Окс классификация — Про сосуды

Что такое острый коронарный синдром (ОКС)?

Острый коронарный синдром (в просторечьи предынфарктное состояние, так же встречается термин сердечный приступ) это термин, которым обозначают любое состояние, обусловленное внезапным уменьшением кровоснабжения сердца. Проявлением острого коронарного синдрома может быть любое сдавливающее ощущение в груди, например, возникающее в покое или при незначительной физической активности (нестабильная стенокардия) или приводящее к развитию инфаркта миокарда. Первым признаком острого коронарного синдрома также может быть внезапная остановка сердца. Диагноз острого коронарного синдрома часто ставится в отделениях неотложной помощи или в стационаре. Острый коронарный синдром хорошо лечится, если его удается диагностировать достаточно быстро. Лечение острого коронарного синдрома (ОКС) может быть различным в зависимости от имеющихся симптомов, объективной картины и общего состояния здоровья.

Симптомы острого коронарного синдрома

Симптомы ОКС такие же, как и при остром инфаркте миокарда, и если при ОКС не будет быстро начато лечение, может развиться инфаркт миокарда. Очень важно относиться к появлению симптомов ОКС очень серьезно, поскольку это состояние является жизнеугрожающим. Немедленно позвоните по вашему местному телефону вызова скорой медицинской помощи, если у вас появились эти симптомы и вы думаете, что у вас может быть сердечный приступ:

Боль в груди (стенокардия), которая напоминает жжение, давление или тяжесть
Боль в любых других частях тела, например, в левом плече или челюсти (отраженная боль)
Тошнота
Рвота
Нехватка воздуха (одышка)
Внезапная сильная потливость

Симптомы ОКС могут различаться в зависимости от пола, возраста и наличия сопутствующих заболеваний, в частности, сахарного диабета. Некоторые дополнительные симптомы ОКС могут включать:

Боль в животе
Боль, похожую на изжогу
Холодные и влажные кожные покровы
Головокружение или обмороки
Необычную или необъяснимую слабость
Ощущение беспокойства или тревоги

Когда следует обратиться к врачу?

Если у вас боли в груди, и вы считаете, что имеет место экстренная ситуация, немедленно наберите ваш местный телефон вызова скорой и неотложной помощи. Если это возможно, вызовите скорую помощь, а не поезжайте в больницу на машине. Возможно, у вас сердечный приступ. Если у вас периодически возникают боли в груди, поговорите со своим врачом. Это может быть стенокардией, и врач поможет вам выбрать оптимальное лечение. Стабильная стенокардия возникает в предсказуемых ситуациях. Например, вы можете испытывать боль в груди при беге, которая проходит в покое. При нестабильной стенокардии боль в груди непредсказуема и часто возникает в покое. Она также может быть более интенсивной, чем при стабильной стенокардии.

Причины возникновения острого коронарного синдрома

ОКС наиболее часто является осложнением атеросклеротической бляшки, сформировавшейся в артериях, которые кровоснабжают сердце (коронарный атеросклероз). Такие бляшки, в состав которых входят жироподобные вещества, являются причиной того, что артерии становятся уже и крови труднее течь через суженное место.

В конечном итоге формирование этих отложений приводит к тому, что сердце не может прокачивать достаточное количество богатой кислородом крови к одной из своих частей, следствием чего являются боли в груди (стенокардия) или инфаркт миокарда. В большинстве случаев ОКС развивается, когда поверхность одной из бляшек в артериях сердца разрывается, и в этом месте начинает образовываться тромб. Эта комбинация образования бляшки и тромба приводит к драматическому снижению количества крови, которое поступает к сердечной мышце. Если кровоток уменьшается в очень значительной степени или прекращается полностью, развивается инфаркт миокарда.

Факторы риска развития острого коронарного синдрома

Факторы риска ОКС аналогичны таковым для других вариантов ишемической болезни сердца. Эти факторы включают:

Принадлежность к старшим возрастным группам (старше 45 лет для мужчин и старше 55 лет для женщин)
Высокое артериальное давление
Высокий уровень холестерина в крови
Курение сигарет
Недостаток физической активности
Сахарный диабет 2 типа
Боли в груди, болезни сердца или инсульты у близких родственников. Для женщин также перенесенные во время беременности повышение артериального давления, преэклампсия или сахарный диабет.

Перед обращением к врачу: Острый коронарный синдром часто диагностируется в неотложных ситуациях, и в этих случаях врач проведет несколько анализов и исследований, чтобы найти причину ваших симптомов. Если у вас регулярно бывают боли или давящие ощущения в груди, расскажите об этом врачу. Вероятно, ваш врач назначит ряд обследований, чтобы найти причину этих ощущений.
их число, вероятно, будут входить анализы крови для определения уровней холестерина и сахара в крови. Если вам будут назначены эти анализы, вам надо будет перед этим воздерживаться от приема пищи, чтобы получить более точные результаты. Врач скажет вам, нужно ли воздерживаться от еды перед сдачей анализов в вашем случае, и как долго. Врачу также могут потребоваться визуализирующие исследования для оценки состояния сердца и поиска сужений в кровоснабжающих его артериях.

Диагностика острого коронарного синдрома

Если ваши симптомы позволяют заподозрить у вас ОКС, врач проведет несколько исследований, которые позволят выяснить, связаны ли ваши симптомы с сердцем или другими причинами дискомфорта в груди. Если врач считает, что у вас имеет место сердечный приступ, первыми двумя исследованиями, которые будут выполнены, будут:

Электрокардиограмма (ЭКГ). Это первое исследование, которое выполняется с целью диагностики сердечного приступа. Чтобы сэкономить время, часто оно выполняется, пока вам задают вопросы об имеющихся симптомах. Это исследование представляет собой запись электрической активности сердца посредством электродов, которые прикрепляются к коже. Электрические импульсы записываются в виде зубцов, которые отображаются на мониторе или распечатываются на бумаге. Поскольку поврежденная сердечная мышца не может нормально проводить электрические импульсы, ЭКГ может показать, что у вас случился (или развивается в настоящий момент) инфаркт миокарда.
Анализы крови. Когда сердце повреждается при развитии инфаркта миокарда определенные содержащиеся в его клетках ферменты начинают медленно просачиваться в кровь. Персонал отделения неотложной помощи возьмет у вас анализ крови, чтобы определить, не повышен ли в ней уровень этих ферментов.

На основании результатов этих анализов врач определит серьезность вашего состояния. Если анализы крови не покажут признаков инфаркта миокарда, а ваши болевые ощущения в груди уже пройдут, вам, скорее всего, проведут исследования, которые направлены на проверку состояния кровотока в сосудах сердца. Если же обследование покажет, что у вас произошел инфаркт миокарда или высок риск его развития, вас госпитализируют. Затем вам, возможно, будут выполнены более инвазивные исследования, такие как коронароангиография. Врач также может назначить вам дополнительные обследования, целью которых может или быть уточнение степени повреждения сердца, или поиск альтернативных причин для ваших симптомов:

Эхокардиография. Если врач решит, что у вас не было инфаркта миокарда, и что ваш риск развития инфаркта миокарда низок, то, прежде чем отпустить вас домой, вам вероятно проведут эхокардиографию. При этом исследовании с помощью звуковых волн получают изображение вашего сердца. Во время эхокардиографии звуковые волны посылаются к вашему сердцу с помощью датчика (это устройство, которое прижимают к определенным точкам на вашей груди). Звуковые волны достигают сердца и возвращаются обратно к датчику, после чего компьютер обрабатывает эти сигналы, так что в итоге получаются видеоизображения. Эхокардиография позволяет в случае инфаркта миокарда увидеть поврежденную часть сердца, которая не может нормально сокращаться.

