Методы исследования крови

Классические и современные методы исследования крови

Кровь, выполняя в организме важнейшие метаболические функции (дыхания, питания и экскреции), одновременно является носителем информации, что позволяет ей понуждать организм при необходимости включать свои адаптационные резервы, корректирующие его жизнедеятельность, в том числе защиту и реабилитацию органов, систем и организма в целом.

Разумеется, это свойство крови немедленно отражается как на всем гемопоэзе, так и на морфологических особенностях клеток периферического кровотока. Именно эти реактивные состояния последнего служат объектом изучения и диагностики болезней при лабораторных ее исследованиях, поскольку отражают ту или иную патологию организма как целостной живой системы.

В настоящее время в клинической лабораторной диагностике используются две группы методов анализа клеток крови: 

а) микроскопический подсчет клеток в специально окрашенном на предметном стекле мазке капли крови, взятой из пальца, («классический» метод). В основе этого метода лежит способность ядер, рибосом и других органелл цитоплазмы клеток крови реагировать с некоторыми красителями, вследствие чего образуются преципитаты, позволяющие оценивать их структуру. Так, унифицированным методом оценки ретикулоцитов, является суправитальная (т.е. без предварительной фиксации клеток) окраска мазков бриллиантовым крезоловым синим, азуром 1 или 2 (в пробирке или на предметном стекле);

б) автоматизированные методы анализа и подсчета клеток, включающие компьютерный анализ изображения и проточную цитометрию. Такие методы позволяют стандартизировать предыдущий классический метод визуального анализа, что существенно повышает точность получаемых результатов.

Метод проточной цитометрии

Основан на окрашивании РНК клеток флюоресцентными красителями (акридином оранжевым, пиронином, тиофлавином Т, тизоловым оранжевым, этидиумом бромидом и некоторыми другими) – с последующей детекцией излучения. Использование метода проточной цитометрии (ПЦМ) позволяет не только определить количество клеток (например, ретикулоцитов), но и оценить степень их зрелости по количеству содержащейся в клетках РНК.

Современные проточные системы получили развитие с середины 50-х гг. прошлого столетия, после того, как W. Countler в 1956 г. сконструировал прибор для автоматического подсчета и анализа клеток крови. Работа этого прибора обеспечивалась им же ранее запатентованным кондуктометрическим методом, улучшенным затем гидродинамической фокусировкой, позволяющей осуществлять выстраивание клеток по центру проточного канала – за счет разницы давлений между потоком клеточных суспензий и обтекающим их раствором. Впоследствии были разработаны электронные счетчики клеток, основывающиеся на радиочастотных измерениях.

Приборы, позволяющие применять оптические принципы регистрации сигналов (поглощение, рассеивание света и флюоресценцию), описаны впервые в середине 60-х гг. XX в., хотя возможность применения этого метода изучалась значительно раньше, но регистрация данных не отличалась достаточной чувствительностью.

В 1965 г. был реализован принцип проточной сортировки клеток, которые было возможно анализировать в потоке, разбитом на мелкие капли. Последние несли на своей поверхности заряд, позволяющий электростатически сортировать их по разным пробиркам. Метод электростатического отклонения основывался на предварительной разработке системы регистрации для высокоскоростных струйных, пишущих чернилами осциллографов.

В настоящее время ПЦМ достаточно широко применяется в медицинских и биологических исследованиях. Развитие технического оснащения и методов метки клеток открыло уникальные возможности для измерения множества разнообразных клеточных параметров, что знаменует получение новых знаний о внутриклеточных процессах, обеспечивающих их функционирование.

В гематологии проточные системы используют для быстрого автоматического счета форменных элементов крови; дифференциального анализа, включающего подсчет формулы крови и выделение атипичных клеток, их фенотипирование с применением моноклональных антител; изучения клеточного цикла и выявления анеуплоидных клеточных клонов.

Далее рассматриваются: основы метода проточной цитометрии, принципы измерения параметров клеток; и приборы, используемые для цитометрического анализа, используемые в гематологии.

Основы метода проточной цитометрии

Принцип ПЦМ основан на быстром (30 м/с) пропускании суспензии клеток через зону чувствительности прибора. Концентрацию клеток подбирают с таким расчетом, чтобы скорость регистрации была достаточной (обычно 1000 клеток/с), но чтобы при этом в зоне детекции не было одновременно двух объектов. Сигналы от детекторов регистрируют в импульсной форме при помощи счетчиков, анализаторов импульсов или компьютеров (после оцифровывания).

При анализе определенного (обычно не менее 10000) количества объектов информацию накапливают и представляют в виде частотной гистограммы распределения. Последнюю составляют посредством установки шкалы интенсивности по оси абсцисс (эквивалентно значениям измерения параметра каждой клетки); по оси ординат обозначают количество клеток с данным значением измеряемого параметра).

Каждой клетке в пределах выбранной шкалы присваивают определенное место. Общую информацию об измеряемом параметре в определенной популяции хранят в виде гистограммы при накоплении индивидуальных данных.

В том случае, если анализу подлежат 2 параметра, данные представляют в виде графика в двухмерной системе координат. Когда с первыми двумя параметрами сопоставляется 3-й, появляется возможность получения информации по 3 показателям: в этом случае требуется компьютерная обработка данных – для сопоставления трех параметров на плоскости экрана монитора. Однако намного предпочтительнее оказалось представлять данные в виде нескольких одно- или двухмерных изображений.

Принцип регистрации оптических сигналов при ПЦМ базируется на пропускании объектов через специальную проточную камеру, в которой клетки поочередно пронизывает сфокусированный луч света. Поглощение и рассеивание света клеткой, а также флюоресценция связанных с ней красителей регистрируются светочувствительными датчиками – фотодиодами и фотоэлектронными умножителями.

Источниками света и возбудителями флюоресценции обычно являются газовые лазеры или ртутные дуговые лампы. В самом простом варианте проточного цитофлюорометра используется аргоновый лазер с длиной волны возбуждения 488 нм, а сигналы регистрируются по четырем параметрам: прямое светорассеивание (под углом 0,5-2,0°), угловое светорассеивание (под углом 90°), зеленая и красно-оранжевая флюоресценции. Более современные приборы («Epices-XL», «FACS Calibur») могут регистрировать одновременно флюоресценцию при четырех длинах волн, прямом и угловом рассеивании света.

Методы измерения клеток

Кондуктометрия является наиболее распространенным способом проточного анализа клеток крови и широко применяется при осуществлении рутинных исследований в гематологических лабораториях, а также на некоторых исследовательских моделях многопараметровых установок, предназначенных для анализа и сортировки клеток. Метод кондуктометрии используется в большинстве гематологических анализаторов, осуществляющих дифференциальный подсчет формулы крови.

Кондуктометрический детектор представляет собой капилляр диаметром порядка 70 мкм и длиной, составляющей 0,75 диаметра, через который с большой скоростью пропускается суспензия клеток, находящихся в растворе электролита.

По обе стороны от капилляра (апертуры) находятся электроды, между которыми поддерживается постоянный ток. Поскольку электрическое сопротивление клетки значительно превышает аналогичное сопротивление электролита, в момент прохождения клетки через апертуру ее электрическое сопротивление резко возрастает.

Амплитуда объема вытесненного электролита отражает объем клетки. Подсчет количества объектов в единице объема пробы позволяет проанализировать их концентрацию.

Более детальный анализ заключается в изучении распределения клеток по объему. Радиочастотный анализ является разновидностью кондуктометрического метода и применяется на некоторых гематологических анализаторах.

При прохождении апертуры объектом в токе высокой частоты также возникают сигналы, амплитуда которых зависит от размеров ядра (его ядерного матрикса) и цитоплазматических включений. Эти сигналы в значительной степени отражают характер внутренней структуры клеток.

Регистрация светорассеивания и светопоглощения

Физический анализ светорассеивания частиц клеток достаточно сложен и нуждается в детальном осмыслении. Светорассеивание обусловлено размерами клеток, их формой, плотностью, окрашиванием и гранулярностью внутриклеточных структур.

Рассеянный свет от клеток и частиц включает дифракционные, рефракционные и отражающие составляющие. Светорассеивание, применяемое для характеристики клеток, измеряется по-разному.

При малых углах относительно оси падающего света преобладает дифракция. Рассеивание вблизи первого минимума переднего светового дифракционного изображения используют для измерения размера объектов.

