Острая ишемия нижних конечностей классификация

Критическая ишемия нижних конечностей: классификация, степени и способы лечения

Лечение ишемии сосудов нижних конечностей обычно начинают на поздних стадиях, когда не обойтись без медицинской помощи. Патология связана с нарушением притока крови и кислорода к мышцам, нервам и суставам и может привести к хромоте или полному прекращению кровотока.

Заболевание обусловлено сужением просвета артерий, несущих кровь к ногам.

Как и почему развивается ишемия нижних конечностей

Ишемическая болезнь сосудов нижних конечностей развивается на далеко зашедших стадиях болезни периферических артерий, которые являются результатом развития атеросклероза. Просвет сосудов сужается из-за накопления холестериновых бляшек и тромбоцитов. Снижение кровотока уменьшает питание мышц ног, провоцируя различные симптомы.

Острая ишемия возникает под влиянием трех основных причин:

• на фоне атеросклеротического поражения артерий в 40% случаев;
• повторной окклюзии сосуда после операции в 20% случаев;
• из-за эмбола сердечного или другого происхождения почти в 40% случаев.

К факторам риска ишемии нижних конечностей относятся:

• возраст (ишемия развивается у мужчин старше 50 лет и у женщин после менопаузы);
• курение;
• сахарный диабет;
• лишний вес;
• низкая физическая активность;
• высокий уровень холестерина в крови;
• наследственная склонность к болезням сосудов и сердца.

Однако образ жизни, то есть корректируемые факторы, влияют на 60-80% риска развития любого заболевания. Физиологи называют несколько причин нормального функционирования артерий:

• отсутствие шероховатостей в эндотелиальном слое сосудов;
• наличие негативного заряда в клетках крови и эндотелия для отталкивания частиц;
• высокая скорость тока крови;
• нормальный уровень антикоагулянтов, которые вырабатываются печенью;
• достаточное потребление жидкости, баланс электролитов.

Нарушить скорость кровотока могут факторы, влияющие на ход артерий. Чаще всего на сужение аорты влияет спазм грудобрюшной диафрагмы на фоне стрессов, а на подвздошные и бедренные артерии – длительное сидение.

В результате кровоток нарушается, что влияет на трение клеток, меняет структуру эндотелия и заряд клеток. В результате кровяные клетки начинают налипать на стенки. Чтобы компенсировать это, организм использует диэлектрик – холестерин, что приводит к постепенному сужению просвета артерий.

Симптомы

Признаки ишемии зависят от ее формы: хроническая, острая или критическая. На всех этапах пациенты жалуются на замерзание ног, и кожа также будет холодной на ощупь.

Симптомом становится перемежающаяся хромота – боли во время ходьбы. Обычно они утихают спустя 5-15 минут отдыха, затем пациент снова может пройти аналогичное расстояние.

Выраженность перемежающейся хромоты не зависит от стадии заболевания, и почти у 50% людей с критической ишемией она может отсутствовать.

Нарушение кровотока может происходить в месте бифуркации аорты, что приведет к двусторонней хромоте, болям в ногах и ягодицах, эректильной дисфункции у мужчин. Чем ниже будет уровень окклюзии, тем ниже проявится онемение, слабость мышц и боль.

Критическую ишемию подозревают, когда язва не заживает на протяжении двух недель. Типичным признаком является дистальная гангрена в виде носка, а также трофические изменения на зонах, не связанных с повышенным давлением (пятка и подушечка стопы).

При критической ишемии нога кажется холодной на ощупь и бледной. Почти в 50% случаев патология развивается у диабетиков, сопровождается недостаточностью глубоких вен.

Классификация

Ишемию нижних конечностей классифицируют в зависимости от уровня окклюзии:

1. На уровне брюшной аорты блокировка бывает высокой (над почечными артериями), средней и низкой (непосредственно после брыжеечной артерии). Распознается по нарушению мочеиспускания, дефекации и половой функции.
2. На уровне артерий нижних конечностей: высокой (подвздошные и бедренные артерии) и низкой (уровень сосудов подколенной ямки и голени).

В зависимости от выраженности симптомов различают формы ишемии:

• острая – связана с нарушением чувствительности, движения, бледностью и холодом в конечности;
• хроническая – начинается с перемежающейся хромоты, не всегда сопровождается болями в покое;
• критическая – диагностируется при трофических проявлениях.

Ишемия нижних конечностей развивается по стадиям. На начальном этапе больные отмечают усталость при небольших нагрузках – например, при ходьбе на расстояние до километра. Жалуются на покалывание в ступнях, бледную и холодную кожу ног.

Присоединение других симптомов означает развитие болезни средней и тяжелой стадии:

• боли при ходьбе на дистанцию 200 метров;
• перемежающаяся хромота;
• бледность кожи;
• выпадение волос;
• сухость и истончение кожи;
• трофические изменения.

При длительной и тяжелой ишемии двигательная активность становится практически невозможной – боли появляются в покое и при попытке пройти примерно 20 метров. Развивается мышечная дистрофия и атония, при незначительном поражении кожного покрова возникают воспаления и язвы.

Хроническая ишемия нижних конечностей – это длительное снижение притока крови к мышцам ног, сосудам и суставам с увеличением блокировки артерий во время активности или в состоянии покоя.

По классификации Покровского-Фонтена разделяют следующие стадии патологии в зависимости от длины преодолеваемой дистанции без боли:

• 1 — безболезненная ходьба на расстояние в 1000 метров.
• 2 А — перемежающаяся хромота при ходьбе на расстояние 200-500 метров.
• 2 Б — ходьба на 200 метров с болями.
• 3 – боли в покое или при перемещении на 20-50 метров;
• 4 – трофические язвы и гангрена, критическая ишемия.

Таблица – определение степени ишемии нижних конечностей

Степень	Симптомы
I A	Онемение, холод, нарушение чувствительности нижней конечности без боли.
I Б	К предыдущим жалобам добавляется боль.
II A	Боли средней интенсивности, холод в ногах, онемение, утрата поверхностной чувствительности, движения в суставах ограничены
II Б	Боли становятся выраженными, активные движения в суставах невозможны, пассивные – сохраняются. Мышцы голени болезненны.
III А	Резкие боли, холодная кожа ног, отсутствие чувствительности и активных движений. Ограничение пассивной подвижности суставов, болезненность при прощупывании, отечность.
III Б	Добавляется значительный отек, контрактуры суставов, резкая болезненность мышц.

Классификация острой ишемии нижних конечностей по В. Савельеву выделяет три формы:

1. Неугрожающая, которая соответствует первой стадии. Ведущим симптомом становится онемение, парестезии в покое или при нагрузке.
2. Угрожающая — вторая стадия характеризуется следующими признаками: А – уменьшением силы мышц, Б – невозможностью активных движений, В – отечностью.
3. Необратимая форма имеет два проявления соответственно: А – контрактура голеностопа и появление язв, Б – полная контрактура и некроз пальцев ног.

Поскольку почти в 90% случаев причиной ишемии нижних конечностей становится тромбоэмболия на фоне болезней сердца, то при диагностике обращают внимание на перенесенный инфаркт, аневризмы, пороки сердца, эндокардиты и приступы мерцательной аритмии.

Диагностика

Принципы лечения хронической ишемии нижних конечностей определяются клиникой при диагностике . Пальпация пульса – первый метод обследования при подозрении на ишемию.

Артерии прощупываются на тыльной стороне стопы и позади внутренней лодыжки (задняя большеберцовая артерия). Отечность мешает пальпации. Если пульс различим легко, то стенозирование является маловероятным.

При невозможности прощупать пульсацию, пациента отправляют на допплерографическое обследование. Проводится измерение периферического давления и лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ).

Острая ишемия нижних конечностей диагностируется по правилу пяти симптомов: боль, бледность, отсутствие пульса, парестезия, паралич. Пораженная конечность намного холоднее на ощупь, разницу в температуре видно визуально по цвету кожи.