Рентгенография органов грудной клетки. Рентгеновский снимок грудной клетки позволит врачу оценить размеры и форму сердца и основных кровеносных сосудов.
Сцинтиграфия. Это исследование помогает выявить нарушения кровотока в сердце. Небольшое количество радиоактивного вещества вводится в кровоток. Специальные камеры могут отслеживать захват радиоактивного вещества сердечной мышцей. Зоны сниженного кровотока, через которые также протекает и меньше радиоактивного вещества, на получаемом изображении выглядят как темные пятна. Иногда чтобы оценить кровоснабжение сердечной мышцы сцинтиграфия выполняется при болях в груди, но чаще она используется в рамках нагрузочной пробы.
Компьютерная томографическая (КТ) ангиография. КТ ангиография позволяет врачу проверить состояние артерий и посмотреть, нет ли в них сужений или участков закупорки. Это минимально инвазивное исследование.
с попросят переодеться в больничную рубашку и лечь на стол, который является частью компьютерного томографа. Вам сделают инъекцию рентгеноконтрастного препарата, и имеющий форму бублика КТ-сканер, который вращается вокруг стола, сделает снимки, из которых компьютер реконструирует изображение артерий вашего сердца. Ваш доктор сможет посмотреть эти изображения с экрана компьютера. Это исследование обычно выполняется в тех случаях, если анализы крови и электрокардиограмма не выявили причины ваших симптомов.
Коронароангиография (катетеризация сердца). Это исследование может показать наличие сужений или участков закупорки в ваших коронарных артериях. При этом жидкое контрастное вещество вводится в артерии сердца с помощью длинной тонкой трубки (катетера), который проводится через прокол артерии (обычно ноги или руки) к артериям сердца. По мере того, как контраст заполняет ваши артерии, их становится видно с помощью рентгена, при этом проявляются и зоны сужений. Кроме того, когда катетер установлен, врач может устранить сужение, выполнив ангиопластику. При ангиопластике используются крошечные баллончики, которые вводятся в коронарную артерию и раздуваются, расширяя суженный или заблокированный участок. Часто в артерию также устанавливается сетчатый трубчатый каркас (стент), чтобы предотвратить ее повторное сужение в будущем.

Нагрузочные пробы. Через несколько дней или недель после появления у вас симптомов вам также может быть проведена нагрузочная проба.
грузочные пробы предназначены для оценки реакции сердца и кровеносных сосудов на физическую нагрузку. Вас могут попросить идти по беговой дорожке или крутить педали велоэргометра, при этом у вас будут прикреплены электроды для съемки ЭКГ. Или вам могут внутривенно ввести препарат, который заставляет ваше сердце биться в таком же режиме, как и когда вы выполняете физическую нагрузку. Нагрузочные пробы помогают врачам выбрать оптимальное лечение в долгосрочной перспективе. Врач может также назначить вам нагрузочную пробу с использованием сцинтиграфии, когда для получения подробных изображений сердца при нагрузке вводится радиоактивное вещество.

Лечение ОКС Лечение острого коронарного синдрома может быть различным в зависимости от имеющихся симптомов и степени поражения ваших артерий.

Лекарственные препараты Вероятно, ваш доктор назначит вам препараты, которые могут снимать боли в груди и улучшать кровоток в сердце. В их число могут входить:

Аспирин. Аспирин уменьшает тромбообразование, способствуя току крови через суженные артерии сердца. Одно из первых действий, которое сделают с вами специалисты неотложной помощи при подозрении на ОКС, это дадут вам аспирин. Вас могут попросить разжевать аспирин, чтобы он быстрее всосался в кровоток. Если ваш врач приходит к выводу, что ваши симптомы обусловлены ОКС, он или она может рекомендовать вам принимать аспирин ежедневно, в дозе 81 миллиграмм.

Тромболитики. Эти препараты помогают растворить кровяной сгусток (тромб), который блокирует кровоток в вашем сердце. Если у вас развивается инфаркт миокарда, чем раньше вы получите тромболитический препарат после его начала, тем больше шансы, что в останетесь в живых, и тем меньше будет повреждено ваше сердце. Однако, если вы находитесь недалеко от больницы с рентгенохирургической операционной, скорее всего, вместо введения тромболитиков вам будет проведена экстренная ангиопластика и стентирование. Тромболитики обычно используются в тех случаях, когда дорога до рентгеноперационной займет слишком много времени, например, в сельской местности.

Нитроглицерин. Этот препарат для лечения болей в груди временно расширяет суженные кровеносные сосуды, улучшая кровоток в сердце и облегчая отток крови от сердца.
Бета-блокаторы. Эти препараты помогают расслаблять сердечную мышцу, замедляют сердцебиение и снижают артериальное давление, снижая, таким образом, нагрузку на сердце. Эти препараты могут увеличивать кровоток в сердце, уменьшая боль в груди и потенциальное повреждение сердца во время инфаркта миокарда.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и блокаторы ангиотензиновых рецепторов (БРА). Эти препараты облегчают работу сердца по нагнетанию крови в аорту. Ваш доктор может назначить вам ингибиторы АПФ или БРА, если у вас произошел умеренно тяжелый или тяжелый инфаркт миокарда, который снизил насосную функцию вашего сердца. Эти препараты также снижают артериальное давление и могут предотвратить развитие повторного инфаркта миокарда.
Блокаторы кальциевых каналов. Эти препараты способствуют расслаблению сердечной мышцы, улучшают приток крови к сердцу и облегчают ее отток от сердца. Блокаторы кальциевых каналов обычно назначаются в тех случаях, когда после приема нитроглицерина и бета-блокаторов симптомы все еще сохраняются.
Препараты, которые снижают холестерин. Наиболее часто используемые препараты, которые известны под общим названием статины, уменьшают уровень холестерина в крови, снижая вероятность формирования бляшек в артериях, а также могут стабилизировать бляшку, делая ее разрыв менее вероятным.

Препараты, которые предотвращают свертывание крови. Такие лекарства, как клопидогрел (Плавикс) и прасугрел (Эффиент) могут предотвращать формирование кровяных сгустков-тромбов за счет уменьшения способности тромбоцитов прилипать друг к другу. Тем не менее, клопидогрел увеличивает риск кровотечений, так что обязательно сообщайте о том, что вы его принимаете, всем занимающимся с вами медицинским работникам, особенно если вам будет необходимо любое хирургическое вмешательство.

Операции и другие процедуры Если лекарств будет недостаточно для восстановления кровотока в вашем сердце, врач может порекомендовать вам проведение одной из следующих процедур:

Ангиопластика и стентирование. При этой процедуре доктор вводит длинную тонкую трубку (катетер) в полностью перекрытый или суженный участок артерии. По катетеру в суженное место вводится проводник со сдутым баллоном. Затем баллон раздувается, сдавливая все отложения в стенке артерии. Обычно в артерии оставляют сетчатый каркас (стент), который помогает ей оставаться открытой в будущем.

