Кардиостимуляторы классификация

Кардиостимуляторы (ЭКС) – это электронные устройства, которые вызывают сокращения сердца с помощью электрических импульсов, тем самым восстанавливая или поддерживания нормальное сердцебиение. В нашей статье мы расскажем о ситуациях, когда ЭКС необходимы, об их типах и мерах предосторожности для пациентов с установленным кардиостимулятором.

Проводящая система сердца и «естественный кардиостимулятор»

Сердце имеет собственную систему нервных волокон, по которой передаются импульсы для сокращений миокарда. Она называется проводящей системой. Электрические сигналы, которые по ней распространяются, задают сердечный ритм и обеспечивают скоординированное сокращение камер сердца для наиболее эффективного перекачивания крови.

Электрические сигналы, или импульсы, автоматически создаются в специальном скоплении клеток, которое называется синусовым узлом. Этот узел иногда называют естественным кардиостимулятором. Каждый раз, когда в нем генерируется импульс, он проходит через верхние камеры сердца (правое и левое предсердия). Он заставляет мышцы предсердий сокращаться, перекачивая кровь в нижние камеры – правый и левый желудочки.

Затем электрический сигнал проходит в другую специальную область, расположенную между предсердиями и желудочками, — атриовентрикулярный узел. Здесь скорость сигнала на мгновение снижается, чтобы предсердия могли полностью сократиться.

От АВ-узла импульс идет в систему волокон, называемых пучком Гиса, а затем проходит по его правой и левой ножкам, идущим соответственно к правому и левому желудочкам. Сигнал быстро распространяется по всем отделам желудочков, заставляя их мышцы скоординировано сокращаться. В результате кровь из правого желудочка перекачивается в сосуды легких, а из левого – в аорту и в сосуды всего тела.

Нарушения ритма сердца

Проводящая система должна функционировать нормально, чтобы сердце билось в нужном ритме и эффективно перекачивало кровь. Нарушения прохождения электрических импульсов называются аритмиями. Это общий термин, означающий, что имеются проблемы в проводящей системе и меняется сердечный ритм.

Брадиаритмии — это нарушения ритма с аномально медленным сердцебиением. Большинство брадиаритмий связано с одной из двух проблем: синусовая брадикардия или блокада проводящей системы.

Синусовая брадикардия возникает, когда сердцебиение слишком редкое, потому что «естественный кардиостимулятор» (синусовый узел) работает слишком медленно. Такое состояние – норма для хорошо физически подготовленных людей. В других случаях при пульсе ниже 50 в состоянии бодрствования необходимо обследование у врача.

Блокада сердца – общий термин, с медицинской точки зрения не вполне корректный, который означает, что есть изменения проводящей системы сердца. Они становятся причиной слишком медленного прохождения электрического сигнала или его полной остановки. Установка электрокардиостимулятора может понадобиться при таких видах этого нарушения:

Атриовентрикулярная (АВ-) блокада III степени, или полная, когда импульсы из синусового узла доходят до АВ-узла и там блокируются. При этом в желудочках формируется собственный источник ритма, «запасной вариант», который вырабатывает импульсы для сокращений сердца с частотой около 40 в минуту.
Синоатриальная (СА-) блокада III степени, когда импульс не выходит из самого синусового узла. При этом также начинают функционировать «запасные» водители ритма», но они не могут обеспечить нормальную скорость сокращений сердца.

Брадисистолическая форма фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии), когда предсердия сокращаются хаотично, и только малая часть электрических сигналов из них поступает в желудочки. Сердце бьется нерегулярно и медленно. Это состояние не относится к блокадам, но иногда может осложняться полной АВ-блокадой (развивается синдром Фредерика), и в этом случае очень опасно.

Симптомы и причины для установки ЭКС

Проявления аритмии зависят от ее вида и других факторов, особенно если у человека имеется основное серьезное заболевание сердца. Иногда никаких симптомов нет, но часто люди, которым нужна установка ЭКС, предъявляют такие жалобы:

обмороки, часто с побледнением, кратковременные;
головокружение и предобморочные состояния;
ощущение неритмичного сердцебиения;
крайняя утомляемость, спутанность сознания;
постоянная одышка.

Решение, стоит ли лечить аритмию с помощью кардиостимуляции, во многом зависит от наличия и тяжести этих симптомов.

Наиболее частые заболевания, при которых может потребоваться установка ЭКС:

ишемическая болезнь сердца;
перенесенный инфаркт миокарда (постинфарктный кардиосклероз);
некоторые врожденные пороки сердца;
наследственные и генетические аномалии, которые могут привести к аритмии (например, синдром удлиненного интервала QT);
синдром слабости синусового узла;
дилатационная и гипертрофическая кардиомиопатии;
естественное старение сердечной мышцы.

Показания для установки ЭКС

Непосредственные показания для имплантации кардиостимулятора:

синдром слабости синусового узла, сопровождающийся редким сердцебиением (менее 50 в минуту) и сопровождающийся симптомами (обморок, головокружение и другие);
синусовая брадикардия, вызванная необходимыми больному медицинскими препаратами, например, при фибрилляции предсердий или ИБС;
АВ-блокада II или III степени без симптомов, но сопровождающаяся паузами более 3 секунд либо снижением ЧСС ниже 40 в минуту;

полная АВ блокада без симптомов на фоне фибрилляции предсердий с паузами 3 – 5 секунд;
АВ-блокада II или III степени в сочетании с нервно-мышечными заболеваниями, такими как миотоническая дистрофия, синдром Кернса-Сэйера, дистрофия Эрба (мышечная дистрофия конечностей) и малоберцовая мышечная атрофия;
АВ-блокада второй или третьей степени при физической нагрузке при отсутствии ишемии миокарда;
рецидивирующие обмороки, вызванные стимуляцией каротидного синуса в области шеи, возникающие спонтанно и сопровождающиеся паузами более 3 секунд.

При наличии симптомов критерии установки ЭКС «смягчаются». Главное диагностическое исследование для выявления показаний к кардиостимуляции – суточное мониторирование ЭКГ (холтеровское).

