Повышение уровня азотистых шлаков в крови это


Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – это постепенное ухудшение функции почек в течение длительного времени. В современной литературе встречается термин «хроническая болезнь почек», который имеет несколько более широкое значение и подразумевает снижение функции почек в течение трех месяцев и более.

Функция почек – сохранять нормальный баланс жидкости и солей в организме, а также выводить из организма продукты обмена белков (азотистые шлаки), образуя мочу. При ХПН очищение крови не происходит в достаточной степени, что со временем может приводить к тяжелым осложнениям.

На ранних стадиях хронической почечной недостаточности может не возникать никаких симптомов. Заболевание часто обнаруживается, когда функция почек значительно ухудшается.

Очень важно как можно раньше установить диагноз «ХПН», чтобы своевременно начать лечение, которое позволяет замедлить скорость снижения функции почек, так как длительное повреждение почек является необратимым. Без лечения функция почек может критически ухудшаться, что может потребовать проведения процедуры гемодиализа (искусственного очищения крови с помощью аппарата «искусственная почка»).


В ряде случаев единственным методом лечения пациента с ХПН может быть только трансплантация почки.

Синонимы русские

Хроническая болезнь почек, ХПН, ХБП, сморщивание почки, нефросклероз, уремия.

Синонимы английские

Chronic Renal Failure, Chronic Kidney Disease, Chronic Kidney Failure, Chronic Renal Disease, CRF, CKF, CKD, CRD, Uremia.

Симптомы

Признаки и симптомы почечной недостаточности в течение длительного времени могут не появляться. Симптомы могут быть разнообразными и включать:

  • тошноту, рвоту, потерю аппетита;
  • частые ночные мочеиспускания;
  • усталость, быструю утомляемость;
  • сухость, бледность кожи, стойкий кожный зуд;
  • высокое кровяное давление (гипертония);
  • мышечные подергивания, покалывания в разных частях дела, судороги;
  • кровотечения из желудочно-кишечного тракта, из десен, носа;
  • извращение вкуса;
  • снижение либидо, аменорею (отсутствие менструаций);
  • отеки стоп, лодыжек;
  • снижение интеллектуальной активности.

Признаки и симптомы хронической почечной недостаточности неспецифичны, то есть могут встречаться и при других заболеваниях.


Общая информация о заболевании

Хроническая почечная недостаточность – это состояние, характеризующееся постепенным ухудшением функции почек в течение нескольких месяцев или лет.

ХПН является важной медицинской проблемой. Миллионы людей во всем мире страдают этим заболеванием, и количество заболевших с каждым годом неуклонно растет. На миллион взрослого населения приходится 300-500 больных ХПН.

Почки являются главным органом выделительной системы человека. В норме они поддерживают соотношение воды, активных веществ в организме, регулируют объем и состав плазмы крови. Кроме того, они вырабатывают ряд гормонов – биологически активных молекул.

Фильтрация крови в почках осуществляется за счет функционирования почечных клубочков. В каждой почке находится по миллиону клубочков. Каждый почечный клубочек представляет собой сплетение капилляров, в виде клубочка, окруженного капсулой. Проходя через клубочки, жидкая часть крови фильтруется, после чего образуется первичная моча. Клубочки в норме пропускают только жидкую часть крови – белки и другие крупные молекулы через почки не проходят.

Далее первичная моча поступает в почечные канальцы – тонкие трубочки в почках. В почечных канальцах большая часть этой жидкости всасывается обратно (этот процесс называется реабсорбцией), а небольшая часть в виде мочи поступает в почечную лоханку, а затем в мочеточник и в мочевой пузырь. Когда в мочевом пузыре накапливается достаточное количество мочи, она выводится из организма во время мочеиспускания.


За день через почки проходит около 150 литров жидкости, из которых образуется 1,5-2 литра мочи. Так осуществляется регуляция состава и объема плазмы.

При хронической почечной недостаточности из-за разных причин происходит замещение почечной ткани рубцовой, структура почек меняется, площадь здоровой ткани сокращается, в результате чего объем фильтруемой крови постепенно снижается. При этом оставшиеся клубочки и канальцы гипертрофируются, усиливая свою функцию для компенсации этого состояния. Потеря 75 % ткани почек приводит лишь к 50 % снижения объема фильтрации крови.

Как следствие, снижается объем фильтрации крови, в организме нарушается соотношение воды и солей (электролитов), что проявляется тошнотой, рвотой, мышечными подергиваниями, в тканях накапливается жидкость, что проявляется отеками, одышкой (из-за накопления жидкости в легких). Плотность мочи уменьшается, она становится более светлой, пациента начинают беспокоить частые ночные мочеиспускания.

Со временем концентрация в крови азотистых шлаков (мочевины и креатинина) – основных конечных продуктов обмена белков – значительно возрастает, что служит только признаком ухудшения работы почек, но не проявляется никакими симптомами. Повышение мочевины приводит к возникновению тошноты, боли в животе, головной боли. Другие азотистые шлаки приводят к возникновению стойкого кожного зуда.

Симптомы при ХПН появляются не сразу по причине больших компенсаторных возможностей почек. Даже при умеренной степени почечной недостаточности симптомов может не быть.

