Каскад свертывания крови


Анализ системы свертывания крови

ТромбоцитыТромбоцитыСпособность крови к свертыванию (образованию сгустков) позволяет избежать значительных кровопотерь в результате повреждения сосудов. Эта жизненно важная функция крови, которая поддерживается целым комплексом физиологических процессов, называется гемостаз. С одной стороны, кровь должна быстро сворачиваться в местах повреждения сосудов, тем самым предотвращая кровопотери, с другой стороны – оставаться в жидком состоянии и не сворачиваться в неповрежденных сосудах. Нарушение этого баланса является признаком многих патологических процессов, проявляющихся либо повышенной склонностью к кровотечениям (если свертываемость плохая), либо к образованию в сосудах тромбов, которые затрудняют кровоток (при повышенной свертиваемости).


Нарушение системы гемостаза – одна из самых распространенных причин смерти при наиболее частых болезнях. Изучение системы гемостаза позволяет усовершенствовать возможности современной фармакотерапии фатальных нарушений.

В этой статье рассмотрены четыре основных анализа системы свертывания крови (уровень тромбоцитов в крови, протромбиновое время, активированное частичное протромбиновое время, тромбопластиновое время), которые чаще всего назначают при обследовании больных с повышенной склонностью к кровотечениям. Анализ на D-димер назначают пациентам с высоким риском образования тромбов в сосудах, из-за повышенной свертываемости крови. Таким пациентам обычно назначают антикоагулянтную терапия, которая требует мониторинга – определение протромбинового времени (ПВ) и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ).

ФИЗИОЛОГИЯ

Последовательность событий, в результате которых образуется стабильный фибриновый сгусток и прекращается кровотечение из поврежденного сосуда, продемонстрирована на рисунке 1.

ГемостазГемостаз

Рисунок 1. Гемостаз

Уменьшение кровотока в поврежденном участке сосуда снижает кровопотерю. Кроме этого, повреждение кровеносного сосуда активизирует два важных физиологических ответов:

  • Адгезия и агрегация тромбоцитов с последующим образованием пробки.
  • Запуск каскада свертывания крови, в результате чего образуется белок фибрин.

Вокруг и между агрегатами тромбоцитов формируются фибриновые волокна (нити), тем самым образуя устойчивую тромбоцитарную пробку.

Таким образом, нормальный процесс гемостаза в первую очередь зависит от следующих факторов:

  • Адекватного количества тромбоцитов
  • Функции каскада свертывания крови

Для понимания нарушений гемостаза, вызываемых разного рода патологиями, а также для эффективного использования лабораторных исследований при этих патологиях, нужно более детально рассмотреть перечисленные факторы.

Тромбоциты: Образование, Структура и Функция

Тромбоциты, как и другие форменные элементы крови (эритроциты и лейкоциты), формируются в костном мозге из стволовых клеток (рисунок 2).

Формирование и развитие тромбоцитов
Рисунок 2. Формирование и развитие клеток крови

В костном мозге часть стволовых клеток образуют мегакариоциты, из цитоплазмы которых формируются тромбоциты. Сформированные тромбоциты отделяются от зрелых мегакариоцитов, после чего попадают из костного мозга в кровь. Из одного мегакариоцита формируется примерно 4000 тромбоцитов. Продолжительность жизни тромбоцитов составляет примерно 10 суток, поэтому их обновление происходит непрерывно.


Средний диаметр тромбоцитов – 1-2 мкм. Эти клетки гораздо меньше других форменных элементов крови. Как и эритроциты, тромбоциты не имеют ядра. Основная функция тромбоцита – формирование тромба (сгустка крови) с целью перекрытия отверстия поврежденной сосудистой стенке в результате повреждения.

Первый этап формирования тромба – адгезия (прилипание) тромбоцитов к стенке сосуда в месте повреждения. При повреждении сосуда из эндотелиальных клеток, выстилающих внутреннюю стенку сосуда, высвобождается Фактор Виллебранда (VWF – von Willebrand factor — гликопротеин), который обеспечивает (облегчает) адгезию путем образования связи между гликопротеином и адгезивными белками на поверхности тромбоцитов (при этом фактор Виллебранда уже связан с белками на поверхности поврежденных эндотолиальных клеток).

После адгезии начинается второй этап формирования тромба – агрегация. На этом этапе тромбоциты выделяют вещества, оказывающие влияние на каскад свертывания и на дальнейшую функцию тромбоцитов. К числу выделяемых веществ относятся тромбоксан А2 и адезиндифосфат, которые стимулируют склеивание тромбоцитов между собой и увеличиваться в размерах. Этап агрегации продолжается до момента, пока количество склеившихся тромбоцитов не будет достаточным для закрытия дефекта в поврежденной стенке сосуда.

Каскад свертывания крови


На этапе агрегации тромбоцитов в месте повреждения сосуда, с помощью каскада свертывания образуется фибрин. Каскад свертывания состоит из последовательной серии реакций активации белков (факторов) плазмы крови. каждый активированный фактор вызывает активацию последующего фактора, и так до конца каскада, конечным продуктов которого является фибрин.

Все реакции каскада свертывания – ферментативные. То есть, в неактивном состоянии все факторы каскада представляют собой проферменты, которые не способны принимать участие в реакции). Реакции каскада превращают профермент в соответствующий фермент. Отметим, что некоторые факторы каскада (кофакторы или коферменты) не являются проферментами (ферментами) – эти вещества участвуют в ферментативных реакциях. На сегодняшний день ученым удалось идентифицировать 13 факторов, которые обозначают римскими цифрами в порядке их открытия (таблица 1). Также ученые выяснили, что Фактор VI не является самостоятельно существующим.



