Кроссэктомия вен нижних конечностей ход операции


Заболевания сосудов ног – распространенная проблема, с которой сталкиваются пациенты разного возраста. Иногда наступает момент, при котором применение консервативной терапии становится невозможным, и человеку назначают хирургическое вмешательство. Один из видов операции – кроссэктомия вен нижних конечностей.

Кроксэктомия: описание

Кроссэктомия – это операция, при которой проводится перевязка и резекция большой подкожной вены, подвергшейся варикозу. Чаще всего такое вмешательство проводят в экстренном порядке. Цель хирургической процедуры – предотвратить проникновение сгустков крови в более крупные бедренные вены, что впоследствии может привести к отрыву тромба и закупорке легочной артерии – тромбоэмболии, которая в большинстве случаев приводит к летальному исходу.

На заметку!

Чем раньше проведена операция, тем ниже риск рецидива тромбоза.

Впервые удаление тромбированной вены таким способом предложили Троянов и Тренделенбург. Именно поэтому данное хирургическое вмешательство врачи называют операцией Троянова- Тренделенбурга.


Результат от вмешательства и вероятность рецидива во многом зависят от опыта и квалификации сосудистого хирурга. В процессе кроссэктомии вен хирург проводит перевязку и последующее удаление подкожной вены. Вначале он перекрывает кровоток на расстоянии 1 см от соединения сосуда с бедренной веной. Также перевязываются все соустья. Такая процедура позволяет предотвратить аномальное течение крови, оптимизировать правильный отток в сосудистом русле.

Показания к вмешательству

Результат после кроссэктомии зависит от того, по каким показаниям было проведено вмешательство. Операция необходима, чтобы предотвратить развитие опасных для жизни осложнений. Важно не допустить перехода тромбоза из подкожной вены в глубокие сосуды.

Кроссэктомия показана в следующих случаях:

  • Восходящий тромбофлебит ног;
  • Гнойный тромбофлебит;
  • Рецидивирующий тромбоз;
  • Образование тромба в конечности выше колена;
  • Отсутствие результата после проведенного медикаментозного лечения.

Мнение специалиста!

Тромбоз поверхностных вен не бывает причиной легочной эмболии. Однако состояние быстро переходит в тромбофлебит глубоких вен, откуда сгусток через венозный кровоток попадает в легочную артерию.

Противопоказания

При экстренном вмешательстве, когда речь идет о спасении жизни, на противопоказания внимания не обращают. А плановую кроссэктомию не проводят в следующих случаях:

  • Беременность;
  • Последующие после родов 3 месяца;
  • Инфекция в области вмешательства;
  • Нарушение проходимости глубоких вен на ногах;
  • Острое инфекционное заболевание;
  • Патологии артерий;
  • Тромбоз глубоких вен в анамнезе.

При плохом самочувствии пациента кроссэктомию не проводят. Если к моменту проведения вмешательство обостряются болезни сердца или сосудов, процедуру откладывают.

Подготовительный этап

Чтобы правильно подготовиться к операции на венах на ногах, необходимо пройти медицинское обследование. Это позволит выявить существующие проблемы и возможные противопоказания.

Перед кроссэктомией назначают следующие лабораторные исследования:

  • Анализ крови и мочи;
  • ЭКГ;
  • Коагулограмму;
  • УЗИ поверхностных и глубоких сосудов ног.

Еще до хирургического вмешательства врач должен понять, где именно локализован тромбоз, насколько сильно сосуд подвергся варикозному расширению вен и есть ли воспалительный процесс.

Пациент должен настроиться морально. Важно разобраться, что это за операция, для чего она проводится и все непонятные вопросы обсудить с врачом. Следует заранее предупредить доктора обо всех медицинских препаратах, которые принимаются. Некоторые из них стоит прекратить употреблять перед операцией.

На заметку!

Препараты, разжижающие кровь, типа Варфарин, Аспирин, чаще всего необходимо прекратить пить за определенное время до операции. Это позволит предотвратить возможные осложнения.

Также подготовка к операции будет включать следующие действия:


  • Утренний душ или ванна в день кроссэктомии;
  • Отказ от бритья ног за несколько дней в местах вмешательства с целью предотвращения инфекционного и воспалительного процесса;
  • Отказ от еды и питья за 6-8 часов при условии проведения операции под общим наркозом.