При посинении конечности, нарушении подвижности и чувствительности нужно обращаться к хирургу сразу, чтобы получить помощь на протяжении первых 6 часов.

Эмболическая окклюзия начинается после фибрилляции предсердий или инфаркта миокарда, а острая на фоне хронической – медленно, после долгой истории перемежающейся хромоты.  Ишемические параличи могут имитировать неврологические болезни.

Ишемию считают критической при наличии сильных болей в ночное время, развитии гангрены и язвы, которая не поддается лечению. При подозрении на патологию больного направляют в отделение сосудистой хирургии, где проводится ангиография или хирургическое вмешательство.

Осложнения

Первичная ампутация выполняется у пациентов с общим плохим состоянием здоровья. Обычно они не способны самостоятельно передвигаться. Покрытие гангреной половины стопы и более – показание для ампутации.

Если вся конечность синюшная и жесткая, в чрезвычайных случаях ампутация ноги выше колена должна быть выполнена для того, чтобы спасти жизнь пациента.

Лечение

Консервативное лечение перемежающейся хромоты заключается в категорическом отказе от курения. Пациентам рекомендуют ходьбу на протяжении часа ежедневно с отдыхом при появлении боли. Нагрузки не эффективны, если приходится останавливаться каждые 50 метров и присутствует закупорка подвздошной артерии.

Медикаментозное лечение направлено на профилактику осложнений – тромбоза. Используется аспирин в дозировке 100 мг в сутки, однако его эффективность не доказана. Чаще всего препарат используют в послеоперационный период.

Клопидогрел назначают, если новые окклюзии появляются на фоне профилактики аспирином. Варфарин и другие низкомолекулярные гепарины не применяются при ишемии нижних конечностей.

Пациентам важно следить за чистотой, целостностью кожного покрова, избегать высокого каблука, натирающей и тесной обуви. Симптомы ишемии нижних конечностей подлежат лечению народными средствами на первоначальных этапах – компрессами с медом и прополисом, листьями золотого уса, фракциями АСД.

Хирургия

В качестве хирургического лечения хронической ишемии применяют эндоваскулярные процедуры. Ангиопластика снимает окклюзии путем введения катетера с баллонами в артерию.

Зачастую операцию дополняют стентированием. При атеросклерозе проводится лазерная атерэктомия, направленная на растворение бляшек лазерным зондом. Хирургическое вмешательство требуется при введении имплантатов.

Лечение острой ишемии начинают с введения тканевого активатора плазминогена для растворения тромба, затем проводится эндоваскулярная хирургия или реконструкции сосудов.

Лечение критической ишемии нижних конечностей требует срочного шунтирования или обширной эндоваскулярной реканализации, чтобы избежать ампутации.

Профилактика

Предотвращение ишемии заключается в управлении факторами, которые поддаются корректировке. Необходимо повышать двигательную активность, делать разминку в перерывах между сидячей работой, следить за питанием и весом.

Чтобы сохранить подвижность конечности и предотвратить осложнения, нужно обращаться к хирургу при первых признаках нарушенного кровоснабжения – ощущении холода в ногах и онемения.

Необходимо регулярно сдавать анализ крови, выполнять электрокардиограмму и другие обследования сердечно-сосудистой системы, чтобы предотвратить риск эмболии – образования и перемещения тромба.

Заключение

Ишемия нижних конечностей – это конечная стадия развития периферического заболевания артерий или осложнение сердечно-сосудистых заболеваний. При возникновении мурашек, онемения в покое или во время ходьбы, необходимо посещать хирурга. Ишемия иногда «маскируется» под защемление нервных корешков в поясничном отделе.

Источник: https://VashyNogi.com/bolezni/varikoz/oslozhneniya/kriticheskaya-ishemiya-nizhnih-konechnostej.html

Хроническая ишемия нижних конечностей — лечение, диагностика и симптомы

Состояние, при котором поступления кислорода к тканям нижних конечностей недостаточно, вследствие хронического нарушения кровотока в артериях. 97% случаев причиной является атеросклероз артерий нижних конечностей;.

Симптомы хронической ишемии нижних конечностей

1.

Субъективные симптомы: сначала симптомы отсутствуют, со временем — быстрая утомляемость конечностей, повышенная чувствительность к холоду, парестезии.

Чаще всего пациенты обращаются к врачу по поводу перемежающейся хромоты, есть боли, которые возникает довольно регулярно после определенного мышечной нагрузки (прохождение определенной дистанции).

Боль (иногда описывается пациентами как ощущение онемения, затвердевания мышц) в мышцах ниже места стеноза / окклюзии артерии, иррадиирует, заставляет пациента остановиться и спонтанно исчезает через несколько десятков секунд или несколько минут отдыха. Чаще всего боль локализуется в мышцах голени.

Хромота стопы (глубокую боль в средней части стопы [короткие мышцы стопы]) возникает редко, чаще — при облитерирующем тромбангиите (болезни Бюргера) и при сахарном диабете. У пациентов с обтурацией аорты или подвздошных артерий может развиться синдром Лериша — перемежающаяся хромота, отсутствие пульса в паховых складках, эректильная дисфункция.

2.

Объективные симптомы: кожа стоп бледная или цианотическая (особенно, в вертикальном положении), холодная, на поздних стадиях — с трофическими изменениями (депигментация, потеря оволосение, язвы и некроз); мышечная атрофия, слабый, отсутствует или асимметричный пульс на артериях, ниже стеноза / окклюзии, иногда — сосудистый шум над большими артериями конечностей. На нижних конечностях пульс оценивают на артериях: дорсальной артерии стопы (на тыле стопы между I и II костями плюсны, у 8% здоровых людей не определяется), задней большеберцовой (по медиальной лодыжкой), подколенной (в подколенной ямке), бедренной (в паху , сразу ниже паховой связки).

ДИАГНОСТИКА

Вспомогательные исследования

1. Косточковых-плечевой индекс (син.

индекс косточка — плечо, ИКП): соотношение систолического давления, измеренный с помощью датчика постийнохвильового допплера на стопе, и систолического давления, измеренное на плечи (если давление на верхних конечностях отличается, то принимается во внимания выше); в норме 0,9-1,15; 1,3 указывает на патологическую жесткость сосудов (например, у пациентов с сахарным диабетом). 0,9 свидетельствует о наличии стеноза (при критической ишемии, как правило, составляет в норме ИПП.

2.

Маршевый тест на беговой дорожке: в случае диагностических сомнений, особенно при предельных значениях ИКП, а также с целью объективизации дистанции до появления хромоты, ИКП измеряется перед физической нагрузкой и на высоте нагрузки; если причиной боли, которая заставляет прекратить тест, является ишемия, то давление на уровне лодыжек после физической нагрузки должно быть значительно ниже, чем перед погрузкой (часто Если не удается выполнить компрессии артерий на уровне лодыжек или ИКП> 1,40 → применять альтернативные методы (например, ИПП или допплеровское картирование потоков). Критическая ишемия конечности диагностируется у пациента с хронической ишемией, когда появляется боль в покое, некроз или язва (III / IV степень по классификации Фонтейна).

Дифференциальный диагноз

1.

Причины хронической ишемии нижних конечностей, кроме атеросклероза: облитерирующий тромбангиит, коарктация аорты, болезнь Такаясу, перенесена механическая травма артерии, радиационное повреждение артерии (особенно, подвздошных артерий после радиотерапии опухолей брюшной полости или таза), периферические эмболии (эмболический материал может происходить из сердца [фибрилляция предсердий, недостаток митрального клапана] или проксимального отдела артериальной [напр., из аневризмы аорты]; как правило, возникает острая ишемия), «тромб-наездник» подколенной артерии, компрессия кистой структур подколенной ямки (киста Бейкера), аневризма подколенной артерии (с вторичной периферической эмболией), фиброзная дисплазия внутренней подвздошной артерии, pseudoxanthoma elasticum, дополнительная бедренных артериях (a. ishiadica), подвздошный синдром у велосипедистов.

