Стеноз аортального клапана операция

Аортальное протезирование — единственный эффективный метод лечения у больных с выраженным стенозом аортального клапана. Аортальная вальвулотомия возможна у детей с аортальным стенозом и некоторых симптоматичных взрослых больных, которые являются неудачными кандидатами для хирургического лечения.

Замена аортального клапана обычно рекомендуется пациентам, которые имеют любые клинические признаки аортального стеноза при отсутствии существенной сопутствующей патологии. Риск операции в большей степени зависит от состояния контрактильной функции левого желудочка.

Показания к операции при аортальном стенозе

Исследования последних лет показали, что средняя продолжительность жизни у пациентов со стенокардией при аортальном стенозе составляет 4 года, у пациентов с обмороками не превышает 3 лет.

ли периодически наблюдается остановка сердца, продолжительность жизни не превышает 2 лет. Поэтому средняя ежегодная летальность больных с симптомами аортального порока составляет 10%. Среди больных с бессимптомным течением заболевания в первые пять лет с момента установления диагноза около 7% в год подверглись операции или у них развились. В последующие 5 лет наблюдения этот процент возрастает до 38%. У больных с аортальным стенозом среднее снижение площади отверстия аортального клапана составляет 0,12 см² в год, что сопровождается увеличением трансвальвулярного градиента давления около 15 мм рт.ст. Внезапная смерть наблюдается у этих же больных приблизительно с частотой 0,4% в год. Среди указанных пациентов симптомы заболевания появляются только за месяц до развития фатального исхода.

Наиболее сложны для понимания пациенты с аортальным стенозом и градиентом давления ≤ 30 мм рт.ст. в сочетании с низкой фракцией выброса (≤ 20%). У этих больных вследствие сниженной контрактильности миокарда левого желудочка трансвальвулярный градиент остается невысоким, поэтому сложно оценить степень выраженности аортального стеноза. Для этих больных показания к операции остаются неясными, так как в послеоперационном периоде остается сложным прогнозировать эффективность операции. В этой связи для определения истинной степени стеноза необходимо проводить стрессЭхоКГ с добутамином, что одновременно позволяет выяснить прогноз операции.

Операция показана также всем больными с симптомами заболевания, так как эти больные имеют 10% ежегодную летальность, если им оперативное лечение не проводится. Асимптоматичные пациенты, у которых желудочковые дисфункции развиваются меньше, чем у 6% в год, а внезапная смерть меньше 0,2% в год не являются кандидатами для хирургического лечения.

Протезирование аортального клапана у бессимптомных больных остается спорным вопросом. Многие авторы рекомендуют хирургию только для симптоматичных пациентов, так как считают, что изменения миокарда желудочков обратимы. Однако, другие авторы утверждают, что существует множество пациентов с бессимптомным аортальным стенозом, имеющих высокий риск внезапной смертельной или необратимой депрессии миокарда левого желудочка, которым хирургическое лечение показано до появления клинических признаков. Нет ясных критериев, определяющих эту когорту пациентов. Однако, многие утверждают, что площадь аортального клапана 0,60 см² или меньше, является свидетельством неадекватного гипотензивного ответа на физическую нагрузку, тяжелой дисфункции левого желудочка, желудочковой тахикардии, или чрезмерный гипертрофии (толщина миокарда левого желудочка >15 мм) – является показанием к операции. Кроме того, Rosenhek с соавт. в своих исследованиях показал, что при увеличении пиковой скорости кровотока больше, чем на 0,45 м/сек в год является поеазанием к протезированию клапана. Учитывая высокую распространенность коронарной патологии, замена аортального клапана рекомендуется бессимптомным пациентам с умеренным аортальным стенозом (площадь 1-1,5 см²), которые подвергаются реваскуляризации миокарда или коррекции другой клапанной патологии.

Протезирование аортального клапана показано всем пациентам, имеющим симптомы заболевания, а также пациентам без симптомов с высоким трансвальвулярным градиентом давления (больше 60 мм рт.ст.), площадью отверстия ≤ 0,6 см², коронарной или клапанной патологией, до того, как разовьется левожелудочковая декомпенсация.

Подробнее о показаниях к операции можно почитать здесь.

Показания к операции при аортальной недостаточности

Протезирование аортального клапана в настоящее время не рекомендуется бессимптомным пациентам с хронической аортальной недостаточностью и нормальной функцией желудочка с хорошей толерантностью к физической нагрузке. В тех случаях, когда фракция выброса ≤ 55%, а диастолический диаметр, приближается к 75 мм или систолический диаметр, равен 55 мм – показана операция. Остро возникшая аортальная недостаточность также рассматривается как показание к ранней замене клапана.

Протезирование аортального клапана показано при снижении толерантности к физической нагрузке и первых проявлениях сердечной недостаточности. Однако, снижение фракции изгнания у бессимптомных пациентов во время физической нагрузки при нормальной систолической функции в покое, также является показанием к замене клапана. Недостаточная корреляции между величиной фракции изгнания и необходимости операции объясняется тем, что фракция изгнания зависит от многих факторов, и не существует убедительных доказательств ее абсолютных прогностических значений.

Идеально, замена клапана должна быть выполнена прежде, чем разовьется необратимое миокардиальное повреждение, обусловленное апоптозом. Несмотря на то, что пациенты с нарушенной функцией левого желудочка, имеют увеличенный риск операции, продолжительность их жизни больше, чем при медикаментозном лечении, так как в этой когорте 50% больных погибают в течение года.

Продолжительность признаков левой желудочковой дисфункции до операции также является индикатором сниженного ее восстановления в послеоперационном периоде. Регресс массы левого желудочка может занять целых три года.

Подробнее о показаниях к операции можно почитать здесь.

