Определение протромбинового времени в крови

Процесс свертывания крови

Если кратко описывать процесс свертывания, то он будет состоять из следующих фаз:

• предфаза или сосудисто-тромбоцитарный гемостаз;
• протромбиназы;
• тромбина;
• фибрина;
• послефаза, которая состоит из двух параллельно протекающих процессов: ретракция (уменьшение и уплотнение тромба) и фибринолиз (растворение тромба).

Таким образом, для образования тромба необходимо несколько составляющих: стенка сосудов, элементы крови, а также плазменная система свертывания крови.

Выглядит этот процесс так: повреждение эндотелия сосудов вызывает активацию ферментов свертывающей системы, которая, в свою очередь, образует фибриновые нити, являющиеся каркасом для формирования тромба.

Свертывающая система запускается двумя путями:

1. Внешний — при контакте факторов свертывания с поврежденными тканями снаружи сосуда.

2. Внутренний -связан с разрушенными форменными элементами крови и повреждением эндотелия, то есть процесс запускается внутри самого сосуда.

Показатели протромбинового времени

Протромбиновое время – специальный лабораторный показатель, отражающий внешний путь активации свертывающей системы крови.

Зачастую протромбиновое время определяют с активированным частичным тромбопластиновым временем (АЧТВ), который оценивает внутренний путь активации. В совокупности эти два показателя отражают системы свертывающей и противосвертывающей систем в целом и ее изменения при патологии внутренних органов.

Норма протромбинового времени – 11-16 секунд.

Также для определения функций свертывающей системы определяются еще показатели — протромбиновый индекс и международное нормализованное отношение (МНО).

Протромбиновый индекс (ПТИ) – показатель в процентах, определяющийся отношением протромбинового времени контрольной плазмы к ПТВ исследуемой плазмы человека. В норме он должен составлять 95-105%.

Международное нормализованное отношение (МНО) – в этом исследовании сравниваются кровь, взятая у пациента, с нормализованной по международному стандарту плазмой.

Значение нормы может колебаться в диапазоне от 0,85-1,25.

Следует учитывать, что при терапии варфарином показатели могут изменяться, поэтому необходимо учитывать данные анамнеза.

Определение протромбинового времени по Квику

Данный вид исследования является наиболее точной характеристикой свертывающей системой крови и отражает процентное содержание факторов свертывания. Нормальными считаются значения протромбинового времени по Квику 70-120%.

Методика исследования протромбинового времени

С целью определения протромбинового времени используют свежую плазму исследуемого пациента. Кровь собирают в пробирку с цитратом натрия для связывания кальция крови. Далее образец перемешивают, центрифугируют, при температуре 37C добавляют избыточное количество кальция для возвращения крови способности к свертыванию. После этого добавляют тканевой фактор свертывания крови (более известен как III фактор) и засекают время образования сгустка крови.

Следует учитывать, что при некоторых патологиях протромбиновое время может быть увеличено или понижено.

Протромбиновое время увеличено при:

1. Врожденном дефиците некоторых факторов свертывания крови таких, как II (протромбин), V (Проакцелерин), VII (Проконвертин), X (фактор Стюарта-Прауэра).

2. Приобретенном дефиците факторов свертывания крови, возникшем в результате заболеваний (хронические заболевания печени и почек, амилоидоз, аутоиммунные заболевания).

3. Синдроме дессидиссеминированнго внутрисосудистого свёртывания крови (ДВС-синдром), развивающемся при заболеваниях крови, в том числе и онкологических.

4. Применении в основной терапии антикоагулянтов непрямого действия (варфарин).

5. Развивающем гиповитаминозе К (при заболеваниях поджелудочной железы и желчного пузыря, дисбактериозе, синдроме мальасборбции).

6. Повышении в крови уровня антитромбина.

Применение некоторых препаратов также приводит к увеличению протромбинового времени (некоторые антибиотики, стероидые гормоны, слабительные средства, ацетилсалициловой кислоты в дозах, превышающих терапевтические).

Протромбиновое время понижено при:

1. Полицитемии.

2. Беременности в последнем триместре.

3. Тромбозе глубоких вен нижних конечностей.

4. Применении ацетилсалициловой кислоты в небольших дозах.

5. Приеме пероральных контрацептивов.

Показания к назначению анализа на протромбиновое время

• детальное обследование всего организма;
• до и послеоперационное обследование;
• подозрение на нарушение функций гемостаза;
• подозрение на скрытое кровотечение;
• подозрение или наличие тромбозов;
• контроль функций гемостаза при лечении прямыми и непрямыми антикоагулянтами;
• диагностика заболеваний печени;
• наличие в анамнезе сердечно-сосудистных заболеваний и их осложнений, а также тромбэмболий различных органов;
• диагностика носовых кровотечений и кровоизлияний в различные органы и ткани;
• диагностика хронических анемий.

