Операция протезирование митрального клапана

Замена клапана сердца уже многие годы проводится повсеместно и зарекомендовала себя как безопасная и очень эффективная операция по восстановлению нормальной гемодинамики в сердце и организме в целом.

В течение жизни клапаны находятся в постоянной работе, открываясь и закрываясь миллиарды раз. К пожилому возрасту может возникнуть некоторый износ их тканей, но степень его не достигает критической. Гораздо больший урон состоянию клапанного аппарата наносят различные заболевания – атеросклероз, ревматический эндокардит, бактериальное поражение створок.

Клапанные поражения наиболее распространены среди людей пожилого возраста, причина чему – атеросклероз, сопровождающийся отложением в створках жиро-белковых масс, их уплотнением, кальцификацией. Непрерывно-рецидивирующий характер патологии обусловливает периоды обострений с повреждением тканей клапана, микротромбообразованием, изъязвлением, которые сменяются затиханием и склерозом. Разрастание соединительной ткани приводит в конечном счете к деформации, укорочению, уплотнению и снижению подвижности клапанных створок – формируется порок.

Среди молодых пациентов, нуждающихся в пересадке искусственных клапанов, в основном больные ревматизмом. Инфекционно-воспалительный процесс на створках сопровождается изъязвлением, местным тромбозом (бородавчатый эндокардит), некрозом соединительной ткани, составляющей основу клапана. В результате необратимого склероза клапан изменяет свою анатомическую конфигурацию и становится неспособным выполнять свою функцию.

Пороки клапанного аппарата сердца приводят к тотальному нарушению гемодинамики в одном или сразу обоих кругах кровообращения. При сужении этих отверстий (стеноз) не происходит полноценного опорожнения полостей сердца, которые вынуждены работать в усиленном режиме, гипертрофируясь, затем истощаясь и расширяясь. При недостаточности клапана, когда створки его смыкаются не полностью, часть крови возвращается в обратном направлении и тоже перегружает миокард.

Нарастание сердечной недостаточности, застой в большом или малом круге кровотока провоцируют вторичные изменения во внутренних органах, а также опасны острой сердечной недостаточностью, поэтому, если вовремя не принять меры по нормализации внутрисердечного движения крови, больной будет обречен на гибель от декомпенсированной сердечной недостаточности.

Традиционная техника замены клапана предполагает открытый доступ к сердцу и его временное выключение из кровообращения. Сегодня в кардиохирургии широко применяются более щадящие, малоинвазивные методы хирургической коррекции, которые менее рискованны и так же эффективны, как открытое вмешательство.

Современная медицина предлагает не только альтернативные способы операций, но и более современные конструкции самих клапанов, а также гарантирует их безопасность, долговечность и полное соответствие требованиям организма пациента.

Показания и противопоказания к протезированию клапанов сердца

Операции на сердце, каким бы способом они не проводились, несут в себе определенные риски, технически сложны и требуют участия высококвалифицированных кардиохирургов, работающих в условиях хорошо оснащенной операционной, поэтому просто так их не проводят. При пороке сердца какое-то время орган сам справляется с повышенной нагрузкой, по мере ослабления его функциональных способностей назначается медикаментозная терапия, и только при неэффективности консервативных мер возникает необходимость в операции. Показаниями к протезированию клапанов сердца считают:

Выраженный стеноз (сужение) клапанного отверстия, который невозможно ликвидировать простым рассечением створок;

Стеноз или недостаточность клапана по причине склероза, фиброза, отложения солей кальция, изъязвления, укорочения створок, их сморщивания, ограничения подвижности по выше указанным причинам;
Склероз сухожильных хорд, нарушающий движения створок.

Таким образом, поводом к хирургической коррекции становится любое необратимое структурное изменение составных частей клапана, делающее правильный однонаправленный кровоток невозможным.

Противопоказания к операции по замене клапана сердца тоже есть. Среди них – тяжелое состояние пациента, патология других внутренних органов, делающие операцию опасной для жизни больного, выраженные нарушения свертываемости крови. Препятствием к оперативному лечению может стать отказ пациента от операции, а также запущенность порока, когда вмешательство нецелесообразно.

Наиболее часто замене подвергаются митральный и аортальный клапан, они же обычно и поражаются атеросклерозом, ревматизмом, бактериальным воспалительным процессом.

