Успешное лечение ИЭ основано на эрадикации микробов антимикробными препаратами. Хирургия вносит вклад в удаление инфицированного материала и в осушение абсцессов. Собственные защитные силы имеют мало влияния, что объясняет бóльшую эффективность бактерицидных режимов в сравнении с бактериостатическими, как в экспериментах у животных, так и у людей [33-37]. Аминогликозиды синергичны с ингибиторами синтеза клеточной стенки ( тд; бета-лактамами и гликопептидами) по бактерицидной активности и используются для укорочения периода терапии (например, ротовых стрептококков) и эрадикации проблемных микроорганизмов ( например, Enterococcus spp).
Одна большая проблема для препарат-индуцированного уничтожения бактерий — устойчивость. Устойчивые микробы не резистентны ( тд;, они по-прежнему чувствительны к торможению роста препаратом), но избегают вызванного препаратом уничтожения и тем самым сохраняют возможность роста после прекращения лечения.
дленно растущие и дремлющие микроорганизмы демонстрируют фенотипическую устойчивость к большинству антимикробных средств (исключая, до некоторой степени, рифампицин). Они образуют вегетации и биологические плёнки (например, при ЭПК), что оправдывает продлённую терапию (6 недель) для полной стерилизации инфицированных клапанов. Некоторые бактерии мутируют, становясь толерантными в фазу активного роста и в фазу сна. Комбинации бактерицидных препаратов предпочтительны перед монотерапией против толерантных микробов.
Медикаментозное лечение ЭПК должно продолжаться дольше (как минимум 6 недель), чем лечение заболевания нативного клапана (ЭНК) (2-6 недель), но в остальных смыслах оно такое же, за исключением стафилококкового ЭПК, при котором режим терапии должен включать рифампицин, если данный штамм подозревается. При ЭНК, нуждающемся в замене клапана во время антибиотикотерапии, послеоперационный режим должен быть таким, как рекомендовано для ЭНК, но не для ЭПК.
В обоих случаях, при ЭНК и ЭПК, длительность лечения основана на первом дне эффективности антибиотикотерапии (отрицательный посев крови в случае исходно положительного), но не на дне операции.
Новый полный курс лечения следует начинать, только если положительны посевы с клапанов, с выбором антибиотика на основании чувствительности последнего полученного бактериального изолят[37-45].
3,1 Консервативное лечение.
3,1,1 Терапия ИЭ непротезированных клапанов, вызванным группой высокочувствительных к пенициллину Streptococci и Streptococcus bovis (продолжительность антибактериальной терапии 4 недели):
• Рекомендуется водный раствор бензилпенициллина** (12–18 МЕ/сут в/в однократно или 4–6 введений (детям: бензилпенициллин 200 000 ЕД/кг в/в в 4–6 введений)),.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а).
• Рекомендуется цефтриаксон** (2 г/сут в/в или в/м однократно (детям: 100 мг/кг/сут в/в или в/м однократно).
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а).
Комментарий. Более предпочтительно у пациентов старше 65 лет, с нарушениями восьмого черепного нерва, дисфункцией почек.
• Рекомендуется цефтриаксон** в сочетании с гентамицином** (3 мг/кг/сут в/в или в/м однократно (детям: 3 мг/кг/сут однократно)).
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а).
Комментарий. Не для пациентов с выявленными сердечными или несердечными абсцессами, с клиренсом креатинина менее 20 мл/мин, с повреждениями восьмого черепного нерва или с Abiotrophia, Granulicatella или Gemella spp Дозировка гентамицина должна быть отрегулирована до пиковой концентрации в плазме 3–4 мкг/мл и менее 1 мг/мл, когда вводится в три приема.
• Рекомендуется ванкомицин** (30 мг/кг/сут в/в в 2 введения, не более 2 г/сут; (детям: 40 мг/кг/сут в 2–3 введения в/в или в/м в 1 или 3 введения).
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а).
Комментарии. Рекомендован только у пациентов с непереносимостью бензилпенициллина или цефтриаксона. Доза должна быть отрегулирована так, чтобы пик сывороточной концентрации (через 1 час после инфузии) был 30–45 мг/мл, с дальнейшей концентрацией 10–15 мг/мл.
3,1,2 Терапия ИЭ непротезированных клапанов, вызванного группой микроорганизмов Streptococci, относительно устойчивых к пенициллину (продолжительность антибактериальной терапии 4 недели):
• Рекомендуется водный раствор бензилпенициллина (24 млн ЕД в/в непрерывно или 4–6 введений (детям: 300 000 ЕД/сут в/в в 4–6 введений)).
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а).
Комментарии. Пациентам с ИЭ, вызванным устойчивыми к бензилпенициллину штаммами, следует рекомендовать режим лечения для энтерококкового ИЭ.
• Рекомендуется цефтриаксон** (2 г/сут в/в или в/м однократно (детям: 100 мг/кг/сут в/в или в/м однократно)) и гентамицин** (3 мг /кг/сут в/в или в/м однократно (детям: 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 1 или 3 введения)).
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а).
Комментарии. Рекомендовано при энтерококковом эндокардите.
• Рекомендуется ванкомицин** (30 мг/кг/сут в/в в 2 введения, но не более 2 г/сут (детям: 40 мг/кг/сут в 2–3 введения)).
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а).
Комментарии. Рекомендовано только у пациентов с непереносимостью пенициллина или цефтриаксона.
3,1,3 Терапия энтерококкового ИЭ непротезированных или протезированных клапанов, вызванного штаммами, восприимчивыми к пенициллину, гентамицину и ванкомицину (продолжительность терапии 4-6 недель):
• Рекомендуется ампициллин** (12 г/сут в/в в 6 введений (детям: 300 мг/кг/сут в/в в 4–6 введений).
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а).
Комментарии. При непротезированных клапанах — 4-недельная терапия рекомендована пациентам с симптомами заболевания не более 3 мес, 6-недельная — с симптомами более 3 месяцев.
• Рекомендуется ванкомимицин** (30 мг/кг/сут в 2 введения; ( детям: 40 мг/кг/сут в/в в 2–3 введения)) в сочетании с гентамицином** (3 мг/кг/сут в/в или в/м в 3 введения (детям: 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 3 введения)).
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а).
Комментарии. Только у пациентов с непереносимостью к бензилпенициллину или ампициллину. 6-недельная терапия рекомендована из-за снижения эффективности противоэнтерококковых мер.
3,1,4 Терапия ИЭ, вызванного стафилококком, при отсутствии протезированного материала (продолжительность терапии 6 недель):
• При оксациллиновосприимчивых штаммах рекомендуется нафциллин (в РФ не зарегистрирован) (12 г/сут в/в в 4–6 введений (детям: 200 мг/сутв/в в 4–6 введений)) или сочетание оксациллина** и гентамицина** (3 мг/кг/сут в/в или в/м в 2–3 введения (детям: 3 мг/кг/сут в/в в 3 введения)).
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b).
Комментарии. Для неосложненного ИЭ клапанов правых камер — две недели. Клиническая польза аминогликозидов не установлена.
• При аллергии на бензилпенициллин рекомендуется гентамицин** (3мг/кг/сут в/в или в/м в 2-3 введения (детям: 3мг/кг/сут в/в или в/м в 3 введения)).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии. Следует проводить кожные пробы на гиперчувствительность непосредственно к бензилпеницилину. Клиническая польза аминогликозидов не доказана.
• При оксациллиноустойчивых штамах рекомендуется ванкомицин** (30 мг/кг/сут в/в в 2 введения).
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а).
Комментарии. Подбирают дозу до достижения через 1ч концентрации в плазме 30-45мг/мл, затем 10-15мг/мл.
3,1,5 Терапия ИЭ-протезированных клапанов, вызванного стафилококком (продолжительеность терапии 6 недель):
• При оксациллиночувствительных штаммах рекомендуется нафциллин или оксациллин** (12г/сут в 6 введений (детям: 200мг/кг/сут в 4-6 введений)) в сочетании с рифампицином** (900 мг/сут в/в или внутрь в 3 введения (детям: 20мг/кг/сут в/в или внутрь в 3 введения)) или гентамицином** (3мг/кг/сут в/в или в/м в 2-3 введения (детям: 3мг/кг/сут в/в или в/м в 2 введения).
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а).