Техника операции

Изолированное протезирование аортального клапана производится с помощью стандартного подключения АИК с использованием двухпросветной венозной канюли, которая вводится в правое предсердие, канюляция аорты производится обычным способом. После остановки сердца и проведения кардиоплегии в устья коронарных артерий, а при сопутствующей коронарной патологии — ретроградно, проводится поперечная аортотомия приблизительно 5-10 мм выше устья правой коронарной артерии, разрез продляется кзади к некоронарному синусу Вальсальвы. Возможно и выполнение косой аортотомии, особенно при проведении операции из минидоступа.

Рассечение аорты

Достигается необходимая экспозиция аортального клапана. Проводится его удаление и тщательный кальциевый дебридмент по фиброзному кольцу. Извлечение кальция должно проводиться тщательно для того, чтобы не вызвать перфорацию выходного тракта левого желудочка или повреждение пучка Гиса и проводящей системы сердца. При глубоком удалении кальция в области передней створки митрального клапана целостность ее восстанавливается с помощью перикардиальной заплаты.
 

Экспозиция аортального клапана и дебридмент

Протезирование аортального клапана механическим или каркасным биопротезом

После тщательного дебридминта и промывания полости левого желудочка раствором для профилактики кальциевой эмболии измеряется размер клапанного кольца и затем накладывается от 12 до 16 матрацных швов с или без прокладок с шагом 2-3 мм. Расположение прокладок может быть как ниже, так и выше аортального кольца. Аорта закрывается с помощью двойного полипропиленового шва нитью 3. Непосредственно перед снятием зажима с аорты проводится тщательное удаление воздуха из камер сердца. Для этого левожелудочковый дренаж, который проводится через правую верхнюю легочную вену, останавливается, производится наполнение сердца и выдавливание воздуха через верхушку левого желудочка и специальное отверстие в восходящей части аорты.

В случаях выполнения сочетанной операции протезирования аортального клапана и коронарного шунтирования, если используется антеградная плегия, то дистальные анастомозы выполняются первыми, при использовании ретроградной кардиоплегии первым этапом операции возможно выполнение протезирования аортального клапана, а затем наложение дистальных проксимальных анастомозов.

Некоторую сложность может представлять выполнение протезирования аортального клапана при узких аортальных кольцах с размером меньше 21 мм. Для этого используются процедуры Nicks R., Cartmill T., Bernstein L. (1970) и Manouguian S., Seybold-Epting W. (1979) год, которые описывают увеличение размеров аортального кольца за счет вшивания заплаты в корень аорты. В этих ситуациях аортотомический разрез проводится дополнительно через комиссуру между левой коронарной и некоронарной створками на переднюю створку митрального клапана. Это позволяет увеличить посадочный диаметр клапана на 2-4 мм.

Расширение диаметра корня аорты по методу R. Nicks

S. Konno с соавт. в 1975 году предложил технику передней аортовентрикулопластики, которая позволяет увеличить диаметр корня аорты более чем на 4 мм, но является более травматичной. Для этого поперечный разрез продляется вниз до передней стенки аорты через правый коронарный синус Вальсальвы и переднюю стенку выходного тракта правого желудочка. Межжелудочковая перегородка после этого дополнительно резицируется и в образовавшееся окно вшивается заплата или часть аллографта в виде сохрангенной митральной створки. Восстановление выходного тракта правого желудочка проводится отдельной заплатой.

 
Расширение диаметра корня аорты по методу S. Konno

Протезирование аортального клапана бескаракасным биопротезом

Используются следующие методики имплантации в зависимости от вида биопротеза: в субкоронарную позицию, «включенного цилиндра», «полного корня аорты».

Имплантация в субкоронарную позицию

Поперечная аортотомия проводится на 5-7 мм выше, чем при стандартном протезировании во избежание деформации биопротеза при последующем ушивании аорты. При необходимости аортотомический разрез ушивается и повторно проводится выше.
 

Аортотомия для имплантации биопротеза в субкоронарную позицию

После иссечения нативного клапана проводится измерение диаметра клапанного кольца с последующим приведением его в соответствие с размером используемого биопротеза. В отличие от использования каркасных протезов необходимо очень тщательно соблюдать соответствие размеров для профилактики несостоятельности клапана при его меньшем диметре, чем размер клапанного кольца или создания высокого градиента давления в обратном случае. 
 
Измерение размера и уменьшение диаметра кольца аортального клапана

Наложение первого ряда швов для фиксации основания биопротеза проводится в горизонтальной плоскости, соответствующей расположению нижнего края аортальных створок. Начало линии шва от мышечной части выходного тракт левого желудочка под комиссурой между правой и левой коронарными створками в направлении против часовой стрелки с шагом 2-3 мм. Следует помнить о глубине проведения швов для профилактики их прорезывания или развития атриовентрикулярной блокады. В последующем прошивается биопротез, таким образом, чтобы расположение швов в основании комиссур нативного клапана соответствовало комиссурам биопротеза.

Наложение первого ряда швов при использовании бескаркасного биопротеза. Желтым цветом отмечено глубокое, зеленым – поверхностное проведение швов

В дальнейшем проводится фиксация основания синусов Вальсальвы биопротеза к к корню аорты непрерывным швом нитью 5. Первым формируется основание левого коронарного синуса, затем правого. При этом швы накладываются таким образом, чтобы устья коронарных артерий оказались свободными и располагались выше линии шва. Последним формируется некоронарный синус. Возможно проведение этого этапа с фиксации вершин комиссур биопротеза с ориентацией последних на расположение комиссур нативного клапана. При этом необходимо следить за высотой фиксации с целью профилактики пролапса створок биопротеза. Второй ряд швов является несущим, поэтому он должен выполняться прецизионно и без деформаций. 

