Операция на митральном клапане

Источник: www.KrasotaiMedicina.ru

Хирургическая коррекция дилатации клапанного кольца

Пластика чрезмерно растянутого кольца митрального клапана, независимо от причины растяжения, может значительно снизить степень недостаточности клапана. При патологическом растяжении клапанного кольца чаще всего наблюдается дисфункция задней створки митрального клапана, обусловленная ее удлинением, чрезмерной подвижностью и пролабированием среднего сегмента. Неравномерная нагрузка подклапанного аппарата может привести к растяжению и разрыву хорд и сосочковых мышц. При отсутствии пролапса створок дилатацию можно устранить путем имплантации ремоделирующего кольца. Предметом дискуссии является вопрос, какое кольцо следует применять.

 

Естественное кольцо митрального клапана в систолу уменьшается на 40%.

кращение основания сердца является важным элементом нормальной функции левого желудочка. В эксперименте на животных показано, что эта функция значительно снижается при имплантации жесткого кольца. Теоретически гибкое кольцо должно сохранить систолическую функцию левого желудочка. Однако неизвестно, сможет ли расширенное в течение продолжительного времени митральное кольцо человека когда-нибудь функционировать нормально. Если допустить, что это возможно, трудно рассчитывать, что гибкое кольцо обеспечит ощутимую разницу в функциональных исходах отдаленного периода.

 

Имплантация стандартного ригидного кольца Carpentier-Edwards дает хороший результат, поскольку оно размещается в той же плоскости и передняя створка полностью развита. Кольцо позволяет лучше оценить смыкание створок. Существуют полугибкие и гибкие кольца, которые также широко применяются.

Применение фиксирующих колец в растущем организме ограничено. Тем не менее, ряд авторов считают, что возраст пациента старше 2 лет и масса тела более 10 кг позволяют использовать анулопластику, не опасаясь развития стеноза левого AV-отверстия в будущем, поэтому анулопластика мягким синтетическим кольцом или полукольцом допустима. Выбор размера кольца и степени суживания клапанного отверстия основаны на определении должного диаметра клапана согласно таблице Rowlatt и соавторов в модификации Carpentier и соавторов.

Существуют и другие, исторически более ранние методы ремоделирования клапанного кольца с помощью шовной пластики. Методика, предложенная Wooler в 1962 г., заключается в подтягивании и укорочении задней створки митрального клапана. Технически операция выполняется следующим образом: двумя зажимами захватывают расположенные друг против друга участки передней и задней створок у основания клапана в области комиссур; створки клапана при этом растягиваются. Растяжимость передней створки ограничена за счет примыкающей к ней части нерастянутого кольца, под ее размер подгоняют по длине заднюю створку, что приводит к уменьшению клапанного кольца. После выравнивания обеих створок по длине их фиксируют в области комиссур, при этом передняя створка несколько растягивается, а задняя вместе с участком принадлежащего ей клапанного кольца уменьшается.

 

Методика Wooler была усовершенствована Reed, изложившим в 1973 г. 11-летний опыт своей «рассчитанной асимметричной анулопластики». Операция заключается в сшивании обеих комиссур клапана одинарными швами на прокладках таким образом, чтобы участок клапанного кольца, относящийся к передней створке, был в 2 раза больше участка клапанного кольца, относящегося к задней створке. У взрослого пациента он составляет 4 см для передней и 2 см — для задней створки. Эта техника применима и у детей, с соответствующим уменьшением размеров.

Для уменьшения размеров дилатированного клапанного кольца за счет задней створки традиционно показана анулопластика по De Vega. Для пациентов детского возраста с расчетом на физический рост обычно применяют модифицированную методику, при которой плицирующие швы в виде двух полукисетов накладывают, начиная от комиссур и двигаясь навстречу друг другу вдоль основания задней створки. Несмотря на то, что этот вид пластики не мешает дальнейшему росту клапана, некоторые авторы рекомендуют использовать для него рассасывающийся шовный материал, так как размеры сердца в динамике уменьшаются благодаря коррекции пороков, приведших к дилатации фиброзного кольца.