Почечная недостаточность может развиться после множества заболеваний, приводящих к поражению почек. Наиболее часто к ней приводят:


  • сахарный диабет 1 или 2 типа;
  • высокое кровяное давление (артериальная гипертензия);
  • атеросклероз – отложение холестерола в стенках почечных артерий, препятствующее нормальному кровотоку в них;
  • гломерулонефрит – группа заболеваний, имеющих разные причины, общим для которых является воспаление на уровне почечных клубочков;
  • мочекаменная болезнь – появление в почках камней;
  • хронический пиелонефрит – хроническое воспаление почечной ткани;
  • туберкулез;
  • поликистоз почек – наследственное заболевание, проявляющееся образованием полостей в ткани почек (кист);
  • длительная закупорка мочевыводящих путей, которая может возникать при аденоме или раке простаты.

В последние годы вместо термина «хроническая почечная недостаточность» всё чаще используют термин «хроническая болезнь почек», который подразумевает снижение функции почек в течение трех месяцев и более. Хроническая болезнь почек классифицируется по пяти стадиям в зависимости от степени нарушения клубочковой фильтрации. Первые 2 стадии указывают на легкое нарушение функции почек. Третья, четвертая и пятая стадия соответствуют уже непосредственно самой почечной недостаточности. Последняя стадия называется терминальной (конечной) стадией. Конечная стадия ХПН, когда критически снижается функция почек и пациента беспокоит множество жалоб, называется уремией.

Хроническая почечная недостаточность может приводить к развитию широкого спектра различных осложнений:


  • Анемия. В норме почки вырабатывают гормон эритропоэтин, стимулирующий образование эритроцитов (основных клеток крови, переносящих кислород от легких к органам и тканям) в костном мозге. При уменьшении площади здоровой ткани почек выработка эритропоэтина и эритроцитов снижается, возникает анемия (снижение уровня эритроцитов и гемоглобина в крови), которая проявляется слабостью и усталостью.
  • Перикардит – накопление жидкости в оболочке, окружающей сердце (перикарде). Это состояние может угрожать нормальным сокращениям сердца и привести к смерти больного.
  • Энцефалопатия. Термином энцефалопатия обозначают состояние, связанное с токсическим воздействием на головной мозг азотистых шлаков. В тяжелых случаях это может привести к коме.
  • Язвы желудочно-кишечного тракта, которые могут приводить к спонтанным кровотечениям.
  • Поражение костей. Почти у всех пациентов с ХПН наблюдается нарушение обмена кальция и фосфора, что приводит к размягчению костей и повышенному риску переломов.
  • Сердечная или легочная недостаточность. Задержка жидкости в организме при ХПН может приводить к развитию или усугублять недостаточность сердца или легких, проявляясь одышкой и отеками.

  • Инфаркт миокарда, инсульт. ХПН ускоряет прогрессирование атеросклероза – состояния, при котором в стенках артерий откладываются холестероловые бляшки, которые могут ограничивать кровоток по сосуду. Если это происходит в сердечных артериях, возникает повреждение мышцы сердца (инфаркт миокарда), закупоривание сосудов мозга приводит к инсульту – острому нарушению кровообращения в мозге.
  • Повышение уровня калия в крови (гиперкалиемия) может приводить к аритмии – нарушению сердечного ритма, что угрожает жизни пациента.
  • Снижение иммунного ответа делает больного более уязвимым к инфекциям и другим заболеваниям.
  • Синдром беспокойных ног. Состояние, связанное с неприятными ощущениями в ногах, которые заставляют человека постоянно ими шевелить.
  • Осложнения беременности, опасные для плода и матери.

В большинстве случаев хроническая почечная недостаточность неуклонно и необратимо прогрессирует вплоть до терминальной стадии. Скорость этого прогрессирования отличается у разных пациентов. Быстрее заболевание прогрессирует у лиц с очень низким уровнем клубочковой фильтрации, у молодых мужчин, а также у тех, у кого с мочой выделяется много белка.

Своевременно установленный диагноз и адекватное лечение позволяют значительно продлить жизнь пациентам с хронической почечной недостаточностью.

Кто в группе риска?

  • Страдающие сахарным диабетом.
  • Страдающие артериальной гипертензией – повышенным кровяным давлением.
  • Пожилые.
  • Страдающие любыми хроническими заболеваниями почек.
  • Лица с повышенным уровнем холестерола.
  • Люди с ожирением.
  • Курящие.
  • Имеющие родственников, страдающих хронической почечной недостаточностью.

Диагностика

Диагноз устанавливают на основании повышенного уровня азотистых шлаков – креатинина и мочевины. Также требуется выполнение ультразвукового исследования почек. Для уточнения состояния организма и степени повреждения органов и систем организма выполняется широкий спектр лабораторных исследований.

Лабораторные исследования

  • Мочевина и креатинин в сыворотке крови. Это азотистые шлаки (продукты распада белков), которые могут выводиться организмом только с мочой. Прогрессирующее повышение креатинина является основным диагностическим признаком хронической почечной недостаточности. Уровень мочевины, в отличие от креатинина, не всегда соответствует тяжести нарушения функции почек. В последнее время для более точной оценки степени нарушения функции почек используется специальный показатель – скорость клубочковой фильтрации. Она определяется по разным формулам с учетом роста, веса и пола пациента.
  • Общий анализ крови.
    • Гемоглобин и эритроциты. Уровень гемоглобина и эритроцитов при ХПН как правило снижен, характеризуя развитие анемии.
    • Гематокрит. Гематокрит – это показатель, характеризующий вязкость крови и представляет собой отношение объема клеток крови к общему объему крови. При ХПН гематокрит обычно значительно снижен.
    • Тромбоциты. Количество тромбоцитов (кровяных пластинок) часто снижено при ХПН, отражая повышенную наклонность к кровоточивости.