Как работают кардиостимуляторы

Искусственный кардиостимулятор – это электронное устройство, подающее импульсы, заставляющие сердце биться в нормальном ритме. Чаще всего ЭКС применяются при брадиаритмиях, о которых рассказано выше. Решение об использовании такого устройства и выбор его типа зависят от многих факторов:

основная причина и вида аритмии;
временный или постоянный характер нарушений ритма;
наличие или отсутствие симптомов, описанных выше;
необходимая частота стимуляции;
сопутствующие или основные заболевания сердца.

Поэтому перед установкой ЭКС пациента тщательно обследуют. Обязательным является проведение ЭКГ, суточного мониторирования ЭКГ, эхокардиографии, во многих случаях чреспищеводного электрофизиологического исследования, а также консультация кардиохирурга. Такие операции обычно делают в медицинских учреждениях областного, регионального или федерального значения.

Кардиостимулятор состоит из таких основных элементов:

тонкий металлический корпус, который содержит источник питания, а также миниатюрный процессор, в котором заданы характеристики работы устройства;
гибкие провода, идущие от корпуса в камеры сердца (обычно в правое предсердие и правый желудочек, но могут быть варианты).

Каждый ЭКС имеет «обратную связь», то есть он не только генерирует импульсы, но и считывает естественные сокращения сердца, подстраивая под них свою работу.

Типы ЭКС

Для поддержания нормальных сокращений сердца разработаны разные типы электрокардиостимуляторов и режимы их работы. Все современные ЭКС отслеживают внутреннюю активность сердца и стимулируют его только тогда, когда частота сердечных сокращений уменьшается ниже запрограммированной. Эта запрограммированная частота называется базовой частотой стимуляции.

Большинство современных ЭКС имеют способность реагировать на степень физической активности человека. При этом они ускоряют работу, например, во время ходьбы или физических упражнений. Так достигается физиологическое учащение сердцебиения, необходимое для нормального снабжения тканей кровью. Такая стимуляция называется частотно-адаптированной.

Также ЭКС бывают одно-, двух- или трехкамерными:

однокамерные стимуляторы имеют один провод, закрепленный в правом предсердии или желудочке;
двухкамерные имеют два провода, закрепленных в обеих этих камерах сердца; это дает возможность генерировать сокращения и предсердий, и желудочков, имитируя нормальную работу проводящей системы сердца;
в трехкамерных один провод идет в правое предсердие, один – в правый желудочек и еще один – в левый желудочек; обычно они устанавливаются у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью, синхронизируют работу желудочков и повышают ее эффективность.

Помимо постоянных ЭКС, существуют и временные. Они предназначены для кратковременного использования при угрожающих жизни состояниях или перед установкой постоянного ЭКС, а также в тех случаях, когда нарушение ритма может быстро исчезнуть (например, при передозировке лекарственных препаратов). Генератор импульсов временного ЭКС не вшивается под кожу, а расположен вне тела пациента. Такая процедура проводится только в стационаре, и за состоянием больного постоянно наблюдают врачи.

Постоянная кардиостимуляция рекомендуется при хронических или рецидивирующих аритмиях, чаще всего при брадиаритмиях, сопровождающихся клиническими проявлениями. Некоторые виды ЭКС (кардиовертеры-дефибрилляторы), напротив, используются для профилактики желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков.

Противопоказания

Постоянный ЭКС не устанавливается в таких случаях:

инфекция мягких тканей в месте предполагаемой имплантации;
активная системная инфекция, бактериемия, сепсис;
тяжелые нарушения свертывающей системы крови (относительное противопоказание);
прием антикоагулянтов (относительное противопоказание);
тяжелая легочная гипертензия (относительно противопоказание для введения проводов ЭКС в яремную или подключичную вену).

Процесс установки

ЭКС имплантируется в мягкие ткани под кожу в области под ключицей. Его провода вводятся в крупную вену и продвигаются до сердца, где фиксируются с помощью зубчиков, крючков или маленьких винтов. Реже генератор помещается под кожу живота.

Процедура проводится под местной анестезией, применяются успокаивающие препараты, пациент находится в сознании. После установки ЭКС его положение контролируется с помощью рентгенографии. Продолжительность процедуры зависит от типа устройства и не превышает 1 часа. Рана ушивается рассасывающимися нитями, поэтому швы снимать не нужно. На руку в течение суток накладывается иммобилизующее устройство.

Существуют безвыводные ЭКС (без проводов), которые вводятся через бедренную вену и закрепляются непосредственно в сердце.

После имплантации кардиостимулятор программируется – определяется базовая частота, максимальная частота, с которой может работать ЭКС, и изменения скорости стимуляции при физической активности. Все эти данные отражаются в паспорте устройства.

Восстановительный период и возможные осложнения

Период восстановления короткий, а сама процедура может быть проведена даже в амбулаторных условиях. Обезболивание обычно не требуется. Перед выпиской делают контрольный рентгеновский снимок, чтобы убедиться в отсутствии осложнений и правильности расположения стимулятора. В первые 10 дней для профилактики инфекции часто назначаются антибиотики. Чтобы избежать смещения корпуса, в первый месяц рекомендуется ограничить активные движения руками.

Осложнения после операции наблюдаются очень редко. Это может быть:

пневмоторакс или гемоторакс (случайное повреждение плевры, в результате которого в плевральную полость поступает воздух/кровь и сдавливает легкое);
повреждение подключичной артерии;
перфорация перикарда и сердца, что может вызвать его тампонаду (кровотечение со сдавлением миокарда);
кровотечение из послеоперационной раны, гематома (скопление крови под кожей) или воспаление вены — тромбофлебит;
инфекция мягких тканей;
воздушная эмболия – попадание воздуха в венозную систему;
временное нарушение ритма сердца;
аллергическая реакция на лекарственные препараты.

Все эти осложнения при своевременной диагностике быстро устраняются. Риск ранних послеоперационных осложнений выше у людей старше 75 лет.