Подготовка к исследованию крови на протромбиновое время:

• не есть за 12 часов до взятия анализа крови;
• не курить до исследования за 30-60 минут;
• ограничить физические и психоэмоциональные нагрузки;
• по возможности отменить лекарственные средства, влияющие на свертываемость, или назначить исследование до начала терапии;
• соблюдать диету, исключив жареную и очень жирную пищу.

Показатели протромбинового времени во время беременности

Анализ на изменение протромбинового времени при беременности является одним из важных диагностических методов, применяемых в биохимическом скрининге. Следует уделить особое внимание именно этой группе пациентов. Показанием к периодическому контролю протромбинового времени у будущих мам является:

1. Наличие в анамнезе выкидышей, самопроизвольных абортов, замерших беременностей.

2. Гипертонус матки и другие угрожающие состояния.

3. Наличие признаков гестоза у беременной женщины на всех сроках беременности.

Нормой протромбинового времени при беременности являются значения 11-18 с. Если ПТВ повышено, то следует предположить возможное кровотечение в родовом и послеродовом периодах. Если протромбиновое время понижено, то необходимо опасаться развития ДВС-синдрома.

Самые важные и интересные новости о лечении бесплодия и ЭКО теперь и в нашем Telegram-канале @probirka_forum Присоединяйтесь!

Источник: www.probirka.org

Протромбиновое время это:

Протромбиновое время

Протромбиновое время (ПТВ) и его производные протромбиновый индекс (ПТИ) и международное нормализованное отношение (МНО) — лабораторные показатели, определяемые для оценки внешнего пути свёртывания крови. Используются при оценке системы гемостаза в целом, эффективности терапии варфарином, степени нарушения печеночной функции (синтеза факторов коагуляции), степени насыщения витамином К. ПТВ позволяет оценить активность факторов свертывания I, II, V, VII и X. Зачастую определяется вместе с показателем активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), которое оценивает внутренний путь свертывания крови.

Содержание 1 Лабораторное измерение 1.1 Нормальное значение 1.2 Методология 2 Протромбиновый индекс 3 Международное нормализованное отношение 4 Интерпретация 5 Факторы, влияющие на точность 6 Статистика 7 Экспресс-определение 8 См. также 9 Примечания

Лабораторное измерение

Нормальное значение

Нормальный показатель протромбинового времени — 11-16 секунд, для МНО — 0,8-1,2. При терапии пероральными антикоагулянтами (варфарином) требуется более высокий целевой уровень МНО — обычно в диапазоне 2-3[1].

Методология

При определении протромбинового времени чаще всего используется плазма крови. Кровь набирается в пробирку с цитратом натрия, который действует как антикоагулянт, связывая кальций в образце крови. Кровь осторожно перемешивается, затем центрифугируется для отделения клеток крови от плазмы. У новорожденных для анализа используется цельная кровь [2] Далее анализ выполняется автоматически при температуре 37 С. К образцу плазмы добавляется избыток кальция (таким образом, нейтрализуется эффект цитрата), что возвращает способность плазмы к свёртыванию. Для точного измерения пропорция крови и цитрата в пробирке должна быть фиксированной (обычно используется соотношение 9:1). Многие лаборатории отказываются выполнять анализ если пробирка заполнена кровью не до конца — и таким образом содержит относительно большой объем цитрата. Далее к плазме с кальцием добавляется тканевой фактор (также известен как III фактор свертывания крови) и засекается время до образования сгустка, что определяется при оптическом измерении. В некоторых лабораториях используется механическое определение момента образования сгустка, что позволяет более точно определять ПТВ в случае большого количества жировых капель в плазме и при гипербилирубинемии.

Протромбиновый индекс

— рассчитывается как отношение ПТВ контрольной плазмы к ПТВ исследуемой плазмы пациента, выражается в процентах.

Международное нормализованное отношение

Результаты протромбинового времени у здоровых индивидумов варьируют в зависимости от типа реагента — тканевого фактора (тромбопластина), используемого в разных лабораториях. Показатель МНО был введен в клиническую практику, чтобы стандартизировать результаты теста ПТВ. Производители реагента (тканевого фактора) для теста ПТВ обязаны указывать МИЧ (международный индекс чувствительности) для реагентов. МИЧ показывает активность тканевого фактора в данной произведенной партии реагента в сравнении со стандартизованным образцом. Значение МИЧ обычно между 1,0 и 2,0. МНО рассчитывается — как отношение ПТВ пациента к нормальному ПТВ, возведенное в значение МИЧ использованного при тесте реагента. МНО= (ПТВ пациента/ПТВ норма)МИЧ