  • Общий анализ мочи. Выполнение общего анализа мочи может позволить определить причину, приведшую к развитию ХПН.
    • Плотность мочи. Для почечной недостаточности характерно значительное снижение плотности мочи.
    • Эритроциты. Повышение уровня эритроцитов в моче может указывать на гломерулонефрит как причину ХПН.
    • Лейкоциты. Значительное количество лейкоцитов в моче – признак инфекции мочевыводящих путей.
    • Белок. Чем больше белка выводится с мочой при ХПН, тем быстрее прогрессирует заболевание.
    • Цилиндры. Слепки фрагментов, образующихся в просвете почечных канальцев. Характерным признаком хронической почечной недостаточности являются восковидные цилиндры.
  • Глюкоза крови. Сахарный диабет – частая причина хронической почечной недостаточности, однако и без него при ХПН есть наклонность к небольшому повышению глюкозы крови.
  • Калий в сыворотке. Уровень калия может быть снижен, но чаще он повышен при хронической почечной недостаточности. Особенно выражено повышение уровня калия при критическом ухудшении функции почек. Значительное повышение уровня калия может приводить к нарушениям ритма сердца.

  • Мочевая кислота. Повышение уровня мочевой кислоты в крои отражает повышенный риск образования камней в почках.
  • Альбумин в сыворотке. Альбумины – белки с низкой молекулярной массой. Их уровень в крови может быть снижен, так как белок при ХПН часто теряется с мочой.
  • Липидограмма. Всем пациентам с хронической почечной недостаточностью необходимо сдавать липидограмму, так как у них существует повышенный риск развития сердечно-сосудистых осложнений.
    • Триглицериды. У пациентов с ХПН особенно часто повышается уровень триглицедиров – одного из видов жиров, находящихся в крови.
    • Холестерол. Общий холестерол может быть в норме, но часто снижено содержание «полезного» холестерола – холестерола липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) – и повышено содержание «вредного» холестерола – холестерола липопротеинов низкой плотности (ЛПНП).
  • Кальций и фосфор в сыворотке. Для хронической почечной недостаточности характерно снижение кальция в сыворотке крови, в то время как уровень фосфора обычно повышен.
  • Щелочная фосфатаза. Щелочная фосфатаза – фермент, который в большом количестве содержится в желчных ходах и в костной ткани. При ХПН костная ткань разрушается, поэтому в крови увеличивается количество щелочной фосфатазы за счет ее костной фракции
  • Биопсия почек. В диагностически сложных случаях может потребоваться проведение биопсии почек – забор небольшого кусочка почечной ткани, который подвергается исследованию под микроскопом, что позволяет выявить характерные признаки ХПН – замещение клубочков почек рубцовой тканью.

Другие методы исследования

  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек. При ХПН отмечается уменьшение почек (сморщивание) вместе с истончением их наружного слоя. Также УЗИ может использоваться для выявления опухолей, камней или кист почек.
  • Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) брюшной полости. Исследования обладают большей чувствительностью по сравнению с УЗИ. Они позволяют выявлять опухоли, кисты и камни размером до 5 мм.

Лечение

Вылечить хроническую почечную недостаточность невозможно, однако можно замедлить или даже остановить ее прогрессирование. Лечение проводится для облегчения симптомов и профилактики осложнений.

Всем больным с ХПН показан строгий контроль кровяного давления, пациентам с сахарным диабетом необходимо поддерживать уровень глюкозы крови в пределах нормы. Обычно требуется снижение уровня холестерола с помощью лекарственных препаратов из группы статинов.

Рекомендуется ограничение приема соли и белков, продуктов, богатых калием.

Для лечения анемии назначается препарат эритропоэтина – искусственный аналог гормона, стимулирующего образование эритроцитов, иногда вместе с препаратами железа. Редко требуется переливание эритроцитов.

Обычно необходимо назначение витамина D для улучшения костного обмена, а также солей кальция, которые связывают избыток фосфатов в крови.

Обычно большинство пациентов также получают мочегонные препараты.

Доза лекарственных препаратов, выводящихся через почки с мочой, требует коррекции при хронической почечной недостаточности.

При выраженном снижении функции почек проводится гемодиализ – механическая фильтрация крови пациента с помощью аппарата «искусственная почка».

Профилактика

  • Избавление от лишнего веса.
  • Нормализация уровня холестерола в крови.
  • Отказ от курения.
  • Наблюдение у врача и строгое следование назначениям при наличии сахарного диабета, повышения кровяного давления или заболеваний почек.

Рекомендуемые анализы

  • Общий анализ крови
  • Общий анализ мочи с микроскопией осадка
  • Креатинин в сыворотке
  • Мочевина в сыворотке
  • Биохимические показатели – липидограмма
  • Железо в сыворотке
  • Железосвязывающая способность сыворотки
  • Ферритин
  • Фосфатаза щелочная общая
  • Проба Реберга (клиренс эндогенного креатинина)
  • Калий, натрий, хлор в сыворотке
  • Кальций в сыворотке
  • Фосфор в сыворотке
  • Эритропоэтин
  • Паратиреоидный гормон, интактный
  • Витамин D, 25-гидрокси (кальциферол)

Литература

  • Corey Foster, Neville F. Mistry, Parvin F. Peddi, Shivak Sharma, The Washington Manual of Medical Therapeuticts (33th ed.). Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia, 2010.
  • Dan L. Longo, Dennis L. Kasper, J. Larry Jameson, Anthony S. Fauci, Harrison’s principles of internal medicine (18th ed.). New York: McGraw-Hill Medical Publishing Division, 2011.
  • K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, classification and stratification. Am J Kidney Dis 39 (suppl 1), 2000.
  • Meyer TW et al: Uremia. N Engl J Med 357:1316, 2007.