В зависимости от состава протез клапана сердца бывает механическим и биологическим. Механические клапаны изготавливают полностью из синтетических материалов, они представляют собой металлические конструкции с полукруглыми створками, движущимися в одном направлении.

Достоинствами механических клапанов считают их прочность, долговечность и износостойкость, недостатки – необходимость антикоагулянтной пожизненной терапии и возможность имплантации только при открытом доступе на сердце.

Биологические клапаны состоят из тканей животных – элементов перикарда быка, клапанов свиней, которые фиксированы на синтетическом кольце, устанавливающемся в место крепления клапана сердца. Ткани животных при изготовлении биологических протезов обрабатывают специальными составами, препятствующими иммунному отторжению после имплантации.

Преимущества биологического искусственного клапана – возможность имплантации при эндоваскулярном вмешательстве, ограничение срока приема антикоагулянтов в пределах трех месяцев. Существенным недостатком считается быстрая изнашиваемость, особенно, если таким протезом заменяется митральный клапан. В среднем биологический клапан работает около 12-15 лет.

Аортальный клапан проще поддается замене любым видом протезов, чем митральный, поэтому при поражении митрального клапана сначала прибегают к разным видам пластики (комиссуротомия), и только при их неэффективности или невозможности решается возможность о тотальной замене клапана.

Подготовка к операции по замене клапанов

Подготовка к операции начинается с тщательного обследования, включающего:

Общий и биохимический анализы крови;
Исследование мочи;
Определение свертываемости крови;
Электрокардиографию;
Ультразвуковое исследование сердца;
Рентгенографию грудной клетки.

В зависимости от сопутствующих изменений, в список диагностических процедур могут быть включены коронароангиография, УЗИ сосудов и другие. Обязательны консультации узких специалистов, заключения кардиолога и терапевта.

Накануне операции пациент беседует с хирургом, анестезиологом, принимает душ, ужин – не позднее 8 часов до начала вмешательства. Желательно успокоиться и выспаться, многим больным помогает разговор с лечащим врачом, уточнение всех интересующих вопросов, знание техники предстоящей операции и знакомство с персоналом.

Техника операций по замене сердечных клапанов

Протезирование клапана сердца может быть проведено посредством открытого доступа и малоинвазивным способом без разреза грудины. Открытая операция проводится под общей анестезией. После погружения пациента в наркоз, хирург обрабатывает операционное поле – переднюю поверхность грудной клетки, рассекает в продольном направлении грудину, вскрывает полость перикарда, после чего следуют манипуляции на сердце.

Для отключения органа от кровотока используется аппарат искусственного кровообращения, который позволяет имплантировать клапаны на не работающем сердце. В целях предупреждения гипоксического повреждения миокарда, он обрабатывается холодным физраствором на протяжении всей операции.

Для установки протеза с помощью продольного разреза вскрывается нужная полость сердца, извлекаются измененные структуры собственного клапана, на место которого устанавливается искусственный, после чего миокард ушивается. Сердце «запускается» с помощью электрического импульса или при прямом массаже, искусственное кровообращение отключается.

После того как искусственный сердечный клапан установлен, а сердце зашито, хирург осматривает полость перикарда и плевры, удаляет кровь и послойно ушивает операционную рану. Для соединения половин грудины могут быть использованы металлические скобки, проволока, шурупы. На кожу накладываются обычные швы или косметический внутридермальный с саморассасывающимися нитями.

Открытая операция очень травматична, поэтому операционный риск при ней высок, а послеоперационное восстановление занимает продолжительное время.

Эндоваскулярная методика протезирования клапанов показывает очень хорошие результаты, она не требует общего наркоза, поэтому вполне осуществима пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.
сутствие большого разреза позволяет сократить до минимума нахождение в стационаре и последующую реабилитацию. Важным преимуществом эндоваскулярного протезирования является возможность проведения операции на работающем сердце без использования аппарата искусственного кровообращения.

При эндоваскулярном протезировании в бедренные сосуды (артерию или вену в зависимости от того, в какую полость сердца нужно проникнуть) вводят катетер с имплантируемым клапаном. После разрушения и удаления фрагментов собственного поврежденного клапана на его место устанавливается протез, который сам расправляется благодаря гибкому стенту-каркасу.

После установки клапана можно провести также стентирование венечных сосудов. Эта возможность очень актуальна для больных, у которых и клапаны, и сосуды поражены атеросклерозом, а в процессе одной манипуляции можно решить сразу две проблемы.

