Анализ крови дает представление о здоровье женщины — практически при любом обращении к врачу назначается данное исследование. Один из основных параметров анализа крови — СОЭ — может указать на развитие серьезного заболевания. Однако его уровень изменятся под воздействием физиологических факторов, и не представляет угрозы для женского здоровья. Для регистрации отклонений показателей СОЭ от нормы врачи используют таблицу по возрастам для женщин и мужчин.
Что такое СОЭ? Это скорость разделения эритроцитарной массы и плазмы в лабораторных условиях (аббревиатура от «скорость оседания эритроцитов»), измеряемая в мм/ч. Определяется по высоте столбика плазмы в пробирке за определенный промежуток времени. СОЭ указывает на нарушения в организме и может определить характер заболевания лишь при рассмотрении в совокупности с другими характеристиками анализа крови — количество тромбоцитов, гемоглобин, лейкоциты и т. д.
Правила сдачи анализа крови
На сегодняшний день определение уровня СОЭ производится в автоматическом режиме. Лабораторная аппаратура дает максимально точные результаты и позволяет избежать ошибки медика при подсчете показателя. Также СОЭ зависит и от условия забора крови на анализ:
- Кровь из вены следует сдавать натощак. Прием пищи за 8 ч до посещения лаборатории. Накануне запрещено употреблять острую/жирную пищу, газировку, фаст-фуд. Плотный ужин приводит к повышенному СОЭ в крови женщины.
- Разрешается выпить немного воды за 3 часа до сдачи анализа.
- Женщине следует исключить эмоциональное напряжение, «перевести дух» после физической нагрузки (подъем по лестнице и т. д.), отказаться от курения.
- По возможности отказаться от приема лекарственных средств. Врача необходимо предупредить о принимаемых, необходимых для жизни лекарствах.
- Если у женщины началось менструальное кровотечение, забор крови по возможности (отсутствие срочных показаний для исследования) переносят на несколько дней.
Норма СОЭ у женщин в крови по возрасту (таблица)
С возрастом изменяются все показатели крови, в том числе и СОЭ. Поэтому для определения отклонения врачи руководствуются четким регламентом таблицы норм СОЭ у женщин по возрасту. Каждой возрастной группе соответствуют минимальные и максимальные показатели, считающиеся нормальными.
| Возраст пациентки | Норма СОЭ, минимальные значения, мм/ч | Норма СОЭ, максимальные значения, мм/ч |
| До 13 лет (детский возраст) | 4-7 | 10-12 |
| До 18 лет (подростковый возраст) | 2-3 | 15-18 |
| До 30-40 лет (молодые женщины) | 2 | 15-20 |
| 40-60 лет (зрелый возраст) | 0 | 26 |
| Старше 60 лет (пожилой возраст) | 2 | 55 |
Столь значительный разброс нормы СОЭ в зрелом возрасте обусловлен тем, что у женщин после 50 лет начинается менопауза. Гормональный уровень напрямую влияет на скорость оседания на дно пробирки красных клеток.
В пожилом возрасте большая разница в минимальных и максимальных показателях нормального СОЭ обусловлено физиологическим старением организма: в этом возрасте угнетается работа костного мозга, происходят изменения в сосудистом русле, присоединяется масса заболеваний.
СОЭ в крови при беременности
Организм беременной женщины претерпевает сильные изменения уже с первых дней вживления оплодотворенной яйцеклетки в эндометрий матки. Женщина может пока не подозревает о беременности, а СОЭ уже повысилось. Норма СОЭ у беременных женщин колеблется в пределах 7-45 мм/ч. При этом столь высокое СОЭ не критично для здоровья женщины и обеспечивает защиту от кровотечения.
Факты о СОЭ у беременных:
- СОЭ увеличивается с ростом плода примерно до 6 мес. беременности: в первом триместре показатель ниже, чем перед родами. Лишь в исключительных случаях показатель снижается.
- Средний показатель у беременных — 20 мм/ч.
- Значительно повышен СОЭ в крови при беременности незадолго до родов: уровень подскакивает в 3 раза. Так организм женщины защищается от чрезмерной кровопотери во время родовой деятельности.
- После родов показатель приходит к возрастным нормам лишь спустя некоторое время, не мгновенно.
Причины повышения СОЭ в крови
Самый высокий уровень наблюдается в утренние часы. Незначительное превышение нормы СОЭ у женщин может свидетельствовать о гельминтозе, или недостатке витаминов, однако не всегда указывает на патологический процесс. Показатель 20-30 мм/ч может означать:
- наступление беременности;
- начало менструального кровотечения;
- соблюдение женщиной строгой диеты;
- состояние восстановления после операции;
- элементарную простуду или грипп.
Повышение до 30 мм/ч не считается критичным. При серьезных заболеваниях СОЭ в крови женщины повышен до 40 мм/ч, а уровень 60 мм/ч указывает на острую стадию воспалительного процесса или обострение хронически протекающего заболевания. Нередко такой показатель наблюдается при некрозе тканей в организме женщины — гангренозный аппендицит, инфаркт и т. д.
Основные причины увеличения СОЭ:
- анемия, кровотечения;
- пищевое отравление с рвотой и поносом (повышение СОЭ обусловлено потерей жидкости);
- инфекции дыхательных путей — бронхиты, пневмонии, ангины, ОРВИ;
- патология ЖКТ — гепатит, холецистит, панкреатит;
- хроническое грибковое поражение — масштабная трихофития (грибок стоп) и онихомикоз (грибковое поражение ногтей);
- инфекции мочеполовой сферы — цистит, пиелонефрит, эндометрит, аднексит;
- заболевания кожи — фурункулез, аллергические реакции;
- эндокринная патология — болезни щитовидной железы, сахарный диабет, ожирение;
- системные заболевания — ревматоидный артрит, красная волчанка;
- сосудистая патология — височный артериит, системный васкулит;
- острые заболевания, сопровождающиеся некрозом тканей, — туберкулез, инсульт, инфаркт (СОЭ повышается на 2-3 день после некроза миокарда);
- злокачественные новообразования, в том числе метастазировавшие в костный мозг (лимфома, миеломная болезнь, разные типы лейкоза).
Важно! Повышение СОЭ может быть обусловлено приемом противозачаточных средств, вит. А, и других препаратов. При этом анализ крови дает ложноположительный результат. Уровень СОЭ может не соответствовать действительности, если у женщины наблюдается анемия, проведена вакцинация от гепатита В, повышенный холестерин в крови.
