Геморрагический шок классификация воз

Геморрагический шок — это одна из форм гиповолемического шока, при которой сильная кровопотеря приводит к нарушению процесса доставки кислорода к тканям организма. Понижение перфузии тканей приводит к недостатку кислорода и питательных веществ на клеточном уровне. Когда потребность в клеточном кислороде не может быть адекватно удовлетворена, клетки и организм находятся в состоянии шока.

На многоклеточном уровне определение шока становится более трудным, потому что не все ткани и органы будут испытывать одинаковое количество кислородного дисбаланса характерного для данного клинического нарушения. Существует множество возможных факторов возникновения геморрагического шока, например, проникающее ранение живота, акушерские кровотечения, желудочно-кишечные кровотечения.

Человеческий организм способен компенсировать значительную кровопотерю при помощи различных неврологических и гормональных механизмов. Современные достижения в области лечения травм позволяют пациентам выживать даже когда эти адаптивные компенсаторные механизмы перегружены.

Несмотря на это, высокая смертность от геморрагического шока остается одной из глобальных проблем здравоохранения: ежегодно порядка 1.9 миллионов человек погибает от геморрагии и провоцируемого ею шокового состояния. Из них порядка 1.5 миллионов смертей были связаны с физическими травмами. При этом летальность среди тех пациентов, кому удается пережить состояние геморрагического шока, достаточно высокая.

Патофизиология

Реакции организма на острую потерю циркулирующего объема крови хорошо исследованы и описаны. Телеологически эти реакции представляют собой систематический отвод циркулирующей в организме крови от менее жизненно важных органов. Отведенный объем крови может быть использован для поддержания функционирования наиболее жизненно важных органов.
Сильная кровопотеря вызывает снижение сердечного выброса и пульсового давления. Эти изменения распознаются барорецепторами в дуге аорты и предсердии. При уменьшении циркулирующего объема крови, нервные рефлексы вызывают усиление симпатического оттока к сердцу и другим органам. Реакцией является увеличение частоты сердечных сокращений, вазоконстрикция и перераспределение кровотока от некоторых менее жизненно важных органов, таких как кожа, желудочно-кишечный тракт и почки.

Одновременно происходит мультисистемный гормональный ответ на острую кровопотерю. Происходит прямая стимуляция кортикотропин-рилизинг-гормона. В конечном итоге это приводит к высвобождению глюкокортикоидов и бета-эндорфинов. Из задней доли гипофиза высвобождается вазопрессин, вызывая задержку воды в дистальных канальцах. Ренин высвобождается юкстамедуллярным комплексом в ответ на снижение среднего артериального давления, что приводит к повышению уровня альдостерона и в конечном итоге к резорбции натрия и воды.

Гипергликемия также обычно возникает на фоне острой кровопотери. Это связано с вызванным глюкагоном и гормоном роста увеличением глюконеогенеза и гликогенолиза. Циркулирующие катехоламины ингибируют высвобождение и активность инсулина, что приводит к повышению уровня глюкозы в плазме.

В дополнение к этим глобальным изменениям происходит множество специфических для отдельных органов тела реакций. Мозг обладает замечательной ауторегуляцией, которая поддерживает постоянный мозговой кровоток в широком диапазоне системных средних значений артериального давления. Почки могут переносить снижение общего кровотока на 90% в течение коротких периодов времени. При значительном снижении объема кровообращения кишечный кровоток резко снижается вследствие внутрипочечной вазоконстрикции. Ранняя и соответствующая реанимация может предотвратить повреждение отдельных органов, поскольку адаптивные механизмы способствуют защите жизненно важных функций организма.

Эпидемиология

Геморрагический шок переносится по-разному, в зависимости от состояния организма и, в некоторой степени, возраста пациента. Очень молодые и очень пожилые люди более склонны к ранней декомпенсации после большой потери крови.

Дети имеют меньший общий объем крови. Следовательно, они рискуют потерять пропорционально больший процент крови при эквивалентном объеме обескровливания по сравнению со взрослыми. Почки детей младше 2 лет не зрелые; они обладают притупленной способностью концентрировать растворенное вещество. Дети младшего возраста не могут сохранять циркулирующий объем крови так же эффективно, как дети более старших возрастов. Кроме того, площадь поверхности тела пациентов младшего детского возраста увеличена относительно веса тела. Это способствует быстрой потери тепла и вызвает раннюю гипотермию, что может привести к коагулопатии.

Пожилые люди могут иметь определенные физиологические изменения и патологии, которые могут серьезно ухудшить их способность компенсировать острую кровопотерю. Атеросклероз и снижение эластина делают артериальные сосуды менее эластичными, что приводит к притуплению сосудистой компенсации, уменьшению вазодилатации артериального сердца. Это может провоцировать возникновение стенокардии или инфаркта при увеличении потребности миокарда в кислороде. Пожилые пациенты менее склонны к возникновению тахикардии в ответ на уменьшение объема крови из-за уменьшения бета-адренергических рецепторов в сердце и некоторых других факторов. Кроме того, возрастных пациентов часто лечат различными кардиотропными препаратами, которые могут притуплять нормальный физиологический ответ на шок. К ним относятся бета-адренергические блокаторы, нитроглицерин, блокаторы кальциевых каналов.