Правильная подготовка очень важна. Она позволяет избежать многих осложнений во время операции.

Как проходит хирургическая операция

Ход операции кроссэктомии:

  • Кожа в области разреза обрабатывается антисептическими средствами;
  • Операционная зона покрывается специальным стерильным бельем;
  • Путем пальпации доктор определяет локализацию бедренной артерии и выявляет расположение большой подкожной вены;
  • Над веной выполняется небольшой разрез, до 4 см в длину;
  • Раздвигая подкожную клетчатку, врач подбирается к вене;
  • Выделяют ее до места соединения с бедренной веной;
  • В области впадения большой подкожной вены в бедренную выполняется перевязка и иссечение сосуда;
  • Выделяются все соустья, перевязываются и иссекаются;
  • Разрез зашивается и накладывается стерильная повязка.

Интересно!

Метод анестезии определяется врачом, исходя из состояния пациента, возраста и существующих противопоказаний. Применяется местный, регионарный или общий наркоз.


Восстановительный этап

Болевые ощущения и чувство скованности – нормальная реакция организма на хирургическое вмешательство. В месте разреза боль чувствуется особенно сильно. Для ее купирования назначаются болеутоляющие препараты.

Послеоперационный период очень важен. Если пациент будет строго следовать всем рекомендациям врача, разрабатывать ногу и носить компрессионное белье, то риск осложнений – минимален.

Уже на второй день после операции на вене пациентов заставляют вставать. Это помогает быстрее восстановиться, так как благодаря движению улучшается кровоток в ногах. Это позволит избежать развития осложнений и рецидива заболевания.

Первые 2 недели после кроссэктомии запрещены физические нагрузки. Прием пищи разрешен в день после операции или на следующие сутки, если применялся общий наркоз.

На 2 недели важно отказаться от ванны. Душ после кроссэктомии разрешен, но стоит оберегать место разреза от попадания влаги.

Осложнения

О том, что возникли осложнения, свидетельствуют следующие симптомы:

  • Нарушение двигательной активности конечности;
  • Обильное кровотечение;
  • Повышение местной температуры и сильный отек;
  • Внезапная сильная боль в груди и одышка.

Нередко кроссэктомию сочетают с другими хирургическими методиками. Например, со склеротерапией. Данный метод является менее травматичным, но имеет свои показания и противопоказания.


Проведение кроссэктомии во многих ситуациях оправданная мера. Такую операцию проводят не один десяток лет. Результативность и вероятность осложнений зависят от квалификации лечащего врача и соблюдения пациентом норм послеоперационного периода. Чем раньше будет проведена операция, тем выше терапевтический эффект вмешательства.

Источник: NogivNorme.ru

Показания и техника вмешательства

Кроссэктомия – это операция, при которой осуществляется перевязка большой подкожной вены и ее ветвей, а затем ликвидация участка слияния подкожной и бедренной вены. Цель вмешательства – устранить обратный ток крови.

Хирург проводит три доступа, выделяет проксимальный отдел большой подкожной вены и сафено-феморальное соустье.

После этого на венозные магистрали перевязывают, а на подкожную вену накладывают зажимы и удаляют деформированный участок.

Показания

Кроссэктомия может иметь общие и экстренные показания. Экстренное вмешательство проводят при тромбофлебите подкожных вен, не позднее 46 часов с начала развития тромбозов.

ВНИМАНИЕ! Оторвавшийся тромб, с восходящим потоком крови попавший в легочную артерию, приводит к летальному исходу.

Общие показания:

  • воспалительные процессы сосудистой стенки, осложненные образованием гнойного инфильтрата;
  • тромбоз восходящего характера;
  • тромбофлебит, не корректирующийся консервативными методиками;
  • рецидивы венозного воспаления.

То есть показанием к операции во всех случаях является как острый тромбофлебит, так и его различные осложнения.

Кроссэктомия вен нижних конечностей ход операции

Противопоказания

В экстренных случаях, когда кроссэктомия может спасти жизнь пациента, противопоказания не рассматриваются.

Но в случае плановой операции процедуру не проводят при:

  • инфекционных заболеваниях;
  • глубоко пожилом возрасте пациента;
  • выраженном ожирении;
  • злокачественных опухолевых процессах;
  • неудовлетворительном общем состоянии организма;
  • беременности, в т.ч. в течение 3 месяцев после родов;
  • перенесенном тромбозе глубоких вен;
  • заболеваниях периферических артерий.