ТАБЛИЦА 1
ФАКТОРЫ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ

Фактор

Название

Описание

I

Фибриноген

 Гликопротеин, предшественник фибрина. Образуется в печени

II

Протромбин

 Профермент. Образуется в печени

III

Тканевой тромбопластин

 Липопротеин, содержащийся во многих тканях; запускает внешний путь каскада свертывания

IV

Кальций

 Неорганический ион, кофак тор

V

Лабильный фактор

 Белок, кофактор. Образуется в печени

VI

Полагают, что этот фактор не существует

VII

Проконвертин

 Профермент. Образуется в печени

VIII

Антигемофильный фактор

 Белок, кофактор

IX

Фактор Кристмаса

 Профермент. Образуется в печени

X

Фактор Стюарта-Прауэра

 Профермент. Образуется в печени

XI

Плазменный предшественник тромбопластина

 Профермент

XII

Фактор Хагемана

 Профермент

XIII

Фибринстабилизирующий фактор

 Профермент


 

С целью удобной дифференциации активированных и неактивированных факторов свертывания, специалисты условились активированные факторы обозначать буквой «а» (см рисунок 3).

Каскад свертывания крови

Рисунок 3. Каскад свертывания крови
Процесс образования фибриногена

Каскад свертывания крови включает внешние и внутренние пути, которые совместно активируют X фактор (Стюарта-Прауэра). Путь от активированного фактора Х до образования фибрина называется общий путь.

Действие внутреннего пути запускается в момент, когда фактор XII (фактор Хагемана) активируется при контакте с коллагеном (структурным белком), образующемся в результате нарушения целостности стенки сосуда. Активированный фактор XII активирует фактор XI, который в свою очередь активирует фактор X.
я проведения этой последней реакции нужны кофакторы – фактор IV (кальций) и фактор VIII (антигемофильный). Внешний путь каскада запускается фактором III (тромбопластином), который содержится во многих тканях и высвобождается в случае их повреждения. Фактор III активирует фактор VII, который в свою очередь активирует фактор IX. В конце общего пути каскада активированный фактор Х активирует фактор II (протромбин), который преобразуется в активный тромбин, конвертирующий фибриноген в фибрин. Фактор V являеся кофактором, необходимым для преобразования протромбина в тромбин.

Большинство факторов, в том числе протромбин, фибриноген, а также факторы V, VII, IX, X, XI и XII, образуются в печени, откуда попадают в кровь в неактивном состоянии. Образование факторов II, VII, IX и X зависит непосредственно от витамина К (источником этого витамина является пища и микрофлора кишечника, которая способна его синтезировать).

Таким образом, образование фибрина зависит от адекватного содержания всех факторов свертывания, что в свою очередь обусловлено:

  • Нормальной функцией печени
  • Поступлением витамина К с пищей
  • Здоровой микрофлорой кишечника
  • Нормальным усвоением витамина К

Фибринолиз (растворение сгустка)

Тромб, состоящий из тромбоцитов и фибрина, является временным структурным образованием, возникающем в ответ на повреждение сосуда с целью предупреждения обильной кровопотери. Фибринолиз – процесс растворение тромбов и сгустков крови, причем не только тромбов в местах повреждения сосудов, но и мелких тромбов, которые постоянно формируются в неповрежденных сосудах. Также фибринолиз ограничивает процесс роста тромба, чтобы предупредить остановку кровотока в поврежденном сосуде. То есть, с помощью фибринолиза организм контролирует процесс свертывания крови.


Отметим, что тромб представляет собой динамическую структура, способную расти или растворяться в зависимости от доминирующего процесса (свертывания или фибринолиза). Так, после восстановления (заживления) поврежденного сосуда тромб не нужен (или если тромб образовался в неповрежденном сосуде), процесс фибринолиза становится доминирующим.

Белок плазминоген (профермент) обеспечивает процесс фибринолиза. Он образуется в печени и циркулирует в крови, где связывается с фибрином, вместе с которым затем включается в структуру образующегося тромба. В результате, структура тромба включает компонент, который будет его разрушать.

Плазминоген, как и факторы свертывания крови, является неактивным ферментов (не способным к реакциям) до тех пор, пока не преобразуется в плазмин (активный фермент). Активированный плазмин разрушает перекрестные связи полимеров фибрина, в результате чего образуются фрагменты (продукты деградации фибрина, или ПДФ), которые вымываются кровотоком из растворяющегося тромба. К одному из продуктов деградации фибрина относится D-димер (состоит их двух взаимосвязанных димеров (фрагментов) части D-домена (молекулы фибрина)). Поскольку D-димер способен сохранять перекрестные связи, характерные для структуры фибрина в тромбе, он является маркером образования и деградации тробмба (то есть, присутствие D-димера в крови является объективным признаком этих процессов).


АНАЛИЗ КРОВИ: УРОВЕНЬ ТРОМБОЦИТОВ, ПРОТРОМБИНОВОЕ ВРЕМЯ, АКТИВИРОВАННОЕ ЧАСТИЧНОЕ ТРОМБОПЛАСТИНОВОЕ ВРЕМЯ, ТРОМБИНОВОЕ ВРЕМЯ И D-ДИМЕР

Содержание тромбоцитов в крови – один из показателей общего анализа крови. Вопросы подготовки пациента, требования и другие особенности проведения общего анализа крови рассмотрены в статье . В этой статье рассмотрены вопросы проведения лабораторного исследования протромбинового времени, активированного частичного тромбопластинового времени, тромбинового времени и D-димера.