Источник: helix.ru

Уремия — это тяжелая интоксикация организма, возникающая в результате недостаточности функции почек. Уремия обусловлена нарушением обмена веществ, щелочно-кислотного равновесия, накоплением в крови токсических продуктов обмена, что нарушает функцию всех органов и систем организма.

Различают острую и хроническую уремию.

Острая уремия наблюдается вследствие острой почечной недостаточности: при отравлениях ртутью, свинцом, барбитуратами и некоторыми другими ядами, при массивном гемолизе в результате переливания несовместимой крови, при травме почек, острых тяжелых инфекциях (тиф, холера и др.), при сепсисе различной этиологии, ожогах, шоке.

В возникновении острой почечной недостаточности, следствием которой является уремия, имеет значение острое нарушение почечного кровообращения, а также непосредственное повреждение токсическими веществами элементов нефрона.

Хроническая уремия является конечной стадией диффузных заболеваний почек: хронического диффузного гломерулонефрита, пиелонефрита, артериолосклеротической сморщенной почки при гипертонической болезни и т. д.

Течение острой уремии, как и острой почечной недостаточности, характеризуется несколькими стадиями (см. Почки, заболевания).

Первыми признаками хронической уремии являются вялость, апатия, головные боли, плохой сон, снижение памяти. При исследовании крови обнаруживают повышенное содержание в ней азотистых шлаков: остаточного азота (норма 20—40 мг%), мочевины (норма 20—40 мг%), креатинина (норма 1—2 мг%).

В более позднем периоде мочевина и другие азотсодержащие вещества, накапливающиеся в крови, начинают усиленно выделяться кожей, слизистыми и серозными оболочками, раздражая их. Вследствие этого появляются симптомы уремического гастрита (анорексия, тошнота, рвота), колита (поносы), ларинготрахеита, плеврита, перикардита (обычно уже в терминальном периоде).

Вследствие интоксикации нарушаются функции печени, костного мозга, нарастает анемия, тромбоцитопения, появляется наклонность к кровотечениям, нарушается зрение (уремический нейроретинит). В дальнейшем развивается уремическая кома — больной теряет сознание, возникает шумное глубокое дыхание (дыхание Куссмауля), реже наблюдается дыхание типа Чейна — Стокса (см. Дыхание, патологическое), от больного исходит сильный запах аммиака, зрачки сужены.

Дифференцировать уремическую кому приходится с комой другого происхождения: хлорпенической, диабетической, печеночной и др. (см. Нома).

Прогноз серьезный, однако хроническая уремия, несмотря на необратимое снижение функции почек, может протекать иногда годами. Больные могут длительно быть в относительно удовлетворительном   состоянии.

уремия
Рис. 1. Уремическая «пудра». Рис. 2. Отек входа в гортань при уремии. Рис. 3. Фибринозная очаговая пневмония при уремии. Рис. 4. Фибринозный гастрит при уремии.

Говоря об уремии, имеют в виду главным образом отравление организма скопляющейся в крови и тканях мочевиной и другими азотистыми шлаками — индиканом, креатинином, мочевой кислотой.

В норме содержание мочевины в крови равно 20— 35 мг%, а остаточного азота—20—45 мг%; при уремии уровень их повышается до 200—300 мг% и даже более. Однако не одним этим обстоятельством обусловлена клиническая картина уремии, так как в некоторых случаях при высоком содержании азотистых шлаков в крови признаки уремии отсутствуют, в других — они отмечаются при относительно невысокой азотемии. Большую роль в уремическом состоянии играет обезвоживание организма и ацидоз.

В урологической практике уремия в большинстве случаев связана с нарушением почечной функции на почве затрудненного оттока мочи. Аденома простаты, стриктуры уретры, камни почек и мочеточников большей частью нарушают процесс мочевыделения постепенно, чем объясняется медленное развитие уремии при этих заболеваниях. Повышенное давление в мочеотводящих путях, вызванное застоем мочи, передается затем на паренхиму почки, в первую очередь на канальцевую систему. Эпителий канальцев уплощается, нарушается его основная функция — реабсорбция воды, что влечет за собой повышение диуреза с 1—1,5 до 2—3 л мочи и соответствующий дефицит жидкости в тканях. Обезвоживание организма долгое время компенсируется повышенным введением жидкости, поэтому клинические симптомы дегидратации (сухой язык, жажда) появляются лишь в поздних стадиях уремии, когда возросшая потребность в воде уже не может быть удовлетворена обильным питьем.

Вредное воздействие повышенного давления постепенно отражается на кровоснабжении почки. К этому часто присоединяется разрушительное влияние мочевой инфекции в виде хронического пиелонефрита. Нарушаются все функции почки, в том числе и синтез аммиака. Вместо него для нейтрализации кислых продуктов обмена привлекаются из кровяной плазмы другие щелочные ионы, например натрия, калия. Понижение щелочных валентностей крови ведет к тому, что угольная кислота, обычно связывающаяся с натрием и выделяющаяся с мочой в виде Na2СO3, остается свободной и вызывает понижение рН крови (ацидоз).