Почки также подвергаются возрастной атрофии, и у многих пожилых пациентов клиренс креатинина значительно снижается при наличии сывороточного креатинина, близкого к нормальному. Указанные изменения в сердце, сосудах и почках могут привести к ранней декомпенсации после кровопотери. Все эти факторы в сочетании с сопутствующими заболеваниями делают лечение пожилых пациентов с геморрагическим шоком довольно сложным.

Клиническая картина

Ни один отдельно взятый симптом или признак не является достаточным для диагностики геморрагического шока. Некоторые пациенты могут сообщать об усталости, общей летаргии или боли в пояснице (разрыв аневризмы брюшной аорты). Другие могут быть доставлены в медучреждение на машине скорой помощи с не ясным диагнозом.

Очень важно получить четкие сведения о типе, количестве и продолжительности кровотечения. Многие решения в отношении диагностических тестов и лечения основаны на знании количества кровопотери, произошедшей за определенный период времени.

Если кровотечение произошло дома или в полевых условиях, полезно оценить, сколько крови было потеряно.

Для кровотечения желудочно-кишечного тракта важно определить, истекает ли кровь через прямую кишку или перорально. Все случаи истечения ярко-красной крови из прямой кишки следует рассматривать как сильное кровотечение, пока не доказано обратное.

Кровотечение из-за травмы также не всегда легко выявляется. Плевральное пространство, брюшная полость, средостение и забрюшинное пространство — это места, в которых может содержаться достаточно крови, чтобы вызвать смерть от обескровливания.

Внешнее кровотечение из-за травмы может быть значительным и может быть недооценено медицинским персоналом. Рваные раны кожи головы печально известны тем, что вызывают большую недооцененную кровопотерю. Множественные открытые переломы легко могут приводить к потере нескольких единиц крови.

Физикальное обследование

Физикальное обследование пациентов с геморрагическим шоком является направленным процессом. Зачастую такое обследование имеет первостепенное значение при выявлении источника кровотечения и позволяет оценить степень кровопотери. 

Отличительными клиническими показателями геморрагического шока, как правило, являются наличие аномальных физиологических показателей, таких как гипотензия, тахикардия, снижение мочеиспускания и изменение психического состояния. Эти результаты представляют вторичные эффекты недостаточности кровообращения, а не первичное этиологическое событие. Из-за компенсаторных механизмов, влияния возраста и использования определенных лекарств у некоторых пациентов в состоянии шока присутствует нормальное кровяное давление и пульс. Полное физическое обследование должно быть выполнено с раздетым пациентом.

Общий вид больного, пребывающего в состоянии шока, бывает весьма драматичным. 

Кожа может иметь бледный пепельный цвет, обычно с потливостью. Пациент может казаться смущенным или взволнованным.

Сначала пульс становится быстрым, а затем уменьшается по мере уменьшения пульсового давления. Систолическое артериальное давление может быть в пределах нормы во время компенсированного шока.

Конъюнктиву глаза проверяют на бледность (признак хронической анемии). Нос и глотка проверяются на наличие крови.

Грудная клетка выслушивается и перкуссируется для диагностики наличия гемоторакса. 

При обследовании брюшной полости выявляются признаки внутрибрюшного кровотечения, такие как вздутие, боль при
пальпации. Бока осматривают на предмет экхимоза, признака забрюшинного кровотечения. Разрыв аневризмы аорты является одним из наиболее распространенных состояний, которые вызывают у пациентов геморрагический шок. Признаками, которые могут быть связаны с разрывом, являются ощутимая пульсирующая масса в брюшной полости, увеличение мошонки в результате забрюшинного отслеживания крови, пятнистость нижних конечностей и уменьшение пульса бедренной кости.

Прямая кишка осматривается. Если обнаруживается кровь, следует провести проверку наличия внутреннего или внешний геморроя. В редких случаях они являются источником значительного кровотечения, особенно у пациентов с портальной гипертензией.

Пациенты с вагинальным кровотечением проходят полное тазовое обследование. Обязательно берутся тесты на беременность, чтобы исключить внематочную беременность.

Пациентов с травмами следует обследовать систематически, применяя принципы первичного и вторичного обследования. У пострадавших могут быть множественные травмы, которые требуют внимания одновременно. Также кровоизлияние может сопровождать другие виды шоковых состояний, таких как нейрогенный шок.

Первичное обследование — это поверхностное исследование, которое нацелено на выявление признаков опасных для жизни пациента патологий.