 

Коррекция перфорации створки

Наиболее частой причиной перфорации створки является эндокардит. Остаточная грануляционная ткань или наросты должны быть иссечены до нормальной ткани. Отверстие закрывают аутоперикардом, фиксированным глютаральдегидом. Заплата должна быть больше размеров отверстия на 10-20%, чтобы швы не создавали натяжения створки и ее деформации.

 

Коррекция пролапса задней створки

Это наиболее часто встречающийся тип поражения митрального клапана, поддающийся коррекции с хорошим отдаленным результатом.
олабирование створки может произойти в любом секторе створки, но обычно в области Р2-Р3. Одна и большее количество хорд оторваны или удлинены. Перед иссечением пролабирующего сегмента тщательно изучают его протяженность. Проволочными крючками подтягивают пораженный сегмент, сравнивая его с противолежащим сегментом передней створки. Далее подводят тонкие нити-держалки под первую нормальную хорду с каждой стороны пролапса, отмечая протяженность резекции. Проводят воображаемые радиальные линии от мертвой точки перегородочной части кольца. Они отмечают линии резекции створки. Резецируемый участок должен быть немного меньше, так как излишняя ткань будет захвачена в шов. Затем мобилизованный сегмент створки отсекают от кольца, оставляя ободок высотой около 1 мм. Это гарантирует целостность кольца. Если резецируемый сегмент невелик, свободную часть кольца можно собрать в складку одним-тремя нерассасывающимися швами. Важно, чтобы швы были проведены через само кольцо, а не через предсердие или желудочек. При завязывании швов складка кольца должна быть вывернута наружу плоскости клапанного отверстия. Не должны оставаться даже минимальные отверстия, так как струи крови под высоким давлением могут привести к гемолизу. Края резецированной створки сшивают без натяжения, предпочтительно отдельными швами, которые завязывают со стороны желудочка. Резекция, выполненная вдоль радиальных линий, идущих от центра перегородки, гарантирует, что края задней створки сшиты без натяжения. После реконструкции створки полезно укрепить анулус синтетическим кольцом для обеспечения долгосрочной стабильности коррекции.

 

Если необходимо резецировать более 20-30% основания задней створки, существует большая вероятность того, что при одновременном использовании кольца Carpentier может формироваться стеноз выводного тракта левого желудочка в связи с чрезмерной подвижностью передней створки митрального клапана во время систолы. Это опасное осложнение наблюдается в 4-10% случаев реконструкции митрального клапана, оно является причиной тяжелого послеоперационного течения и внезапной смерти.

Carpentier в 1988 г. предложил новый тип пластической операции, который назвал «пластическим перемещением в области задней створки митрального клапана». Для уменьшения высоты задней створки выполняют треугольную резекцию ее мобилизованной части. Резекция не должна быть чрезмерной, поскольку часть избыточной ткани можно вовлечь в шов, укрепляя место реконструкции.

Начало операции такое же, как и при простой резекции, описанной выше. Створки с каждой стороны подрезают на 1-2 см. На кольцо в пределах отсеченной задней створки накладывают горизонтальные матрацные швы. После завязывания швов длина задней полуокружности кольца уменьшается и края рассеченной задней створки сближаются. Основание отсеченной створки пришивают непрерывным швом к ремоделированному кольцу. Края рассеченной створки реанастомозируют отдельными швами.

Описанные два метода позволяют восстановить до 70% поражений митрального клапана. У детей старшего возраста рекомендуется дополнять пластику митрального клапана с резекцией сегмента створки укрепляющим кольцом Carpentier.

У новорожденных и детей младшего возраста ткань митрального клапана крайне нежна, в результате чего повышена вероятность прорезывания швов, поэтому вместо синтетического кольца выполняют пликацию анулуса.

