Шум при пролапсе митрального клапана

Митральный клапан является одним из четырех клапанов сердца. Он открывается и закрывается для контроля кровотока между левым предсердием и левым желудочком. Состоит клапан из двух створок — передней и задней.

При пролапсе митрального клапана одна или обе створки клапана имеют слишком большие размеры или хорды (связки, прикрепленные к нижней стороне створок и соединенных с желудочковой стенкой) слишком длинные. Из-за подобного нарушения клапан выгибается назад или “всасывается” в левое предсердие, принимая вид парашюта.

Дополнительно во время каждого сердечного сокращения замыкание клапана осуществляется недостаточно плотно, что приводит к возвращению порции крови из желудочка в предсердие.

Что это такое?

Пролапс левого клапана, или пролапс митрального клапана, или пролапс двустворчатого клапана  (ПМК) — заболевание, сопровождающееся нарушением функции клапана, расположенного между левым предсердием и желудочком.

В норме когда сокращается предсердие, клапан открыт и кровь поступает в желудочек. Затем клапан закрывается и происходит сокращение желудочка, кровь выбрасывается в аорту. При некоторой патологии соединительной ткани или изменениях сердечной мышцы происходит нарушение строения митрального клапана, что ведёт к «прогибанию» его створок в полость левого предсердия во время сокращения левого желудочка, часть крови поступает обратно в предсердие. По величине обратного потока судят о выраженности данной патологии.

Считается, что чаще всего это отклонение наблюдается у молодых людей, однако данные Фремингеймского исследования показали, что нет достоверной разницы во встречаемости этого заболевания в зависимости от пола и в различных возрастных группах. В случае небольшого возврата крови (регургитации), клинически никак не ощущается и не требует лечения. В редких случаях величина обратного потока крови велика и требуется коррекция порока, вплоть до хирургического вмешательства.

Анатомия

Сердце можно представить в виде своеобразного насоса, который заставляет циркулировать кровь по сосудам всего организма.
кое движение жидкости становится возможным за счет поддержания на должном уровне давления в полости сердца и работы мышечного аппарата органа. Сердце человека состоит из четырех полостей, которые именуются камерами (два желудочка и два предсердия). Камеры ограничены друг от друга специальными «дверками», или клапанами, каждый из которых состоит из двух или трех створок. Благодаря такому анатомическому строению основного мотора человеческого организма, происходит снабжение каждой клетки человеческого тела кислородом и питательными веществами.

В сердце присутствует четыре клапана:

1. Митральный. Он разделяет полость левого предсердия и желудочка и состоит из двух створок — передней и задней. Пролапс передней створки клапана встречается значительно чаще, чем задней. К каждой из створок крепятся специальные нити, именуемые хордами. Они обеспечивают контакт клапана с мышечными волокнами, которые носят название сосочковых или папиллярных мышц. Для полноценной работы этого анатомического образования, необходима совместная согласованная работа всех составляющих. Во время сердечного сокращения — систолы — полость мышечного сердечного желудочка уменьшается, а соответственно давление в нем повышается. При этом включаются в работу сосочковые мышцы, которые закрывают выход крови назад в левое предсердие, откуда она излилась из малого круга кровообращения, обогатившись кислородом, и, соответственно, кровь поступает в аорту и далее, по артериальным сосудам, доставляется ко всем органам и тканям.


2. Трикуспидальный (трехстворчатый) клапан. Он состоит из трех створок. Располагается между правым предсердием и желудочком.
3. Аортальный клапан. Как уже описывалось выше, он располагается между левым желудочком и аортой и не позволяет крови вернуться в левый желудочек. В период систолы он открывается, выпуская артериальную кровь в аорту под большим давлением, а во время диастолы — закрыт, что предотвращает обратный ток крови к сердцу.
4. Клапан легочной артерии. Он находится между правым желудочком и легочной артерией. Аналогично аортальному клапану, он не позволяет крови вернуться в сердце (правый желудочек) в период диастолы.

В норме работу сердца можно представить следующим образом. В легких кровь обогащается кислородом и попадает в сердце, а точнее в левое его предсердие (имеет тонкие мышечные стенки, и является лишь «резервуаром»). Из левого предсердия она изливается в левый желудочек (представлен «мощной мышцей», способной вытолкнуть весь поступивший объем крови), откуда в период систолы разносится через аорту ко всем органам большого круга кровообращения (печени, мозгу, конечностям и другим). Передав клеткам кислород, кровь забирает углекислый газ и возвращается в сердце, на этот раз в правое предсердие. Из его полости жидкость попадает в правый желудочек и во время систолы изгоняется в легочную артерию, а затем в легкие (малый круг кровообращения). Цикл повторяется.

Что такое пролапс и чем он опасен? Это состояние неполноценной работы клапанного аппарата, при котором во время мышечного сокращения, пути оттока крови закрываются не полностью, и, следовательно, часть крови в период систолы возвращается назад в отделы сердца. Так при пролапсе митрального клапана, жидкость во время систолы частично попадает в аорту, а частично из желудочка выталкивается назад в предсердие. Этот возврат крови именуют регургитацией. Обычно при патологии митрального клапана, изменения выражены незначительно, поэтому такое состояние часто рассматривают как вариант нормы.

Классификация

Пролапс митрального клапана может быть:

1. Первичным. Связан со слабостью соединительной ткани, которая возникает при врожденных заболеваниях соединительной ткани и часто передается генетическим путем. При данной форме патологии створки митрального клапана растягиваются, а удерживающие створки хорды удлиняются. В результате этих нарушений при закрытии клапана створки выпячиваются и не могут плотно сомкнуться. Врожденный пролапс в большинстве случаев на работу сердца не влияет, но часто сочетается с вегетососудистой дистонией – причиной появления симптомов, которые пациенты связывают с патологией сердца (периодически возникающие за грудиной функциональные боли, нарушения ритма сердца).
2. Вторичным (приобретенным). Развивается при различных сердечных заболеваниях, вызывающих нарушение структуры створок клапана или хорд. Во многих случаях пролапс провоцируется ревматическим поражением сердца (воспалительное заболевание соединительной ткани инфекционно-аллергического характера), недифференцированной дисплазией соединительной ткани, болезнями Элерса-Данло и Марфана (генетические заболевания) и др.
   и вторичной форме пролапса митрального клапана наблюдаются проходящие после приема нитроглицерина боли, перебои в работе сердца, одышка после физической нагрузки и другие симптомы. При разрыве сердечных хорд в результате травмы грудной клетки требуется экстренная медицинская помощь (разрыв сопровождается кашлем, во время которого отделяется пенистая розовая мокрота).

Первичный пролапс в зависимости от наличия/отсутствия шумов при аускультации подразделяется на:

• «Немую» форму, при которой симптоматика отсутствует или скудная, типичные для пролапса шумы и «клики» не выслушиваются. Обнаруживается только при помощи эхокардиографии.
• Аускультативную форму, которая при выслушивании проявляется характерными аускультативными и фонокардиографическими «кликами» и шумами.

В зависимости от выраженности прогибания створок выделяют пролапс митрального клапана:

• I степени — створки прогибаются на 3-6 мм;
• II степени — наблюдается прогиб до 9 мм;
• III степени — створки прогибаются более чем на 9 мм.

Наличие регургитации и степень ее выраженности учитывается отдельно:

• I степень – регургитация выражена незначительно;
• II степень – наблюдается умеренно выраженная регургитация;
• III степень — присутствует выраженная регургитация;
• IV степень – регургитация выражена в тяжелой форме.

Причины развития

Пролапс митрального клапана — это несамостоятельная болезнь. Он является синдромом, который встречается при многочисленных заболеваниях. В зависимости от этиологии выделяют вторичный ПМК — возникает вследствие других патологий, и первичный — он же врожденный, или идиопатический.

Достаточно часто у детей и подростков выявляют именно идиопатический ПМК. Он появляется вследствие врожденной дисплазии соединительной ткани. В результате этого заболевания могут развиваться и другие нарушения в строении клапанного аппарата, например:

• удлинение или укорочение сердечных хорд;
• неправильное крепление хорд к створкам клапана;
• присутствие добавочных хорд;

В результате структурных изменений соединительной ткани возникают дегенеративные процессы в створках клапана, и они становятся более податливым. Из-за этого клапан не может выдержать давление, создаваемое левым желудочком, и прогибается в сторону левого предсердия. Дисплазия соединительной ткани может возникать по различным причинам, которые действуют на ребенка в утробе матери, среди них выделяют следующие:

• Острые респираторные вирусные инфекции при беременности.
• Наличие профессиональных вредностей у женщины.
• Гестозы.
• Влияние экологических факторов на мать во время беременности.
• Чрезмерное стрессовое влияние на организм беременной женщины.