Комментарии. Бензилпенициллин П 24 МЕ/сут в 4-6 введений может быть использован взамен оксациллина, если штаммы чувствительны к бензилпенициллину.
• При оксациллино-чувствительных штаммах рекомендуется ванкомицин** (30 мг/кг/сут в/в или внутрь в 2 приема (детям: 40 мг/кг/сут в 2-3 введения)) в сочетании с рифампицином** (900 мг/сут в/в или внутрь в 3 приема (детям: 20 мг/кг/сут в/в или внутрь в 3 введения)) и гентамицином** (3мг/кг/сут в/в или в/м в 2-3 введения (детям: 3мг/кг/сут в/в или в/м в 3 введения)).
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а).
Комментарии. Ванкомицин должен быть использован у пациентов с гиперчувствительностью на бета-лактамные антибиотики. Подбор дозы ванкомицина до достижения концентрации в плазме через 1ч 30-45 мг/мл и затем 10-15 мг/мл. У пациентов без непосредственной гиперчувствительности к пенециллину можно использовать цефазолин.
3,1,5 При терапии ИЭ протезированных и непротезированных клапанов, вызванного HACEK-группой микроорганизмов (продолжительность терапии составляет 4 недели):
• Рекомендуется цефтриаксон** (2 г/сут в/в или в/м в 1 введение (детям: 100мг/кг/сут в/в или в/м однократно)).
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а).
Комментарии. Может быть использован другой препарат III-IV поколения цефалоспоринов.
• Рекомендуется ампициллин** (12 г/сут в/в в 4 введения (детям: 300мг/кг/сут в/в в 4-6 введений)) –ссылка на источники литуратуры.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а).
• Рекомендуется ципрофлоксацин** (1000 мг/сут или 800мг/сут внутрь в 2 приема (детям: 20-30 мг/кг/сут в/в или внутрь в 2 приема)) –ссылка на источники литуратуры.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а).
Комментарии. Терапия фторхинолонами рекомендована только пациентам с непереносимостью цефалоспоринов и ампицилина. Могут быть назначены левофлоксацин**, гатифлоксацин**, моксифлоксацин**. Фторхинолоны не рекомендованы до 18 лет. Пациенты с протезированными клапанами должны лечиться 6 недель.
3,1,6 При терапии ИЭ с неопределенным возбудителем и вызванным Bartonella (продолжительность терапии 4-6 недель):
• При непротезированных клапанах рекомендуется сочетание ампициллина** (2 г/сут в/в в 2 введения (детям: 300мг/кг/сут в/в в 4-6 введений)) и гентамицина** (3мг/кг/сут в/в или в/м в 3 введения (детям: 3мг/кг/сут в/в или в/м в 3 введения)).
r /> Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2b).
Комментарии. Пациенты с невыявленным возбудителем должны быть проконсультированы инфекционистом.
• При непротезированных клапанах рекомендуется сочетание ванкомицина** (30 мг/кг/сут в/в в 2 введения (детям: 40мг/кг/сут в 2-3 введения)), гентамицина** (3 мг/кг/сут в/в в 2 введения (детям: 3мг/кг/сут в/в или в/м в 3 введения)) и ципрофлоксацина** (1000 мг/сут внутрь или 800 мг/кг/сут в/в в 2 введения (детям: 20-30 мг/кг/сут в/в или внутрь в 2 введения)).
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2а).
Комментарии. Ванкомицин рекомендован только у пациентов с непереносимостью к пенициллину.
• При протезированных клапанах сроком менее 1 года рекомендуется препарат на выбор – ванкомицин** (30 мг/кг/сут в/в в 2 введения (детям: 40мг/кг/сут в/в в 2-3 введения)), гентамицин** (3 мг/кг/сут в/в или в/м в 3 введения (детям: 3мг/кг/сут в/в или в/м в 3 введения)), цефепим** (6 г/сут в/в в 3 введения (детям: 150 мг/кгсут в/в в 3 введения)), рифампицин** (900 мг/сут внутрь или в/в в 3 введения (детям: 20 мг/кгсут внутрь или в/в в 3 введения)).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
b>
• При протезированных клапанах более 1 года и подозрении на Bartonella или на невыясненный возбудитель рекомендуется цефтриаксон** (2 г/сут в/в или в/м в 1 введение (детям: 100 мг/кг/сут в/в или в/м однократно в сутки)) в сочетании с гентамицином** (3 мг/кг/сут в/в или в/м в 3 введения (детям: 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 3 введения)) и с/без доксициклина** (200 мг/кг/сут в/в или внутрь в 2 введения (детям: 2-4 мг/кг/сут в/в или внутрь в 2 введения)).
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а).
Комментарии. Пациенты с ИЭ вызванным Bartonella, должны быть проконсультированы инфекционистом.
• При подтвержденной культуре Bartonella рекомендуется доксициклин** (200 мг/сут в/в или внутрь в 2 введения (детям: 2-4 мг/кг/сут в/в или внутрь в 2 введения)) с гентамицином** (3 мг/кг/сут в/в или в/м в 3 введения (детям: 3 мг/кг/сут).
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а).
Комментарии. Если невозможно использование гентамицина, заменяют рифампицином 600 мг/сут внутрь или в/в в 2 введения (детям — 20 мг/кг/сут внутрь или в/в в 2 введения).
3,2 Хирургическое лечение.
Две главных цели хирургии — полное удаление инфицированных тканей и реконструкция морфологии сердца, включая восстановление или замену поражённых клапанов[45-54].
• Рекомендуется принять решение о сроках проведения хирургического вмешательства с помощью многопрофильной команды (‘Heart Valve Team’) – врачей-кардиологов, врачей-кардиоторакальных хирургов и врачей-инфекционистов [17,18,19,45,46].
r /> Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1a).
Комментарии. Уровень госпитальной летальности при ИЭ высок, и достигает от 15% до 20%, в сроки до года летальность приближается к 40%. С учетом имеющейся сложности и неопределенности в отношении хирургических сроков/показаний, связанные с патологическими состояниями среди многих пациентов. Пациентам с ИЭ рекомендуется быть под наблюдением у специалистов в области кардиологии, кардиоторакальной хирургии и инфекционных заболеваний. Консультация сердечно-сосудистого хирурга должна быть получена быстро – сразу же после постановки диагноза ИЭ (рекомендуется). Система оценки рисков с использованием базы данных ‘STS’ была разработана, чтобы прогнозировать риск хирургического вмешательства у пациентов с ИЭ, что помогает лучше вести пациентов и более точно определять риски оперативного вмешательства. В одном из исследований отмечено, что даже тогда, когда операция показана, то мужчинам предпочтительнее выполнение хирургического лечения, чем женщинам (47% против 26%), и что у женщин выше летальность как госпитальная, так и до одного года, несмотря на сопутствующие заболевания. Во избежание субъективизма в принятия решений для пациентов, клиникам рекомендуется прибегать к системной политике, для обеспечения наилучшего пребывания пациентов с ИЭ.
• Рекомендуется раннее оперативное вмешательство пациентам с ИЭ, у которых присутствуют симптомы, характерные для сердечной недостаточности, вследствие дисфункции клапана [18-22,24-27,47,48].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2а).
