Протезирование сердечного клапана

Типы протезов

В течение последних 30 лет протезирование клапанов сердца стало одним из самых распространенных кардиохирургических вмешательств. Идеальный протезированный сердечный клапан должен удовлетворять следующим требованиям: 1) эффективно функционировать подобно нормальному естественному клапану; 2) сохраняться в неизмененном виде на протяжении всей жизни пациента; 3) не оказывать негативного воздействия на клеточные и молекулярные компоненты крови, в частности не стимулировать тромбообразование. К сожалению, ни один из имплантируемых в настоящее время клапанов не может удовлетворить всем перечисленным требованиям. Два типа протезированных клапанов сердца, используемых в настоящее время, — механические и биологические, имеют свои достоинства и недостатки (табл. 18).

Таблица 18. Достоинства и недостатки механических и биологических протезированных сердечных клапанов
Тип	Достоинства	Недостатки
Механические протезы	Высокая прочность в течение длительного времени Стандартность производства	Необходимость постоянного приема антикоагулянтов Неестественная форма Недолговечность некоторых моделей
Биологические протезы	Меньшая необходимость в приеме антикоагулянтов Центральный кровоток через клапан	Долговечность до конца не выяснена Относительно высокий трансклапанный градиент давления Подверженность дегенерации

Все механические протезы имеют запирательный элемент [occluder], вокруг которого должна протекать кровь. Открываясь, запирательный элемент должен создавать возможность максимального кровотока в антероградном направлении и, закрываясь, препятствовать регургитации через клапан. Однако даже при нормальном функционировании любой механический протезированный клапан создает гемодинамически незначимый стеноз, а клапаны небольших размеров могут создавать значительные препятствия для антероградного кровотока. Кроме того, каждый нормально функционирующий протез имеет небольшую клапанную недостаточность. [162, 166, 169, 170]. Различают два вида клапанной регургитации: 1) при закрытии клапана [closing regurgitation]; 2) при закрытом клапане [leakage regurgitation].

Существуют три вида механических протезированных клапанов, различающихся запирательными элементами: шаровой [caged-ball], дисковый [tilting disk] и двустворчатый низкопрофильный [bileaflet, или hinged low-profile] (табл. 19).

Таблица 19. Виды механических протезированных сердечных клапанов
Вид протеза	Запирательный элемент	Кровоток через клапан	Наиболее распространенный протез
Шаровой	Шарик	Периферический	Старра—Эдвардса
Дисковый	Поворачивающийся диск	Квазицентральный	Бьёрка—Шайли
Двустворчатый низкопрофильный	Двойной диск	Центральный	Сент-Джуд Медикл

На рис. 13.1 изображен кровоток через механические протезированные клапаны каждого типа. В протезе Старра—Эдвардса [Starr-Edwards] запирательным элементом является силиконовый шарик, который находится в центре отверстия клапана и перемещается в рамках металлической клетки. В антероградном направлении кровь течет по периферии клапана. Недостатком этой конструкции является относительно большой вертикальный размер клапана. Из-за этого клапан в митральной позиции может соприкасаться в систолу со стенкой левого желудочка, особенно при небольших размерах последнего; в результате могут возникать нарушения ритма и внутрижелудочковой проводимости, возможен разрыв миокарда левого желудочка. Протезирование аортального клапана шаровым протезом может приводить к клапанному стенозу. Кроме того, металлическая клетка протеза создает помехи нормальному кровотоку через него.

Рисунок 13.1. Схема кровотока через механические протезы: а — кровоток через шаровой протез, b — кровоток через дисковый протез, c — кровоток через двустворчатый низкопрофильный протез. Replacement Cardiac Valves, ed. E. Bodnar, R. Frater, Pergamon Press, 1991.

Преимущество дискового протеза Бьерка—Шайли [Bjork-Shiley] — меньший вертикальный размер и квазицентральный кровоток через клапан. Диск поворачивается на 60—85°, разделяя отверстие клапана на две неравные части: большое и малое полуотверстия, через которые течет кровь в антероградном направлении.

Двустворчатый низкопрофильный протез Сент-Джуд Медикл [St. Jude Medical] — наиболее совершенный механический протез. Запирательный элемент клапана состоит из двух дисков, разделяющих клапанное отверстие на три части. Большой угол раскрытия клапана делает обструкцию нормальному кровотоку минимальной. Регургитация при закрытии тоже минимальна, но центральная щель между дисками оставляет возможность регургитации через закрытый клапан.