 

Декальцификация клапанного кольца

Иногда хирург встречается с тяжелым кальцинозом клапанного кольца, который может простираться от одной комиссуры до другой. Это может препятствовать выполнению пластической операции и создавать большие трудности при протезировании клапана. Приводимая ниже техника применима только в случаях, когда кальциноз не поражает створки.

Вначале заднюю створку отсекают от кольца скальпелем на всю длину поражения. Затем скальпелем тщательно срезают кальцинированные ткани. При этом часто обнажается жир межпредсердной борозды. Если это произошло, к краям образовавшегося дефекта пришивают полоску аутоперикарда, фиксированного глютаральдегидом. Затем створки фиксируют к перикардиальной заплате. Длительную стабильность этого типа коррекции представили David и соавторы.

 

Коррекция пролапса передней створки

Укорочение удлиненных хорд было достаточно распространено в качестве основной процедуры при II анатомическом типе врожденной недостаточности митрального клапана. Применяются различные способы, один из которых, предложенный Carpentier и соавторами.

На головке сосочковой мышцы продольным разрезом создают углубление. Вокруг хорды проводят шовную нить, обеими иглами которой изнутри наружу прошивают края разреза. Затягивая шов, погружают удлиненный участок хорды в надсеченную мышцу и ушивают разрез. При необходимости конструкцию укрепляют дополнительным швом.

Более простым методом является укорочение хорды путем проведения П-образного шва на сосочковой мышце у основания удлиненной хорды, которую затем с помощью специально выкроенной прокладки подтягивают к этой мышце на величину избытка.

Укорочение хорды может быть достигнуто также путем ее втягивания крючком в проделанное скальпелем отверстие в створке клапана и ушивания этого отверстия вместе с избытком хорды.

 

Выраженный пролапс передней створки нелегко поддается удовлетворительной реконструкции с продолжительным результатом. Начальные оптимистические сообщения об эффективности треугольной резекции передней створки до анулуса в последующем сменились констатацией факта нестабильности отдаленного результата.
орочение хорд также вызвало разочарование у многих хирургов и было заменено протезированием нитями из GoreTex. Нить с прокладкой проводят через верхушку папиллярной мышцы и через пролабирующий край передней створки. Шов завязывают на прокладке, следя за тем, чтобы не подтянуть стенку желудочка за пределы его нормального расположения. Процедуру повторяют столько раз, сколько необходимо для воссоздания нормальной анатомии.

Небольшие пролабирующие участки передней створки между неудлиненными хордами можно резецировать и восстановить нормальную поверхность створки без риска ее деформации

При пролабировании короткого участка передней створки его можно реставрировать, используя фрагмент задней створки с подклапанными структурами. Резецируют сектор задней створки, удерживаемый нормальной хордой и папиллярной мышцей, и пришивают поверх выпадающего участка передней створки. Заднюю створку восстанавливают описанным выше методом, предусматривающим пликацию кольца или укорочение его длины отдельными матрацными швами с последующей фиксацией.

 

Операция Alfieri

В последнее время сложная техника реконструкции митрального клапана с увеличенной подвижностью створок и дилатированным кольцом стала уступать простому методу, предложенному Alfieri и Larusso в 1998 г. Она предусматривает соединение в центре передней и задней створок клапана. Эту методику также называют «удвоение митрального клапана». Сшивание створок клапана является также эффективным методом коррекции недоразвития створок и приобретенной митральной недостаточности вследствие дегенеративного или воспалительного процессов или обрыва сухожильных нитей передней створки. Эта методика эффективна также при асимметричном расположении створок и при аномальном прикреплении папиллярных мышц.