Также ложноположительные показатели нередко регистрируются в пожилом возрасте, у женщин с тяжелой степенью ожирения, при почечной недостаточности. Повышение белка в плазме (С-реактивный белок, исключение — фибриноген) и СОЭ в крови также взаимосвязаны. Для получения более точных результатов анализ крови сдается повторно.
Расшифровка анализа — что означает повышенное СОЭ?
Все показатели крови взаимосвязаны. Оценка всех показателей анализа крови в совокупности дает наиболее точное представление о характере повреждения.
Снижение гемоглобина, повышение СОЭ и лейкоцитов характерно для острой кровопотери (роды, травмы, кровотечение в брюшную полость и т. д.).
- Повышенные СОЭ и тромбоциты в крови часто указывают на несостоятельность костного мозга (миелолейкоз, эритремия). Также подобное изменение фиксируется после оперативного удаления селезенки, при язвенном колите, циррозе печени, остеомиелите, туберкулезе. Иногда этот признак развития гемолитической анемии, обострения ревматизма и онкопатологии.
- Завышенное СОЭ при нормальном уровне лейкоцитов может указывать на доброкачественную опухоль.
- Низкое СОЭ и высокий уровень тромбоцитов указывают на сгущение крови вследствие тяжелых системных заболеваний или обусловлены длительным/бесконтрольным приемом некоторых лекарственных препаратов.
- С-реактивный белок — специфический маркер воспаления. Повышенный белок и СОЭ в крови всегда констатируют серьезный воспалительный процесс или скрытую инфекцию. При хроническом воспалении уровень белка 10-30 мг/л (уровень показателя отражает степень тяжести патологии). При острой бактериальной инфекции белок повышается до 80-1000 мг/л с одновременным увеличением. Вирусная инфекция, напротив, дает незначительное увеличение С-реактивного белка — 10-30 мг/л. Чем выше уровень белка при онкопатологии, тем хуже прогноз для пациента.
Метки: анализ кровь
Источник: zdorova-krasiva.com
Методы определения СОЭ
Существует несколько методов определения скорости оседания эритроцитов: по Панченкову, по Вестергрену, по Винтробу, микроСОЭ. Указанные лабораторные методы исследования отличаются по способу забора крови, технике проведения лабораторного исследования и по размерной шкале результатов.
Метод по Панченкову
Данный метод используется в лабораториях государственных больниц и включен в общий анализ крови, биологический материал для которого берут из пальца.
Во время проведения исследования используют аппарат Панченкова, что состоит из штатива, в который вставляются специальные капилляры (тонкие трубки) с размерными метками.
После забора крови из пальца в лабораторный капилляр добавляют реактив (раствор лимоннокислого натрия), препятствующий свертыванию (образованию плотного сгустка). Далее биологический материал находится в капилляре с измерительной шкалой на 100 делений.
Через час лаборант определяет, на сколько миллиметров опускаются фракции слипшихся эритроцитов за 1 час.
Метод по Вестергену
Метод определения по Вестергену используется для более точной диагностики воспалительных процессов и является международным лабораторным методом исследования.
Забор биологического материала для метода определения СОЭ по Вестергену осуществляется из вены натощак. Биологический материал добавляется в пробирку с реактивом (цитрат натрия), предотвращающим свертываемость.
На пробирке по методу Вестергена 200 делений, что позволяет сделать более точное определение СОЭ. Единицы измерения данного показателя аналогичны в обоих вариантах исследования – миллиметры за час (мм/ч).
Существуют факторы, которые влияют на точность результатов анализа, а именно:
- температура в лаборатории, где проводится исследование (при температуре более 25 градусов по Цельсию значение СОЭ увеличивается, а если меньше 18 градусов – выявляется низкая скорость оседания эритроцитов);
- время хранения (если биологический материал хранится более 4 часов перед проведением лабораторного анализа);
- используемый реактив;
- степень разведения и качество смешивания биологического материала с реактивом;
- правильная установка капилляра в штатив;
- использование пластмассового капилляра вместо стеклянного.
Учитывая возможные погрешности, при слишком высоких или низких показателях СОЭ без видимых на то причин, необходимо повторно сдать анализ для подтверждения патологии.
Норма СОЭ в крови у женщин по возрасту (таблица)
Параметр СОЭ является относительно стабильным у здоровых мужчин, но у женщин скорость оседания может отличаться, в зависимости от многих факторов:
- возраст (после 50 уровень СОЭ повышается);
- телосложение (у женщин с лишним весом и высоким уровнем холестерина СОЭ увеличивается);
- гормональный фон;
- беременность;
- прием гормональных контрацептивов.
Также к физиологическим причинам изменения параметра СОЭ относят диету: употребление белковой пищи увеличивает показатель СОЭ независимо от пола и возраста.
| Возраст женщины, лет | Нормы по методу Панченкова, мм/ч | Нормы по методу Вестиергена, мм/ч |
|---|---|---|
| До 17 | 4-11 | 2-10 |
| 17-30 | 2-15 | 2-20 |
| 30-50 | 2-20 | 2-25 |
| Старше 50 | 2-25 | 2-30 |
Определение СОЭ является важным диагностическим исследованием, который показывает наличие воспалительного процесса в организме, но, при этом, не выявляет природу и расположение очага инфекции.
Когда назначается
Назначение общего (биохимического) анализа крови с измерением СОЭ назначается в нескольких случаях:
- во время профилактического осмотра, как метод определения степени здоровья организма;
- для диагностики заболеваний, сопровождающихся воспалительными процессами (инфекции, опухоли и т.д.), эритермией, ацидозом и т.д.
Определение СОЭ является основным для выявления патологических процессов в организме во время диагностики инфекционных заболеваний дыхательных путей, а именно:
- гайморит, синусит;
- ангина;
- воспаление глотки, гортани и трахеи;
- бронхит;
- пневмония;
- ОРВИ;
- грипп.
После медикаментозного лечения указанных заболеваний проводится контрольный клинический анализ крови на СОЭ, которое нормализуется на протяжении 7-10 дней после выздоровления.