Среди биопротезов наиболее распространен клапан Карпентье—Эдвардса [Carpentier-Edwards], изготовляемый из аортального клапана свиньи. В последнее время для создания биопротезов все шире используется перикард быка. Схема кровотока через биопротезы представлена на рис. 13.2. Основной недостаток биопротезов в том, что они достаточно надежны только в первые 5—7 лет после протезирования, а в дальнейшем почти неизбежно подвергаются дегенерации [171, 172].

Рисунок 13.2. Схема кровотока через биопротезы: а — кровоток через биопротез, сделанный из аортального клапана свиньи, b — кровоток через биопротез, сделанный из перикарда быка. Replacement Cardiac Valves, ed. E. Bodnar, R. Frater, Pergamon Press, 1991.

Источник: StudFiles.net

Подготовка к установке имплантанта

Перед проведением операции пациентам с тяжелой формой сердечной недостаточности проводят мочегонную терапию, из рациона этих больных полностью исключатся соль.

Диагностированная мерцательная аритмия потребует предварительного лечения такими препаратами:

бета-адреноблокаторы;
дикогсин;
антагонисты кальция.

Подготовка к операции пациентов с кардиогенным шоком, вызванным митральной недостаточностью в острой стадии, заключается в стабилизации физического состояния с помощью вазодилататоров, инотропных препаратов, контрпульсации баллонной.

Вазодилататоры необходимы для понижения уровня регургитации и снижения сопротивления сосудов.

Основные нюансы хирургии на митральном клапане

Основные виды хирургического вмешательства на митральном клапане направлены на восстановление функционирования сердечно-сосудистой системы и общей гемодинамики организма пациента.
Операция коммиссуротомия на митральном клапане имеет отрытый и закрытый тип вмешательства.
Проводя закрытую комиссуротомию, хирурги разъединяют сросшиеся створки атриовентрикулярного окна при его стенозе. Рыхлые налипания устраняются пальцами, более плотные — дилататором.
Клапанная коррекция проводится без вскрытия грудной клетки и без применения искусственного кровообращения. Для снижения риска осложнения во время операции один из хирургов надавливает на сонные артерии. Самым тяжелым осложнением во время операции считается эмболия сосудов головного мозга.
На данный момент этот тип операции все больше замещается протезированием и чаще всего проводится в случае невозможности применения экстракорпорального кровообращения. Операции комиссуротомии в основном подвергаются беременные с тяжелой степенью митрального стеноза.
Открытое вмешательство применяется в случае небольшого сужения и при отсутствии тяжелого кальцинирования.
я проведения хирургической коррекции используют искусственное кровообращение. Участок срастания створок сердечного клапана разделяют в направлении фиброзного кольца, после этого разъединяют хорды. Далее разрез ведется вплоть до мышц. При этом локально удаляют закупорки. Затем разрез ушивают. Метод позволяет эффективно удалять тромбы, отдаленные результаты показывают продолжительный период жизни у больных, однако существует риск развития клапанной недостаточности сердца у некоторого процента пациентов. Им в дальнейшем требуется установление клапанного протеза.

Установка протеза митрального клапана

Перед заменой створки пациенты проходят полный диагностический осмотр: клинические анализы крови и мочи, аппаратное обследование на УЗИ, Эхо, рентген. После этого медики производят выбор оперативного вмешательства и это не всегда установка протеза.

Типы хирургических операций по восстановлению пораженной створки:

удаление пораженной части;
зашивание хорд;
внедрение клапанного зажима;
сшивание створок в одну.

Эти операции могут с успехом заменить установку механического протеза, сняв риск повышенного образования тромбов и другие негативные последствия.

Если все-таки требуется протезирование, пациенту предлагают установку механического либо биологического клапана.

Искусственные, механические протезы надежны, срок службы практически неограничен, не требуют замены, но больной должен постоянно принимать препараты, снижающие свертываемость крови, так как высок риск тромбоэмболии.

Достаточно надежны изделия фирмы мединж, защищенные патентами Европы, США и России.

Эндопротезирование материалом биологического происхождения (лошадиный или свиной перикард) имеют ограниченный срок службы, а значит повторной операции через какое-то время.

Решение о выборе протеза принимается совместно кардиохирургом и пациентом, в процессе выбора ощутимую роль играет стоимость протеза, биологический материал очень дорогой, механический имплантат значительно дешевле.

Реабилитация после операции

Для послеоперационной реабилитации пациента должны положить в палату интенсивной терапии.

Какое-то время больной дышит через специальное устройство. На месте разреза устанавливают дренаж, в мочевой пузырь вставляют катетер, так как больной какое-то время полностью обездвижен.