С возрастанием угла рассеивания увеличивается значение рефракционных эффектов. Поскольку рефракционные лучи пересекают содержимое клетки, регистрируемые при этом сигналы в большей степени отражают внутриклеточную микроструктуру.

Преломление света зависит от поглощения, и это обстоятельство может быть использовано для измерения способности клеток окрашиваться поглощающими красителями. Ослабление осевого пучка света (поглощение) также используется для проточного анализа. В частности, этот метод применяется в гематологических анализаторах «Tehnicon», США, и в приборах фирмы Roche, Швейцария, – для дифференциального подсчета лейкоцитов периферической крови.

Флюориметрия

В основе этого метода лежит измерение флюоресценции красителей, связанных с избирательными клеточными структурами (что является определяющим в ПЦМ). Флюоресценция имеет три преимущества в исследованиях ПЦМ:

– флюоресцентное излучение прямо пропорционально специфическим клеточным компонентам;

– очень низкая концентрация красителя, применяемого для исследования клеток;

– нефлюоресцирующие соединения могут становиться флюоресцирующими при взаимодействии с внутриклеточными структурами или ферментами.

В цитофлюориметрии наиболее часто используют методики анализа распределения клеток по содержанию ДНК и флюоресцентную метку клеток антителами (иммунофенотипирование), которые можно применять на одном образце.

Интенсивность флюоресцентного сигнала и, следовательно, качество измерений зависят от различных инструментальных характеристик: интенсивности возбуждающего света, скорости движения объектов в потоке, спектра возбуждения красителя, его квантовой эффективности, собирающей и передающей эффективности световой оптики, а также чувствительности фотоэлектронных умножителей.

Изучение поляризации флюоресценции позволяет охарактеризовать такое важное функциональное состояние клеток, каким является вязкость или текучесть клеточных мембран.

При поляризации лазерного свечения флюоресцирующие молекулы излучают поляризованный свет. В том случае, если молекулы заметно вращаются, их ориентация меняется до начала флюоресценции, и интенсивность поляризованного света уменьшается.

Поляризация светорассеивания используется в специальной технологии MAPS (поляризация многоуглового светорассеивания), используемой в гематологических анализаторах фирмы Abbott для дифференцировки эозинофилов и базофилов.

Анализ сигнала волновой формы применяется для измерения ядерного и цитоплазматического соотношения. Для этого используют «щелевой» анализ: лазерный луч фокусируют до диаметра 1 мкм, а измеряемые клетки пересекают его с постоянной скоростью.

Регистрируемые флюоресцентные сигналы имеют волновую форму, которая отражает структуру и размеры объекта вдоль оси, перпендикулярной щели. Такую методику применяли для анализа структуры хромосом млекопитающих.

Аппаратура для проточной цитометрии

Аппаратура для ПЦМ постоянно усовершенствуется: разработки имеют тенденцию создания более удобных для использования приборов, специализированных и автоматизированных систем, позволяющих повысить скорость и точность анализов и не требующих от обслуживающего персонала высокой квалификации.

Высокий технический уровень оборудования для ПЦМ уже достигнут, и дальнейшее развитие этого направления идет по пути разработки новых методов флюоресцентной метки биологических объектов, создания более специфичных и чувствительных зондов, усовершенствования методик фиксации и окраски клеток.

В настоящее время большую часть приборов для ПЦМ производят две крупные фирмы: Becton Dickinson и Coulter. Все выпускаемые этими фирмами приборы имеют близкие параметры, отвечающие трем уровням систем, имеющим различные области применения.

Оборудование 1-го уровня – это наименее дорогие приборы, оснащенные относительно слабым источником света (обычно аргоновым лазером с воздушным охлаждением). Эти приборы предназначаются для повседневных исследований и применяются в диагностических лабораториях при клинических медицинских центрах и крупных больницах.

Оборудование 2-го уровня представляет собой полностью автоматизированные приборы с лазерным источником света и возможностью сортировки клеток. Такие цитометры могут применяться в исследовательских целях. Ими оснащают большие научные центры.

Оборудование 3-го уровня – наиболее дорогие приборы, позволяющие контролировать и изменять все основные стадии управления, что дает возможность приспосабливать их к решению новых исследовательских задач. Аппаратура неудобна для применения в повседневных условиях, занимает много места и требует высокой квалификации обслуживающего персонала и ремонтной базы.

На приборах, производимых европейскими фирмами, в качестве источника света обычно используют ртутные или ксеноновые дуговые лампы, что значительно снижает стоимость оборудования. В России производителем проточных цитофлюориметров является фирма «Медимакс».

В настоящее время в клинической гематологии наиболее широкое применение получили два метода цитофлюориметрического анализа: ДНК-цитометрия и изучение метки клеток поверхностными маркерами. Другие методики или не получили распространения, находясь на стадии разработки, или оказались слишком сложными и недостаточно информативными для повсеместной гематологической практики.

Тем не менее, изучение распределения клеток по содержанию ДНК позволяет анализировать стадии клеточного цикла и наличие анеушюидных (отличающихся от нормы) опухолевых клонов. Нарушения клеточного цикла гемопоэтических клеток наблюдается при действии на организм ионизирующей радиации и цитостатических агентов, а также при ряде гематологических заболеваний.

Анеуплоидное содержание ДНК наблюдается более чем в 20 % случаев острого лейкоза (при остром лимфобластном лейкозе детей – в 39% случаев) и в 70% случаев рака. Применение ПЦМ позволяет выявить не только анеуплоидный клеточный клон, но и пролифератив- ную активность злокачественных клеток.

ПЦМ помогает выявлять распределение клеточных антигенов даже в тех случаях, когда это не удается сделать с помощью световой микроскопии, и делает это более быстро и точно. Количество клеточных маркеров, позволяющих осуществлять иммунофенотипирование, постоянно увеличивается (их уже более 100), что позволяет расширить область использования ПЦМ.

К недостаткам ПЦМ, наряду с высокой стоимостью аппаратуры, можно отнести отсутствие возможности прямого наблюдения (визуализации) изучаемых объектов. Однако это обстоятельство компенсируется большим количеством изучаемых клеток. Более того, объекты, представляющие интерес, могут быть сепарированы и в дальнейшем изучены другими методами, в том числе посредством световой микроскопии.

К кругу задач, которые могут быть решены с помощью ПЦМ более эффективно, чем при простой микроскопии, относятся: 1) анализ клеток, редко встречающихся в популяции; 2) количественная оценка экспрессии антигена; 3) выявление клеток, несущих 2 иммунологических маркера и более; 4) оценка экспрессии антигена на поверхности клеток, находящихся на разных стадиях клеточного цикла.

Перечисленное свидетельствует о значительных потенциальных возможностях ПЦМ. Ибо, в отличие от большинства методик, применяемых в цитологии, ПЦМ позволяет минимизировать влияние процесса исследования на жизнеспособность и жизнедеятельность объекта, сохраняя стерильность и специальные требования к клеточной среде, а также осуществлять анализ динамики клеточных процессов, сохраняя при этом высокое временное разрешение.

Гематологические анализаторы

В клинических лабораториях большое распространение получили приборы для быстрого автоматического счета и анализа форменных элементов крови. В своем большинстве это относительно недорогие и простые в эксплуатации приборы, позволяющие производить рутинные исследования, связанные с подсчетом количества и определением размеров клеток периферической крови. Эти приборы производят фирмы, специализирующиеся на лабораторном медицинском оборудовании: Abbott, Analyse Instrument АВ, Coulter, Medicor, Roch, Serono, Sysmex и др.

Гематологические анализаторы – это специализированные и автоматизированные приборы с компьютерной обработкой сигналов, дающие оценку данных по 26 и более показателям в сочетании с графическим представлением основных клеточных популяций. Отличительными свойствами этой аппаратуры являются:

– автоматическое взятие и развитие пробы крови, которое может осуществляться из открытых или закрытых пробирок (через прокол в резиновой пробке);

– использование в большинстве приборов методов предварительной обработки пробы, которая может заключаться в цитохимической окраске и дифференциальном лизисе клеток;

– использование нескольких каналов для детекции сигналов. Эта технология может включать кондуктометрическое измерение объема (DS), радиочастотный анализ (RF), регистрацию поглощения и рассеивания света, а также поляризацию светорассеивания;

– использование специальных компьютерных алгоритмов для подсчета клеток и предоставления конечных результатов.