Аорто-коронарное шунтирование. При этой процедуре создается альтернативный маршрут для кровотока в обход пораженной коронарной артерии.

Образ жизни после ОКС Чтобы предотвратить развитие острого коронарного синдрома или облегчить имеющиеся у вас симптомы, вы можете сделать следующее:

Не курить. Если вы курите, откажитесь от этой привычки – это улучшит здоровье вашего сердца. Если необходимость бросить курить вызывает у вас затруднения, поговорите с врачом. Важно также избегать пассивного курения.

Придерживаться здорового рациона питания. Слишком большое содержание насыщенных жиров и холестерина в вашем рационе может приводит к сужению артерий вашего сердца.Следуете советам вашего врача и диетолога, которые посоветуют вам полезную для сердца диету, которая будет включать большое число продуктов из цельных злаков, нежирное мясо, нежирное молоко, а также овощи и фрукты. Также необходимо ограничить содержание в рационе насыщенных жиров и транс-изомеров жирных кислот и соль.
Быть активным(ой). Физическая активность и регулярные упражнения могут снизить ваш риск острого коронарного синдрома за счет того, что помогут достижению и поддержанию здоровой массы тела, контролю сахарного диабета, повышенных уровней холестерина и артериального давления. Упражнения не должны быть интенсивными. Например, ваше здоровье улучшиться, даже если вы будете просто ходить в течение 30 минут в день в течение 5 дней в неделю. Более того, эти 30 минут можно даже разделить на три 10-минутных периода активности. Физическая активность не обязательно означает, что вы должны купить себе домой беговую дорожку или записаться в спортивный зал. Такие виды активности, как работа в саду, танцы и уборка также могут уменьшить ваш риск болезней сердца. Если активность провоцирует боли в груди, снизьте темп или отдохните. Если это новая для вас боль, дайте о ней знать своему доктору.
Проверьте ваш уровень холестерина. Регулярно проверяйте свой уровень холестерина в крови (для этого надо сдать анализ крови). Если уровни холестерина будут слишком высокими, ваш доктор изменит рекомендации по диете и принимаемым препаратам, чтобы снизить эти цифры и обеспечить защиту здоровья вашей сердечно-сосудистой системы. Рекомендуется поддерживать уровни общего холестерина в пределах менее 200 миллиграмм на децилитр (мг/дл), холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛВП или «хороший холестерин») – выше 40 мг/дл у мужчин и выше 50 мг/дл у женщин. Рекомендуемые уровни холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛНП или «плохой холестерин») будут зависеть от вашего индивидуального риска болезней сердца. Если риск болезней сердца низок, холестерин ЛНП должен быть менее 130 мг/дл. У людей с умеренным риском болезней сердца рекомендуется уровень менее 100 мг/дл. У лиц с высоким риском болезней сердца, в том числе и у тех людей, которые уже перенесли инфаркт миокарда, рекомендуется поддерживать уровни ЛНП ниже 70 мг/дл.
Контролируйте свое артериальное давление. Проверяйте свой уровень артериального давления не реже, чем каждые два года. Если у вас повышено артериальное давление или имеется заболевание сердца, ваш врач может рекомендовать вам и более частые проверки. Нормальный уровень артериального давления – это ниже, чем 120/80 миллиметров ртутного столба.

Поддерживайте массу тела в здоровых пределах. Избыточный вес создает дополнительную нагрузку на сердце и может способствовать высокому уровню холестерина, высокого артериального давления и сахарного диабета. Снижение веса может снижать риск развития ОКС.
Учитесь управлять стрессом. Чтобы снизить риск сердечного приступа, необходимо уменьшить стресс в повседневной жизни. Пересмотрите свое отношение к работе, если вы трудоголик, и найдите здоровые способы справляться со стрессовыми событиями в вашей жизни или свести к минимуму их влияние. Эмоциональный стресс может активизировать воспалительные процессы в артериях сердца и повысить вероятность разрыва бляшки.
Потребляйте алкоголь умеренно. Привычка выпивать больше чем одну-две стандартных порции алкогольных напитков в день приводит к повышению артериального давления, так что при необходимости сократите свое потребление алкоголя. Если вы делаете выбор в пользу потребления алкоголя, пейте умеренно. У здоровых взрослых это означает необходимость ограничиваться одной стандартной порцией в сутки для женщин и у мужчин в возрасте старше 65 лет, и двумя стандартными порциями у мужчин в возрасте 65 лет и младше. Одна стандартная порция эквивалентна 360 миллилитрам (мл) пива, 120 мл вина или 45 мл 80% крепких напитков.

Профилактика острого коронарного синдрома

Те же самые меры по коррекции образа жизни, которые могут помочь уменьшить обусловленные ОКС симптомы, также могут помочь предотвратить его развитие. Придерживайтесь здоровой диеты, занимайтесь физическими упражнениями в течение не менее чем 30 минут ежедневно, регулярно посещайте врача с целью контроля уровня артериального давления и холестерина и не курите.

Источник: yandex.ru

Нарушения ритма сердца

При ОКС и ИМ встречаются самые разнообразные нарушения ритма сердца. 70% больных с инфарктом миокарда погибают в первые 6 часов! Фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия – наиболее частая причина смерти. Спустя 12 часов фибрилляция желудочков развивается редко. В случае возникновения фибрилляции желудочков проводят дефибрилляцию с начальной мощностью разряда 150-200 Дж для бифазного дефибриллятора, и 360 Дж – для монофазного. И проводится, при необходимости, развернутая СЛР по принятым правилам.

Чтобы предотвратить рецидив фибрилляции, в/в вводят амиодарон 150-300 мг за 20-30 минут. Суточную доза препарата составляет 800-1200 мг внутрь или в/в. Обычно применяется в сочетании с бета-адреноблокаторами. Частые (более 5 за 1 мин) политопные экстрасистолы, особенно ранние, могут привести к фибрилляции желудочков. В таких случаях можно применить амиодарон по приведенной выше схеме.

Инфаркт миокарда и его разновидности

Как уже говорилось выше, диагноз ИМ ставится на основании клинических проявлений болезни, данных ЭКГ и определении в крови биохимических маркеров, которые отражают некротические изменения в кардиомиоцитах. В типичных случаях клинические проявления достаточно характерны:

Внезапно появляются боли за грудиной и (или) в области сердца давящего, сжимающего или жгучего характера;
Часто боль иррадиирует («отдает») в верхние конечности, шею, нижнюю челюсть, спину, эпигастральную область;
Длительность боли превышает 20 мин. У многих больных возникает чувство страха и холодный пот. В отличие от обычной стенокардии, нитроглицерин эти приступы не купирует, или приносит только кратковременное облегчение.

Стоит отметить, что современные инвазивные методы лечения ОКС не только улучшили исходы лечения, но и сильно разнообразили причины, которые приводят к развитию ИМ.