Первичный осмотр может проходить следующим образом:

• Чтобы оценить дыхательные пути, спросите имя пациента. Если ответ четко артикулирован, дыхательные пути открыты.
• Глотка и полость рта проверяется на наличие крови или посторонних предметов.
• Шею осматривают на предмет гематом или отклонений трахеи.
• Легкие выслушиваются и перкуссируются на наличие признаков пневмоторакса или гемоторакса.
• Радиальные и бедренные пульсы пальпируются для определения их силы и частоты.
• Проводится быстрый осмотр поверхностей тела, чтобы исключить любые внешние источники кровотечения.
• Выполняется общее неврологическое обследование. Согласно программе  Advanced Trauma Life Support (ATLS), «миниатюрное» неврологическое обследование позволяет классифицировать уровни функционирования сознания пациента в соответствии с тем, является ли пациент настороженным, реагирует ли на голос, реагирует на боль и т.д. (определяется по шкале AVPU).
• При проведении осмотра, необходимо заботиться о том, чтобы поддерживать терморегуляцию организма пациента. Для этого могут использоваться одеяла и внешние нагревательные приборы.

Вторичный осмотр — это тщательный осмотр пациента с ног до головы, целью которого является выявление любых травматических повреждений.
Может проводиться по следующему алгоритму:

• Скальп осматривается на наличие кровоточащих ран. Любое активное кровотечение из кожи головы следует купировать, прежде чем продолжить обследование.
• Рот и глотка проверяются на наличие крови.
• Живот осматривается и пальпируется. Растяжение, боль при пальпации и внешний экхимоз являются признаками внутрибрюшного кровотечения.
• Таз пальпируется. Крепитация или нестабильность могут быть признаком перелома таза, что чревато опасным для жизни кровоизлиянием в забрюшинное пространство.
• Переломы длинных костей проявляются локализованной болью при пальпации и крепитацией на костях в месте перелома. Все переломы длинных костей должны быть вправлены и иммобилизованы фиксирующими повязками, чтобы предотвратить продолжение кровотечения. При переломах бедренной кости риск большой кровопотери очень велик. Такие переломы должны быть немедленно иммобилизованы наложением шины.
• Необходимы дальнейшие диагностические тесты, направленные на выявление внутригрудного, внутрибрюшного или забрюшинного кровотечения.

Причины

Геморрагический шок вызывается снижением объема циркулирующей крови и нарушением системы доставки кислорода к клеткам тела. Наиболее распространенными клиническими этимологиями являются проникающие ранения и тупые травмы, желудочно-кишечные кровотечения и акушерские кровотечения.

Дифференциальные Диагнозы

• Травма живота, тупая
• Травма живота, проникающая
• Отслойка плаценты
• Острый гастрит
• Острый панкреатит
• Ампуллярная карцинома
• Ангиодисплазия толстой кишки
• Ангиосаркома
• Расслоение аорты
• Доброкачественные опухоли желудка
• Доброкачественное новообразование тонкой кишки
• Опухоли желчных протоков
• Травма желчных путей
• Травма мочевого пузыря
• Травма грудной клетки
• Рак Фатеровой ампулы
• Тампонада сердца
• Рак толстой кишки
• Полипы толстой кишки
• Распределительный шок
• Маточное кровотечение
• Внематочная беременность
• Эзофагит
• Гемангиобластома
• Гемолитическая анемия
• Гемолито-уремический синдром
• Гемофилия
• Геморрой
• Гемоторакс
• Печеночные гемангиомы
• Реакции немедленной гиперчувствительности
• Иммунная тромбоцитопеническая пурпура (ИТП)
• Воспалительное заболевание кишечника
• Кишечная перфорация
• Разрыв миокарда
• Разрыв кисты яичника
• Травма поджелудочной железы
• Проникающая травма груди
• Проникающая травма головы
• Проникающая травма шеи
• Язвенная болезнь
• Перитонит и абдоминальный сепсис
• Портальная гипертензия
• Аневризма почечной артерии
• Почечная травма
• Септический шок
• Дивертикулез тонкого кишечника
• Разрыв селезенки
• Токсический шок
• Верхнее желудочно-кишечное кровотечение

Лабораторные исследования

Как правило, лабораторные анализы не помогают при острых кровопотерях. Это обусловлено тем, что значения не отличаются от нормальных до тех пор, пока не произойдет перераспределение интерстициальной жидкости в плазму крови. Это происходит в течение 8-12 часов. Многие осложнения являются результатом замены большого количества аутологичной крови реанимационными жидкостями.

Значения гемоглобина и гематокрита остаются неизменными от исходного уровня в первое время после острой кровопотери.
Абсолютного порогового уровня гематокрита или уровня гемоглобина, при котором показано делать переливание крови, не существует. 

Переливание крови может быть приостановлено до тех пор, пока не появятся выраженные клинические симптомы или пока степень кровопотери не достигнет уровня, при котором однозначно требуется переливание крови.

Пациенты с серьезными заболеванием сердца подвержены более высокому риску ишемии миокарда с анемией. В таких случаях переливание крови следует начинать при падении уровня гемоглобина ниже 7 мг / дл.

Исследование газов артериальной крови является, возможно, самым важным лабораторным анализом у пациента при сильном геморрагическом шоке.

При ранних стадиях шока ацидоз является лучшим индикатором кислородного дисбаланса на тканевом уровне. Значения газового состава крови с pH 7,30-7,35 являются не нормальным, но терпимым в острых условиях. Легкий ацидоз помогает разгрузить кислород в периферических тканях и не влияет на гемодинамику.