Через капельницу подаются лекарства внутривенно. Дополнительно подсоединяются электроды для контроля функциональности сердца, а также манжета для измерения давления.

После стабилизации состояния все устройства удаляют, и больной переводится в общую палату. Швы снимают через десять дней.

В период восстановления человек должен повышать двигательную активность, сначала передвигаться по палате, затем необходимо выходить гулять во двор больницы.

На первом после операции обследовании смотрят, как выглядит протез митрального клапана на рентгенограмме, через несколько месяцев делают повторный снимок для уточнения результата оперативного вмешательства.

Нетрудоспособность больного продолжается весь период восстановления, на это время выдается специальный лист.

Прогноз дальнейшей жизни зависит от того, насколько правильно пациент будет выполнять рекомендации лечащего врача относительно приема лекарств, диагностики и диеты. Этот же фактор определяет срок работы механического клапана.

Людям, перенесшим установку имплантата, запрещено курить, физическая активность должна быть очень умеренной, но и вести лежачий образ жизни нельзя, гиподинамия нарушает работу внутренних органов.

Для прооперированных людей вопрос занятий спортом и вождения решается только после консультации с лечащим врачом, длительные поездки не рекомендуются, в особенности в первый год после установки имплантата.

Прием лекарств, в послеоперационный период определяется клинической картиной и типом искусственной створки.

Установка биологического имплантата потребует приема лекарств, препятствующего иммунному отторжению чужеродного материала.

Пациенты с механическим протезом принимают препараты, снижающие риск образования тромбов.

Часть пациентов могут работать, как и раньше, но в основном больные получают инвалидность, хотя могут трудиться на легкой работе.

Диета для людей с искусственными клапанами

В питании много ограничений, они касаются кондитерских изделий, сахара, соли, жирного мяса и жиров животного происхождения. Что можно:

свежие ягоды;
овощи и фрукты в любом виде;
мучные изделия с отрубями.

Людям с биопротезами необходимы продукты, богатые кальцием, этот элемент в избытке содержится в орехах, молоке, кисломолочных продуктах, яйцах.

Питание должно быть энергетически сбалансированным, рацион рассчитывается исходя из физических нагрузок.

Высокопитательная белковая пища показана ослабленным больным, семьдесят процентов белка животного происхождения и тридцать – растительного.

Источники растительного белка:

бобовые;
крупяные каши;
картофель;
рис.

Источники животного белка:

рыба;
курятина;
нежирная телятина;
кролик;
индейка.

Что касается соли, ее не должно быть больше шести грамм в день, учитывая хлеб, сыр и другие полуфабрикаты.

Пища досаливается уже в готовом виде, при варке солить нельзя. Наилучшим образом подойдет йодированная соль.

Количество жидкости ограничивается, причем считается и та, что входит в состав готовых блюд, например, супов.

Пить полезно свежевыжатые соки, минеральную воду, компот, травяные настои. Крепкий черный чай как можно реже, то же касается и кофе.

Людям, принимающим варфарин, необходимо обязательно придерживаться в питании рекомендаций врача, так как переизбыток витамина К приводит к тому, что дозировку препарата приходится пересматривать.

Продукты, содержащие витамин К:

телятина;
треска;
капуста;
шпинат;
печень.

Образ жизни, необходимые рекомендации

Людям с био или механическими имплантатами нужно следить за состоянием своего здоровья, регулярно измерять давление, посещать врача.

При появлении боли в сердце, одышки и отеков, нужно немедленно обратиться за помощью.

Перед лечением кариеса, удалением зуба или других вмешательствах в работу организма необходимо оповестить об этом врача и показать ему свою медицинскую карту, которую всегда нужно носить с собой.

Источник: VseOSerdce.ru

История

Современные возможности хирургии клапанов сердца связаны с внедрением в клин, практику аппарата искусственного кровообращения (см. Искусственное кровообращение), что позволило оперировать на остановленном сердце со вскрытием его полостей. Большой вклад в создание протезов клапанов внесли Старр (A. Starr), Бьёрк (V. Bjork), Карпантье (А. Carpentier). Б. В. Петровский, H. М. Амо-C. . В. И. Бураковский, Б. П. Зверев, А. М. Марцинкявичус, В. И. Шумаков.

Впервые в клин, практике П. к. с. произвел Хуфнагель (Ch. A. Hufnagel) с соавт. (1954). Примененный им протез клапана был выполнен из метилметакрилата и представлял собой шар. движущийся внутри жесткого цилиндра.