Комментарии. Смерть может наступить внезапно у пациентов с ИЭ в следствии прогрессирования сердечной недостаточности, особенно при вовлечении в процесс аортального клапана. ‘ICE-PCS’( Международное сотрудничество по эндокардиту-перспективное когортное ) сообщило о 21% госпитальной летальности пациентов с ИЭ при наличии СН пролеченных хирургически, и 45% летальности пролеченных консервативно. В этом исследовании летальность до года у оперированных пациентов составила 29,1%, а у пациентов, неподвергающихся хирургическому вмешательству составило 58,4%. При эндокардите левых отделов сердца 4 базовые функции независимо друг от друга были связаны с 6-месячной летальностью: нарушения психического состояния, наличие СН от умеренной до тяжелой степени тяжести, бактериальная этиология (кроме Viridans стрептококков) и консервативная терапия. Консультация сердечно-сосудистого хирурга должна быть получена во всех случаях ИЭ, для оказания помощи необходима оценка показаний для хирургического лечения. В дальнейшем перспективные и рандомизированные исследования с большой численностью являются необходимыми, чтобы более точно оценить оптимальные сроки хирургического вмешательства у пациентов с ИЭ нативных клапанов. Реинфекция у больных после протезирования клапанов сердца (составляет от 5% до 10% случаев, при этом значительный процент пациентов составляют инъекционные наркоманы) возникает не часто по сравнению с больными без хирургического вмешательства с гемодинамическими показаниями к операции. Реконструкция клапана всегда лучше его замены но, возможность выполнения реконструкции в условиях ИЭ довольно редки, и выполнимы при перфорации створок, отсутствии обширного поражения без вовлечения фиброзного кольца. Протезный эндокардит (ЭПК), связан с более высокими показателями летальности (при появлении новых шумов в сердце, СН, тяжелая дисфункция клапана, если инфекционный процесс имеет стафилококковую или грибковую этиологию) и выше после терапии СН. Большинство исследований сообщают о агрессивной хирургической активности почти у 50% пациентов с ЭПК. До 20% больных реально нуждаются в оперативном вмешательстве, конечно исключения составляют уже развившиеся катастрофические осложнения. Летальность при хирургической санации и замене инфицированного искусственного клапана значительно ниже — 23%, по сравнению с консервативной терапией — 56%. Две трети всех зарегистрированных случаев ЭПК происходят в течении первого года после оперативного вмешательства. Поздний ЭПК определяется спустя год после операции. Несмотря на это, золотистый стафилококк и коагулазонегативные стафилококки остаются основными инфекционными агентами заболевания, при позднем ЭПК спектр микроорганизмов напоминает, как при ЭНК.
• Рекомендуется оперативное вмешательство в раннем периоде (в течение первичной госпитализации до завершения полного курса антибиотикотерапии) пациентам с ИЭ левых отделов сердца, вызванного золотистым стафилококком, грибами или другими высокоустойчивыми к антибиотикам организмами [24, 27-31,47-48].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2б).
Комментарии. В 34% случаев при ИЭ нативных клапанов причиной является золотистый стафилококк. По сравнению с пациентами с ИЭ вызванного другими микороорганизмами, у пациентов с золотистым стафилококком существенно высока вероятность летального исхода (20% против 12%), тромбоэмболий (60% против 31%), осложнений со стороны центральной нервной системы (20% против 13%), и в случае невыполнения операции (26% против 39%). Летальность ниже у пациентов с метициллин-чувствительным золотистым стафилококком, частота возникновения тромбоэмболических осложнений даже выше, чем метициллин-резистентного золотистого стафилококка. Факторы, влияющие на высокую частоту возникновения ИЭ вызванного золотистым стафилококком — пожилые люди с сопутствующими дегенеративными изменениями клапанов сердца, пациенты находящиеся на хроническом гемодиализе, увеличивающееся число людей с сахарным диабетом, и наличие внутрисосудистых устройств (ЭКС, КВД). При внутрибольничном ИЭ летальность увеличивается в 2 раза по сравнению с внебольничным (приобретенным) ИЭ в значительной степени в связи с устойчивостью к стафилококковой и энтерококковой инфекции. Некоторые микроорганизмы, такие как синегнойная палочка, бруцеллы, грибы, а также грамположительные кокки (особенно те, которые устойчивы к бета-лактамным антибиотикам или ванкомицину) крайне сложно лечить с помощью только медикаментозной терапии. Многие из этих организмов также склонны к образованию абсцессов/фистул и деструкции других структур сердца, что не может быть эффективно пролечено с помощью только медикаментозной терапии.
Несмотря на высокое качество визуализации с использованием 2D, 3D и ЧПЭхо-КГ, ложноотрицательные результаты при абсцессах структур сердца достигают 60%. Заметное различие отмечается у инъекционных наркоманов. В случае, когда стафилококк вызвал бактериемию, летальность составляет < 5% у пациентов с ИЭ правых отделов сердца; однако, при ИЭ левых отделов сердца, летальность составляет от 20% до 30%. У инъекционных наркоманов с ЭНК вызванного Enterococcus spp летальность составляет от 15% до 25%. Синегнойная палочка, энтерококки и грибы, хоть и редко встречаются, но характеризуются высокой летальностью которая 50% в этой группе пациентов. Сопутствующие проявления, которые увеличивают летальность у инъекционных наркоманов-СН, неврологические осложнения, почечная недостаточность и симптомные проявления ВИЧ-инфекции. Учитывая высокую эффективность консервативной терапии при ИЭ правых отделов сердца в сочетании с существенной проблемой рецидива инфекции при использовании материалов для протезирования при хирургическом вмешательстве, требуются еще более скоординированные действия при введении инъекционных наркоманов с ИЭ. Летальность при протезном эндокардите, вызванным золотистым стафилакокком достигает до 70%. Учитывая трудности в ликвидации стафилококка, когда искусственный и сосудистый материал не участвуют в инфекции, выживаемость значительно выше у пациентов, которым выполнено хирургическое удаление пораженных и инфицированных клапанов с санацией пораженных участков и заменой протеза. Показатели смертности остаются высокими в этой группе пациентов, при проведении хирургического или медикаментозного лечения, по сравнению с любой другой категорией пациентов, кроме ИЭ, вызванного грибами. Синегнойная палочка и мультирезистентные энтерококки, для которых не существует синергетического режима бактерицидного воздействия, в меньшей степени поддаются медикаментозной терапии[35-52].
• Рекомендуется оперативное вмешательство пациентам с ИЭ в раннем периоде (с момента госпитализации до завершения полного терапевтического курса антибиотикотерапии), осложненным блокадой, абсцессом ФК или аорты, или с деструктивной пенетрацией пораженных тканей. [27-41, 52-54].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а).
Комментарии. Абсцесс нативных клапанов сердца и поражение паравальвулярных структур является серьезным осложнением и жизнеугрожающим для пациента, данное состояние нельзя лечить применяя только антибиотики. Раннее распознавание и назначение соответствующей медикаментозной и хирургической терапии является обязательным фактором для выживания пациента. Полная блокада сердца при ИЭ, как правило, возникает вторично в результате распространения инфекции на проводящую систему сердца. Полная блокада наиболее часто связана с поражением аортального клапана ИЭ, учитывая высокую распространенность в паравальвулярное пространство и близость проводящей системы (хотя есть сообщения о встречаемости и при ИЭ МК и ТК) и связано с повышенным риском внезапной кардиальной смерти и более тяжелым разрушением анатомических структур сердца. Пациенты с паравальвулярным абсцессом, как правило, очень симптоматичны и они безусловно нуждаются в оперативном вмешательстве. Несмотря на это, отдаленные результаты операции вполне удовлетворительные, с актуарной выживаемостью в 75%±6 в сроки до 5 лет. Свобода от рецидива ИЭ составляет 76% к 8 годам. Двумя основными задачами оперативного вмешательства являются — удаление пораженных тканей и восстановление функциональной анатомии сердца. Результаты хирургического вмешательства в большей степени зависят от навыков хирурга, чтобы удалить полностью все инфицированные ткани, чем от типа используемого клапана для замены. У пациентов с протезным эндокардитом, осложненным распространением инфекции на паравальвулярные структуры, наблюдается также высокий уровень летальности и редко удается вылечить консервативно. Ряд авторов сообщает, о выживаемости в этой группе высокого риска до 71% при хирургической коррекции [28,42–48].
• Рекомендуется оперативное вмешательство в раннем периоде (во время первичной госпитализации до завершения полного курса антибиотикотерапии) при ИЭ пациентам с признаками персистирующей инфекции, как проявление персистирующей бактериемии или лихорадки длительностью более 5 — 7 дней после назначения соответствующей антибактериальной терапии. [27-49, 55,56].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2а).