Подготовка пациента

Для проведения этих исследований пациент не нуждается в какой-либо специальной подготовке.

Время забора крови

Для проведения этих видом исследования забор крови можно проводить в любое время. Полученные образцы крови не рекомендуется хранить более 6 часов, так как белки, участвующие в каскаде свертывания, плохо сохраняются, что может привести к ложным результатам анализа.

Требования к образцу крови

Для проведения исследования используется плазма крови – жидкость, сепарированная от форменных элементов крови. поэтому образец крови нужно собирать в пробирку с аниткоагулянтом (цитрат натрия), чтобы сохранить белки, участвующие в каскаде свертывания.

Необходимый объем крови для проведения анализа – 5 мл (указан на пробирке). При этом необходимо строго придерживаться рекомендуемого объема – ни больше, ни меньше того значения, которое указано на контейнере.

После заполнения, кровь в пробирке нужно перемешать с антикоагулянтом путем плавного переворачивания контейнера (8-10 раз).

Отметим, что для проведения этих анализов нельзя проводить забор крови через постоянный венозный катетер, поскольку в нем могут быть остатки гепарина, что приведет к ложным результатам анализа.

Анализ системы свертывания крови

Количество тромбоцитов в объеме крови (1 л) определяется путем прямого подсчета. Протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время и тромбиновое время позволяют оценить способность крови образовывать фибрин путем каскада свертывания. При проведении всех этих анализов измеряется время, за которое в плазме крови формируется сгусток фибрина (для этого в пробирку с плазмой добавляют специальные реактивы, которые запускают каскад свертывания). Результаты этих измерений выражают в секундах.

Для определения протромбинового времени в плазму добавляют искусственный фактор III (тромбопластин), который запускает внешний путь каскада свертывания. Определение протромбинового времени позволяет оценить функцию внешнего и общего путей каскада. В случае дефицита хотя бы одного из факторов этих путей (фактора VII, X и V, фибриногена и протромбина) время формирования сгустка будет аномально долгим (протромбиновое время будет повышенным).

Активированное частичное тромбопластиновое время (а также состояние внутреннего и общего путей свертывания) определяют аналогичным образом – в плазму добавляют инициатор внутреннего пути каскада. В этом случае дефицит одного или нескольких факторов внутреннего или внешнего пути отразится удлинением времени АЧТВ.

Исследование тромбинового времени проводят путем добавления тромбина в плазму крови. Этот анализ позволяет оценить состояние финальной стадии общего пути каскада свертывания (преобразование фибриногена в фибрин. Высокий показатель тромбинового времени свидетельствует о дефиците фибриногена (фактора I).

Если результаты анализа протромбинового времени, активированного частичного тромбопластинового времени и тромбинового времени в пределах референсных значений, каскад свертывания функционирует нормально.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

Референсные значения

Тромбоциты: 150-400 × 109
Протромбиновое время: 10-14 с
Активированное частичное тромбопластиновое время: 30-40 с
Тромбиновое время: 14-16 с
D-димеры: < 500 нг/мл

ВАЖНО!!! Референсные значения уровня D-димеров могут отличаться в зависимости от методики исследования, которую применяют в конкретной лаборатории.

Критические значения

Тромбоциты: < 40 × 109/л или > 1000 × 109
Протромбиновое время: > 30 с
Активированное частичное тромбопластиновое время: > 78 c

Термины для интерпретации результатов анализа

Тромбоцитопения – снижение уровня тромбоцитов < 150 × 109

Тромбоцитоз – повышение уровня тромбоцитов > 400 × 109

Гемофилия – патологическое состояние, характеризующееся нарушением (снижением) функции свертываемости крови, в результате у больного возникает повышенная склонность к ровотечениям

Тромбофилия – патологическое состояние, характеризующееся повышенной свертываемостью крови, что приводи к образованию внутрисосудистых тромбов.

Источник: medqueen.com

При случайных повреждениях мелких кровеносных сосудов возникающее кровотечение через некоторое время прекращается. Это связано с образованием в месте повреждения сосуда тромба или сгустка. Данный процесс называется свёртыванием крови.

В настоящее время существует классическая ферментативная теория свертывания крови – теория Шмидта – Моравица. Положения этой теории представлены на схеме (рис. 11):

Каскад свертывания крови

Рис. 11. Схема свертывания крови

Повреждение кровеносного сосуда вызывает каскад молекулярных процессов, в результате образуется сгусток крови — тромб, прекращающий вытекание крови. В месте повреждения к открывшемуся межклеточному матриксу прикрепляются тромбоциты; возникает тромбоцитарная пробка. Одновременно включается система реакций, ведущих к превращению растворимого белка плазмы фибриногена в нерастворимый фибрин, который откладывается в тромбоцитарной пробке и на её поверхности, образуется тромб.

Процесс свёртывания крови протекает в две фазы.

В первой фазепротромбин переходит в активный фермент тромбин под влиянием тромбокиназы, содержащейся в тромбоцитах и освобождающейся из них при разрушении кровяных пластинок, и ионов кальция.

Во второй фазепод влиянием образовавшегося тромбина фибриноген превращается в фибрин.

Весь процесс свёртывания крови представлен следующими фазами гемостаза:

а) сокращение поврежденного сосуда;

б) образование в месте повреждения рыхлой тромбоцитарной пробки, или белого тромба. Коллаген сосуда служит связующим центром для тромбоцитов. При агрегации тромбоцитов освобождаются вазоактивные амины, которые стимулируют сужение сосудов;

в) формирование красного тромба (кровяной сгусток);

г) частичное или полное растворение сгустка.