Типы инфаркта миокарда


Типы ИМ	Характеристика
1 тип	Спонтанный инфаркт миокарда, обусловленный ишемией миокарда вследствие эрозии и/или надрыва атеросклеротической бляшки.
2 тип	Инфаркт миокарда, который обусловлен ишемией миокарда вследствие увеличения потребности миокарда в кислороде или ухудшения кровоснабжения, например, в результате спазма коронарных артерий, их эмболии, аритмии, анемии, повышения или снижения артериального давления.
3 т	Сердечная смерть с признаками возможного инфаркта миокарда, когда невозможно оценить биомаркеры повреждения сердца.
4а тип	Инфаркт миокарда, который связан с чрескожным коронарным вмешательством.
4b тип	Инфаркт миокарда, связанный с тромбозом стента по данным ангиографии или аутопсии.
5 тип	Инфаркт миокарда, связанный с коронарном шунтированием.

Проведение тромболизиса у пациентов без подъема сегмента ST не показано.

Нестабильная стенокардия

Нестабильная стенокардия (НС) – это острая ишемия миокарда вследствие снижения коронарного кровотока, тяжесть и продолжительность которой недостаточны для развития некроза миокарда. Но в любое время НС может трансформироваться в инфаркт миокарда. На основании симптомов и данных ЭКГ, врачи на раннем этапе лечения часто не могут отличить НС и ИМ без подъема сегмента ST.

При НС приступы коронарных болей возрастают по частоте, продолжительности и интенсивности, резко уменьшается переносимость физической нагрузки, снижается эффективность нитроглицерина. Наряду с этим появляются изменения ЭКГ, ранее неотмеченные. К НС относится и постинфарктная (возвратная) стенокардия (ПС) – возникновение или учащение приступов стенокардии через сутки и до 8 недель после развития ИМ.

Ее разделяют на раннюю (до двух недель) и позднюю постинфарктную стенокардию. При наличии ранней ПС летальность больных; перенесших инфаркт миокарда, на протяжении 1 года повышается с 2 до 17-50%. Основным осложнением, прямо связанным с ПСК, является расширение зоны некроза, наблюдающееся у 20-40% таких больных.

ЭКГ признаки нестабильной стенокардии, регистрируемые во время приступа, заключаются в депрессии сегмента ST, реже – в его подъеме выше изоэлектрической линии, появлении высоких зубцов Т в грудных отведениях, их инверсии или сочетание указанных изменений. Признаки ишемии нестойки и исчезают либо вскоре после прекращения приступа боли, реже – на протяжении ближайших 2-3 дней.

В довольно частых случаях ЭКГ остается в пределах нормы. Фактически, от ИМ без подъема сегмента ST, НС стенокардия отличается только отсутствием повышения в крови биомаркеров некроза миокарда в количествах, достаточных для диагноза инфаркта миокарда.

В последнее время с появлением высокочувствительных тестов (тропонины, H-FABP) на маркеры некроза миокарда, частота диагностики ИМ без подъема сегмента ST значительно возросла. Это говорит о том, что разница между этими двумя формами ОКС – достаточно относительная. Лечение НС и ИМ без подъема сегмента ST, по крайней мере, медикаментозное, должно быть однотипным.

Экстренное ЧКВ

Экстренное ЧКВ, выполняемое в течение первых двух часов с момента поступления в стационар, показано у следующей группы пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST:

1. Наличие продолжающейся или рецидивирующей ишемии миокарда;

2. Изменения сегмента ST в динамике (депрессия более 1 мм или транзиторный подъем (менее 30 мин) более 1 мм от изолинии);

3. Наличие глубокой депрессии сегмента ST в отведениях V2-V4, свидетельствующей о продолжающемся трансмураль-ом повреждении задних отделов миокарда левого желудочка;

4. Острая сердечная недостаточность (III-IV класс по Killip);

5. Наличие жизненноугрожающих аритмий (фибрилляция желудочков, желудочковая

тахикардия);

Раннее ЧКВ

Раннее ЧКВ, выполняемое в течение первых суток с момента поступления человека в стационар, показано у следующей группы пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST:

Бальная оценка по шкале GRACE >140 (при выполнении расчетов вручную), расчетный показатель смертности >3% (при расчете при помощи автоматического калькулятора), либо при наличии нескольких других критериев высокого риска, например, ранней постинфарктной стенокардии.

Позднее ЧКВ

Позднее ЧКВ, которое проводят на протяжении первых 72-х часов с момента поступления больного в стационар, показано у следующей группы пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST:

Бальная оценка по шкале GRACE <140 но >108 (при выполнении расчетов вручную), расчетный показатель смертности менее 3% но >1% (при расчете при помощи автоматического калькулятора);
Пациентам с отсутствием множественных других критериев высокого риска, у которых наблюдается рецидив симптоматики на фоне назначения интенсивной медикаментозной терапии или отмечается появление индуцированной ишемии миокарда в ходе проведения нагрузочного тестирования.

Выполнение ЧКВ не показано

Выполнение ЧКВ не показано при наличии низкого риска (бальная оценка по шкале GRACE ≤108 (при выполнении расчетов вручную), расчетный показатель смертности <1% (расчет при помощи автоматического калькулятора).

Лечение инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST

Наиболее частой причиной инфаркта с подъем ST является острая ишемия и некроз миокарда вследствие тромбоза коронарной артерии. Разработаны два основных способа восстановления перфузии миокарда: тромболитическая терапия и хирургическая реваскуляризация миокарда (с помощью баллонной, или с применением ангиопластики, эксимерного лазера, коронарного стентирования или операции коронарного шунтирования).

Чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) — предпочтительный метод реперфузии в первые 2 часа после первичного контакта врачей с больным человеком. Если же проведение ЧКВ в эти сроки недоступно по каким-то причинам, то нужно выполнить тромболизис (либо в стационаре, либо еще на догоспитальном этапе).

Заметим, что успешно проведенная реперфузия совсем не означает достижения успеха в лечении ИМ и сама может способствовать развитию реперфузионных повреждений в виде:

Микроэмболизации микроциркуляторного русла с нарушением кровотока – феномен «no reflow»;
Фатального повреждения жизнеспособных до момента реперфузии кардиомиоцитов;
Оглушенного (станированного) миокарда, т.е. длительной сократительной дисфункции кардиомиоцитов;
Разнообразных аритмий, в том числе, и потенциально фатальных – фибрилляции или желудочковой тахикардии.

Врачам необходимо заранее подготовиться к наиболее вероятным реперфузионным осложнениям – нарушениям ритма сердца и углублению сердечной недостаточности. Медики убеждаются в доступности, готовности и исправности дефибриллятора. Далее нужно набрать в шприц 10-20 мл 0,9% натрия хлорида и 1 мг адреналина.

Показания к реперфузионной терапии

Реперфузионную терапию нужно провести, если от начала ангинозного приступа прошло не более 12 ча-сов, а на электрокардиограмме отмечается подъем сегмента ST ≥0,1 mV, как минимум в двух последовательных грудных отведениях или в 2-х отведениях от конечностей, или появляется блокада ЛНПГ.