 

Пролапс передней или задней створки устраняют фиксацией центра пролабирующего сектора к противоположной створке с помощью П-образного шва с прокладками. Вначале накладывают одинарный предварительный шов, сближающий обе створки по центру отверстия клапана, который помогает установить морфологию аномалии. В зависимости от индивидуальной анатомии хирург выбирает место для наложения соединяющих швов в точке наибольшего несмыкания створок по центру или эксцентрично. В результате образуются два отверстия в виде восьмерки, лежащей на боку. У детей младшего возраста накладывают швы с прокладками проленом 5/0 или 4/0. В качестве прокладок лучше всего использовать аутоперикард. Швы следует накладывать, отступая от края створок, чтобы они не выворачивались. Гемодинамический эффект обусловлен использованием подклапанного аппарата здоровой створки. Потенциальным недостатком является возможность стенозиравания клапана.
нако при исходной дилатации клапанного отверстия это осложнение является маловероятным. При необходимости одновременно можно выполнить прямоугольную резекцию задней створки, устранить расщепление створки или наложить швы в области комиссур. К настоящему времени еще нет отдаленных наблюдений, но предварительные впечатления весьма благоприятны. Методика «удвоения отверстия» на протяжении целого ряда лет используется для коррекции недостаточности расширенного единственного AV-клапана при гемодинамической коррекции одножелудочкового сердца. Первую и успешную операцию по созданию двойного клапанного отверстия мы выполнили 17 сентября 1998 г., имитируя врожденное удвоение митрального клапана. На основании собственного опыта мы можем подтвердить хороший ранний и среднесрочный результат.

 

Коррекция патологии в области комиссур

Патология створок в области комиссур может быть сложной и не подлежащей реконструкции. Единственным методом устранения регургитации является резекция пролабирующией части и анулопластика в этом месте. Компетентности клапана удается добиться выключением из функции аномального сектора митрального клапана путем сшивания створок отдельными швами, начиная от центра пролабирующего участка до комиссурального сращения. Такой прием наиболее ценен при наличии секторального дефицита ткани створки.

 

Коррекция ограниченной подвижности створок

Пластические операции при III анатомическом типе направлены на устранение регургитации путем выведения уровня коаптации створок в плоскость фиброзного кольца. В большинстве случаев это возможно при увеличении площади задней створки. Для этого в створке параллельно соответствующей части фиброзного кольца и в непосредственной близости от него делают разрез, в который затем вшивают серповидную заплату из аутоперикарда, обработанного в течение 5 мин 0,65% раствором глютаральдегида.

Реже основной методикой коррекции пациентов этой группы является удлинение укороченных хорд путем папиллотомии или фенестрации маргинальных хорд, удлинение папиллярных мышц, создание двойного отверстия клапана. Шовную, кольцевую или полукольцевую анулопластику, резекцию створок и ушивание их расщепления наряду с удлинением хорд и сосочковых мышц рассматривают как дополнительные процедуры.

Иссечение укороченных вторичных хорд применяется в качестве дополнения к основной методике во всех анатомических группах.

 

Непосредственные и отдаленные результаты

В настоящее время летальность при протезировании митрального клапана у детей колеблется от 0 до 17%, выживаемость и свобода от реопераций в течение 10 лет составляют соответственно 51-90% и 50-75%. Основными причинами летальности и неудовлетворительных результатов являются тромбоэмболические осложнения и нарушение функции протеза.

Несмотря на изощренность хирургической техники, пластическая реконструкция митрального клапана у детей остается в значительной мере искусством, а не наукой. Похоже, технические возможности уже исчерпаны. Операция приносит улучшение, но не излечение. Опыт показывает, что в большинстве случаев можно добиться улучшения показателей внутрисердечной гемодинамики уже на госпитальном этапе. Частота реопераций в ближайшем послеоперационном периоде составила 6%.

 

Отдаленные результаты пластических операций удовлетворительные. В сроки наблюдения от 6 мес до 8 лет после первичного вмешательства повторно оперированы 7% пациентов, перенесших реконструкцию клапана. Летальных исходов не было. Факторами риска повторных операций являются возраст пациента менее 1 года, кардиоторакальный индекс больше 0,65 и наличие сопутствующих ВПС. Пластические операции в основном являются мостом к протезированию митрального клапана в течение взрослой жизни.