Так, гематологический анализатор «Cobas Vega» (фирма Roche, Швейцария) позволяет анализировать 22 гематологических параметра, а также процентное содержание и абсолютный подсчет двух патологических клеточных популяций: атипичных лимфоцитов и больших незрелых клеток. Измеряемые показатели включают:

– общее содержание лейкоцитов, процентное и абсолютное содержание лимфоцитов, моноцитов, нейтрофилов, эозинофилов и базофилов (11 показателей);

– содержание эритроцитов, гемоглобина, гематокрит, средний корпускулярный объем эритроцита, ширину распределения эритроцитов по объему, среднее содержание гемоглобина в эритроците (7 показателей);

– содержание тромбоцитов, средний объем тромбоцитов, ширину распределения тромбоцитов по объему, тромбокрит (4 показателя).

Предусмотрено 2 метода взятия пробы: автоматический (закрытые пробирки, объем пробы 250 мкл, производительность 120 анализов в час) и ручной (закрытые пробирки, объем пробы 125 мкл, производительность 60 анализов в час).

В приборе предусмотрено 4 канала для детекции сигналов, 2 канала работают с применением кондуктометрического принципа измерения объема лейкоцитов. Отдельный канал служит для регистрации содержания базофилов: здесь также используется кондуктометрический способ измерения объема. Предварительная обработка пробы включает дифференциальный лизис клеток.

Для подсчета популяций лейкоцитов (лимфоцитов, моноцитов, нейтрофилов, эозинофилов, базофилов) служит специальный канал, в котором для детекции сигналов применяется двухпараметровый анализ, включающий кондуктометрическое измерение объема и регистрацию поглощения света.

Дифференциальный подсчет достаточно сложен и основан на специальной технологии, которая заключается в предварительной обработке пробы специальным реагентом (хлоризол черный), выполняющим дифференциальную окраску лейкоцитов и цитохимическую окраску эозинофильных гранул. Затем пробу пропускают через специальную проточную камеру с двойной гидродинамической фокусировкой потока, где от каждой клетки регистрируется 2 параметра – объем и содержание эозинофильных гранул.

Результаты двухпараметрового ПЦМ-анализа представляются в виде точечной гистограммы распределения: каждой клетке присваивается определенное место (дот-плот-распределение). Анализ гистограммы с помощью специальных алгоритмов позволяет — наряду с дифференциацией четырех популяций (лимфоциты, моноциты, нейтрофилы, эозинофилы) – выделять атипичные лимфоциты и большие незрелые клетки. Подсчет базофилов производится посредством отдельного канала.

Оценивая точность гематологических анализаторов, следует отметить, что большое количество работ посвящено сопоставлению результатов дифференциального подсчета лейкоцитов ручным и различными автоматическими методами. В большинстве случаев продемонстрирована очень хорошая корреляция полученных данных в отношении нейтрофилов и лимфоцитов; несколько менее впечатляют результаты, полученные при оценке моноцитов, эозинофилов и базофилов.

Точность анализов при ручном методе счета значительно уступает автоматическому: например, содержание моноцитов, равное 10 %, подсчитанное при анализе 100 клеток в световом микроскопе, при автоматическом подсчете колеблется между 4,9 до 17,6% (при 95% доверительном интервале). Тот же показатель, полученный при ПЦМ-анализе 10 000 клеток, соответствует содержанию моноцитов от 9,4 до 10,7 %.

Таким образом, разработка приборов для ПЦМ знаменовала развитие нового этапа в современной гематологической диагностике и позволила не только поднять производительность лабораторий, но и в значительной степени повысить точность исследований, и более того, появилась возможность анализировать качественно новые информационные параметры клеток крови.

К автоматическим (компьютеризованным) анализаторам относится прибор «АСПЕК», разработанный и созданный совместно РТИ и ГНЦ, способный анализировать клеточный состав периферической крови по мазку, взятому из определенного объема ее пробы. В режиме автоматической микроскопии прибор осуществляет: сканирование препарата по заданной траектории; автоматическую фокусировку; ввод серии изображений полей зрения микроскопа (кадров) видеокамерой; компьютерную обработку этих изображений. Последняя базируется на схеме: исходный кадр «сегментируется», на нем выделяются связанные области, среди которых с помощью алгоритмов распознавания идентифицируются клетки крови.

Сегментация позволяет: выделить базовые элементы изображения; идентифицировать участки, соответствующие клеткам, фону, артефактам; учитывать внутриклеточные структуры – для полного описания объекта при подсчете лейкоцитарной формулы.

Алгоритм сегментации не требует информации о законах распределения и количестве сегментируемых областей. В этой связи они устойчивы к естественной вариабельности объектов, изменению интенсивности и условий окрашивания препаратов, а также условий съемки кадров. В приборе использована модель одинаково распределенных, независимых гауссовских пикселов.

Это сделано для ускорения и упрощения вычислений; и тем не менее для морфометрического анализа допускаются и более сложные модели анализа изображений. Подсчет форменных элементов осуществляется покадрово; и если кадр содержит участки, идентифицируемые как лейкоциты, то эти участки сегментируются повторно для детекции внутриклеточных структур. Вслед за этим последние опознаются как ядра и участки цитоплазмы, которые измеряются. Основываясь на этих описаниях, с помощью поэтапной процедуры распознавания выводится лейкоцитарная формула.

Алгоритмы распознавания в приборе «АСПЕК» должны обеспечивать быстродействие. Для этого используются алгоритмы двух этапов:

а) первичный этап распознавания, – это построение простого и быстрого алгоритма распознавания, основанного на априорной информации о клетках крови в мазке: их идентификация (эритроциты, тромбоциты, лейкоциты) и подсчет их количества в кадре и на всей площади мазка;

б) вторичный этап распознавания, – это подсчет лейкоцитарной формулы. При этом используется классическая статистическая многоэтапная процедура классификации. Описание объекта при этой процедуре значительно богаче, количество классов существенно больше и может увеличиваться в процессе эксплуатации прибора.

С целью оптимизации процедуры классификации априорную информацию разбивают на несколько этапов и каждый этап анализируют отдельно. Данная процедура имеет методическое сходство с «древовидными» процедурами, подразумевающими расширение количества распознаваемых классов, и одновременно отличается быстродействием и устойчивостью к вариабельности объектов.

На каждом этапе классификации изображений лейкоцитов последние объединяются по группам признаков в промежуточные классы. Классифицированные таким образом клетки «переносятся» на следующие этапы, где классификация уточняется с использованием следующего набора признаков.

Примерами промежуточных классов могут служить изображения многоядерных клеток, имеющих ядро правильной формы и другие особенности. Преимуществами предлагаемого алгоритма являются минимизация количества используемых признаков без потери качества анализа; возможность модификации процедуры посредством изменения количества этапов и блоков цитологических признаков; простая программная реализация процедуры и возможность ее модификации без дополнительного программирования.

Определение концентрации НЬ на приборе «АСПЕК» осуществляется измерением интегральной оптической плотности, площади поперечного сечения и такого показателя, каким является форма НЬ- содержащих клеток в неокрашенных препаратах. Всю информацию прибор «АСПЕК» собирает с мазка периферической крови, сканируя его по заданной траектории и учитывая распределение клеток по его площади.

При разработке систем анализа клеточного изображения особое значение придавалось автоматической обработке пробы и получению клеточного монослоя, иными словами – стандартизации подготовки анализируемой пробы.

Для этого прибор комплектуется запатентованными устройствами механизации и автоматизации подготовки пробы к анализу, причем такому, при котором все клетки в препарате лежат раздельно, сохраняя свою геометрию, структуру, текстуру, оптическую плотность, цвет, яркость и тинкториальные свойства: эритроциты – круглые безъядерные клетки розового цвета с центральным просветлением – пеллором; нейтрофилы – клетки с сегментированным ядром и плотной зернистой цитоплазмой; лимфоциты и моноциты – мононуклеарные клетки, отличающиеся размерами и плотностью ядра и цитоплазмы; тромбоциты – небольшие, морфологически неоднородные клетки.

Все необходимое для подготовки препаратов устройства поставляется с прибором. Таким образом, анализатор изображения «АСПЕК» может быть использован в клинической практике.

Однако, безусловно, он уступает проточным счетчикам в быстродействии, но при этом обладает рядом преимуществ: он способен распознавать большое количество типов клеток; он «обучаем»: в процессе работы увеличивается количество распознаваемых типов клеток; весьма важное значение имеют визуализация результатов исследования и возможность корректировки результатов; компьютеризация резко расширяет базу получаемых при анализе данных, при этом сохраняется возможность сравнения результатов; используемые материалы сравнительно дешевы.