Формирование второго ряда шва при протезировании аортального клапана бескаркасным биопротезом

Имплантация по типу «включенного цилиндра»

Имплантация по типу «включенного цилиндра» используется редко. Она была предложена для упрощения техники имплантации, но последующее практическое применение показало, что методом выбора стали два других технических способа — субкоронарный и техника полного корня аорты. Для имплантации используется специальный вид биопротеза.

Бескаркасный биопротез для имплантации по типу «включенного цилиндра»
Техника имплантации практически не отличается от вышеописанной техники имплантации в субкоронраную позицию.

Имплантация по типу «полного корня аорты»

Имплантация по типу «полного корня аорты» означает, что весь нативный аортальный корень и клапан резецируются и меняются на биопротез корня аорты, при этом исключается использование других методов. Мобилизуются устья коронарных артерий в виде «кнопок».

Бескаркасный биопротез для имплантации по типу и «полного корня аорты»
Биопротез подшивается к выходному тракту левого желудочка матрацными швами на прокладках нитью 3. При этом необходимо ориентировать биопротез в соответствии с расположением устий нативных коронарных артерий. Площадки устьев коронарных артерий подшиваются непрерывным обвивным швом нитью 5. Дистальный анастомоз биопротеза и восходящей аорты выполняется непрерывным швом нитью 4.

Протезирование аортального клапана аортальным аллографтом

Операция по имплантации аллографтов осуществляется точно также как и стандартная операция протезирование аортального клапана бескаркасным биопротезом. Необходимо тщательное измерение внутреннего диаметра выходного тракта левого желудочка и аортального кольца, так как размер аллографта выбирается на 2-4 мм более, чем внутренний диаметр аортального кольца. В настоящее время используются 4 вида техники имплантации аллографта: имплантация с иссечением синусов аллографта; имплантация с иссечением двух коронарных синусов и сохранения некоронарного синуса Вальсальвы; использование аортального аллографта как цилиндра для протезирования корня аорты с имплантацией устьев коронарных артерий; протезирование аортального клапана в виде миникорня.

Типы аллографтов для использования протезирования аортального клапана: А – для имплантации в субкоронарную позицию; В – аллографт с сохранением некоронарного синуса Вальсальвы; С – аллогрфт для методики «включенногоцилиндра» и протезирования аортального клапана в виде миникорня

Имплантация в субкоронарную позицию

Поперечная аортотомия проводится на 10-15 мм ниже устья правой коронарной артерии.При использовании первого вида техники применяется эффект вращения на 120^° аллографта таким образом, чтобы наиболее слабая его часть с мышечной частью выходного тракта левого желудочка оказалась в области некоронарной створки.

Имплантация аллографта в субкоронарную позицию

Нижняя часть линии шва может накладываться непрерывными швами или, инвертировав клапан-аллографт в выходной тракт левого желудочка, накладывается непрерывный шов по всему периметру аортального кольца и аллографта.

 
Техника наложения первого ряда швов при имплантации аллографта в субкоронарную позицию: прямые отдельные швы (1), инверсионная техника (2)

Следующим этапом подшиваются вершины комиссур, край синуса Вальсальвы аллографта подшивается ниже уровня устей коронарных артерий непрерывным швом.
 

Техника наложения второго ряда швов при имплантации аллографта в субкоронарную позицию

В случае использования второго вида техники в аллографте выкраиваются только правые и левые коронарные синусы и аллографт позируется по отношению к некоронарному синусу реципиента. Основные базовые детали техники такие же, как и при первом способе.

Имплантация аллографта с иссечением двух коронарных синусов и сохранением некоронарного синуса Вальсальвы

Техника имплантации аортального корня в виде цилиндра впервые описана Albertucci M., Karp R.B. (1997). Нижний ряд швов накладывается по периметру аортального кольца. Верхний ряд швов — непосредственно в области синотубулярного соединения. Устья коронарных артерий аллографта позиционируются в соответствии с устьями коронарных артерий реципиента и подшиваются непрерывным швом 5.

Техника имплантации аллографта в виде «включенного цилиндра»

Протезирование аортального клапана в виде миникорня

В соответсвии с указанной техникой полностью иссекается аортальный корень, и аллографт имплантируется как цилиндр между выходным трактатом левого желудочка и аортой. Проксимальный анастомоз может выполняться простыми или матрацными швами нитью 4, хотя некоторые авторы используют непрерывный шов. Коронарные артерии имплантируются в аллографт в виде кнопок нитью 5. Дистальный анастомоз с восходящей аортой выполняется непрерывным швом нитью 4. 

Протезирование аортального клапана пульмональным аутографтом (операция Росса)

Протезирование аортального клапана легочным аутотрансплантатом имеет множество преимуществ: снижение тромбоэмоблических осложнений и отсутствие необходимости в антикоагулянтной терапии, улучшение гемодинамических характеристик, рост аутотрансплантата со временем, что особенно важно для молодых пациентов, абсолютная совместимость в отличие от ксеноматериалов. Основная проблема – устойчивость пульмонального аутографта к высокому давлению в аорте. Единственными абсолютными противопоказаниями к выполнению этой процедуры является существенная патология клапана легочной артерии болезнь Марфана, аутоиммунные заболевания. Прогноз при использовании пульмональных аллографтов представлен в таблице.

Благоприятный	Неблагоприятный
Молодой возраст	Возраст < 1 или > 70 лет
Противопоказания к антикоагулянтам	Нет противопоказаний к антикоагулянтам
Хорошая функция левого желудочка	Тяжелая дисфункция левого желудочка
Аортальный стеноз	Аортальная недостаточность
Малый или нормальный диаметр аорты	Большой диаметр аортального кольца
Отсутствие патологии пульмонального клапана	Наличие патологии пульмонального клапана
Ожидаемая продолжительность жизни >20 лет	Ограниченная продолжительность жизни
Отсутствие другой клапанной патологии	Наличие другой клапанной патологии
Отсутствие системных аутоиммунных заболеваний	Наличие системных аутоиммунных заболеваний

В связи с накоплением опыта количество процедур Росса, выполняемых в мире ежегодно сократилось.