2.

Дифференциальный диагноз перемежающейся хромоты: невралгия седалищного нерва, артроз тазобедренного сустава, заболевания вен (боль в покое, усиливающаяся в вечернее время и часто исчезает при незначительного мышечного нагрузки).

Лечение хронической ишемии нижних конечностей

1. Тактика лечения устанавливается индивидуально в зависимости от тяжести заболевания, общего состояния и возраста пациента, уровня его активности (в т.ч. профессиональной) и сопутствующих заболеваний.

2.

Лечение включает:

• 1) вторичную профилактику сердечно-сосудистых заболеваний;
• 2) лечение, увеличивает дистанцию ​​до возникновения перемежающейся хромоты — нефармакологические, фармакологические и инвазивные методы.

Нефармакологическое лечение

1. Изменение образа жизни, которая необходима для вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний; очень важно прекратить курение.

2.

Регулярная тренировочная ходьба: увеличивают дистанцию ​​до возникновения перемежающейся хромоты; интенсивность марша должна соответствовать возможностям пациента (не может вызвать боли); можете рекомендовать пациенту, напр., 3 км прогулки или 10 км езды на велосипеде ежедневно; положительный эффект исчезает после прекращения тренировок, поэтому необходимо их постоянно выполнять.

Фармакологическое лечение

1.

С целью профилактики сердечно-сосудистых инцидентов каждый пациент должен длительно принимать антитромбоцитарных ЛС — ацетилсалициловую кислоту 75-150 мг / сут, а в случае противопоказаний — клопидогрел 75 мг / сут (препараты → табл. 2.5-7) или тиклопидин 250 мг 2 × в день, а также статины, которые дополнительно могут продлить дистанцию ​​до появления хромоты.

2.

Эффективность медикаментов по удлинению дистанции до появления хромоты незначительна (например, цилостазол (и) и Нафтидрофурил [Дузофарм, Енелбин]) или менее вероятной (L-карнитин, пентоксифиллин). Использование буфломедила ограничено, учитывая побочные действия и неопределенную пользу.

3. При критической ишемии нижних конечностей у пациентов, которым невозможно провести инвазивную реваскуляризации или у которых инвазивное лечение оказалось неэффективным, можете применить стабильный аналог простациклина — илопрост (Иломедин) или простагландин Е1 — алпростадил альфадекс (Алпростан, ВАП 20 Вазапростан) 40 — 60 мкг / сутки в / в.

Инвазивное лечение

1.

Показания: критическая ишемия нижних конечностей (ИИИ и IV степень по классификации Фонтейна), изменения в проксимальных отрезках артерий при ИИ степени, по классификации Фонтейна, короткая дистанция до появления хромоты (ИИБ степень, по классификации Фонтейна), а также, когда дистанция до появления хромоты делает невозможным выполнение профессии или самообслуживания, а консервативное лечение оказалось неэффективным.

2.

Методы лечения: чрескожные эндоваскулярные процедуры (с имплантацией стента или без), хирургическое лечение (имплантация обходного шунта, реже — эндартерэктомия).

3. После операции: после имплантации металлического стента ниже паха рекомендуется двойная антитромбоцитарная терапия (АСК + клопидогрель) в течение ≥ 1 мес. В случае повышенного риска тромбоза шунта (напр.

, перенесен эпизод тромбоза, полицитемия), показана длительная антикоагулянтная терапия антагонистами витамина К (АВК) (аценокумарол или варфарином). Клинический контроль и УЗИ — через 1, 3 и 6 мес.

после операции, в дальнейшем — каждые 6 мес.

Источник: https://nmedicine.net/xronicheskaya-ishemiya-nizhnix-konechnostej-lechenie-diagnostika-i-simptomy/

Критическая ишемия нижних конечностей: классификация и способы лечения

Хроническая ишемия развивается вследствие поражения брюшной аорты и сосудов ног. Чаще всего патология встречается у лиц мужского пола старше 45 лет, курящих и злоупотребляющих алкоголем.

Острая ишемия нижних конечностей — внезапное ухудшение кровообращения вследствие тромбоэмболий или травм. Хроническая форма развивается в течение длительного времени как осложнение основных патологий.

Этиология

Ишемия сосудов нижних конечностей не бывает самостоятельным заболеванием, она является следствием или симптомом других патологических состояний. Самая распространенная причина – образование атеросклеротических бляшек вследствие никотиновой зависимости пациента. Также к нарушению работы сосудов приводит сахарный диабет и аутоиммунные заболевания.

Среди причин необходимо указать травматическое поражение крупных сосудов, которые в состоянии спровоцировать ущемление артерии и последующее нарушение снабжение тканей кислородом.

В группе риска находятся люди, имеющие ожирение, перенесшие обморожение, страдающие артериальной гипертензией, дислипидемией.

Клиническая картина

Клиника заболевания зависит от степени поражения сосудов. Сначала пациентов ничего не беспокоит.

Постепенно симптомы прогрессируют, становятся более выраженными и могут достигнуть максимального проявления при отсутствии лечения и невыполнении рекомендаций.

В начале развития патологии будут жалобы на быструю утомляемость и тяжесть в ногах, повышенную чувствительность к холоду, чувство ползания мурашек и покалывания. Затем присоединяются другие жалобы.

Важный симптом – перемежающая хромота. Во время ходьбы пациентов начинают беспокоить боли в икроножных мышцах, не дающие возможности идти дальше. После периода отдыха, неприятные ощущения уходят и дают возможность продолжить путь, но могут появиться вновь спустя время. Боль обычно локализуется в области икроножных мышц, изредка возникает в стопе, не иррадиирует.

В начале ишемии симптом появляется через 1 километр ходьбы, но по мере ее развития расстояние будет уменьшаться до 100-200 метров, иногда еще меньше. Пациенты отмечают улучшение при опущении конечности.

О наличии критической ишемии можно говорить, если имеются жалобы на боли в спокойном состоянии, после сна, диагностируется наличие трофических язв, перемежающая хромота появляется спустя 20-30 метров ходьбы. При наличии этих симптомов пациент нуждается в срочном стационарном лечении.

При ишемии кожа нижних конечностей бледная, пастозная, холодная при пальпации. Пульсация будет слабой, либо вообще не прощупываться. Мышцы во многих случаях атрофированы. На коже практически полностью будет отсутствовать волосяной покров, наблюдается наличие пигментных пятен и язв.

Степени ишемии

Симптом перемежающейся хромоты лежит в основе классификации патологии. Выделяют следующие степени ишемии нижних конечностей:

1. 1 стадия – пациент способен пройти около 1 км до возникновения болей.
2. 2А стадия – расстояние уменьшается до цифр 200-500 м.
3. 2Б стадия – пациент может пройти менее 200 м до появления болевых ощущений.
4. 3 стадия — путь составляет от 20 до 50 м, симптом проявляется в состоянии покоя.
5. При 4 стадии болезни отмечается наличие трофических язв и даже гангрены нижних конечностей.

Важно знать, 3 и 4 стадии носят название критической ишемии и требуют немедленного лечения.

Классификация острой ишемии нижних конечностей несколько другая:

1. 1А степень характеризуется наличием небольших нарушений движений и чувствительности.
2. 1Б – присоединяется болевой синдром.
3. 2А степень имеет в основе наличие умеренных болей в ноге, чувство похолодания и выраженное ограничение движений.
4. 2Б стадия болезни характеризуется более выраженными предыдущими симптомами, к которым присоединяется нарушение чувствительности в дальних отделах конечности.
5. 3А степень – боль очень выраженная, чувствительность и движения полностью отсутствуют, возникает отек.
6. 3Б стадия характеризуется наличием выраженной отечности, контрактурой конечности, может начаться некроз тканей.