Интерпретация

Протромбиновое время — это время образования сгустка после добавления в плазму тканевого фактора (реагент получают из тканей животных). Данный показатель позволяет оценить внешний и общий пути свертывания крови.
орость коагуляции крови по внешнему пути сильно зависит от концентрации VII фактора свертывания крови. VII фактор — белок с короткой продолжительностью жизни, для его синтеза необходим витамин К. ПТВ может быть удлинено в результате дефицита витамина К, возникающего при применении варфарина (желательный клинический эффект), при синдроме мальадсобции, при недостаточной бактериальной колонизации кишечника (например у новорожденных). Кроме того недостаточная концентрация VII фактора может наблюдаться при заболеваниях печени (нарушение синтеза), или повышенном потреблении фактора (ДВС-синдром), что также удлиняет ПТВ. При МНО выше 5,0 — наблюдается высокий риск кровотечения, при МНО ниже 0,5 — высокий риск тромбообразования. Нормальные значения МНО у здоровых индивидуумов от 0,8 до 1,3. При терапии варфарином — целевой уровень МНО 2,0-3,0, хотя в отдельных случаях, например при наличии искусственного механического клапана сердца, в периоперационный период может потребоваться более высокий целевой уровень МНО.

Состояние ПТВ АЧТВ Время кровотечения Тромбоциты

дефицит витамина К или терапия варфарином	Удлинено	Без изменений
ДВС-синдром	Удлинено	Удлинено укорочено или норма	Удлинено	Снижены
Болезнь Виллебранда	Не изменено	Удлинено	Не изменено
Гемофилия	Не изменено	Удлинено	Не изменено
Терапия аспирином	Не изменено	Удлинено	Не изменено
Тромбоцитопения	Не изменено	Удлинено	Снижены
Печеночная недостаточность (ранняя стадия	Удлинено	Не изменено	Не изменено
Печеночная недостатоность (поздняя стадия)	Удлинено	Удлинено	Снижены
Уремия	Не изменено	Удлинено	Не изменено
Врожденная афибириногенемия	Удлинено	Удлинено	Не изменено
Дефицит фактора V	Удлинено	Не изменено
Дефицит фактора X	Удлинено	Не изменено

.

Факторы, влияющие на точность

Волчаночный антикоагулянт, циркулирующий ингибитор, предрасполагающий к тромбозу, влияет на результаты ПТВ в зависимости от используемой методики. Вариации активности реагента (тканевого фактора) приводят к снижению точности МНО,несмотря на попытки международной стандартизации ПТВ (введения МНО) в 2005 году все еще сохранялись значительные различия в показателях, определяемых в разных лабораториях.

Статистика

Ежегодно в мире выполняется около 800 млн анализов МНО/ПТВ.

Экспресс-определение

Кроме лабораторного метода определения МНО, описанного выше, экспресс-метод, позволяющий мониторировать МНО в домашних условиях, становится все более популярным. Новое поколение устройств и реагентов для экспресс-тестов позволяют получать результаты, близкие по точности к лабораторным. Обычно в домашних условиях используют портативные устройства, например Коагучек Роше (Roche Coaguchek S) или Гемосенс МНО (HemoSense INRatio).

См. также

• Тромбоэластография
• Тест генерации тромбина (тромбиновый потенциал, эндогенный тромбиновый потенциал)
• Тромбодинамика
• Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)

Примечания

1. ↑ Warfarin Therapy Management in Adults. Архивировано из первоисточника 27 июля 2012.
2. ↑ Fritsma, George A. «Evaluation of Hemostasis.» Hematology: Clinical Principles and Applications . Ed. Bernadette Rodak. W.B. Saunders Company: Philadelphia, 2002. 719-53. Print

Анализ прямых затрат ассоциированных с применением варфарина у пациентов с фибрилляцией предсердий

Категории:

• Гематология
• Кровь

Wikimedia Foundation. 2010.

dic.academic.ru

Протромбиновое время

Скрининговый тест на основе АЧТВ для оценки антикоагулянтной активности протеина С

Антикоагулянтная активность протеина С, связанная с ингибированием активных факторов Villa и Va, рассматривается в последнее время как один из основных физиологических барьеров про­тив тромбоза. Поэтому определение резистентно-сти к активированному протеину С (РАПС) -один из самых первых подходов при выявлении индивидуального риска тромбоза. Наиболее ре-

альным скрининговым тестом для определения РАПС является постановка АЧТВ в условиях предварительной активации протеина С актива­тором из змеиного яда с фирменным названием Protac® (см. ниже). Чувствительность теста к фак­тору Лейден и дефициту протеина С близка к 100%. Тест с Protac® может нарушаться также при наличии волчаночного антикоагулянта, мутации протромбина 20210G—>A или повышенной актив­ности ф.УШ:С (> 150%).