Примерно в 20% случаев врожденный ПМК передается по материнской линии. Кроме того, пролапс митрального клапана встречается при других наследственных заболеваниях, таких как:

• Синдром Морфана.
• Арахнодактилия.
• Эластическая псевдоксантома.
• Несовершенный остеогенез.
• Синдром Элерса-Данлоса.

Вторичный ПМК (или приобретенный) может возникать в результате некоторых заболеваний. Наиболее часто к этому патологическому состоянию приводят:

• Ишемическая болезнь сердца.
• Ревматизм.
• Гипертиреоз.
• Травмы грудной клетки.
• Гипертрофическая кардиомиопатия.
• Системная красная волчанка.
• Миокардиодистрофия.
• Миокардит.

Пролабирование в данном случае возникает вследствие поражения створок клапана, папиллярных мышц, хорд или нарушения в работе и структуре миокарда. Также немаловажную роль в механизме развития ПМК играют нарушения в работе вегетативной нервной системы, дефицит микро- и макроэлементов (в особенности именно Магния) и патология обмена веществ.

Еще одной причиной вторичного пролапса является стеноз аортального клапана. В результате этого приобретенного порока происходит сужение отверстие аортального клапана, и кровь не может полноценно пройти через него. Это создает избыточное давление в левом желудочке, которое в свою очередь давит на двустворчатый клапан. Если имеется факт длительного существования избыточного давления, то створки митрального клапана начинают прогибаться в сторону левого предсердия, и возникает пролапс.

Симптомы пролапса митрального клапана

Выраженность симптомов пролапса митрального клапана варьирует от минимальной до значительной и определяется степенью дисплазии соединительной ткани, наличием регургитации, вегетативными отклонениями. У части пациентов какие-либо жалобы отсутствуют, а пролапс митрального клапана является случайной находкой при эхокардиографии.

У детей с первичным пролапсом митрального клапана часто выявляются пупочные и паховые грыжи, дисплазия тазобедренных суставов, гипермобильность суставов, сколиоз, плоскостопие, деформация грудной клетки, близорукость, косоглазие, нефроптоз, варикоцеле, свидетельствующие о нарушении развития соединительнотканных структур. Многие дети предрасположены к частому возникновению простудных заболеваний, ангин, обострений хронического тонзиллита.

Довольно часто пролапсу митрального клапана сопутствуют симптомы нейроциркуляторной дистонии: кардиалгии, тахикардия и перебои в работе сердца, головокружения и обмороки, вегетативные кризы, повышенная потливость, тошнота, ощущение «кома в горле» и нехватки воздуха, мигренеподобные головные боли. При значимых гемодинамических нарушениях возникает одышка, повышенная утомляемость. Течению пролапса митрального клапана свойственны аффективные нарушения: депрессивные состояния, сенестопатии, астенический симптомокомплекс (астения).

Клинические проявления вторичного пролапса митрального клапана сочетаются с симптомами основного заболевания (ревмокардитом, врожденными пороками сердца, синдромом Марфана и др.). Среди возможных осложнений пролапса митрального клапана встречаются жизнеугрожающие аритмии, инфекционный эндокардит, тромбоэмболический синдром (в т. ч. инсульт, ТЭЛА), внезапная смерть. 

Пролапс в детском возрасте

В детском возрасте пролапс МК встречается гораздо чаще, чем у взрослых. Об этом свидетельствуют статистические данные, основанные на результатах проводимых исследований. При этом отмечается, что в подростковом возрасте ПМК в два раза чаще диагностируется у девочек. Жалобы детей носят однотипный характер. В основном это острая нехватка воздуха, тяжесть в сердце и боли в груди.

Наиболее часто диагностируется пролапс передней створки 1-ой степени. Он был выявлен у 86% обследованных детей. Заболевание 2-ой степени встречается всего у 11,5 %. ПМК III и IV с регургитацией степени имеют очень редкое распространение, не более чем у 1 ребенка из 100.

Симптомы ПМК проявляются у детей по-разному. Одни практически не ощущают аномальной работы сердца. У других она проявляется достаточно сильно.

• Так боль в груди испытывают почти 30% детей подросткового возраста, у которых выявлен ПСМК (пролапс створок митрального клапана). Ее вызывают различные причины, среди которых наиболее распространены следующие:
  1. слишком сильно натянутые хорды;
  2. эмоциональный стресс или физическое перенапряжение, приводящее к тахикардии;
  3. кислородное голодание.
• У стольких же детей возникает учащенное сердцебиение.
• Часто подростки, проводящие много времени за компьютером, предпочитая умственную деятельность физическим нагрузкам, подвержены быстрой утомляемости. У них нередко возникает одышка на занятиях физкультурой или при выполнении физической работы.
• У детей с диагнозом ПМК во многих случаях проявляются симптомы нейропсихологического характера. Они склонны к частой смене настроения, агрессивности, нервным срывам. При эмоциональных стрессах у них возможны кратковременные обмороки.

Кардиолог во время осмотра пациента использует различные диагностические тесты, посредством которых выявляется наиболее точная картина ПМК. Диагноз устанавливается при выявлении во время аускультации шумов: голосистолического, изолированного позднесистолического или в сочетании со щелчками, изолированных кликов (щелчков).

Пролапс сердечного клапана в детском возрасте нередко развивается на фоне недостатка ионов магния. Магниевый дефицит нарушает процесс выработки коллагена фибробластами. Наряду со снижением содержания магния в крови и тканях, отмечается повышение в них бета-эндорфина и нарушение электролитного баланса. Отмечено, что дети с диагнозом ПМК имеют недостаточный вес (несоответствующий росту). У многих из них выявляется миопатия, плоскостопие, сколиоз, слабое развитие мышечной ткани, плохой аппетит.

Лечить ПМК с высокой степенью регургитации у детей и подростков рекомендуется с учетом их возрастной группы, половой принадлежности и наследственности. Исходя из того, насколько выражены клинические проявления заболевания, выбирается методика лечения, назначаются лекарственные препараты.

Но основной упор делается на изменение условий жизни ребенка. Необходимо скорректировать их умственную нагрузку. Она обязательно должна чередоваться с физической. Дети должны посещать кабинет лечебной физкультуры, где квалифицированный специалист подберет оптимальный комплекс упражнений, с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания. Рекомендуются занятия плаванием.

При метаболических изменениях сердечной мышцы

Чем опасен пролапс митрального клапана?

Возможны ли осложнения и чем опасен пролапс митрального клапана?? Несмотря на то, что в большинстве случаев встречается пролапс митрального клапана с незначительной регургитацией, который не требует специальной терапии, все-таки существует риск развития осложнений. Осложнения встречаются довольно редко (всего в 2- 4 %) и к ним относятся следующие жизнеугрожающие состояния, требующие лечения в специализированном стационаре:

1. Острая митральная недостаточность — состояние, возникающие как правило, в результате отрыва сухожильных хорд при травмах грудной клетки. Характеризуется образованием «болтающегося» клапана, то есть клапан не удерживается хордами, и створки его находятся в свободном движении, не выполняя свои функции. Клинически появляется картина отека легких – выраженная одышка в покое, особенно в положении лежа; вынужденное положение сидя (ортопноэ), клокочущее дыхание; застойные хрипы в легких.
2. Бактериальный эндокардит – заболевание, при котором на внутренней стенке сердца оседают микроорганизмы, прорвавшиеся в кровь из очага инфекции в организме человека. Чаще всего эндокардит с поражением клапанов сердца развивается после ангины у детей, а наличие изначально измененных клапанов может служить дополнительным фактором в развитии этого заболевания. Через две – три недели после перенесенной инфекции у пациента развивается повторная лихорадка, ознобы, может быть сыпь, увеличение селезенки, цианоз (голубая окраска кожи). Это тяжелое заболевание, которое приводит к развитию пороков сердца, грубой деформации клапанов сердца с нарушением функций сердечно – сосудистой системы. Профилактикой бактериального эндокардита является своевременная санация острых и хронических очагов инфекции (кариозные зубы, заболевания ЛОР – органов — аденоиды, хроническое воспаление миндалин), а также профилактический прием антибиотиков при таких процедурах, как экстракция зуба, удаление миндалин.
3. Внезапная сердечная смерть – грозное осложнение, характеризующееся, по-видимому, возникновением идиопатической (внезапной, беспричинной) фибрилляции желудочков, которая относится к фатальным нарушениям ритма.