Методы лечения

Терапией заболевания занимаются ангиохирурги. Лечение ишемии сосудов нижних конечностей носит комплексный характер и подбирается индивидуально.

Первое, от чего необходимо отказаться больному, — вредные привычки. Пациенту нужно полностью прекратить курить и употреблять алкогольные напитки.

Также крайне важно постоянное наличие физических тренировок, благоприятно воздействующих на состояние сосудов. Рекомендуется ежедневная дозированная ходьба до 3 км, велопрогулки. Интенсивность и длительность зависят от индивидуальной переносимости, при постоянных тренировках они будут постепенно нарастать.

Медикаменты

Ишемическая болезнь сосудов нижних конечностей имеет высокую вероятность тромбообразования, поэтому с целью профилактики сердечно-сосудистых осложнений пациентам на постоянной основе рекомендуется прием антиагрегантов. Выбор препарата осуществляет лечащий врач. Самые часто используемые – Аспирин в дозировке от 75 до 150 мг в сутки, Клопидогрель – 75 мг в день, Тиклопидин. Последний принимается в дозе 150 мг ежедневно.

В дополнение к антиагрегантам используются лекарственные средства из группы статинов, уменьшающих уровень холестерина в крови, тем самым также препятствуя тромбообразованию.

Статины принимаются пожизненно, 1 раз в день в вечернее время. Дозировка назначается и корректируется лечащим врачом.

Применяются в терапии ишемии лекарства, улучшающие периферическое кровообращение (например, Пентоксифиллин).

Они используются курсами, сначала назначаются инъекционные формы с последующим переходом на таблетированные.

Также внутривенно могут применяться витаминные препараты. При ишемии используются витамины группы В и витамин А.

Если у больного диагностируется критическая стадия болезни, то ему назначаются препараты – аналоги простациклина (например, Илопрост).

Данные лекарственные средства также препятствуют агрегации тромбоцитов, обладают мощным сосудорасширяющим действием, снимают воспалительные явления, улучшают общее и периферическое кровообращение.

Для снятия болевых ощущений применяются спазмолитические средства либо нестероидные противовоспалительные препараты (Кеторолак, Диклофенак).

Лечение народными средствами симптомов ишемии нижних конечностей сводится к регулярному приему в пищу чеснока как отдельно, так и в сочетании с лимонным соком. Полезными свойствами для сосудов обладают свекла и картофель, сок из которых рекомендован для употребления.

Источник: gipertensianet.ru

Этиология

Ишемия сосудов нижних конечностей не бывает самостоятельным заболеванием, она является следствием или симптомом других патологических состояний. Самая распространенная причина – образование атеросклеротических бляшек вследствие никотиновой зависимости пациента. Также к нарушению работы сосудов приводит сахарный диабет и аутоиммунные заболевания.

Среди причин необходимо указать травматическое поражение крупных сосудов, которые в состоянии спровоцировать ущемление артерии и последующее нарушение снабжение тканей кислородом.

В группе риска находятся люди, имеющие ожирение, перенесшие обморожение, страдающие артериальной гипертензией, дислипидемией.

Причины

Также, причиной ишемии нижних конечностей может стать направленный сильный удар (травма) в место пролегания крупного сосуда, и, соответственно, его ущемление.

Круг предрасположенностей к местному малокровию, довольно широк. Рискуют заболеть люди:

• Страдающие артериальной гипертензией на любой из трех стадий заболевания;
• Страдающие избыточным весом;
• Перенесшие обморожение нижних конечностей. Иногда – с частичной ампутацией пальцев ног, либо с потерей их чувствительности;
• Заядлые курильщики;
• Имевшие в анамнезе (или на текущий момент) атеросклероз сосудов, кроме ног.

Развитие ишемии нижних конечностей, начиная от зарождения на стадии застоя венозной крови, проходит следующие этапы:

• Отекание тканей нижних конечностей;
• Ослабление кровотока в место отека;
• Сдавливание артерий;
• Острая нехватка питательных веществ, кислородное голодание сосудов ног;
• Образование некроза;
• Возникновение трофических язв;
• Начало воспалительного процесса чувствительных нервов;
• Сильная, непрекращающаяся боль.

Клиническая картина

Клиника заболевания зависит от степени поражения сосудов.

Постепенно симптомы прогрессируют, становятся более выраженными и могут достигнуть максимального проявления при отсутствии лечения и невыполнении рекомендаций.

В начале развития патологии будут жалобы на быструю утомляемость и тяжесть в ногах, повышенную чувствительность к холоду, чувство ползания мурашек и покалывания. Затем присоединяются другие жалобы.

Важный симптом – перемежающая хромота. Во время ходьбы пациентов начинают беспокоить боли в икроножных мышцах, не дающие возможности идти дальше. После периода отдыха, неприятные ощущения уходят и дают возможность продолжить путь, но могут появиться вновь спустя время. Боль обычно локализуется в области икроножных мышц, изредка возникает в стопе, не иррадиирует.

В начале ишемии симптом появляется через 1 километр ходьбы, но по мере ее развития расстояние будет уменьшаться до 100-200 метров, иногда еще меньше. Пациенты отмечают улучшение при опущении конечности.

О наличии критической ишемии можно говорить, если имеются жалобы на боли в спокойном состоянии, после сна, диагностируется наличие трофических язв, перемежающая хромота появляется спустя 20-30 метров ходьбы. При наличии этих симптомов пациент нуждается в срочном стационарном лечении.

При ишемии кожа нижних конечностей бледная, пастозная, холодная при пальпации. Пульсация будет слабой, либо вообще не прощупываться. Мышцы во многих случаях атрофированы. На коже практически полностью будет отсутствовать волосяной покров, наблюдается наличие пигментных пятен и язв.

Осложнения

Такое серьезное заболевание, как ишемия нижних конечностей, не может не повлечь за собой ряд осложнений в виде сопутствующих заболеваний.

Такими осложнениями могут быть:

• Сепсис крови;
• Ацидоз;
• Тяжелое отечное состояние;
• Выброс токсичных веществ в организм;
• Олигурия;
• Развитие почечной недостаточности;
• Шоковое состояние;
• Ишемические контрактуры;
• Гангренозный процесс.

Осложнения ишемии нижних конечностей обычно уходят по мере излечивания основного заболевания и требуют только симптоматического лечения.

Важно лечить заболевание, так как оно способно привести к осложнениям, многие из которых опасны для жизни.

При ишемии происходит значительный выброс в кровеносное русло токсических веществ, может возникнуть сепсис – системный ответ организма на воспаление, который опасен летальным исходом.

Также состояние может осложниться отеками значительной степени, нарушением выделительной функции почек.

Все это способно привести к состоянию шока, что также опасно летальным исходом.

Одно из самых грозных осложнений – критическая стадия болезни, которая может спровоцировать гангрену. Она представляет собой состояние, при котором ткани практически не получают кислород, что ведет к некрозу. Лечение критической ишемии нижних конечностей хирургическое, это дает шанс на благоприятный исход.

Критическая ишемия нижних конечностей: классификация, степени и способы лечения

Симптом перемежающейся хромоты лежит в основе классификации патологии. Выделяют следующие степени ишемии нижних конечностей:

1. 1 стадия – пациент способен пройти около 1 км до возникновения болей.
2. 2А стадия – расстояние уменьшается до цифр 200-500 м.
3. 2Б стадия – пациент может пройти менее 200 м до появления болевых ощущений.
4. 3 стадия — путь составляет от 20 до 50 м, симптом проявляется в состоянии покоя.
5. При 4 стадии болезни отмечается наличие трофических язв и даже гангрены нижних конечностей.