Третий вариант протезирования – из минидоступа. Этот способ тоже малоинвазивный, но разрез около 2-2,5 см производится на передней грудной стенке в проекции верхушки сердца, через него и верхушку органа вводится катетер к пораженному клапану. В остальном техника аналогична таковой при эндоваскулярном протезировании.

Пересадка клапанов сердца во многих случаях – это альтернатива его трансплантации, которая позволяет значительно улучшить самочувствие и повысить продолжительность жизни. Выбор одного из перечисленных способов операции и вида протеза зависит и от состояния больного, и от технических возможностей клиники.

Открытая операция самая опасная, а эндоваскулярная методика – наиболее дорогая, но, обладая весомыми преимуществами, и самая предпочтительная как для молодых, так и для пожилых пациентов. Даже если в конкретном городе нет специалистов и условий для эндоваскулярного лечения, но у больного есть финансовая возможность выехать в другую клинику, то ей стоит воспользоваться.

При необходимости протезирования аортального клапана минидоступ и эндоваскулярная операция предпочтительны, в то время как замена митрального клапана чаще проводится открытым способом ввиду особенностей его расположения внутри сердца.

Послеоперационный период и реабилитация

Операция по замене клапана сердца очень кропотлива и трудоемка, длится не меньше двух часов. После ее окончания, прооперированного помещают в отделение реанимации для дальнейшего наблюдения. По истечении суток и при благоприятном состоянии больного переводят в обычную палату.

После открытой операции ежедневно обрабатываются швы, удаляются они на 7-10 день. Весь этот срок требует нахождения в стационаре. При эндоваскулярной операции домой можно отправиться уже на 3-4 сутки. Большинство пациентов отмечает быстрое улучшение самочувствия, прилив сил и энергии, легкость в выполнении обычных бытовых действий – еда, питье, прогулка, душ, которые раньше провоцировали одышку и сильную усталость.

Если при протезировании был разрез в области грудины, то боль может ощущаться довольно долго – до нескольких недель. При сильных неприятных ощущениях можно принять анальгетик, но если в области шва прогрессирует отек, краснота, появляется патологическое отделяемое, то нужно не медлить с визитом к врачу.

Реабилитационный период занимает в среднем около полугода, на протяжении которых пациент восстанавливает силы, физическую активность, привыкает к приему определенных лекарств (антикоагулянты) и регулярному контролю свертываемости крови. Отменять, самостоятельно назначать или изменять дозировку препаратов категорически запрещается, это должен делать кардиолог или терапевт.

Медикаментозная терапия после протезирования клапанов включает:

Антикоагулянты (варфарин, клопидогрель) – пожизненно при механических протезах и до трех месяцев при биологических под постоянным контролем коагулограммы (МНО);
Антибиотики при ревматических пороках и риске инфекционных осложнений;
Лечение сопутствующей стенокардии, аритмии, гипертензии и т. д. – бета-блокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, диуретики (большинство из них уже хорошо знакомы пациенту, и он просто продолжает их прием).

Антикоагулянты при имплантированном механическом клапане позволяют избежать тромбообразования и эмболии, которые провоцируются инородным телом в сердце, но есть и побочный эффект их приема – риск кровотечений, инсульта, поэтому регулярный контроль МНО (2,5-3,5) – непременное условие всей жизни с протезом.

Среди последствий пересадки искусственных клапанов сердца наибольшую опасность представляют тромбоэмболии, которые предупреждают приемом антикоагулянтов, а также бактериальный эндокардит – воспаление внутреннего слоя сердца, когда назначение антибиотиков обязательно.

На этапе реабилитации возможны некоторые нарушения в самочувствии, которые обычно проходят спустя несколько месяцев – полгода. К ним относят депрессию и эмоциональную лабильность, бессонницу, временные нарушения зрения, дискомфорт в груди и области послеоперационного шва.

Жизнь после операции при условии успешного восстановления не отличается от таковой у других людей: клапан работает хорошо, сердце тоже, признаков его недостаточности нет. Однако наличие протеза в сердце потребует изменения образа жизни, привычек, регулярного посещения кардиолога и контроля гемостаза.

Первый контрольный осмотр кардиолога проводится спустя примерно месяц после протезирования. В это же время берут анализы крови, мочи, снимают ЭКГ. Если состояние пациента хорошее, то в дальнейшем врача нужно посещать раз в год, в иных случаях – чаще, в зависимости от состояния больного. При необходимости прохождения других видов лечения или обследований, всегда нужно заранее предупреждать о наличии протезированного клапана.