Как подготовится к анализу
Подготовка к забору крови для анализа не сложная. Необходимо соблюдать некоторые рекомендации, способствующие наиболее реальным результатам анализа:
- забор биологического материала проводится натощак, через 10-12 часов после последнего приема пищи;
- накануне процедуры нужно воздержаться от большого количества белковой пищи, совсем не употреблять алкогольные напитки;
- за день до анализа исключаются интенсивные физические нагрузки и стрессовые ситуации.
Процедуру изъятия материала для анализа на скорость оседания эритроцитов нельзя проводить после некоторых медицинских исследований, которые могут привести к временному нарушению нормального состава крови, а именно:
- рентген;
- зондирование внутренних органов;
- физиотерапевтические процедуры;
- лечение гепарином, декстраном, кортикотропином, фторидами, оксалатами, кортизоном;
- прием витамина А;
- введение вакцины от гепатита В.
При необходимости проведения анализа на СОЭ прекращается прием некоторых видов медикаментозных препаратов за 3-5 дней до процедуры (глюкокортикостероиды, гормональные препараты и т.д.).
Причины повышения СОЭ
Развитие острой или хронической воспалительной реакции в организме сопровождается повышенным содержанием крупнодисперстных белков в крови (глобулины, фибриногены, парапротеины), способствующие быстрому слипанию эритроцитов и повышению значений СОЭ. Проявляется при следующих болезнях:
- заболевания верхних дыхательных путей (ОРВИ, грипп, бронхит, пневмония, гайморит);
- инфекции мочеполовой системы (цистит, уретрит, пиелонефрит);
- ревматизм;
- ревматический и бактериальный эндокардит;
- инфекционный полиартрит;
- холецистит;
- туберкулез;
- пневмония;
- абсцесс, гангрена легких;
- панкреатит;
- плеврит и т.д.
Также скорость оседания эритроцитов может быть повышена и при других патологиях, в процессе которых уменьшается количество альбуминов в крови, а именно:
- болезни желудочно-кишечного тракта с нарушением всасываемости питательных веществ;
- паренхиматозный гепатит;
- новообразования в печени;
- тиреотоксикоз;
- нефротический синдром.
Повышение СОЭ зависит от таких показателей, как уровень холестерина, лецитина, желчных кислот и пигментов, которые могут отклоняться от нормы при таких заболеваниях:
- отравления;
- травмы;
- длительное кровотечение;
- инфаркт, сердечная недостаточность;
- инфаркт легких;
- нефрит, почечная недостаточность;
- некоторые виды анемии.
Повышение скорости оседания эритроцитов у женщин при приеме гормональных препаратов с эстрогеном, при беременности, в критические дни, а также во время голодания и строгой диеты не является опасным.
Основные симптомы повышенного СОЭ, которые могут проявляться наряду с признаками основного заболевания, следующие:
- мигрени, длительные головные боли, головокружение;
- быстрая утомляемость;
- тошнота;
- боли в животе, иногда расстройство кишечника;
- учащенное сердцебиение;
- бледность кожи.
Причины пониженного уровня СОЭ
В некоторых случаях уровень СОЭ определяется, как слишком низкий. Существует три основные причины, влияющие на понижение скорости оседания эритроцитов:
- сгущение крови – повышение вязкости плазмы за счет повышения содержания эритроцитов;
- гипербилирубинемия – повышение уровня билирубина;
- ацидоз – нарушение щелочно-кислотного баланса в организме.
Как правило, указанные патологии возникают при следующих заболеваниях:
- патологии сердца и кровеносной системы с застойными явлениями;
- одновременные сбои в работе печени и желчных путей;
- недостаток питательных веществ;
- длительная вегетарианская диета;
- голодание;
- вегетарианская диета;
- чрезмерное употребление жидкости;
- употребление кортикостероидных препаратов,
- частый прием аспирина.
Основные проявления сниженной скорости оседания эритроцитов зависят от патологических процессов в организме и могут быть такими:
- одышка, сухой кашель;
- слабость, головокружения;
- учащение дыхания;
- тошнота и рвота;
- снижение массы тела;
- образование гематом при маленьких травмах;
- частые кровотечения из носа.
При беременности
Во время беременности исследование СОЭ осуществляется четыре раза:
- в начале беременности до 12-й недели;
- на 20-21 неделе срока;
- на 28-30 неделе беременности;
- перед родами.
В силу гормональных изменений, которые происходят на протяжении всей беременности, уровень оседания эритроцитов у женщины значительно изменяется за 9 месяцев беременности, а также на протяжении некоторого времени после родов.
1 триместр. Норма СОЭ в крови в первые месяцы беременности очень широкая: в зависимости от телосложения и индивидуальных особенностей данный показатель может быть и пониженным (13 мм/ч), так и чрезмерно высоким (до 45 мм/ч).
2 триместр. В это время состояние женщины несколько стабилизируется и норма оседания эритроцитов приблизительно 20-30 мм/ч.
3 триместр. Последние сроки беременности характеризуются значительным увеличением допустимой нормы СОЭ — от 30 до 45 мм/ч. Такое резкое повышение свидетельствует о быстром развитии плода и не требует лечения.
После родов скорость оседания эритроцитов у женщин остается повышенной, поскольку в процессе родовой деятельности женщина может потерять много крови. На протяжении 2-3 месяцев после родов СОЭ может достигать 30 мм/ч. Когда гормональные процессы приходят в норму, уровень СОЭ у женщины снижается до 0-15 мм/ч.
При климаксе
Климактерический период жизни женщины характеризуется сильными гормональными изменениями, что значительно влияет на химический состав крови. Во время климакса норма СОЭ в крови, как правило, значительно увеличивается, и может достигать до 50 миллиметров в час.
У женщин после 50 лет уровень СОЭ может быть достаточно высоким (до 30 мм/час), что является нормальным, если при этом другие параметры крови не превышают допустимой нормы.
Вместе с тем, после наступления климакса СОЭ в крови у женщин больше 50 мм/час может сигнализировать о таких болезнях:
- болезни щитовидной железы (гипертиреоз, гипотиреоз), встречающиеся у 50-60% женщин после 50 лет;
- хронические инфекции;
- рост опухолей;
- активные ревматологические процессы;
- болезни почек;
- аллергические реакции;
- переломы.