Последующее наблюдение

Пациенты с имплантированным ЭКС нуждаются в регулярном наблюдении. Состояние ЭКС проверяется при личном визите к кардиохирургу. В современных условиях возможна передача данных о его работе дистанционно, с помощью телефона или специальной веб-системы. Однако у этого метода есть существенный недостаток – он не позволяет сразу перепрограммировать устройство при его неэффективной работе.

Периодичность наблюдения:

при однокамерном стимуляторе: дважды в течение первого полугода, затем ежегодно или при появлении признаков неисправности ЭКС;
при двухкамерном стимуляторе: дважды в течение первого полугода, затем 1 раз в 6 месяцев или при неисправности устройства.

Генератор импульсов обычно питается от литиевых батарей, которые функционируют от 5 до 8 лет, после чего требуется их замена. Когда заряд батареи начинает иссякать, это происходит медленно и предсказуемо, позволяя вовремя заметить этот процесс. Замена генератора – простая процедура. Разрез кожи делают поверх старого, предыдущий корпус удаляют, а на его место устанавливают новый, провода при этом присоединяют к новому генератору.

ЭКС может работать неограниченно долго, если только не возникают проблемы с его выводными проводами. Например, они могут потерять контакт с сердечной мышцей или отломиться. В таких случаях устанавливают новый провод, а старый не удаляют, так как извлечь его довольно сложно. Полное удаление системы необходимо при развитии инфекции. Факторы риска развития инфекционных осложнений (эндокардита):

операция по замене генератора импульсов;
имплантация 2-3-хкамерного устройства;
возраст старше 60 лет;
почечная недостаточность;
прием антикоагулянтов.

В этих случаях усиливают профилактическую антибактериальную терапию.

Что нужно знать пациенту

Человек с имплантированным ЭКС во время каждого визита к врачу должен уточнить дату следующего посещения и соблюдать ее. Ему рекомендуется носить копию паспорта ЭКС с собой, а также знать, какое именно устройство установлено. Для этого нужно запомнить три буквы, обозначающие режим работы ЭКС:

AAI – стимуляция предсердий;
VVI – стимуляция желудочков;
DDD – стимуляция и предсердий, и желудочков.

Если после такого обозначения стоит еще и буква R, это означает, что ЭКС работает с частотной адаптацией, то есть частота импульсов меняется в зависимости от физической активности пациента. Во время ЭКГ или суточного мониторирования медицинскому персоналу нужно сообщить прежде всего эти буквы.

Современные ЭКС мало чувствительны к внешним электромагнитным воздействиям. Пациентам рекомендуется знать следующее:

бытовые приборы, мобильные телефоны, компьютеры, вай-фай не влияют на работу ЭКС;
электромагнитные противоугонные системы или системы безопасности теоретически могут повлиять на работу ЭКС, поэтому рядом с ними лучше долго не находиться; сквозь «рамку» в магазинах пройти можно;
металлодетекторы в аэропортах вряд ли повлияют на работу стимулятора, но при этом они на него среагируют; поэтому такие пациенты обычно проходят ручной досмотр (важно иметь при себе паспорт устройства или его копию);
на рабочих местах, где имеется сварочное оборудование или мощные электрогенераторы, могут возникнуть нарушения в работе ЭКС; пациенту рекомендуется держаться от таких устройств на расстоянии не менее метра и сразу покидать объект при появлении головокружения или других неприятных симптомов.

Медицинские процедуры, которые не рекомендуются людям с установленным ЭКС:

магнитно-резонансная томография, за исключением случаев, когда установлен современный «МРТ-безопасный» стимулятор; хотя даже при обычном типе ЭКС МРТ можно проводить, но только в тех учреждениях, где больному могут оказать нужную помощь и вновь перепрограммировать устройство;
способ лечения боли – чрескожная электростимуляция нерва или мышцы;
физиопроцедура – диатермия;
ударно-волновая литотрипсия для устранения камней в желчном пузыре или почках;
облучение по поводу злокачественной опухоли;
любая операция, где для остановки кровотечения используется электрокоагуляция, в том числе лечение у стоматолога.

У 35% людей с установленным ЭКС развиваются тревожные расстройства, неврозы и даже депрессии. Поэтому им необходима поддержка родственников, врачей, медицинских психологов. Каких-либо ограничений в питании и повседневной активности у таких пациентов нет. При нормальной работе ЭКС они ведут обычный образ жизни.

Источник: PulsNorma.ru

Что такое кардиостимулятор и как он работает?

Электрокардиостимулятор (ЭКС) – медицинский аппарат, разработанный для поощрения или навязывания нормального ритма пациентам, у которых сердцебиение недостаточно частое или существует блокада передачи сигнала между разными участками органа. Представляет собой малогабаритный аппарат размером 3 на 5 сантиметров, весом 30-45 граммов, срок службы без замены батарей варьируется от 5 до 15 лет.

Принцип работы устройства основан на нанесении участку сердца внешних электрических стимулов, которые вырабатывает ЭКС, для обеспечения нормального сокращения миокарда. Усовершенствованные (частотно-адаптивные) ЭКС дополнительно имеют сенсорные датчики, способные откликаться на изменение частоты дыхания, активности нервной системы и температуры тела. Также существуют кардиостимуляторы, укомплектованные дефибриллятором. Современные модели имеют функцию неинвазивной замены параметров работы при помощи специальных устройств.

Чип, вмонтированный в аппарат, анализирует генерируемые сердцем сигналы, передавая их непосредственно к миокарду и обеспечивая им синхронизацию. Проводники, вживленные под эндокард, – передатчики информации от внешней части прибора в сердце и данных о работе самого миокарда обратно. Окончание каждого электрода оборудовано металлическим наконечником, который собирает показатели сердечной активности и генерирует импульсы исключительно в случае необходимости. При развитии критического снижения сердечного ритма или асистолии ЭКС начинает работать в постоянном режиме, вырабатывая стимулы с частотой, заданной при его имплантации. Если произошло внезапное возобновление автоматизма сердца, аппарат переходит в состояние ожидания.