Считается, что РН ниже 7,25 может мешать действию катехоламинов и вызвать гипотензию, не реагирующую на инотропные средства. Тем не менее, современные исследования не находят доказательств этого явления.

Метаболический ацидоз является признаком нарушения нормальной доставки или потребления кислорода и требует экстренной реанимации. 

Исследования коагуляции обычно дают нормальные результаты у большинства пациентов с тяжелым кровотечением. Заметными исключениями являются пациенты, принимающие варфарин, низкомолекулярный гепарин или антиагреганты или пациенты с тяжелой печеночной недостаточностью.

В ряде случаев требуется проведение анализов на первичный и вторичный гемостаз. Протромбиновое время (ПВТ) и активированное частичное тромбопластиновое время определяют основные проблемы со вторичным гемостазом.

Наилучшим тестом на функцию тромбоцитов является время кровотечения. Этот тест трудно выполнить у пациента с острым кровотечением.

Альтернативой является тромбоэластография (ТЭГ), которая по меньшей мере эквивалентна и, возможно, превосходит анализ время кровотечения. Этот тест является анализом всех компонентов свертывания крови и широко используется при ортотопической трансплантации печени, кардиохирургических операциях и травмах.

Исследования электролитов обычно не помогают в острых ситуациях. 

Содержание натрия и хлорида может значительно увеличиться при введении большого количества изотонического хлорида натрия. Гиперхлоремия может вызывать неионный щелевой ацидоз и значительно ухудшать существующий ацидоз.

Уровень кальция может упасть при быстрых переливаниях больших объемов крови. Аналогичным образом, уровень калия может повышаться при переливании крови в больших объемах.

Креатинин и азот мочевины в крови обычно находятся в пределах нормы, если не присутствует ранее существующее заболевание почек.
Следует соблюдать осторожность при назначении йодированного контраста у пациентов с повышенным уровнем креатинина, поскольку это может провоцировать нефропатию в дополнение к хронической почечной недостаточности.

Для пациентов с активным кровотечением следует приготовить 4 единицы эритроцитарной массы (PRBC), а также 4 единицы свежезамороженной плазмы (СЗП). Тромбоциты также могут быть использованы, если есть необходимость переливания тромбоцитов.

Медицинская визуализация

Визуальные исследования направлены на выявление источника кровотечения. При многих типах тяжелых кровоизлияний, терапевтические вмешательства, такие как исследовательская лапаротомия, не позволят провести комплексные диагностические исследования.

Рентгенограммы грудной клетки

Рентгенограмма грудной клетки позволяет диагностировать гемоторакс, который выглядит как обширное затемнение в одном или обоих полях легких.

Гемотораксы, достаточно большие, чтобы вызвать шок, обычно представлены как полное исчезновение плеврального пространства.

Рентгенограммы брюшной полости

Рентгенограммы брюшной полости редко помогают. Обычно гемоперитонеум (внутрибрюшное кровотечение) не виден на простой пленке.

Иногда рентгенограмма имеет вид матового стекла, что свидетельствует о большом количестве внутрибрюшинной жидкости, но этот признак не является надежным.

Компьютерная томография

Компьютерная томография (КТ), чувствительна и специфична для диагностики внутригрудного, внутрибрюшного и забрюшинного кровотечений. КТ отлично подходит для диагностики кровотечения в этих полостях.

Ультразвук быстро вытесняет компьютерную томографию в качестве диагностического теста для выявления кровоизлияний в основных полостях тела. Однако, возможности этого теста для исследования забрюшинного пространства ограничены. Исследование забрюшинных полостей остается предметом компьютерной томографии.

Эзофагогастродуоденоскопия

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) является основным тестом для выявления острого кровотечения из верхней части желудочно-кишечного тракта. Этот тест позволяет поставить точный диагноз.

Перед процедурой следует промыть желудок большой желудочной трубкой, чтобы удалить как можно больше сгустков.

Аортоэнтерологические свищи диагностируются достаточно редко и обычно вызваны эрозией аневризмы аорты в двенадцатиперстную кишку. ЭГДС может диагностировать эту проблему, но частота ложноотрицательных результатов в этих случаях очень высока.

Колоноскопия

Колоноскопия используется для диагностики острого кровотечения нижних отделов ЖКТ.

Считается, что данный тест трудно выполнять в острой обстановке, и он может не верно определять источник кровопотери в случаях интенсивного кровотечения.

Хотя существует некоторый опыт терапевтических вмешательств, таких как прижигание при острых артериовенозных мальформационных кровотечениях, эти методы не получили широкого применения.

Ультразвук

Ультразвук является полезным методом диагностики внутрибрюшинного кровотечения у пациентов с травматическими повреждениями.

Целевое ультразвуковое исследование пациентов с травмой (FAST) реально заменило диагностический перитонеальный лаваж в качестве предпочтительного теста для выявления внутрибрюшинной жидкости у пациентов с травмами.

Обследование FAST включает 4 анатомических изображения перикарда, живота и таза, исследование которых позволяет идентифицировать свободную внутрибрюшную жидкость.