Сниженный уровень СОЭ у женщин во время климакса и в постменструальный период всегда свидетельствует о патологических процессах в организме. Сниженная скорость оседания эритроцитов (ниже 15-12 мм/час) может быть вызвана следующими болезнями:
- заболевания желудочно-кишечного тракта (дуоденит, гастрит, язва желудка);
- лейкоцитоз – увеличение количества лейкоцитов, возникающий при многих воспалительных и онкологических процессах (менингит, перитонит, пиелонефрит, злокачественные опухоли);
- эритроцитоз, проявляющийся при истинной полицитемии, болезнях дыхательной системы (плеврит легких, опухоли легких) и т.д.;
- гепатит;
- нарушение свертываемости крови.
Следует помнить, что уровень СОЭ опускается ниже нормы после приема аспирина.
Женщинам старше 50-60 лет рекомендуется сдавать общий анализ крови для определения количества форменных элементов плазмы, СОЭ и других показателей, как минимум, два раза в год.
При раке
Подозрение на онкологические процессы в организме возникают, если значение СОЭ выше нормы, несмотря на длительное лечение противовоспалительными препаратами (до 70 мм/с). При этом снижается уровень гемоглобина с 120-130 единиц до 70-80 единиц, а также повышается уровень лейкоцитов.
Длительное повышение скорости оседания красных кровяных телец может указывать на образование злокачественных опухолей:
- опухоли кишечника;
- раковые опухоли груди, шейки матки и яичников у женщин;
- онкологические процессы в костном мозге;
- опухоли головного мозга.
Повышение уровня СОЭ бывает и при развитии доброкачественных опухолей, а именно:
- миелома;
- полипы;
- папилломы;
- фибромы;
- лимфангиомы и т.д.
Лабораторный анализ нормы СОЭ у женщин не является прямым показателем на присутствие раковых процессов в организме, поэтому, после определения скорости оседания эритроцитов более 70-80 мм/час проводится дополнительное обследование для подтверждения диагноза (ультразвуковое исследования, магнитно-резонансная томография и т.д.).
Как снизить СОЭ народными средствами
Для того, чтобы снизить уровень СОЭ до нормы, можно использовать эффективные народные средства: столовую свеклу, мед, чеснок, лимоны, настой трав и т.д. Действие народных рецептов направлено на очищение крови, снятие воспалительных процессов в организме и укрепление иммунной системы.
Отвар из свеклы. Красная свекла обладает многими полезными свойствами, способными улучшить состояние здоровья, а именно:
- за счет витаминов группы В можно привести в норму обмен веществ;
- с помощью витамина С и бета-каротина улучшается работа иммунной системы;
- содержит кварц, укрепляющий сосудистую систему и способствующий очищению организма;
- выводит токсины;
- приводит в норму показатели плазмы.
Для приготовления отвара потребуется 3 небольшие свеклы, которые необходимо тщательно вымыть, и сварить в неочищенном виде. Хвостики свеклы обрезать не нужно.
Варят свеклу на маленьком огне на протяжении 3 часов, следя за тем, чтобы вода не выкипала. Отвар охлаждают и хранят в холодильнике.
Принимать отвар необходимо по 50 грамм натощак утром, не вставая с кровати. После приема лекарства следует полежать еще 10-15 минут. Лечение длится 7 дней, далее следует недельный перерыв, и курс лечения повторяют.
Настой лечебных трав. Для снижения скорости оседания эритроцитов используются такие эффективные травы, как ромашка, цветки липы, мать-и-мачеха, обладающие противовоспалительными, дезинфицирующими, очищающими свойствами.
Возьмите высушенные измельченные листья (по 0,5 чайной ложки) каждого растения, залейте стаканом кипятка и настаивайте на протяжении 30 минут. Настой процеживают и выпивают 2 раза в день после приема пищи. Курс лечения – 20 дней.
Источник: zabolevanija.net
СОЭ — почему оседают эритроциты?
В норме красные клетки крови – эритроциты – несут на себе отрицательный заряд. Согласно законам физики они, как одинаково заряженные, отталкиваются друг от друга и «плавают» в плазме не слипаясь. Когда под воздействием силы тяжести эритроциты «падают» вниз поодиночке, то скорость их оседания невысока.
При изменении биохимического состава плазмы крови, чаще, при нарушении нормального баланса между её белковыми фракциями, отрицательный заряд эритроцитов нейтрализуется. Положительно заряженные белки словно «мостики» связывают (агрегируют) эритроциты между собой в «монетные столбики».
Эритроцитарно-белковые конгломераты значительно тяжелей отдельных клеток. Поэтому они оседают вниз с большей скоростью и СОЭ повышается.
Белки, повышающие агрегацию эритроцитов и ускоряющие СОЭ:
- Фибриноген — маркер воспалительных и деструктивных процессов. Вырабатывается в печени. Его концентрация в крови значительно увеличивается при острых воспалительных процессах, а также в ответ на разрушение и отмирание (некроз) тканей.
- Глобулины (в том числе иммуноглобулины) – высокомолекулярные белки плазмы крови. Вырабатываются в печени, а также системой иммунитета. Концентрация иммуноглобулинов (антител) в крови возрастает в ответ на инфекцию.
- Смешанные криоглобулины – в частности поликлональные Ig G-антитела и моноклональные антитела Ig M и Ig G к Fc-фрагменту Ig G. Совокупность последних носит название ревматоидный фактор.
Читать подробнее: Ревматоидный фактор (Ревмофактор) повышен в анализе крови — что делать?
Любые физиологические состояния, расстройства питания или заболевания, связанные с повышением названных или других белков в плазме, проявляются повышением СОЭ.
Диспротеинемия – нарушение количественного соотношения белков в крови.
СОЭ – признак диспротеинемии.
Чем больше выражена диспротеинемия, тем выше СОЭ.
Норма СОЭ у женщин и мужчин неодинакова. Вероятно, это связано с меньшим числом эритроцитов, большим количеством фибриногена и глобулинов у женщин.
СОЭ — норма у женщин по возрасту — таблица
Референсные показатели СОЭ – норма у женщин
| Возраст женщины, лет | Норма СОЭ мм/час |
| новорожденные | 0-2 |
| до 10 | 2-10 |
| от 11 до 18 | 2-15 |
| от 18 до 45 | до 20-25 |
| от 45 до 60 | до 20-30 |
| старше 60 | до 30-35 |
Как вычислить индивидуальную норму СОЭ у женщины по возрасту
Для ориентировочного подсчёта индивидуально-допустимого предела верхней нормы СОЭ у женщины в зависимости от её возраста используют формулу Миллера:
СОЭ мм/час = (возраст женщины в годах + 5) : 2
Верхняя граница нормы СОЭ равна цифре, полученной при делении суммы (возраст женщины плюс пять) на два.