В экстренных случаях применяют временную электрокардиостимуляцию. При наружной (трансторакальной) ЭКС электроды накладывают на грудную клетку. Поскольку процедура очень болезненна, то требует глубокой седации и обезболивания. Чреспищеводная манипуляция подразумевает установку временного аппарата в пищеводе, в связи с чем имеет ограниченное применение.

Классификация искусственных водителей ритма

В зависимости от зоны воздействия различают несколько разновидностей кардиостимуляторов:

Однокамерный ЭКС. Размещается и стимулирует сокращения только в одной из камер сердца (предсердие или желудочек). Использование этого прибора очень ограничено, поскольку он не удовлетворяет физиологическую работу мышцы. Применяют его при наличии постоянной формы мерцательной аритмии, устанавливают в правом желудочке. Недостатки: предсердия и далее работают в своем ритме и при совпадении их сокращений с желудочковыми возникает обратный ток крови, приносящий ее в сердце.
Двухкамерный ЭКС. Электроды размещают в двух камерах сердца: генерация импульса поочередно вызывает сокращения предсердий и желудочков, обеспечивая физиологическую работу миокарда. При использовании такого водителя ритма индивидуально подбирают режим частоты, что улучшает адаптацию пациента к физическим нагрузкам.
Трехкамерный ЭКС – одна из самых новых и дорогостоящих разработок. Проводники импульса размещают в правом предсердии и желудочках. Используется для ликвидации десинхронизации камер при тяжелой брадикардии, сердечной недостаточности третьей-четвертой степеней, ригидном синусовом ритме.

Международная кодировка устройств

Первая буква кода обозначает стимулируемую сердечную камеру, вторая – полость, электрическую активность которой считывает кардиостимулятор. «Т» в третьем положении означает, что аппарат работает в триггерном режиме (искусственные сигналы синхронизированы с разрядами, которые генерирует сердце). Обозначение «D» (dual – TI) указывает на то, что ЭКС с двумя электродами в правых отделах сердца работает одновременно в двух режимах. Символ «О» характеризует «асинхронный» ритм функционирования кардиостимулятора (частота импульсов установлена автоматически при имплантации).

Кардиовертер-дефибриллятор

Имплантированный кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) – мини-копия прибора, используемого во время реанимации при остановке сердечной деятельности. Поскольку устройство имеет прямой доступ к миокарду, для эффективного сокращения требуется значительно меньшая сила разряда.

ИКД предназначен для профилактики внезапной остановки сердечной деятельности у пациентов с пароксизмальными аритмиями (фибрилляцией и желудочковой тахикардией).

Система ИКД укомплектована электродами, фиксированными под эндокардом пациента и непосредственно аппаратом, оснащенным микросхемой и аккумулятором длительного заряда, который вживляют в подкожно-жировую клетчатку на груди.

Устройство осуществляет:

постоянный контроль сердечной деятельности;
сбор параметров сократимости;
в случае возникновении жизнеугрожающих нарушений ритма – лечение.

Показания и возрастные противопоказания: кому и для чего нужен аппарат?

К абсолютным показаниям относятся:

устойчивая брадикардия с характерными клиническими признаками;
задокументированное урежение ЧСС < 40 уд./мин. при физической работе;
эпизоды отсутствия ритма (асистолии) на ЭКГ продолжительностью более трех секунд;
комбинация устойчивой AV-блокады II-III степени с задержками проведения импульса по двум или трем пучкам Гиса у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом;
любые виды брадиаритмий, которые могут угрожать здоровью или жизни пациента (если ЧСС составляет менее 60 уд./мин.);
пароксизмы желудочковых аритмий (тахикардии, фибрилляции, асистолии).

Относительные показания:

AV-блокада II-III степеней без изменения состояния пациента;
потери сознания у пациентов с блокадами без связи с желудочковой тахикардией с неустановленной причиной аритмии;
тяжелая недостаточность кровообращения с асинхронной работой желудочков (при мерцательной аритмии, инфаркте миокарда).

Не существует возрастных противопоказаний к установке кардиостимулятора. Единственное ограничение – необоснованность проведения операции.

Установка кардиостимулятора: как проходит операция?

Перед проведением вмешательства пациенту необходимо пройти ряд инструментальных исследований:

ЭКГ с описанием;
суточный мониторинг по Холтеру;
ЭхоКГ;
обзорную рентгенографию ОГК;
велоэргометрию, тредмил-тест;
чреспищеводное исследование проводящей системы сердца.

Имплантация ЭКС или кардиодефибриллятора считается миниинвазивной и малотравматичной процедурой, которая не требует глубокого наркоза и выполняется под местной анестезией. При необходимости пациенту могут ввести дополнительные седативные препараты, но больной постоянно пребывает в сознании и может разговаривать с медперсоналом. Процедуру проводят в специальной операционной с рентгеновским аппаратом для постоянного контроля положения электродов. Продолжительность – от 30 минут до 1,5 часа.

Под рентген-контролем выполняют пункцию подключичной вены со стороны, противоположной ведущей руке (слева для правшей и наоборот). По зафиксированному на коже центральному катетеру в полости сердца вводят тонкие электрические зонды, которые будут проводить импульсы от подкожной части аппарата в сердце. После прикрепления электродов кардиолог проводит ряд тестов для выявления порога чувствительности миокарда к сигналам, в ответ на которые должно следовать эффективное сокращение.

На протяжении всей процедуры непрерывно записывают и расшифровывают электрокардиограмму.

Во время операции доктор просит пациента выполнить некоторые пробы, чтобы убедиться в надежном прикреплении электродов в эндокардиальном слое сердечной стенки – глубоко вдохнуть, покашлять, слегка напрячь мышцы пресса. После калибровки оптимальных показателей ЭКГ окончательно фиксируют проводник и соединяют его с наружным блоком.

Корпус кардиостимулятора имплантируют в карман, сформированный из жировой клетчатки, или под грудинную мышцу у худощавых пациентов. После соединения всех проводов «ложе» ушивают наглухо саморассасывающимися швами.

Для предотвращения осложнений на место пункции вены накладывают стерильную повязку и назначают профилактический курс антибиотиков широкого спектра.