Для П. к. с. используют механические и биологические (тканевые) протезы. Общие медико-технические требования к ним (независимо от конструктивных особенностей): долговечность функции: минимальная инерционность запирательного элемента. обеспечивающая низкий градиент (разницу давления) на уровне протеза и отсутствие регургитации; ламинарность потока крови, уменьшающая опасность разрушения форменных элементов крови; отсутствие тромбоэмболических осложнений; простота хранения и стерилизации.

Механические протезы

Механические протезы — искусственные клапаны (рис. 1, а — е) — имеют запирательные элементы лепесткового или вентильного типа, выполненные из искусственного материала (тефлона, силиконовой резины, кремнийорганических соединений) и помещенные в обшитый синтетической тканью металлический каркас различной конструкции (см. Аллопластика, Имплантаты).

Наилучшими гемодинамическими характеристиками обладают трехстворчатые модели, имитирующие естественные геометрические формы полулунных заслонок клапана аорты. Основной их недостаток — возникновение усталостного напряжения материала и его разрушение в результате изгиба створок.

Наиболее широкое применение нашли клапаны с запирательным элементом в виде шарика благодаря их высокой надежности, долговечности и удовлетворительным гемодинамическим показателям. Недостатком таких (шариковых) клапанов являются большие размеры конструкции, обусловливающие развитие ряда осложнений в послеоперационном периоде. У больных с малым объемом полости левого желудочка или узкой аортой использование протезов этой модели не рекомендуется.

Низкопрофильные протезы клапанов имеют преимущественно дисковый запирательный элемент. В целях предотвращения неравномерности износа материала запирательного элемента об опоры каркаса предложены различные варианты наклонных поворачивающихся дисковых протезов. Малогабаритные вентильные протезы отличаются от шариковых небольшой высотой, легким весом, меньшей инерционностью запирательного элемента, приближенностью гемодинамического потока к центральному.

Основные проблемы, связанные с клин. использованием механических протезов любого типа, заключаются в опасности тромбоэмболических осложнений и необходимости в последующем постоянного приема больными антикоагулянтов.

Биологические протезы

Биологические протезы клапанов сердца (рис. 1, ж, з), как правило, имеют естественный или смоделированный трехстворчатый запирательный элемент биол, природы, фиксированный на искусственном опорном каркасе. Среди биологических протезов различают трансплантаты и биопротезы.

Трансплантаты

Трансплантаты — это клапаны биол. происхождения, пересаженные без предварительной хим. обработки в жизнеспособном состоянии или после консервации и стерилизации в сохраняющих физиол, жидкостях и р-рах антибиотиков (см. Трансплантация). Различают аутотрансплантаты — клапан легочного ствола, клапаны из аутофасции или аутоперикарда; аллотрансплантаты (исходным материалом являются ткани трупа человека) и ксенотрансплантаты (исходным материалом служат ткани крупных животных). Результаты их клин, использования неудовлетворительны из-за разрушения створок в первые месяцы или годы после трансплантации под влиянием механических и биол, факторов.

Биопротезы

Биопротезы — клапаны из биол, тканей, консервированные в р-рах глутаральдегида (см. Консервирование органов и тканей), который увеличивает их структурную стабильность и снижает возможность развития иммунного конфликта (см. Иммунитет трансплантационный). В зависимости от происхождения различают аллопротезы (из твердой оболочки головного и спинного мозга трупа человека) и ксенопротезы (из клапанов и перикарда животных). Биопротезы отличаются хорошими гемодинамическими характеристиками, небольшим весом и высотой каркаса, отсутствием разрушающего воздействия на форменные элементы крови. Основное преимущество биопротезов перед механическими протезами — отсутствие или небольшой риск развития тромбоэмболических осложнений. Однако сроки наблюдения за больными, к-рым произведено П. к. с. с заменой их биопротезами, не превышают 10 лет.

Показания к замене митрального клапана — пороки митрального клапана, осложненные кальцинозом, грубым фиброзом створок с потерей их запирательной функции и развитием резкого подклапанного стеноза.

Показаниями к протезированию клапанов аорты являются пороки устья аорты (отверстия аорты, Т.): стеноз с градиентом давления ≥ 40 мм рт. ст., недостаточность с регургитацией ≥10% от ударного выброса и смешанные формы аортального порока. Протезирование трикуспидального (правого предсердно-желудочкового) клапана показано при его органических поражениях, а также при врожденном пороке сердца — аномалии Эбштейна.