Несмотря на то, что пролапс митрального клапана достаточно редко имеет злокачественное течение и вызывает тяжелые осложнения, данное заболевание все равно нуждается в постоянном врачебном наблюдении и мониторинге. Не пренебрегайте рекомендациями врача и вовремя проходите контрольные осмотры у кардиолога. Такие меры помогут вам предотвратить прогрессирование этого заболевания, и вы сохранить свое здоровье и трудоспособность.

Диагностика

Выявление ПМК зачастую происходит случайно, причем в любом возрасте, чему, как уже выделялось ранее, сопутствует проведение процедуры УЗИ сердца. Данный метод является самым эффективным при диагностике пролапсе митрального клапана, потому как за счет его применения определяется возможность выделения конкретной степени пролапса в сочетании с объемом регургитации, сопутствующим патологии.

• Пролапс митрального клапана 1 степени определяет актуальность для пациента варианта его проявления в таком варианте, при котором выбухание створок имеет незначительный характер (в пределах до 5 миллиметров).
• Пролапс митрального клапана 2 степени определяет актуальность выбухания створок в пределах не более 9 миллиметров.
• Пролапс митрального клапана 3 степени указывает на выбухание створок от 10 миллиметров и более.

Следует отметить, что в указанном варианте разделения патологии на степени не учитывается степень регургитации, за счет чего сейчас эти степени не являются основанием к последующему определению прогноза для пациента и, соответственно, к назначению лечения. Таким образом, степени недостаточности митрального клапана определяются на основании регургитации, что и отображается в наибольшей мере при проведении УЗИ.

В качестве дополнительных мер диагностирования для определения особенностей работы сердца может быть назначена процедура ЭКГ, а также холтер-ЭКГ. За счет ЭКГ имеется возможность изучения изменений, актуальных для работы сердца на основании воздействия, оказываемого за счет пролапса митрального клапана, в то время как холтер-ЭКГ позволяет произвести регистрацию актуальных для работы сердца данных в рамках периода в 24 часа. Преимущественным образом врожденная форма пролапса не нарушает работы сердца, соответственно, необходимости в дополнительных мерах диагностирования особой необходимости нет ввиду практического отсутствия выявления в них тех или иных отклонений.

Как лечить пролапс митрального клапана?

Лечение приобретенного ПМК в большинстве случаев осуществляется в условиях кардиологического стационара. Больному рекомендуется соблюдение постельного или полупостельного режима, отказ от вредных привычек и соблюдение диеты.

При ревматической, т.е. инфекционной, причине развития этого порока сердца пациенту назначается курс антибактериальной терапии для устранения ревмокардита. Для этого применяются антибиотики из группы пенициллинов (Билиллин, Ванкомицин и др.). При выявлении у пациента значительной регургитации крови и аритмии могут назначаться и другие лекарственные средства, действие которых будет направлено на устранение симптомов (мочегонные, противоаритмические, гипотензивные и др.). Комплекс терапии и дозировка препаратов в таких случаях может подбираться только индивидуально. Таким же образом решается и вопрос о возможной необходимости хирургического лечения.

Для лечения ПМК, который был вызван кардиологическими патологиями, применяются лекарственные средства, применяемые для терапии основного заболевания. Такая терапия направлена на нормализацию кровообращения и устранение артериальной гипертензии и аритмий, а при неэффективности медикаментозного лечения больному может рекомендоваться хирургическое вмешательство, направленное на устранение дефекта митрального клапана.

Особое внимание уделяется случаям ПМК, которые были вызваны травмой грудной клетки. После коррекции состояния при помощи медикаментов больным проводится хирургическая операция для стабилизации работы митрального клапана. Такие пациенты нуждаются в госпитализации и тщательном наблюдении. При появлении кашля с мокротой розового цвета медицинская помощь должна оказываться незамедлительно, т.к. любое промедление может привести к летальному исходу.

Прогноз для жизни

Прогноз для жизни благоприятный. Осложнения развиваются редко, а качество жизни пациента не страдает. Тем не менее, пациенту противопоказаны занятия некоторыми вида спорта (прыжки, каратэ), а также профессии, вызывающие перегрузку сердечно-сосудистой системы (водолазы, летчики).

Относительно службы в армии можно сказать, что согласно приказам, годность к военной службе решается индивидуально для каждого пациента на военно — врачебной комиссии. Так, если у юноши пролапс митрального клапана без регургитации или с регургитацией 1 степени, то пациент годен к службе. Если имеется регургитация 2 степени, то пациент годен условно (в мирное время его не призовут). При наличии регургитации 3 степени, нарушениях ритма или сердечной недостаточности функционального класса 11 и выше служба в армии противопоказана.

Таким образом, чаще всего пациент с пролапсом митрального клапана с благоприятным течением и при отсутствии осложнений, может служить в армии.

Источник: doctor-365.net

Пролапс митрального клапана иногда приводит к тяжелой клапанной регургитации, требующей хирургического лечения.

Вероятность такого сценария существенна при миксоматозной дегенерации, и намного меньше при первичном пролапсе. Причины: удлинение и разрыв сухожильных хорд клапана. Инфекционный эндокардит — еще одна причина. Его риск при пролапсе повышен. Я видел несколько случаев инфекционного эндокардита при пролапсе митрального клапана. Его ранняя диагностика затруднена, поскольку клапан и его сухожильные хорды при миксоматозной дегенерации утолщены, что мешает достоверно определить вегетации.

При пролапсе митрального клапана часто наблюдаются аритмии, особенно экстрасистолия разного рода, хотя возможны пароксизмальные наджелудочковые тахиаритмии.

Есть данные о том, что при пролапсе увеличен риск злокачественных желудочковых аритмий и внезапной смерти, хотя есть и альтернативное мнение о том, что при пролапсе риск внезапной смерти не больший, чем в популяции. Поскольку критерии диагностики этого синдрома и сейчас несовершенны, да к тому же менялись со временем, однозначный ответ мы получим не скоро.

W. Proctor Harvey, M.D., обладавший, очень широким клиническим опытом, в своей последней книге приводит пример единственного пациента с пролапсом митрального клапана, который умер внезапно в молодом возрасте. W. Proctor Harvey, M.D. — один из лучших учителей аускультации и его книги я очень рекомендую. Особенно ценна «Clinical Heart Disease», к которой прилагается около 3000 записей звука сердца при разных болезнях. Сам я считаю его своим третьим учителем.

Считается, что пролапс митрального клапана повышает риск тромбоэмболических инсультов.

При пролапсе митрального клапана гипермобильная передняя створка митрального клапана в момент своего максимального раскрытия в диастолу может касаться межжелудочковой перегородки (визуально это выглядит как удар в перегородку). В месте соприкосновения при эхокардиографии часто виден белесоватый участок, говорящий о локальном уплотнении ткани. Считается, что в этом месте возможно формирование тромбов, которые могут стать церебральными эмболами и привести к инсульту. Клинически это сложно отследить. Мне встречался 4-5 лет назад молодой пациент в выраженными симптомами необъяснимой энцефалопатии и миксиматозным митральным клапаном. Я предположил тогда множественные тромбоэмболические микроинфаркты мозга, но версию свою проверить не мог.

Функциональные жалобы.

При пролапсе митрального клапана часто встречаются разнообразные жалобы: дискомфорт и неспецифические боли в грудной клетке, сердцебиение и тревожность. Я встречал и откровенную angina pectoris у молодого человека с миксоматозным митральным клапаном и пролапсом.

 

Источник: phonocardio.com

Что это такое

Пролапс митрального клапана (далее – ПМК) – самая распространенная из клапанных патологий сердца. Заболевание имеется примерно у 2,5 % населения планеты. Часто его обнаруживают у детей и подростков. Преобладающее число больных – женщины и девочки.