3) протромбиновое отношение (ПО), которое определяется как

Протромбиновое время (ПВ) — широко ис­пользуемый скрининговый тест для оценки внеш­него каскада свертывания плазмы. ПВ обычно используется для определения активности ф.УП, контроля за лечением непрямыми антикоагулян­тами, при скрининге системы гемостаза, редко для количественного определения фибриногена (в автоматических коагулометрах, имеющих спе­циальную программу).

ПВ удлиняется при:

• дефиците факторов VII, X, V, протромбина и
фибриногена, в том числе при тяжелых забо­
леваниях печени, при наличии аутоантител
против факторов свертывания. Чувствитель­
ность к недостатку протромбина и фибрино­
гена в тесте ПВ меньше, чем к недостатку дру­
гих вышеперечисленных факторов;

• иногда в присутствии волчаночных антикоа­
гулянтов.

Несколько типов реагентов для постановки ПВ используется в КДЛ:

• Рекомбинантные ПВ-реактивы
Рекомбинантный тканевой фактор, Са2+, фос-
фолипиды, буфер, стабилизаторы.

• Тканевые тромбопластины

Экстракты тканей, богатые тканевым тром-бопластином (печень, мозг кролика, быка, свиньи, плацента человека).

• Комбинированные тромбопластины
Тканевой тромбопластин, разведенный в ра­
створе фибриногена быка; его целесообраз­
но использовать при контроле за лечением не­
прямыми антикоагулянтами.

Реактивы могут отличаться по нескольким показателям: чувствительностью, реактивностью

к гепарину, разной активностью по свертыванию контрольной плазмы, характеризоваться межсе­рийными колебаниями. Свертывание в тесте ПВ не должно быть

Для представления результатов ПВ в разное время предлагалось использовать:

1) время свертывания в секундах;

2) протромбиновый индекс (ПИ), который оп­
ределяется как

4) ПТ по Квику — % от нормы, которая опреде­
ляется по калибровочному графику;

5) международное нормализованное отношение
(MHO), которое представляет собой ПО, воз­
веденное в степень Международного индек­
са чувствительности (МИЧ):

Первые три выражения, хотя и представля­ются в виде цифр, но из-за отсутствия калибров­ки являются, по сути, качественными показате-

Обеспечение диагностики нарушений гемостаза в КДЛ

лями с неопределенным масштабом. Кроме того, существенным недостатком определения про-тромбинового времени в секундах является низ­кая воспроизводимость из-за использования не-стандартизованного тромбопластина. Поэтому нельзя сопоставлять результаты у одного паци­ента, полученные в разных лабораториях, на раз­ных приборах или с тест-наборами разных серий. Выражение ПИ в процентах не несет смысловой нагрузки и путает врачей, так как между количе­ством факторов и измерением ПВ в секундах нет прямой пропорциональной зависимости.

Два последних выражения для ПВ являются взаимодополняющими.

studopedia.ru

Протромбиновое время

3) протромбиновое отношение (ПО), которое определяется как

Протромбиновое время (ПВ) — широко ис­пользуемый скрининговый тест для оценки внеш­него каскада свертывания плазмы. ПВ обычно используется для определения активности ф.УП, контроля за лечением непрямыми антикоагулян­тами, при скрининге системы гемостаза, редко для количественного определения фибриногена (в автоматических коагулометрах, имеющих спе­циальную программу).

ПВ удлиняется при:

• дефиците факторов VII, X, V, протромбина и
фибриногена, в том числе при тяжелых забо­
леваниях печени, при наличии аутоантител
против факторов свертывания. Чувствитель­
ность к недостатку протромбина и фибрино­
гена в тесте ПВ меньше, чем к недостатку дру­
гих вышеперечисленных факторов;

• иногда в присутствии волчаночных антикоа­
гулянтов.

Несколько типов реагентов для постановки ПВ используется в КДЛ:

• Рекомбинантные ПВ-реактивы
Рекомбинантный тканевой фактор, Са2+, фос-
фолипиды, буфер, стабилизаторы.

• Тканевые тромбопластины

Экстракты тканей, богатые тканевым тром-бопластином (печень, мозг кролика, быка, свиньи, плацента человека).

• Комбинированные тромбопластины
Тканевой тромбопластин, разведенный в ра­
створе фибриногена быка; его целесообраз­
но использовать при контроле за лечением не­
прямыми антикоагулянтами.