Источник: alcoholismhls.ru

Клинический анализ крови

Клинический анализ крови (общий анализ крови) — это лабораторное исследование, позволяющее оценить качественный и количественный состав крови. Данное исследование включает в себя определение следующих показателей:

• количество и качество эритроцитов,
• цветовой показатель,
• величина гематокрита,
• содержание гемоглобина,
• скорость оседания эритроцитов,
• количество тромбоцитов,
• количество лейкоцитов, а также процентное соотношение различных видов лейкоцитов в периферической крови.

Подробно о клиническом анализе крови можно прочитать в этой статье.

Пункционная диагностика

Морфологический состав крови не всегда отражает изменения, возникающие в кроветворных органах. Поэтому с целью верификации диагноза и количественной оценки функции костно-мозгового кроветворения у гематологических больных, а также с целью контроля за эффективностью лечения проводят морфологическое исследование костного мозга.

Для этого используют 2 метода:

1. Стернальная пункция — метод, предложенный в 1927 году М.И. Аринкиным, технически более прост, не требует присутствия хирурга и может выполняться в амбулаторных условиях.
2. Трепанобиопсия гребешка подвздошной кости — метод является более точным, поскольку получаемые срезы костного мозга полностью сохраняют архитектонику органа, позволяют оценить диффузный или очаговый характер изменений в нем, исследовать соотношение кроветворной и жировой тканей, выявить атипичные клетки.

Основными показаниями для исследования костного мозга являются алейкемические формы лейкозов, эритремия, миелофиброз и другие миелопролиферативные и лимфопролиферативные заболевания, гипо- и апластические анемии.

В настоящее время для детального анализа гемопоэза перспективным направлением в теоретическом и практическом плане является метод клонирования клеточных кроветворных популяций. Этот метод позволяет клонировать различные клеточные кроветворные популяции, прогнозировать течение заболевания, осуществлять контроль за эффективностью проводимой терапии.

Клональные методы широко используются при аутологичной и аллогенной трансплантации костного мозга человека для оценки качества донорского трансплантата и контроля за эффективностью его приживания у реципиента.

Исследование системы гемостаза

Система гемостаза представляет собой сложную многофакторную биологическую систему, основными функциями которой являются остановка кровотечения путем поддержания целостности кровеносных сосудов и достаточно быстрого их тромбирования при повреждениях и сохранение жидкого состояния крови.

Эти функции обеспечиваются следующими системами гемостаза:

• стенками кровеносных сосудов;
• форменными элементами крови;
• многочисленными плазменными системами, включающими свертывающую, противосвертывающую и другие.

При повреждении сосудов запускаются два основных механизма остановки кровотечения:

• первичный, или сосудисто-тромбоцитарный, гемостаз, обусловленный спазмом сосудов и их механической закупоркой агрегатами тромбоцитов с образованием «белого тромба»;
• вторичный, или коагуляционный, гемостаз, протекающий с использованием многочисленных факторов свертывания крови и обеспечивающий плотную закупорку поврежденных сосудов фибриновым тромбом (красным кровяным сгустком).

Методы исследования сосудисто-тромбоцитарного гемостаза

Наиболее распространенными являются следующие показатели и методы их определения:

Резистентность капилляров. Из методов оценки ломкости капилляров чаще всего используется манжеточная проба Румпель — Лееде — Кончаловского. Через 5 минут после наложения манжеты для измерения АД на плечо и создания в ней давления, равного 100 мм рт. ст., ниже манжеты появляется определенное количество петехий. Нормой является образование в этой зоне менее 10 петехий. При повышении проницаемости сосудов или тромбоцитопении число петехий в этой зоне превышает 10 (положительная проба).

Время кровотечения. Данный тест основан на изучении длительности кровотечения из участка прокола кожи. Нормативные показатели длительности кровотечения при определении по методу Дьюке — не выше 4 минут. Увеличение длительности кровотечения наблюдается при тромбоцитопениях или/и тромбоцитопатиях.

Определение количества тромбоцитов. Число тромбоцитов у здорового человека в среднем составляет 250 тыс. (180—360 тыс.) в 1 мкл крови. В настоящее время для определения числа тромбоцитов существует несколько лабораторных технологий.

Ретракция сгустка крови. Для ее оценки чаще всего используют непрямой метод: измеряют объем сыворотки, выделяемой из сгустка крови при ее ретракции по отношению к объему плазмы в исследуемой крови. В норме показатель равен 40 — 95%. Его уменьшение наблюдается при тромбоцитопениях.

Определение ретенции (адгезивности) тромбоцитов. Чаще используется метод, основанный на подсчете числа тромбоцитов в венозной крови до и после ее пропускания с определенной скоростью через стандартную колонку со стеклянными шариками. У здоровых людей индекс ретенции составляет 20 — 55%. Уменьшение показателя наблюдается при нарушении адгезии тромбоцитов у больных с врожденными тромбоцитопатиями.

Определение агрегации тромбоцитов. Наиболее интегральную характеристику агрегационной способности тромбоцитов можно получить при спектрофотометрической или фотометрической количественной регистрации процесса агрегации с помощью агрегографа. В основе метода лежит графическая регистрация изменения оптической плотности тромбоцитарной плазмы при перемешивании ее со стимуляторами агрегации. В качестве стимуляторов можно использовать АДФ, коллаген, бычий фибриноген или ристомицин.

Коагуляционный гемостаз

Процесс свертывания крови принято условно разделять на две основные фазы:

1. фаза активации — многоступенчатый этап свертывания, который завершается активацией протромбина (фактор II) тромбокиназой c превращением его в активный фермент тромбин (фактор IIa);
2. фаза коагуляции — конечный этап свертывания, в результате которого под влиянием тромбина фибриноген (фактор I) превращается в фибрин.

Для исследования процессов гемокоагуляции используются следующие показатели:

• время свертывания крови,
• активированное время рекальцификации плазмы (норма с хлоридом кальция 60 — 120 с, с коалином 50 — 70 с),
• активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) (норма 35 — 50 с),
• протромбиновое время (ПТВ) (норма: 12 — 18 с),
• тромбиновое время (норма 15 — 18 с),
• протромбиновый индекс (ПТИ) (норма 90 — 100%),
• аутокоагуляционный тест,
• тромбоэластографию.

Преимуществом среди этих методов обладают три теста: ПТИ, АЧТВ и международное нормализованное отношение (МНО), так как они позволяют судить не только о состоянии всей свертывающей системы крови, но и недостаточности отдельных факторов.

МНО – показатель, который рассчитывается при определении ПТВ. Показатель МНО был введён в клиническую практику, чтобы стандартизировать результаты теста ПТВ, поскольку результаты ПТВ варьируют в зависимости от типа реагента (тромбопластина), используемого в разных лабораториях.

Определение МНО гарантирует возможность сравнения результатов при определении ПТВ, обеспечивая точный контроль терапии непрямыми антикоагулянтами. Рекомендуются два уровня интенсивности лечения непрямыми антикоагулянтами: менее интенсивный — показатель МНО равен 1,5 — 2,0 и более интенсивный — МНО равен 2,2 — 3,5.

При исследовании свертывающей системы крови важное значение имеет определение содержания фибриногена (норма 2 — 4 г/л). В патологии этот показатель может уменьшаться (ДВС-синдром, острый фибринолиз, тяжелое поражение печени) или увеличиваться (острые и хронические воспалительные заболевания, тромбозы и тромбоэмболии). Большое значение имеет также определение высокомолекулярных производных фибриногена, растворимых фибрин-мономерных комплексов, продуктов деградации фибрина.

В условиях физиологической нормы ограничение процессов плазмокоагуляции осуществляют антикоагулянты, которые подразделяются на две группы:

1. первичные, постоянно содержащиеся в крови — антитромбин III, гепарин, протеин С, α₂-макроглобулин и др.;
2. вторичные, образующиеся в процессе свертывания и фибринолиза.

Среди этих факторов важнейшим является антитромбин III, на долю которого приходится 3/4 активности всех физиологических ингибиторов коагуляции. Дефицит этого фактора приводит к тяжелым тромботическим состояниям.

В крови даже при отсутствии повреждения сосудов постоянно происходит образование небольшого количества фибрина, расщепление и удаление которого осуществляет система фибринолиза. Основными методами исследования фибринолиза являются:

• исследование времени и степени лизиса сгустков крови или эуглобулиновой фракции плазмы (норма 3-5 ч, с коалином — 4-10 мин);
• определение концентрации плазминогена, его активаторов и ингибиторов;
• выявление растворимых фибринмономерных комплексов и продуктов деградации фибриногена/фибрина.