Комментарии. Посев крови, как правило, становится отрицательным уже спустя 48 часов после назначения адекватной антибактериальной терапии; однако, в случае метициллин-резистентного S. Aureus и других устойчивых микроорганизмов это может занять до недели для получения отрицательных результатов посевов крови. Постоянное инфицирование, несмотря на антибактериальную терапию связано с агрессивным микроорганизмом, абсцедированием, или большими вегетациями. У некоторых пациентов иногда о наличии персистирующей инфекции говорит увеличение числа лейкоцитов или лихорадка, которая сохраняется дольше 5-7 дней. У пациентов с персистирующей бактериемией, несмотря на успешность соответствующей терапии, врач должен всегда учитывать дополнительное хирургическое лечение, основанное на выводах различных специалистов и рекомендаций ЧПЭхо-КГ и других исследований (КТ, МСКТ). Обнаружение абсцесса по ЧПЭхо-КГ может быть пропущено из-за наличия кальция в задней части ФК МК или из-за эхокардиографического артефакта при наличии протезного материала. КТ исследование может быть довольно полезным в этой ситуации. Выполнение операции в данной ситуации показано, для улучшения результатов у пациентов с абсцессами. Кроме того, у пациентов с персистирующим сепсисом высок риск развития полиорганной недостаточности, и операция может является крайне необходимой, чтобы удалить все пораженные некротические ткани. Предикторами госпитальной летальности у пациентов с протезным эндокардитом являются – пожилой возраст, несвоевременное оказание медицинской помощи при инфекции, стафилококковая инфекция, СН, инсульт, внутрисердечные абсцессы, и бактериемия. С некоторыми пациентами следует соблюдать осторожность, в случае рецидива лихорадки, после первоначального успешного ответа на антибиотики, тд; лихорадка может быть причиной других заболеваний.
• Операция рекомендуется пациентам с протезным эндокардитом и рецидивирующей инфекцией (определяется как рецидив бактериемии после полного курса соответствующей антибиотикотерапии и вследствие отрицательных посевов крови) без других явных источников инфекции [49, 52,53].
Уровень убедительноти рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 4).
Комментарии. ЧЭхо-КГ имеет низкую информативность для выявления абсцесса у пациентов с протезированными клапанами. Если у команды кардиологов, сердечно-сосудистых хирургов, а также инфекционистов есть подозрение на рецидив инфекции, которая может быть из-за неполной санации очага глубокой тканевой инфекци, то в этой ситуации разумно хирургическое вмешательство. При отсутствии показаний для оперативного вмешательства, таких как тяжелая клапанная дисфункция или резистентная гемокультура, сроки хирургического вмешательство в данном случае не могут быть строго определены. Потому что возможность повторных посевов с протеза клапана говорит, о том, что инфекция находится отдельно от структур сердца, и тщательный анализ для возможности выявления причин реинфекции из другого очага, необходимо исключать до рассмотрения вопроса о хирургическом вмешательстве[27].
• Рекомендуется полное удаление системы ЭКС или КВД, включая все электроды и сам прибор, при подозрении на ИЭ и выполняется на ранних этапах ведения пациента с ИЭ и документальным подтверждением заражения устройства или электродов. [53,57,58].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2б).
Комментарии. Рекомендуется полное удаление устройства и электродов для всех пациентов с инфицированием системы ЭКС, даже если достоверность наличия инфекции остается минимальной, и иногда может ограничиваться только вовлечением самого устройства и ложа. Проспективное когортное исследование с использованием данных из ‘ICE-PCS’ показало, что среди пациентов с ИЭ имплантируемых устройств, частота сопутствующей клапанной инфекции и летальности высокая, в особенности, если есть клапанная недостаточность. Оптимальная терапия при ИЭ имплантируемых устройств, включает в себя полное удаление устройства, с санацией полости раны (кармана) и длительный курс антибиотикотерапии (рекомендуется парэнтеральное введение). Пропорциональный регрессионный анализ рисков показал преимущество в выживании пациентов до года у пациентов после проведенной госпитализации с соответствующим лечением (удалением устройства); 28 из 141 пациентов (19,9%) умерли в течении года, которым устройство удалено во время текущей госпитализации, против 13 из 34 (38,2%), которые не подверглись удалению системы (ДИ:0,42; 95% ди: 0,22 до 0,82). [49,52–58].
• Рекомендуется полное удаление системы ЭКС или КВД, включая все электроды и само устройство у пациентов с ИЭ клапанов сердца, вызванным S. Aureus и грибами, даже без данных об инфицировании прибора или проводов [53-60].
Уровень убедительности рекомендаций. В, (уровень достоверности доказательств — 2б).
Комментарии. Вероятность наличия инфекции имплантируемых устройств у пациентов с бактериемией, вызванной S. Aureus является относительно высокой (примерно от 30% до 40%) и, вероятно, также у пациентов при грибковом ИЭ клапанного аппарата. У пациентов с нормальным раневым карманом бывает трудно определить, нужно ли удалять устройство. Но, если есть ЧПЭхо-КГ подтверждение клапанного ИЭ, то устройство должно быть удалено. Если есть наложения на электродах, без вовлечения клапанов сердца, то на первый план выходит ИЭ системы ЭКС. Однако комитет по написанию рекомендации считает, что возможно образование тромботических наложений на электродах ЭКС без его инфицирования от 1% до 50% случаев, пациентам, которым было выполнено ЧПЭхо-КГ. Вероятность инфицирования имплантируемых электронных устройств, вследствие грамотрицательных бактерий значительно меньше. Поэтому, если раневой карман нормальный, удаление устройства, как правило, не является обязательным, несмотря на эпизоды бактериемии (рекомендуется)[51,54,57].
• Рекомендуется полное удаление системы ЭКС или КВД, включая все электроды и прибор, у пациентов с ИЭ клапанов сердца. [61-64].
Уровень убедительности рекомендаций. С, (уровень достоверности доказательств — 4).
Комментарии. У пациентов с внутрисердечными устройствами, которые планируются на операцию по поводу ИЭ клапанов сердца, устройство и электроды могут служить очагом для повторной инфекции, поскольку инфекция на электродах может присутствовать и без видимых вегетаций. Удаление всей системы ЭКС (устройство и электроды) уменьшает риск повторной инфекции.
• Рекомендуется оперативное вмешательство в раннем периоде (во время первичной госпитализации до завершения полного терапевтического курса антибиотиков) у пациентов с ИЭ, у которых присутствует рецидивирующая эмболия и наличие персистирующих вегетаций, несмотря на соответствующую антибактериальную терапию [34-64].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2б).
Комментарии. Раннее оперативное вмешательство связано со снижением частоты тромбоэмболических осложнений у пациентов с ИЭ левых отделов сердца, тяжелой клапанной патологией, а также большими вегетациями (10 мм). Эмболии являются частыми и опасными для жизни осложнениями при ИЭ. Эмболии характеризуются высокой частотой осложнений и смертностью и возникают в 20%-40% случаев у пациентов с ИЭ. Частота эмболий в значительной мере уменьшается до 9%-21% после начала лечения антибиотиками. Факторы, связанные с новыми эмболическими осложнениями являются вегетации размером 10 мм и наличие подвижности вегетаций (в особенности, когда речь идет о передней створке митрального клапана). Риск тромбоэмболических осложнений наиболее высок в течение первых дней после начала лечения антибиотиками и уменьшается спустя 2 недели. Пациенты с протезным эндокардитом, чаще всего выигрывают от медикаментозной терапии без операции при отсутствии нестафилококкового субстрата, при отсутствии осложнений и дисфункции протеза, а также, те больные которые клинически стабильны и имеющие клиническое улучшение на фоне лечения антибиотиками. Хирургическое вмешательство особенно показано пациентам со стафилакокковым протезным эндокардитом, осложненным рецидивирующими эмболиями которые определяют как основной фактор осложнений (20% пациентов во всех исследованиях связанных с ПЭ) [46,52,54–58].
• Рекомендуется оперативное вмешательство в раннем периоде (с момента первичной госпитализации до завершения полного курса антибиотикотерапии) у пациентов с эндокардитом нативных клапанов в случае, когда появляются подвижные вегетации более 10 мм (с или без клинических проявлений эмболии). [29-57, 65-67].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2а).
Комментарии. При ИЭ нативных клапанов, большой размер вегетаций ассоциируется с заметно более высоким уровнем эмболических осложнений. Также известно, что тромбоэмболические осложнения при ИЭ, ассоциируются с более высоким показателем летальности. Не было существенного различия причины летального исхода у пациентов оперированных по поводу ИЭ левых отделов сердца (размер вегетаций 10 мм) и с группой пациентов с проведенной обычной плановой терапией (даже при отсутствии клинически явных эмболических осложнений или СН) в сроки до 6 месяцев (3% и 5% соответственно; p¼0,59). Однако, наблюдалось заметное снижение количества эмболических осложнений, 0% в группе ранней операции по сравнению с 21% в группе обычным обращением пациентов (p¼0,005). Кроме этого, 77% пациентов из обычной группы требовалась операция при первичной госпитализации вследствие развития СН, паравальвулярного поражения или наличия блокады [26,58].
3,3 Иное лечение.
Нет.