Белый тромб образуется из тромбоцитов и фибрина; в нем относительно мало эритроцитов (в условиях высокой скорости кровотока). Красный тромб состоит из эритроцитов и фибрина (в областях замедленного кровотока).

В процессе свертывания крови участвуют факторы свертывания крови. Факторы свертывания, связанные с тромбоцитами, принято обозначать арабскими цифрами (1, 2, 3 и т.д.), а факторы свертывания, находящиеся в плазме крови, обозначают римскими цифрами.

Фактор I (фибриноген) — гликопротеин. Синтезируется в печени.

Фактор II (протромбин) — гликопротеин. Синтезируется в печени при участии витамин К. Способен связывать ионы кальция. При гидролитическом расщеплении протромбина образуется активный фермент свертывания крови.

Фактор III (тканевый фактор, или тканевый тромбопластин) образуется при повреждении тканей. Липопротеин.

Фактор IV (ионы Са2+). Необходимы для образования активного фактораXи активного тромбопластина тканей, активации проконвертина, образования тромбина, лабилизации мембран тромбоцитов.

Фактор V (проакцелерин) — глобулин. Предшественник акцелерина, синтезируется в печени.

Фактор VII (антифибринолизин, проконвертин)- предшественник конвертина. Синтезируется в печени при участии витамина К.

Фактор VIII (антигемофильный глобулин А) необходим для формирования активного фактораX. Врожденный недостаток фактораVIII- причина гемофилии А.

Фактор IX (антигемофильный глобулин В, Кристмас-фактор) принимает участие в образовании активного фактораX. При недостаточностьи фактораIXразвивается гемофилия В.

Фактор X (фактор Стюарта-Прауэра) — глобулин. ФакторXучаствует в образовании тромбина из протромбина. Синтезируется клетками печени при участии витамина К.

Фактор XI (фактор Розенталя) — антигемофильный фактор белковой природы. Недостаточность наблюдается при гемофилии С.

Фактор XII (фактор Хагемана) участвует в пусковом механизме свертывания крови, стимулирует фибринолитическую активность, другие защитные реакции организма.

Фактор XIII (фибринстабилизирующий фактор) — участвует в образовании межмолекулярных связей в фибрин-полимере.

Факторы тромбоцитов. В настоящее время известно около 10 отдельных факторов тромбоцитов. Например: Фактор 1 — адсорбированный на поверхности тромбоцитов проакцелерин. Фактор 4 — антигепариновый фактор.

В нормальных условиях тромбина в крови нет, он образуется из белка плазмы протромбина под действием протеолитического фермента фактора Ха (индекс а — активная форма), который образуется при кровопотере из фактора X. Фактор Ха превращает протромбин в тромбин только в присутствии ионов Са2+ и других факторов свертывания.

Фактор III, переходящий в плазму крови при повреждении тканей, и фактор 3 тромбоцитов создают предпосылки для образования затравочного количества тромбина из протромбина. Он катализирует превращение проакцелерина и проконвертина в акцелерин (факторVa) и в конвертин (факторVIIa).

При взаимодействии перечисленных факторов, а также ионов Са2+происходит образование фактора Ха. Затем происходит образование тромбина из протромбина. Под влиянием тромбина от фибриногена отщепляются 2 пептида А и 2 пептида В. Фибриноген превращается в хорошо растворимый фибрин-мономер, который быстро полимеризуется в нерастворимый фибрин-полимер при участии фибринстабилизирующего фактора- фактораXIII(фермент трансглутаминаза) в присутствии ионов Са2+(рис. 12).

Каскад свертывания крови

Рис. 12. Образование геля фибрина.

Фибриновый тромб прикрепляется к матриксу в области повреждения сосуда при участии белка фибронектина. Вслед за образованием нитей фибрина происходит их сокращение, для чего необходима энергия АТФ и фактор 8 тромбоцитов (тромбостенин).

У людей с наследственными дефектами трансглутаминазы кровь свертывается так же, как у здоровых, однако тромб получается хрупкий, поэтому легко возникают вторичные кровотечения.

Кровотечение из капилляров и мелких сосудов останавливается уже при образовании тромбоцитной пробки. Для остановки кровотечения из более крупных сосудов необходимо быстрое образование прочного тромба, чтобы свести к минимуму потерю крови. Это достигается каскадом ферментных реакций с механизмами усиления на многих ступенях.

Различают три механизма активации ферментов каскада:

1. Частичный протеолиз.

2. Взаимодействие с белками-активаторами.

3. Взаимодействие с клеточными мембранами.

Ферменты прокоагулянтного пути содержат γ-карбоксиглутаминовую кислоту. Радикалы карбоксиглутаминовой кислоты образуют центры связывания ионов Са2+. В отсутствие ионов Са2+кровь не свертывается.

Внешний и внутренний пути свёртывания крови.

Во внешнем пути свертывания кровиучаствуют тромбопластин (тканевой фактор, факторIII), проконвертин (факторVII), фактор Стюарта (факторX), проакцелерин (факторV), а также Са2+и фосфолипиды мембранных поверхностей, на которых образуется тромб. Гомогенаты многих тканей ускоряют свёртывание крови: это действие называют тромбопластиновой активностью. Вероятно, она связана с наличием в тканях какого-то специального белка. ФакторыVIIиX- проферменты. Они активируются путём частичного протеолиза, превращаясь в протеолитические ферменты — факторыVIIа иXа соответственно. ФакторV– это белок, который при действии тромбина превращается в факторV’, который не является ферментом, но активирует ферментXа по аллостерическому механизму; активация усиливается в присутствии фосфолипидов и Са2+.