Клинические симптомы уремии развивают постепенно. Вначале отмечаются усталость, отсутствие аппетита, жажда, головные боли, тошнота, к которым в дальнейшем присоединяется некоторая заторможенность, подергивание мышц — результат глубокой интоксикации центральной нервной системы. В более поздней стадии уремии появляются упорная рвота, понос как проявления гастрита и энтероколита, вызванные компенсаторным выделением ядовитых ингредиентов мочи через желудочно-кишечный тракт. Выделение шлаков слюнными железами и слизистой оболочкой трахеи ведет к упорным стоматитам и трахеитам (запах мочи изо рта, сиплый голос). Интоксикация дыхательного центра накопившейся в крови свободной угольной кислотой нарушает ритм дыхания, оно становится глубоким, шумным, ё неравномерными паузами (куссмаулевское дыхание). Больные впадают в бессознательное состояние и погибают от уремической комы.

Лечение уремии заключается в устранении препятствий к оттоку мочи, ограничении белковой пищи, назначении щелочей для борьбы с ацидозом, кровопусканиях с заместительными переливаниями крови, внутривенном или подкожном введении 5% раствора глюкозы или физиологического раствора. Важное значение имеют ежедневные промывания желудка с целью удаления излишнего количества шлаков, компенсаторно выделяемых слизистой оболочкой желудка. В отношении кишечника такое же значение имеют сифонные клизмы.

Поскольку брюшина обладает огромной всасывательной и выделительной способностью, с целью выведения шлаков промывают брюшную полость слабо щелочными растворами — так называемый брюшинный диализ.

В полость брюшины вводят два дренажа через разрезы на передней брюшной стенке. Один из них — приводящий — соединяется с сосудом, наполненным стерильной жидкостью специального состава, второй — отводящий — с аппаратом для отсасывания жидкости.

Для выведения больных из состояния уремии применяется также аппарат «искусственная почка» (рис. 8). Принцип работы его основан на способности ряда низкомолекулярных соединений, находящихся в крови (электролиты, мочевина, мочевая кислота, креатинин и другие азотистые соединения), проникать в силу диффузии и осмоса через полупроницаемую мембрану в солевой раствор, чем достигается освобождение крови от шлаков. Главной деталью искусственной почки являются полупроницаемые мембраны из целлофана, бакелита. Показаниями к применению искусственной почки является острая почечная недостаточность после переливания крови, отравлений, тяжелых ожогов, постабортного сепсиса.

Повышение уровня азотистых шлаков в крови это
Рис. 8. Аппарат «искусственная почка» конструкции НИИЭХАИ.

Лечение острой уремии такое же, как острой почечной недостаточности (см. Почки, заболевания). Больным с хронической уремией назначают жироуглеводную диету, состоящую из мучных блюд, картофеля, риса, животных и растительных жиров, количество которых не ограничивают. При тошноте, рвоте пища подается в виде пюре, паст, протертых супов, желе, киселей. Поступление в организм поваренной соли ограничивают до 3—4 г в сутки и белка — до 18—22,5 г в сутки. При отсутствии наклонности к отекам полезно обильное питье. В зависимости от особенностей нарушения водно-солевого обмена врач может назначить индивидуальную диету. Ее дополняют витаминами группы В (особенно В1 и В6) и аскорбиновой кислотой.

Для подавления процессов гниения в кишечнике назначают тетрациклин, олететрин в индивидуальных дозах, а также молочнокислые продукты: кефир, простоквашу, ацидофилин. При уремических гастритах, колитах, а также для дополнительного очищения организма от азотных шлаков проводят промывания желудка и кишечника 1% раствором гидрокарбоната натрия. Более эффективными методами борьбы с уремической интоксикацией являются гемодиализ (см. Почка искусственная) и перитонеальный диализ (см.), однако при необратимых хронических поражениях почек эти методы, не устраняя причину возникновения уремии, позволяют лишь несколько продлить жизнь больных.

Больным с уремией обязательно проводится также симптоматическая терапия: резерпином при высоком артериальном давлении, препаратами железа и переливаниями эритроцитной массы при выраженном малокровии. Осуществляют лечение основного заболевания (нефрита, пиелонефрита и т. д.), если наблюдается его обострение. Лечение сердечной недостаточности при уремии сердечными гликозидами (строфантин, препараты дигиталиса в строго индивидуальных дозах) должно проводиться крайне осторожно с учетом нарушенного выведения этих препаратов пораженными почками.

Источник: www.medical-enc.ru

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – это постепенное ухудшение функции почек в течение длительного времени. В современной литературе встречается термин «хроническая болезнь почек», который имеет несколько более широкое значение и подразумевает снижение функции почек в течение трех месяцев и более.

Функция почек – сохранять нормальный баланс жидкости и солей в организме, а также выводить из организма продукты обмена белков (азотистые шлаки), образуя мочу. При ХПН очищение крови не происходит в достаточной степени, что со временем может приводить к тяжелым осложнениям.

На ранних стадиях хронической почечной недостаточности может не возникать никаких симптомов. Заболевание часто обнаруживается, когда функция почек значительно ухудшается.