Классификация острой ишемии нижних конечностей несколько другая:

1. 1А степень характеризуется наличием небольших нарушений движений и чувствительности.
2. 1Б – присоединяется болевой синдром.
3. 2А степень имеет в основе наличие умеренных болей в ноге, чувство похолодания и выраженное ограничение движений.
4. 2Б стадия болезни характеризуется более выраженными предыдущими симптомами, к которым присоединяется нарушение чувствительности в дальних отделах конечности.
5. 3А степень – боль очень выраженная, чувствительность и движения полностью отсутствуют, возникает отек.
6. 3Б стадия характеризуется наличием выраженной отечности, контрактурой конечности, может начаться некроз тканей.

Лечение ишемии сосудов нижних конечностей обычно начинают на поздних стадиях, когда не обойтись без медицинской помощи. Патология связана с нарушением притока крови и кислорода к мышцам, нервам и суставам и может привести к хромоте или полному прекращению кровотока.

Заболевание обусловлено сужением просвета артерий, несущих кровь к ногам.

Ишемическая болезнь сосудов нижних конечностей развивается на далеко зашедших стадиях болезни периферических артерий, которые являются результатом развития атеросклероза. Просвет сосудов сужается из-за накопления холестериновых бляшек и тромбоцитов. Снижение кровотока уменьшает питание мышц ног, провоцируя различные симптомы.

Острая ишемия возникает под влиянием трех основных причин:

• на фоне атеросклеротического поражения артерий в 40% случаев;
• повторной окклюзии сосуда после операции в 20% случаев;
• из-за эмбола сердечного или другого происхождения почти в 40% случаев.

К факторам риска ишемии нижних конечностей относятся:

• возраст (ишемия развивается у мужчин старше 50 лет и у женщин после менопаузы);
• курение;
• сахарный диабет;
• лишний вес;
• низкая физическая активность;
• высокий уровень холестерина в крови;
• наследственная склонность к болезням сосудов и сердца.

Однако образ жизни, то есть корректируемые факторы, влияют на 60-80% риска развития любого заболевания. Физиологи называют несколько причин нормального функционирования артерий:

• отсутствие шероховатостей в эндотелиальном слое сосудов;
• наличие негативного заряда в клетках крови и эндотелия для отталкивания частиц;
• высокая скорость тока крови;
• нормальный уровень антикоагулянтов, которые вырабатываются печенью;
• достаточное потребление жидкости, баланс электролитов.

Нарушить скорость кровотока могут факторы, влияющие на ход артерий. Чаще всего на сужение аорты влияет спазм грудобрюшной диафрагмы на фоне стрессов, а на подвздошные и бедренные артерии – длительное сидение.

В результате кровоток нарушается, что влияет на трение клеток, меняет структуру эндотелия и заряд клеток. В результате кровяные клетки начинают налипать на стенки. Чтобы компенсировать это, организм использует диэлектрик – холестерин, что приводит к постепенному сужению просвета артерий.

Симптомы

Признаки ишемии зависят от ее формы: хроническая, острая или критическая. На всех этапах пациенты жалуются на замерзание ног, и кожа также будет холодной на ощупь.

Симптомом становится перемежающаяся хромота – боли во время ходьбы. Обычно они утихают спустя 5-15 минут отдыха, затем пациент снова может пройти аналогичное расстояние.

Выраженность перемежающейся хромоты не зависит от стадии заболевания, и почти у 50% людей с критической ишемией она может отсутствовать.

Нарушение кровотока может происходить в месте бифуркации аорты, что приведет к двусторонней хромоте, болям в ногах и ягодицах, эректильной дисфункции у мужчин. Чем ниже будет уровень окклюзии, тем ниже проявится онемение, слабость мышц и боль.

Критическую ишемию подозревают, когда язва не заживает на протяжении двух недель. Типичным признаком является дистальная гангрена в виде носка, а также трофические изменения на зонах, не связанных с повышенным давлением (пятка и подушечка стопы).

При критической ишемии нога кажется холодной на ощупь и бледной. Почти в 50% случаев патология развивается у диабетиков, сопровождается недостаточностью глубоких вен.

Классификация

Ишемию нижних конечностей классифицируют в зависимости от уровня окклюзии:

1. На уровне брюшной аорты блокировка бывает высокой (над почечными артериями), средней и низкой (непосредственно после брыжеечной артерии). Распознается по нарушению мочеиспускания, дефекации и половой функции.
2. На уровне артерий нижних конечностей: высокой (подвздошные и бедренные артерии) и низкой (уровень сосудов подколенной ямки и голени).

В зависимости от выраженности симптомов различают формы ишемии:

• острая – связана с нарушением чувствительности, движения, бледностью и холодом в конечности;
• хроническая – начинается с перемежающейся хромоты, не всегда сопровождается болями в покое;
• критическая – диагностируется при трофических проявлениях.

Ишемия нижних конечностей развивается по стадиям. На начальном этапе больные отмечают усталость при небольших нагрузках – например, при ходьбе на расстояние до километра. Жалуются на покалывание в ступнях, бледную и холодную кожу ног.

Присоединение других симптомов означает развитие болезни средней и тяжелой стадии:

• боли при ходьбе на дистанцию 200 метров;
• перемежающаяся хромота;
• бледность кожи;
• выпадение волос;
• сухость и истончение кожи;
• трофические изменения.

При длительной и тяжелой ишемии двигательная активность становится практически невозможной – боли появляются в покое и при попытке пройти примерно 20 метров. Развивается мышечная дистрофия и атония, при незначительном поражении кожного покрова возникают воспаления и язвы.

Хроническая ишемия нижних конечностей – это длительное снижение притока крови к мышцам ног, сосудам и суставам с увеличением блокировки артерий во время активности или в состоянии покоя.

По классификации Покровского-Фонтена разделяют следующие стадии патологии в зависимости от длины преодолеваемой дистанции без боли:

• 1 — безболезненная ходьба на расстояние в 1000 метров.
• 2 А — перемежающаяся хромота при ходьбе на расстояние 200-500 метров.
• 2 Б — ходьба на 200 метров с болями.
• 3 – боли в покое или при перемещении на 20-50 метров;
• 4 – трофические язвы и гангрена, критическая ишемия.

Степень	Симптомы
I A	Онемение, холод, нарушение чувствительности нижней конечности без боли.
I Б	К предыдущим жалобам добавляется боль.
II A	Боли средней интенсивности, холод в ногах, онемение, утрата поверхностной чувствительности, движения в суставах ограничены
II Б	Боли становятся выраженными, активные движения в суставах невозможны, пассивные – сохраняются. Мышцы голени болезненны.
III А	Резкие боли, холодная кожа ног, отсутствие чувствительности и активных движений. Ограничение пассивной подвижности суставов, болезненность при прощупывании, отечность.
III Б	Добавляется значительный отек, контрактуры суставов, резкая болезненность мышц.

Классификация острой ишемии нижних конечностей по В. Савельеву выделяет три формы:

1. Неугрожающая, которая соответствует первой стадии. Ведущим симптомом становится онемение, парестезии в покое или при нагрузке.
2. Угрожающая — вторая стадия характеризуется следующими признаками: А – уменьшением силы мышц, Б – невозможностью активных движений, В – отечностью.
3. Необратимая форма имеет два проявления соответственно: А – контрактура голеностопа и появление язв, Б – полная контрактура и некроз пальцев ног.

Поскольку почти в 90% случаев причиной ишемии нижних конечностей становится тромбоэмболия на фоне болезней сердца, то при диагностике обращают внимание на перенесенный инфаркт, аневризмы, пороки сердца, эндокардиты и приступы мерцательной аритмии.

Диагностика

Принципы лечения хронической ишемии нижних конечностей определяются клиникой при диагностике . Пальпация пульса – первый метод обследования при подозрении на ишемию.