В плазме крови постоянно содержатся следовые количества фактора VIIа. При повреждении тканей и стенок сосуда освобождается факторIII– мощный активатор фактораVIIа; активность последнего увеличивается более чем в 15000 раз. ФакторVIIа отщепляет часть пептидной цепи фактораX, превращая его в фермент — факторXа. Сходным образомXа активирует протромбин; образовавшийся тромбин катализирует превращение фибриногена в фибрин, а также превращение предшественника трансглутаминазы в активный фермент (факторXIIIа). Этот каскад реакций имеет положительные обратные связи, усиливающие конечный результат. ФакторXа и тромбин катализируют превращение неактивного фактораVIIв ферментVIIа; тромбин превращает факторVв факторV’, который вместе с фосфолипидами и Са2+в 104–105раз повышает активность фактораXа. Благодаря положительным обратным связям скорость образования самого тромбина и, следовательно, превращения фибриногена в фибрин нарастают лавинообразно, и в течение 10-12 с кровь свёртывается.

Свёртывание крови по внутреннему механизмупроисходит значительно медленнее и требует 10-15 мин. Этот механизм называют внутренним, потому что для него не требуется тромбопластин (тканевой фактор) и все необходимые факторы содержатся в крови. Внутренний механизм свёртывания также представляет собой каскад последовательных активаций проферментов. Начиная со стадии превращения фактораXвXа, внешний и внутренний пути одинаковы. Как и внешний путь, внутренний путь свёртывания имеет положительные обратные связи: тромбин катализирует превращение предшественниковVиVIIIв активаторыV’ иVIII’, которые в конечном итоге увеличивают скорость образования самого тромбина.

Внешний и внутренний механизмы свёртывания крови взаимодействуют между собой. Фактор VII, специфичный для внешнего пути свёртывания, может быть активирован факторомXIIа, который участвует во внутреннем пути свёртывания. Это превращает оба пути в единую систему свёртывания крови.

Гемофилии. Наследственные дефекты белков, участвующих в свёртывании крови, проявляются повышением кровоточивости. Наиболее часто встречается болезнь, вызванная отсутствием фактораVIII– гемофилия А. Ген фактораVIIIлокализован вX- хромосоме; повреждение этого гена проявляется как рецессивный признак, поэтому у женщин гемофилии А не бывает. У мужчин, имеющих однуX-хромосому, наследование дефектного гена приводит к гемофилии. Признаки болезни обычно обнаруживаются в раннем детстве: при малейшем порезе, а то и спонтанно возникают кровотечения; характерны внутрисуставные кровоизлияния. Частая потеря крови приводит к развитию железодефицитной анемии. Для остановки кровотечения при гемофилии вводят свежую донорскую кровь, содержащую факторVIII, или препараты фактораVIII.

Гемофилия В. Гемофилия В обусловлена мутациями гена фактора IX, который, как и ген фактораVIII, локализован в половой хромосоме; мутации рецессивны, следовательно, гемофилия В бывает только у мужчин. Гемофилия В встречается примерно в 5 раз реже, чем гемофилия А. Лечат гемофилию В введением препаратов фактораIX.

При повышенной свертываемости кровимогут образоваться внутрисосудистые тромбы, закупоривающие неповрежденные сосуды (тромботические состояния, тромбофилии).

Фибринолиз.Тромб в течение нескольких дней после образования рассасывается. Главная роль в его растворении принадлежит протеолитическому ферменту плазмину. Плазмин гидролизирует в фибрине пептидные связи, образованные остатками аргинина и триптофана, причём образуются растворимые пептиды. В циркулирующей крови находится предшественник плазмина – плазминоген. Он активируется ферментом урокиназой, который содержится во многих тканях. Пламиноген может активироваться калликреином, также имеющимся в тромбе. Плазмин может активироваться и в циркулирующей крови без повреждения сосудов. Там плазмин быстро инактивируется белковым ингибитором α2— антиплазмином, в то время как внутри тромба он защищён от действия ингибитора. Урокиназа – эффективное средство для растворения тромбов или предупреждения их образования при тромбофлебитах, тромбоэмболии легочных сосудов, инфаркте миокарда, хирургических вмешательствах.

Противосвёртывающая система.При развитии системы свёртывания крови в ходе эволюции решались две противоположные задачи: предотвращать вытекание крови при повреждении сосудов и сохранять кровь в жидком состоянии в неповреждённых сосудах. Вторая задача решается противосвёртывающей системой, которая представлена набором белков плазмы, ингибирующих протеолитические ферменты.

Белок плазмы антитромбин IIIингибирует все протеиназы, участвующие в свёртывании крови, кроме фактораVIIа. Он не действует на факторы, находящиеся в составе комплексов с фосфолипидами, а только на те, которые находятся в плазме в растворённом состоянии. Следовательно, он нужен не для регуляции образования тромба, а для устранения ферментов, попадающих в кровоток из места образования тромба, тем самым он предотвращает распространение свёртывания крови на поврежденные участки кровеносного русла.