Первые 24 часа необходим строгий постельный режим (существует риск смещения проводников внутри сердца). Пациент находится под круглосуточным наблюдением дежурного врача. На вторые сутки выполняют рентген-контроль установленного аппарата, настраивают ЭКС-систему (оптимизируют работу прибора в зависимости от собственного ритма пациента), проводят суточный электрокардиографический мониторинг.

Сразу после операции следует избегать резких движений: махов рукой на стороне имплантации, быстрых подъемов с постели, наклонов туловища, кашля. Также не стоит спать на животе, оказывая давление на то место, куда установили стимулятор.

Особенности имплантации у пожилых

ЭКС может быть установлен пациенту любого возраста. Единственный нюанс, свойственный для стариков, – повышение риска отторжения вследствие иммунной реакции на посторонний предмет. Вследствие сочетанной патологии (наличия атеросклероза, сахарного диабета второго типа) возрастает уровень сложности установки аппарата, удлиняются процедура имплантации и заживления постоперационного рубца. Вероятность развития гнойных осложнений не зависит от возраста пациента. Врач учитывает все плюсы и минусы установки кардиостимулятора сердца каждого типа для конкретного пациента и выбирает наиболее безопасный вариант.

Как жить после вмешательства?

Малотравматичность процедуры позволяет выписать пациента из стационара на 3-5 сутки. Время, проведенное в больнице, необходимо для настройки оптимальной работы ЭКС, профилактики послеоперационных осложнений, подбор адекватной терапии сердечных заболеваний пациента (снижение доз или полная отмена препарата).

На протяжении первых 4-6 недель пациент может ощущать в месте имплантации прибора легкое пощипывание. Это микроразряды, возбуждающие ткани. Зачастую покалывание и дискомфорт исчезают самостоятельно, иногда требуется перепрограммирование прибора. Период реабилитации длится 7-14 дней. На протяжении 7-10 суток назначают профилактическую дозу антиаритмических лекарств. Пациентам на этом этапе стоит избегать тяжелых эмоциональных нагрузок и физического труда.

По истечению двух недель человек возвращается к прежней жизнедеятельности и может приступать к работе, а молодые женщины – забеременеть и родить ребенка.

Существует несколько запретов в профессиональной деятельности:

работа с тяжелыми вибрирующими инструментами;
с высокочастотными нагревательными приборами;
с устройствами электроуглеродной сварки, индукционными печами;
с электроприборами с сильным магнитным полем или линиями высокого напряжения;
с электросварочным аппаратом;
на радио- и телебашнях.

После выписки из стационара нужно неукоснительно соблюдать несколько правил:

принимать лекарства, назначенные кардиологом;
придерживаться графика визитов для проверки работы ЭКС;
при себе постоянно иметь карточку пациента с имплантированным кардиостимулятором.

Через три, шесть месяцев, а далее каждый год, пациент должен обязательно проходить контрольный осмотр у врача и проверять состояние кардиостимулятора при помощи специального устройства, которое программирует работу аппарата. Проверка ЭКС состоит из:

анализа положения электродов;
оценки оптимальности программы;
проверки заряда батареи, прогноза даты замены источника питания;
устранения возникших осложнений, обучения пациента.

По мере приближения замены блока питания в кардиостимуляторе, частота посещения врача будет возрастать.

Существует несколько нюансов для пациентов с ИКД:

вождение автомобиля с особой осторожностью;
не рекомендовано носить мобильный телефон поверх имплантированного механизма;
не задерживаться между рамок ворот безопасности в магазинах и аэропортах;
запрещено проведение МРТ-исследований, медицинских манипуляций с использованием некоторых инструментов (электрокаутера, диатермии, наружного дефибриллятора, ультразвуковой литотрипсии, радиочастотной абляции, лучевой терапии).

Прогноз пациента

Установление искусственного водителя ритма способно продлить жизнь пациента на десятилетия и значительно повысить ее качество.

Инвалидность пациенту с ЕКС может быть установлена только, если доказана его полная зависимость от прибора. С этой целью необходимо проведение судебной медико-социальной экспертизы (МСЭ), во время которой оценят состояние здоровья пациента и степень недостаточности кровообращения. Также для доказательства зависимости от ЭКС нужно временно отключить прибор с записью электрокардиограммы. При наличии асистолии длительностью более 5 секунд (либо на 2 сек. с последующим ритмом менее 30 уд./мин.) человек считается полностью зависимым от прибора. В случае установления ЧСС > 40 уд./мин. в назначении группы инвалидности будет отказано.

Кардиостимулятор и длительные переезды

Ограничений в поездках у людей с ЭКС не существует. По истечению трех месяцев пациенты беспрепятственно могут с кардиостимулятором летать на самолете. Для безопасных путешествий необходимо придерживаться ряда правил:

Планировать поездку через 3 месяца после имплантации ЭКС.
Пройти обучение правилам поведения в случае поломки аппарата.
Указать туроператору на наличие искусственного водителя ритма, оформить страховку.
Взять с собой карту пациента с ЭКС (в аэропорту она обеспечивает прохождение ручного досмотра вместо магнитной рамки).
Не задерживаться внутри металлоискателя более чем на 15 секунд.
Найти несколько ближайших медучреждений, где могут оказать помощь в экстренной ситуации.

Люди с искусственным водителем ритма могут беспрепятственно управлять автомобилем. Единственная мера предосторожности – при необходимости длительного путешествия за рулем лямки ремня безопасности рекомендовано обмотать полотенцем для снижения нагрузки на место имплантации кардиостимулятора.

Секс, баня и прочие развлечения после имплантации: когда и кому можно?

У пациентов с установленным ЭКС нет ограничений в диете и принятии алкогольных напитков. Но следует придерживаться рекомендаций по питанию при кардиологической патологии и употреблять спиртное в умеренных количествах. Через две недели после имплантации кардиостимулятора, при хорошем самочувствии, пациент может возвращаться к сексуальной активности.

Больные с ЭКС могут заниматься спортом за исключением:

контактных видов (футбол, боевые искусства);
плаванья с аквалангом, подводных погружений;
спортивной стрельбы (отдача приклада может повредить контакты или корпус прибора).