Реактивы могут отличаться по нескольким показателям: чувствительностью, реактивностью

к гепарину, разной активностью по свертыванию контрольной плазмы, характеризоваться межсе­рийными колебаниями. Свертывание в тесте ПВ не должно быть

Для представления результатов ПВ в разное время предлагалось использовать:

1) время свертывания в секундах;

2) протромбиновый индекс (ПИ), который оп­
ределяется как

4) ПТ по Квику — % от нормы, которая опреде­
ляется по калибровочному графику;

5) международное нормализованное отношение
(MHO), которое представляет собой ПО, воз­
веденное в степень Международного индек­
са чувствительности (МИЧ):

Первые три выражения, хотя и представля­ются в виде цифр, но из-за отсутствия калибров­ки являются, по сути, качественными показате-

Обеспечение диагностики нарушений гемостаза в КДЛ

лями с неопределенным масштабом. Кроме того, существенным недостатком определения про-тромбинового времени в секундах является низ­кая воспроизводимость из-за использования не-стандартизованного тромбопластина. Поэтому нельзя сопоставлять результаты у одного паци­ента, полученные в разных лабораториях, на раз­ных приборах или с тест-наборами разных серий. Выражение ПИ в процентах не несет смысловой нагрузки и путает врачей, так как между количе­ством факторов и измерением ПВ в секундах нет прямой пропорциональной зависимости.

Два последних выражения для ПВ являются взаимодополняющими.

studopedia.ru

Протромбиновое время

Протромбиновое время (ПВ) – широко используемый скрининговый тест для оценки внешнего каскада свертывания плазмы. ПВ обычно используется для определения активности ф. VII, контроля за лечением непрямыми антикоагулянтами, при скрининге системы гемостаза, а также для количественного определения фибриногена в автоматических коагулометрах. Результаты определения протромбинового времени могут быть представлены в различной форме (табл.3).

Референсные значения ПВ: 9,2-12,2 с

УКОРОЧЕНИЕ ПВ:

• активация внешнего механизма свертывания при различных видах внутрисосудистого свертывания крови;

• последние недели беременности, прием пероральных контрацептивов;

• лечение концентратами факторов протромбинового комплекса («Фейба», «НовоСевен» и др.).

УДЛИНЕНИЕ ПВ:

• дефицит или аномалия факторов протромбинового комплекса (VII, X, V,II) в случаях приема антикоагулянтов непрямого действия (варфарин, синкумар, пелентан и др.);

• болезни печени и желчевыводящей системы;

• лечение нефракционированным гепарином (тест реагирует лишь на сравнительно высокие концентрации антикоагулянта, примерно от 0,5 МЕ/мл крови и выше);

• ДВС-синдром (потребление факторов свертывания в переходную фазу и фазу гипокоагуляции);

• на фоне переливаний реополиглюкина, препаратов гидроксиэтилкрахмала (инфукол, валекам, НЕS);

• наличие в крови волчаночного антикоагулянта (возможно);

• дефекты при получении крови для исследования (гемолиз, передозировка цитрата натрия, забор крови из гепаринизированного катетера).

Тромбиновое время

Тромбиновое время (ТВ) – определение тромбинового времени является третьим по значимости базисным скрининговым тестом. Тест характеризует конечный этап процесса свертывания – превращение фибриногена в фибрин под действием тромбина, на него влияет концентрация фибриногена в плазме и наличие продуктов деградации фибрина.

Референсные значения ТВ: 18-24 с

УКОРОЧЕНИЕ ТВ:

• гиперфибриногенемия (фибриноген 6,0 г/л и выше);

• начальная (гиперкоагуляционная) фаза острого и подострого ДВС-синдрома.

УДЛИНЕНИЕ ТВ:

• гепаринотерапия обычным гепарином (тест реагирует на сравнительно низкие концентрации антикоагулянта, приблизительно от 0,05 МЕ/мл крови)

• гипофибриногенемия (фибриноген ниже 1,0 г/л) в случаях развития острого ДВС-синдрома и при тромболитической терапии (стрептокиназа, актилизе и др.). В последнем случае  конечный этап свертывания крови ингибируется продуктами деградации фибриногена и фибрина (фрагментами D и D-димеров)

• влияние других ингибиторов полимеризации фибрин-мономера (парапротеины, миеломные белки и др.)