Источник: doctoroff.ru

Аортальные пороки сердца.

Оперативное лечение больных с аортальной недостаточностью показано всем симптоматическим пациентам, находящимся во II функциональном классе NYHA или выше, а также с фракцией выброса > 20-30% или с конечным систолическим диаметром < 55 мм. Дополнительным показанием также является конечно-диастолический диаметр, приближающийся к 70 мм. Пациенты с более серьезным повреждением контрактильной функции левого желудочка имеют значительно более высокий риск операции и послеоперационную летальность. Протезирование аортального клапана показано всем пациентам с аортальным стенозом, имеющим симптомы заболевания, а также пациентам без симптомов с высоким трансвальвулярным градиентом давления (больше 60 мм рт.ст.),  площадью отверстия ≤ 0,6 см ², коронарной или другой клапанной патологией, до того, как разовьется левожелудочковая декомпенсация.

 

Хирургическая коррекция аортального порока осуществляется с помощью его протезирования механическими, биологическими каркасными и бескаркасными протезами или криоконсервированными аллографтами.

У некоторых пациентов возможно выполнение реконструкции аортального клапана. В случаях узких аортальных колец для достижения оптимальной гемодинамики выполняется пластика корня аорты биологическим материалом.
Операции проводятся как из стандартного так и миниинвазивного доступа.

Митральные пороки сердца.

Показания  к операции при митральном стенозе определяются площадью левого атриовентрикулярного отверстия. Митральный стеноз с площадью МК  ≤1 см² считается критическим. У  физически активных пациентов или больных с большой массой тела сужение отверстия  1,2 см² может также оказаться критическим. Таким образом, показанием к операции у больных с митральным стенозом  является уменьшение площади МК  < 1,5 см² и II и более функциональный класс NYHA.
Показанием  к операции при митральной недостаточности является площадь эффективного отверстия регургитации > 20 мм², II и более степень ругургитации и II-III функциональный класс NYHA.  Оперативное лечение митральной недостаточности должно быть проведено до того как КСИ достигнет 40-50 мл/м², так как увеличение его ≥ 60 мл/м² предполагает неблагоприятный прогноз.

Хирургическая коррекция митрального порока осуществляется с помощью его протезирования искусственными механическими и биологическими протезами.

При имплантации протезов у пациентов с выраженной сердечной недостаточностью обязательно проводится сохранение естественного хордального аппарата или имплантация искусственных хорд из политетрафторэтилена.

У 30-40% пациентов возможно выполнение реконструктивных операций на митральном клапане. Для этого используются различные методы реконструкции: аннулопластика на жестких и мягких кольцах, резекция створок, имплантация искусственных хорд, пластика «край в край». Восстановление нормальной функции митрального клапана у большинства пациентов в последующем не требует пожизненной антикоагулянтной терапии.

Операции на митральном клапане выполняются как из стандартной стернотомии, так и из правосторонней миниторакотомии.

Пороки трехстворчатого клапана.

Показанием к операции при стенозе трехстворчатого клапана является эффективная площадь отверстия < 1,5 см², а при недостаточности  регургитация крови в правое предсердие II- III степени.  При выборе способа коррекции трикуспидального порока учитывается наличие у пациента предикторов резидуальной легочной гипертензии: ДЛА > 50 мм рт.ст., толщины стенки ПЖ > 7мм, диаметра ЛП > 55 мм, ФВ ПЖ < 30%.

Основным  методом коррекции относительной недостаточности трехстворчатого клапана является аннулопластика.  Способы уменьшения диаметра кольца трехстворчатого клапана заключаются в проведении кисетной пластики и использовании жестких или гибких корригирующих  колец. В некоторых случаях при невозможности выполнить корригирующую операцию используется  биопротезирование клапана.

Инфекционный и протезный эндокардит.