ПМК выделяют отдельно от клапанных пороков сердца по двум причинам. Во-первых, у аномалии иная природа возникновения. Во-вторых, в отличие от пороков сердца, эта патология доброкачественная, но также может иметь неприятные последствия. Зачастую человек не знает о ее наличии: ПМК становится «случайной находкой» во время медосмотра или обследования по поводу другого заболевания.

Чтобы понять сути этой болезни, важно представлять процесс работы клапанов. Сердце человека имеет 4 полости, или камеры. В норме кровь циркулирует только в одном направлении: из предсердий в желудочки, затем в крупные сосуды (аорту и легочную артерию). Это возможно благодаря синхронной работе клапанов, которые открываются и закрываются в нужный момент. Закрытые клапаны препятствуют регургитации – направлению кровотока в обратную сторону.

При ПМК его главная функция нарушается. В фазу систолы, когда левый желудочек сокращается, створки клапана не выдерживают давления крови и начинают выпячиваться в полость левого предсердия. Основная проблема – часть крови возвращается в левое предсердие. Это называется регургитацией. С этим процессом связаны все вытекающие неблагоприятные последствия ПМК. Регургитация тяжелой степени может привести к инвалидности.

Причины возникновения дефекта

По происхождению пролапс митрального клапана бывает двух видов:

• первичный;
• вторичный.

Первичный ПМК вызван генетическими дефектами. И хотя генные мутации, отвечающие за развитие патологии, еще точно не определены, есть подтверждения наследственной природы заболевания в виде частых случаев пролапса у близких родственников.

Поэтому если у кого-то из ваших родителей, или родных братьев и сестер диагностировали ПМК, высока вероятность того, что он присутствует и у вас.

Первичный пролапс подразделяется на виды:

• собственно ПМК как самостоятельная болезнь;
• ПМК как проявление нарушения развития соединительной ткани.

Под последним подразумеваются наследственные заболевания, обусловленные дефектом образования белка коллагена. К таким болезням относятся синдромы Марфана и Элерса-Данло, а также часто встречающиеся недифференцированные дисплазии соединительной ткани. Помимо ПМК эти патологии характеризуются разными клиническими проявлениями:

• повышенная ранимость и гиперрастяжимость кожи;
• частые подвывихи и вывихи;
• гипермобильность суставов – человек способен согнуть локти и колени в обратную сторону, дотронуться большим пальцем руки до предплечья, сомкнуть ладони, заведя руки за спину;
• деформации грудной клетки – килевидная, воронкообразная;
• искривления позвоночника – сколиоз, кифоз;
• плоскостопие;
• ранняя близорукость;
• аневризмы межпредсердной перегородки и аорты;
• раннее развитие варикозного расширения вен нижних конечностей, геморроя;
• диафрагмальные и позвоночные грыжи;
• частые носовые кровотечения;
• опущение внутренних органов – желудка (гастроптоз), кишечника (колоноптоз), почек (нефроптоз).

Вторичный пролапс, как видно из самого названия, развивается на фоне других болезней. ПМК возникает из-за расширения полостей сердца, растяжения фиброзного кольца клапана, вследствие сморщивания, воспаления створок клапана или отложения в них солей кальция.

Причины вторичного пролапса:

• ишемическая болезнь сердца;
• кардиомиопатии;
• миокардиты;
• врожденные и приобретенные пороки сердца;
• хроническая ревматическая болезнь сердца.

Отдельно хочу выделить «безобидный или физиологический» ПМК, который развивается из-за незрелости самого клапана (фиброзного кольца, створок) и подклапанного аппарата (сухожильных нитей или хорд и папиллярных мышц). Во время систолы желудочков папиллярные мышцы сокращаются и натягивают хорды, которые удерживают створки клапана от провисания.

Часто случается так, что в растущем организме ребенка одни структуры сердца развиваются раньше, а другие – позже.

Последствия подобного:

• образование слишком длинных створок или хорд;
• большой диаметр фиброзного кольца;
• недостаточное сокращение папиллярных мышц.

Это может привести к пролабированию створок митрального клапана. Однако физиологический пролапс не без оснований называют «безобидным». К 18–20 годам все структуры сердца полностью созревают, и клапан функционирует, как у здорового человека.

Частые симптомы

У большинства людей с «безобидным» пролапсом митрального клапана, особенно у детей и подростков, наблюдается бессимптомное течение болезни, их ничего не беспокоит. Иногда пациенты жалуются лишь на незначительный дискомфорт в груди. Хочу отметить, клиническая картина может никак не соответствовать степени патологии.

Симптомы пролапса митрального клапана:

• боли в левой части грудной клетки или за грудиной: колющие, давящие, сжимающие, средней интенсивности. Продолжительность варьируется от нескольких секунд до суток. Боль может возникнуть как во время сильного переживания или выполнения физического упражнения, так и спонтанно, без видимой причины. Часто неприятное ощущение сопровождается чувством нехватки воздуха, появлением холодного липкого пота, тревогой и даже страхом смерти;
• головокружение из-за пониженного артериального давления;
• учащенное сердцебиение, ощущения «перебоев, перекатывания, замирания» в груди;
• частые предобморочные состояния, при которых человек испытывает чувство дурноты и тошноты, сопровождающееся мельканием мушек перед глазами и затуманенным зрением;
• при тяжелой и длительной митральной регургитации присоединяются признаки застойной сердечной недостаточности – затруднения дыхания, быстрое наступление усталости, отеки на ногах, особенно в вечернее время, тяжесть в правом боку из-за увеличения печени.

Также у людей с пролапсом митрального клапана, чаще на фоне наследственных нарушений соединительной ткани, я наблюдаю симптомы вегетативной дисфункции:

• постоянные перепады давления;
• падения в обморок;
• повышенная потливость;
• невротические расстройства – такие пациенты обычно тревожно-мнительные, страдают различными фобиями, ипохондрическими и обсессивно-компульсивными неврозами, они часто выдумывают себе несуществующие заболевания;
• «зябкость» и холодные пальцы рук и ног;
• повышенная чувствительность к холоду;
• вегетативные кризы, более известные как панические атаки.

Виды и степени пролапса митрального клапана

Эхокардиография (УЗИ сердца) – это главный метод исследования для диагностики ПМК. С его помощью оценивается тяжесть пролапса: степень пролабирования створок и регургитации. Под пролабированием подразумевается то, насколько створки клапана прогибаются в полость левого предсердия.

Таблица. Классификация пролапса митрального клапана

Различают патологии:

• с регургитацией;
• без регургитации.

Нарушение также оценивают на УЗИ сердца, но в режиме допплерографии.

Выделяют 4 степени:

• 1 степень – обратный ток крови проникает в полость левого предсердия на расстояние до 20 мм;
• 2 степень – проникновение до середины предсердия;
• 3 степень – ток крови проходит более половины предсердия;
• 4 степень – регургитация до противоположной стенки предсердия.

Примерно у 30 % людей с ПМК, который развился на фоне наследственных болезней соединительной ткани, дополнительно имеется пролапс трикуспидального клапана, и у 4–5 % – пролапс аортального клапана.

Критерии постановки диагноза

Чтобы поставить точный диагноз, я пользуюсь специально разработанными критериями:

1. Главными.
2. Дополнительными.
3. Неспецифическими.

К первым относятся:

• позднесистолический щелчок/клик, позднесистолический шум на верхушке сердца при аускультации. Иногда, чтобы лучше выслушать шум, я прибегаю к некоторым хитростям: прошу больного сделать 10 приседаний или лечь на левый бок;
• смещение створок в момент систолы желудочков, пролабирование (прогибание) створок больше 3 мм.

Дополнительные критерии:

• невротические расстройства;
• наличие ПМК у ближайших родственников (отца, матери, бабушек, дедушек, родных братьев или сестер);
• внешний вид больного – высокий рост, худощавое телосложение, длинные руки и ноги, неправильный прикус, деформации грудной клетки или позвоночника.

К неспецифическим критериям относятся:

• жалобы пациента – боли в области сердца, затруднение дыхания, учащенное сердцебиение, панические атаки;
• изменения на пленке ЭКГ – отрицательный зубец Т в отведениях II, III, aVF, частые экстрасистолы и замедления внутрижелудочковой проводимости.