Прикроватное УЗИ может быть выполнено рентгенологами, хирургами и врачами неотложной медицинской помощи, которые имеют специальную подготовку и сертификацию.

Ангиография

Ангиография чрезвычайно полезна для диагностики острых кровотечений различного происхождения.

При низких желудочно-кишечных кровотечениях ангиография является одним из лучших тестов для локализации источника кровотечения. Ангиография обычно позволяет обнаружить кровотечение, которое составляет по крайней мере 1-2 мл / мин. Выборочные ангиограммы чревного, верхней брыжеечной и нижней брыжеечных артерий выполняются для определения мест кровотечения. Лучшее время для проведения обследования — период активного кровотечения. После определения источника кровопотери эмболотерапия может быть использована в качестве средства для остановки кровотечения. Если эмболотерапия не используется, выявление места кровотечения позволит выполнить более ограниченную резекцию кишечника, если операция необходима.

Ангиография может быть использована для диагностики и лечения тяжелых кровотечений при переломах таза. Хотя большинство кровотечений из-за тяжелых переломов таза имеют венозное происхождение, иногда диагностируются значительные артериальные кровотечения, которые эффективно лечатся эмболизацией.

Тяжелые повреждения печени представляют собой серьезную проблему для хирурга-травматолога из-за большой кровопотери и трудностей с быстрым получением хирургического контроля. Многие серьезные повреждения печени в настоящее время диагностируются и лечатся с помощью ангиографической эмболизации. Ангиографию все чаще считают вмешательством первой линии (до лапаротомии) при тяжелых повреждениях печени в центрах, которые оборудованы для проведения быстрой ангиографии и ангиографического вмешательства. Подобные методы могут быть использованы для диагностики и лечения повреждений других внутренних органов, таких как селезенка и почки.

Ангиография может быть использована при диагностике массивного кровохарканья неясной этиологии. Селективная ангиография бронхиальных артерий в сочетании с селективной легочной ангиограммой посредством отдельной венозной катетеризации помогает локализовать кровотечение.

Роль ангиографии в кровотечении верхних отделов ЖКТ более ограничена. Гемобилия является редкой причиной кровотечений из верхней части желудочно-кишечного тракта. Если наблюдается кровь, исходящая из ампулы Ватера, следует провести ангиографию, чтобы локализовать и контролировать источник кровотечения.

Ядерное сканирование

Диагностические методы ядерной медицины используются для исследования локализации желудочно-кишечного кровотечения.

Сканирование с мечеными эритроцитами помогает дифференцировать кровотечение из верхнего и нижнего отдела желудочно-кишечного тракта.

Тест требует значительного количества времени для завершения, но он очень чувствителен и позволяет обнаруживать кровотечения с показателями 0,5 мл / мин.

Процедуры

Диагностический перитонеальный лаваж — это прикроватная процедура, при которой делается небольшая срединная лапаротомия и катетер вводится непосредственно в брюшную полость. Методы чрескожного введения доступны, но несут повышенный риск повреждения нижележащих тканей.

Целью диагностического перитонеального лаважа является выявление значительных внутрибрюшных кровотечений или повреждений полых органов.

Если аспирируется более 5 мл крови, результат теста считается положительным и обычно показывается лапаротомия.

Если кровь не аспирируется, 1000 мл теплого раствора Рингера с лактатом вводят в брюшную полость, а затем дают стечь в мешок для внутривенного вливания. Содержимое пакета проверяется в лаборатории. Количество эритроцитов, превышающее 10000 на мкл, считается минимально положительным результатом теста.

Другие условия, которые делают результаты теста положительными, включают следующее:
Количество лейкоцитов больше 500 / мкл;
Высокий уровень амилазы, липазы или билирубина;
Наличие твердых частиц, которые могут быть из внутрипросветного источника.

Центральный венозный катетер

Центральный венозный катетер считается дополнением к периферическим катерерам большого диаметра (16 или 14).

Пропускная способность катетера обратно пропорциональна длине и прямо пропорционален диаметру. Таким образом, длинные катетеры малого калибра, такие как стандартный катетер с тройным просветом, будут обеспечивать значительно меньший объем, чем короткие катетеры большого калибра, такие как периферический венозный катетер.

Дренаж грудной клетки

Первоначальное лечение гемоторакса включает введение грудного катетера большого диаметра для дренирования или открытой торакотомии. У большинства пациентов с гемотораксом достаточно одной только торакотомии.

Хирургическое исследование с открытой торакотомией является обязательным при наличии постоянного кровотечения. Последнее диагностируется в случае наличия более 1500 мл крови в начальном дренаже грудного катетера либо в случае дренажа крови более 200 мл / ч в течение 2-4 часов.

Лечение

Основное лечение геморрагического шока заключается в как можно более быстрой остановке кровотечения и возмещению потери жидкостей.

При контролируемом геморрагическом шоке, когда источник кровотечения был перекрыт, возмещение жидкости направлено ​​на нормализацию гемодинамических параметров. В случае неконтролируемого геморрагического шока, при временном прекращении кровотечения из-за гипотонии, вазоконстрикции и образования сгустка, жидкостное лечение направлено на восстановление радиального пульса.