Артерии прощупываются на тыльной стороне стопы и позади внутренней лодыжки (задняя большеберцовая артерия). Отечность мешает пальпации. Если пульс различим легко, то стенозирование является маловероятным.

При невозможности прощупать пульсацию, пациента отправляют на допплерографическое обследование. Проводится измерение периферического давления и лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ).

Острая ишемия нижних конечностей диагностируется по правилу пяти симптомов: боль, бледность, отсутствие пульса, парестезия, паралич. Пораженная конечность намного холоднее на ощупь, разницу в температуре видно визуально по цвету кожи.

При посинении конечности, нарушении подвижности и чувствительности нужно обращаться к хирургу сразу, чтобы получить помощь на протяжении первых 6 часов.

Ишемию считают критической при наличии сильных болей в ночное время, развитии гангрены и язвы, которая не поддается лечению. При подозрении на патологию больного направляют в отделение сосудистой хирургии, где проводится ангиография или хирургическое вмешательство.

Осложнения

Первичная ампутация выполняется у пациентов с общим плохим состоянием здоровья. Обычно они не способны самостоятельно передвигаться. Покрытие гангреной половины стопы и более – показание для ампутации.

Если вся конечность синюшная и жесткая, в чрезвычайных случаях ампутация ноги выше колена должна быть выполнена для того, чтобы спасти жизнь пациента.

Лечение

Консервативное лечение перемежающейся хромоты заключается в категорическом отказе от курения. Пациентам рекомендуют ходьбу на протяжении часа ежедневно с отдыхом при появлении боли. Нагрузки не эффективны, если приходится останавливаться каждые 50 метров и присутствует закупорка подвздошной артерии.

Народные средства

Чеснок – первое средство при лечении атеросклеротических заболеваниях.

Рецепт №1

5 ст.л. мелко нарезанного чеснока залить 1 стак. водки. Настоять в течении недели в темном прохладном месте, периодически взбалтывая бутыль с настойкой. Принимать трижды в день, капая по 10 капель на половину стакана воды. Лечение продолжать, пока средство не закончится. Курс повторяется каждые три месяца в течение года.

Рецепт №2

8-9 зубчиков чеснока выдавить через пресс. Смешать с лимоном, пропущенным через мясорубку вместе с кожурой. Залить смесь ½ литра охлажденной кипяченой воды и настоять в темном прохладном месте четыре дня. Принимать по 2 ст. ложки 3 раза в день.

Рецепт №3

Смешать липовый мед, свежее подсолнечное масло и лимонный сок в соотношении 1:1:1. Пить утром натощак по 1 ст. ложке.

Профилактика ишемии нижних конечностей неотделима от ведения здорового образа жизни и активного занятия спортом. Но соблюдение даже всех пунктов общих рекомендаций не даст никаких гарантий здоровья, если полностью не исключить из жизни такую вредную привычку, как табакокурение.

Методы лечения

Терапией заболевания занимаются ангиохирурги. Лечение ишемии сосудов нижних конечностей носит комплексный характер и подбирается индивидуально.

Первое, от чего необходимо отказаться больному, — вредные привычки. Пациенту нужно полностью прекратить курить и употреблять алкогольные напитки.

Также крайне важно постоянное наличие физических тренировок, благоприятно воздействующих на состояние сосудов. Рекомендуется ежедневная дозированная ходьба до 3 км, велопрогулки. Интенсивность и длительность зависят от индивидуальной переносимости, при постоянных тренировках они будут постепенно нарастать.

Медикаменты

Ишемическая болезнь сосудов нижних конечностей имеет высокую вероятность тромбообразования, поэтому с целью профилактики сердечно-сосудистых осложнений пациентам на постоянной основе рекомендуется прием антиагрегантов. Выбор препарата осуществляет лечащий врач. Самые часто используемые – Аспирин в дозировке от 75 до 150 мг в сутки, Клопидогрель – 75 мг в день, Тиклопидин. Последний принимается в дозе 150 мг ежедневно.

В дополнение к антиагрегантам используются лекарственные средства из группы статинов, уменьшающих уровень холестерина в крови, тем самым также препятствуя тромбообразованию. Статины принимаются пожизненно, 1 раз в день в вечернее время. Дозировка назначается и корректируется лечащим врачом. Самые популярные препараты из этой фармакологической группы – Аторвастатин, Розувастатин.

Применяются в терапии ишемии

(например, Пентоксифиллин).

Они используются курсами, сначала назначаются инъекционные формы с последующим переходом на таблетированные.

Также внутривенно могут применяться витаминные препараты. При ишемии используются витамины группы В и витамин А.

Если у больного диагностируется критическая стадия болезни, то ему назначаются препараты – аналоги простациклина (например, Илопрост).

Данные лекарственные средства также препятствуют агрегации тромбоцитов, обладают мощным сосудорасширяющим действием, снимают воспалительные явления, улучшают общее и периферическое кровообращение.

Для снятия болевых ощущений применяются спазмолитические средства либо нестероидные противовоспалительные препараты (Кеторолак, Диклофенак).

Операции

Пациентам с данной патологией показаны оперативные вмешательства с созданием обходного пути для кровотока или имплантацией специального стента и баллона, расширяющих просвет сосуда.

Также используется операция эндартерэктомия, суть которой заключается в удалении из просвета или стенок сосудов тромбов и атеросклеротических бляшек. После операции показан пожизненный прием антиагрегантов, ультразвуковое исследование каждые полгода для контроля процесса заживления.

Источник: motiv-tarif.ru

Острая артериальная непроходимость (ОАН) нижних конечностей характеризуется внезапным прекращением поступления артериальной крови и развитием острой ишемии.

Классификация.

Стадии ишемии при ОАН по В.С.Савельеву:

I – боли в конечности, онемение, похолодание, парестезии.

II А – расстройства активных движений, парез,

II Б – активные движения отсутствуют, паралич конечности,

II В – субфасциальный отек.

III А – частичная мышечная контрактура,

III Б – полная мышечная контрактура.

Этиология и патогенез.

Непосредственной причиной данного состояния является эмбол или тромб, либо их сочетание. Эмболы чаще всего мигрируют: 1) из левого предсердия (тромбы, вегетации, опухоли, инородные тела), 2) из левого желудочка (тромбы при инфаркте миокарда, вегетации с клапанов), 3) из аорты (склеротические бляшки, тромбы из аневризм), 4) из легочных вен (тромбы, опухоли), 5) из венозной системы через дефекты межпредсердной или межжелудочковой перегородок при ВПС.

Возникновению тромбоза способствует сочетание трех факторов (триада Вирхова): 1) повреждение сосудистой стенки (атеросклероз, артериит, травма, васкулиты), 2) изменение состава крови (заболевания крови, внутренних органов, лекарственные препараты), 3) нарушение (замедление) кровотока (аневризма, спазм, сдавление и др.).

При остром нарушении артериального кровообращения наблюдается кислородное голодание тканей (ишемия), в связи с чем возникает ацидоз, нарушается проницаемость клеточных мембран, происходит гибель клеток, развивается гиперкалиемия. В тканях появляются клеточные ферменты (кинины и др.), при разрушении мышц накапливается миоглобин. Из-за нарушения проницаемости возникает субфасциальный отек, а при глубокой ишемии развивается тромботическое состояние, которое способствует развитию необратимых изменений в тканях конечности. В конечном итоге возникает гангрена конечности и полиорганная недостаточность, которые могут привести к летальному исходу.

Жалобы при эмболической закупорке артерий конечности имеют характерные признаки: сильные боли в пораженной конечности, похолодание и онемение ее, парестезии. Позже может появиться невозможность движения конечностью.

Анамнез.

В анамнезе у больных, как правило, выявляются заболевания сердца (атеросклеротический кардиосклероз, острый инфаркт миокарда, ревматический митральный порок). Или можно выявить заболевания сосудов (облитерирующий атеросклероз, аневризмы артерий), нарушение ритма сердца, сахарный диабет, травмы сосудов.