Пример:
(55 лет + 5) : 2 = 30
Допустимый предел СОЭ для 55-летней женщины = 30 мм/час.
СОЭ — один из самых неспецифических лабораторных показателей
и вот почему:
Во-первых: СОЭ повышается при многих, очень разных заболеваниях.
Во-вторых: При ряде болезней СОЭ может оставаться нормальной.
В-третьих: С возрастом СОЭ постепенно (примерно на 0,8 мм/ч каждые 5 лет) повышается. Поэтому у пожилых пациентов диагностические значения умеренного повышения СОЭ не установлены.
В-четвёртых: У 5-10% здоровых людей СОЭ может держаться годами в пределах 25-30 мм/час (так называемая «соевая болезнь»).
В-пятых: На СОЭ влияет форма эритроцитов, их количество в крови.
В-шестых: Помимо белкового состава плазмы, СОЭ зависит от многих других её биохимических показателей – от количества желчных кислот, электролитного состава, вязкости, соотношения холестерина и лецитина, рН крови и др.
Наконец: Норма СОЭ в разных методах измерения неодинакова (читайте ниже).
Патологические причины повышения СОЭ в крови у женщин
Несмотря на сложность интерпретации, патологическое повышение СОЭ остаётся объективным критерием воспаления, инфекции и некроза.
Заболевания, влияющие на показатели СОЭ
| Группа заболеваний, протекающих с повышением СОЭ |
Описание |
| Инфекционно-воспалительные | Различные воспалительные, нагноительные процессы верхних и нижних дыхательных путей (в том числе трахеит, бронхит, воспаление лёгких, туберкулёз), мочеполовой сферы, связанные с инфекцией. Травмы, ожоги, нагноение раневой поверхности. |
| Иммунные | Системные заболевания соединительной ткани (СКВ, ревматоидный артрит, системный склероз, дерматомиозит, др.). Васкулиты системные (узелковый периартериит, гранулематоз Вегенера, болезнь Такаясу, височный артериит, болезнь Бюргера, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, геморрагический васкулит). Иммунодефициты. |
| Болезни почек | Нефротический синдром. Пиелонефрит. Гломерулонефрит. и др. |
| Болезни печени | Гепатиты. Цирроз. |
| Болезни системы крови, в том числе злокачественные |
Анемии. Лейкоз. Лимфомы. Миелома. |
| Некрозы | Инфаркт миокарда. Инфаркты мозга, лёгких и др. |
| Эндокринные | Сахарный диабет. Тиреотоксикоз. Гипотиреоз. Тиреоидиты. |
| Злокачественные заболевания |
Рак лёгкого, молочной железы, желудочно-кишечного, мочеполового тракта, др. |
СОЭ при инфаркте миокарда
В ряде случае диагностика атипических форм инфаркта миокарда – некроза сердечной мышцы из-за нарушения коронарного кровотока – вызывает трудности. Своевременно распознать болезнь и назначить верное лечение врачу помогают комплексные клинико-лабораторные исследования, в том числе динамическое наблюдение за изменением СОЭ.
СОЭ при инфаркте повышается после случившейся катастрофы: через 1-2 дня после повышения температуры и развития лейкоцитоза.
Иными словами, СОЭ начинает нарастать с 3-4-го дня болезни. Пик ускорения ожидается примерно через неделю после случившегося инфаркта. В норму СОЭ приходит постепенно, в течение нескольких последующих недель.
От чего ЕЩЁ зависят показатели СОЭ у женщин?
Умеренное (до 40-50 мм/час) ускорение СОЭ может периодически появляться у вполне здоровых женщин. Такое физиологическое повышение СОЭ может быть связано с менструацией, беременностью, погрешностями в диете (высокобелковая диета, злоупотребление жирной пищей, переедание, алкоголь), физическими перегрузками, избыточной массой тела, стрессом, с возрастными изменениями в организме…
Небольшое повышение СОЭ у женщин нельзя считать безусловным маркером воспаления или другой патологии
Как действуют некоторые лекарственные средства на СОЭ
| Группа препаратов | Влияние на СОЭ |
| Гормональные контрацептивы | Повышение |
| Другие эстроген-содержащие лекарственные средства |
Повышение |
| НПВС (нестероидные противовоспалительные средства) в умеренных дозах | Снижение |
| Аспирин в больших дозах | Повышение |
| Глюкокортикоиды (гидрокортизон, др.) | Снижение |
| Цефалоспорины | Повышение |
| Макролиды (эритромицин, рокситромицин) | Повышение |
| Витамин В2 (рибофлавин) | Повышение |
| Препараты железа | Иногда: повышение |
| Противосудорожные | Повышение |
Повышение СОЭ при беременности
У беременных женщин СОЭ ускоряется: чем больше срок беременности, тем выше СОЭ.
С третьего триместра СОЭ может превышать норму в 3 раза и достигать 45-50 мм/час.
После родов СОЭ остаётся ускоренной от трёх месяцев до полугода, затем постепенно снижается и самостоятельно приходит в норму.
Что значит высокая СОЭ в крови?
Как оценивать ситуацию, когда кроме ускоренного СОЭ нет других клинических признаков заболевания, и пациент не предъявляет никаких жалоб? Рассмотрим несколько примеров:
СОЭ 20 у женщин – что это значит?
Изолированное повышение СОЭ до 20 мм/час, определённое методом Панченкова (см. ниже), можно рассматривать вариантом нормы.
При измерении СОЭ по Вестергрену такой показатель для женщин является нормой.
СОЭ 25, 30 у женщин – что это значит?
У пожилых женщин эти значения чаще расцениваются вариантом норы.
У женщин молодого и среднего возраста — могут быть вариантом индивидуальной нормы или указывают на приближение месячных, беременность.
В остальных случаях повышение СОЭ до 30 мм/час отражает некую напряжённость иммунитета. Все инфекционные процессы или состояния после хирургических вмешательств связаны с мобилизацией иммунитета и усилением выработки защитных белков (антител-иммуноглобулинов). Причём максимальное их накопление происходит к 10 дню от начала болезни и удерживается спустя 2-е и более недели после выздоровления (ремиссии). Всё это время СОЭ будет повышено, хотя острая стадия болезни (воспаления) уже разрешилась.
СОЭ 40 у женщин – что это значит?