Введение тромболитиков или проведение ЧКВ нужно делатьв те же сроки при ЭКГ признаках истинного заднего инфаркта миокарда (высокие зубцы R в правых прекардиальных отведениях и депрессия сегмента ST в отведениях V1-V4 с направленным вверх зубцом T). Рекомендовано рассмотреть целесообразность/возможность проведения реперфузии и в том случае, если с момента начала симптомов прошло более 12 часов (по утверждению пациента), но имеются клинические и/или электрокардиографические подтверждения продолжающейся ишемизации миокарда. Проведение ЧКВ на полностью окклюзированной инфаркт обусловившей артерии, по прошествии 24 ч от начала клинических появлений у стабильных пациентов, не рекомендовано.

Мониторинг

Следует наладить стандартный мониторинг (неинвазивное АД, частота сердечных сокращений, ЧД, сатурация крови, электрокардиография, температура тела).

Антиагрегантная и антикоагулянтная терапия при проведении чрескожных коронарных вмешательств:

1. Как только медики приняли решение о проведении чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), следует дать пациенту внутрь нагрузочную дозу препаратов:

Ацетилсалициловая кислота – 325-500 мг, разжевать;
Плюс один из ингибиторов P2Y12 рецептора:

— Тикагрелор 180 мг;

— Клопидогрел – 600 мг.

2. В разы быстрее развивается эффект другого класса антиагрегантов – блокаторов ГП IIb/IIIa рецепторов тром-боцитов. Если почему-то причинам человек заранее не получил клопидогрел или тикагрелор или к началу проведения ЧКВ действие этих лекарств не успевает проявиться, медики должны назначить абсиксимаб. Он вводится внутривенно болюсом 0,25 мг/кг с немедленным началом инфузии 0,125 мкг/кг/мин (максимально 10 мкг/мин). Введение следует начать за 10-60 минут до процедуры, продолжать во время нее, и в последующие 12 часов.

Комбинация абсиксимаба с АСК и НФГ имеет преимущества перед сочетанием АСК и НФГ при первичной транслюминальной баллонной ангиопла-стикой (ТБА) у больных ИМпST. Монофрам обладает тем же механизмом действия, что и абсиксимаб, но имеет больший период полувыведения, и поэтому может вводиться в виде однократного болюса 0,25 мг/кг массы тела.

3. Больным, получающим ацетилсалициловую кислоту и ингибиторы P2Y12 рецепторов, направленным на первичное ЧКВ, рекомендована поддерживающая терапия антикоагулянтами в следующих режимах:

Бивалирудин — препарат выбора в качестве поддерживающего антикоагулянта при первичном ЧКВ. Рекомендуемая доза бивалирудина для взрослых, в том числе пожилых, – 0,75 мг/кг, которую вводят внутривенно болюсно, далее немедленно проводят внутривенную инфузию со скоростью 1,75 мг/кг/ч в течение всего периода проведения реваскуляризационной процедуры.

Гепарин (НФГ) вводят внутривенно болюсом в дозе 70-100 МЕ/кг, если больной не получает блокаторы ГП IIb/IIIa ре-цепторов тромбоцитов, и 50-70 МЕ/кг, если терапия включает препараты этой группы.

4. После выполнения ЧКВ рекомендован прием антиагрегантов длительным курсом.

Антиагрегантная и антикоагулянтная терапия в послеоперационном периоде

В послеоперационном периоде рекомендовано назначение эноксапарина или фондопаринукса в течение 2-8 суток.

Антиагрегантная терапия в случае имплантации голометаллических стентов

Ацетилсалициловая кислота – 75-100 мг пожизненно;

Клопидогрел – 75 мг 1 раз/сутки или тикагрелор 90 мг 2 раза в сутки курсом 12 мес.

Антиагрегантная терапия в случае имплантации стентов с медикаментозным покрытием

Ацетилсалициловая кислота – 160-325 мг 1 раз/сутки в течение первых 3-х месяцев. Начиная с 4-го месяца, препарат назначается в дозировке 75-100 мг 1 раз/сутки пожизненно;
Клопидогрел – 75 мг 1 раз/сутки или тикагрелор 90 мг 2 раза в сутки курсом 12 мес.

Тромболитическая терапия

На сегодня тромболитическая терапия не является методом выбора для лечения инфаркта миокарда. Она проводится, если первичная ангиопластика не может быть выполнена в данном лечебном заведении.

Тромболизис рекомендуют также проводить, если время доставки пациента в сосудистый центр более 2 часов, или у человека находят признаки отѐка лѐгких или кардиогенного шока. Чем быстрее начата терапия от минуты появления симптомов, тем лучшими будут результаты тромболитической терапии.

Лучшее время для начала тромболизиса – первые полчаса после тромбоза коронарной артерии. Приемлемое время — до 6 часов от начала болезни, максимальное — до 12 часов.

ЭКГ показания для тромболизиса: подъем сегмента ST больше или равно 0,1 mV, как минимум в 2-х последовательных грудных отведениях или в 2-х отведениях от конечностей, или появляется блокада левой ножки пучка Гиса. Введение тромболитиков целесообразно проводить в те же сроки при ЭКГ признаках истинного заднего инфаркта миокарда (высокие зубцы R в правых прекардиальных отведениях и депрессия сегмента ST в отведениях V1-V4 с направленным вверх зубцом T).

Назначение антиагрегантов при проведении тромболизиса

До начала тромболизиса:

Ацетилсалициловую кислоту (АСК) дают пациенту в дозировке 150-350 мг, ее нужно разжевать. На следующий день и в дальнейшем показано то же средство по 75-150 мг 1 раз в сутки. Препарат назначают при всех вариантах ИМ. Одновременно с АСК для усиления антиагрегационной эффективности терапии советуют применять ингибиторы P2Y12 рецептора – клопидогрел или тикагрелор.

При инфаркте миокарда у пациентов возраста менее 75 лет, с целью ускорения развития лекарственного воздействия в первые сутки, рекомендуется увеличить дозу клопидогрела до 300 мг/сут, далее делают переход на прием стандартной дозы 75 мг в сутки.

Для пациентов, которым более 75 лет, показан клопидогрел дозеой 75 мг. Назначение нагрузочной дозы препарата не показано. Тикагрелор (нагрузочная доза 180 мг, затем 90 мг два раза в день) назначают вместо клопидогрела. Длительность приема клопидогрела или тикагрелора – минимум 6 месяцев.

Антикоагулянтная терапия при проведении тромболизиса

Одновременно с введением перечисленных ниже тромболитических лекарственных средств, за исключением стрептокиназы, назначают введение нефракционированного или низкомолекулярного гепарина.

В зависимости от ситуации, нужно выбрать один из вариантов:

Фондапаринукс, синтетический ингибитор Xa фактора, вводят в/в 2,5 мг до начала введения тромболитика. Далее медики вводят в дозе 2,5 мг один раз в сутки в течение 5-8 суток. Препарат не назначать, если скорость клубочковой фильтрации < 30 мл/мин;
Эноксапарин (Клексан):
Если возраст больного менее 75 лет – 30 мг внутривенно за 15 минут до введения тромболитика. Затем по 1 мг/кг подкожно (но не более 100 мг) через 12 часов в течение 5-8 дней;
Если возраст больного более 75 лет – по 0,75 мг на 1 кг тела человека подкожно через 12 часов курсом 5-8 дней.
Если скорость клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин – 1 мг/кг один раз в сутки в течение 5-8 суток;
Гепарин врачи вводят внутривенно болюсом 5000 ЕД, а после этого инфузией со скоростью 1000-1200 ЕД/час на протяжении 24-48. Потом назначается гепарин по 5000 ЕД 3 раза в сутки курсом 5-8 дней с контролем активированного частичного тромбопластинового времени.