Источник: kiberis.ru
Успешное лечение ИЭ основано на эрадикации микробов антимикробными препаратами. Хирургия вносит вклад в удаление инфицированного материала и в осушение абсцессов. Собственные защитные силы имеют мало влияния, что объясняет бóльшую эффективность бактерицидных режимов в сравнении с бактериостатическими, как в экспериментах у животных, так и у людей [33-37]. Аминогликозиды синергичны с ингибиторами синтеза клеточной стенки ( тд; бета-лактамами и гликопептидами) по бактерицидной активности и используются для укорочения периода терапии (например, ротовых стрептококков) и эрадикации проблемных микроорганизмов ( например, Enterococcus spp).
Одна большая проблема для препарат-индуцированного уничтожения бактерий — устойчивость. Устойчивые микробы не резистентны ( тд;, они по-прежнему чувствительны к торможению роста препаратом), но избегают вызванного препаратом уничтожения и тем самым сохраняют возможность роста после прекращения лечения. Медленно растущие и дремлющие микроорганизмы демонстрируют фенотипическую устойчивость к большинству антимикробных средств (исключая, до некоторой степени, рифампицин). Они образуют вегетации и биологические плёнки (например, при ЭПК), что оправдывает продлённую терапию (6 недель) для полной стерилизации инфицированных клапанов. Некоторые бактерии мутируют, становясь толерантными в фазу активного роста и в фазу сна. Комбинации бактерицидных препаратов предпочтительны перед монотерапией против толерантных микробов.
Медикаментозное лечение ЭПК должно продолжаться дольше (как минимум 6 недель), чем лечение заболевания нативного клапана (ЭНК) (2-6 недель), но в остальных смыслах оно такое же, за исключением стафилококкового ЭПК, при котором режим терапии должен включать рифампицин, если данный штамм подозревается. При ЭНК, нуждающемся в замене клапана во время антибиотикотерапии, послеоперационный режим должен быть таким, как рекомендовано для ЭНК, но не для ЭПК.
В обоих случаях, при ЭНК и ЭПК, длительность лечения основана на первом дне эффективности антибиотикотерапии (отрицательный посев крови в случае исходно положительного), но не на дне операции.
Новый полный курс лечения следует начинать, только если положительны посевы с клапанов, с выбором антибиотика на основании чувствительности последнего полученного бактериального изолят[37-45].
3,1 Консервативное лечение.
3,1,1 Терапия ИЭ непротезированных клапанов, вызванным группой высокочувствительных к пенициллину Streptococci и Streptococcus bovis (продолжительность антибактериальной терапии 4 недели):
• Рекомендуется водный раствор бензилпенициллина** (12–18 МЕ/сут в/в однократно или 4–6 введений (детям: бензилпенициллин 200 000 ЕД/кг в/в в 4–6 введений)),.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а).
• Рекомендуется цефтриаксон** (2 г/сут в/в или в/м однократно (детям: 100 мг/кг/сут в/в или в/м однократно).
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а).
Комментарий. Более предпочтительно у пациентов старше 65 лет, с нарушениями восьмого черепного нерва, дисфункцией почек.
• Рекомендуется цефтриаксон** в сочетании с гентамицином** (3 мг/кг/сут в/в или в/м однократно (детям: 3 мг/кг/сут однократно)).
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а).
Комментарий. Не для пациентов с выявленными сердечными или несердечными абсцессами, с клиренсом креатинина менее 20 мл/мин, с повреждениями восьмого черепного нерва или с Abiotrophia, Granulicatella или Gemella spp Дозировка гентамицина должна быть отрегулирована до пиковой концентрации в плазме 3–4 мкг/мл и менее 1 мг/мл, когда вводится в три приема.
• Рекомендуется ванкомицин** (30 мг/кг/сут в/в в 2 введения, не более 2 г/сут; (детям: 40 мг/кг/сут в 2–3 введения в/в или в/м в 1 или 3 введения).
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а).
Комментарии. Рекомендован только у пациентов с непереносимостью бензилпенициллина или цефтриаксона. Доза должна быть отрегулирована так, чтобы пик сывороточной концентрации (через 1 час после инфузии) был 30–45 мг/мл, с дальнейшей концентрацией 10–15 мг/мл.
3,1,2 Терапия ИЭ непротезированных клапанов, вызванного группой микроорганизмов Streptococci, относительно устойчивых к пенициллину (продолжительность антибактериальной терапии 4 недели):
• Рекомендуется водный раствор бензилпенициллина (24 млн ЕД в/в непрерывно или 4–6 введений (детям: 300 000 ЕД/сут в/в в 4–6 введений)).
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а).
Комментарии. Пациентам с ИЭ, вызванным устойчивыми к бензилпенициллину штаммами, следует рекомендовать режим лечения для энтерококкового ИЭ.
• Рекомендуется цефтриаксон** (2 г/сут в/в или в/м однократно (детям: 100 мг/кг/сут в/в или в/м однократно)) и гентамицин** (3 мг /кг/сут в/в или в/м однократно (детям: 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 1 или 3 введения)).
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а).
Комментарии. Рекомендовано при энтерококковом эндокардите.
• Рекомендуется ванкомицин** (30 мг/кг/сут в/в в 2 введения, но не более 2 г/сут (детям: 40 мг/кг/сут в 2–3 введения)).
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а).
Комментарии. Рекомендовано только у пациентов с непереносимостью пенициллина или цефтриаксона.
3,1,3 Терапия энтерококкового ИЭ непротезированных или протезированных клапанов, вызванного штаммами, восприимчивыми к пенициллину, гентамицину и ванкомицину (продолжительность терапии 4-6 недель):
• Рекомендуется ампициллин** (12 г/сут в/в в 6 введений (детям: 300 мг/кг/сут в/в в 4–6 введений).
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а).
Комментарии. При непротезированных клапанах — 4-недельная терапия рекомендована пациентам с симптомами заболевания не более 3 мес, 6-недельная — с симптомами более 3 месяцев.
• Рекомендуется ванкомимицин** (30 мг/кг/сут в 2 введения; ( детям: 40 мг/кг/сут в/в в 2–3 введения)) в сочетании с гентамицином** (3 мг/кг/сут в/в или в/м в 3 введения (детям: 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 3 введения)).
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а).
Комментарии. Только у пациентов с непереносимостью к бензилпенициллину или ампициллину. 6-недельная терапия рекомендована из-за снижения эффективности противоэнтерококковых мер.
3,1,4 Терапия ИЭ, вызванного стафилококком, при отсутствии протезированного материала (продолжительность терапии 6 недель):
• При оксациллиновосприимчивых штаммах рекомендуется нафциллин (в РФ не зарегистрирован) (12 г/сут в/в в 4–6 введений (детям: 200 мг/сутв/в в 4–6 введений)) или сочетание оксациллина** и гентамицина** (3 мг/кг/сут в/в или в/м в 2–3 введения (детям: 3 мг/кг/сут в/в в 3 введения)).
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b).
Комментарии. Для неосложненного ИЭ клапанов правых камер — две недели. Клиническая польза аминогликозидов не установлена.
• При аллергии на бензилпенициллин рекомендуется гентамицин** (3мг/кг/сут в/в или в/м в 2-3 введения (детям: 3мг/кг/сут в/в или в/м в 3 введения)).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии. Следует проводить кожные пробы на гиперчувствительность непосредственно к бензилпеницилину. Клиническая польза аминогликозидов не доказана.
• При оксациллиноустойчивых штамах рекомендуется ванкомицин** (30 мг/кг/сут в/в в 2 введения).
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а).
Комментарии. Подбирают дозу до достижения через 1ч концентрации в плазме 30-45мг/мл, затем 10-15мг/мл.
3,1,5 Терапия ИЭ-протезированных клапанов, вызванного стафилококком (продолжительеность терапии 6 недель):
• При оксациллиночувствительных штаммах рекомендуется нафциллин или оксациллин** (12г/сут в 6 введений (детям: 200мг/кг/сут в 4-6 введений)) в сочетании с рифампицином** (900 мг/сут в/в или внутрь в 3 введения (детям: 20мг/кг/сут в/в или внутрь в 3 введения)) или гентамицином** (3мг/кг/сут в/в или в/м в 2-3 введения (детям: 3мг/кг/сут в/в или в/м в 2 введения).
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а).