Дополнительные методы исследования крови и мочи

При некоторых гематологических заболеваниях в крови можно определить аномальные белки — парапротеины. Они относятся к группе иммуноглобулинов, но отличаются от них по своим свойствам.

При миеломной болезни на электрофореграмме определяется гомогенная и интенсивная полоса М в области γ-, β- или (реже) α₂-глобулиновых фракций. При болезни Вальденстрема пик аномальных макроглобулинов располагается в области между β- и γ-глобулиновыми фракциями. Но наиболее информативным методом для раннего выявления аномальных парапротеинов является иммуноэлектрофорез. У 60% больных с миеломной болезнью в моче, особенно на ранних стадиях, можно выявить низкомолекулярный протеин — белок Бенс-Джонса.

Ряд гематологических заболеваний характеризуется изменением осмотической резистентности эритроцитов. Метод основан на количественном определении степени гемолиза в гипотонических растворах хлорида натрия различной концентрации: от 0,1 до 1%. Понижение осмотической резистентности встречается при микросфероцитарной и аутоиммунной гемолитических анемиях, а повышение — при механической желтухе и талассемии.

Источник: medicoterapia.ru

Гематология ( от греч. кровь и учение ) — раздел внутренних болезней, занимающийся изучением этиологии, патоморфологии, патогенеза, клиники и лечения заболеваний системы крови. Гематология изучает эмбриогенез, морфогенез, морфологию и физиологию клеточных элементов крови и кроветворных органов, свойства плазмы и сыворотки крови, симптоматические сдвиги со стороны кроветворения при негематологических заболеваниях и воздействии ионизирующей радиации. В 1939 году Г.Ф.Ланг включил в понятие система крови: кровь, органы кроветворения , кроворазрушения и нейрогуморальный аппарат регуляции кроветворения и кроворазрушения.

Клинические методы исследования. Нередко основными жалобами больных является общая слабость, утомляемость, сонливость, головные боли, головокружения. Повышение температуры может быть при гемолитических анемиях вследствие пирогенного воздействия продуктов распада продуктов эритроцитов, а также при лейкозах, особенно при лейкемических формах. Нередко присоединяются септические осложнения в виде некротических ангин, гингивитов, стоматитов. Для лимфогранулематоза характерна ундулирующая волнообразная лихорадка, с постепенными на протяжении 8-15 дней подъёмами, а затем падениями температуры. Типичным для заболеваний крови является геморрагический синдром, который характеризуется наклонностью к носовым, желудочно-кишечным, почечным, маточным кровотечениям, а также появлением геморрагических высыпаний на коже в виде молкоточечных элементов — петехий и синяков (экхимозов). Кожный зуд может предшествовать появлению развёрнутых клинических симптомов, что особенно характерно для лимфогранулематоза, гематосарком, эритремии.

Боли в костях, главным образом в плоских, типичны для острого лейкоза у детей. Боли в костях и патологические переломы характерны для миеломной болезни.

Ряд симптомов связаны с увеличением печени и селезёнки. Беспокоят боли в правом или левом подреберье. Боли могут быть тупые, сильные острые боли возникают при инфаркте селезёнки, при её разрыве, при перисплените.

При анемиях, в частности железодефицитных и хлорозе, возникают извращения вкуса: больные едят мел, глину, землю (геофагия). Могут быть нарушения обоняния: больные любят вдыхать пары бензина, эфира и других пахучих веществ.

Больной может заметить увеличение лимоузлов и с этой жалобой обратиться к врачу. Чувство жжения в кончике языка и по его краям наступает периодически и нередко достигает такой степени, что затрудняются приёмы острой и горячей пищи. Эти ощущения связаны с воспалительными изменениями в слизистой оболочке языка (Гунтеровский глоссит), что является типичным признаком В-12-фолиево-дефицитной анемии.

Следует выяснить из анамнеза жизни больного, не встречался ли больной с профессиональными вредностями: работа с бензолом, солями ртути, свинцом, фосфором, что может вызвать агранулоцитоз; Выяснить наличие лучевых воздействий ( острый лейкоз, хронический миелолейкоз). Некоторые заболевания крови типа гемофилии и гемолитической анемии могут передаваться по наследству, В развитии анемии играют роль кровотечения, хронические заболевания внутренних органов. Приём лекарственных препаратов, в частности левомицетина, пирамидона и бутадиона может способствовать развитию агранулоцитоза.

Осмотр больного. Состояние больного может быть разной степени тяжести, хотя, как правило, при выраженной стадии патологического процесса оно оценивается как тяжёлое. Нарушение сознания может быть кратковременным в виде обморока, в результате, например, острой кровопотери. Стойкое нарушение мозгового кровообращения отмечается при кровоизлияниях в мозг при гемофилии, геморрагических диатезах. В терминальной стадии заболеваний, в частности лейкозов, имеет место потеря сознания.

Имеют значение и некоторые конституциональные особенности. Так, у астеников чаще выявляется лейкопения, лимфоцитоз, у гиперстеников лейкоцитоз, эритроцитоз.

При осмотре можно выявить изменение окраска кожных покровов и слизистых, что типично для анемий. При остром малокровии вследствие кровопотери бледность кожи развивается быстро. При хлорозе наблюдается бледность кожи с зеленоватым оттенком. При гемолитической анемии отмечается желтушный оттенок кожи, также как и при В-12-фолиево-дефицитной анемии. При эритремии кожа приобретает вишнёво-красный оттенок за счёт увеличения содержания эритроцитов и гемоглобина.

При наличии геморрагического синдрома на коже при осмотре можно отметить появление мелкоточечных кровоизляний — петехий. В отличие от розеол — пятен розового цвета, круглых, 2-3 мм в диаметре — петехии не исчезают от давления пальцем или от растяжений кожи. Значительно чаще образуются более крупные кровоизлияния в кожу в виде пятен различной величины и формы, имеющих различную (в зависимости от давности) окраску — багрово-красную, синюю, жёлтую, зелёную. Геморрагии чаще появляются на нижних конечностях, но могут располагаться и на верхних конечностях, грудь, живот и спину. На лице, ладонях и подошвах они отмечаются редко. При обилии геморрагий, например, при болезни Верльгофа кожа приобретает характерный пятнистый вид — «шкура леопарда». Образование гематом и кровоизлияний в суставы, особенно в коленные, локтевые, тазобедренные типично для гемофилии. Болезнь Рандю-Ослера характеризуется наличием телеангиоэктазий, которые располагаются на слизистой оболочке носа, рта, губах, языке, коже лица. Тлеангиоэктазия — это локальное расширение капилляров и артериол в различных участках сосудистой системы. Можно обнаружить герпетические высыпания. Осмотр полости рта и зева позволяет выявить типичный для В-12-фолиево-дефицитной анемии Гунтеровский глоссит: резкое покраснение краёв и кончика языка, иногда с мелкими эрозиями или язвочками в этих местах. Нередко поверхность языка представляется зеркально гладкой и блестящей вследствие атрофии слизистой и сглаживания сосчков, причём красный язык никогда не бывает обложен.

При дефиците железа у больных отмечаются изменения волос, ногтей. Так, характерен симптом койлонихии — вогнутые ногти. Ногти бывают ломкими, покрываются продольными и поперечными трещинами и часто уплощаются. Кроме того, на коже могут быть различные высыпания, а также специфические лекемические инфильтраты кожи — лейкемиды.

Пальпация позволяет обнаружить увеличение лимфоузлов, печени и селезёнки. При описании лимфоузлов надо отмечать их плотность (консистенцию), размеры в см, спянность между собой и окружающими тканями, болезненность при пальпации. Их увеличение типично для хронического лимфолейкоза, при этом пальпируются все группы лимфоузлов, они сохраняют свою округлую форму, не срастаются между собой и с окружающими тканями, подвижные, гладкие, эластичной, мяукой консистенции, безболезненны.

При лимфогранулематозе первичной локализацией чаще всего являются лимфоузлы шеи, хотя иногда с самого начала процесс может охватывать несколько областей. В начале болезни лимфоузлы эластичны, впоследствии они срастаются друг с другом, становятся плотными, образуя опухолевый конгломерат, который, однако, редко спаивается с кожей. При лимфосаркомах и других гемобластозах лимфоузлы значительно более плотны, быстро спаиваются друг с другом и окружающими тканями, вызывая нередко сдавление окружающих тканей.