Подобное ускорение СОЭ интерпретировать непросто. Лучший метод диагностики возможного заболевания в данной ситуации – тщательный сбор анамнеза.
Если нет очевидных патологических причин повышения СОЭ (в истории, в настоящее время), то проводить сложные дополнительные исследования нецелесообразно. Достаточно сделать несколько простых тестов (например, СРБ) или временно ограничиться динамическим наблюдением.
СОЭ выше 70-75 у женщины – что это значит?
Такое повышение СОЭ уже указывает на болезненное состояние, связанное с воспалением, иммунными нарушениями, разрушением соединительной ткани, некрозом или озлокачествлением:
— туберкулёз;
— подострый бактериальный эндокардит (инфекционное поражение сердечных клапанов);
— ревматическая полимиалгия;
— обострение ревматоидного артрита;
— болезнь Крона, язвенный колит;
— височный артериит;
— острая почечная или печёночная патология;
— др.
Но, как правило, эти заболеваний ассоциируются не только с высокой СОЭ – есть более современные и надёжные методы их диагностики.
Если инфекционного или воспалительного процесса не обнаружено, то такое значительное ускорение СОЭ (выше 75 мм/час) предполагает злокачественную опухоль.
СОЭ выше 100 мм/ч – что делать? На что указывает?
Значительное повышение СОЭ у онкологических пациентов может указывать на метастазирование — распространение опухоли за пределы первичного очага.
Единственный случай диагностического применения ускоренного СОЭ (100 мм/час и выше) в онкологии – обнаружение множественной миеломы (злокачественного заболевания костного мозга).
Очень высокие значения СОЭ бывают также при лимфомах Ходжкина.
Анализ СОЭ при новообразованиях чаще используют не для постановки диагноза, а для динамической оценки эффективности лечения и наблюдения за течением болезни.
Что делать, если повышена СОЭ в крови?
Если при обнаружении ускоренного СОЭ врач решает обследовать пациента подробно, то рекомендуется следующая диагностическая тактика:
1.Тщательный сбор анамнеза и проведение скрининговых тестов: ОАК (общий анализ крови), ОАМ (общий анализ мочи), биохимический анализ крови, рентгенография грудной клетки.
Если первичное обследование не дало результатов, то поиск причины высокой СОЭ продолжается дальше:
2. Изучается амбулаторная карта пациента, настоящие показатели СОЭ сравниваются с предыдущими. Также проводится повторное определение СОЭ для исключения ложноположительного результата.
3. Проводитяся анализ крови на концентрацию белков острой фазы воспаления:
— СРБ,
— фибриноген.
4. Для исключения поликлональной гаммапатии и миеломы определяется концентрация иммуноглобулинов в крови (методом электрофореза).
Если причина повышенной СОЭ всё ещё не найдена, то рекомендуется:
5. Контроль СОЭ через 1-3 месяца.
6. Динамическое наблюдение за пациентом для обнаружения (исключения) клинических проявлений предполагаемого заболевания.
Как понизить СОЭ в крови у женщин и стоит ли понижать?
Очевидно, что для нормализации СОЭ надо определить источник диспротеинемии и устранить его (т.е. обнаружить и вылечить болезнь или оптимизировать питание, образ жизни). После устранения фактора, ускоряющего СОЭ, показатели крови придут к норме самостоятельно.
Чаще всего диагностику причины повышения СОЭ проводят по вышеописанному плану. Но иногда для выяснения характера болезни и одновременного приведения повышенной СОЭ в норму используют лечебно-диагностическую тактику «ex juvantibus».
Алгоритм приведения СОЭ в норму
терапией «ex juvantibus»
Принцип метода: проверка предполагаемого диагноза пробным лечением.
1. Сначала пациенту назначаются антибиотики широкого спектра действия. Если СОЭ не снижается, значит, причина его ускорения не инфекция.
2. Затем применяют стероидные противовоспалительные средства (глюкокортикоиды: преднизолон, дексаметазон, др.). Если положительного результата нет, значит, причина ускорения СОЭ – не воспаление (иммунное, аутоиммунное).
3. Исключив инфекцию и воспаление, обследуют пациента на предмет онкологии (злокачественного новообразования).
Такой примитивно-упрощённый подход в некоторых случаях помогает определиться со спорным диагнозом.
Методы определения СОЭ
СОЭ по Панченкову
Основа метода:
Способность эритроцитов осаждаться на дно сосуда под действием силы тяжести.
Как делают:
Тщательно перемешанную с антикоагулянтом (цитратом натрия) капиллярную кровь помещают в специальный градуированный сосуд «капилляр Панченкова» с рабочей шкалой в 100 мм и оставляют на 1 час.
За величину СОЭ принимается образовавшееся за час расстояние от верхней до нижней границы плазмы (до поверхности с красной кровью).
СОЭ по Панченкову – норма у женщин
| Пол | Норма |
| Женщины | 5-15 мм/ за 1 час |
| Мужчины | 2-10 мм/за 1 час |
Недостаток метода:
искажение реальных результатов из-за множества неспецифических факторов.
Что влияет на точность измерения СОЭ по Панченкову:
- качество антикоагулянта,
- качество и точность внутреннего диаметра стеклянного сосуда,
- степень чистоты сосуда-капилляра,
- адекватность смешивания крови с антикоагулянтом,
- температура воздуха в лаборатории,
- адекватность получения образца крови из пальца,
- положение штатива с образцами крови…
Очевидно, что гениальный для своего времени метод измерения СОЭ Панченкова так же прост (в исполнении), как неточен.
СОЭ по Вестергрену
Принцип измерения СОЭ этим методом тот же, что и у метода Панченкова. Но для исследования используют чистую венозную кровь и капиллярную трубку длиной 200 мм.
СОЭ по Вестергрену – норма у женщин
| Пол | Норма |
| Женщины | 5-20 мм/ в час |
| Мужчины | 1-10 мм/в час |
Однако и этот метод нельзя считать эталонным.
Определение СОЭ автоматическим анализатором
Метод заключается в вычислении кинетики агрегации эритроцитов. Автоматический гемоанализатор многократно (1000 замеров за 20 секунд) фиксирует оптическую плотность исследуемой крови. Затем, с помощью математических алгоритмов, переводит полученные результаты в единицы измерения СОЭ по Вестергрену (мм/час).