Источник: www.eurolab.ua

Острый коронарный синдром (ОКС) — группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать инфаркт миокарда (ИМ) или нестабильную стенокардию (НС).

Классификация

Острые коронарные синдромы:

1.ОКС с подъемом сегмента ST

А)ИМ с подъемом сегмента ST

-ИМ с зубцом Q

-ИМ без зубца Q

Б)Стенокардия Принцметала

В)Перикардит

Г)Синдром ранней реполяризации

2.)ОКС без подъема сегмента ST

-ИМ без зубца Q

-Нестабильная стенокардия

Тактика лечения в зависимости от вида ОКС

Результаты лечения ОКС во многом зависят от правильных действий врача на догоспитальном этапе.

Главная задача врача скорой помощи – эффективное купирование болевого синдрома и возможно

раннее проведение реперфузионной терапии.

Алгоритм лечения больных с ОКС

Нитроглицерин сублингвально (0,4 мг) или аэрозоль нитроглицерина каждые пять минут. После приема трех доз при сохраняющейся боли в грудной клетке и систолическом АД не ниже 90 мм рт. ст. необходимо решить вопрос о назначении нитроглицерина внутривенно в виде инфузии.

Препаратом выбора для купирования болевого синдрома является морфина сульфат по 10 мг внутривенно струйно на физиологическом растворе натрия хлорида.

Раннее назначение ацетилсалициловой кислоты в дозе 160-325 мг (разжевать). Больным, принимавшим ранее аспирин, можно назначить клопидогрель по 300 мг с последующим применением в дозе 75 мг/сут.

Незамедлительное назначение β-блокаторов рекомендовано всем больным, если нет противопоказаний к их применению (атриовентрикулярные блокады, бронхиальная астма в анамнезе, острая левожелудочковая недостаточность). Лечение необходимо начинать с короткодействующих препаратов: пропранолол в дозе 20-40 мг или метропролол (эгилок) по 25-50 мг внутрь или сублингвально.

Устранение факторов, которые повышают нагрузку на миокард и способствуют усилению ишемии: АГ, нарушения ритма сердца.

Дальнейшая тактика оказания помощи больным с ОКС, как уже говорилось, определяется особенностями ЭКГ-картины.

Пациентам с клиническими признаками ОКС со стойкой элевацией сегмента ST или острой блокадой левой ножки пучка Гиса при отсутствии противопоказаний необходимо восстановить проходимость коронарной артерии с помощью тромболитической терапии или первичной чрескожной ангиопластики.

При возможности тромболитическую терапию (ТЛТ) рекомендуется проводить на догоспитальном этапе. Если ТЛТ удается выполнить в первые 2 часа после возникновения симптомов заболевания (особенно в течение первого часа), это может остановить развитие ИМ и значительно уменьшить летальность. ТЛТ не проводят, если от момента ангинозного приступа прошло более 12 часов, за исключением, когда приступы ишемии продолжаются (боль, подъемы сегмента ST).

20. Нестабильная стенокардия (НСК) — наиболее тяжелый период обострения ишемической болезни

сердца (ИБС), урожающий развитием инфаркта миокарда (ИМ) или внезапной смертью. НСК – по

клиническим проявлениям и прогностическому значению занимает промежуточное положение между

основными клинико-морфологическими формами ИБС — стабильной стенокардией и острым инфарктом

миокарда.

Классификация нестабильной стенокардии (Hamm С. W., Braunwald Е.)

Все больные НСК подлежат неотложной госпитализации в палаты (блоки) интенсивного наблюдения и лечения. Параллельно с лечением проводится запись ЭКГ в динамике, общий анализ крови, определение активности кардиоспецифических ферментов, по возможности ЭХОКГ, сцинтиграфия миокарда. Круглосуточное клиническое и мониторное наблюдение.

Задачами лечения является купирование болевого синдрома, профилактика повторных приступов стенокардии, предупреждение развития острого ИМ и связанных с ним осложнений. Лечение следует начинать с приема аспирина. Противотромботическое действие АСК основывается на необратимом ингибировании циклооксигеназы тромбоцитов. Вследствие этого тромбоциты теряют способность синтезировать тромбоксан А2 (ТХА2), который индуцирует агрегацию тромбоцитов и обладает сосудосуживающими свойствами. В результате уменьшается возможность агрегации тромбоцитов и формирование тромба.

При наличии коронарных болей в момент поступления больному дается нитроглицерин 0,5 мг под язык, через 10-15 мин. прием его можно повторить. При недостаточном эффекте проводится нейролептаналгезия, как при ИМ. Одновременно назначаются внутривенные инфузии нитроглицерина и гепарина. Начальная доза препаратов нитроглицерина (1 % раствор нитроглицерина, перлинганита, или изосорбит динитрата-изокета) составляет 5-15 мкг/мин, затем каждые 5-10 мин. дозу увеличивают на 10-15 мкг/мин., не допуская снижения систолического АД менее 100-90 мм. рт. ст.

Важное значение при лечении НСК имеют бета-блокаторы. Они способствуют устранению ишемии миокарда, предотвращают резкие гемодинамические изменения, уменьшают повреждения сосудов, тормозят образование липидных бляшек, являются профилактическими агентами по отношению к углублению, расширению или повторению имеющегося разрыва и к разрывам других бляшек, обладают антиаритмическим действием.

Первоначальное применение бета-блокаторов в комбинации с аспирином, гепарином может использоваться в тех случаях, когда у больных с НСК имеется гиперактивность симпатической нервной системы, проявляющееся тахикардией, гипертензией, нарушением ритма. В этих случаях бета-блокаторы могут быть использованы для приема внутрь, а также можно рекомендовать и внутривенное введение.

При спонтанной стенокардии, стенокардии типа Принцметала используются антагонисты кальция, из них дигидропиридиновая группа — нифедипин показан только при этом варианте НСК. С целью купирования приступа коронарных болей дается нитроглицерин, при недостаточной эффективности — нифедипин, предлагая больному таблетку разжевать для лучшего всасывания ее в полости рта. Для профилактики приступов назначаются нитраты или антагонисты кальция предпочтительно пролонгированные (амлодипин, ломир и др).; могут использоваться верапамил, дилгиазем. Бета-блокаторыпри «чистой» вазоспастической форме НСК могут ухудшить коронарный кровоток. Бета-блокаторы считаются противопоказанными у тех больных со спонтанной стенокардией, у которых спазм крупных коронарных артерий документирован при коронарографии с помощью пробы с эргометрином

В случаях, когда к моменту госпитализации нет данных за прогрессирование НСК, особенно, когда последний приступ стенокардии был спустя 48 часов, отсутствуют изменения на ЭКГ, нет повышения кардио-специфических ферментов, лечение может быть ограничено аспирином в сочетании с бета-блокаторами, и/или нитратами. В ряде случаев могут быть использованы антагонисты кальция — верипамил, дильтиазем, но не нифедипин. Особенно в тех случаях, когда бета-блокаторы противопоказаны. Указанные антагонисты кальция могут сочетаться с нитратами.