При туберкулёзе процесс чаще односторонний, лимфоузлы плотные на ощупь, но отличить их друг от друга почти невозможно, затем они подвергаются размягчению, развивается холодный абсцесс, после прорыва которого образуется фистула. Фистулы лимфоузлов кроме  туберкулёза, встречются ещё при актиномикозе.

Увеличение печени и селезёнки характерно для многих заболеваний крови, но особенно огромных размеров они достигают при хроническом миелолейкозе. Иногда увеличение этих органов достигает таких размеров, что при осмотре определяется выпячивание в области правого или левого подреберья (гепатоспленомегалия). Пальпацию селезёнки обычно производят в положении больного на спине или на правом боку, со слегка согнутыми в коленях ногами. Левой рукой, положенной на область 7-10 левых рёбер, надо по возможности фиксировать грудную клетку. Правую руку кладут плашмя на живот и пытаются пальпировать селезёнку на высоте вдоха. У здорового человека селезёнка не пальпируется, определение её нижнего полюса характеризует увеличение органа в 1,5 раза. При значительном увеличении селезёнки её полюс свободно опускается в брюшную полость, и тогда можно прощупать её передний край с характерными для него вырезками и переднюю её поверхность. Описывают край (ровный, зазубренный), консистенцию (плотная, мягкая), чувствительность (болезненная, безболезненная), смещаемость (подвижная, неподвижная), поверхность (гладкая, неровная, бугристая). Обычно селезёнка подвижна, смещаема при пальпации.

Перкуссия селезёнки имеет меньшее практическое значение. В норме селезёночная тупость располагается между 9 и 11 рёбрами, её размер 4-6 см. Длинник селезёнки перкутируют по 10 ребру, в норме его размер равен 6-8 см.

Лабораторные методы исследования. Кровь представляет собой жидкую циркулирующую по сосудам ткань, являющуюся неоднородной, гетерогенной системой, состоящей из жидкой части — плазмы и взвешанных в ней форменных элементов: эритроцитов, лейкоцитов и кровяных пластинок тромбоцитов. У здорового человека форменные элементы составляют около 45% объёма крови, плазма около 55%. Соотношение между плазмой и форменными элементами называется гемтокритом ( 55% и 45%).

Клинический анализ крови включает: определение эритроцитов, гемоглобина, цветового показателя, лейкоцитов, лейкоцитарной формулы и СОЭ.

Эритроциты — красные кровяные тельца, основная масса крови. Главной функцией эритроцитов является участие в газообмене: поглощение кислорода гемоглобином в лёгких, транспортировка кислорода и отдача его тканям и органам. Второй важной фугкцией эритроцитов является регуляция кислотно-щелочного равновесия организма, ионного равновесия плазмы.

Количество эритроцитов у здоровых мужчин колеблется в пределах 4,0-5,5 х 10.12/л, у женщин — 3,9-4,7 х 10.12/л. Молодые, свежевыпущенные костным мозгом эритроциты, характеризующиеся наличием в них базофильного компонента, выпадающего при суправитальной окраске в виде сеточки, называются ретикулоцитами. В крови взрослого человека содежится обычно не более 2-10%. ретикулоцитов. Периферический ретикулоцитоз рассматривается как показатель функционального состояния костного мозга, ибо повышенное выселение молодых форм эритроцитов из костного мозга чаще всего сочетается с повышенной формативной деятельностью костного мозга с усилением физиологической регенерации эритроцитов. Данно состояние с периферическим ретикулоцитозом характерно для острой кровопотери. В ряде случаев ретикулоцитоз в периферической крови является признаком нарушенного эритропоэза, в частности при раздражении отдельных участков костного мозга раковыми метастазами или воспалительными очагами. Ретикулоцитарная реакция при желтухе указывает на гемолитический характер заболевания.

В патологии в периферической крови могут появиться мегалобласты. Они принимают участие в нормальном эритропоэзе только в раннем эмбриональном периоде. В постэмбриональном периоде мегалобластический эритропоэз наблюдается исключительно при В-12-фолиево-дефицитной анемии и некоторых других состояниях, сопровождающихся дефицитом этих факторов.

Состояние, характеризующееся уменьшением количества эритроцитов ниже 4 х 10712/л у женщин и 4,5 х 10.12/л у мужчин и снижением содержания гемоглобина в единице объёма крови ниже 130 г/л у мужчин (норма 130-160 г/л) и 120 г/л у женщин (норма 120-140 г/л) называется анемией. Характеристике анемий будет посвящена специальная лекция.

Противоположное состояние — повышение содержания эритроцитов и гемоглобина в единице объёма крови характерно для эритроцитозов. Указанные симптомы могут быть признаком эритремии — миелопролиферативного заболевания, относящегося к группе хронических лейкозов, при котором увеличение содержания эритроцитов и гемоглобина в единице объёма крови связано с гиперплазией всех трёх ростков кроветворения, особенно эритробластического ростка, с вовлечением в процесс печени и селезёнки. Это самостоятельное заболевание крови, абсолютный первичный эритроцитоз, называется также истинная полицитемия или болезнь Вакеза.

Термином «вторичные» эритроцитозы обозначается увеличение показателей красной крови, обусловленное реактивным раздражением эритропоэза. Устранение причины эритроцитоза обеспечивает его полную ликвидацию. Вторичные эритроцитозы делятся на относительные и абсолютные. При относительных эритроцитозах уменьшен объём циркулирующей плазмы, и эритроцитоз является следствием относительного преобладания эритроцитов в единице объёма крови, что имеет место при обезвоживании, сгущении крови у рабочих горячих цехов, при упорных рвотах, профузных поносах, нарастании массивных отёков, ожогах.

В происхождении абсолютных эритроцитозов играет роль повышенная продукция эритропоэтинов клетками юкстагломерулярного аппарата почек. Эритропоэтинстимулирующий фактор способствует мобилизации стволовых клеток в направлении эритропоэза. Стимулятором эритропоэза является гипоксия, которая отмечается при различных хронических заболеваниях лёгких, высотной болезни, отравлении анилиновыми красителями, окисью углерода, фосфором, кобальтом. Некоторые злокачественные опухоли приобретают способность вырабатывать эритропоэтины (гипернефроидный рак, доброкачественные опухоли почек, опухоли желёз внутренней секреции), отсюда так называемые паранеопластические эритроцитозы.

Лейкоциты. Это белые или вернее бесцветные тельца, один из видов форменных элементов крови человека и животных. Это клетки округлой формы с ядром, однородной или зернистой цитоплазмй. Лейкоциты, содержащие зернистость, называются гранулоцитами: нейтрофилы, эозинофилы, базофилы и не содержащие зернистости — агранулоциты: моноциты и лимфоциты.

Какие цифры лейкоцитов соответствуют нормальным ? Раньше эти цифры соответствовали 6-8 х 10.9/л. Однако, как показали многочисленные исследования, диапазон колебаний нормального числа лейкоцитов более широк. Так, за последние 15-20 лет гематологи всех стран стали отмечать, что у совершенно здоровых людей констатируются более низкие цифры лейкоцитов при отсутствии лучевых и других воздействий. Так, болгарский гематолог Й.Тодоров считает, что цифра в 4,0 и даже 3,5 х 10.9/л представляет норму. И.А.Кассирский рекомендовал в повседневной практике цифры лейкоцитов ниже 4,0 х 10.9/л рассматривать как лейкопению, а выше 9,0 х 10.9/л — как лейкоцитоз.

Лейкопения обозначает снижение содержания лейкоцитов в периферической крови. Так как большую часть клеток составляют гранулоциты, то, как правило, почти всегда это нейтропения. Лейкопения может быть обусловлена следующими причинами:

1. Лейкопении, связанные с уменьшением продукции лейкоцитов в костном мозге

• Гипопластическое состояние
• Метаплазия костного мозга ( системная патология, вытеснение клеток костного мозга злокачественными опухолями )
• Токсическое и токсико-аллергическое воздействие на костный мозг: химические вещества (бензол, золото, мышьяк), радиация, лекарственные препараты
• Наследственные и врождённые нейтропении
• Дефицитные лейкопении (при железодефицитных и в-12-фолиево-дефицитных состояниях, при неправильном вскармливании грудных детей)

2. Лейкопении, связанные с задержкой выхода нейтрофилов из костного мозга

• Лейкопеническая форма острого лейкоза
• Гиперспленизм

3. Лейкопении, связанные с повышенным разрушением лейкоцитов

• Иммунные нейтропении ( нейтропении новорожденных, лекарственные, при болезнях с аутоагрессией)
• Лейкопении при инфекционных и обширных воспалительных процессах

4. Перераспределительные лейкопении

• Условно рефлекторные и пищеварительные перераспределительные лейкоцитарные реакции
• Перераспределение лейкоцитов при шоке, коллапсе
• Доброкачественная лейкопения

Последний вид лейкопении имеет место у практически здоровых людей — до 2,0 х 10.9/л, при относительном лимфоцитозе в лейкоцитарной формуле, но каждый такой случай требует тщательного клинического обследования для исключения заболевания крови.