Наличие 2 главных критериев или одного главного и 2 дополнительных позволяют достоверно поставить диагноз пролапса митрального клапана. Кроме того, данные критерии помогают провести дифференциальную диагностику, т. е. отличить ПМК от приобретенных пороков сердца.

Требуется ли лечение

Факторы, которые помогают определить, необходимо ли лечение пролапса митрального клапана:

• симптомы;
• степень пролабирования и регургитации;
• наличие или отсутствие осложнений.

Если у человека обнаружен гемодинамически незначимый ПМК 1 степени, и он не испытывает никаких неприятных ощущений, то лечение не требуется. Таким людям я рекомендую лишь отказаться от курения, избыточного употребления кофе, а также проходить регулярные обследования у кардиолога и эхокардиографию (1 раз в 3 года).

Пролапс митрального клапана 1 степени с регургитацией 1 степени и пролапс митрального клапана 2 степени, а тем более признаки нарушения ритма и недостаточности кровообращения – это показание к назначению специфической медикаментозной терапии: лекарственных препаратов из группы бета-адреноблокаторов (Метопролол, Бисопролол).

Эти фармакологические препараты отлично справляются с болью, нормализуют частоту сердцебиения и уровень артериального давления. Они замедляют прогрессирование степени регургитации, предотвратить опасные тахиаритмии. Также с помощью бета-адреноблокаторов можно компенсировать явления сердечной недостаточности. Если они не справляются, то я применяю блокаторы кальциевых каналов (Дилтиазем, Верапамил).

Однако важно помнить, что имеются противопоказания к применению этих лекарственных препаратов:

• выраженная брадикардия, т. е. медленный сердечный ритм (менее 55 ударов в минуту);
• атриовентрикулярные блокады 2 и 3степеней;
• низкое артериальное давление (ниже 100 мм рт. ст).

В борьбе с гипотонией помогают «биогенные стимуляторы»:

• элеутерококк;
• женьшень;
• лимонник.

Для лечения тревожности сначала я назначаю растительные успокоительные средства – валериану, пустырник, боярышник. При выраженных невротических расстройствах и для профилактики панических атак нужны более сильные препараты (Диазепам, Феназепам). Чтобы получить на них рецепт, я направляю пациентов на консультацию к неврологу, психиатру или психотерапевту.

При развитии хронической сердечной недостаточности я назначаю ингибиторы АПФ (Периндоприл) и калийсберегающие диуретики (Спиронолактон). При тяжелых нарушениях ритма сердца, вызывающих ухудшение самочувствия, я применяю антиаритмические средства (Амиодарон, Пропафенон). Для профилактики образования тромбов при фибрилляции предсердий я использую антикоагулянты (Варфарин).

На поздних стадиях пролапса с митральной регургитацией 4 степени или тяжелой недостаточности кровообращения требуется хирургическая операция – пластика или протезирование клапана.

Отдельно стоит рассмотреть вопрос беременности при ПМК. Медикаментозное лечение принципиально не отличается. Если же возникает выраженная регургитация (3–4 степени) и развиваются серьезные осложнения, дальнейшие действия зависят от срока:

• до 22 недель – медикаментозное прерывание беременности или вакуум-аспирация;
• после 22 недель – кесарево сечение и помещение ребенка в специальный инкубатор для сохранения жизни.

В дальнейшем проводится хирургическое лечение пролапса. Такие радикальные меры обусловлены высокой опасностью для матери и плода: вероятен летальный исход.

Меняется ли прогноз у людей с ПМК?

Пролапс митрального клапана – доброкачественная патология.

Но прогноз напрямую зависит от следующих факторов:

• степень пролабирования;
• присутствует или отсутствует регургитация;
• имеются ли осложнения.

При незначительном пролапсе (1 степени без регургитации или с регургитацией 1 степени) прогноз благоприятен. Такая патология не сказывается на продолжительности жизни.

При пролапсе со 2 степенью регургитации больным, помимо приема лекарственных препаратов, важно соблюдать ограничительный режим. Например, больным противопоказаны бокс, тяжелая атлетика, профессиональный бег. Молодые люди имеют ограничения годности к военной службе. На военно-врачебной комиссии, в зависимости от наличия осложнений, им присваиваются категории «Б», «В», и «Г».

Возможные и отрицательные последствия

Несмотря на кажущуюся безобидность, пролапс митрального клапана опасен осложнениями, которые могут стать реальной угрозой для жизни пациента.

К неблагоприятным последствиям ПМК относятся:

• хроническая сердечная недостаточность – из-за регургитации часть крови не поступает в аорту, поэтому левый желудочек вынужден компенсаторно гипертрофироваться (утолщаться). Со временем это приведет к его дисфункции и ухудшению кровообращения всего организма;
• нарушения ритма сердца (фибрилляция предсердий, удлинение интервала QT, пароксизмальные суправентрикулярные и желудочковые тахикардии). Регургитация приводит к растяжению и расширению полости левого предсердия, в стенке которого могут возникать очаги патологической электрической активности;
• ишемический инсульт – в расширенной полости левого предсердия создается вихревой поток крови, что способствует ее сгущению и образованию тромбов;
• острая митральная недостаточность – при выраженной степени пролапса и регургитации сухожильные нити, которые крепятся к створкам, сильно натягиваются. В результате возможен их разрыв и резкая перегрузка отделов сердца, расположенных слева;
• инфекционный эндокардит – во время некоторых медицинских манипуляций (удаление зуба, установка катетера, бронхоскопия) в общий кровоток попадает небольшое количество бактерий. При пролапсе они могут осесть на створках клапана и начать размножаться. Чтобы это предотвратить, людям с ПМК перед процедурами рекомендуется принимать антибиотики.

Эти осложнения могут быстро привести к гибели больного.

Источник: cardiograf.com

Суть патологии

Пролапс митрального клапана (ПМК) – это поражение сердечной мышцы разного генеза или патология соединительнотканных образований сердца. Приводит к изменению структуры, формы створок митрального клапана (в момент систолы они прогибаются в полость левого предсердия, давая возможность части крови попасть назад).

Такая патология в кардиологической практике выявляется у 15% детей до пятнадцатилетнего возраста. При этом сердечные аномалии дают ПМК в 40% случаев, ревматизм – больше, чем у половины обследованных детей. Наследственная предрасположенность гарантирует патологии в 100% случаев. Пролапс митрального клапана является основным симптомом нескольких врожденных синдромов: Элерса-Данлоса, Марфана, контрактурной арахнодактилии, несовершенного остеогенеза, эластической псевдоксантомы.

Взрослые страдают ПМК в 10%. Заболевание носит гендерный оттенок: болеют чаще женщины после 40 лет.

Классификация ПМК

Существует деление заболевания на первичную и вторичную патологию, а также по степени тяжести пролапса, степени обратного кровотока – регургитации. На практике обе эти классификации рассматриваются в комплексе. Пролапс митрального клапана может быть:

1. Первичным, генетически обусловленным, с врожденной слабостью соединительнотканных структур. В этом случае створки митрального клапана растягиваются, хорды, которые их удерживают удлиняются. В итоге створки не могут сомкнуться, между ними остается щель. Врожденная патология не оказывает существенного влияния на работу системы кровообращения, но зачастую сопровождается ВСД, аритмией, загрудинным дискомфортом. Первичный пролапс по характеру шумов в сердце делится на латентную, бесшумную форму, которая диагностируется на эхокардиограмме, и аускультативную с типичными шумами, различимыми ухом.
2. Вторичным или приобретенным, который развивается на фоне соматических заболеваний, ревматических, сердечных патологий. Боли и перебои в сердце в этом варианте купируются лекарственными средствами (Нитроглицерин, Беталок). Если пролапс обусловлен травмой, разрывом хорды – необходима экстренная медицинская помощь.

В зависимости от выраженности, пролапс створок может быть:

• первой степени – прогиб до 6 мм, при этом смыкание полное, поэтому симптоматики у пациента нет;
• второй – до 8-9 мм, створки прилегают неплотно, наблюдается регургитация разной степени (обратный заброс крови в предсердие);
• третьей – все, что сверх этого: створки не соприкасаются, возможен отрыв хорд, что ухудшает состояние пациента, формируется острая левожелудочковая недостаточность, требующая экстренного вмешательства.