В настоящее время процедура Росса выполняется в виде 2 модификаций – по типу «включенного цилиндра» и полного корня аорты. Первым этапом проводиться рассечение легочной артерии непосредственно ниже ее бифуркации. Оценивается клапан легочной артерии. Наличие 2-4 фенестраций > 5 мм или многочисленных (> 5) фенестраций — противопоказания к использованию. Частота такой патологии – не более 2%.

 
Рассечение легочной артерии и оценка клапана легочной артерии

Иссечение ствола легочной артерии и клапана легочной артерии начинается с задней стенки. Ствол левой коронарной артерии и первой септальной ветви должны быть идентифицированы и не повреждены. Разрез продолжается до начала межжелудочковой перегородки. Во время отделения легочной артерии от аорты возможно повреждение стенки последней. При достижении разреза выходного тракта правого желудочка с помощью диссектора приподнимается передняя стенка правого желудочка на 3-4 мм ниже клапана легочной артерии и проводится вентрикулотомия. Диссекция осуществляется поверхностно – только мышцы правого желудочка избегая повреждения первой септальной ветви и ПМЖВ. После иссечения аутографта проводится подготовка его нижнего края – сохраняется мышечная часть правого желудочка на 3-4 мм от низшей точки синусов.

 
Диссекция пульмонального аутографта

Следующим этапом проводится пореречная аортотомия на 2 см выше устья правой коронарной артерии. Тщательная резекция аортального клапана и дебридмент кольца. Выкраиваются устья коронарных артерий в виде «кнопок», измеряется диаметр аортального кольца. Аутографт позиционируется в соответствии с расположением комиссур. Фиксация аутографта осуществляется 3 непрерывными обвивными швами начиная с места расположения устья левой коронарной артерии или матрацными швами на прокладках. У детей используется рассасывающийся шовный материал Maxon.

Фиксация пульмонального аутографта в аортальную позицию по типу полного корня

При достаточном диаметре аорты можно использовать технику «включенного цилиндра». В этой ситуации возможно инверсия аутографта для упрощения его фиксации в аортальном кольце.

Фиксация пульмонального аутографта в аортальную позицию по типу «включенного цилиндра»

Техника в виде внутреннего цилиндра при использовании пульмонального аутографта идентична таковой при использовании этой же техники для имплантации аортального аллографта.
 
Если выявляется большое несоответствие между диаметром выходного тракта и пульмональным аллографтом производится редукция диаметра выходного тракта левого желудочка матрацными швами на прокладках по периметру аортального кольца для приведения его в соответствие с диаметром легочного аллографта. В последующем выполняется анастомоз между устьями коронарных артерий, и дистальный анастомоз выполняется в последнюю очередь непрерывным швом 4/0 или 5/0 пролена. При диаметре восходящей аорты не соответствующем размеру аутографта проводится пластика восходящей аорты нативными тканями или сосудистым протезом
 

Пластика восходящей аорты при формировании дистального анастомоза аутографта с аортой

В легочную позицию имплантируется пульмональный криоконсервированный аллографт с диаметром на 4-6 мм больше, чем выходной тракт правого желудочка. Анастомоз выполняется непрерывным обвивным швом 4/0, дистальный анастомоз выполняется последним.
 

Имплантация пульмонального криоконсервированного аллографта в легочную позицию

В связи с накоплением опыта количество процедур Росса, выполняемых в мире, ежегодно сократилось.

Результаты аортального протезирования

Основными осложнениями в раннем послеоперационном периоде являются сердечная недостаточность (7-10%), неврологический дефицит (0,5-2,9%), инфаркт миокарда (2,5%) пациентов. Наибольшая частота сердечной недостаточности характерна для пациентов с низкой дооперационной сократительной способностью миокарда (ФВ < 35%), и больных с аортальной недостаточностью. Неврологические нарушения развиваются у больных пожилого возраста (возраст > 65 лет).

Основная причина летальности – острая сердечная недостаточность, отек мозга и инфаркт миокарда.

Факторами риска послеоперационной летальности являются высокий предоперационный функциональный класс NYHA, пожилой возраст, продленное время искусственного кровообращения, повторная операция и необходимость в сопутствующей реваскуляризации миокарда.

Отдаленные результаты операции

Актуарная выживаемость составляет 81-95% к 1 году после операции, 73%-92% в течение 5 лет, 60%-73% — 10 и 48%-67% — 14 лет. Предикторами отдаленной летальности являются высокий класс NYHA, аортальная недостаточность патология брахиоцефальных артерий.

Реоперации могут потребоваться вследствие дисфункции биопротезов, алло- или аутографтов. Свобода от повторных вмешательств в течение 5 лет составляет 93-97%, 10 лет — 89%-95% и 82-87% после 15 лет.

Аортальное протезирование в Беларуси — европейское качество за разумную цену

---

Профессор, д.м.н. Ю.П. Островский

Источник: cardiolog.org

Аортальным стенозом называется сужения отверстия, через которое кровь выходит из левого желудочка сердца в аорту.

Каким бывает аортальный стеноз?

Аортальный стеноз бывает врождённым (вследствие нарушения формирования аортального клапана во время внутриутробного развития) и приобретённым (вследствие воздействия патологических процессов, то есть, болезней).

Аортальный стеноз бывает клапанным и подклапанным. Клапанным называется тот аортальный  стеноз, при котором происходит сужение просвета аортального клапана. Подклапанным называется стеноз, вызванный сужением выводного отдела левого желудочка под клапаном аорты вследствие утолщения мышечной перегородки, или наличия мембраны.