Очень важно как можно раньше установить диагноз «ХПН», чтобы своевременно начать лечение, которое позволяет замедлить скорость снижения функции почек, так как длительное повреждение почек является необратимым. Без лечения функция почек может критически ухудшаться, что может потребовать проведения процедуры гемодиализа (искусственного очищения крови с помощью аппарата «искусственная почка»).

В ряде случаев единственным методом лечения пациента с ХПН может быть только трансплантация почки.

Синонимы русские

Хроническая болезнь почек, ХПН, ХБП, сморщивание почки, нефросклероз, уремия.

Синонимы английские

Chronic Renal Failure, Chronic Kidney Disease, Chronic Kidney Failure, Chronic Renal Disease, CRF, CKF, CKD, CRD, Uremia.

Симптомы

Признаки и симптомы почечной недостаточности в течение длительного времени могут не появляться. Симптомы могут быть разнообразными и включать:

  • тошноту, рвоту, потерю аппетита;
  • частые ночные мочеиспускания;
  • усталость, быструю утомляемость;
  • сухость, бледность кожи, стойкий кожный зуд;
  • высокое кровяное давление (гипертония);
  • мышечные подергивания, покалывания в разных частях дела, судороги;
  • кровотечения из желудочно-кишечного тракта, из десен, носа;
  • извращение вкуса;
  • снижение либидо, аменорею (отсутствие менструаций);
  • отеки стоп, лодыжек;
  • снижение интеллектуальной активности.

Признаки и симптомы хронической почечной недостаточности неспецифичны, то есть могут встречаться и при других заболеваниях.

Общая информация о заболевании

Хроническая почечная недостаточность – это состояние, характеризующееся постепенным ухудшением функции почек в течение нескольких месяцев или лет.

ХПН является важной медицинской проблемой. Миллионы людей во всем мире страдают этим заболеванием, и количество заболевших с каждым годом неуклонно растет. На миллион взрослого населения приходится 300-500 больных ХПН.

Почки являются главным органом выделительной системы человека. В норме они поддерживают соотношение воды, активных веществ в организме, регулируют объем и состав плазмы крови. Кроме того, они вырабатывают ряд гормонов – биологически активных молекул.

Фильтрация крови в почках осуществляется за счет функционирования почечных клубочков. В каждой почке находится по миллиону клубочков. Каждый почечный клубочек представляет собой сплетение капилляров, в виде клубочка, окруженного капсулой. Проходя через клубочки, жидкая часть крови фильтруется, после чего образуется первичная моча. Клубочки в норме пропускают только жидкую часть крови – белки и другие крупные молекулы через почки не проходят.

Далее первичная моча поступает в почечные канальцы – тонкие трубочки в почках. В почечных канальцах большая часть этой жидкости всасывается обратно (этот процесс называется реабсорбцией), а небольшая часть в виде мочи поступает в почечную лоханку, а затем в мочеточник и в мочевой пузырь. Когда в мочевом пузыре накапливается достаточное количество мочи, она выводится из организма во время мочеиспускания.

За день через почки проходит около 150 литров жидкости, из которых образуется 1,5-2 литра мочи. Так осуществляется регуляция состава и объема плазмы.

При хронической почечной недостаточности из-за разных причин происходит замещение почечной ткани рубцовой, структура почек меняется, площадь здоровой ткани сокращается, в результате чего объем фильтруемой крови постепенно снижается. При этом оставшиеся клубочки и канальцы гипертрофируются, усиливая свою функцию для компенсации этого состояния. Потеря 75 % ткани почек приводит лишь к 50 % снижения объема фильтрации крови.

Как следствие, снижается объем фильтрации крови, в организме нарушается соотношение воды и солей (электролитов), что проявляется тошнотой, рвотой, мышечными подергиваниями, в тканях накапливается жидкость, что проявляется отеками, одышкой (из-за накопления жидкости в легких). Плотность мочи уменьшается, она становится более светлой, пациента начинают беспокоить частые ночные мочеиспускания.

Со временем концентрация в крови азотистых шлаков (мочевины и креатинина) – основных конечных продуктов обмена белков – значительно возрастает, что служит только признаком ухудшения работы почек, но не проявляется никакими симптомами. Повышение мочевины приводит к возникновению тошноты, боли в животе, головной боли. Другие азотистые шлаки приводят к возникновению стойкого кожного зуда.

Симптомы при ХПН появляются не сразу по причине больших компенсаторных возможностей почек. Даже при умеренной степени почечной недостаточности симптомов может не быть.

Почечная недостаточность может развиться после множества заболеваний, приводящих к поражению почек. Наиболее часто к ней приводят:

  • сахарный диабет 1 или 2 типа;
  • высокое кровяное давление (артериальная гипертензия);
  • атеросклероз – отложение холестерола в стенках почечных артерий, препятствующее нормальному кровотоку в них;
  • гломерулонефрит – группа заболеваний, имеющих разные причины, общим для которых является воспаление на уровне почечных клубочков;
  • мочекаменная болезнь – появление в почках камней;
  • хронический пиелонефрит – хроническое воспаление почечной ткани;
  • туберкулез;
  • поликистоз почек – наследственное заболевание, проявляющееся образованием полостей в ткани почек (кист);
  • длительная закупорка мочевыводящих путей, которая может возникать при аденоме или раке простаты.