Комментарии. Бензилпенициллин П 24 МЕ/сут в 4-6 введений может быть использован взамен оксациллина, если штаммы чувствительны к бензилпенициллину.
• При оксациллино-чувствительных штаммах рекомендуется ванкомицин** (30 мг/кг/сут в/в или внутрь в 2 приема (детям: 40 мг/кг/сут в 2-3 введения)) в сочетании с рифампицином** (900 мг/сут в/в или внутрь в 3 приема (детям: 20 мг/кг/сут в/в или внутрь в 3 введения)) и гентамицином** (3мг/кг/сут в/в или в/м в 2-3 введения (детям: 3мг/кг/сут в/в или в/м в 3 введения)).
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а).
Комментарии. Ванкомицин должен быть использован у пациентов с гиперчувствительностью на бета-лактамные антибиотики. Подбор дозы ванкомицина до достижения концентрации в плазме через 1ч 30-45 мг/мл и затем 10-15 мг/мл. У пациентов без непосредственной гиперчувствительности к пенециллину можно использовать цефазолин.
3,1,5 При терапии ИЭ протезированных и непротезированных клапанов, вызванного HACEK-группой микроорганизмов (продолжительность терапии составляет 4 недели):
• Рекомендуется цефтриаксон** (2 г/сут в/в или в/м в 1 введение (детям: 100мг/кг/сут в/в или в/м однократно)).
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а).
Комментарии. Может быть использован другой препарат III-IV поколения цефалоспоринов.
• Рекомендуется ампициллин** (12 г/сут в/в в 4 введения (детям: 300мг/кг/сут в/в в 4-6 введений)) –ссылка на источники литуратуры.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а).
• Рекомендуется ципрофлоксацин** (1000 мг/сут или 800мг/сут внутрь в 2 приема (детям: 20-30 мг/кг/сут в/в или внутрь в 2 приема)) –ссылка на источники литуратуры.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а).
Комментарии. Терапия фторхинолонами рекомендована только пациентам с непереносимостью цефалоспоринов и ампицилина. Могут быть назначены левофлоксацин**, гатифлоксацин**, моксифлоксацин**. Фторхинолоны не рекомендованы до 18 лет. Пациенты с протезированными клапанами должны лечиться 6 недель.
3,1,6 При терапии ИЭ с неопределенным возбудителем и вызванным Bartonella (продолжительность терапии 4-6 недель):
• При непротезированных клапанах рекомендуется сочетание ампициллина** (2 г/сут в/в в 2 введения (детям: 300мг/кг/сут в/в в 4-6 введений)) и гентамицина** (3мг/кг/сут в/в или в/м в 3 введения (детям: 3мг/кг/сут в/в или в/м в 3 введения)).
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2b).
Комментарии. Пациенты с невыявленным возбудителем должны быть проконсультированы инфекционистом.
• При непротезированных клапанах рекомендуется сочетание ванкомицина** (30 мг/кг/сут в/в в 2 введения (детям: 40мг/кг/сут в 2-3 введения)), гентамицина** (3 мг/кг/сут в/в в 2 введения (детям: 3мг/кг/сут в/в или в/м в 3 введения)) и ципрофлоксацина** (1000 мг/сут внутрь или 800 мг/кг/сут в/в в 2 введения (детям: 20-30 мг/кг/сут в/в или внутрь в 2 введения)).
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2а).
Комментарии. Ванкомицин рекомендован только у пациентов с непереносимостью к пенициллину.
• При протезированных клапанах сроком менее 1 года рекомендуется препарат на выбор – ванкомицин** (30 мг/кг/сут в/в в 2 введения (детям: 40мг/кг/сут в/в в 2-3 введения)), гентамицин** (3 мг/кг/сут в/в или в/м в 3 введения (детям: 3мг/кг/сут в/в или в/м в 3 введения)), цефепим** (6 г/сут в/в в 3 введения (детям: 150 мг/кгсут в/в в 3 введения)), рифампицин** (900 мг/сут внутрь или в/в в 3 введения (детям: 20 мг/кгсут внутрь или в/в в 3 введения)).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
• При протезированных клапанах более 1 года и подозрении на Bartonella или на невыясненный возбудитель рекомендуется цефтриаксон** (2 г/сут в/в или в/м в 1 введение (детям: 100 мг/кг/сут в/в или в/м однократно в сутки)) в сочетании с гентамицином** (3 мг/кг/сут в/в или в/м в 3 введения (детям: 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 3 введения)) и с/без доксициклина** (200 мг/кг/сут в/в или внутрь в 2 введения (детям: 2-4 мг/кг/сут в/в или внутрь в 2 введения)).
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а).
Комментарии. Пациенты с ИЭ вызванным Bartonella, должны быть проконсультированы инфекционистом.
• При подтвержденной культуре Bartonella рекомендуется доксициклин** (200 мг/сут в/в или внутрь в 2 введения (детям: 2-4 мг/кг/сут в/в или внутрь в 2 введения)) с гентамицином** (3 мг/кг/сут в/в или в/м в 3 введения (детям: 3 мг/кг/сут).
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а).
Комментарии. Если невозможно использование гентамицина, заменяют рифампицином 600 мг/сут внутрь или в/в в 2 введения (детям — 20 мг/кг/сут внутрь или в/в в 2 введения).
3,2 Хирургическое лечение.
Две главных цели хирургии — полное удаление инфицированных тканей и реконструкция морфологии сердца, включая восстановление или замену поражённых клапанов[45-54].
• Рекомендуется принять решение о сроках проведения хирургического вмешательства с помощью многопрофильной команды (‘Heart Valve Team’) – врачей-кардиологов, врачей-кардиоторакальных хирургов и врачей-инфекционистов [17,18,19,45,46].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1a).
Комментарии. Уровень госпитальной летальности при ИЭ высок, и достигает от 15% до 20%, в сроки до года летальность приближается к 40%. С учетом имеющейся сложности и неопределенности в отношении хирургических сроков/показаний, связанные с патологическими состояниями среди многих пациентов. Пациентам с ИЭ рекомендуется быть под наблюдением у специалистов в области кардиологии, кардиоторакальной хирургии и инфекционных заболеваний. Консультация сердечно-сосудистого хирурга должна быть получена быстро – сразу же после постановки диагноза ИЭ (рекомендуется). Система оценки рисков с использованием базы данных ‘STS’ была разработана, чтобы прогнозировать риск хирургического вмешательства у пациентов с ИЭ, что помогает лучше вести пациентов и более точно определять риски оперативного вмешательства. В одном из исследований отмечено, что даже тогда, когда операция показана, то мужчинам предпочтительнее выполнение хирургического лечения, чем женщинам (47% против 26%), и что у женщин выше летальность как госпитальная, так и до одного года, несмотря на сопутствующие заболевания. Во избежание субъективизма в принятия решений для пациентов, клиникам рекомендуется прибегать к системной политике, для обеспечения наилучшего пребывания пациентов с ИЭ.
• Рекомендуется раннее оперативное вмешательство пациентам с ИЭ, у которых присутствуют симптомы, характерные для сердечной недостаточности, вследствие дисфункции клапана [18-22,24-27,47,48].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2а).