Любой способ измерения СОЭ имеет свои преимущества и недостатки. Для правильной оценки анализа надо достоверно знать и учитывать все обстоятельства, влияющие на его результаты.
СОЭ понижена – причины
Замедление СОЭ встречается гораздо реже, чем ускорение и не имеет большого клинического значения.
Наиболее частая причина «нулевой СОЭ» – полицитемия – аномально большое число эритроцитов в единице объёма крови. К редким причинам низкой СОЭ относят генетические болезни крови: серповидноклеточную анемию и наследственный сфероцитоз.
Однако в диагностике этих патологических состояний СОЭ играет дополнительную, второстепенную роль.
Заключение
На сегодня известно множество факторов, ускоряющих СОЭ. Болезненные состояния – лишь некоторые из них. Поэтому, в век современных инструментальных и лабораторных технологий, пересматривается клиническое и диагностическое значение СОЭ.
Ни один грамотный врач не будет руководствоваться только одним анализом (СОЭ или иным другим) для постановки окончательного диагноза.
Источник: aptekins.ru
Нормы общего анализа крови
| Показатель анализа | Норма |
| Гемоглобин | Мужчины: 130-170 г/л |
| Женщины: 120-150 г/л | |
| Количество эритроцитов | Мужчины: 4,0-5,0·1012/л |
| Женщины: 3,5-4,7·1012/л | |
| Количество лейкоцитов | В пределах 4,0-9,0×109/л |
| Гематокрит (соотношение объема плазмы и клеточных элементов крови) | Мужчины: 42-50% |
| Женщины: 38-47% | |
| Средний объем эритроцита | В пределах 86-98 мкм3 |
| Лейкоцитарная формула | Нейтрофилы:
Лимфоциты: 19-37% |
| Количество тромбоцитов | В пределах 180-320·109/л |
| Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) | Мужчины: 3 — 10 мм/ч |
| Женщины: 5 — 15 мм/ч |
СОЭ скорость оседания эритроцитов
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) – лабораторный анализ, позволяющий оценить скорость разделения крови на плазму и эритроциты.
Суть исследования: эритроциты тяжелее плазмы и лейкоцитов, поэтому под воздействием силы земного притяжения они опускаются на дно пробирки. У здоровых людей мембраны эритроцитов имеют отрицательный заряд и отталкиваются друг от друга, что замедляет скорость оседания. Но во время болезни в крови происходит ряд изменений:
- Увеличивается содержание фибриногена, а также альфа- и гамма-глобулинов и С-реактивного белка. Они скапливаются на поверхности эритроцитов и вызывают их склеивание в виде монетных столбиков;
- Снижается концентрация альбумина, который препятствует склеиванию эритроцитов;
- Нарушается электролитный баланс крови. Это приводит к изменению заряда эритроцитов, из-за чего они перестают отталкиваться.
В результате красные кровяные тельца склеиваются между собой. Скопления тяжелее отдельных эритроцитов, они быстрее опускаются на дно, вследствие чего скорость оседания эритроцитов увеличивается.
Выделяют четыре группы заболеваний, вызывающих повышение СОЭ:
- инфекции
- злокачественные опухоли
- ревматологические (системные) заболевания
- болезни почек
Что следует знать о СОЭ
- Определение не является специфическим анализом. СОЭ может повышаться при многочисленных заболеваниях, которые вызывают количественные и качественные изменения белков плазмы.
- У 2% больных (даже с серьезными заболеваниями) уровень СОЭ остается в норме.
- СОЭ увеличивается не с первых часов, а на 2-й день заболевания.
- После болезни СОЭ остается повышенным на протяжении нескольких недель, иногда месяцев. Это свидетельствует о выздоровлении.
- Иногда СОЭ повышается до 100 мм/час у здоровых людей.
- СОЭ повышается после еды до 25 мм/час, поэтому анализы обязательно сдают натощак.
- Если температура в лаборатории выше 24 градусов, то процесс склеивания эритроцитов нарушается и СОЭ снижается.
- СОЭ – составная часть общего анализа крови.
Суть методики определения скорости оседания эритроцитов?
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует методику Вестергрена. Ее используют современные лаборатории для определения СОЭ. Но в муниципальных поликлиниках и больницах традиционно пользуются методом Панченкова.
Метод Вестергрена. Смешивают 2 мл венозной крови и 0,5 мл цитрата натрия, антикоагулянта, который препятствует свертыванию крови. Смесь набирают в тонкую цилиндрическую пробирку до уровня 200 мм. Пробирку вертикально устанавливают в штатив. Через час измеряют в миллиметрах расстояние от верхней границы плазмы до уровня эритроцитов. Зачастую используются автоматические счетчики СОЭ. Единица измерения СОЭ — мм/час.
Метод Панченкова. Исследуют капиллярную кровь из пальца. В стеклянную пипетку, диаметром 1 мм, набирают раствор цитрата натрия до метки 50 мм. Ее выдувают в пробирку. После этого 2 раза пипеткой набирают кровь и выдувают ее в пробирку к цитрату натрия. Таким образом, получают соотношение антикоагулянта к крови 1:4. Эту смесь набирают в стеклянный капилляр до уровня 100 мм и устанавливают в вертикальном положении. Результаты оценивают через час, так же как и при методе Вестергрена.
Нормы СОЭ |
|
| Метод Вестергрена, норма: | Метод Панченкова, норма: |
|
|
Определение по Вестергрену считается более чувствительной методикой, поэтому уровень СОЭ оказывается несколько выше, чем при исследовании методом Панченкова.
Причины повышения СОЭ |
Источник: www.polismed.com СОЭ в анализе крови Суть проведения тестирования крови на СОЭ заключается в том, что эритроциты – самые тяжелые элементы плазмы крови. Если установить вертикально на некоторое время пробирку с кровью, она разделится на фракции – густой осадок эритроцитов бурого цвета внизу, и полупрозрачная плазма крови с остальными элементами крови вверху. Это разделение происходит под действием гравитации. У эритроцитов имеется особенность – при определенных условиях они «слипаются» вместе, образуя комплексы клеток. Поскольку их масса значительно больше массы отдельных эритроцитов, на дно пробирки они оседают быстрее. При воспалительном процессе, протекающем в организме, скорость объединения эритроцитов увеличивается, или, наоборот, уменьшается. Соответственно растет или снижается СОЭ. Точность проведения тестирования крови зависит от следующих факторов:
При соблюдении всех требований можно быть уверенным в объективности результата исследования.