Предоперационная подготовка больного включает обязательную санацию всех возможных очагов инфекции, назначение противоревматических средств, достижение максимально возможной компенсации кровообращения, четкий контроль водно-электролитного баланса и свертывающей системы крови, нормализацию всех показателей гомеостаза; антибактериальную терапию необходимо начинать непосредственно на операционном столе.

Техника имплантации различных протезов клапанов сердца

Техника имплантации различных протезов клапанов сердца практически идентична. Наиболее часто применяемый доступ к сердцу — продольная срединная стернотомия (см. Медиастинотомия), реже используй ют другие доступы.

При протезировании митрального клапана чаще применяют срединную стернотомию в условиях искусственного кровообращения. Возможно также использование переднебоковой торакотомии (см.) слева или справа, а также трансгрудинного чрездвухплеврального доступа. Перикард вскрывают продольным разрезом и берут на держалки. Аппарат искусственного кровообращения подключают по схеме аорта — полые вены. Операцию предпочтительнее выполнять на остановленном сердце (см. Кардиоплегия).

Левое предсердие открывают разрезом кпереди от легочных вен. При небольших размерах левого предсердия используют комбинированный доступ, при к-ром правое предсердие рассекают косым разрезом от венечной борозды в направлении к устью верхней правой легочной вены и далее вскрывают межпредсердную перегородку от устья этой вены через овальную ямку, проводя разрез кверху, чтобы не пересечь перегородку непосредственно перед устьем венечного синуса, что чревато опасностью повреждения пучка Гиса (предсердно-желудочкового пучка, Т.).

После атриотомии в предсердие вводят ретрактор, фиксируют митральный клапан за створки, подтягивают на себя и приступают к его иссечению. Клапан стараются удалить единым блоком, включающим створки, сухожильные нити (хорды, Т.) и верхушки сосочковых мышц. У фиброзного кольца оставляют бортик из ткани клапана шириной ок. 3 мм. При крошащемся кальцинозе (см.) клапана полость левого желудочка рыхло тампонируют салфеткой и затем промывают физиол, р-ром.

Размер протеза устанавливают с помощью шаблона-измерителя. На окружность левого атриовентрикулярного отверстия с обязательным захватом фиброзного кольца накладывают 12—16 отдельных П-образных или 8-образных швов без больших промежутков между ними. После этого концами нитей прошивают манжету выбранного протеза (рис. 2). Возможны различные варианты фиксации протеза, в том числе наложение матрацных швов, простых узловых швов и непрерывного шва. Располагают протез в предсердной или желудочковой позициях. Разрез предсердия ушивают непрерывными П-образным и обвивным швами.

Для протезирования клапанов аорты используют преимущественно срединную стернотомию. Операцию производят в условиях искусственного кровообращения с обязательной защитой миокарда от временной аноксии с помощью Холодовой и химической кардиоплегии (см.) или с применением коронарной перфузии. Аппарат искусственного кровообращения подключают по схеме аорта — полые вены или бедренная артерия — правое предсердие.

После наложения зажима на восходящую часть аорты пунктируют ее переднюю стенку иглой, соединенной с системой для внутриаортального нагнетания холодового кардиоплегического р-ра, и одновременно начинают охлаждать сердце снаружи. При выраженной регургитации пережимают аорту, вскрывают ее просвет, канюлируют устья правой и левой коронарных артерий и перфузируют кардиоплегическим р-ром непосредственно коронарные сосуды до полного прекращения механической и электрической активности сердца.

Восходящую часть аорты вскрывают поперечным разрезом примерно на 1 см выше комиссур клапанов или косым разрезом в виде хоккейной клюшки. Края аорты разводят и полулунные заслонки клапанов иссекают, оставляя бортик ткани шириной в 2—3 мм. При кальцинозе клапанов левый желудочек обязательно рыхло тампонируют салфеткой. Опасная зона при иссечении клапана и последующем накладывании швов располагается между некоронарной (задней полулунной заслонкой, Т.) и правой коронарной (правой полулунной заслонкой, Т.) створками. По трем секторам накладывают П-образные или 8-образные швы, к-рыми прошивают фиброзное кольцо, а концами нитей — манжету клапана, фиксируя протез. Возможно использование отдельных обвивных и матрацных швов, реже непрерывного шва. После фиксации протеза аорту ушивают сначала непрерывным П-образным швом, а поверх него накладывают непрерывный обвивной.