В качестве препарата, предотвращающего свёртывание крови, применяется гепарин. Гепарин усиливает ингибирующее действие антитромбина III: присоединение гепарина индуцирует конформационные изменения, которые повышают сродство ингибитора к тромбину и другим факторам. После соединения этого комплекса с тромбином гепарин освобождается и может присоединяться к другим молекулам антитромбинаIII. Таким образом, каждая молекула гепарина может активировать большое количество молекул антитромбинаIII; в этом отношении действие гепарина сходно с действием катализаторов. Гепарин применяют как антикоагулянт при лечении тромботических состояний. Известен генетический дефект, при котором концентрация антитромбинаIIIв крови вдвое меньше, чем в норме; у таких людей часто наблюдаются тромбозы. АнтитромбинIII– главный компонент противосвёртывающей системы.

В плазме крови есть и другие белки – ингибиторы протеиназ, которые также могут уменьшать вероятность внутрисосудистого свёртывания крови. Таким белком является α2— макроглобулин, который ингибирует многие протеиназы, и не только те, которые участвуют в свёртывании крови. α2-Макроглобулин содержит участки пептидной цепи, которые являются субстратами многих протеиназ; протеиназы присоединяются к этим участкам, гидролизируют в них некоторые пептидные связи, в результате чего изменяется конформация α2-макроглобулина, и он захватывает фермент, подобно капкану. Фермент при этом не повреждается: в комплексе с ингибитором он способен гидролизировать низкомолекулярные пептиды, но для крупных молекул активный центр фермента не доступен. Комплекс α2-макроглобулина с ферментом быстро удаляется из крови: время его полужизни в крови около 10 мин. При массивном поступлении в кровоток активированных факторов свёртывания крови мощность противосвёртывающей системы может оказаться недостаточной, и появляется опасность тромбозов.

Витамин К.В пептидных цепях факторовII,VII,IX, иXсодержится необычная аминокислота — γ-карбоксиглутаминовая. Эта аминокислота образуется из глутаминовой кислоты в результате посттрансляционной модификации указанных белков:

Каскад свертывания крови

Реакции, в которых участвуют факторы II,VII,IX, иX, активируются ионами Са2+и фосфолипидами: радикалы γ-карбоксиглутаминовой кислоты образуют центры связывания Са2+на этих белках. Перечисленные факторы, а также факторыV’ иVIII’ прикрепляютя к бислойным фосфолипидным мембранам и друг к другу при участии ионов Са2+, и в таких комплексах происходит активация факторовII,VII,IX, иX. Ион Са2+активирует также и некоторые другие реакции свёртывания: декальцинированная кровь не свёртывается.

Превращение глутамильного остатка в остаток γ-карбоксиглутаминовой кислоты катализируется ферментом, коферментом которого служит витамин К. Недостаточность витамина К проявляется повышенной кровоточивостью, подкожными и внутренними кровоизлияниями. В отсутствие витамина К образуются факторы II,VII,IX, иX, не содержащие γ-карбоксиглутаминовых остатков. Такие проферменты не могут превращаться в активные ферменты.

12

Источник: studfile.net

Свертываемость крови

Свертываемость крови – это способность образовывать кровяные сгустки (тромбы) при повреждении тканей.  

Что такое свертывающая система крови

Свертывающая система крови отвечает за остановку кровотечения. В процессе тромбообразования принимают участие факторы:

  • плазмы (содержатся в жидкой части крови), их 12 и они обозначаются римскими цифрами, главные: I (фибриноген), II (протромбин), из фибриногена образуются нити фибрина («сетка» тромба);
  • тканевые – их вырабатывает внутренняя оболочка сосудов, стимулируют соединение тромбоцитов (клеток, участвующих в построении сгустка);
  • клеточные – выделяются на поверхность тромбоцитарных оболочек, обозначаются арабскими цифрами.

Если нет повреждения сосуда, то факторы находятся в неактивном состоянии. После травмы происходит каскадная реакция – активация одного фермента запускает цепь последовательных превращений.

Свертывание крови

От чего зависит

Процесс сворачивания крови (гемокоагуляция) зависит от таких условий:

  • состояние сосудов – при спазме и повреждении, воспалении ускоряется;
  • концентрации и активности тромбоцитов – их нехватка или неполноценность вызывают повышенную кровоточивость;
  • образования плазменных факторов в печени – печеночная недостаточность сопровождается склонностью к кровотечению;
  • наличия витаминов, особенно К, так как он нужен для синтеза факторов свертывания;
  • уровня естественных антикоагулянтов (растворяют уже образованные нити фибрина или тормозят активацию факторов) – гепарин, антитромбин и другие;
  • болевого синдрома и стресса с выделением адреналина – при их наличии тромбы образуются быстрее;
  • кальция, густоты крови – усиливают свертывание;
  • температура тела и внешней среды – тепло ускоряет, а холод замедляет формирование кровяного сгустка;
  • приема медикаментов – например, вызывает кровотечения Гепарин, Варфарин, Аспирин, а останавливает Викасол (аналог витамина К), аминокапроновая кислота, Дицинон.

Гемокоагуляция

Как происходит

Сворачивание крови начинается после рефлекторного спазма сосуда в ответ на повреждение и происходит в виде реакций:

  • прилипание тромбоцитов (адгезия) – вызывает освободившийся при травме оболочки сосуда фактор виллебранда;
  • формирование тромбоцитарных пробок (агрегация) – активированные тромбоциты сцепляются между собой;
  • сокращение и уплотнение тромба – выделяемые тромбоцитарные факторы делают агрегацию необратимой, образуется тромбин, вызывающий превращение фибриногена в нити фибрина.

В упрощенном виде фибриновые нити представляют собой своеобразную сетку, в которой находятся тромбоциты, а также улавливаются из крови эритроциты и лейкоциты. Все клетки, благодаря особым подтягивающим белкам, плотно соединяются между собой в тромб.