Когда время эвакуации составляет менее 1 часа (обычно травма в городе), экстренная эвакуация в хирургическое учреждение осуществляется после обеспечения осуществления дыхательной функции. В этом случае не следует тратить драгоценное время на введение внутривенного катетера. 

Когда ожидаемое время эвакуации превышает 1 час, вводится внутривенный катетер и поступление в организм жидкости осуществляется перед эвакуацией. Реанимация должна проводиться до или одновременно с какими-либо диагностическими исследованиями.

Кристаллоид является основной жидкостью, с помощью которой осуществляется реанимация. При первых признаках геморрагического шока следует немедленно ввести в организм пострадавшего 2 л изотонического раствора натрия хлорида или раствора Рингера с лактатом. Введение жидкости должно продолжаться до тех пор, пока гемодинамика пациента не стабилизируется. Поскольку кристаллоиды быстро вытекают из сосудистого пространства, каждый литр жидкости увеличивает объем крови на 20-30%; следовательно, 3 л жидкости необходимо вводить для увеличения внутрисосудистого объема на 1 л.

Коллоиды восстанавливают объем крови в соотношении 1 : 1. Доступные в настоящее время коллоиды включают человеческий альбуминили гипертонические солевые растворы.

Комбинация декстрана и гипертонического солевого раствора бывает полезна в ситуациях, когда инфузия больших объемов жидкости может представлять опасность, например, у пожилых людей с нарушениями сердечной деятельности. 

Если это возможно, кровь и кристаллоидные инфузии следует доставлять через жидкостный подогреватель.

Хирургическое вмешательство

Острое, опасное для жизни кровотечение в брюшной или грудной полости является показанием к операции.
Забрюшинное кровотечение трудно контролировать оперативно, как правило, оно лечится без операции.

Тяжелые кровотечения из верхней части желудочно-кишечного тракта чаще всего лечатся с помощью эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) с возможностью прижигания источника кровотечения и введения адреналина. Неудача эндоскопического лечения обычно является показанием к операции.

Сильное влагалищное кровотечение требует раннего вмешательства гинеколога. Внематочные беременности лечатся с помощью немедленной операции. Отслойка плаценты является экстренной ситуацией и предполагает немедленное проведение кесарева сечения.

Последующее лечение в стационаре

Последующее лечение определяется дальнейшим течением геморрагического шока.

Пациенты с геморрагическим шоком подвергаются риску острого канальцевого некроза, острого повреждения легких, повреждения легких, связанного с переливанием крови, инфекций (главным образом нозокомиальных и связанных с операционными участками или постоянными катетерами) и синдрома полиорганной дисфункции с сопутствующим риском смерти.

Осложнения

Основным осложнением является смерть.

Синдром системного воспалительного ответа (SIRS), прогрессирующий до синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) осложняет случаи примерно 30-70% пациентов с геморрагическим шоком, выживающих после первоначальной реанимации.

Прогноз

При отсутствии лечения геморрагический шок заканчивается летальным исходом. Даже в случае своевременно оказанной медицинской помощи риск смерти остается достаточно высоким.
Помимо иных факторов, прогноз связан со способностью организма к реанимации, а также с характером болезни или травмы, которые привели к появлению шока.  

Источник: lechimtravmy.ru

Причины возникновения

К геморрагическому шоку может привести травматическое повреждение, ранение, спонтанное кровотечение или хирургическое вмешательство. По медицинской статистике, геморрагический шок в акушерстве занимает самый большой процент в общей массе подобных шоковых состояний. Острая кровопотеря может наступить у беременных в следующих случаях:

• внематочная беременность, разрыв маточной трубы;
• преждевременная отслойка, предлежание или интимное прикрепление плаценты;
• гипотония или разрыв матки;
• попадание околоплодных вод в кровоток беременной;
• коагулопатические маточные кровотечения и ДВС-синдром;
• острая жировая печень беременных.

В гинекологической практике, причинами кровотечения с последующим возникновением геморрагического шока могут быть:

• апоплексия яичника;
• онкология;
• септические процессы, которые сопровождаются массивным некрозом тканей;
• травматические повреждения половых органов.

Подробнее об геморрагическом шоке в акушерстве можно узнать из этого видео:

В клинической практике, геморрагический шок становится следствием неадекватной или не вовремя оказанной неотложной помощи или лечебной терапии при следующих заболеваниях, состояниях или манипуляциях:

• патологии, способные вызывать резкую дегидратацию организма;
• длительное нахождение в среде с повышенной температурой воздуха;
• холера;
• остеомиелит;
• сепсис;
• некомпенсированный диабет;
• кишечная непроходимость и/или перитонит;
• онкологические поражения;
• небольшой объём и скорость кровотечения на фоне острой сердечной недостаточности и лихорадочного состояния;
• вовремя проведения ЭПИ или перидуральной анестезии из-за применения ганглиоблокаторов и диуретиков.