При многоклапанном протезировании в качестве доступа применяют срединную стернотомию. Техника замены митрального клапана и клапанов аорты такая же, как при протезировании отдельных клапанов. Необходимо соблюдение строгой последовательности этапов операции: пережатие восходящей части аорты и охлаждение сердца, вскрытие левого предсердия и протезирование митрального клапана, замена клапанов аорты, эвакуация воздуха из восходящей части аорты и снятие зажима с нее, ушивание стенки левого предсердия и проведение окончательных мероприятий по профилактике воздушной эмболии. При необходимости пластической операции или протезирования трехстворчатого (правого предсердно-желудочкового, Т.) клапана этот этап выполняют в последнюю очередь на уже работающем сердце при продолжающейся работе аппарата искусственного кровообращения, что обеспечивает отсутствие кровотока по камерам сердца.

Важнейшим этапом оперативных вмешательств на открытом сердце являются мероприятия по профилактике воздушной эмболии (см.), которые заключаются в следующем: 1. Дефибрилляцию сердца (см. Дефибрилляция), если его полости открыты или были открыты, производят только после пережатия аорты, а при спонтанном восстановлении сердечной деятельности немедленно пережимают аорту. 2. При всех операциях обязательно осуществляют дренирование левого желудочка и восходящей части аорты. 3. При операциях, сопровождающихся пережатием восходящей части аорты, перед снятием зажима путем форсированной вентиляции эвакуируют воздух из легочных вен; восходящую часть аорты пунктируют иглой со шприцем при пережатом дренаже левого желудочка и аспирируют воздух; прижав устье правой коронарной артерии пинцетом, постепенно освобождают аорту от зажима, включая дренаж левого желудочка и иглу-аспиратор в восходящей части аорты. 4. При операциях на митральном клапане, если была пережата аорта, вначале проводят такие же мероприятия, как и при других операциях, сопровождающихся пережатием аорты; протез держат в открытом состоянии (тракция за тесьму или вставление трубки); раздувают легкие и пунктируют вершину левого предсердия; вывихивают сердце (при открытом клапане) верхушкой вверх; сдавливают рукой левое предсердие, его ушко и, продолжая вентиляцию легких, эвакуируют воздух через отсос левого желудочка сердца; восходящую часть аорты освобождают от зажима и желудочек опускают на место. 5. Иглу-аспиратор из аорты удаляют после окончания перфузии (см.).

В конце операции обязательно подшивают к миокарду временные электроды для электрокардиостимуляции (см. Кардиостимуляция) и оставляют дренажи в перикардиальной полости и средостении, а при вскрытии плевральной полости — дополнительный дренаж на соответствующей стороне.

После выполнения основного внутрисердечного этапа операции при трансстернальном доступе еще раз производят тщательный гемостаз краев грудины. Для сближения костных краев накладывают 5—6 проволочных швов. Первые два шва проводят через кость рукоятки грудины, а остальные — вокруг грудины у самого ее края по межреберьям, избегая повреждения внутренних грудных артерий и краев плевры. Швы закручивают до плотного сопоставления краев грудины. При наложении следующего шва захватывают фасцию с надкостницей, затем накладывают узловые швы на клетчатку и кожу.

В послеоперационном периоде (см.), особенно в первые 12 час., необходима тщательная оценка состояния всех жизненно важных органов и систем организма: производительности сердечно-сосудистой системы, адекватности искусственной вентиляции легких, функции печени и почек, состояния ц. н. с. Перевод больного на самостоятельное дыхание и экстубация возможны лишь при отсутствии серьезных нарушений этих функций.

Источник: xn--90aw5c.xn--c1avg

Показания к операции

Основным показанием для замены клапана в сердце является его грубое органическое поражение с формированием порока сердца, оказывающее значимое влияние на гемодинамику. Пороки клапанов могут развиваться в результате ревматической лихорадки (ревматизма) – одной из форм стрептококковой инфекции, характеризующейся поражением суставов и сердца (обычно возникает в результате частых ангин, хронического тонзиллита).

Необходимость замены клапана учитывается исходя из стадии сердечной недостаточности, а также согласно данным, полученным при УЗИ сердца (эхокардиоскопии).

Итак, клинические показания к операции:

Обмороки, боли в груди, одышка у пациентов со стенозом аортального клапана,
Клинические проявления аортального стеноза у пациентов, перенесших аорто-коронарное шунтирование,
Тяжелые стадии хронической сердечной недостаточности – выраженная одышка при малейшей бытовой активности и/или в покое, значительные отеки конечностей, лица, всего тела (анасарка) у пациентов с умеренным или выраженным стенозом митрального клапана,
Начальные признаки сердечной недостаточности (одышка при значительных физических нагрузках, нарушения сердечного ритма) у пациентов с незначительным стенозом митрального клапана,
Инфекционный, или бактериальный эндокардит – вегетации бактериального воспаления на внутренней оболочке сердца, в том числе и на клапанах.