Обследование больного.

Состояние больного, как правило, средней тяжести или тяжелое. Он беспокоен из-за болей в конечности. Цвет кожных покровов пораженной конечности меняется: вначале возникает резкая бледность, затем появляются цианоз и мраморность. Снижается температура кожных покровов. Изменения чувствительности также выявляются почти у всех больных: сначала появляется поверхностная гиперестезия, затем исчезают тактильная, температурная и болевая чувствительность и, наконец, наступает почти полная поверхностная и затем глубокая анестезия. Исчезают также поверхностные и глубокие рефлексы. Функция конечности нарушается по-разному: от ограничения движения в пальцах до контрактуры всей конечности. Мышечная контрактура развивается, как правило, в первые 8–12 часов болезни. К постоянным симптомам артериальной эмболии относится исчезновение пульса дистальнее закупорки сосуда. Выше эмболии пульсация артерии, наоборот, усилена. Состояние артерий нижних конечностей определяется пальпаторно в точках их проекции на кожу. Пульсацию наружной подвздошной артерии определяют над пупартовой связкой на границе внутренней и средней ее трети. На 2-3 см ниже пупартовой связки находят пульсацию бедренной артерии. Пульсация подколенной артерии определяется в подколенной ямке, причем пальцем следует прижать артерию к задней поверхности мыщелка большеберцовой кости. Пульсация задней большеберцовой артерии обнаруживается за медиальной лодыжкой, а передней большеберцовой – на тыле стопы в проекции линии, соединяющей середину расстояния между лодыжками и первым межпальцевым промежутком.

Аускультация сосудов поводится в обязательном порядке минимум в трех точках: над бифуркацией аорты, над наружной подвздошной и бедренной артерией. Точка для аускультации аорты находится на середине расстояния между передними верхними остями подвздошной кости. В норме над артериями шумов нет. При частичном закрытии просвета (стенозе) появляется отчетливый систолический шум, иногда с дрожанием.

При эмболических закупорках бифуркации брюшной аорты могут наблюдаться нарушения функции тазовых органов. Восходящий тромб может перекрыть нижнюю брыжеечную и даже почечные артерии, в результате чего развиваются некроз толстой кишки и почечная недостаточность.

Клиническая картина острых тромбозов артерий конечности связана с развитием типичного ишемического синдрома и поэтому имеет ту же симптоматику, что и эмболия, но развивается она не так бурно, зависит от вида поражения сосудов, возможности развития коллатеральной сети.

При подозрении на острую артериальную непроходимость нижних конечностей алгоритм действия врача должен быть следующим:

— выявление синдрома острой ишемии конечности,

— выявление причины ОАН: эмболия, острый тромбоз (на фоне ХАН),

— определение степени острой ишемии конечности,

— выбор тактики лечения при ОАН.

Диагностика.

1. Ультразвуковая доплерография. Она позволяет произвести прямую локацию кровотока с оценкой его характера (магистральный или коллатеральный) и рассчитать т.н. лодыжечно-плечевые индексы (ЛПИ), определяемые как отношение артериального систолического давления в передней и/или задней большеберцовой артерии к этому показателю в плечевой артерии. В норме ЛПИ составляет от 1,0 до 1,5 на любом уровне. ЛПИ ниже 1,0 указывает на поражение артерии проксимальнее или в месте измерения.

2. Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование. Метод одновременно предоставляет информацию об анатомии сосуда и параметрах кровотока и являет собой синтез двух технологий — доплерографии и сканирования в реальном масштабе времени.

3. Ангиография дает не менее важную информацию о характере и протяженности патологического процесса, состоянии коллатералей при тромбозах и эмболиях. Этот метод основан на введении в артериальное русло йодсодержащего рентгеноконтрастного вещества (уротраст, омнипак и др.). Контрастное вещество вводят в артерию пункционно или через катетер, введенный в артерию по Сельдингеру проксимальнее предполагаемой окклюзии. При полной обтурации артерии эмболом на ангиограммах определяется четкий обрыв тени сосуда и хорошо видна верхняя граница эмбола. При неполной закупорке артерии эмбол прослеживается в виде овального или округлого образования, обтекаемого контрастным веществом. Если стенка артерии не изменена, контуры ее ровные, гладкие; у больных с атеросклеротическим поражением артерий они изъеденные, неровные.

Лечение.

При выявлении ОАН на почве эмболии в подавляющем большинстве случаев применяется хирургический метод лечения. Однако объем и особенности хирургического вмешательства зависят от стадии ишемии конечности. В настоящее время принята следующая тактика:

I ст. ишемии – экстренная или отсроченная эмболэктомия,

II ст. ишемии – экстренная эмболэктомия,

III А ст. ишемии – экстренная эмболэктомия + фасциотомия + некрэктомия,

III Б ст. ишемии – первичная ампутация (также в экстренном порядке).

Виды оперативных вмешательств при ОАН:

1. Эмболэктомия из сосудов:

а) прямая, б) непрямая с помощью баллонного катетера Фогарти.

2. Реконструктивная операция: аорто- подвздошное, аорто-бедренное, аорто-бифеморальное, бедренно-подколенное, бедренно-тибиальное и другие виды шунтирования. Реконструктивные операции чаще всего применяются при тромбозах магистральных артерий на почве атеросклероза.

Консервативное лечение может быть показано при ишемии I стадии (при тромбозах на почве атеросклероза).

Консервативное лечение включает:

А) Антикоагулянты (гепарин, клексан, фраксипарин и др.),

Б) Тромболитики (стрептокиназа, урокиназа и др.),

В) Дезагреганты (трентал, реополиглюкин, вазопростан и т.д.),

Г) Спазмолитики (но-шпа, галидор, новокаин и др.).

Источник: studopedia.ru

Степень ишемии конечности	Основной признак
Ин – ишемия напряжения	Отсутствие признаков ишемии в покое и их появление (усталость, онемение парестезии) при физической нагрузке
I"А"	Признаки ишемии в покое (усталость, онемение, похолодание, парестезии)
I"Б"	Боль в покое
II"А"	Парез конечности
II"Б"	Плегия
III"А"	Субфасциальный отек мышц
III"Б"	Частичная мышечная контрактура
III"В"	Тотальная контрактура конечности

 

 

Клиническая картина

Синдром острой ишемии конечности наблюдается во всех случаях ОАН и состоит из следующих симптомов:

 

Субъективные признаки

1. боль в пораженной конечности;

2. чувство онемения, похолодания;

3. парестезии.

  

 

  

 

Объективные признаки

1. изменение окраски кожного покрова;

2. снижение кожной температуры;

3. расстройство кожной чувствительности;

4. нарушение активных движений в суставах конечностей;

5. болезненность при пальпации ишемизированных мышц;

6. субфасциальный отек мышц голени (или предплечья);

7. ишемическая мышечная контрактура.

 

Артериальная эмболиия

При закупорке эмболом магистральных сосудов возникает спазм последнего, образуется вторичный тромб, блокирующий кровоток как в основном сосуде, так и в коллатеральных, усугубляя ишемию.

Субъективно больной отмечает сильную боль в конечности, похолодание, изменение чувствительности, нарушение или исчезновение пульса на соответствующем уровне, нарушение функции конечности. Весьма характерен цвет кожного покрова – вначале бледный, затем цианотичный, сменяющийся мраморностью. При резких степенях ишемии венозный рисунок исчезает, появляется симптом «канавки».

Артериальные тромбозы

Развиваются на фоне дистрофических воспалительных, атеросклеротических или травматических поражений сосудистой стенки.

Ишемия развивается медленней, на фоне анамнеза хронической артериальной недостаточности конечности, скорость появления ишемических расстройств ткани замедлена.