Косвенными факторами, которые могут вызвать наступление геморрагического шока считаются:

1. Неверная оценка скорости и объёма кровотечения;
2. Неверно выбранная тактика восполнения потерянного объёма;
3. Поздняя или неадекватная коррекция при неправильном переливании крови или в случаях кровотечений, которые обусловлены заболеваниями, вызывающими нарушение её свёртываемости;
4. Опоздание и/или неправильный выбор лекарственных препаратов для остановки кровопотери.

Механизм развития

Очень упрощённо, патогенез геморрагического шока можно представить следующей схемой.

Если кровотечение не останавливается, а потерянный объём не восстанавливается, наступают необратимые изменения и тотальная гибель клеток всех органов и систем, в том числе лёгких и головного мозга. В таком случае, даже проведение интенсивной инфузионной терапии бесполезно – неотвратим летальный исход.

Клиническая картина

Для геморрагического шока характерны следующие симптомы и признаки:

• общая слабость;
• приступы тошноты с сухостью во рту;
• головокружения, потемнение в глазах, потеря сознания;
• побледнение кожи до серого оттенка;
• уменьшение температуры конечностей;
• холодный пот;
• снижение образования нормального количества мочи;
• развитие острой почечной недостаточности;
• нарастание отдышки, нарушение ритма дыхания;
• возникновение устойчивого эмоционального возбуждения;
• синюшность стоп, кистей, ушных раковин, губ и кончика носа;
• нарастание общей отёчности.

В целом, клиника проявлений геморрагического шока у человека зависит не только от скорости кровопотери, но и от уровня индивидуальных компенсаторных механизмов, которые напрямую зависят от возраста, конституционного сложения, сопутствующих усугубляющих факторов, например, заболеваний сердца и лёгких.

Тяжелее других острые кровотечения переносят дети и люди преклонных лет, беременные с гестозом, а также люди, страдающие ожирением или со сниженным иммунитетом.

Классификация

В настоящий момент существует несколько видов классификации геморрагического шока.

Шоковый индекс Альговера — Грувера

При этой системе градации, для классификации степени тяжести шока, вычисляется индекс по формуле, где ЧСС (пульс) делится на верхнее артериальное давление. При развитии геморрагического шока частное от такой дроби начинает превышать единицу и соответствует следующим степеням шокового состояния:

Степень тяжести	Частота сердечных сокращений	Систолическое артериальное давление (в мм рт.ст.)	Шоковый индекс Альговера-Грувера	Объём кровопотери (в л)
норма	80	120	0,5	0,5-1
I	100	100	1	1-1,5
II	120	80	1,5	1,5-2
III	>120	<80	>1,5	>2

Шоковый индекс является важным диагностическим инструментом. Поэтому следует помнить:

1. Величина индекса становится некорректной для диагностики, в случае, когда уровень верхнего давления падает ниже уровня 50 мм рт.ст.
2. Если приехавшая бригада скорой медицинской помощи определяет II или III степень тяжести геморрагического шока, то это становится основанием для немедленного вызова реанимационной бригады.
3. Категорически запрещена вазопрессорная терапия без восполнения объёма циркулирующей крови. Она разрешена в исключительных случаях, как последний шанс, когда не удаётся стабилизировать артериальное давление методами инфузионной терапии.

Версия американской ассоциации хирургов

Несмотря на то, что решающую роль в возникновении геморрагического шока всё-таки играет скорость кровотечения, для того чтобы примерно оценить потерянный объём циркулирующей крови, врач изначально опирается на важнейшие критерии клиники геморрагического шока: пульс, величину АД в целом и систолического давления в частности, шоковый индекс Альговера-Грувера, величину центрального венозного давления, а также на клинические симптомы и признаки нарушения функционирования органов и гемодинамические нарушения.

Степень тяжести	Величина потери объёма циркулирующей крови (в % и в мл)	Характерные клинические признаки
I лёгкая	<15 500-700	Симптоматика может отсутствовать и проявляться только повышением сердечных сокращений (минимум на 20 ударов в минуту) при вставании из положения лёжа.
II средняя	15-30 1000-1400	Шоковый индекс – не более 1. Основной симптом – понижение артериального давления при вставании, вплоть до обморока (ортостатическая гипотензия). Диурез – менее 2 литров в сутки.
III тяжёлая	30-40 1500-2000	Шоковый индекс – >1. Конечности на ощупь холодные, серого цвета. В горизонтальном положении (на спине) артериальное давление понижено. Резкое замедление образования мочи. Критические показатели: САД  <100, ЧСС >100.
IV терминальная	>40 > 2000	Шоковый индекс – >1,5. Клинические признаки дополняются: мраморностью всех кожных покровов, синюшностью дистальных отделов и отсутствием в них пульса, нарушением сознания (вплоть до коматозного состояния). Катастрофическое падение артериального давления.

Любая, даже первая, степень тяжести геморрагического шока является прямым показанием к проведению неотложной помощи и интенсивной терапии.