Фибриноген

Этапы и условия

Сворачивание крови – это многофакторный процесс. Часть реакций проходит последовательно, но основные протекают одновременно, поэтому их деление на стадии условно. Выделены 3 главных этапа:

  1. активация – протромбин переходит в тромбин;
  2. коагуляция – тромбин «отрезает» части фибриногена и появляются фибриновые нити;
  3. ретракция – сжатие и уплотнение фибриновых сгустков.

Первая фаза может быть запущена двумя путями:

  • внешний – тканевыми факторами, которые выделились из разрушенного сосуда или соединительной ткани;
  • внутренний – за счет факторов, которые находятся на оболочке активированных тромбоцитов (внутрисосудистый путь).

Свертывание крови

Что провоцирует нарушения 

Повышенная свертываемость встречается при таких болезнях:

  • атеросклероз;
  • гипертоническая болезнь;
  • сосудистые осложнения сахарного диабета (ангиопатии);
  • усиленное разрушение эритроцитов (гемолитическая анемия);
  • аутоиммунные заболевания (образуются антитела к своим тканям) – ревматоидный артрит, узелковый периартериит;
  • тяжелые травмы, ожоги, шоковые состояния (первый этап);
  • заражение крови (сепсис);
  • усиленное образование надпочечниками стрессовых гормонов (феохромоцитома, синдром Иценко-Кушинга);
  • нарушение функции почек, поджелудочной железы.

При всех этих состояниях возрастает риск закупорки сосудов тромбами и осложнений в виде инфарктов органов, инсульта.

Повышенная свертываемость крови

Низкая свертываемость крови приводит к кровотечениям. Она бывает следствием врожденных болезней (гемофилия, Виллебранда, Рандю-Ослера, дефицита факторов свертывания), а также ее провоцируют:

  • инфекции – вирусные и микробные;
  • медикаменты – антикоагулянты, антиагреганты, некоторые противоопухолевые;
  • новообразования, в том числе и крови (лейкоз), костного мозга;
  • цирроз печени;
  • недостаток витамина К;
  • внутрисосудистое свертывание при тяжелых шоковых и септических состояниях (вторая фаза ДВС-синдрома, то есть распространенного внутрисосудистого сворачивания крови);
  • облучение;
  • частые переливания крови;
  • хронический алкоголизм;
  • геморрагический васкулит.

Гемофилия

Показатели системы свертываемости крови

Известно множество элементов системы свертывания крови, поэтому для полного определения ее показателей требуется анализ – развернутая коагулограмма. Так как чаще всего исследование назначается при оценке риска кровотечения и усиленного тромбообразования, то врач выбирает наиболее важные тесты.

Время свертывания крови

Для исследования времени свертывания кровь берут из вены или пальца и помещают на предметное стекло. Определяют, за сколько появился сгусток. Это ориентировочный показатель, так как при нехватке фибриногена кровь долго не сворачивается, а кровотечения при этом незначительные.

Длительность кровотечения 

Определяется путем прокола пальца или мочки уха. Капли, выделяющиеся при этом, снимают фильтровальной бумагой и отмечают время, когда кровотечение полностью прекратилось. Применяется для выявления недостатка тромбоцитов или их несостоятельности, ДВС-синдрома. Длительность кровотечения всегда используется вместе с данными анализа крови и коагулограммой.

Фибриноген

Уровень этого белка проверяют перед операцией, для контроля за течением беременности, установления причин бесплодия. Он может повышаться при разрушении тканей и воспалении, остром нарушении мозгового или коронарного кровообращения. По его количеству определяют риск сосудистых катастроф у пациентов с патологиями свертывания.

Низкий показатель характерен для патологии печени, тяжелого течения токсикоза, врожденного геморрагического синдрома. Фибриноген повышен при тромбозах, варикозе, опухолях, болезнях почек.

Образование тромба

Тромбиновое время

Показывает, за какой промежуток времени из фибриногена образуются нити фибрина под влиянием тромбина. Повышено при:

  • нехватке фибриногена, тромбина, а также снижении их активности;
  • введении гепарина в уколах;
  • поражении печеночной ткани;
  • почечной недостаточности;
  • миеломной болезни, лейкозе;
  • эклампсии (тяжелом токсикозе) у беременных.

Тромбиновое время

Укорочено бывает по таким причинам:

  • сгущение крови;
  • туберкулез, обширная пневмония;
  • злокачественное новообразование;
  • аллергия с тяжелым течением;
  • травма, ожог.

Протромбиновое время

Характеризует реакцию превращения протромбина в тромбин. На практике используется показатель МНО. Он отражает влияние стандартизированного тромбопластина на скорость образования тромбина. Применяется для диагностики нарушений свертывания и в процессе лечения антикоагулянтами (например, Варфарином), чтобы оценить риск кровотечения.

Реже применяют тест, названный протромбин по Квику. Для его определения нужны разные разведения плазменной части крови. Их сравнивают с образцами здоровых людей. Полученные результаты обрабатывают математическим методом.

Протромбиновое время

Протромбиновое время, МНО выше нормы, а протромбин по Квику низкий при:

  • гемофилии;
  • врожденной нехватке факторов свертывания, фибриногена;
  • тромбоцитопенической пурпуре (нехватка тромбоцитов, сопровождается повышенной кровоточивостью);
  • дефиците витамина К;
  • применении кроворазжижающих медикаментов.

Повышенный протромбин и низкие МНО, протромбиновое время бывают признаком:

  • тромбозов, тромбоэмболии (закупорки сосудов);
  • травме, разрушении тканей;
  • применение гормональных контрацептивов;
  • сгущения крови при курении, у пожилых пациентов.