Лейкоцитоз — увеличение содержания лейкоцитов в периферической крови (выше 9 х 10.9/л). Лейкоцитоз может наблюдаться в физиологических и патологических условиях.

Физиологический лейкоцитоз. Он является перераспределительным и быстро проходящим. Отмечается лейкоцитоз новорожденных, наиболее выраженный в первые 4 дня жизни, лейкоцитоз беременных, особенно в поздние сроки и нарастающий во время родового акта, миогенный лейкоцитоз при мышечном напряжении. Лейкоцитоз тем выше и тяжелее, чем продолжительнее мышечная работа. Пищеварительный лейкоцитоз развивается после кратковременной лейкопении и достигает максимума через 2-3 часа после приёма пищи, особенно белковой. Патологический лейкоцитоз развивается при различных болезненных состояниях. Обычно истинный нейтрофильный лейкоцитоз наблюдается при воздействии специфических возбудителей ( пневмококки, стрептококки, стафилококки) при различных инфекционных заболеваниях, при воспалительных процессах, особенно гнойных. При злокачественных новообразованиях, особенно сопровождающихся распадом, при тромбозах и эмболиях, в частности при инфаркте миокарда, после значительных кровопотерь (раздражение миелоидной ткани прдуктами распада крови), токсогенный лейкоцитоз при воздействии некоторых лекарственных препаратов, ионизирующей радиации.

Эозинофильный лейкоцитоз характеризуется повышением содержания лейкоцитов в периферической крови за счёт увеличения содержания эозинофилов. В основном это показатель аллергических состояний: при бронхиальной астме, крапивнице, сывороточной болезни, при летучем лёгочном инфильтрате, гельминтозах, особенно при аскаридозе в ранней миграционной стадии личинок и при образовании лёгочных инфильтратов, при злокачественных новообразованиях, при хроническом миелолейкозе, лимфогранулематозе.

Так как эти вопросы тесно переплетаются с вопросом лейкемоидных реакций, то следует остановиться прежде всего на лейкоцитарной формуле. Лейкоцитарная формула — это процентное соотношение в крови отдельных видов лейкоцитов: нейтрофилов, эозинофилов, базофилов, лимфоцитов и моноцитов. Пределы колебаний в %: базофилы 0-1%, эозинофилы 2-4%, нейтрофилы: юные 0-1%, палочкоядерные 3-5%, сегментоядерные 51-67%, лимфоциты 21-35%, моноциты 4-8%.

При различных патологических состояниях одновременно с изменением общего числа лейкоцитов определяются и изменения лейкоцитарной формулы. При этом наблюдается резкое омоложение формулы крови, напоминающее лейкозы, что называется лейкемодной реакцией. В настоящее время понятие о лейкемоидных реакциях формулируется следующим образом. Лейкемоидные реакции представляют собой изменения в крови и кроветворных органах, напоминающие лейкозы и другие опухоли кроветворной системы, но всегда имеющие реактивный характер и не трансформирующиеся в тех опухоли, которые они напоминают. И.А.Кассирский разделял все лейкемоидные реакции на 2 основные группы: миелоидного и лимфоидного типов.

Реакции миелоидного типа характеризуются нейтрофильным лейкоцитозом, описанным выше, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево вплоть до появления в крови промиелоцитов, миелоцитов и других молодых форм. Такие реакции сопровождают, как правило, тяжёлые лекарственные дерматиты, септические состояния с выраженной интоксикацией и тяжёлым состоянием больного. Причём, следует отметить, что чем тяжелее состояние больного, тем больше данных за лейкемоидную реакцию, а не за лейкоз, так как при начальной стадии хронического миелолейкоза клиническая симптоматика бывает бедной. При лейкемоидной реакции, как правило, анемия и тромбоцитопения отсутствуют, высокого содержания бластных клеток не наблюдается, так что стернальная пункция является решающей в диагностике. Реакции подобного типа встречаются при опухолях, ибо массивный клеточный распад способствует выделению лейко- и тромбопоэтинов.

Лейкемоидные реакции эозинофильного типа редки. Гораздо чаще встречются описанные выше эозинофильные гиперлейкоцитозы. По современным представлениям, эозинофильного лейкоза не существует, так что практически нет необходимости их дифференциальной диагностики с лейкозами. Как правило, речь идёт об аллергических реакциях или реакциях крови на опухолевый процесс. Кроме того, эозинофилия наблюдается при остром лимфобластном лейкозе, лимфогранулематозе, хроническом миелолейкозе, эозинофильном гранулематозе. Описан гиперэозинофильный синдром при фибропластическом эндокардите.

Лейкемоидные реакции лимоидного типа встречаются при инфекционном лимфоцитозе — до 90% лимфоцитов. При инфекционном мононуклеозе в крови появляются клетки, напоминающие бласты,а в действительности — это бласттрансформированные лимфоциты — мононуклеары. Аналогичные реакции встречаются при эпидемическом паротите, коклюше, некоторых форм туберкулёза, краснухе, малярии.

Базофильный лейкоцитоз встречается редко, обычно он незначительный, имеет место при вакцинации против бешенства, при гемофилии, гемолитической анемии и при лейкозах.

Сдвиг вправо, когда в мазках появляются гиперсегментированные гранулоциты, имеет место при В-12-фолиево-дефицитной анемии, после переливания крови.

Троомбоциты — это форменные элементы крови, роль которых состоит в остановке кровотечения в микроциркуляторном русле. Выделены 12 факторов тромбоцитов. При кровотечении первичный спазм сосудов вызывает тромбоцитарную реакцию, адгезию — способность тромбоцитов прилипать к окружающим тканям и агрегацию — склеивание тромбоцитов друг с другом, вязкий метаморфоз тромбоцитов и ретракцию кровяного сгустка. Средние цифры тромбоцитов колеблются от 180-320 х 10.9/л. «Критической» цифрой содержания тромбоцитов, ниже которой можно ожидать появления геморрагий, по предложению Франка, принято считать 30х10.9/л, хотя выраженность кровоточивости не всегда коррелирует с цифрами тромбоцитов. Тромбоциты образуются из мегакариоцитов костного мозга, являяь цитоплазматическими осколками этих гигантских клеток.

Снижение содержания  тромбоцитов — тромбоцитопения. Вторичные тромбоцитопении имеют место при приёме лекарственных средств (финлепсин, аспирин6 бруфен), при контакте с химическими агентами, а также при эндокринных заболеваниях, уремии, при повышении функции селезёнки (гиперспленизме, при аутоиммунных состояниях, при системной красной волчанке). То, что раньше называли болезнью Верльгофа (врождённая тромбоцитопеническая пурпура), на практике в 90% случаев оказалась аутоиммунной формой тромбоцитопении, когда отсутствует нарушение созревания мегакариоцитов в костном мозге, а страдает лишь их отшнуровка, и только в 10% — это врждённое состояние.   Противоположное состояние — гипертромбоцитоз встречается при гемолитических кризах, после спленэктомии, особенно оно выражено при хроническом миелолейкозе, эритремии, некоторых видах опухолей, в частномти при раке лёгкого, при травмах с размоэжением мышц.

Реакция оседания эритроцитов или как правильнее её называть скорость оседания эритроцитов — СОЭ. Это осаждение эритроцитов на дне сосуда при сохранении крови в несвёртываемом состоянии. Имеют место физиологические колебания СОЭ. Так, у женщин она выше, чем у мужчин. Незначительное ускорение СОЭ встречается при менструации, у беременных женщин, начиная с 4-5 месяца беременности, у грудных детей она меньше.