 

 

Отчего возникает?

В норме у аортального клапана имеется 3 тонкие створки, которые открываясь, пропускают кровь из сердца к внутренним органам, а закрываясь, не дают крови попасть обратно в сердце и перегрузить его.

Достаточно часто в результате нарушения внутриутробного развития, у аортального клапана с рождения человека, может иметься только 2 створки, это приводит к ускоренному «старению» клапана с формированием сужения его просвета.

 

 

 

 

 

Всем известно такое заболевание как атеросклероз, он поражает сосуды всех органов, а также некоторые структуры сердца. Аортальный клапан является внутрисосудистым образованием так-как расположен в просвете главной артерии организма –аорты. При возникновении атеросклеротических бляшек на аортальном клапане может возникать утолщение  створок. Утолщённые створки теряют эластичность, покрываются солями кальция, что суживает просвет.

 

 

 

Кто может заболеть

Заболевание характерно для пациентов любого возраста. Дети рождаются с 2-створчатым аортальным клапаном, что делает их больными с рождения. Подклапанная мебрана также является врождённым пороком.  (Любой возраст)

С возрастом у всех людей прогрессирует атеросклероз, вызывая постепенное формирование аортального стеноза у некоторой доли населения. (Наиболее характерно от 45 до 70 лет)

Особую группу составляют пожилые люди, у которых функция аортального клапана возникает вследствие его старения вместе со всем организмом. (Старше 60 лет)

Подклапанный аортальный стеноз часто развивается у женщин с редким наследственным заболеванием – гипертрофической кардиомиопатией.(От 12 лет и старше, болеют женщины)

У любого человека, длительно страдающего высоким артериальным давлением и не получающим должного лечения, может развиться утолщение сердечной мышцы (гипертрофия миокарда), способное вызвать частичное перекрывание оттока крови из сердца. (От 35 лет и старше)

Каковы симптомы заболевания?

Аортальный стеноз – коварное заболевание. Длительное время может не возникать вообще никаких симптомов, это связано с компенсаторными возможностями организма.

Для данного заболевания характерны следующие жалобы:

• Одышка при незначительной физической нагрузке (окружающие могут заметить, что Вы устаёте быстрее)
• Сердцебиение
• Перебои в работе сердца
• Боли в области сердца при физической нагрузке и в покое
• Головокружение при изменении положения тела, либо физическом усилии, стрессе.
• Для поздних стадий заболевания характерны внезапные приступы потери сознания
• Отёки нижних конечностей

Как ставится диагноз?  

Чаще всего при прохождении профессионального осмотра, диспансеризации, либо флюорографии, врачи могут заметить значимые отклонения формы сердца, либо изменения на электрокардиограмме. Опытный кардиолог всегда сможет услышать грубый шум в сердце, характерный для аортального стеноза и назначит ряд исследований:

• Электрокардиограммы
• Рентгенография органов грудной клетки
• Суточный мониторинг ЭКГ по Холтеру
• ЭХО-кардиография (УЗИ сердца)
• В сложных случаях требуется проведение мультиспиральной компьютерной томографии с введением контрастного вещества.

Данный объём исследования позволяет подтвердить, либо исключить диагноз, определить стадию заболевания и прогноз.

На поздних стадиях развития порока пациенты попадают в кардиологическое отделение с симптомами острого инфаркта миокарда, нередко ставится неверный диагноз и производится лечение следствия, а не причины.

Каковы стадии заболевания?

Аортальный клапанный стеноз бывает:

1. Лёгкий
2. Умеренный
3. Выраженный
4. Тяжёлый
5. Критический

Кто лечит?

Лёгкий и умеренный аортальный стеноз наблюдает кардиолог с периодическими консультациями кардиохирурга.

Лечением выраженного, тяжёлого и критического аортального стеноза занимается кардиохирург. Метод лечения – хирургическое протезирование аортального клапана.

 

Каковы подходы к хирургическому лечению?

В зависимости от стадии заболевания, возраста пациента и множества других факторов, существуют открытые хирургические методики, минимально инвазивные методы, эндоваскулярное протезирование аортального клапана (TAVI).

У каждого метода имеются свои преимущества и недостатки.

 

Протезирование аортального клапана по открытой методике в условиях искусственного кровообращения.

При открытом вмешательстве в условиях искусственного кровообращения выполняется продольное рассечение грудины и полная визуализация сердца. Затем подключается аппарат искусственного кровообращения, сердце останавливается, изменённый клапан сердца иссекается, а вместо него надёжно вшивается протез клапана сердца.

Преимущества метода:

• Широкое распространение
• Этот подход считается великолепно отработанным
• Несложно повлиять на возникшие во время операции осложнения

 

Недостатки метода:

• Значительная хирургическая травма (длина рубца 20-25 см).
• Необходимость спать строго на спине от 3 до 6 месяцев.

 

Длительность операции: от 3 до 6 часов.

В отделении реанимации: обычно около 36 часов.

Общая продолжительность госпитализации: 12-15 дней.

Риск вмешательства: около 1,5%

 

Протезирование аортального клапана из мини-доступа в условиях искусственного кровообращения

Данный вариант хирургической коррекции характеризуется меньшим разрезом, что менее травматично для пациента. Ход операции схож с открытым вмешательством.

Преимущества метода:

• Менее травматичный метод
• Разрез длиной около 10 см
• Ранняя реабилитация
• Нет необходимости длительно спать на спине

 

Недостатки метода:

• Большая техническая сложность
• Ограниченная возможность повлиять на осложнения во время операции, либо требуется переход на большой разрез

 

Длительность операции: от 2 до 8 часов.