Образ жизни после замены клапана требует отказа от вредных привычек. Прежде всего, следует отказаться от курения, и лучше это сделать еще до операции. Диета не диктует существенных ограничений, но количество употребляемой соли и жидкости лучше сократить, чтобы не увеличивать нагрузку на сердце. Кроме этого, следует уменьшить долю продуктов, содержащих кальций, а также количество животных жиров, жареных блюд, копченостей в пользу овощей, нежирных видов мяса и рыбы.

Качественная реабилитация после протезирования клапана сердца невозможна без адекватной двигательной активности. Упражнения помогают повысить общий тонус и натренировать сердечно-сосудистую систему. В первые недели не стоит слишком усердствовать. Лучше начинать с посильных упражнений, которые будут служить профилактикой осложнений, не перегружая при этом сердце. Постепенно объем нагрузок можно увеличить.

Чтобы физическая активность не пошла во вред, специалисты рекомендуют проходить реабилитацию в санаториях, где инструкторы ЛФК помогут сформировать индивидуальную программу физкультуры. Если такой возможности нет, то все вопросы касательно спортивных занятий разъяснит кардиолог по месту жительства.

Прогноз после пересадки искусственного клапана благоприятный. В течение нескольких недель самочувствие восстанавливается, и пациенты возвращаются к обычной жизни и работе. Если трудовая деятельность сопряжена с интенсивными нагрузками, то может потребоваться перевод на более легкий труд. В некоторых случаях пациент получает группу инвалидности, но связана она не с самой операцией, а с функционированием сердца в целом и возможностью выполнения того или иного вида деятельности.

Отзывы пациентов после операции по замене клапана сердца чаще положительны. Длительность восстановления у всех разная, но большинство отмечает положительную динамику уже в первые полгода, а родственники благодарны хирургам за возможность продлить жизнь близкому человеку. Относительно молодые пациенты чувствуют себя хорошо, некоторые, со слов, даже забывают о наличии протеза клапана. Пожилым людям приходится сложнее, но и они отмечают значительное улучшение.

Пересадку клапана сердца можно сделать бесплатно, за счет государства. В этом случае пациента ставят на очередь, а преимущество отдается тем, кто нуждается в операции экстренно или срочно. Платное лечение тоже возможно, но, конечно, оно не из дешевых. Сам клапан в зависимости от конструкции, состава и производителя может стоить до полутора тысяч долларов, проведение операции – начиная с 20 тысяч рублей. Верхний порог стоимости операции определить сложно: некоторые клиники берут 150-400 тысяч, в иных цена всего лечения достигает полутора миллионов рублей.

Источник: operaciya.info

Причины для замены клапанов

Чаще всего протезирование проходит на клапанах левой половины сердца – митральном и аортальном, так как они подвержены нагрузке высоким артериальным давлением, ревматическому поражению. Операция проводится только в том случае, если все остальные методы не принесли результата.

Аортального

Замена клапана аорты бывает при стенозе или недостаточности, как изолированных, так и сочетающихся одновременно между собой или с другими пороками сердца. Показаниями является кальциноз, рубцовая деформация, нарушения внутрисердечной и системной гемодинамики.

Митрального

При грубых изменениях створок, пролапсе с недостаточностью кровообращения митральный клапан нужно заменить искусственным. Если диагностирован септический эндокардит, то дополнительными факторами необходимости установки протеза могут быть:

отсутствие результата от интенсивной терапии антибиотиками,
нарастание декомпенсации кровотока,
высокий риск тромбоэмболии,
УЗИ выявило разрастание эндотелия и разрушение створок.

Легочной артерии

Неплотное смыкание при тетраде Фалло, синдроме Марфана, легочной гипертензии может вызывать необходимость замены клапана.

Трикуспидальный

Основная причина поражения трехстворчатого клапана – ревматизм. Он может протекать в виде воспаления самих створок, внутренней оболочки или всех слоев сердца. После ликвидации острых проявлений части клапана срастаются, становятся жесткими и деформированными, заменяются рубцовой тканью. При выраженной правожелудочковой недостаточности проводится хирургическое лечение с установкой искусственного протеза.