Возможно вам также интересно будет почитать – Для чего нужна операция на сонной артерии. Виды, возможные осложнения и реабилитация

Подготовка к операции

Подготовку к операции сводят до минимального списка анализов, так как промедление может негативно сказаться на состоянии пациента. В среднем длительность подготовки составляет не более суток. Больного направляют на анализ крови, в том числе коагулограмму и УЗИ вен с допплерографией.


В обязательном порядке сдаются анализы на ВИЧ, маркеры гепатитов и сифилис.

Непосредственно перед операцией пациенту подбирают компрессионное белье. Если подобрать специальные чулки по каким-либо причинам невозможно, для перевязки нижних конечностей используют эластичный бинт.

Если операцию проводят планово, пациент должен начать подготовку за несколько дней до процедуры:

  • не брить область, где будет проводиться операция чтобы избежать раздражений на коже;
  • на консультации с врачом ознакомиться с информацией по поводу предполагаемого метода вмешательства, предупредить хирурга и анестезиолога об актуальном приеме медикаментов и, при необходимости, скорректировать прием лекарств по их рекомендации;
  • утром перед операцией принять ванну;
  • не есть за 8 часов до оперативного вмешательства, если оно будет проводиться под общей анестезией.

Кроссэктомия вен нижних конечностей ход операции

Ход операции

Кроссэктомия или операция Троянова-Тренделенбурга проводится под местной, общей или регионарной анестезией и делится на несколько этапов:


  1. Обеззараживание рабочей области и подготовка операционного поля.
  2. Определение места расположения бедренной артерии в паху методом пальпации – медиальнее нее располагается большая подкожная вена.
  3. Формирование хирургического доступа чуть выше большой подкожной вены – выполняют разрез размером 3–4 сантиметра.
  4. Выделение большой подкожной вены до места впадения в бедренную вену.
  5. Фиксация большой подкожной вены тугой перевязкой и дальнейшее ее пересечение перед местом сообщения с бедренной веной.
  6. Пересечение малых ветвей большой подкожной вены.
  7. Послойное формирование швов.
  8. Защита раны стерильной повязкой и наложение эластичного бинта на прооперированную ногу. Компрессионное белье может быть заменой бинтовой перевязки.

ВНИМАНИЕ: Кроссэктомия, которую часто называют операцией Троянова-Тренделенбурга, на самом деле является самостоятельным методом. При этом ход операции отличается от техники выполнения упомянутой выше операции Троянова-Тренделенбурга, но в основе этих методов лежит один принцип.


Послеоперационный период

После операции больной неделю должен находиться в больнице, под присмотром специалистов. К концу недели снимают швы, а пациенту предписывают еще месяц носить компрессионное белье.

ВНИМАНИЕ: В течение нескольких дней после операции может беспокоить боль в области швов. Выраженный болевой синдром снимается приемом обезболивающих средств.


Для предотвращения рецидивов и осложнений пациент принимает препараты противовоспалительного действия, а также средства, стимулирующие кровообращение.

После местного обезболивания принимать пищу и жидкость можно сразу же после операции. При условии общей анестезии — на следующий день.

Водные процедуры допустимы через 48 часов, но больному придется ограничиться душем и не допускать попадания воды на швы. Ванна разрешена только спустя 14 дней после кроссэктомии.

Физические нагрузки

Чем раньше пациент начнет физическую активность, тем быстрее восстановится циркуляция крови. Очень полезно ходить и выполнять упражнения из комплекса лечебной гимнастики. А неподвижный образ жизни в послеоперационном периоде может привести к застою крови в венах. Однако, тяжелые физические нагрузки противопоказаны.

ВНИМАНИЕ: При о появлении кровотечения, потери чувствительности и контроля над ногой в результате повреждения нервов, а также отеках и повышении локальной или общей температуры, сильных болях и изменениях цвета кожных покровов, болях в грудной клетке нужно в экстренном порядке известить врача.

Возможные осложнения

Операция, выполненная в экстренном порядке, сопряжена с высокими рисками и уже в ходе процедуры хирург должен быть готов расширять зону вмешательства и переводить больного на искусственную вентиляцию легких и усиливать бригаду помощников.