При нарушении сердечного ритма проводится антиаритмическое лечение, в том числе и электро-импульсная терапия.

В случаях, когда в течение 48-72 часов, несмотря на активную терапию, приступы стенокардии не изменяют интенсивности и продолжительности, возникают показания для выполнения срочной коронарографии и обсуждение вопроса о хирургическом лечении.

Альтернативой оперативному лечению НСК в настоящее время является ЧТКА и интракоронарное протезирование с использованием внутрисосудистых протезов (стентов). Показаниями к ее выполнению служат проксимальные однососудистые стенозы не менее 50% просвета сосуда

Таким образом, последовательность лечебных мероприятий при лечении НСК можно представить следующим образом: госпитализация в БИТ, назначение аспирина, нитроглицерина, гепарина, бета-блокаторов; при вазоспастических вариантах НСК — нитроглицерин, антагонисты кальция; при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST или свежей блокадой левой ножки пучка Гиса — использование тромболитических препаратов. В перспективе применение блокаторов тромбоцитарных гликопротеиновых рецепторов II бета/III альфа и низкомолекулярных гепаринов. При неэффективности медикаментозной терапии — хирургическое лечение (АКШ, ЧТКА, интракоронарное протезирование — стенты). Далее переход на плановое лечение по общепринятой методике для хронической ИБС.

21. Инфаркт миокарда (ИМ) – это острое очаговое некротическое поражение сердечной мышцы.

Факторы риска

Табакокурение и пассивное курение, артериальная гипертензия, повышенная концентрация

холестерина ЛПНП («плохого» холестерина) в крови, низкая концентрация холестерина ЛПВП

(«хорошего» холестерина) в крови, высокий уровень триглицеридов в крови, низкий уровень физической

активности, возраст, загрязнение атмосферы, мужчины чаще страдают от инфаркта миокарда, чем

женщины, ожирение, Алкоголизм, Сахарный диабет, Инфаркт миокарда в прошлом и манифестация

любых других проявлений атеросклероза

КЛАССИФИКАЦИЯ

По стадиям развития:

-Продромальный период (0-18 дней)

-Острейший период (до 2 часов от начала ИМ)

-Острый период (до 10 дней от начала ИМ)

-Подострый период (с 10 дня до 4-8 недель)

Период рубцевания (с 4-8 нед до 6 месяцев)

По анатомии поражения:

-Трансмуральный

-Интрамуральный

-Субэндокардиальный

-Субэпикардиальный

По объему поражения:

-Крупноочаговый (трансмуральный), Q-инфаркт

-Мелкоочаговый, не Q-инфаркт

Локализация очага некроза.

-Инфаркт миокарда левого желудочка (передний, боковой, нижний, задний).

-Изолированный инфаркт миокарда верхушки сердца.

-Инфаркт миокарда межжелудочковой перегородки (септальный).

-Инфаркт миокарда правого желудочка.

-Сочетанные локализации: задне-нижний, передне-боковой и др.

По течению:

-Моноциклическое

-Затяжное

-Рецидивирующий ИМ (в 1у коронарную артерию подсыпает, новый очаг некроза от 72 часов до 8 дн)

-Повторный ИМ (в др. кор. арт.,новый очаг некроза через 28 дней от предыдущего ИМ)

Клиническая классификация, подготовленная объединённой рабочей группой Европейского общества кардиологов, Американского кардиологического колледжа, Американской ассоциации сердца и Всемирной кардиологической федерации (2007)[5]:

-Спонтанный ИМ (тип 1), связанный с ишемией вследствие первичного коронарного события, такого как эрозия бляшки и/или разрушение, растрескивание или расслоение.

-Вторичный ИМ (тип 2), связанный с ишемией, вызванной увеличением недостатка кислорода или его поступления,

-Внезапная коронарная смерть (тип 3), включая остановку сердца,

-ЧКВ-ассоциированный ИМ (тип 4а).

-ИМ, связанный с тромбозом стента (тип 4б), который подтверждён ангиографией или аутопсией.

-АКШ-ассоциированный ИМ (тип 5).

Патогенез

Различают стадии:

1)Ишемии 2)Повреждения (некробиоза) 3)Некроза 4)Рубцевания

Ишемия может являться предиктором инфаркта и длиться довольно долго. В основе процесса — нарушение гемодинамики миокарда. Обычно клинически значимым считается сужение просвета артерии сердца до такой степени, когда ограничение кровоснабжения миокарда не может быть больше компенсировано. Чаще всего это происходит при сужении артерии на 70% площади ее сечения. При исчерпывании компенсаторных механизмов говорят о повреждении, тогда страдают метаболизм и функция миокарда. Изменения могут носить обратимый характер(ишемия). Стадия повреждения длится от 4 до 7 часов. Некроз характеризуется необратимостью повреждения. Через 1-2 недели после инфаркта некротический участок начинает замещаться рубцовой тканью. Окончательное формирование рубца происходит через 1-2 месяца.

22. Клиническая картина острого ИМ. Наиболее типичным проявлением инфаркта миокарда является боль за грудиной. Боль «отдает» по внутренней поверхности левой руки, производя ощущения покалывания в левой руке, запястье, пальцах. Другими возможными областями иррадиации являются плевой пояс, шея, челюсть, межлопаточное пространство, также преимущественно слева. Таким образом, и локализация, и иррадиация боли не отличается от приступа стенокардии.

Боль при инфаркте миокарда очень сильная, воспринимается как кинжальная, раздирающая, жгучая, «кол в грудной клетке». Иногда это чувство настолько невыносимо, что заставляет закричать. Также как и при стенокардии, может возникнуть не боль, а дискомфорт в грудной клетке: чувство сильного сжатия, сдавления, ощущение тяжести «стянуло обручем, сжало в тиски, придавило тяжелой плитой». У некоторых людей возникает лишь тупая боль, онемение запястий в сочетании с тяжелой и длительной загрудинной болью или дискомфортом в грудной клетке.

Начало ангинозной боли при инфаркте миокарда внезапное, часто в ночные или предутренние часы. Болевые ощущения развиваются волнообразно, периодически уменьшаются, но не прекращаются полностью. С каждым новой волной болевые ощущения или дискомфорт в грудной клетке усиливаются, быстро достигают максимума, а затем ослабевают.

Болевой приступ или дискомфорт в грудной клетке длится более 30 минут, иногда часами. Важно помнить, что для образования инфаркта миокарда достаточно продолжительности ангинозной боли более 15 минут. Еще одним важным отличительным признаком инфаркта миокарда является отсутствие уменьшения или прекращения боли в состоянии покоя или при приеме нитроглицерина (даже повторном).