Плюсы и минусы замены протезирования клапанов сердца

К преимуществам протезирования можно отнести возможность жить активной жизнью пациентам с выраженной недостаточностью кровообращения и аритмией. При условии соблюдения рекомендаций часть больных возвращается к работе и социальным контактам, прерванным из-за длительного пребывания в стационаре. Известны случаи даже занятий профессиональным спортом с искусственным клапаном.

Отрицательной стороной замены клапанов сердца является необходимость длительной антикоагулянтной терапии и регулярное прохождение обследования, коррекция приема медикаментов. Требование о переходе на здоровый образ жизни нельзя расценивать как недостаток, но многими пациентами оно воспринимается как существенное ограничение.

Виды протезов

Биологические протезы получают из человеческих тканей, которые обработаны особым образом или перикардиальной оболочки свиней. Их достоинством является относительно короткий курс антикоагулянтной терапии – 1,5 — 2 месяца на период эпителизации поверхностей. Установка биопротеза проводится при противопоказаниях или затруднении проведения терапии антикоагулянтами:

планирование беременности,
непереносимость препаратов для разжижения крови,
склонность к кровотечениям,
отдаленность от медицинских учреждений (трудно контролировать коагулограмму),
возраст после 60 лет,
тромбоэмболия,
повторные операции на сердце.

Механические клапаны сердца могут быть шариковыми, поворотно-дисковыми, двух- и трехстворчатыми. Их отличает высокая прочность, долговечность и больший риск образования тромбов по сравнению с биологическими. Поэтому чаще всего антикоагулянты назначают пожизненно.

Смотрите на видео о замене сердечного клапана:

Противопоказания к хирургическому вмешательству

Не направляют на операцию по замене клапана в таких случаях:

при наличии инфекции (тонзиллит, нефрит, холецистит, гайморит) до полной санации;
декомпенсация заболеваний внутренних органов (почки, печень, легкие), эндокринной системы (диабет, тиреотоксикоз);
инфаркт, инсульт, терминальная стадия сердечной недостаточности.

Операции по реконструкции

Для проведения операции, альтернативной протезированию, может быть выбран традиционный метод – на открытом сердце, а также относительно новые методики (на работающем сердце или малоинвазивный способ).

На открытом сердце

После вскрытия грудной клетки сердце останавливают, а пациента подсоединяют к аппарату искусственного кровообращения. В ходе операции проводятся такие действия с клапаном:

удаление части для увеличения отверстия,
очистка от отложений на клапане,
восстановление связок (хорд) и их подшивка к створке,
реконструкция формы.

На бьющемся сердце

Через особый минимальный доступ к сердцу можно провести операцию на бьющемся сердце. Это гораздо меньше травмирует миокард, сокращает длительность реабилитации и выраженность болевого синдрома, не оставляет заметных рубцов на грудной клетке, поэтому при небольшом объеме хирургического вмешательства нет необходимости в открытом способе.

Минимально инвазивный метод

Вдоль грудины делают 5 — 6 небольших разрезов, через них заводят катетеры с требуемыми инструментами. Чаще всего так оперируют митральный клапан. Для постановки протеза клапана аорты разделяют только верхнюю часть грудной кости, сокращая длину шва с 20 — 30 см до 8 — 10.

Особенности протезирования митрального клапана

Для лечения митрального клапана разработаны новые методики реконструкции, которые дают результаты, сопоставимые с протезированием, а их отдаленные последствия лучше, чем традиционные. К ним относятся:

установка металлического или пластмассового кольца;
восстановление целостности хорд при помощи тефлоновых нитей;
иссечение разрушенной части и сшивание целых краев;
соединение передней и задней створки в одну;
установка зажима для клапана.

Возможные осложнения

Наиболее серьезное осложнение протезирования клапанов сердца – это риск тромбоэмболии. Поэтому препараты для понижения свертывания и слипания (агрегации) тромбоцитов рекомендуются на длительный период, вплоть до пожизненного приема. Для этого используют:

прямые антикоагулянты – Гепарин, Фраксипарин сразу после операции;
постоянное применение Варфарина (непрямого антикоагулянта), при этом контролируют показатель тромбообразования — МНО, он должен быть в диапазоне 2,5-3,5;
регулярный прием Аспирина.

Вторая опасность – возникновение эндокардита. Для его предотвращения в раннем постоперационном периоде назначают антибиотики. Профилактический антибактериальный курс рекомендуется затем при любых хирургических вмешательствах в стоматологии, урологии или гинекологии.