В отделении реанимации: обычно около 24 часов.

Общая продолжительность госпитализации: 10-15 дней.

Риск вмешательства: более 2%

 

Эндоваскулярное  протезирование аортального клапана

С 2007 года в мире применяется внутрисосудистое протезирование аортального клапана. При таком подходе производится пункция крупной артерии бедра, через сосуд внутрь сердца проводится сложенный протез аортального клапана, в нужном месте он раздувается на специальном баллоне и, разрывая суженный аортальный клапан, становится на его месте.

 

Преимущества метода:

• Минимальная травматичность, разрез от 1 см, часто вмешательство выполняется под местным обезболиванием

 

Недостатки метода:

• Крайне сложно повлиять на возникшие осложнения.
• Высокая стоимость
• Возможность имплантации исключительно биологического протеза клапана сердца
• Множество ограничений и противопоказаний к проведению.

 

Длительность операции: от 1 до 6 часов.

В отделении реанимации: обычно около 24 часов.

Общая продолжительность госпитализации: 5-10 дней.

Риск вмешательства: умеренный

 

Каков прогноз?

При своевременном обращении за медицинской помощью большинство пациентов после успешно проведённого оперативного лечения полностью возвращаются к обычной жизни через 3-6 месяцев. Люди физического труда могут вернуться на работу через 4-6 месяцев, в случае, если труд не связан с физическими усилиями, 6-8 недель часто бывает достаточно для реабилитации. Следует понимать, что в каждом конкретном случае темпы реабилитации индивидуальны и зависят от возраста пациента, степени «запущенности» случая, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений во время лечения.

 

Мне нужно обследоваться! Каковы этапы?

1. Консультация кардиохирурга.

После очного осмотра и стандартного физикального обследования возможно с большой степенью вероятности подтвердить, или опровергнуть аортальный стеноз.

Будут проведены исследования:

• Электрокардиография
• ЭХО-Кардиография (УЗИ сердца)

В случае подтверждения диагноза показано дообследование перед госпитализацией в профильный стационар.

• Определение группы крови, резус-фактора
• Диагностика ВИЧ, гепатита В,С, сифилиса
• Общий анализ мочи
• Общий анализ крови
• Стандартное биохимическое исследование крови
• Рентгенография органов грудной клетки, либо флюорография
• Консультация уролога для мужчин, гинеколога для женщий
• Фиброгастроскопия

Основная цель обследование перед плановой госпиталиазацией — исключение возможных противопоказаний.

 

2. Госпитализация в профильный стационар для дообследования

В условиях стационара будут выполнены:

• Коронарная ангиография (мужчинам после 40 лет, женщинам в менопаузе)
• Контрольная ЭХО-кардиография
• Осмотр с участием заведующего отделением, либо профессора в составе консилиума с целью определения показаний к хирургическому лечении и выбору тактики лечения.

3. Выписка из стационара с точной датой госпитализации на оперативное лечение в случае согласия и наличия показаний.

4. Оформление квоты высокотехнологичной медицинской помощи для выполнения оперативного вмешательства.

5. Госпитализация на оперативное лечение

6. Послеоперационное наблюдение.

 

Если Вы обнаружили у себя похожие симптомы, либо Ваш кардиолог предполагает данный диагноз, не медлите, обратитесь за квалифицированной медицинской помощью, мы проведём обследование на амбулаторном этапе, сопроводим госпитализацию в профильный стационар на высокотехнологичное дообследование и оперативное лечение, обеспечим надлежащее наблюдение после операции.

Без хирургического лечения выраженных форм, долгосрочный прогноз для жизни неблагоприятный. Пациенты погибают от острого инфаркта миокарда, внезапной аритмической смерти, разрыва аневризмы аорты, диссекции аорты, прогрессирующей застойной сердечной недостаточности.

 

Помните: стеноз аортального клапана не лечится таблетками и капельницами!!!

 

Запишитесь на приём сейчас

Источник: vrn-cardio.ru

Общие сведения

Аортальный стеноз занимает лидирующую позицию среди всех пороков сердца у взрослого населения (20-25% от числа всех сердечных пороков). Чаще всего страдают лица мужского пола. Заболевание протекает медленно, симптомы нарастают постепенно, что обусловлено хорошо развитым мышечным слоем левого желудочка, который достаточно длительное время способен компенсировать повышенное давление.

Под аортальным стенозом понимают сужение площади выносящего тракта в левом желудочке – место выхода самой аорты из сердца. Изменения могут формироваться в результате кальциноза створок клапана либо быть врождёнными. Так или иначе, все изменения создают барьер при выталкивании крови из сердца.

Крайне редко встречается изолированный стеноз аортального клапана – не более 4% от общего количества. Чаще всего аортальный стеноз комбинируется с другими пороками сердца. Деформация аортального клапана происходит в результате деструктивных процессов в тканях самого клапана, крайне редко – это врожденная аномалия.

Патогенез

При стенозе выносящего тракта левого желудочка создаётся барьер для тока крови и во время систолы левый желудочек формирует высокое давление на уровне аортального клапана. Для поддержания необходимого объёма крови организму приходится повышать частоту сердечных сокращений, укорачивать диастолу (время расслабления, восстановления миокарда) и удлинять период изгнания крови из полости левого желудочка. В результате недостаточного опорожнения левого желудочка возрастает конечное диастолическое внутрижелудочковое давление. Всё это приводит к формированию гипертрофированного миокарда левого желудочка по концентрическому типу (утолщение мышечного слоя около аортального клапана).