Этиология инфекционного эндокардита значительно изменилась вследствие активного применения антибиотиков во всем мире. В настоящее время основная роль отводится стафилококкам и грамотрицательной флоре, а также грибковой инфекции.

C точки зрения хирургии в патогенезе инфекционного эндокардита наибольшее значение имеет факт быстрого разрушения клапанного аппарата сердца. Это приводит к катастрофическому нарастанию сердечной недостаточности,  так как миокард не успевает приспособиться к резкому нарушению гемодинамики.
Решение о необходимости хирургического лечения возникает, как правило, при развитии «осложненного инфекционного эндокардита»: изменений гемодинамического статуса; персистенции и распространенности инфекции; развития метастатических очагов инфекции; системных эмболий. В этих случаях оперативное лечение оказывается более успешным, чем терапевтический подход.
Главной проблемой хирургического лечения является предотвращение рецидива инфекции и развития протезного эндокардита. Основой для выбора тактики являются анатомические изменения, выявленные на операционном столе: степень поражения фиброзного кольца и окружающих тканей, а также наличие вегетаций, абсцессов, фистул, отрывов протезов. Особое значение  в последние годы отводится реконструктивным операциям, особенно при поражении эндокардитом митрального или трехстворчатого клапанов. Для замещения дефектов клапанов после хирургической обработки используется пластика собственными тканями, ауто- или ксеноперикардом.

Искусственные  клапаны сердца.

В настоящее время в клинике используются механические, биологические искусственные клапаны, а также аллографты.

Механические протезы.

В РНПЦ разработаны и применяются в клинике две модификации двухстворчатых искусственных клапанов сердца: ПЛАНИКС-Т и ПЛАНИКС-Э. Отличие конструкции последней версии отечественного двухстворчатого искусственного клапана сердца от предыдущей модели состоят в том, что корпус протеза  покрыт окисью титана, обеспечивающем высокую износоустойчивость и биологическую инертность. Большая высота поворотного механизма предотвращает заклинивание створок тканями сердца и позволила увеличить угол открытия створок до 90⁰.

Биологические протезы.

Створки протеза сформированы из  биологических тканей: ксеноаортальный клапан, клапан из перикарда. Используются два типа биопротезов: каркасные (биологическая ткань фиксирована на жестком или гибком каркасе) и бескаркасные.

Аллографты.

Современным направлением в хирургическом лечении поражений клапанного аппарата является использование криоконсервированных аллографтов. Появление в последние годы современной криогенной техники позволило создать условия для длительного сохранения жизнеспособности биологических объектов, что обеспечивает их нормальную функцию в организме после имплантации.

Источник: www.cardio.by

Операция по пересадке клапана

Протезирование сердечных клапанов проводят в случаях:

• выраженного стеноза, т.е. сужения отверстия, которое невозможно расширить реконструкцией;
• недостаточности клапана из-за отложения солей, изъязвления, фиброза, склероза, сморщивания;
• нарушения динамики створок вследствие склероза хорд.

Чаще остальных заменяют митральный и аортальный клапаны. Они более подвержены склерозу и инфекционным заболеваниям, которые сопровождаются воспалением и деформированием тканей, чем трехстворчатый и легочный.

Противопоказаниями к проведению операции являются:

• отказ пациента от замены клапана;
• тяжелое заболевание других органов, которое может усугубиться при операции;
• несвертываемость крови;
• невозможность исправить порок из-за его запущенности.

Операцию производят на открытом сердце в специализированных кардиохирургических центрах. Это сложное вмешательство, при котором орган останавливают, а кровообращение осуществляется специальной аппаратурой без привлечения сердечной мышцы. В течение операции сердце охлаждают. Это предохраняет его от гипоксии.

Послеоперационный период достаточно продолжителен из-за большого объема вмешательства и длительного времени анестезии. На груди остается вертикальный шрам после рассечения грудной клетки.