Данные эхокардиоскопии:

Тяжелый (критический) аортальный стеноз, даже при отсутствии клинических проявлений – площадь отверстия аортального клапана менее 1 см²,
Сниженная фракция выброса (объем крови, выбрасываемой в аорту при каждом сокращении левого желудочка) менее 50%,
Площадь митрального кольца менее 1.5 см²,
Фракция выброса при митральном стенозе менее 60%.

Противопоказания к операции

Операция по протезированию клапанов сердца противопоказана при следующих заболеваниях и состояниях:

Острый инфаркт миокарда,
Острые нарушения мозгового кровообращения (инсульты),
Острые инфекционные заболевания, лихорадка,
Обострения и ухудшение течения хронических заболеваний (сахарный диабет, бронхиальная астма),
Крайне тяжелая сердечная недостаточность с фракцией выброса менее 20% при митральном стенозе, при этом лечащему врачу следует решить вопрос о необходимости пересадки сердца.

Протезы клапанов сердца – какие бывают?

С 70-хх годов прошлого столетия конфигурация протезов клапанов претерпела некоторые изменения. Одним из самых устаревших считаются клапаны на основе шариковых протезов.

Позднее начали применяться клапаны на основе шарнирных дисковых протезов.

Самыми современными считаются клапаны на основе двустворчатых шарнирных протезов, которые и применяются в настоящее время.

Кроме этого, у пациентов с повышенным риском тромбообразования используются модели, полученные из сердца свиньи – биологические протезы, или ксенотрансплантанты.

Недостатком механических протезов является высокая скорость образования тромбов на створках клапанов, что связано с высоким риском тромбоэмболии легочной артерии, ишемического инсульта, тромбоза бедренных артерий с возможной ампутацией конечности и т. д. В связи с этим, у лиц пожилого возраста (старше 65 лет) предпочтительнее проводить операцию по протезированию клапанов биологическим протезом. Также возможна операция с протезированием аортального клапана собственным клапаном легочной артерии с одномоментным протезированием последнего биологическим протезом.

Недостатком биологических протезов является высокий риск повторного развития бактериального воспаления на установленном свином клапане.

Срок службы клапанов при отсутствии осложнений составляет от 10 до 15 лет, при износе клапана возможно проведение повторной операции по его замене.

Подготовка к операции

После установки диагноза порока сердца или инфекционного эндокардита решение о необходимости протезирования пораженного клапана должно быть принято как можно скорее. После этого пациент проходит необходимый минимум клинических исследований и направляется лечащим врачом в кардиохирургический центр. Как правило, операция может быть проведена уже через несколько месяцев после постановки диагноза. Если пациент предъявляет заявление в региональный департамент здравоохранения на предоставление квоты (бюджетных ассигнований из средств федерального бюджета для оказания высокотехнологической помощи населению), то ответ на предоставление квоты можно получить уже через 20 дней.

Для госпитализации в кардиохирургическое отделение необходимы следующие документы и обследования:

Паспорт, страховой полис, СНИЛС,
Направление лечащего кардиолога или терапевта,
Выписка из предыдущего места госпитализации (отделение кардиологии, терапии) с проведенными методами обследования,
Если пациент не был госпитализирован, необходимо амбулаторно выполнить общеклинические анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови, определение группы и свертывающей способности крови, УЗИ сердца, ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ и АД, рентген грудной клетки, пробы с физической нагрузкой (тредмил-тест, велоэргометрия),
Возможно, понадобятся консультации ЛОР-врача, гинеколога, уролога и стоматолога для исключения очагов хронической инфекции.

Как проходит операция?

Предоперационная подготовка сводится к назначению седативных и снотворных препаратов. Операция проводится под общим наркозом в этот же или на следующий день после госпитализации с применением аппарата искусственного кровообращения, выполняющего функции перекачивания крови по организму во время манипуляций.

После погружения пациента в глубокий сон выполняется срединная стернотомия – продольное рассечение кожи и грудины. Далее выполняют разрез левого предсердия при протезировании митрального клапана и стенки аорты при протезировании аортального клапана. После этого фиксируют кольцо протеза непрерывными швами и ушивают рассеченную часть сердца.