На основании клинических признаков

Различают следующие патофизиологические стадии геморрагического шокового состояния, с соответствующими им клиниками:

1. Стадия шоковой компенсации или «централизации кровообращения»
   • больной находится в сознании, может быть возбуждён или спокоен;
   • кожные покровы бледные, конечности холодные на ощупь;
   • визуально различимые вены – спавшиеся;
   • обильно выделяется холодный и липкий пот;
   • САД – в норме или понижено, ДАД повышено;
   • пульс слабо наполнен и учащён;
   • образование мочи снижается от нормы 45-50 до 25 мл/ч.

2. Стадия декомпенсации или «кризиса микроциркуляции»
   • больной заторможен или в состоянии прострации;
   • все кожные покровы мраморной окраски, а дистальные отделы – синюшны;
   • отдышка, жажда;
   • артериальное давление снижено;
   • Шоковый индекс = 1,5-2;
   • прекращается синтез мочи и развивается анурия;
   • ДВС-синдром – в стадии декомпенсации;
   • при сильном надавливании на кончик пальца бледное пятно заполняется кровью более чем за 4-5 секунд.

3. Стадия необратимого или рефракторного шока
   • накоплением избыточного количества токсических веществ;
   • гибель клеточных структур;
   • появление признаков полиорганной недостаточности;
   • отсутствием эффекта от инфузионно-трансфузнонной терапии и невозможность стабилизировать артериальное давление.

Последняя стадия, как правило, длиться около 12 часов, после чего наступает летальный исход.

Следует обратить внимание на то, что не каждый пациент проходит через все стадии шокового состояния. Скорость прохождения от первой стадии геморрагического шока к последующим, зависит не только от объема и скорости кровопотери, но и от исходного состояния больного, локализации и характера перенесённого повреждения, времени артериальной гипотензии, своевременности и адекватности интенсивного лечения.

Неотложная помощь

В первую очередь, на до-госпитальном этапе, необходимо провести доступные манипуляции по временной остановке кровотечения любыми подручными материалами. После чего необходимо связаться с реанимационной бригадой или доставить больного в стационар самостоятельно.

Далее, оказание первой неотложной помощи при геморрагическом шоке должно проводиться по правилу «3-х катетеров», которое включает в себя 3 стадии:

1. Обеспечивается поддержание газообмена и проходимость дыхательных путей. Устанавливается назогастральный зонд. При необходимости задействуется аппарат искусственной вентиляции лёгких или барокамера.
2. При помощи постановки катетеров на 2-3 периферические вены, пополняется объём циркулирующей крови, который проводится согласно специальной таблице и индивидуальным расчётам. При этом баланс кристаллоидных и коллоидных растворов должен быть не менее чем 1:1, в идеале 1:2.
3. Обеспечивается катетеризация мочевого пузыря.

После чего, последовательно проводится необходимая диагностика и интенсивная терапия, по следующему алгоритму:

• Экспресс-анализы, определяющие уровень концентрации глюкозы в плазме и количество кетоновых тел в моче.
• Профилактические мероприятия по предотвращению возникновения гипогликемического состояния и смертельно опасной острой энцефалопатии Вернике – первым внутривенно вводится тиамин (100 мг), и только после него проводится болюс 40% раствора глюкозы (20-40 мл, дозировка по необходимости дополнительно увеличивается).
• Применение узкопрофильных антидотов – только при необходимости и после специальной диагностики.
• Уменьшение отёка мозга, воспаления его оболочек и понижение внутричерепного давления – алгоритм: вначале инфузия маннитола, затем введение фуросемида, после чего болюс дексаметазона.
• Для нейропротекции, в зависимости от состояния – пирацетам (капельно), или глицин (за щёку), или мексидол (болюс), или семакс (закапывание в нос).
• Симптоматическая терапия – согревание или охлаждение конечностей грелками, купирование судорог (реланиум), предотвращение рвоты (реглан)
• Обязателен постоянный мониторинг ЭКГ.

Лечебная терапия

Собственно, лечение геморрагического шока наступает после стабилизации состояния больного. В обще схеме поддержания и нормализации жизнедеятельности организма, стандартно применяются:

• Витамин С, дицинон, эссливер, троксевазин – для восстановления и стабилизации клеточных мембран.
• Ганглиоблокаторы, трентал, курантил – для ликвидации последствий вазоспазма.
• Карветин, кокарбаксилаза, рибоксин, актовегин, цитохром С, милдронат, допамин – для поддержания сердечной мышцы.
• Гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон – для улучшения сократительной работы сердца.
• Контрикал – для нормализации реалогических свойств и свёртываемости крови.
• При значениях САД выше 90 мм рт.ст. целесообразно использовать дроперидол – для поддержания центральной нервной деятельности.

Алгоритм лечения последствий геморрагического шока давно апробирован, а дозировка вышеуказанных препаратов строго регламентирована. Немаловажное значение имеет и реабилитационный период, в том числе и занятия ЛФК.

В заключение напомним о том, что вовремя оказанная и адекватная помощь при геморрагическом шоке сохранит не только здоровье, но и жизнь – оказавшись рядом с человеком, попавшем в такую экстремальную ситуацию, приложите максимум усилий к остановке кровотечение и без промедления, сразу же вызывайте скорую помощь.