Особенности симптоматики острой окклюзии бифуркации  аорты

Проявляется ишемией обеих конечностей, ишемией передней брюшной стенки, органов малого таза, дистальной части спинного мозга.

Чаще наблюдаются симптомы острой ишемии обеих конечностей, но иногда – асимметричная ишемия одной конечности, обусловленная неполным закрытием устья одной из подвздошных артерий.

Нарушение функций тазовых органов: недержание мочи и кала, эректильная дисфункция из-за пареза сфинктеров (связанного с нарушением кровообращения органов малого таза), ишемией дистальных отделов спинного мозга.

 

Проксимальный уровень острых ишемических расстройств в зависимости от локализации окклюзии отражен в таблице 4 (см. приложение).

 

Диагностика

ü сбор анамнеза;

ü тщательный осмотр конечностей (снижение местной температуры, бледность кожи, нарушение чувствительности, болевой симптом, парезы, параличи – в зависимости от степени ишемии);

ü инструментальные методы:

  — реовазография;

  — сцинтиграфия сосудов конечностей;

  — определение РО₂;

    — капилляроскопия;

  — ультразвуковое исследование сосудов;

  — контрастные методы исследования.

Алгоритм диагностики ОАН представлен в таблице 5 (см. приложение).

 

Формулировка диагноза

Диагноз в развернутом виде состоит из двух частей:

1. Заболевание (другие факторы), послужившие причиной ОАН. При наличии сердечной декомпенсации необходимо указать степень недостаточности кровообращения.

2. Вид ОАН с указанием:

— локализации окклюзии;

— степени ишемии конечности;

— характера течения ишемии (если возможно определить).

Примеры формулировки диагноза

Ишемическая болезнь сердца: ПИКС (год), мерцательная аритмия, недостаточность кровообращения IIБ стадии, эмболия левой подвздошной артерии, ишемия IIА (по Савельеву), быстропрогрессирующее течение.

Острый посткатетеризационный тромбоз правой бедренной артерии, ишемия IБ степени, медленно прогрессирующее течение.

 

Точная формулировка диагноза имеет важное практическое значение, так как позволяет:

1. быстро составить представление о состоянии больного и его конечности;

2. определить очередность оперативных вмешательств при поступлении одновременно нескольких больных с ОАН;

3. выбрать оптимальный метод лечения в каждом конкретном случае;

4. определить тактику оперативного вмешательства.

 

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз эмболий и тромбозов артерии конечности необходимо проводить с травмой артерии, со стойким артериальным спазмом, синдромом длительного сдавления, со спонтанной гематомой, острым венозным тромбозом, осложнениями аневризм.

Дифференциальные критерии данных заболеваний представлены в таблицах 6 и 7 (см. приложение).

 

Лечение

Консервативное лечение

Консервативное лечение не должно быть противопоставлено оперативному. Оба метода должны рационально дополнять друг друга. Изолированная медикаментозная терапия проводится в следующих случаях: агональное состояние больного, начальные степени ишемического повреждения (ишемия «напряжения»), отсутствие воспринимающего магистрального русла.

Во всех остальных ситуациях она лишь дополняет оперативное вмешательство. Медикаментозная терапия направлена на следующие звенья патогенетической цепи:

ü ликвидация боли и рефлекторного спазма,

ü предотвращение нарастания тромбоза,

ü лизис тромба или эмбола,

ü борьба с гипоксией, улучшение обменных процессов в зоне ишемии.

 

Оперативное лечение

Методом выбора при острых эмбологенных закупорках магистральных артерий является операция – эмболэктомия. При эмболиях оперативное пособие должно выполняться в максимально ранние сроки. При тромбозах решение о назначении оперативного лечения принимается после консервативного лечения.

В том случае, если у больного имеется тотальная контрактура пораженной конечности (вне зависимости от сроков заболевания), выполняется только ампутация конечности.

При острых артериальных тромбозах восстановительные операции (тромбэктомии) в настоящее время применяются редко.

 Эндоваскулярные способы тромбэктомии:

Ø аспирационная;

Ø тромболизис;

Ø реолитическая тромбэктомия.

Реконструктивные операции (протезирование, шунтирование, эндартерэктомия) перспективны только в том случае, если имеется воспринимающее периферическое русло. При отсутствии воспринимающего русла выполняются паллиативные вмешательства, направленные на стимуляцию коллатералей. При необратимых изменениях тканей показана ампутация конечности.

 

Травма сосуда

Повреждение магистральных сосудов – одна из главных причин смерти раненых и тяжелой инвалидности. ЛПУ г. Екатеринбурга по частоте выполняемых при повреждениях магистральных сосудов операций (в год) находятся на 1-ом месте среди лечебных учреждений России, оказывающих помощь при данной патологии.

Частота сосудистого травматизма в общей структуре травмы составляет от 0,3 до 1,5 %. Травма сосудов подразделяется на бытовую, умышленную, производственную, дорожную, спортивную, ятрогенную.

Число ампутаций колеблется от 4 до 29,6%, летальность – от 2 до 27%.

Клиническая картина повреждений магистральных сосудов складывается из общих и местных проявлений.

 Местные симптомы: локализация раны в проекции сосуда, наружное кровотечение, припухлость в области ушиба, пульсация гематомы, отсутствие пульса дистальнее места повреждения, ишемия конечности, сосудистый шум над гематомой.

 Общие симптомы: бледность кожного покрова, снижение кожной температуры. На фоне массивной кровопотери возможно развитие гиповолемического шока. Наибольшие трудности возникают при диагностике закрытых повреждений сосудов.

Диагноз повреждения магистрального сосуда должен быть поставлен как можно раньше, так как от этого зависит успех лечения.

 

Диагностический алгоритм травматических повреждений сосудов                  (для догоспитальной помощи):

Признак	Открытое  проникающие	Открытое    непроникающие	Закрытое  проникающее	Закрытое           непроникающее
Основная характеристика	кожа и мягкие ткани повреждены, сосудистая стенка повреждена полностью	кожа и мягкие ткани повреждены, сосудистая стенка проникающего повреждения не имеет	кожа и мягкие ткани не повреждены, сосудистая стенка имеет проникающее повреждение	кожный покров и мягкие ткани не повреждены, проникающего повреждения сосудистой стенки нет
Вид травмы	большинство колото-резанных и огнестрельных ранений	касательное колото-резаное и огнестрельные повреждения	травма сосудисто-нервного пучка при закрытых переломах плеча, бедра, ключицы и др.	спазм, контузия или тракционная травма сосуда

 

Диагностический алгоритм травматических повреждений сосудов                  (продолжение):

Признак		Открытое  проникающие	Открытое    непроникающие		Закрытое  проникающее	Закрытое           непроникающее
Основной клинический синдром	Синдром наружной геморрагии		В момент травмы умеренная наружная геморрагия вследствие повреждения мягких тканей или сосудистых коллатералей	Синдром внутренней геморрагии – внутритканевой или внутриполостной			Ишемический синдром
Динамика и патогенез развития основного клинического синдрома	Первичный – в момент травмы. Вторичный ранний – на 3-5 сутки вследствие выталкивания тромба из просвета сосуда. Вторичный поздний – на 10-14 сутки вследствие аррозии.		В дальнейшем появление ранних, а затем и поздних симптомов прогрессирующих аневризм (артериальных или венозных).	Первичный – в момент травмы. Вторичный ранний – на 3-5 сутки вследствие выталкивания тромба из просвета сосуда. Вторичный поздний – на 10-14 сутки вследствие аррозии.			Ранний – в момент травмы или в ближайшем (до 1 суток) периоде после. Поздний (на 2-5 сутки) вследствие присоединившегося вторичного тромбоза травмированного сосуда.

Оказание помощи больным с травмой сосуда должно быть поделено на этапы.

 

Источник: studopedia.net