При этом каждая степень имеет свою выраженность регургитации – обратного кровотока внутри камер сердца (по данным допплерографии):

1. первая степень – незначительная митральная волна обратного кровотока, которая достигает уровня створок;
2. вторая – умеренная регургитация с волной, поднимающейся к середине левого предсердия;
3. третья – выраженная волна обратного заброса крови, которая доходит до противоположного конца левого предсердия;
4. четвертая – тяжелая (описывается только клинически).

В диагнозе указывается степень пролапса и степень регургитации.

Причины заболевания

По сути, пролапс митрального клапана не является самостоятельным заболеванием. Это клинико-анатомический синдром, который встречается при различных соматических патологиях. Триггерами ПМК могут быть, как врожденные аномалии, так и приобретенные заболевания.

В современной кардиологии основной причиной пролапса митрального клапана считают врожденную патологию, в основе которой лежит миксоматозное перерождение клапанных структур и внутрисердечных нервных волокон. Такой пролапс называют еще идиопатическим, поскольку точная этиология этого процесса не установлена. Большинство ученых предполагают ее генетическую обусловленность.

Патологическая деструкция касается, прежде всего, фиброзного слоя соединительной ткани, коллагена и эластина, кумуляцией полисахаридов в межклеточном веществе. Соединительнотканный каркас становится рыхлым, створки митрального клапана в момент систолы пролабируются. Чаще всего этому подвержены пациенты с нарушениями аутоиммунного характера, дисплазией хрящей, связок, врожденными дефектами суставных сумок, артритами, артрозами.

Последние научные исследования связывают пролабирование клапана с гормональными нарушениями разного генеза, вирусными заболеваниями, стрептококковой инфекцией, которые вызывают прямую деструкцию не только клапанов, но и эндокарда сердца.

Среди вторичных (приобретенных) причин:

• первое место отдают ревматическим болезням (до 80%) – аутоиммунной патологии с комбинированным поражением митрального (пролапс) и аортального (стеноз) клапана;
• на втором располагается артериальная гипертензия с гипертрофией левого желудочка (до 10%);
• на третьем – инфекционный эндокардит (до 10%).

Травмы грудной клетки, ОИМ, отрывы хорд разного генеза занимают незначительное место (в пределах 2%).

С возрастом соединительнотканная, аутоиммунная дегенерация нарастает, поэтому риск деформации створок митрального клапана, повреждения хорд постепенно увеличивается и после 40 достигает своего пика. В подростковом возрасте причиной патологии становится нарушение внутрисердечного кровотока из-за дисплазии, анатомических аномалий коронаров.

Механизм развития

Соединительнотканная деформация створок митрального клапана нарушает полноту их смыкания, вызывает разницу давления между предсердием и желудочком, в результате чего происходит обратный заброс крови в левое предсердие. В свою очередь, такая ситуация провоцирует гипертрофию левого предсердия, недостаточность легочных вен. Развивается гипертензия легочного (малого) круга кровообращения, что и обуславливает клинику заболевания.

В чем опасность ПМК

ПМК 1 степени течет практически бессимптомно, не влияя на общее состояние человека, не требует никакой корректировки. Но от 5 до 10 % пациентов сталкиваются с риском осложнений, которые проявляются при прогрессировании заболевания, обострении соматических патологий, с возрастом. Наиболее опасны следующие:

• Острая недостаточность митрального клапана, которая, как правило, связана с травмой грудной клетки, разрывом хорд: у пациента диагностируют острую сердечную недостаточность, отек легких, остановку дыхания. Хронический вариант митральной недостаточности – мягкий: слабость, утомляемость, одышка.
• Инфекционный эндокардит разного генеза проявляется повышенным тромбообразованием в сосудах мозга, внутренних органов, магистральных сосудах с нарушением функции левого желудочка. Грозит инсультом, инфарктом, остановкой сердца, ТЭЛА.
• Пролапс передней створки чаще всего провоцирует приступ стенокардии: нарушение сократительной способности миокарда увеличивает нагрузку на левую половину сердца, ведет к ее гипертрофии, гипоксии головного мозга, всех внутренних органов, тканей.
• Фибрилляция сердца, ПМК с застоем в легких, митральная недостаточность могут привести к летальному исходу (на ЭКГ определяется удлинение интервала QT).

Симптомы

Клинические проявления пролапса митрального клапана зависят от степени дисплазии соединительной ткани сердца, наличия вегетососудистых, неврологических нарушений. К признакам заболевания, на которые следует обратить внимание уже у новорожденных, можно отнести:

• астенический тип телосложения;
• дисплазию тазобедренных суставов;
• пупочные, паховые грыжи;
• гипотрофию;
• способность суставов гнуться во все стороны, в том числе, несвойственные им анатомически;
• варикоцеле;
• деформация грудной клетки.

Позднее ПМК проявляется плоскостопием, миопией, косоглазием, нефроптозом, неправильной осанкой, частыми ОРВИ или ОРЗ,ангинами. У подростков с ПМК связывают вегетососудистую дистонию.

Основными клиническими симптомами пролапса митрального клапана у взрослых считают:

• Аритмия, тахикардия (до 80% случаев), связанные с волнением, выпитым крепким чаем, кофе, поднятием тяжестей. Они не представляют угрозу жизни.
• Синдром гипервентиляции в результате нарушения регуляции дыхания. Головная боль, часто мигренозного типа (более половины случаев).
• Панические атаки неэпилептической природы, возникают спонтанно, не имеют точной причины.
• Депрессии.
• Астения.
• Синкопа (кратковременная потеря сознания) с мышечной атонией.
• Нарушенная терморегуляция.
• Одышка, которая не коррелируется с сердечной недостаточностью.

Аускультативно при ПМК определяются:

• изолированные щелчки в области левого желудочка в момент средней или поздней систолы (единичные или множественные);
• позднесистолические, глосистолические шумы из-за большой разницы давления в предсердии и желудочке;
• комбинация щелчков и шумов.

При инструментальном и лабораторном обследовании пролапс митрального клапана дает:

• бессимптомное удлинение интервала QT на ЭКГ – маркер развития аритмии, угрожающей жизни;
• высокую экскрецию катехоламинов (пик – днем, снижение – ночью).

Диагностика

Диагностика пролапса митрального клапана подчинена стандартному алгоритму обследования сердечного больного:

• сбор анамнеза, физикальный осмотр с нагрузочными пробами (приседания, задержка дыхания, ходьба на месте);
• ОАК, ОАМ, биохимия – скрининг общего состояния пациента.
• ЭКГ, ЭхоКГ – выявляют аритмию, наличие регургитации, определяют степень ПМК;
• Холтер;
• рентгенография – определяет митральную недостаточность по регургитации;
• фонокардиография – подтверждает аускультативно выявленные шумы;
• допплерография.

Иногда может потребоваться консультация узких специалистов. У детей ПМК может выслушиваться как третий тон, но диагностического значения это не имеет. Выявленный у ребенка пролапс митрального клапана может с возрастом исчезает самостоятельно.

Особенности лечения

Лечение ПМК зависит от степени выраженности патологии. Какое-либо специальное лечение пролапс митрального клапана 1 степени не требует. Нет ограничений по физической нагрузке. Возможны занятия любым видом спорта, за исключением тяжелой атлетики, силовых тренажеров. Даже от армии пациент не освобождается.

Основное лечение при ПМК 1 степени – здоровый образ жизни, профилактика инфекций, диспансеризация. Но иногда врачи принимают решение о протезировании митрального клапана уже на этой стадии болезни. Такое случается, если причина патологии – аутоиммунные процессы в организме, которые обязательно будут прогрессировать, создавать риск фатальных осложнений. Удовлетворительное состояние пациента в данный отрезок времени позволяет прогнозировать хороший эффект от операции, отсутствие негативных последствий. Затягивание оперативного вмешательства может привести к невозможности его выполнения даже по жизненным показаниям.

