомах (мутация).

Она передается по рецессивному типу. Проще говоря, нужно, чтобы объединились два дефектных гена (и у матери и у отца), одного недостаточно. Такое совпадение встречается редко.

Есть у болезни некоторые расовые особенности и предпочтения. По наблюдениям специалистов, больше патологии подвержены пациенты семитского происхождения. Арабы, евреи. Это прямое подтверждение тому, что речь идет о наследственном факторе как об основном.

Приобретенные патологические процессы, полицитемии развиваются в результате влияния группы виновников. Они касаются недостаточного количества кислорода в организме. Это своеобразный компенсаторный механизм, направленный на восстановление клеточного дыхания.

Среди возможных причин:

Курение. Вызывает стойкое сужение сосудов всего организма. Отсюда гипоксия, дефицит кислорода. Костный мозг стремится повысить количество эритроцитов, чтобы восстановить нормальное дыхание.
Легочная недостаточность. На фоне бронхита, астмы, ХОБЛ или прочих патологических процессов.
Пороки сердца. Не все. Только те, что связаны с нарушением клеточного дыхания. Например, тетрада Фалло.

Диагностика

С больными полицитемией работают гематологи. Привлекают сторонних специалистов. Например, нефрологов, гастроэнтерологов. Вопрос сложный и требует оценки конкретной клинической ситуации.

Устный опрос пациента и сбор анамнеза. Первый шаг. Доктора выявляют симптомы, составляют единую картину. Проверяют гипотезы, отвечают на вопрос, почему развилось это состояние.
Общее исследование крови. Самая информативная методика. Позволяет выявить заболевание на самой первой стадии. Когда лечение особенно эффективно.
Пункция костного мозга. Чтобы оценить характер и состояние этого органа. При злокачественной форме полицитемии обнаруживаются специфические измененные клетки.

Степень их атипии зависит от этапа, давности болезни. Ее тяжести и характера. В основном злокачественная миелопролиферация наблюдается при врожденных формах расстройства.

УЗИ почек. Направлено, скорее на то, чтобы выявить последствия полицитемии. Изменения требуют срочной медицинской помощи.
Исследование сосудов нижних конечностей. УЗДГ. Используют, чтобы выявить тромбозы, нарушения состояния артерий и вен. На ранних стадиях есть все шансы устранить патологию и предотвратить трофические язвы. А то и гангрену.
УЗИ органов брюшной полости. Печени, селезенки в особенности.
ЭКГ. Оценка функционального состояния сердца. Его работы.
ЭХО-КГ. Метод используют, чтобы быстро определить органические расстройства со стороны кардиальных структур.
Анализ мочи. Общий. Также в рамках исследования почек.

Обычно этого достаточно для диагностики.

Лечение

Методов несколько.

Еженедельное переливание крови. Специалисты откачивают 300 мл. Плюс-минус. Затем замещают потерянный объем. Эритроциты в препарат не входят.
Есть и другой вариант. Вместо жидкой соединительной ткани используют специальные растворы. Подойдет и хорошо известный хлорид натрия.
Чтобы снизить интенсивность созревания клеток назначают цитостатики. Они замедляют синтез эритроцитов и не только. С теми же целями назначают радиоактивные изотопы в строгих дозировках.
По потребности используют антиагреганты. Чтобы устранить возможный тромбоз. Также гепарин на местном уровне. Наружно.

Лечение полицитемии длится годами. С разным успехом.

Прогноз

При приобретенных формах — благоприятный. Врожденные тем более злокачественные нарушения провоцируют гибель пациентов в течение 5-15 лет в 70% случаев.

При систематическом лечении это число снижается в несколько раз. Шансы на выживание есть. И довольно хорошие. При условии, что пациент готов сотрудничать с врачами.

Возможные последствия

Среди них:

Тромбозы, эмболии. В том числе крупных артерий. Легочной, как пример.
Инсульт.
Острое нарушение питания миокарда — инфаркт.
Снижение качества жизни и переносимости физической нагрузки.
Гибель больного.

Эритремия — это грозная болезнь пролиферативного ряда (истинная полицитемия), которая затрагивает синтез всех форменных клеток крови и без терапии имеет негативный прогноз. Потому не стоит тянуть с профилактической диагностикой.

Тем более что выявить расстройство просто. Достаточно рутинной лабораторной методики — общего анализа крови.

Источник: CardioGid.com