• дефекты при получении крови для исследования (гемолиз, передозировка цитрата натрия, забор крови из гепаринизированного катетера)

Концентрация фибриногена в плазме

Количественное определение фибриногена по методу Клаусса является базисным тестом исследования гемостаза. Образование фибрина и его стабилизация представляют собой финальный этап формирования тромба, при котором растворимый фибриноген превращается в нерастворимый фибрин под действием тромбина и фактора XIII. Фибриноген – острофазный белок. Печень синтезирует 2–5 г фибриногена в день, время полувыведения фибриногена из крови составляет около 4 дней. Концентрация его может превышать 10 г/л при тяжелых бактериальных инфекциях, при травме и тромбозе. Повышение уровня фибриногена в острой фазе воспаления, как правило, имеет транзиторный характер. У курящих людей уровень фибриногена в плазме крови несколько выше, чем у некурящих. К значительному росту фибриногена приводят заболевания почек (пиелонефрит, гломерулонефрит, гемолитико-уремический синдром), коллагенозы (ревматоидный артрит, узелковый периартериит), пароксизмальная ночная гемоглобинурия, новообразования (рак легкого). При атеросклерозе наблюдается устойчивое увеличение уровня фибриногена, трудно корригируемое лекарственными препаратами. В результате риск сердечно-сосудистых заболеваний повышается с возрастанием исходного содержания фибриногена в интервале 3,0-4,5 г/л. Обнаружено, что повышение уровня фибриногена в плазме крови больных сердечно-сосудистыми заболеваниями предшествует развитию инфаркта миокарда и инсульта. Корреляция между уровнем фибриногена и развитием этих осложнений особенно четко прослеживается у пациентов молодого и среднего возраста. Определение уровня фибриногена – наиболее чувствительный тест для выявления бессимптомных стадий заболевания периферических артериальных сосудов.

Референсные значения фибриногена: 2,75- 3,65 г/л

СНИЖЕНИЕ КОНЦЕНТРАЦИИ ФИБРИНОГЕНА:

• острый ДВС-синдром;

• дисфибриногенемии.

ПОВЫШЕНИЕ КОНЦЕНТРАЦИИ ФИБРИНОГЕНА:

StudFiles.ru

Источник: zna4enie.ru

МЕТОДИКИ, РЕАГЕНТЫ И ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ТЕСТА "ПРОТРОМБИНОВОЕ ВРЕМЯ"

С. Баркаган,

Лаборатория гемостаза Алтайского Гематологического Центра, г. Барнаул

Протромбиновый тест (ПТ) принадлежит, как известно, к числу наиболее распространенных методов лабораторной диагностики и применяется при исследовании патологии системы свертывания крови. Он выполняется практически во всех лабораториях, его назначают в составе скрининговых схем обследования. Тем не менее, несмотря на огромный практический опыт применения ПТ, назрела необходимость серьезного пересмотра показаний и условий для его выполнения, особенностей учета результатов, распространенных в настоящее время в России.
К СЃС‚Р°РЅРґР°СЂС‚РёР·Р°С†РёРё ПТ мы обращаемся на 15 лет позже, чем это было сделано в западно-европейских и других цивилизованных странах. Однако, этим надо заниматься, поскольку существующее положение пока исключает контроль качества ПТ в нашей стране. Основная причина неподконтрольности ПТ — в отсутствии учета чувствительности большинства применяемых тромбопластинов к дефициту факторов протромбинового комплекса при оценке результатов анализа.

Отечественные разработки

Это не значит, что отечественные специалисты не поднимали вопрос о стандартизации ПТ. Принципиально важны сравнительно недавние публикации и (Клиническая лабораторная диагностика, 1994, №6, С. 23-26), и (Лабораторная медицина,1998, №1, С. 20-24).
Наше сообщение посвящено той же проблеме и основывается на многолетнем опыте региональной лаборатории гемостаза Алтайского гематологического центра. Цель — определиться с едиными подходами к методике выполнения и интерпретации результатов ПТ.

ПРОТРОМБИНОВЫЙ ТЕСТ

Принцип. Что из себя представляет в общих чертах протромбиновый тест. Методика его была предложена в 1935 году Армандом Квиком и соавт. и получила распространение как "время по Квику" или "тест по Квику". Как известно, ПТ симулирует в пробирке работу внешнего пути свертывания, в соответствии с чем при рекальцификации тромбопластин, выполняя роль тканевого фактора, активирует фактор VII. Затем, с участием факторов X и V, протромбин (фактор II) активируется в тромбин, коагулирующий фибриноген. Таким образом определяется время свертывания рекальцифицированной плазмы (или крови) при добавлении к ней тканевого тромбопластина определенной активности и чувствительности к дефициту факторов протромбинового комплекса(VII, X, V, II).