АЧТВ

Активированное частичное тромбопластиновое время вычисляют при добавлении разных реактивов к плазме. Они вызывают каскад реакций сворачивания крови. Назначается анализ для выявления повышенной кровоточивости и в процессе применения Гепарина, чтобы избежать передозировки. Повышение вызывают:

  • дефицит факторов свертывания;
  • лейкоз;
  • поздние стадии ДВС-синдрома;
  • строгие диеты с отсутствием зелени и зеленых овощей (недостаток витамина К);
  • болезни кишечника, печени;
  • истощение;
  • длительная терапия антибиотиками.

АЧТВ

Низкие значения встречаются при:

  • воспалении (особенно характерно для детей);
  • начальных фазах ДВС-синдрома;
  • хронических болезнях почек;
  • онкологических заболеваниях.

Свертываемость крови: норма

Для показателей нормы свертывания крови имеет значение возраст обследуемого и методы определения значений. Полученные данные анализа сравнивают с нормальными значениями.

Таблица по возрасту

Основные параметры и отличия по возрасту указаны в таблице.

Показатель

Новорожденные

1-5 лет

6-16 лет

Взрослые

Время кровотечения, минуты

4,2-7,9

5,4-8,5

4,8-7,5

8-12

Протромбиновое время, секунды

14-17

12-16

13-16

11-15

Тромбиновое время, сек

14-19

13-15

11-16

15-19

Фибриноген, г/л

2,3-3,7

2,1-3,6

1,9-3,1

2-4

АЧТВ, секунды

22-38

18-35

19-34

21-36

По Сухареву

Время свертывания крови (ВСК) может быть определено по методу Сухарева. Для этого скарификатором прокалывают подушечку пальца, кровь набирают в сосуд, начиная со второй капли. Пробирка наклоняется под разными углами, фиксируют момент, когда движение крови останавливается. Это означает ее сворачивание. Норма у взрослых мужчин, женщин и детей одинакова – начало с 30 секунды и до 2 минут, а окончание к 3-5 минуте.

По Ли Уайту

ВСК по Ли Уайту определяется для 1 мл крови, взятой из вены. Материал поступает в пробирку (не силиконовую), и в дальнейшем тест проводится точно так же, как и по Сухареву. Норма свертывания – 5-7 минут. Есть модификации пробы с использованием 2 и 3 пробирок, тогда одна или 2 из них с силиконом (норма для них 15-25 минут).

ВСК по Ли Уайту

Показания и результаты для экспресс-методов

По Сухареву и Ли Уайту можно срочно выявить только самые грубые нарушения свертывания. Время больше нормы при:

  • гемофилии;
  • дефиците факторов коагуляции;
  • передозировке гепарина и других средств для разжижения крови;
  • после обильного кровотечения;
  • при неполноценности тромбоцитов, снижении их числа;
  • лейкозе;
  • циррозе печени;
  • тромбоцитопенической пурпуре.

Уменьшение показателя бывает при:

  • беременности;
  • тяжелой рвоте, поносе, обезвоживании, отравлениях;
  • сахарном диабете;
  • обширных ожогах;
  • лихорадке;
  • применении гормональных контрацептивов;
  • шоковом или септическим состоянии в начальной стадии.

Анализ на свертываемость крови

Анализ на свертываемость крови называется коагулограммой. Он нужен, чтобы выявить заболевания крови и сосудов, которые сопровождаются кровоточивостью или высоким риском тромбообразования. Показан в обязательном порядке перед операцией или внутрисосудистыми диагностическими вмешательствами, родами, а также при лечении препаратами, влияющими на коагуляцию.

Как правильно сдавать

Для того чтобы получить достоверные результаты, необходимо правильно сдавать анализ, а для этого обследуемым необходимо:

  • Исключить прием препаратов, меняющих показатели свертывания. Для этого за 5 дней важно согласовать с врачом возможность применения медикаментов, витаминов и биодобавок.
  • Пройти диагностику утром натощак, после 8-12 часов перерыва в приемах пищи. Для маленьких детей допускается интервал 2-4 часа.
  • Прекратить за сутки употребление алкоголя, жирной пищи.
  • В день исследования крови не должно быть физических и эмоциональных нагрузок.
  • Прекратить курение за 30 минут, рекомендуется пребывание в покое до взятия крови.

Смотрите на видео о сдаче анализа крове на свертываемость:

Расшифровка результатов

Расшифровка полученных данных проводится только лечащим врачом, так как важно оценить несколько показателей, сравнить их с результатами других анализов крови. Чаще всего выявляют 2 синдрома с повышенным риском:

  • кровотечений – больше нормы время свертывания, АЧТВ, протромбиновое, тромбиновое время и МНО, а протромбин по Квику и фибриноген низкие;
  • тромбообразования – сокращается время кровотечения, свертывания, тромбиновое, протромбиновое, показатели фибриногена и протромбина повышены.

Свертывание крови – это каскад биохимических реакций с участием факторов коагуляции. Включает сосудистый спазм, адгезию и агрегацию тромбоцитов, формирование тромба. При врожденных и приобретенных болезнях с дефицитом факторов, тромбоцитов или патологии сосудов, обмена, опухолях возникает кровоточивость или ускоренное тромбообразование.

Для определения состояния свертывающей системы назначают тесты: время кровотечения, сворачивания, тромбиновое, протромбиновое, АЧТВ, МНО. Они важны для постановки диагноза и определения риска кровопотери, закупорки сосудов.

Источник: CardioBook.ru


Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.