В последние годы вместо термина «хроническая почечная недостаточность» всё чаще используют термин «хроническая болезнь почек», который подразумевает снижение функции почек в течение трех месяцев и более. Хроническая болезнь почек классифицируется по пяти стадиям в зависимости от степени нарушения клубочковой фильтрации. Первые 2 стадии указывают на легкое нарушение функции почек. Третья, четвертая и пятая стадия соответствуют уже непосредственно самой почечной недостаточности. Последняя стадия называется терминальной (конечной) стадией. Конечная стадия ХПН, когда критически снижается функция почек и пациента беспокоит множество жалоб, называется уремией.

Хроническая почечная недостаточность может приводить к развитию широкого спектра различных осложнений:

  • Анемия. В норме почки вырабатывают гормон эритропоэтин, стимулирующий образование эритроцитов (основных клеток крови, переносящих кислород от легких к органам и тканям) в костном мозге. При уменьшении площади здоровой ткани почек выработка эритропоэтина и эритроцитов снижается, возникает анемия (снижение уровня эритроцитов и гемоглобина в крови), которая проявляется слабостью и усталостью.
  • Перикардит – накопление жидкости в оболочке, окружающей сердце (перикарде). Это состояние может угрожать нормальным сокращениям сердца и привести к смерти больного.
  • Энцефалопатия. Термином энцефалопатия обозначают состояние, связанное с токсическим воздействием на головной мозг азотистых шлаков. В тяжелых случаях это может привести к коме.
  • Язвы желудочно-кишечного тракта, которые могут приводить к спонтанным кровотечениям.
  • Поражение костей. Почти у всех пациентов с ХПН наблюдается нарушение обмена кальция и фосфора, что приводит к размягчению костей и повышенному риску переломов.
  • Сердечная или легочная недостаточность. Задержка жидкости в организме при ХПН может приводить к развитию или усугублять недостаточность сердца или легких, проявляясь одышкой и отеками.
  • Инфаркт миокарда, инсульт. ХПН ускоряет прогрессирование атеросклероза – состояния, при котором в стенках артерий откладываются холестероловые бляшки, которые могут ограничивать кровоток по сосуду. Если это происходит в сердечных артериях, возникает повреждение мышцы сердца (инфаркт миокарда), закупоривание сосудов мозга приводит к инсульту – острому нарушению кровообращения в мозге.
  • Повышение уровня калия в крови (гиперкалиемия) может приводить к аритмии – нарушению сердечного ритма, что угрожает жизни пациента.
  • Снижение иммунного ответа делает больного более уязвимым к инфекциям и другим заболеваниям.
  • Синдром беспокойных ног. Состояние, связанное с неприятными ощущениями в ногах, которые заставляют человека постоянно ими шевелить.
  • Осложнения беременности, опасные для плода и матери.

В большинстве случаев хроническая почечная недостаточность неуклонно и необратимо прогрессирует вплоть до терминальной стадии. Скорость этого прогрессирования отличается у разных пациентов. Быстрее заболевание прогрессирует у лиц с очень низким уровнем клубочковой фильтрации, у молодых мужчин, а также у тех, у кого с мочой выделяется много белка.

Своевременно установленный диагноз и адекватное лечение позволяют значительно продлить жизнь пациентам с хронической почечной недостаточностью.

Кто в группе риска?

  • Страдающие сахарным диабетом.
  • Страдающие артериальной гипертензией – повышенным кровяным давлением.
  • Пожилые.
  • Страдающие любыми хроническими заболеваниями почек.
  • Лица с повышенным уровнем холестерола.
  • Люди с ожирением.
  • Курящие.
  • Имеющие родственников, страдающих хронической почечной недостаточностью.

Диагностика

Диагноз устанавливают на основании повышенного уровня азотистых шлаков – креатинина и мочевины. Также требуется выполнение ультразвукового исследования почек. Для уточнения состояния организма и степени повреждения органов и систем организма выполняется широкий спектр лабораторных исследований.