Благодаря хорошим компенсаторным возможностям сердце в течение довольно продолжительного времени может поддерживать адекватную гемодинамику. При запущенном аортальном стенозе гипертрофированный орган способен увеличиваться до огромных размеров. С течением времени гипертрофированный левый желудочек растягивается, формируется его дилатация, а кровообращение декомпенсируется. Срыв компенсаторных механизмов возникает в результате развития неспособности сосудов обеспечивать сердечную мышцу необходимым количеством кислорода и питательных веществ. Всё это ведёт к развитию лёгочной гипертензии и застойным явлениям в большом круге кровообращения.

Классификация

Классификация стеноза по уровню сужения устья аорты:

• клапанный;
• подклапанный;
• надклапанный.

Самым распространённым является клапанный стеноз (изменённые фиброзированные створки спаиваются между собой, уплощаются и деформируются).

Сужение выносящего тракта может наблюдаться на разных уровнях:

• повреждение самого аортального клапана;
• подклапанный стеноз;
• врождённая деформация двустворчатого аортального клапана;
• надклапанный стеноз;
• мускульный или фиброзный субаортальный стеноз.

По степени тяжести выделяют:

• I степень. Умеренный стеноз – полная компенсация. Признаки заболевания выявляются только при физикальном обследовании.
• II степень. Выраженный стеноз – пациент предъявляет неспецифические жалобы на быструю утомляемость, плохую переносимость физических нагрузок, синкопе. Отмечается латентная сердечная недостаточность, а диагноз верифицируется согласно данным, полученных по ЭКГ и ЭхоКГ;
• III степень. Резкий стеноз – клиническая картина схожа со стенокардией, регистрируются признаки декомпенсации кровотока. Отмечается относительная коронарная недостаточность;
• IV степень. Критический стеноз – регистрируются застойные явления в малом и большом кругах кровообращения, отмечается ортопноэ. Наблюдается выраженная декомпенсация.

Причины

Помимо самого клапанного стеноза встречаются еще сужения выносящего тракта врождённой этиологии либо без первичного повреждения клапанных створок.

Подклапанный стеноз аорты

При субаортальном стенозе наблюдается сужение в выносном тракте левого желудочка дистальнее самого клапанного кольца в форме волокнистой перепонки либо прерывистой мембранной диафрагмы. Данный вид аортального стеноза формируется в результате врождённых особенностей строения выводящего тракта левого желудочка. В раннем возрасте клинические проявления заболевания не наблюдаются.

Анатомические виды субаортального стеноза:

• Фиброзно-мускульный воротник (валик). Наблюдается при ассиметричной гипертрофии межжелудочковой перегородки.
• Мембранозно-диафрагмальный – субаортальная дискретная перепонка.
• Фиброзно-мускульный туннель – подклапанный диффузный стеноз.

Вторичное повреждение клапана возникает в результате турбулентного тока крови, что усугубляет само явление стеноза и приводит к формированию недостаточности аортального клапана. При относительной коронарной недостаточности у пациентов образуются очаги субэндокардиальной ишемии, которые далее переходят в миокардиофиброз. Причинами смерти являются инфаркты миокарда и фатальные аритмии. Для данного вида порока характерно ранее начало клинических симптомов, выявление мягкого диастолического шума при аускультации, частые обмороки.

Надклапанный стеноз аортального клапана

Несовсем корректно говорить «стеноз сердца» и объяснять что это такое, т.к. под стенозом понимается сужение какой-то части сердца (сосуда, клапана), но не самого сердца.

Под надклапанным стенозом понимается сужение восходящего отдела аорты (диффузное либо локальное) в синотубулярной зоне. В процесс сужения вовлекается не только аорта, но и сосуды лёгких, плечеголовные и абдоминальные артерии.

По этиологическому механизму разделяют:

• наследственную (аутосомно-доминантную);
• спорадическую (в результате внутриутробного заражения вирусом краснухи);
• синдром Williams (сочетается с умственной отсталостью).

При надклапанной форме коронарные артерии расположены проксимально от стеноза и находятся под постоянным высоким давлением. Всё это ведёт к их расширению, извитости и раннему формированию артериосклероза.

Критический аортальный стеноз

Данное понятие используется в контексте:

• тяжёлый стеноз, выявленный в первые месяцы жизни у новорождённых;
• критическое снижение сердечного выброса или дисфункция левого желудочка;
• возможности системного кровотока только при открытом Боталловом протоке.

Страшно ли это — критическое сужение выносящего тракта левого желудочка? Это прямое показание для экстренного хирургического вмешательства. Термин «Критический стеноз устья аорты» применяется в педиатрической практике по отношению к новорождённым детям с экстремально низкими показателями сердечного выброса и декомпенсиронной коронарной недостаточностью.

Критический стеноз клапана симптоматически протекает так же, как гипоплазия левых отделов сердца. Жизнь детей с таким пороком зависит от своевременности проведения экстренного оперативного вмешательства, раннего применения простагландинов и функционирования Боталлова протока.

Симптомы аортального стеноза

Довольно продолжительное время аортальный стеноз у взрослого может никак себя не проявлять. Первые симптомы могут развиться спустя 20 лет после начала самого заболевания. Самые распространённые жалобы:

• слишком быстрая утомляемость;
• повторяющиеся обморочные состояния;
• головокружения;
• одышка при минимальной физической активности;
• ощущение учащённого сердцебиения, перебоев в работе сердца;
• носовые кровотечения;
• эпигастральные боли;
• дискомфорт за грудиной.

При объективном осмотре врач может обратить внимание на пульс низкого наполнения и склонность к пониженному давлению и брадикардии. При пальпации можно определить резистентный верхушечный толчок, который смещен вниз и влево.

Анализы и диагностика

Аускультация:

• Грубый выраженный систолический шум в области второго межреберья справа у края грудины. Шум может проводиться на верхушку сердца, в область ярёмной вены и на сонные артерии. Шум изгнания средней частоты можно выслушать в конце первого тона.
• Щелчок раскрытия аортального клапана в виде добавочного тона во время систолы, возникает сразу после первого тона и хорошо выслушивается у левого края грудины.
• Выслушивание 4-го тона.
• Парадоксальное раздвоение второго тона.