ПМК 2 степени сопровождается негативной симптоматикой, требует не просто постоянного наблюдения за больным, но и симптоматического медикаментозного лечения: наличие признаков недостаточности кровообращения, аритмии, синкопальные состояния. Схема терапии строго индивидуальна, является исключительной прерогативой врача. Физические нагрузки не запрещены, но вид и дозировку подбирает врач. От армии освобождения нет, за исключением пролапса МК 2 степени с регургитацией выше 2-ой степени или при наличии аритмии, нарушении проводимости сердца. Спортом можно заниматься, если отсутствуют:

• синкопы;
• нет аритмии (суточный мониторинг);
• отсутствует регургитация (допплерография);
• сохранена сократительная способность сердца (ЭхоКГ);
• не было тромбоэмболий в анамнезе. все показатели системы свертываемости в норме;
• в роду никто не погибал от внезапной остановки сердца на фоне ПМК.

Для профилактики прогрессирования патологии рекомендуют:

• успокоительные средства: настойку пустырника, валерианы, боярышника, Новопассит, Персен;
• митральная недостаточность или аритмия предполагают назначение бета-блокаторов (Дилтиазем, Сотагексал, Бисопролол, Аденозин, Пропанорм, Аллапинин, Амиодарон), антикоагулянтов (Кардиомагнил, Варфарин, Финилин, Гиpyгeн, Гиpyлoг, Apгaтpoбaн), которые купируют загрудинный дискомфорт, учащенное сердцебиение, тревожность.

Показаны при ПМК физиотерапевтические процедуры (электрофорез с бромом, магнием на воротниковую зону), массаж, бальнеотерапия, гирудотерапия, иглоукалывание, акупунктура. Хирургическое вмешательство применяется по тем же показаниям для коррекции клапана или его замены. При планировании небольших оперативных вмешательств обязательна превентивная антибиотикотерапия (удаление зуба, полипы в гайморовых пазухах, миндалины) показаны курсы превентивной антибиотикотерапии.

ПМК 3 степени характеризуется серьезными структурными нарушениями в сердце, которые вызывают недостаточность МК, стойкую аритмию: расширение полости левого предсердия, утолщение стенок желудочка, нарушения в работе кровеносной системы. Эта степень патологии требует оперативной коррекции клапана, его ушивания или протезирования. Вместо занятий физкультурой, спортом рекомендуются специальные гимнастические упражнения, ЛФК, необходим здоровый, крепкий сон.

Симптоматическое лечение заключается в использовании:

• витаминов группы В, РР, Е, С;
• тахикардия купируется Беталоком, Атенололом, Пропранололом, которые улучшают питание коллагеновых волокон;
• вегетососудистую дистонию лечат адаптогенами (элеутерококк, лимонник, женьшень), витаминно-минеральными комплексами (Магне В6, Магнелис В6, Витрум, ДоппельГерц, Пиковит).

Используют сеансы психотерапии (групповые и индивидуальные), снимающие эмоциональное перенапряжение. Под запретом находится табак, алкоголь, поднятие тяжестей, силовые нагрузки.

Пролапс у беременных

Достаточно часто пролапс митрального клапана диагностируют у беременных во время полного обязательного обследования. Первая степень обычно не вызывает озабоченности. Беременность протекает нормально, негативных последствий для плода нет. Больше того, пролапс может уменьшаться во время вынашивания ребенка: растет сердечный выброс, уменьшается сопротивление капилляров на периферии. Возможны аритмии, но роды проходят естественным путем, нормально.

Присоединение регургитации или переход патологии во вторую степень требует постоянного контроля за будущей мамой со стороны кардиолога. Медикаменты применяют только по жизненным показаниям (серьезное нарушение гемодинамики).

Правила поведения беременной с пролапсом митрального клапана просты:

• избегать переохлаждений, резких перепадов температуры;
• больше двигаться для профилактики застойных явлений в органах малого таза;
• отдыхать в положении полулежа.

Прогноз

Как будет вести себя ПМК в течение жизни зависит от причины, вызвавшей его:

• гипертоническое пролабирование зависит от степени сердечной недостаточности, риска ОИМ, ОНМК;
• ревматический ПМК может бессимптомно существовать десятилетия, требует профилактических курсов медикаментозной терапии, иногда – операции;
• инфекционный эндокардит купируется полностью при условии точно выявленного возбудителя, лечение длительное, прогноз – благоприятный (исключение составляют наркозависимые).

Неосложненный пролапс митрального клапана имеет хороший прогноз.

Литература

1. А.И. Абдрахманова, И.В. Абдульянов. Пролапс митрального клапана в практике врача. // Казанская государственная медицинская академия, 2015.
2. Кужель Д.А., Матюшин Г.В., Савченко Е.А. Диагностика и лечение пролапса митрального клапана // Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии, 2010.
3. Амелина Т.Н., Тащук В.К., Турубарова-Леунова Н.А. Актуальные аспекты пролапса митрального клапана у спортсменов // Ученые записки Университета имени П.Ф. Лесгафта, 2013.
4. Дземешкевич С.Л., Стивенсон Л.У. Болезни митрального клапана. Функция, диагностика, лечение. — М.: ГЭОТАР Медицина, 2000.
5. Мовшович Б.Л., Лисица Д.Н. Ведение пациентов с пролапсом митрального клапана в поликлинике // Лечащий врач, №5, 2001.

---

Последнее обновление: 27 января, 2020

Источник: sosudy.info

Общие характеристики пролапса митрального клапана

Пролапс митрального клапана (ПМК), также известный как синдром гибкого митрального клапана, синдром систолического щелчка и вздымающихся митральных створок, является заболеванием клапанного аппарата сердца. Это доброкачественное состояние, которое в редких случаях может привести к внезапной сердечной смерти, эндокардиту или инсульту.

ПМК обычно определяется во время врачебного обследования больного. Эхокардиография подтверждает диагноз. Это расстройство является наиболее распространенной причиной неишемической регургитации митрального клапана в развитых странах. Иногда больные с выраженными симптомами могут нуждаться в восстановлении митрального клапана.

Причины развития пролапса митрального клапана

Конкретный основной механизм, ответственный за ПМК, неизвестен. Однако данные свидетельствуют о том, что различные изменения митрального клапана или нижней левой камеры сердца (левого желудочка) могут привести к ПМК. Такие аномалии могут включать избыточную ткань лоскута (створки) митрального клапана и / или удлинение нитей сухожилия (хорды сухожилия), которые прикрепляют створки к определенным мышцам (папиллярным мышцам) желудочка.

ПМК обычно возникает как изолированное состояние при заболеваниях соединительной ткани:

• Синдром Марфана.
• Синдром Лоис-Дитца.
• Синдром Элерса-Данлоса.
• Несовершенный остеогенез.
• Эластическая псевдоксантома.
• Синдром аневризмы-остеоартрит.

При аутосомно-доминантных расстройствах может случиться такое, что одна копия гена заболевания (полученная от матери или отца) “доминирует” над другим нормальным геном и приводит к появлению заболевания. Риск передачи расстройства от пострадавшего родителя к потомству составляет 50% и он не зависит от пола ребенка. Риск одинаков для каждой беременности.

Сердечные аномалии, потенциально связанные с ПМК, могут включать:

• Заболевание сердечной мышцы (кардиомиопатия).
• Нарушение работы сердца или повреждение вследствие сужения или закупорки артерий, снабжающих сердечную мышцу (ишемическая болезнь сердца).
• Ненормальное отверстие в фиброзной перегородке, которое обычно разделяет две верхние камеры сердца (т.е. определенные дефекты межпредсердной перегородки).
• Ревмокардит.

Ревматическая болезнь сердца — это повреждение сердечной мышцы и сердечных клапанов, вызванное острой ревматической лихорадкой, воспалительным заболеванием, которое может возникать в виде замедленной реакции на инфекцию стрептококковыми бактериями (то есть бета-гемолитическими стрептококками группы А).

Хотя пролапс митрального клапана отмечается у людей разного возраста, он чаще всего диагностируется у молодых людей. Оценки показывают, что ПМК затрагивает приблизительно 4-8% молодых людей в общей популяции, причем женщины поражаются чаще, чем мужчины.

Люди с ПМК, как правило, имеют низкий индекс массы тела и чаще всего более худые, чем те, у кого нет этого порока сердца. ПМК может быть связан со значительной регургитацией митрального клапана (4%), бактериальным эндокардитом, застойной сердечной недостаточностью и даже внезапной смертью.

У большинства больных с ПМК регургитация митрального клапана либо легкая, либо незначительная.