Возможные осложнения:


  • кровотечение в результате нарушения целостности стенки вены — в случаях, если подкожная вена имеет уплотнения;
  • повреждение бедренной артерии;
  • посттромбофлебитический синдром;
  • тромбоз подвздошно-бедренной локализации;
  • повреждение лимфатического хода;
  • воспалительные процессы в рабочей области;
  • инфицирование через хирургические доступы;
  • повреждение нервов;
  • аллергия на анестетики.

Если операция проводится своевременно, вероятность осложнений сводится к минимуму.

Источник: MedOperacii.com

Цель операции

Кроссэктомия

Целью этой операции является устранение обратного тока крови.

Как правило, кроссэктомия является первым этапом при комбинированной флебэктомии, которая проводится в «холодном периоде» варикозной болезни, при развитии хронической венозной недостаточности нижних конечностей.

В том случае, если операция проводится по неотложным показаниям, то оперативное вмешательство ограничивается этим первым этапом до возможности проведения полноценной плановой операции. Причины ограничения объема операции заключаются в существующем выраженном воспалении.

Но, несмотря на это, перевязка позволяет предотвратить угрожающий для жизни венозный тромбоз, и, следовательно, является радикальной на данном этапе лечения.

Противопоказания

Противопоказания бывают как абсолютные, так и относительные:

Абсолютными противопоказаниями считаются:

  • онкологические заболевания;
  • диабетическая нефропатия, признаки диабетической стопы;
  • выраженное ожирение;
  • полиорганная недостаточность;
  • выраженный атеросклероз;
  • кахексия;
  • пожилой и старческий возраст.

К относительным противопоказаниям (то есть тем, при которых возможная польза должна перевесить риск) относятся:

  • трофические расстройства на оперируемой ноге;
  • состояние ограниченной подвижности в послеоперационном периоде;
  • невозможность обеспечить круглосуточную компрессию в послеоперационном периоде.

Проведение операции

Почему в настоящее время изменилось название? Дело в том, что изменился ход операции: в операции «Троянова – Тренделенбурга» пересечение большой подкожной вены производилось ниже сафено – феморального соустья на расстоянии около 10 – 15 сантиметров, или дистальнее.

При этом часто происходили рецидивы, так как впадающие выше места перевязки вены восстанавливали кровоток.

При кроссэктомии перевязка происходит гораздо выше: почти у самого места впадения большой подкожной вены бедра в бедренную вену. Это помогает разделить поверхностный и глубокий кровотоки и предотвратить рецидивы.

Для проведения перевязки не требуется общая анестезия: достаточно местной (проводниковой).

Этапы вмешательства следующие:

  • обрабатывается операционное поле;
  • разрезается кожа в области паха, подкожная клетчатка, и проводится высокое выделение подкожной вены, рядом с местом впадения;
  • на расстоянии около 1 см от соустья v. Saphena magna (большая подкожная вена) перевязывается, вместе с ее притоками.

После перевязки накладываются швы.

Как видно, удалять подкожную вену при кроссэктомии не приходится. Это понятно, так как чаще всего, это вмешательство является экстренным.

Поэтому подготовка к операции значительно проще, чем к комбинированной флебэктомии: не нужно брить ногу, ставить очистительную клизму (поскольку нет общей анестезии).

Подготовка

Кроссэктомия чаще проводится экстренно, поэтому подготовительный этап не предполагает сложных манипуляций. Пациент должен пройти обследование, сдать общий и биохимический анализ крови, анализ на ВИЧ, сифилис и гепатит. Также назначается коагулограмма и ультразвуковая допплерография.

Для исключения тяжелых органических патологий пациента осматривает терапевт.

Накануне операции нужно побрить ноги, а также приобрести компрессионное белье. Компрессионный трикотаж снижает вероятность послеоперационных осложнений.

Послеоперационный период

Особенностью проведения послеоперационного периода при проведении кроссэктомии (в отличие от флебэктомии) является большее внимание к профилактике воспалительных и тромботических осложнений, как и при любых операциях, которые выполняются по экстренным показаниям в условиях, далеких от идеальных.