Комментарии. Смерть может наступить внезапно у пациентов с ИЭ в следствии прогрессирования сердечной недостаточности, особенно при вовлечении в процесс аортального клапана. ‘ICE-PCS’( Международное сотрудничество по эндокардиту-перспективное когортное ) сообщило о 21% госпитальной летальности пациентов с ИЭ при наличии СН пролеченных хирургически, и 45% летальности пролеченных консервативно. В этом исследовании летальность до года у оперированных пациентов составила 29,1%, а у пациентов, неподвергающихся хирургическому вмешательству составило 58,4%. При эндокардите левых отделов сердца 4 базовые функции независимо друг от друга были связаны с 6-месячной летальностью: нарушения психического состояния, наличие СН от умеренной до тяжелой степени тяжести, бактериальная этиология (кроме Viridans стрептококков) и консервативная терапия. Консультация сердечно-сосудистого хирурга должна быть получена во всех случаях ИЭ, для оказания помощи необходима оценка показаний для хирургического лечения. В дальнейшем перспективные и рандомизированные исследования с большой численностью являются необходимыми, чтобы более точно оценить оптимальные сроки хирургического вмешательства у пациентов с ИЭ нативных клапанов. Реинфекция у больных после протезирования клапанов сердца (составляет от 5% до 10% случаев, при этом значительный процент пациентов составляют инъекционные наркоманы) возникает не часто по сравнению с больными без хирургического вмешательства с гемодинамическими показаниями к операции. Реконструкция клапана всегда лучше его замены но, возможность выполнения реконструкции в условиях ИЭ довольно редки, и выполнимы при перфорации створок, отсутствии обширного поражения без вовлечения фиброзного кольца. Протезный эндокардит (ЭПК), связан с более высокими показателями летальности (при появлении новых шумов в сердце, СН, тяжелая дисфункция клапана, если инфекционный процесс имеет стафилококковую или грибковую этиологию) и выше после терапии СН. Большинство исследований сообщают о агрессивной хирургической активности почти у 50% пациентов с ЭПК. До 20% больных реально нуждаются в оперативном вмешательстве, конечно исключения составляют уже развившиеся катастрофические осложнения. Летальность при хирургической санации и замене инфицированного искусственного клапана значительно ниже — 23%, по сравнению с консервативной терапией — 56%. Две трети всех зарегистрированных случаев ЭПК происходят в течении первого года после оперативного вмешательства. Поздний ЭПК определяется спустя год после операции. Несмотря на это, золотистый стафилококк и коагулазонегативные стафилококки остаются основными инфекционными агентами заболевания, при позднем ЭПК спектр микроорганизмов напоминает, как при ЭНК.
• Рекомендуется оперативное вмешательство в раннем периоде (в течение первичной госпитализации до завершения полного курса антибиотикотерапии) пациентам с ИЭ левых отделов сердца, вызванного золотистым стафилококком, грибами или другими высокоустойчивыми к антибиотикам организмами [24, 27-31,47-48].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2б).
Комментарии. В 34% случаев при ИЭ нативных клапанов причиной является золотистый стафилококк. По сравнению с пациентами с ИЭ вызванного другими микороорганизмами, у пациентов с золотистым стафилококком существенно высока вероятность летального исхода (20% против 12%), тромбоэмболий (60% против 31%), осложнений со стороны центральной нервной системы (20% против 13%), и в случае невыполнения операции (26% против 39%). Летальность ниже у пациентов с метициллин-чувствительным золотистым стафилококком, частота возникновения тромбоэмболических осложнений даже выше, чем метициллин-резистентного золотистого стафилококка. Факторы, влияющие на высокую частоту возникновения ИЭ вызванного золотистым стафилококком — пожилые люди с сопутствующими дегенеративными изменениями клапанов сердца, пациенты находящиеся на хроническом гемодиализе, увеличивающееся число людей с сахарным диабетом, и наличие внутрисосудистых устройств (ЭКС, КВД). При внутрибольничном ИЭ летальность увеличивается в 2 раза по сравнению с внебольничным (приобретенным) ИЭ в значительной степени в связи с устойчивостью к стафилококковой и энтерококковой инфекции. Некоторые микроорганизмы, такие как синегнойная палочка, бруцеллы, грибы, а также грамположительные кокки (особенно те, которые устойчивы к бета-лактамным антибиотикам или ванкомицину) крайне сложно лечить с помощью только медикаментозной терапии. Многие из этих организмов также склонны к образованию абсцессов/фистул и деструкции других структур сердца, что не может быть эффективно пролечено с помощью только медикаментозной терапии.
Несмотря на высокое качество визуализации с использованием 2D, 3D и ЧПЭхо-КГ, ложноотрицательные результаты при абсцессах структур сердца достигают 60%. Заметное различие отмечается у инъекционных наркоманов. В случае, когда стафилококк вызвал бактериемию, летальность составляет < 5% у пациентов с ИЭ правых отделов сердца; однако, при ИЭ левых отделов сердца, летальность составляет от 20% до 30%. У инъекционных наркоманов с ЭНК вызванного Enterococcus spp летальность составляет от 15% до 25%. Синегнойная палочка, энтерококки и грибы, хоть и редко встречаются, но характеризуются высокой летальностью которая 50% в этой группе пациентов. Сопутствующие проявления, которые увеличивают летальность у инъекционных наркоманов-СН, неврологические осложнения, почечная недостаточность и симптомные проявления ВИЧ-инфекции. Учитывая высокую эффективность консервативной терапии при ИЭ правых отделов сердца в сочетании с существенной проблемой рецидива инфекции при использовании материалов для протезирования при хирургическом вмешательстве, требуются еще более скоординированные действия при введении инъекционных наркоманов с ИЭ. Летальность при протезном эндокардите, вызванным золотистым стафилакокком достигает до 70%. Учитывая трудности в ликвидации стафилококка, когда искусственный и сосудистый материал не участвуют в инфекции, выживаемость значительно выше у пациентов, которым выполнено хирургическое удаление пораженных и инфицированных клапанов с санацией пораженных участков и заменой протеза. Показатели смертности остаются высокими в этой группе пациентов, при проведении хирургического или медикаментозного лечения, по сравнению с любой другой категорией пациентов, кроме ИЭ, вызванного грибами. Синегнойная палочка и мультирезистентные энтерококки, для которых не существует синергетического режима бактерицидного воздействия, в меньшей степени поддаются медикаментозной терапии[35-52].
• Рекомендуется оперативное вмешательство пациентам с ИЭ в раннем периоде (с момента госпитализации до завершения полного терапевтического курса антибиотикотерапии), осложненным блокадой, абсцессом ФК или аорты, или с деструктивной пенетрацией пораженных тканей. [27-41, 52-54].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а).
Комментарии. Абсцесс нативных клапанов сердца и поражение паравальвулярных структур является серьезным осложнением и жизнеугрожающим для пациента, данное состояние нельзя лечить применяя только антибиотики. Раннее распознавание и назначение соответствующей медикаментозной и хирургической терапии является обязательным фактором для выживания пациента. Полная блокада сердца при ИЭ, как правило, возникает вторично в результате распространения инфекции на проводящую систему сердца. Полная блокада наиболее часто связана с поражением аортального клапана ИЭ, учитывая высокую распространенность в паравальвулярное пространство и близость проводящей системы (хотя есть сообщения о встречаемости и при ИЭ МК и ТК) и связано с повышенным риском внезапной кардиальной смерти и более тяжелым разрушением анатомических структур сердца. Пациенты с паравальвулярным абсцессом, как правило, очень симптоматичны и они безусловно нуждаются в оперативном вмешательстве. Несмотря на это, отдаленные результаты операции вполне удовлетворительные, с актуарной выживаемостью в 75%±6 в сроки до 5 лет. Свобода от рецидива ИЭ составляет 76% к 8 годам. Двумя основными задачами оперативного вмешательства являются — удаление пораженных тканей и восстановление функциональной анатомии сердца. Результаты хирургического вмешательства в большей степени зависят от навыков хирурга, чтобы удалить полностью все инфицированные ткани, чем от типа используемого клапана для замены. У пациентов с протезным эндокардитом, осложненным распространением инфекции на паравальвулярные структуры, наблюдается также высокий уровень летальности и редко удается вылечить консервативно. Ряд авторов сообщает, о выживаемости в этой группе высокого риска до 71% при хирургической коррекции [28,42–48].
• Рекомендуется оперативное вмешательство в раннем периоде (во время первичной госпитализации до завершения полного курса антибиотикотерапии) при ИЭ пациентам с признаками персистирующей инфекции, как проявление персистирующей бактериемии или лихорадки длительностью более 5 — 7 дней после назначения соответствующей антибактериальной терапии. [27-49, 55,56].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2а).