По поводу отдыха в сауне рекомендации докторов расходятся. Одни категорически запрещают посещение парилки, другие придерживаются мнения, что кратковременное пребывание в бане возможно по истечении трех месяцев со времени операции. В любом случае, необходимо отталкиваться от состояния конкретного пациента.

Последствия и осложнения операции

Имплантация искусственного водителя сердечного ритма – оперативное вмешательство, при котором существует вероятность развития осложнений:

перфорация стенки миокарда;
венозное кровотечение;
пневмоторакс;
тромбоз подключичной вены.

В восстановительном периоде возможно развитие:

инфекционного воспаления участка, куда вмонтирован ЭКС;
эндокардита;
миграции проводника;
синдрома электрокардиостимуляции.

Последний развивается у пациентов с установленным однокамерным ЭКС. В основе нарушения лежит несинхронное сокращение предсердий и желудочков, в результате которого снижается диастолическое наполнение полостей сердца – у пациента нарастают явления сердечной недостаточности. Пейсмекерный синдром требует проведения дополнительных исследований (рентгенографии, Холтеровского мониторирования ритма) и перепрограммирования аппарата.

В редких случаях после установки ИКД может наблюдаться генерация разрядов при нормальном ритме или отсутствие кардиоверсии, когда это необходимо. Основными причинами неполадки становятся: миграция электрода внутри сердечной полости, возрастание порога чувствительности к импульсам или полный разряд блока питания.

Симптомы, при возникновении которых необходимо обратиться к врачу:

лихорадка, покраснение послеоперационного рубца, болевые ощущения, припухлость, выделение жидкости, гноя;
нехарактерные ощущения в области ЭКС;
одышка;
приступы головокружения, потери сознания;
снижение толерантности к физическим нагрузкам;
постоянная усталость, сонливость;
боли в грудной клетке;
постоянная икота;
нарастание отечности ног;
сердцебиение;
урежение ЧСС ниже запрограммированного уровня.

Дислокация электрода

Ситуация представляет собой смещение позиции электрода относительно зоны его установки. Чаще всего возникает в первые сутки или несколько недель после операции. Электрокардиографическая картина будет зависеть от положения оторвавшегося проводника:

неупорядоченные безответные стимулы с навязанными комплексами;
сбой синхронизации и стимулирующей функции прибора;
стимуляция предсердия или диафрагмального нерва.

Симптомы дислокации электродов в кардиостимуляторе проявляются в виде нарастания явлений сердечной недостаточности и требуют немедленной коррекции положения проводников или их полной замены.

Несмотря на положительные отзывы о кардиостимуляторах от пациентов, имплантируют искусственный водитель или кардиовертер-дефибриллятор с целью коррекции сердечного ритма, и это не устраняет первопричину нарушений.

Выводы

Установка кардиостимулятора – несложная и относительно безопасная операция, которая может увеличить продолжительность жизни пациентов с серьезными нарушениями ритма и эпизодами внезапной сердечной смерти.

Стоимость кардиостимулятора и его установки очень высока. Более того, он требует тщательного ухода и регулярной смены элементов питания, но часто интервенция бывает единственным шансом продолжить привычный образ жизни.

Источник: cardiograf.com

Научно-фантастическая литература уже более полувека рассказывает нам о людях будущего – людях-киборгах. Можно сказать, что будущее уже наступило – в 2016 году киборги ходят среди нас и живут размеренной жизнью. Они – обычные люди, но с кардиостимуляторами, слуховыми имплантатами протезами конечностей и биосенсорами. Сегодня мы поговорим об истории создания кардиостимуляторов, от громоздкого аппарата Лидвилла до современных миниатюрных имплантатов.

Изобретение первого кардиостимулятора – Марк Лидвилл

Впервые метод кардиостимуляции применил врач-анестезиолог Марк Лидвилл (Mark Lidwill). На заседании Австралийско-азиатского конгресса в 1929 году в Австралии он описал электрический аппарат, который приводит в действие человеческое сердце. Этот прибор наносил электрические разряды различной мощности и частоты; монополярный электрод вводился прямо в сердце, а другой, индифферентный, прикладывался непосредственно к коже после смачивания в физрастворе.

Врач рассказал всем присутствующим, что используя более примитивную модель этого оборудования в 1925 и 1926 годах, он пытался оживить мертворожденных младенцев. Один из них действительно ожил и был полностью здоров. Он отметил, что этот ребенок не реагировал на другие виды лечения вроде инъекции адреналина, которые были в ходу в те дни. Тогда Лидвилл вставил иглу электрода сначала в правое предсердие, а затем, когда предсердная стимуляция не удалась, – в правый желудочек. Десятиминутная кардиостимуляция дала свой эффект, и когда Лидвилл отключил кардиостимулятор, сердце заработал само.

Этот пациент доктора Лидвилла считается первым человеком, который успешно пережил кардиостимуляцию, а аппарат Лидвилла – первым искусственным кардиостимулятором. Согласно плану доктора, машина предназначалась для экстренных случаев, когда у пациента под общим наркозом во время операции останавливалось сердце.

Позднее создатель первого в мире электрокардиостимулятора признался, что аппарат работает с переменным успехом, но одна спасенная жизнь из пятидесяти или ста – большой прогресс, когда нет надежды спасти всех. Тем не менее, работа Лидвилла тогда осталась без внимания и не привела к прорыву в кардиологии.