Реактивы

Тромбопластин. Согласно с международным требованиям этот реагент должен быть стандартизирован фирмой-изготовителем и иметь следующие характеристики:
1) Активность в протромбиновом тесте на контрольной нормальной плазме должна определяться в пределах от 11 до 14 секунд (в зависимости от техники определения — мануальной или на коагулометре), в среднем 12 с;
2) Препарат тромбопластина должен быть растворимым, т. е. приготавливаться (без растирания) простым разведением сухого реагента дистиллированной водой или раствором хлорида кальция (0,277%);
3) Тромбопластин должен иметь на маркировке или в спецификации международный индекс чувствительности (МИЧ или ISI). Последний характеризует степень чувствительность тромбопластина к дефициту факторов протромбинового комплекса (прежде всего фактора VII) и призван свести к минимуму разнородность результатов определений протромбинового времени при использовании разных тромбопластинов. Это особенно важно для правильного контроля за лечением непрямыми (оральными) антикоагулянтами. При таком контроле МИЧ используемого тромбопластина должен быть не выше 1,4. Основной перечень доступных в России коммерческих препаратов растворимого тромбопластина приведен в табл. (см. ниже).
Примечание: Следует отметить также, что использующийся во многих лабораториях нерастворимый (кадаверный) тромбопластин не калиброван по МИЧ, имеет низкую активность (16-19 с) и по многим параметрам не соответствует международным требованиям, предъявляемым к этому реагенту. Ослабленные тромбопластины (в большом разведении) могут использоваться при определении содержания фибриногена по методу Рутберг и волчаночного антикоагулянта.
В настоящее время стандартизированный растворимый тромбопластин (Техпластин-тест) производится фирмой "Технология-Стандарт". Индекс его чувствительности в разных сериях колеблется от 1,1 до 1,2, при активности 11-14 с. Для получения тромбопластин-кальциевой смеси во флакон перед работой вносят 5,0 мл дистиллированной воды. Один флакон реагента расчитан на 25 определений, время использования — до 7 суток, в зависимости от температурного режима его хранения.

Материал для исследования

Цитратная бедная тромбоцитами плазма.

Ход определения.

Предварительно, за 10 мин до начала исследования, разведенную (в соответствии с рекомендацией фирмы-изготовителя) тромбопластин-кальциевую смесь помещают на водяную баню при +37°С и оставляют там до окончания работы.
Определение протромбинового времени по Квику. Исследуемую плазму, в объеме 0,1 мл, прогревают в пробирке на водяной бане (или кювете коагулометра) при +37°С. Через 30 с (60 с в кювете коагулометра) добавляют 0,2 мл прогретой до +37°С тромбопластин-кальциевой смеси, включают секундомер и определяют время свертывания. Точно также определяют ПВ в контрольной нормальной плазме.
Вариант метода для капиллярной крови. После прокола кожи пальца скарификатором, первую каплю крови не используют, а последующие 0,09 мл крови немедленно смешивают в пробирке (или кювете коагулометра) с 0,01 мл 3,8% раствора цитрата натрия. У доношенных новорожденных 3-5 дней жизни в это количество цитрата добавляют 0,10-0,11 мл крови. Кровь и раствор цитрата тщательно смешивают. Затем к 0,1 мл стабилизированной крови добавляют 0,1 мл тромбопластин-кальциевой смеси. Температура смешиваемых компонентов должна быть +37°С. Регистрируют время свертывания.
Определение протромбинового времени в крови для обеспечения должной точности должно проводиться на коагулометре с механическим принципом регистрации результатов, например коагуляторе фирмы Behnk Electronik, Германия (Тромбостат-1 или Тромбостат-2).

Представление результатов теста

Результат учитывают в секундах и выражают по одному из следующих вариантов:
1. Указывают протромбиновое время (ПВ) в секундах с указанием контрольных значений, полученных при исследовании контрольной нормальной плазмы. Для мануального определения оптимальная активность реактива в норме соответствует 12-15 с, для коагулометров — 11-14 с.

2. В отечественной литературе в течение длительного времени использовался расчет протромбинового индекса (ПИ) по следующей формуле:
ПИ = (ПВ контрольной нормальной плазмы /ПВ больного) x 100%

Однако такая методика учета результатов устарела, не соответствует современным требованиям и маскирует активность используемого тромбопластина.

3. В настоящее время приняты следующие варианты оценки результатов протромбинового (тромбопластинового) теста:

Определяют протромбиновое отношение (ПО) в единицах по формуле:

ПО = (ПВ больного /ПВ контрольной нормальной плазмы)
Для различных тромбопластинов ПО в норме составляет 0,7-1,1.

Затем, для учета международного индекса чувствительности тромбопластина (МИЧ), возводят ПО степень МИЧ или ISI (указан в маркировке фирмой-изготовителем) и таким образом расчитывают
международное нормализованное отношение
(МНО или INR).
Например, протромбиновое время плазмы больного, получающего антикоагулянты — 45 с. Протромбиновое время контрольной нормальной плазмы — 12,7 с. МИЧ (или ISI), указанный в инструкции к тромбопластину — 1,08.
Отсюда МНО для данного больного = ПОМИЧ = (45 : 12,7)^1,08 = 3,92.