Клинические варианты инфаркта миокарда:

• астматический вариант характеризуется развитием приступа сердечной астмы или отека легких (см. соответствующий раздел). Чаще бывает у пожилых больных;

• гастралгический (абдоминальный) вариант начинается с болей в эпигастрии и за грудиной, тошноты, может быть и рвота. Иногда боли иррадиируют в низ живота, могут появиться признаки динамической кишечной непроходимости. Особенно трудно бывает распознать такой вариант инфаркта миокарда у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в анамнезе. Однако пальпация живота в данном случае не вызывает значительной болезненности, живот мягкий, нет симптомов раздражения брюшины, что не соответствует жалобам больного на очень сильные боли. (Только не надо забывать, что инфаркт миокарда и острые хирургические заболевания могут возникнуть и одновременно!);

• церебральный вариант проявляется как острое нарушение мозгового кровообращения. Могут отмечаться потеря сознания, эпилептиформные судороги, нарушение речи, парезы и параличи. Это может быть объяснено как одновременным развитием инфаркта миокарда и инсульта (спазм сосудов или попадание тромбов одновременно в сосуды сердца и мозга), так и осложнениями ИМ, например синдромом Морганьи—Адамса— Стокса (аритмией), вызвавшими гипоксию мозга;

• аритмический вариант — возникновение впервые различных нарушений ритма и проводимости;

• безболевой (атипичный) вариант инфаркта миокарда проявляется только изменениями на ЭКГ, иногда выявленными случайно.

23. ЭКГ: В острейшей стадии (стадии повреждения, чаще всего от 20 минут до 2 часов) — в отведениях ЭКГ, записанных над областью инфаркта, — монофазная кривая: сегмент SТ резко приподнят над изолинией, образует дугу, обращенную выпуклостью кверху, сливающуюся непосредственно с высоким положительным зубцом Т. В острую стадию ИМ, которая продолжается до 10 дней (чаще одну неделю), формируется очаг некроза. При этом на ЭКГ регистрируется патологический глубокий и широкий зубец Q и снижается зубец R. Чем глубже и шире зубец Q, тем меньше зубец R, а при трансмуральном инфаркте зубец R вообще исчезает. Сегмент SТ начинает постепенно снижаться, но остается выше изолинии, а зубец Т становится отрицательным. В отведениях, противоположных локализации ИМ, на ЭКГ регистрируются реципрокные изменения. Они в остром периоде ИМ обратные основным. В подострую стадию в отведениях, записанных над областью ИМ, комплекс QRS остается прежним, как и в острую стадию, сегмент SТ близок к изоэлектрической линии, зубец Т глубокий, отрицательный, равносторонний («коронарный» зубец Парди). Продолжительность этой стадии 4-5 недель.

В стадию рубцевания комплекс QRS сохраняется таким же, как и в подострую стадию, но через год и более патологический зубец Q может уменьшиться или даже исчезнуть, а вольтаж зубца R может несколько увеличиться. Обьясняется это компенсаторной гипертрофией миокарда в области рубца. Сегмент ST находится на изоэлектрической линии, Т становится менее отрицательным, или сглаженным, или даже слабо положительным. Продолжительность этой стадии в среднем 8 недель и более от момента возникновения инфаркта миокарда. Основной признак рубцовой стадии — отсутствие дальнейшей динамики ЭКГ.

Лабораторные данные

Уже через несколько часов после развития ИМ в крови повышается число лейкоцитов и сохраняется 3-7 дней главным образом за счет нейтрофилов (сдвиг лейкоцитарной формулы влево). Для первых дней болезни характерно уменьшение числа эозинофилов вплоть до анэозинофилии. СОЭ в первые дни остается нормальным и начинает увеличиваться через 1-2 дня, после повышения температуры и увеличения числа лейкоцитов. К концу недели лейкоцитоз уменьшается, а СОЭ увеличивается («симптом ножниц»). Максимальная СОЭ наблюдается обычно между 8-м и 12-м днем болезни, в дальнейшем постепенно уменьшается и через 3-4 недели возвращается к норме.

Ценнейший метод лабораторной диагностики ИМ – исследование активности ферментов сыворотки крови. Ранним и информативным в диагностиком отношении является определение тропонина-Т. Он появляется через 6-8 часов, достигает максимума через 24-36 часов и сохраняется повышенным 10-14 дней.

Повышается активность креатинфосфокиназы (КФК), особенно ее изофермента — МВ. Оно отмечается уже через 6-8 часов от начала ИМ и нормализуется на 2-3 сутки. Повышаются аминотрансферазы (особенно АСТ и в меньшей степени АЛТ). У АСТ начальное повышение отмечается через 8-12 часов, максимальный подъем на 2-е сутки и нормализуется к 3-7 дню. Активность лактатдегидрогеназы (особенно первого изофермента — ЛДГ₁) повышается через 24-48 часов от начала заболевания, максимальное повышение к 3-5 дню и нормализуется к 8-15 дню. Увеличивается также в сыворотке крови содержание сиаловых кислот и С-реактивного белка, которые удерживаются на повышенных цифрах до 2-х недель.

Широко используется для диагностики ИМ определение миоглобина в крови, который в норме не превышает 85 нг/мл. Важное преимущество этого теста — его ранее появление: в среднем на 2-3 часа раньше, чем повышение активности самого «раннего» из ферментов – КФК-МВ.

Из других дополнительных методов диагностики наибольшую «разрешающую» способность имеют радиоизотопные методы исследования, в частности, сцинтиграфия с технецием и талием. Он позволяет диагностировать ИМ там, где другие методы бессильны.

Лечение ИМ

1. Купирование болевого синдрома.

2. Восстановление коронарного кровотока.

3. Уменьшение работы сердца и потребности миокарда в кислороде.

4. Ограничение размеров инфаркта миокарда.

5. Лечение и профилактика осложнений инфаркта миокарда.

1.Морфин внутривенно дробно

Адекватное обезболивание, снижение пред- и постнагрузки, психо-моторного возбуждения, потребности миокарда в кислороде (2-5 мг внутривенно каждые 5-15 минут до полного устранения болевого синдрома либо до появления побочных эффектов)

2.Стрептокиназа (стрептаза)

Восстановление коронарного кровотока (тромболизис), купирование болевого синдрома, ограничение размеров инфаркта миокарда, снижение летальности(1,5 млн. МЕ внутривенно за 60 минут)

3.Гепарин внутривенно струйно (если не проводится тромболизис) Предупреждение или ограничение коронарного тромбоза, профилактика тромбоэмболических осложнений, снижение летальности ( 10000-15000 МЕ внутривенно струйно)

4. Нитроглицерин или изосорбида динитрат внутривенно капельно. Купирование болевого синдрома, уменьшение размеров инфаркта миокарда и летальности (10 мкг/мин. с увеличением скорости на 20 мкг/мин каждые 5 минут под контролем ЧСС и АД_

5. Бета-адреноблокаторы: пропранолол (обзидан) Снижение потребности миокарда в кислороде, купирование болевого синдрома, уменьшение размеров некроза, профилактика фибрилляции желудочков и разрыва левого желудочка, повторных инфарктов миокарда, снижение летальности (1 мг/мин каждые 3-5 минут до общей дозы 10 мг)

6. Ацетилсалици-ловая кислота (аспирин) Купирование и профилактика процессов, связанных с агрегацией тромбоцитов; при раннем(!) назначении снижает летальность ( 160-325 мг разжевать;)

7. Магния сульфат (кормагнезин) Снижение потребности миокарда в кислороде, купирование болевого синдрома, уменьшение размеров некроза, профилактика нарушений сердечного ритма, сердечной недостаточности, снижение летальности (1000 мг магния (50 мл 10 %, 25 мл 20 % или 20 мл 25 % раствора) внутривенно в течение 30 минут.)

Источник: studfile.net