1930-е: Искусственный кардиостимулятор Альберта Хаймана

Во время внутрисердечной терапии при остановке сердца Альберт Хайман (Albert Hyman) из нью-йоркской больницы Бет Дэвид заметил, что успех этой процедуры зависит не от применяемого лекарства, а обуславливается уколом иглы, вводимой в сердце. Он пришел к выводу, что при остановке сердца его электродинамический баланс может быть нарушен одним уколом, что может привести к инфаркту миокарда. Несколько уколов могли поправить положение, но это слишком опасно.
Поскольку механические стимулы действовали за счет изменения электрического потенциала, Хайман пришел к мысли о прямой стимуляции миокарда электрическими импульсами, проходящими через игольчатые электроды, с повторной стимуляцией без какого-либо риска. Тогда Хайман создал в 1932 году кардиостимулятор с инновационной для того времени конструкцией. Он состоял из магнитоэлектрического генератора, который требовался для получения постоянного тока, запитывающего электроды. Два больших U-образных магнита подавали необходимый магнитный поток, чтобы индуцировать ток в генераторе. Прерывающий диск был использован для контроля длительности электрического импульса, подаваемого на электроды. Такой портативный аппарат весил 7,2 килограмма.

Современные исследователи, которые экспериментировали с кардиостимулятором Хаймана пришли к выводу, что он неэффективен из-за низкого выходного напряжения генерируемых импульсов, и сам Хайман признавал недостатки своего кардиостимулятора.

После 1945: Кардиостимулятор Джона Хоппса

Спустя несколько лет после Второй мировой войны интерес к искусственным кардиостимуляторам в кардиологической практике был реанимирован благодаря усилиям Каллагана, Бигелоу и Хоппса из Торонтского в Канаде. В ходе своих исследований общей гипотермии они заметили, что при переохлаждении организма велика вероятность остановки сердца.

Контроль сердечного ритма имеет решающее значение для выживания в период согревания, когда ускоряется метаболизм в тканях организма, и для этих целей инженер Джон Хоппс (John Hopps) из Национального научно-исследовательского совета Канады создал искусственный кардиостимулятор, который может производить импульсы нужного ритма через электроды после проведения торакотомии. Аппарат успешно прошел испытания на четырех собаках, которые пострадали от остановки сердца из-за переохлаждения.

После успешных испытаний Хоппс понял, что такой кардиостимулятор можно использовать одинаково эффективно для контроля пульса при нормальной температуре тела. Устройство успешно контролировало частоту сердечных сокращений у животных при нормальной температуре, но потерпело неудачу при тестах на людях. У пациентов внезапно ухудшилось самочувствие из-за нарушения проведения электрического импульса из предсердий в желудочки после инфаркта миокарда. Вероятнее всего, причина провала кроется в том, что кардиостимулятор был однокамерным: стимулировались только предсердия, а не желудочки.

Кардиостимулятор Золла и первое клиническое применение

Первое клиническое применение электрокардиостимулятора произошло в 1952 году. Это случилось во время приема 75-летнего мужчины, когда тот поступил в больницу Бет-Изрейел. После двух обмороков, вызванных резким снижением сердечного выброса и ишемией мозга из-за нарушения сердечного ритма, он страдал из-за блокады сердца уже два года. В больнице его состояние ухудшалось – он продолжал испытывать приступы желудочковой асистолии, несмотря на 34 внутрисердечные инъекции адреналина в течение 4 часов.

Доктор Пол Морис Зол (Paul M. Zoll), лечащий врач, применил внешнюю электростимуляцию к своему пациенту и успешно стимулировал работу его сердца в течение следующих 25 минут. К сожалению, у пациента из-за множественных внутрисердечных инъекций развилась тампонада сердца и реанимация не помогла.

Впоследствии Золлу удалось успешно наладить сердечный ритм другого 65-летнего мужчины с похожими приступами асистолии желудочков благодаря пятидневной процедуре внешней электростимуляции. В конце пятого дня терапии пациент достиг ускоренного идиовентрикулярного ритма в 44 удара в минуту, и его выписали.

В своей работе, опубликованной в 1952 году, Золл описал сердечную реанимацию с помощью электродов на голой груди с импульсами 2 мс при напряжении в диапазоне 100-150 вольт на груди до 60 ударов в минуту. Это первоначальное клиническое описание послужило толчком для всесторонней оценки кардиостимуляции. Медики и общественность признали тот факт, что победить болезни сердца можно с помощью электрокардиостимуляции. Работа Золла послужила основой для будущих исследований и разработок.

Середина 1950-х: метод Лиллехая

В середине 50-х, когда врачи впервые начали проводить операции на открытом сердце, послеоперационная блокада сердца оказалась особенно серьезной проблемой для кардиохирургов. Внешнюю электрическую стимуляцию нельзя было использовать для пациентов с этим недугом, поскольку нужна непрерывная стимуляция в течение долгого времени. Кардиохирург Кларенс Уолтон Лиллехай (Clarence Walton Lillehei) и его коллеги, работающие в медицинской школе Миннесотского университета, начали разрабатывать более совершенную систему. Им помогали инженеры из компании Medtronic, которая впоследствии стала одной из известнейших компаний в мире в области создания технологий кардиостимуляции.

К 1957 году исследователи обнаружили, что сочетанием генератора импульсов с проводами электродов, прикрепленных непосредственно к сердцу собаки, можно контролировать частоту сердечных сокращений. Так Лиллехай и его команда представили первый в мире транзисторный электрокардиостимулятор.

30 января 1957 года Лиллехай использовал эту технику, чтобы восстановить ритм сердца ребенка с блокадой сердца. Он перенес операцию по устранению дефекта межжелудочковой перегородки. Сердце было активировано с помощью импульсов длительностью 2 мс при напряжении от 1,5 до 4,5 вольт, что значительно меньше, чем в описанных Золлом экспериментах. При этом метод оказался эффективным и хорошо переносился пациентами.

1958: Оке Сеннинг и Руне Элмквист – рождение имплантируемых кардиостимуляторов

Метод кардиостимуляции, разработанный Лиллехаем, не мог поддерживаться долго из-за риска инфекции, вызывал дискомфорт при ношении кардиостимулятора и спустя несколько месяцев становился неэффективным. Единственный способ предотвратить заражение – вывести провода из организма через кожные надрезы – стал толчком к развитию имплантируемых кардиостимуляторов.