Реабилитация после

Из операционной пациента переводят в отделение реанимации или в палату интенсивной терапии. Дыхание какое-то время проходит через специальную трубку. В области послеоперационной раны устанавливают дренажи для хорошего оттока жидкости, а в мочевой пузырь вводится катетер. Канюля для внутривенных инфузий используется для подачи лекарственных препаратов.

Также могут быть подсоединены приборы для контроля работы сердца (электроды) и артериального давления (манжета).

После стабилизации гемодинамических показателей все эти приспособления, как правило, удаляют, а больной переводится в обычную палату. Через 10 дней снимают швы при хорошем течении восстановительного периода. Разрешается постепенно повышать активность – вначале это ходьба по палате, затем по коридору, постепенно нужно выходить во двор больницы.

Жизнь с новыми клапанами

Длительность возвращения к обычной жизни зависит от точного выполнения рекомендаций врача. Это же определяет и долговечность работы протеза, отсутствие осложнений после операции.

Ограничения

Не нужно полностью отказываться от физической активности, но она должна быть строго дозированной.

Вождение автомобиля и занятия спортом могут быть только после согласования с врачом. Длительные поездки нежелательны, особенно первые месяцы. Поэтому нужно как можно чаще останавливаться для того, чтобы немного пройтись.

Большой вред приносит курение сосудам, так как это один из факторов их сужения и закупорки атеросклеротическими бляшками. Кроме этого, никотин и смолы нарушают очистку легких, повышают нагрузку на сердце. Поэтому курение, как и алкоголь, ослабляющий миокард, должны быть исключены для успешного результата лечения.

Лекарственная терапия

Если был использован в качестве протеза биологический аналог, то назначают препараты, тормозящие иммунный ответ организма для профилактики отторжения.

При признаках гипертонии или стенокардии их терапия продолжается в соответствии с советами кардиолога. Если состояние не стабилизируется, то обязательно повторно нужно обратиться к врачу для коррекции дозы.

Антикоагулянтная терапия обязательно проводится под контролем свертывающей активности крови.

Возможность работать

Большинство пациентов восстанавливает трудоспособность в полном объеме. Некоторым нужно перейти на легкий труд, может быть определена и группа инвалидности. Это определяется состоянием пациента, сопутствующими заболеваниями, причиной операции и характером труда на рабочем месте.

Физические нагрузки

Не нужно полностью отказываться от физической активности, но она должна быть строго дозированной. Оптимальным вариантом в первое время будут пешие прогулки, лечебная физкультура и дыхательные упражнения.

Диета

Ограничения в рационе касаются животных жиров, сахара и мучных изделий, поваренной соли, острых приправ и кофе. Полезны нежирные сорта рыбы и мяса, ягоды, фрукты, салаты из свежих овощей с растительным маслом, сухофрукты, отруби.

Общие рекомендации

При появлении затрудненного дыхания, боли за грудиной, перебоев в сердце, отеков нужно сразу же обратиться за врачебной помощью. При лечении любых болезней внутренних органов, зубов, мочеполовой системы нужно предупреждать доктора об имеющемся протезе клапана.

Замена клапана сердца на искусственный проводится при его выраженном повреждении – стенозе или недостаточности. Для установки может быть выбран биологический или механический протез. До операции должны быть максимально исключены противопоказания к ее проведению. Для успешной реабилитации требуется максимальное соблюдение рекомендаций врача.

Источник: CardioBook.ru

Недостаточность митрального клапана проявляется забросом (регургитацией) крови в левое предсердие из левого желудочка при каждом его сокращении. Это перегружает левые отделы сердца, вызывает сердечную недостаточность, опасные аритмии и требует обязательного лечения. Тактика зависит от многих факторов:

степени недостаточности клапана, определяемой объемом остаточной крови в левом предсердии и объемом крови, выталкиваемой левым желудочком в аорту;
структурных изменений сердца;
выраженности сердечной недостаточности, наличия аритмии и других осложнений;
возраста;
характера сопутствующих заболеваний и общего состояния пациента.

Недостаточность митрального клапана может длительно находиться в стадии компенсации, поддерживаемой консервативными методами. Однако хирургическое лечение, направленное на восстановление функции митрального клапана, является основным методом, и показано пациентам, имеющим II-IV степени его недостаточности. Причем лучшие результаты имеют операции, выполненные до развития выраженной левожелудочковой дисфункции.