Комментарии. Посев крови, как правило, становится отрицательным уже спустя 48 часов после назначения адекватной антибактериальной терапии; однако, в случае метициллин-резистентного S. Aureus и других устойчивых микроорганизмов это может занять до недели для получения отрицательных результатов посевов крови. Постоянное инфицирование, несмотря на антибактериальную терапию связано с агрессивным микроорганизмом, абсцедированием, или большими вегетациями. У некоторых пациентов иногда о наличии персистирующей инфекции говорит увеличение числа лейкоцитов или лихорадка, которая сохраняется дольше 5-7 дней. У пациентов с персистирующей бактериемией, несмотря на успешность соответствующей терапии, врач должен всегда учитывать дополнительное хирургическое лечение, основанное на выводах различных специалистов и рекомендаций ЧПЭхо-КГ и других исследований (КТ, МСКТ). Обнаружение абсцесса по ЧПЭхо-КГ может быть пропущено из-за наличия кальция в задней части ФК МК или из-за эхокардиографического артефакта при наличии протезного материала. КТ исследование может быть довольно полезным в этой ситуации. Выполнение операции в данной ситуации показано, для улучшения результатов у пациентов с абсцессами. Кроме того, у пациентов с персистирующим сепсисом высок риск развития полиорганной недостаточности, и операция может является крайне необходимой, чтобы удалить все пораженные некротические ткани. Предикторами госпитальной летальности у пациентов с протезным эндокардитом являются – пожилой возраст, несвоевременное оказание медицинской помощи при инфекции, стафилококковая инфекция, СН, инсульт, внутрисердечные абсцессы, и бактериемия. С некоторыми пациентами следует соблюдать осторожность, в случае рецидива лихорадки, после первоначального успешного ответа на антибиотики, тд; лихорадка может быть причиной других заболеваний.
• Операция рекомендуется пациентам с протезным эндокардитом и рецидивирующей инфекцией (определяется как рецидив бактериемии после полного курса соответствующей антибиотикотерапии и вследствие отрицательных посевов крови) без других явных источников инфекции [49, 52,53].
Уровень убедительноти рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 4).
Комментарии. ЧЭхо-КГ имеет низкую информативность для выявления абсцесса у пациентов с протезированными клапанами. Если у команды кардиологов, сердечно-сосудистых хирургов, а также инфекционистов есть подозрение на рецидив инфекции, которая может быть из-за неполной санации очага глубокой тканевой инфекци, то в этой ситуации разумно хирургическое вмешательство. При отсутствии показаний для оперативного вмешательства, таких как тяжелая клапанная дисфункция или резистентная гемокультура, сроки хирургического вмешательство в данном случае не могут быть строго определены. Потому что возможность повторных посевов с протеза клапана говорит, о том, что инфекция находится отдельно от структур сердца, и тщательный анализ для возможности выявления причин реинфекции из другого очага, необходимо исключать до рассмотрения вопроса о хирургическом вмешательстве[27].
• Рекомендуется полное удаление системы ЭКС или КВД, включая все электроды и сам прибор, при подозрении на ИЭ и выполняется на ранних этапах ведения пациента с ИЭ и документальным подтверждением заражения устройства или электродов. [53,57,58].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2б).
Комментарии. Рекомендуется полное удаление устройства и электродов для всех пациентов с инфицированием системы ЭКС, даже если достоверность наличия инфекции остается минимальной, и иногда может ограничиваться только вовлечением самого устройства и ложа. Проспективное когортное исследование с использованием данных из ‘ICE-PCS’ показало, что среди пациентов с ИЭ имплантируемых устройств, частота сопутствующей клапанной инфекции и летальности высокая, в особенности, если есть клапанная недостаточность. Оптимальная терапия при ИЭ имплантируемых устройств, включает в себя полное удаление устройства, с санацией полости раны (кармана) и длительный курс антибиотикотерапии (рекомендуется парэнтеральное введение). Пропорциональный регрессионный анализ рисков показал преимущество в выживании пациентов до года у пациентов после проведенной госпитализации с соответствующим лечением (удалением устройства); 28 из 141 пациентов (19,9%) умерли в течении года, которым устройство удалено во время текущей госпитализации, против 13 из 34 (38,2%), которые не подверглись удалению системы (ДИ:0,42; 95% ди: 0,22 до 0,82). [49,52–58].
• Рекомендуется полное удаление системы ЭКС или КВД, включая все электроды и само устройство у пациентов с ИЭ клапанов сердца, вызванным S. Aureus и грибами, даже без данных об инфицировании прибора или проводов [53-60].
Уровень убедительности рекомендаций. В, (уровень достоверности доказательств — 2б).
Комментарии. Вероятность наличия инфекции имплантируемых устройств у пациентов с бактериемией, вызванной S. Aureus является относительно высокой (примерно от 30% до 40%) и, вероятно, также у пациентов при грибковом ИЭ клапанного аппарата. У пациентов с нормальным раневым карманом бывает трудно определить, нужно ли удалять устройство. Но, если есть ЧПЭхо-КГ подтверждение клапанного ИЭ, то устройство должно быть удалено. Если есть наложения на электродах, без вовлечения клапанов сердца, то на первый план выходит ИЭ системы ЭКС. Однако комитет по написанию рекомендации считает, что возможно образование тромботических наложений на электродах ЭКС без его инфицирования от 1% до 50% случаев, пациентам, которым было выполнено ЧПЭхо-КГ. Вероятность инфицирования имплантируемых электронных устройств, вследствие грамотрицательных бактерий значительно меньше. Поэтому, если раневой карман нормальный, удаление устройства, как правило, не является обязательным, несмотря на эпизоды бактериемии (рекомендуется)[51,54,57].
• Рекомендуется полное удаление системы ЭКС или КВД, включая все электроды и прибор, у пациентов с ИЭ клапанов сердца. [61-64].
Уровень убедительности рекомендаций. С, (уровень достоверности доказательств — 4).
Комментарии. У пациентов с внутрисердечными устройствами, которые планируются на операцию по поводу ИЭ клапанов сердца, устройство и электроды могут служить очагом для повторной инфекции, поскольку инфекция на электродах может присутствовать и без видимых вегетаций. Удаление всей системы ЭКС (устройство и электроды) уменьшает риск повторной инфекции.
• Рекомендуется оперативное вмешательство в раннем периоде (во время первичной госпитализации до завершения полного терапевтического курса антибиотиков) у пациентов с ИЭ, у которых присутствует рецидивирующая эмболия и наличие персистирующих вегетаций, несмотря на соответствующую антибактериальную терапию [34-64].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2б).
Комментарии. Раннее оперативное вмешательство связано со снижением частоты тромбоэмболических осложнений у пациентов с ИЭ левых отделов сердца, тяжелой клапанной патологией, а также большими вегетациями (10 мм). Эмболии являются частыми и опасными для жизни осложнениями при ИЭ. Эмболии характеризуются высокой частотой осложнений и смертностью и возникают в 20%-40% случаев у пациентов с ИЭ. Частота эмболий в значительной мере уменьшается до 9%-21% после начала лечения антибиотиками. Факторы, связанные с новыми эмболическими осложнениями являются вегетации размером 10 мм и наличие подвижности вегетаций (в особенности, когда речь идет о передней створке митрального клапана). Риск тромбоэмболических осложнений наиболее высок в течение первых дней после начала лечения антибиотиками и уменьшается спустя 2 недели. Пациенты с протезным эндокардитом, чаще всего выигрывают от медикаментозной терапии без операции при отсутствии нестафилококкового субстрата, при отсутствии осложнений и дисфункции протеза, а также, те больные которые клинически стабильны и имеющие клиническое улучшение на фоне лечения антибиотиками. Хирургическое вмешательство особенно показано пациентам со стафилакокковым протезным эндокардитом, осложненным рецидивирующими эмболиями которые определяют как основной фактор осложнений (20% пациентов во всех исследованиях связанных с ПЭ) [46,52,54–58].
• Рекомендуется оперативное вмешательство в раннем периоде (с момента первичной госпитализации до завершения полного курса антибиотикотерапии) у пациентов с эндокардитом нативных клапанов в случае, когда появляются подвижные вегетации более 10 мм (с или без клинических проявлений эмболии). [29-57, 65-67].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2а).
Комментарии. При ИЭ нативных клапанов, большой размер вегетаций ассоциируется с заметно более высоким уровнем эмболических осложнений. Также известно, что тромбоэмболические осложнения при ИЭ, ассоциируются с более высоким показателем летальности. Не было существенного различия причины летального исхода у пациентов оперированных по поводу ИЭ левых отделов сердца (размер вегетаций 10 мм) и с группой пациентов с проведенной обычной плановой терапией (даже при отсутствии клинически явных эмболических осложнений или СН) в сроки до 6 месяцев (3% и 5% соответственно; p¼0,59). Однако, наблюдалось заметное снижение количества эмболических осложнений, 0% в группе ранней операции по сравнению с 21% в группе обычным обращением пациентов (p¼0,005). Кроме этого, 77% пациентов из обычной группы требовалась операция при первичной госпитализации вследствие развития СН, паравальвулярного поражения или наличия блокады [26,58].
3,3 Иное лечение.
Нет.
Источник: kiberis.ru