Лабораторные исследования

  • Мочевина и креатинин в сыворотке крови. Это азотистые шлаки (продукты распада белков), которые могут выводиться организмом только с мочой. Прогрессирующее повышение креатинина является основным диагностическим признаком хронической почечной недостаточности. Уровень мочевины, в отличие от креатинина, не всегда соответствует тяжести нарушения функции почек. В последнее время для более точной оценки степени нарушения функции почек используется специальный показатель – скорость клубочковой фильтрации. Она определяется по разным формулам с учетом роста, веса и пола пациента.
  • Общий анализ крови.
    • Гемоглобин и эритроциты. Уровень гемоглобина и эритроцитов при ХПН как правило снижен, характеризуя развитие анемии.
    • Гематокрит. Гематокрит – это показатель, характеризующий вязкость крови и представляет собой отношение объема клеток крови к общему объему крови. При ХПН гематокрит обычно значительно снижен.
    • Тромбоциты. Количество тромбоцитов (кровяных пластинок) часто снижено при ХПН, отражая повышенную наклонность к кровоточивости.
  • Общий анализ мочи. Выполнение общего анализа мочи может позволить определить причину, приведшую к развитию ХПН.
    • Плотность мочи. Для почечной недостаточности характерно значительное снижение плотности мочи.
    • Эритроциты. Повышение уровня эритроцитов в моче может указывать на гломерулонефрит как причину ХПН.
    • Лейкоциты. Значительное количество лейкоцитов в моче – признак инфекции мочевыводящих путей.
    • Белок. Чем больше белка выводится с мочой при ХПН, тем быстрее прогрессирует заболевание.
    • Цилиндры. Слепки фрагментов, образующихся в просвете почечных канальцев. Характерным признаком хронической почечной недостаточности являются восковидные цилиндры.
  • Глюкоза крови. Сахарный диабет – частая причина хронической почечной недостаточности, однако и без него при ХПН есть наклонность к небольшому повышению глюкозы крови.
  • Калий в сыворотке. Уровень калия может быть снижен, но чаще он повышен при хронической почечной недостаточности. Особенно выражено повышение уровня калия при критическом ухудшении функции почек. Значительное повышение уровня калия может приводить к нарушениям ритма сердца.
  • Мочевая кислота. Повышение уровня мочевой кислоты в крои отражает повышенный риск образования камней в почках.
  • Альбумин в сыворотке. Альбумины – белки с низкой молекулярной массой. Их уровень в крови может быть снижен, так как белок при ХПН часто теряется с мочой.
  • Липидограмма. Всем пациентам с хронической почечной недостаточностью необходимо сдавать липидограмму, так как у них существует повышенный риск развития сердечно-сосудистых осложнений.
    • Триглицериды. У пациентов с ХПН особенно часто повышается уровень триглицедиров – одного из видов жиров, находящихся в крови.
    • Холестерол. Общий холестерол может быть в норме, но часто снижено содержание «полезного» холестерола – холестерола липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) – и повышено содержание «вредного» холестерола – холестерола липопротеинов низкой плотности (ЛПНП).
  • Кальций и фосфор в сыворотке. Для хронической почечной недостаточности характерно снижение кальция в сыворотке крови, в то время как уровень фосфора обычно повышен.
  • Щелочная фосфатаза. Щелочная фосфатаза – фермент, который в большом количестве содержится в желчных ходах и в костной ткани. При ХПН костная ткань разрушается, поэтому в крови увеличивается количество щелочной фосфатазы за счет ее костной фракции
  • Биопсия почек. В диагностически сложных случаях может потребоваться проведение биопсии почек – забор небольшого кусочка почечной ткани, который подвергается исследованию под микроскопом, что позволяет выявить характерные признаки ХПН – замещение клубочков почек рубцовой тканью.

Другие методы исследования

  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек. При ХПН отмечается уменьшение почек (сморщивание) вместе с истончением их наружного слоя. Также УЗИ может использоваться для выявления опухолей, камней или кист почек.
  • Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) брюшной полости. Исследования обладают большей чувствительностью по сравнению с УЗИ. Они позволяют выявлять опухоли, кисты и камни размером до 5 мм.

Лечение

Вылечить хроническую почечную недостаточность невозможно, однако можно замедлить или даже остановить ее прогрессирование. Лечение проводится для облегчения симптомов и профилактики осложнений.

Всем больным с ХПН показан строгий контроль кровяного давления, пациентам с сахарным диабетом необходимо поддерживать уровень глюкозы крови в пределах нормы. Обычно требуется снижение уровня холестерола с помощью лекарственных препаратов из группы статинов.

Рекомендуется ограничение приема соли и белков, продуктов, богатых калием.

Для лечения анемии назначается препарат эритропоэтина – искусственный аналог гормона, стимулирующего образование эритроцитов, иногда вместе с препаратами железа. Редко требуется переливание эритроцитов.

Обычно необходимо назначение витамина D для улучшения костного обмена, а также солей кальция, которые связывают избыток фосфатов в крови.

Обычно большинство пациентов также получают мочегонные препараты.

Доза лекарственных препаратов, выводящихся через почки с мочой, требует коррекции при хронической почечной недостаточности.

При выраженном снижении функции почек проводится гемодиализ – механическая фильтрация крови пациента с помощью аппарата «искусственная почка».

Профилактика

  • Избавление от лишнего веса.
  • Нормализация уровня холестерола в крови.
  • Отказ от курения.
  • Наблюдение у врача и строгое следование назначениям при наличии сахарного диабета, повышения кровяного давления или заболеваний почек.

Рекомендуемые анализы

  • Общий анализ крови
  • Общий анализ мочи с микроскопией осадка
  • Креатинин в сыворотке
  • Мочевина в сыворотке
  • Биохимические показатели – липидограмма
  • Железо в сыворотке
  • Железосвязывающая способность сыворотки
  • Ферритин
  • Фосфатаза щелочная общая
  • Проба Реберга (клиренс эндогенного креатинина)
  • Калий, натрий, хлор в сыворотке
  • Кальций в сыворотке
  • Фосфор в сыворотке
  • Эритропоэтин
  • Паратиреоидный гормон, интактный
  • Витамин D, 25-гидрокси (кальциферол)

Литература

  • Corey Foster, Neville F. Mistry, Parvin F. Peddi, Shivak Sharma, The Washington Manual of Medical Therapeuticts (33th ed.). Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia, 2010.
  • Dan L. Longo, Dennis L. Kasper, J. Larry Jameson, Anthony S. Fauci, Harrison’s principles of internal medicine (18th ed.). New York: McGraw-Hill Medical Publishing Division, 2011.
  • K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, classification and stratification. Am J Kidney Dis 39 (suppl 1), 2000.
  • Meyer TW et al: Uremia. N Engl J Med 357:1316, 2007.

Источник: helix.ru


Leave a Comment

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.