Закрытие клапана в норме (вверху) и при пролапсе митрального клапана (внизу).

Патофизиологические и гистологические изменения

ПМК — это первичная миксоматозная дегенерация одного или обоих листочков митрального клапана. Разрушение эндотелия приводит к осложнениям, таким как инфекционный эндокардит и тромбоэмболия. Большинство больных с ПМК имеют минимальное нарушение структуры митрального клапана, которое не вызывает серьезных осложнений со здоровьем.

Гистологически ПМК определяется как миксоматозное поражение. В структуре листочков митрального клапана определяются мукополисахаридные отложения и избыточное содержание воды. Это приводит к утолщению и увеличению створок. Содержание коллагена III типа увеличивается, а эластиновые волокна фрагментируются, что влияет на функциональные возможности клапана.

Симптоматика

ПMК связан чаще всего проявляется атипичной болью в груди, а также сердцебиением, одышкой при физической нагрузке и непереносимостью физических упражнений. Другие симптомы, такие как беспокойство, низкое артериальное давление и обморок, указывают на дисфункцию вегетативной нервной системы. Иногда наблюдаются суправентрикулярные аритмии, свидетельствующие о повышении парасимпатического тонуса.

При ПMК во время аускультации за срединно-систолическим щелчком следует систолический шум. Это изменение обычно слышно на вершине сердца и нередко зависит от положения больного.

• Шум усиливается, когда больной стоит и выполняет маневр Вальсальвы, то есть старается выдохнуть через нос при его закрытии и, конечно, с закрытым ртом. При этом систолический щелчок наступает раньше, а шум становится длиннее.
• Уменьшается выраженность проявлений, когда больной садится на корточки (систолический щелчок наступает позже, а шум становится короче).

Стоит указать, что шум при ПМК похож на шум при гипертрофической кардиомиопатии. При этом срединно-систолический щелчок — это характерный признак пролапса митрального клапана.

Видео: Опасен ли пролапс митрального клапана?

Аритмии при пролапсе митрального клапана

Возникновение аритмия на фоне ПМК в основном зависит от состояния вегетативной нервной системы (ВНС) и вегетативной регуляции. В частности, может наблюдаться снижение уровня вегетативной реактивности и повышение тонуса симпатической ВНС.

Некоторые исследователи отмечают, что чем большая выраженность симпатикотонии, тем чаще возникает аритмия, независимо от состояния клапанного аппарата.

Формы аритмии, которые могут возникать при пролапсе митрального клапана:

• Желудочковые экстрасистолы — очень часто.
• Суправентрикулярные экстрасистолы — часто.
• Миграция водителя ритма — часто.
• Пароксизмы суправентрикулярной тахикардии — редко.
• Короткие эпизоды желудочковых тахикардий — редко.
• Пароксизмы мерцательной аритмии — редко.
• Желудочковая парасистолия — редко.
• Синусовая аритмия и синусовая тахикардия.

Жизнеугрожающие аритмии, такие как фибрилляция желудочков, чаще всего развивается при локальных органических изменениях миокарда, которые могут сопровождать ПМК. Единичные же нарушения ритма, как правило, не являются опасными для здоровья больного.

Синусовая аритмия на ЭКГ.

Диагностика

Наиболее полезным методом постановки диагноза ПМК является эхокардиография. M-Mode эхокардиография не используется для диагностики ПМК. Это потому, что нормальное движение основания сердца может имитировать или маскировать порок сердца. Двух- или трехмерная эхокардиография позволяет измерять толщину и смещение створок относительно кольца.

Пролапс митрального клапана устанавливается в том случае, когда определяется смещение митрального клапана более чем на 2 мм над митральным кольцом в виде длинной оси. ПМК также подразделяется на неклассический и классический по толщине створок митрального клапана. При неклассическом ПMК толщина створки митрального клапана составляет от 0 мм до 5 мм. В классическом случае створки митрального клапана имеют толщину более 5 мм.

Классический ПMК подразделяется на симметричный и асимметричный в зависимости от точки, в которой кончики листовок соединяются с митральным кольцом. При симметричной форме кончики листовок встречаются в общей точке кольца, а при асимметричной форме один листочек смещен к предсердию относительно другого.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) не часто используется в диагностике ПMК. Это исследование, как правило, позволяет количественно оценить митральную регургитацию до операции на митральном клапане.

Иногда ПМК обнаруживают случайно на левой вентрикулографии во время катетеризации сердца. В таких случаях определяется смещение створок митрального клапана в левое предсердие с поздней систолической регургитацией митрального клапана. У таких людей ПMК дополнительно оценивается с помощью эхокардиографии.

Если существует несоответствие между клиническими и эхокардиографическими данными о степени регургитации митрального клапана, тогда рекомендуется катетеризация сердца и левая вентрикулография.

При наличии сопутствующих заболеваний могут назначаться дополнительные методы исследования по типу рентгенографии органов грудной клетки. В частности, при подозрении на скрытую аритмию может быть назначен холтеровское мониторирование ЭКГ. Также может быть полезна проба с ФН, которая позволяет подтвердить функциональный характер нарушения ритма.

Видео: Пролапс митрального клапана. Как лечить пролапс митрального клапана.

Лечение

Больные с пролапсом митрального клапана и при отсутствии симптомов часто не нуждаются в лечении.

Направления в лечении больных с пролапсом митрального клапана и аритмиями:

• Больным с ПМК при наличии симптомов по типу дисавтономии (боль в груди, сердцебиение) чаще всего назначают бета-адреноблокаторы, такие как пропранолол. Подобные средства особенно показаны в случае определения частых и тяжелых желудочковых эктопий.
• Кардиовертер-дефибриллятор рекомендуется к имплантации больным с ПMК и устойчивыми желудочковыми аритмиями.
• Катетерная абляция желудочковых аритмий назначается больным с частой желудочковой эктопией, связанной с симптомами или дисфункцией левого желудочка, и желудочковой тахикардией, или даже фибрилляцией желудочков (которая может быть вызвана внеочередными импульсами, происходящими из папиллярной мышцы или системы Пуркинье).

ПМК с тяжелой митральной регургитацией может поддаваться восстановлению митрального клапана или полной его замены. Соответственно рекомендациям ACC / AHA подобное восстановление митрального клапана должно проводится до появления симптомов застойной сердечной недостаточности.

Люди с ПМК имеют высокий риск бактериального эндокардита. До 2007 года Американская кардиологическая ассоциация (AHA) рекомендовала назначать антибиотики таким больным перед всеми инвазивными процедурами, включая стоматологические операции. После этого AHA постановило, чтобы подобная профилактика применялась только при оказании стоматологических услуг больным, у которых имеются другие заболевания сердца, подвергающие их наибольшему риску неблагоприятных последствий инфекционного эндокардита.

Связь между ПМК и сосудистыми церебральными довольно низкая. Основываясь на этом, Американская кардиологическая ассоциация 2014 года / Американский колледж кардиологов (AHA / ACC) и Европейское общество кардиологов 2012 года не рекомендуют антиагрегантную / антитромботическую терапию при ПМК.

В руководствах ACC / AHA 2006 года рекомендуется аспирин при необъяснимых преходящих ишемических атаках с синусовым ритмом, а также без тромбов в предсердиях. Аспирин может быть использован при синусовом ритме с эхокардиографическим подтверждением высокого риска ПМК.

Антикоагуляция рекомендуется при системной эмболии или рецидивирующих транзиторных ишемических атаках (ТИА), помимо терапии аспирином. Антикоагуляция не рекомендуется при отсутствии системной эмболии, необъяснимого ТИА, ишемического инсульта или мерцательной аритмии.

Прогноз и осложнения

Общий прогноз при пролапсе митрального клапана является благоприятным. Большинство бессимптомных людей не знают, что они имеют порок сердца и обычная жизнь их не нарушена.

Осложнения, связанные с ПМК, включают инфекционный эндокардит, регургитацию митрального клапана, аритмию, преходящее ишемическое событие или системную эмболию. Основным предиктором смертности при ПМК является степень регургитации митрального клапана и фракции выброса.

Практически все больные с подозрением на ПМК проходят обследование у кардиолога, но при необходимости может выдаваться направление к кардиоторакальному хирургу.

Видео: Работа сердца с пролапсом митрального клапана

Источник: arrhythmia.center