На электрокардиограмме регистрируются признаки перегрузки и гипертрофии левого желудочка (глубокая инверсия зубца Т и депрессия сегмента ST в отведении aVL и левых грудных отведениях). Дополнительно могут регистрироваться AV-блокады различных степеней, блокада левой ножки пучка Гиса и увеличение амплитуды комплекса QRS.

По результатам рентгенографии органов грудной клетки патологию аортального клапана можно заподозрить уже в запущенных случаях. На снимках заметно закругление гипертрофированной верхушки, отмечается кальциноз створок, дилатация восходящей части аорты, расположенной дистальнее стеноза.

На ЭхоКГ регистрируется:

• утолщённые, малоподвижные, фиброзированные створки клапана;
• утолщение стенок левого желудочка и межжелудочковой перегородки;
• по Допплеру – высокий трансклапанный градиент давления.

Лечение аортального стеноза

Всем пациентам, у кого диагностирован стеноз аортального клапана, даже без каких-либо клинических симптомов рекомендовано:

• постоянное диспансерное наблюдение;
• ограничение физических нагрузок;
• проведение мероприятий по профилактике развития инфекционного эндокардита – для бактериальной инфекции самой лёгкой мишенью являются деформированные створки клапана;
• регулярное симптоматическое, посимптомное лечение.

При неэффективности консервативной терапии и нарастании симптомов сердечной недостаточности рекомендовано хирургическое лечение. Операция проводится под общим наркозом, и её вид зависит от степени поражения клапана.

Показания к операции

Протезирование клапана рекомендовано всем пациентам с нарастающими симптомами заболевания. Аортальный стеноз может быть прооперирован и у бессимптомного пациента при высоком трансвальвулярном градиенте давления – более 60 мм рт. ст., с площадью отверстия более 0,6 квадратных сантиметров, клапанной и коронарной патологией до того, как сформируется левожелудочковая декомпенсация.

Доктора

Лекарства

Значение лекарственной терапии при стенозе аортального клапана невелико. Медикаменты способны лишь уменьшить проявления сердечной недостаточности путём улучшения гемодинамики. Чаще всего используются следующие препараты.

Сердечные гликозиды

• Коргликон;
• Дигоксин;
• Целанид;
• Строфантин.

Диуретики

• Гипотиазид;
• Верошпирон;
• Эплеренон.

При стенокардии и компенсированном стенозе назначают:

• антагонисты кальция (Амлодипин, Лерканидипин, Фелодипин);
• бета-блокаторы (Метопролол, Бисопролол).

При риске тромботических осложнений назначают антикоагулянты, при аритмии – Амиодарон и другие антиаритмики 3-го класса.

Процедуры и операции

В зависимости от клинического состояния пациента, его возраста и формы порока выбирается метод инвазивной коррекции. Противопоказаниями для оперативного вмешательства являются стенозы I и IV стадии.

Возможные методы оперативного лечения:

• Баллонная перкутанная вальвулопластика аортального клапана – операция проводится у младенцев с критическими стенозами.
• Вальвулопластика аортального клапана – операция на открытом сердце, проводится у детей.
  Протезирование аортального клапана – операция проводится при врождённой патологии (дисплазированный двустворчатый, одностворчатый аортальный клапан) и пациентам после вальвулотомии с прогрессирующим стенозом. В качестве протеза может использоваться легочной клапанный аутографт, алографт аорты, свиной биопротез, либо механический протез.
• Операция Конно — дилатация корня аорты с заменой клапана. Оперативное лечение проводится при обструкции в форме тоннеля и тяжёлом стенозе.
• Операция Росса – аутотрансплантация лёгочного ствола с клапанов в аортальную позицию. Дополнительно проводится реконструкция выносящего тракта правого желудочка посредством гомографта. Оперативное лечение проводится детям первого года жизни.

У детей

У детей аортальный стеноз обычно сочетается с другими сердечными пороками:

• коарктация аорты;
• одностворчатый или двустворчатый аортальный клапан;
• дефект межжелудочковой перегородки;
• открытый Боталлов проток;
• синдром WPW;
• фиброэластоз эндокарда левого желудочка;
• митральная недостаточность.

В 2-4 раза чаще стеноз аортального клапана регистрируется у мальчиков и нередко сопровождается заболевания соединительной ткани. По мере роста ребёнка порок усугубляется из-за прогрессирования фиброзных и склеротических изменений на клапане и с ростом самой сердечной мышцы.

Прогноз

Для аортального стеноза характерно длительное бессимптомное лечение, однако после появления первых клинических признаков декомпенсации заболевания при отсутствии должного лечения пациенты умирают в течение нескольких лет (у половины пациентов смерть наступает в течение первых двух лет).

После протезирования аортального клапана десятилетняя выживаемость составляет 60-65%. Средний срок работы искусственного клапана – 10-15 лет. Все пациенты после инвазивных вмешательств наблюдаются у кардиолога пожизненно. Перед любым оперативным вмешательством таким пациентам проводится антибиотикотерапия с профилактической целью для избежания эндокардита.

Список источников

• Кучеренко В.С., Стеноз устья аорты: новые подходы в хирургическом лечении, Москва, 2013
• Тураев Ф.Ф. Прогностическая ценность исходных анатомо-функциональных показателей при протезировании аортального клапана // Вестник НМХЦ им. Н.А.Пирогова. 2010
• Андропова О.В. Дегенеративный аортальный клапанный стеноз: Современный взгляд на старую проблему // Росс. мед. журн. 2005.

Источник: medside.ru