Подготовка к процедуре и забор крови Показания к определению СОЭ – контроль над появлением и интенсивностью воспалительного процесса при различных заболеваниях и при их профилактике. Отклонения от нормы свидетельствуют о необходимости проведения биохимического анализа крови для уточнения уровня определенных белков. На основании одного тестирования на СОЭ невозможно поставить конкретный диагноз. Проведение анализа занимает от 5 до 10 минут. Перед тем, как сдать кровь на определение СОЭ, нельзя принимать пищу в течение 4 часов. На этом подготовка к сдаче крови заканчивается. Последовательность забора капиллярной крови:
Последовательность забора венозной крови:
Кровь, взятую для анализа, исследуют на определение СОЭ.
Как определяют СОЭ? Пробирку, в которой находится биоматериал с антикоагулянтом, ставят в вертикальное положение. Спустя некоторое время кровь разделится на фракции – внизу окажутся красные кровяные клетки, вверху прозрачная плазма с желтоватым оттенком.
СОЭ зависит от плотности плазмы, ее вязкости и радиуса эритроцитов. Формула расчета достаточно сложна. Порядок действий при определении СОЭ по Панченкову:
Метод подобного исследования СОЭ принят в России и в странах постсоветского пространства.
Методы анализа СОЭ Существует два метода лабораторного тестирования крови на СОЭ. Они имеют общую особенность – перед проведением исследования кровь смешивают с антикоагулянтом для того, чтобы кровь не сворачивалась. Методы отличаются по виду исследуемого биоматериала и по точности полученных результатов. Метод ПанченковаДля исследования по этому методу используют капиллярную кровь, взятую из пальца пациента. СОЭ анализируют при помощи капилляра Панченкова, представляющего собой тонкую стеклянную трубку с нанесенными на нее 100 делениями. Кровь смешивают с антикоагулянтом на специальном стекле в пропорции 1:4. После этого биоматериал уже не свернется, его помещают в капилляр. По истечении часа измеряют высоту столбика плазмы крови, отделившуюся от эритроцитов. Единица измерения – миллиметр в час (мм/час). Метод ВестергренаИсследование по этому методу является международным стандартом измерения СОЭ. Для его проведения используют более точную шкалу на 200 делений, градуированную в миллиметрах. Венозную кровь смешивают в пробирке с антикоагулянтом, измеряют СОЭ спустя час. Единицы измерения те же – мм/час. Норма СОЭ зависит от пола и возраста Пол и возраст обследуемых влияет на показатели СОЭ, принятые за норму.
Повышение показателей не всегда свидетельствует о патологии, причиной этого может быть:
Изменение СОЭ в зависимости от возраста и пола
Ускорение СОЭ происходит за счет повышения уровня глобулинов и фибриногена. Подобный сдвиг содержания белка говорит о некрозах, злокачественном преобразовании тканей, воспалениях и деструкции соединительной ткани, нарушениях иммунитета. Продолжительное повышение СОЭ свыше 40 мм/час требует проведения других гематологических исследований для определения причины патологии. Таблица нормы СОЭ у женщин по возрастуПоказатели, встречающиеся у 95% здоровых людей, в медицине считаются нормой. Поскольку анализ крови на СОЭ — неспецифическое исследование, его показатели используют в диагностике совместно с другими анализами.
Значения нормы для женщины колеблются в зависимости от перемен в ее организме. Показания для проведения анализа крови на СОЭ у женщин:
Норма СОЭ у беременных женщин в зависимости от полноты
СОЭ у беременных зависит напрямую от уровня гемоглобина. Норма СОЭ в крови у детей
СОЭ выше нормы — что это значит? Основные причины, ускоряющие скорость оседания эритроцитов, — изменение состава крови и ее физико-химических показателей. За осуществление оседания эритроцитов отвечают белки плазмы агломерины. Причины увеличения СОЭ:
Динамика изменения СОЭ может меняться в зависимости от стадии заболевания:
Что может означать снижение СОЭ? При сниженных показателях СОЭ отмечается снижение или отсутствие способности красных кровяных клеток к объединению и формированию эритроцитарных «столбиков». Причины, приводящие к снижению СОЭ:
Заболевания и состояния, приводящие к изменению показателей крови:
У мужчин СОЭ ниже нормы заметить практически невозможно. К тому же такой показатель не имеет большого значения для диагностики. Симптомы понижения СОЭ – гипертермия, тахикардия, лихорадка. Они могут быть предвестниками инфекционного заболевания или воспалительного процесса или признаками изменения гематологических характеристик.
Как вернуть СОЭ в норму Чтобы нормализовать показатели лабораторного тестирования СОЭ, следует найти причину таких изменений. Скорее всего, придется пройти курс лечения, назначенный врачом, дополнительные лабораторные и инструментальные исследования. Точно поставленный диагноз и оптимальная терапия заболевания помогут привести в норму показатели СОЭ. Взрослым на это потребуется 2-4 недели, детям – до полутора месяцев. При железодефицитной анемии реакция СОЭ придет в норму при употреблении достаточного количества продуктов, содержащих железо и белок. Если причиной отклонения от нормы стало увлечение диетами, пост, или такие физиологические состояния, как беременность, грудное вскармливание, менструация, СОЭ придет в норму после нормализации состояния здоровья. Если СОЭ увеличена При повышенном уровне СОЭ сначала следует исключить естественные физиологические причины: пожилой возраст у женщин и мужчин, менструация, беременность, послеродовой период у женщин.
Если физиологические причины отсутствуют, имеются следующие причины повышения СОЭ:
Кроме того, на реакцию оседания эритроцитов может повлиять терапия с применением эстрогенов, глюкокортикостероидов. Если СОЭ уменьшена Причины уменьшения скорости оседания эритроцитов:
В случае отклонения от нормы следует обратиться к врачу для выяснения причины подобного состояния здоровья.
Мнение редакцииПоказатель СОЭ зависит не только от физиологических процессов в организме человека, но и от психологической составляющей. Как негативные, так и позитивные эмоции оказывают влияние на показатели СОЭ. Сильный стресс, нервный срыв обязательно изменят реакцию оседания эритроцитов. Поэтому в день сдачи крови и накануне его желательно привести в норму свое психоэмоциональное состояние. Источник: www.ayzdorov.ru Все статьи про заболевание и лечение сосудов : |