После установки протеза обязательно накладывают электроды для временной электрокардиостимуляции, и ушивают операционную рану. Для сращения краев грудины накладывают проволочные швы.

В раннем постоперационном периоде пациент находится в отделении интенсивной терапии с проведением искусственной вентиляции легких, прекращение которой возможно лишь при полной стабилизации пациента и восстановлении самостоятельного дыхания.

Время операции составляет от трех до шести часов, а время пребывания в стационаре определяется общим состоянием пациента и составляет от двух до четырех недель.

Кроме операций на открытом сердце в настоящее время возможно проведение малоинвазивных операций, в частности, с мини-доступом из межреберного разреза справа или слева без рассечения грудины, а также с проведением эндоваскулярного вмешательства.

Последнее применяется только при протезировании аортального клапана и проводится путем внедрения биологического протеза через бедренную вену в правое, а затем и в левое предсердие с дальнейшим расположением в аорте.

Эндоваскулярное протезирование сердечного клапана в первую очередьпредпочтительно для лиц, операция на открытом сердце которым противопоказана.

Видео: репортаж об операции по протезированию клапана

Стоимость операции

В большинстве случаев операция по замене клапанов сердца проводится бесплатно, благодаря квотам системы здравоохранения РФ по системе ОМС. Тем не менее, если по каким-то причинам получить квоту не представляется возможным, всегда есть вариант проведения операции за собственный счет.

Стоимость самой операции, протеза и реабилитации в раннем постоперационном периоде составляет от 90 до 300 тысяч рублей, причем цена тем выше, чем сложнее операция, например, одномоментная замена аортального клапана и клапана легочной артерии выше, чем одного из них.

Операции по протезированию сердечного клапана проводятся во всех крупных городах России, и сейчас такие вмешательства не являются редкими или недоступными для населения.

Осложнения

Самыми грозными осложнениями после внедрения протеза являются тромбоэмболические. Профилактикой их развития служит пожизненная антитромботическая терапия с помощью антикоагулянтов и антиагрегантов – препаратов, «разжижающих» кровь. К таким препаратам относятся:

Подкожные инъекции гепарина в раннем постоперационном периоде,
Постоянный прием варфарина под ежемесячным контролем МНО (международного ассоциированного отношения) – важного показателя тромбообразующей системы крови, в норме он должен быть в пределах 2.5 – 3.5,
Постоянный прием аспирина (тромбоАсс, ацекардол, аспирин Кардио и др).

Не менее опасными последствиями являются развитие или рецидивирование инфекционного эндокардита, профилактикой которого является рациональное назначение антибиотиков в постоперационном периоде, а также дальнейший их прием при проведении любых операций и малоинвазивных вмешательств (удаление зуба, гинекологические и урологические манипуляции и т. д.).

Образ жизни

Дальнейшая жизнь человека после операции сводится к следующим моментам:

Регулярное посещение врача – ежемесячное в первый год после операции, раз в полгода во второй год и ежегодное в последующем, с постоянным мониторингом функций сердечно-сосудистой системы с помощью ЭКГ и эхокардиоскопии,
Регулярный прием назначенных препаратов (антикоагулянтов, антибиотиков),
Лечение остаточной сердечной недостаточности с помощью постоянного приема дигоксина и мочегонных препаратов (индапамид, верошпирон, диувер и др),
Адекватная физическая активность,
Соблюдение режима труда и отдыха,
Соблюдение диеты – исключение жирных, жареных, соленых продуктов, употребление большого количества овощей, фруктов, кисломолочных и крупяных изделий,
Полное исключение вредных привычек.

Прогноз

Прогноз после операции несомненно выше, чем без нее, так как при пороках сердца развивается тяжелая сердечная недостаточность, не только ухудшающая переносимость обычных физических нагрузок, но и приводящая к летальному исходу. У пациентов после операции летальность намного ниже, и связана в основном с развитием тромбоэмболических осложнений (0.2 % случаев смертей в год). Поэтому операция по замене клапанов сердца является вмешательством, существенно продлевающим жизнь больного и улучшающим ее качество.

Видео: клапаны сердца и их замена в программе “Стиль жизни”

Рекомендации читателям СосудИнфо дают профессиональные медики с высшим образованием и опытом профильной работы.

На ваш вопрос ответит один из ведущих авторов сайта.

На вопросы данного раздела в текущий момент отвечает: Сазыкина Оксана Юрьевна, кардиолог

Поблагодарить специалиста за помощь или поддержать проект СосудИнфо можно произвольным платежом по ссылке.

Источник: sosudinfo.ru