В послеоперационный период кроссэктомии включаются следующие мероприятия:

  • рациональная и мощная антибактериальная терапия (комбинированные антибиотики: амоксиклав, цефепим, меронем) при наличии гнойного тромбофлебита;
  • коррекция дисбактериоза;
  • противовоспалительная терапия (назначение НПВС) с целью уменьшения покраснения, жара, припухлости и болезненности;
  • флеботоническая (венотоническая) терапия, с назначением препаратов, которые ускоряют венозный возврат, увеличивая тонус венозной стенки. К таким препаратам относится Детралекс, Флебодиа, Троксерутин. Кроме того, некоторые венотоники (Детралекс) обладают лимфотропным действием, поэтому они способны противостоять лимфостазу, в тех случаях, если отекает нога.
  • как правило, обезболивание требуется только в первые сутки, из – за малого объема вмешательства;
  • обязательно нужно проводить профилактику тромбозов, под контролем свертывающих свойств крови: антикоагулянты (фраксипарин), дезагреганты (ацетилсалициловая кислота), трентал, пентоксифиллин, дипиридамол.
  • назначение ранозаживляющих средств, витаминов и репарантов, которые позволяют улучшить состояние кожи и способствовать заживлению трофических язв.
  • в случае снижения иммунитета рекомендуются препараты, повышающие неспецифическую резистентность организма.

После кроссэктомии необходимы, кроме лекарственных средств, другие методы:

  • сразу, с первых суток требуется компрессионная терапия: вначале требуется тугое бинтование госпитальным компрессионным трикотажем, а затем – согласно тому классу компрессии, который требуется данному пациенту.
  • ранняя активизация пациента: учитывая, что объем оперативного вмешательства небольшой, то уже на первые сутки необходима ходьба по коридору, а в следующие дни – пешие прогулки.

Восстановительный этап

Болевые ощущения и чувство скованности – нормальная реакция организма на хирургическое вмешательство. В месте разреза боль чувствуется особенно сильно. Для ее купирования назначаются болеутоляющие препараты.

Послеоперационный период очень важен. Если пациент будет строго следовать всем рекомендациям врача, разрабатывать ногу и носить компрессионное белье, то риск осложнений – минимален.

Уже на второй день после операции на вене пациентов заставляют вставать. Это помогает быстрее восстановиться, так как благодаря движению улучшается кровоток в ногах. Это позволит избежать развития осложнений и рецидива заболевания.

Первые 2 недели после кроссэктомии запрещены физические нагрузки. Прием пищи разрешен в день после операции или на следующие сутки, если применялся общий наркоз.

На 2 недели важно отказаться от ванны. Душ после кроссэктомии разрешен, но стоит оберегать место разреза от попадания влаги.

Возможные осложнения при операции

Уже выше упоминалось, что операция Троянова – Тренделенбурга, как и современная кроссэктомия относится к неотложным операциям. Уже на операционном столе может выясниться, что данное вмешательство может перерасти в более серьезное, например, при возникшем илеофеморальном тромбозе. Поэтому нужно идти на операцию, будучи готовым к ее расширению, усилению операционной бригады, интубации больного, переводу его на ИВЛ.

Осложнения кроссэктомии в процессе операции включают в себя:

  • повреждение большой подкожной вены в области соустья с бедренной веной. Это может произойти при склерозировании, уплотнении ее стенки. Это может вызвать сильное кровотечение;
  • гораздо более тяжелым осложнением является повреждение бедренной артерии, и бедренной вены.
  • посттромбофлебитический синдром;
  • острый послеоперационный тромбоз подвздошно – бедренного сегмента;
  • повреждение лимфатических сосудов в паховой области. Это чревато развитием лимфореи в послеоперационнои периоде. Это лимфоистечение из раны обычно прекращается самостоятельно, хотя и может продолжаться довольно длительное время – до 3 недель.
  • нагноение в паховой области при выраженных признаках воспаления во время операции;

При правильно и своевременно проведенной операции данные осложнения отсутствуют

При правильно и своевременно проведенной операции и соблюдении режима в послеоперационном периоде отрицательные последствия кроссэктомии не выявляются.

Показания и техника вмешательства

Операция кроссэктомии проводится в экстренных случаях и призвана предупредить распространение патологического процесса в глубокие венозные стволы из поверхностных. При поверхностном тромбофлебите желательно осуществить ее в первые 2 суток от момента развития тромбозов.