Считают, что для мужчин цифры СОЭ равны 4-10 мм/час, для женщиг 4-15 мм/час. В патологии СОЭ изучена при самых ранообразных процессах. Поскольку изменение СОЭ зависит в основном от белковых сдвигов и содержания мукополисахаридов, то её ускорение может наблюдаться при самых различных процессах, сопровождающихся деструкцией соединительной ткани и распадом тканей. СОЭ служит неспецифическим показателем активности воспалительного процесса. В зависимости от степени её ускорения определяют степень активности ревматического процесса, диффузных заболеваний соединительной ткани, при которых цифры СОЭ особенно высоки. СОЭ ускорена при заболеваниях крови, лейкозах, миеломной болезни.

Уменьшение СОЭ наблюдается при эритремии, когда СОЭ менее 3 мм/час, а иногда и совсем отсутствует.

Прижизненное исследование  кроветворных  органов. Исследование костного мозга введено в клиническую практику с1928 года, когда М.И.Аринкин предложил метод прижизненной пункции грудины с помощью иглы Бира. В настоящее время пользуются пункционной иглой И.А.Кассирского с предохранительным щитком, который навинчивается на припаянную к игле муфту. После взятия мозков производят их цитологическое исследование.

Родоначальные стволовые клетки костного мозга не превышают долей процента — 1%. Имеет значение не только колиечственное содержание тех или иных элементов, а соотношение между более молодыми и более зрелыми элементами. Так, вычисляют костномозговый индекс нейтрофилов — это соотношение промиелоцитов, миелоцитов, метамиелоцитов, палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов, который должен быть меньше 1. Основным показателем, определяющим направленность гемопэтической функции костного мозга, является отношение лейкобластических элементов, включая зрелые лейкоциты, к эритробластическим элементам — лейко: эритро. В нормальных условиях это соотношение составляет 3:1 или 4:1.

В зависимости от клеточного состава костного мозга и его способности к регенерации различают следующие морфологические и функциональные состояния костного мозга: гиперрегенераторное, регенераторное ( при острой кровопотере, гемолизе), гиперпластическое ( при миелолейкозе ), гипоплатсическое, апластическое ( при аплазии костного мозга ), метапластическое ( при лимфолейкозе ). Указывают состояние мегакариоцитарного рстка.

В последние годы получил распространение метод трепанобиопсии, производимой обычно в области гребешка подвздошной кости. Метод безопасный, позволяющий прижизненно производить исследование костного мозга и уточнить соотношение между жировой и кроветворной тканью.

Гиперспленизм. Роль селезёнки в процессе разрушения эритроцитов не вызывает сомнений. Селезёнка играет важную роль в гемопоэзе. Так, энергичный эритропоэз в селезнке проявляется в эмбриональном периоде, после рождения он исчезает. Способность продуцировать эритроциты появляется лишь при некоторых патологических состояниях, когда возникает так называемая вспышка эритропоэза в селезёнке, при тяжёлых анемиях, некоторых инфекционных заболеваниях. Гранулоциты в селезёнке не образуются ни в эмбриональном, ни во взрослом состоянии. В селезёнке образуются лимфоциты.

Ещё в первой четверти 20 века была высказана точка зрения о существовании селезёночного гормона — спленина, который оказывает тормозящее влияние на костномозговое кроветворение. Повышенная функция селезёнки называется гиперспленизмом. Синдром гиперспленизма включает спленомегалию, хотя иногда размеры селезёнки не изменяются, в то же время спленомегалия может быть без гиперспленизма, а также частичную или полную цитопению ( анемия, лейкопения, тромбоцитопения). В настоящее время выделено несколько механизмов гиперспленизма. Как уже было сказано, это тормозящее влияние на костный мозг, усиление внутрисосудистого и внутриклеточного гемолиза. Кроме того, при некоторых цитопениях имеют место аутоиммунные процессы, в которых селезёнка играет ведущую роль как одно из основных мест образования аутоантител и аутоантигенов. Таким образом, характерные симптомы гиперспленизма включают анемию, лейкопению и тромбоцитопению. При исследовании костно-мозгового пунктата обнаруживается задержка созревания костномозговых элементов и их поступления в кровь.

Геморрагические диатезы ( греч. Haemorrhagia — кровотечение ) группа наследственных и приобретённых болезней, соновным клиническим признаком которых является повышенная кровоточвиость, наклонность организма к повторным кровотечениям и кровоизлияниям, как самопроизвольным, так и после незначительных травм. Механизм развития геморрагических диатезов разнообразен и может быть связан с патологией различных компонентов свёртывающей системы крови — плазменных и тромбоцитарных, усилением фибринолиза, наличием диссеминированного внутрисосудистого свёртывания, повышением проницаемости сосудов или аномалией сосудистой стенки.

Термином «гемостаз» обозначаются те биохимические и биологические процессы, которые обеспечивают в организме предупреждение и купирование кровотечений. Гемостаз осуществляется в основном тремя взаимодействующими между собой функционально-структурными компонентами — стенками кровеносных сосудов, клетками крови и плазменной ферментной системой свёртывания. Сосудисто-тромбоцитарная реакция на повреждение сосудов часто обозначается как «начальный» или «первичный» гемостаз, а свёртывание крови как «вторичная» гемостатическая реакция. Свёртывание крови _ многоэтапный каскадный ферментный процесс. Под влиянием внешнего механизма — тканевого тромбопластина или внутреннего фактора — 12 фактора Хагемана плазмы из неактивного протромбина плазмы в присутствии ионов кальция и под влиянием тромбокиназы образуется тромбин. Тромбин — это фермент крови, вызывающий превращение фибриногена в фибрин. Волокна фибрина составляют каркас любого свёртка крови. Лизис фибрина в кровеносном русле осуществляется за счёт фибринолиза.

При сборе анамнеза следует выяснить давность заболевания для исключения наследственного его генеза, уточнить наличие кровотечений, даже небольших по объёму. Очень важно определить тип кровоточивости. З.С.Баркаган выделяет 5 типов кровоточивости при геморрагических диатезах: гематомный, петехиально-пятнистый или микроциркуляторный, смешанный микроциркуляторно-гематомный, васкулитно-пурпурный и ангиоматозный.

При осмотре больного с гематомным типом кровоточивости преобладают массивные, глубокие, напряжённые и очень болезненные кровоизлияния в крупные суставы, мышцы, подкожную и забрюшинную клетчатку, в серозные оболочки. При травмах наблюдаются обильные и длительные кровотечения и гематурия, что характерно для такого заболевания как гемофилия, обусловленного дефицитом 8 фактора (антигемофильного глобулина), наследственного заболевания, передающегося по рецессивному типу. У больных развиваются гемартрозы, затем деформация суставов, в основном крупных — коленных, локтевых, лучезапястных, контрактуры и анкилозы.

Микроциркуляторный тип кровоточивости характерен для тромбоцитопений и тромбоцитопатий. Тромбоцитопеническая пурпура сопровождается появлением кожных кровоизлияний и крвовотечениями из слизистых оболочек. Кожные кровоизлияния могут носить характер экхимозов или петехиальных высыпаний. Кожные покровы напоминают «леопардовую шкуру». При лабораторном исследовании в крови снижены тромбоциты.

Смешанный тип геморрагий типичен для болезни Виллебранта, возникающей при нарушении синтеза одного из основных компонентов 8 фактора свёртывания крови, и геморрагический диатез проявляется гематомами и снижением адгезивной функции тромбоцитов с петехиальными высыпаниями.

Васкулитно-пурпурный тип кровоточивости объединяет все геморрагии, обусловленные воспалительным процессом в микрососудах. Наиболее распространённым заболеванием этой группы является геморрагический васкулит. При этом отмечаются геморрагические высыпания на коже, симметричные, как на конечностях, так и на туловище. Элементы сыпи чётко ограничены, слегка приподняты из-за воспалительной инфильтрации и отёка. Высыпания могут приобретать сливной характер, сопровождаться некротизацией эпидермиса. Возможны абдоминальные кризы, поражения почек. Геморрагии часто оставляют после себя длительно сохараняющуюся бурого цвета сыпь, которая периодически то светлеет, то темнеет. При других типах кровоточивости такой остаточной пигментации не бывает.

Ангиоматозный тип кровоточивости характерен для различных форм телеангиоэктазий. Болезнь Рандю-Ослера — это наследственная геморрагическая вазопатия, характеризующаяся неполноценностью мезенхимальной основы микрососудов. Телеангиоэктазии сначала имеют вид пятнышек неправильной формы, затем — сосудистых паучков, позднее наблюдается узловатый тип. Пятна бледнеют при надавливании, располагаются на губах, крыльях носа, щеках, слизистых оболочках. Клиническим проявлением заболевания служат рецидивирующие кровотечения.

Источник: www.4medic.ru