Нормальное МНО (у здоровых людей) меньше 1,3. При лечении непрямыми антикоагулянтами МНО поддерживают на уровне 2,0-3,5 в зависимости от клинической ситуации.
Таким образом, чем выше МНО, тем значительнее полученная гипокоагуляция и тем чаще и опаснее геморрагические осложнения. Вместе с тем, определение МНО, в сравнении с протромбиновым индексом, позволяет более точно подобрать дозу антикоагулянта и уменьшить риск кровотечений, связанных с его передозировкой.

4. В тех случаях, когда индекс чувствительности тромбопластина не приведен, нередко применяется расчет активности факторов протромбинового комплекса (в процентах) по Квику, с использованием калибровочной кривой, построенной по результатам измерения ПВ в разведениях контрольной нормальной плазмы (описание методики и калибровочная сетка приводятся в инструкциях к соотвествующим коммерческим наборам для определения ПВ).

Реагенты тромбопластинов

В настоящее время производятся большое количество различных тромбопластинов — мозговых человека, кролика, быка и др., плацентарных и др. Далеко не полный их перечень приведен ниже:

Перечень вариантов растворимого тромбопластина и источников его получения

Наименование тромбопластина	Фирма-изготовитель	Источник получения	МИЧ (ISI)
Thromborel	Behring, Германия	Плацента человека	—
Simplastin Exel	Organon Teknika, Голландия	Мозг кролика	1,1-1,2
Simplastin Exel S	Organon Teknika, Голландия	—	2,0
Neoplastin Plus	Roche, Франция	—	около 1,0
DiaPlastin	DiaMed, Швейцария	мозг кролика	1,7-1,9
DiaPlastin-E	DiaMed, Швейцария	мозг кролика	около 1,0
Isimat 1	BioMerieux, Франция	—	1,0-1,1
Thromboplastin	Immuno, Австрия	мозг кролика	1,2 — 1,9
Dia-Plastin	Dia-Med, Швейцария	мозг кролика	1,0-1,1
Normotest, Thrombotest, Nycoplastin	Nycomed, Норвегия	мозг кролика, мозг быка, мозг кролика	—   1,0-1,1 1,2-1,3
Техпластин	Технология-Стандарт, Россия	Мозг человека	1,1-1,2
Медипластин	Медио+, Россия	мозг кролика	1,2
Тромбопластин растворимый	Ренам, Россия	мозг кролика	1,5

Примечание: МИЧ — международный индекс чувствительности, прочерк — нет данных.

Результаты теста

Необходимо учитывать, что результаты протромбинового теста могут искажаться наличием в крови волчаночного антикоагулянта и других ингибиторов свертывания, что нередко затрудняет контроль за эффектом применения кумаринов.
Какие результаты ПТ можно ожидать при обследовании больных?
Укорочение времени свертывания по ПТ встречается редко и не имеет самостоятельного диагностического значения за исключением, скажем, контроля за лечением ингибиторной формы гемофилии концентратом активированного фактора VII. Иногда укорочение ПТ на 1-3 секунды отражает, вместе с укорочением АЧТВ, гиперкоагуляционный сдвиг коагулограммы.
Более клинически значимо и чаще всего встречается удлинение ПТ. Ниже приводятся четыре основных причины такого удлинения:
1. самое частое — связанно с уменьшенным синтезом факторов протромбинового комплекса при системном нарушении белок-синтетической функции печени (идет наравне с со снижением фракции альбуминов в сыворотке крови). Эта ситуация в основном встречается при патологии печени — при гепатитах и циррозах.

2. другая причина обусловлена искажением синтеза факторов протромбинового комплекса в гепатоцитах в связи с приемом антагонистов витамина К (непрямых антикоагулянтов). При этом производство факторов свертывания идет в нормальном режиме, но их они недееспособны из-за отсутствия реакции их карбоксилирования. Такие нефункциональные факторы свертывания обозначают как "PIVKA". Интересно, что схожая картина может быть при обтурационной форме желтухи, когда нарушается отток желчи и в 12-перстной кишке нарушается всасывание жирорастворимого витамина К — провоцируется ситуация, похожая на прием, например, фенилина. Здесь удлинение в ПТ наступает быстро, на 2-3 день после обтурации, и носит выраженный характер (в отличие от других форм желтухи).
3. третья причина — интенсивное потребление факторов свертывания при внутрисосудистом свертывании крови, ДВС-синдроме. Надо сказать, что гипокоагуляция по ПТ здесь может усугубляться гепарином и кровезаменителями, такими, как реополиглюкин и гемодез, а также продуктами фибринолиза (ПДФ), поэтому нельзя гипокоагуляцию в 3 фазе ДВС связывать лишь с потреблением факторов свертывания.
4. последняя, редкая, но важная причина — диагностика врожденного изолированного дефицита одного из факторов протромбинового комплекса (VII, X, V или II).

Источник: pandia.ru