Кроссэктомия вен нижних конечностей ход операции

Показаниями к кроссэктомии являются:

  • Воспаление стенки вены с тромбозом (тромбофлебит) в верхней трети бедра или в области колена;
  • Гнойное воспаление стенки сосуда;
  • Рецидивирующий тромбофлебит сосудов ног, не поддающийся консервативному медикаментозному лечению.

Кроссэктомия проводится под местным обезболиванием. Для того, чтобы пересечь большую подкожную вену в нужном отрезке, необходимо обеспечить доступ к ней близ сафено-феморального соединения, то есть там, где она впадает в бедренную. У трех четвертей людей эта зона находится в области паховой складки (на уровне, над или под ней), у четверти – в подколенной ямке. Для точного определения места соустья хирург прощупывает пульс бедренной артерии, под и кнутри от которой обычно и проходит подкожная вена.

Исходя из анатомических особенностей венозной системы, характера планируемой операции врач выбирает надпаховый, подпаховый или чреспаховый доступ. Поскольку сосуды проходят далеко не у всех людей одинаково, разрез можно сместить в ту или другую сторону в зависимости от индивидуальных особенностей.

У четверти пациентов, у которых соустье между поверхностным и глубоким венозными бассейнами находится в области подколенной ямки, выполняется так называемая нижняя кроссэктомия, и разрез проходит, соответственно, по задней поверхности колена.

Кроссэктомия вен нижних конечностей ход операции

Итак, сосудистый пучок найден, место соустья обозначено. После этого хирург делает вертикальный разрез длиной 3-5 см в нужной области, достигает венозного сосудистого пучка Дельбе и перевязывает его. Затем выделяется большая подкожная вена до места ее впадения в глубокую венозную систему, аккуратно перевязывается и пересекается, при этом из нее током крови могут вымываться образовавшиеся тромбы. Обязательным этапом является перевязка притоковых вен (не менее пяти), чтобы избежать рецидива и обратного сброса крови в сосуды ноги. После указанных манипуляций в рану устанавливается дренаж и она ушивается.

Операция при тромбофлебите обычно проводится в условиях острого воспаления с высоким риском тромбообразования и распространения процесса выше, к соустью (если этого еще не произошло), поэтому врачи не стремятся ее расширить и удалить другие вены. Целесообразнее купировать воспаление в послеоперационном периоде и подождать, когда продолжение хирургического лечения станет более безопасным.

Все манипуляции на сосудах, особенно, при острых воспалительных процессах и закупорке их тромбами, сложны и требуют участия хорошо подготовленного персонала, поэтому желательно проводить их днем, когда в случае усложнения хода вмешательства возможно привлечение всех необходимых специалистов и оборудования.

Существуют и противопоказания к кроссэктомии. В их числе:

  • беременность и кормление грудью;
  • воспалительные или инфекционные процессы в коже в области предполагаемой операции, что чревато инфицированием стенок сосудов;
  • тяжелый атеросклероз артерий ног;
  • тромбоз или тромбофлебит глубоких венозных сосудов.

Относительными противопоказаниями считают лишний вес, невозможность активных движений после вмешательства, тромбозы в анамнезе. В этих случаях решение остается за лечащим врачом.

Реабилитация после кроссэктомии

Методы восстановления включают в себя соблюдение двигательного режима, отказ от вредных привычек, ношение компрессионного трикотажа. Реабилитация должна сопровождаться ежегодным обследованием у хирурга – флеболога, проведением УЗИ.

В заключение можно сказать, что кроссэктомия, выполненная изолированно – это экстренная операция, поскольку при ней «не проработаны» перфорантные вены, и не удалена подкожная вена. В связи с тем, что при этой операции велик риск ее «расширения», то цена достаточно высока – стоимость кроссэктомии в Москве колеблется от 20 до 47 тысяч рублей.

В клиниках Германии, в связи с высоким операционным риском ее стоимость составляет от 4 до 6 тысяч евро.

Иногда задают вопрос, что лучше: кроссэктомия или минифлебэктомия? В том случае, если нет тромбоза и риска возникновения тромбофлебита, и поражены только мелкие вены, то нужно выбирать минифлебэктомию. В том случае, если существует активный воспалительный процесс, то решать вопрос о целесообразности операции будет ангиохирург.

Источник: ukb1.ru


Leave a Comment

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.