Первые попытки предприняли хирург Оке Сеннинг (Ake Senning) и инженер Руне Элмквист (Rune Elmqvist) в Каролинской университетской больнице в Швеции. Первый электрокардиостимулятор имплантировали 8 октября 1958 года 43-летнему Арне Ларссону (Arne Larsson) с полной блокадой сердца и синдромом Морганьи-Адамса-Стокса. Операция прошла успешно, но через три часа после имплантации кардиостимулятор сломался. Аналогичный блок имплантировали на следующий день, но это не сработало. Наконец, было принято решение отказаться от электрокардиостимуляции для этого пациента, пока не будут разработаны более успешные аналоги.

К счастью, приступы Морганьи-Адамса-Стокса больше не беспокоили пациента в течение следующих трех лет, пока он не получил второй имплантат. В конце концов он перенес 24 хирургических вмешательства и прожил до 2001 года, когда он умер в возрасте 86 лет от неродственной злокачественной опухоли.

Эти попытки создать имплантируемый кардиостимулятор сыграли значительную роль в создании устройств в промышленных масштабах по разумной цене. Разработки в этой области хорошо финансировались. Первое производство кардиостимуляторов началось в 1970.

1970: апгрейд имплантируемых кардиостимуляторов

В самом начале 70-х производители прочно задумались об использовании ядерной энергии для питания кардиостимуляторов. В устройствах использовалась энергия распада плутония-238, которая преобразовывалась в электрическую энергию. Несмотря на свой поистине длительный срок службы от 10 до 20 лет и 99% надежность, воздействие радиации перекрывало все преимущества. Ученые не рекомендовали применять ядерную энергию для питания кардиостимуляторов, и в конечном счете такие устройства не получили широкого признания.

В период взрывного роста технологических инноваций 1973-1980 гг кардиостимуляторы, которые производили в 1970 году, быстро устарели. Производители сосредоточили свой интерес на улучшении источника питания, используемого в электрокардиостимуляторах. Блок питания имеет важное значение, поскольку он определяет долговечность и надежность в сочетании с типом батареи, которая будет использоваться в дальнейшем, вес и объем кардиостимулятора. После нескольких неудачных экспериментов с никель-кадмиевыми и ртутно-цинковыми батареями литиевая батарея была принята в качестве относительно долговечного источника питания.

Помимо обеспечения длительности срока службы кардиостимулятора, литий-ионные батареи позволили загерметизировать импульсные генераторы. Этот источник питания развивался в течение последующих лет в качестве предпочтительного альтернативного аккумулятора для имплантируемых кардиостимуляторов.

Программируемые и интегральные схемы

Первые попытки в направлении программируемости, то есть модификации имплантированного стимулятора работать неинвазивно были сделаны еще в 1931 году. The General Electric Company изготовила кардиостимулятор, скорость импульса которого изменял бистабильный магнитный переключатель. Пациент мог выбирать между скоростью 70 ударов в минуту в состоянии покоя или 100 ударов в минуту во время физической активности, изменяя переключатель внешним магнитом. После этого попытки программирования электрокардиостимулятора не предпринимались вплоть до 1972 года, когда Medtronic представила программируемое устройство с зубчатыми колесами, прикрепленными к малым стержневым магнитам внутри имплантируемого генератора импульсов.

В 1973 году компания представила еще один кардиостимулятор, где скорость можно менять путем радиочастотных сигналов, передаваемых через программатор. Вскоре после этого программируемость стала неотъемлемым свойством имплантируемых кардиостимуляторов.

Кроме того, гибридная схема использует меньше энергии от батареи, потому что использует ее только при выполнении действий, таких как открытие или закрытие переключателя. Гибридная схема также позволила производителям уменьшить свои генераторы и обеспечить надежность и долговечность кардиостимуляторов.

1980-е: двухкамерные кардиостимуляторы

К этому времени почти все полагались на кардиостимуляторы гибридных интегральных схем и литиевых батарей, которые будут надежно управлять сердцебиением, по крайней мере, 8 лет. Начиная с 1983 года некоторые производители кардиостимуляторов в США начали конкурировать на новой технологической арене двухкамерной кардиостимуляции. В отличие от однокамерных кардиостимуляторов, двухкамерные стимулируют одновременно две зоны: желудочки и предсердия.

Производители и врачи утверждали, что двухкамерные кардиостимуляторы обеспечивают более эффективную координацию между сокращениями предсердий и желудочков и более тесную эмуляцию с природным сердцебиением и дает заметный физиологический эффект. Несмотря на все преимущества, врачам было трудно разобраться в новых устройствах и привыкнуть к новым показателям: частоте пульса, амплитуде и длительности. Двухкамерные кардиостимуляторы были дороже однокамерных, которым в 1989 году еще принадлежало 75% рынка кардиостимуляторов в США.

1990-е: бум имплантации кардиостимуляторов

Точное число операций по имплантации кардиостимуляторов в этом десятилетии назвать сложно: в одном только 1997 году диапазон варьируется от 192 тысяч до 317 тысяч имплантаций. Буйный рост объясняется несколькими причинами. Во-первых, в период между 1990-1999 гг выросло число пожилых людей с высоким риском сердечной аритмии. Во-вторых, кардиологи научились быстро и точно определять первые симптомы брадикардии и ЭКГ и могли вовремя назначить операцию. И, наконец, новый инвазивный метод радиочастотной катетерной аблации незначительно увеличил количество имплантаций. В этот период врачи уже однозначно воспринимали электрокардиостимулятор как необходимое устройство для лечения болезней сердца.

Настоящее время

Сегодня кардиостимулятор представляет собой сложный электронный прибор, который состоит из трех основных компонентов: титановой оболочки, электронной схемы и литий-ионного аккумулятора, который прослужит от 5 до 10 лет. Современные технологии позволяют создавать электрокардиостимуляторы размером с мужские наручные часы.
Имплантация кардиостимулятора происходит в несколько этапов. Сначала кардиохирург делает разрез и выделяет одну из вен или артерий — чаще всего это латеральная вена руки или подключичная артерия. Затем через вену вводят один или несколько электродов в сердце и проверяют правильность расположения электродов с помощью наружного блока программно-аппаратного комплекса. Наконец, само устройство устанавливают в подкожный карман, подключают к электродам, и затем зашивают разрез.

Источник: habr.com