Изменения клапанного аппарата и его функций при недостаточности митрального клапана могут иметь разный характер:

миксоматозная дегенерация, проявляющаяся уплотнением и утолщением створок, из-за чего затрудняется их плотное смыкание во время сокращения левого желудочка;
ишемическая митральная регургитация, возникающая у пациентов с ИБС, перенесших инфаркт миокарда.

В отношении недостаточности, вызванной миксоматозной дегенерацией митрального клапана, все кардиохирургические школы мира единодушны – необходимо использовать все возможности для пластики клапана, имеющей несомненные преимущества перед протезированием:

отсутствие необходимости в пожизненной антикоагулянтной терапии;
меньшая вероятность повторных операций – через 15 лет в них нуждается не более 8% пациентов;
низкий риск эндокардита;
отсутствие рисков протезозависимых осложнений, например, тромбоза имплантата;
послеоперационная летальность не выше 1,5%, при протезировании – до 2,2%;
более низкая отдаленная летальность;
лучшее сохранение функции левого желудочка;
более высокие ближайшие и отдаленные результаты;
лучшее качество жизни;
меньшая частота госпитализаций по поводу сердечно-сосудистой патологии.

Единственный минус пластики митрального клапана у пациентов с миксоматозной дегенерацией – она не исключает прогрессирования дегенеративного процесса.

Результаты реконструктивной пластики митрального клапана

	Через 1 год	Через 5 лет	Через 10 лет	Через 15 лет
Выживаемость	98%	94%	85%	76%
Свобода от повторной операции	98%	97%	95%	92%

Что касается недостаточности митрального клапана ишемического происхождения, соотношение преимуществ и недостатков пластики и протезирования клапана несколько иное. Выживаемость пациентов и восстановление структуры левого желудочка существенно не отличаются, в остальном есть значимые различия:

Характеристики	Пластика	Протезирование
частота рецидивов через 2 года	5-59% в зависимости от квалификации хирурга	менее 4%
сердечная недостаточность через 2 года	24%	15%
частота госпитализаций в кардиологическое отделение	48%	32%

Пластика митрального клапана представляет значительные технические трудности и часто доступна только ведущим специалистам лучших кардиоцентров мира. В их числе:

Кардиохирургический центр больницы Шаарей Цедек в Иерусалиме под руководством профессора Даниэля Битрана;
Немецкий кардиоцентр в Берлине.

Здесь выполняются сложные многокомпонентные реконструктивные вмешательства в случаях, когда большинство других кардиохирургов могут предложить только протезирование клапана. В ходе пластики проводится:

укорочение хорд;
протезирование хорд специальными нитями при отрыве их от створки;
разные варианты резекции створок клапана;
имплантация опорных колец;
шовная пластика;
сближение папиллярных мышц;
одномоментная радиочастотная абляция в случае фибрилляции предсердий;
транскатетерная операция без вскрытия грудной клетки и аппарата искусственного кровообращения по имплантации зажима митрального клапана для пациентов преклонного возраста с высоким хирургическим риском;
контроль эффективности операции с помощью трехмерной чреспищеводной Эхо-КГ.

В редких случаях, когда пластика невыполнима, специалисты Кардиохирургического центра больницы Шаарей Цедек в Иерусалиме и Немецкого кардиоцентра в Берлине проводят протезирование митрального клапана с обязательным сохранением подклапанных структур, что обеспечивает долгосрочное поддержание функции левого желудочка.

В выводах по результатам всех крупных отечественных и международных исследований, касающихся хирургической коррекции недостаточности митрального клапана, оцениваются не только преимущества и недостатки разных хирургических методик. Везде подчеркивается ведущая роль кардиохирургов, уровень их квалификации и опыта в отношении операций на митральном клапане, возможности клиник в обеспечении комплексного, индивидуального подхода к каждому пациенту, их оснащения передовой диагностической и операционной аппаратурой. Например, необходимость в повторной операции после неудачной пластики возрастает ежегодно на 2-3%.

В большинстве специализированных отечественных и рядовых зарубежных клиник предпочтительная для большинства пациентов пластика митрального клапана выполняется только в 30-50% случаев, а в остальных проводится протезирование. В то же время в Кардиохирургическом центре больницы Шаарей Цедек в Иерусалиме и Немецком кардиоцентре в Берлине пластика клапана выполняется более чем в 95% случаев, а протезирование – в 5% с лучшими ближайшими и отдаленными результатами, по данным многоцентрового анализа.

Источник: mednavigator.ru