Через бедренную артерию или небольшой разрез в грудной клетке вводится проводник с миниконструкцией. После удаления поврежденного клапана в нужное место точно устанавливают новый механизм.

Реабилитация после эндоваскулярного протезирования проходит гораздо быстрее. В больнице пациент проводит меньше времени, а восстановление трудоспособности наступает раньше, чем после операции открытым способом.

Реабилитация в стационаре

В реанимации больной проводит первые сутки, затем, при благоприятной динамике, его переводят в общую палату. Реабилитация в больнице после операции на открытом сердце длится не менее 7-10 дней. В этот период пациенту рекомендуется проводить:

• дыхательную гимнастику, направленную на восстановление функции легких (надувать шарик, кашлять), чтобы избежать послеоперационной пневмонии;
• легкий постукивающий массаж спины для усиления кровообращения и отхождения мокроты;
• совершать движения руками, ногами, сжимание и разжимание кистей рук;
• по возможности вставать и двигаться для более быстрого восстановления работы органов.

При эндоваскулярном вмешательстве в стационаре больной проводит 3-4 дня.

Медикаментозная терапия в реабилитационный период

Пациент, перенесший операцию по замене клапанов, восстанавливает силы и привыкает к новому образу жизни 6-12 месяцев. Как правило, человек испытывает прилив сил, улучшение самочувствия. Обычные действия теперь выполняются легко и не сопровождаются усталостью.

При вмешательстве устанавливают клапан из искусственных материалов или биологических тканей. Организм реагирует на инородное тело повышенной выработкой тромбоцитов. Чтобы избежать тромбоэмболии, пациент должен принимать антикоагулянты – варфарин, клопидогрель.

При механическом клапане это пожизненное назначение, при биологическом – 3 месяца. Нужен постоянный контроль МНО – международного нормализованного отношения (ПТИ, ПТВ). Рекомендуемое его значение – 2,5-3,5. Существует опасность кровоизлияний, поэтому запрещено изменять дозировку препарата. Делать это может только наблюдающий кардиолог.

Лекарственная терапия включает:

• прием антикоагулянтов;
• лечение антибиотиками ревматических пороков;
• лечение аритмии, стенокардии, гипертензии;
• прием диуретиков.

Посещение кардиолога

Протезирование клапана улучшает работу сердца, но требует изменения образа жизни и постоянного контроля коагулограммы. Первый раз посещают кардиолога через месяц после операции. Необходимо:

• сдать анализ крови;
• мочи;
• снять ЭКГ.

Если результаты хорошие, следующий визит наносят через год. Нужно ориентироваться на самочувствие, возможно, консультироваться у врача придется чаще. Если ежемесячный анализ ПТИ неудовлетворительный, есть отклонения в большую или меньшую сторону, корректировку может сделать только кардиолог.

Образ жизни

После протезирования, впрочем, как и до него, нужно вести здоровый образ жизни:

• не курить;
• не употреблять алкоголь;
• соблюдать режим труда и отдыха – нельзя работать на даче, поднимать тяжести, переутомляться;
• защищать себя от вирусных инфекций;
• соблюдать здоровую диету.

Нужно помнить, что некоторые продукты увеличивают свертываемость крови, поэтому нельзя ими злоупотреблять.

Физическая активность после замены клапанов

После выписки нужно продолжать дыхательную гимнастику. Несколько раз в день делать вращения кистями, руками, стопами и ногами. Нагрузку нужно увеличивать постепенно, без излишеств. Но двигаться нужно обязательно.

Интенсивность занятий зависит от возраста и состояния прооперированного человека. Комплекс упражнений ЛФК для реабилитации подбирает врач.

Известны случаи возвращения спортсменов в большой спорт. Но в большинстве все-таки существуют ограничения, которыми нельзя пренебрегать.

В течение первого года назначают вторую группу инвалидности, затем переводят на третью.

Эндоваскулярные вмешательства переносятся легче. Адаптация происходит быстрее, человек практически сразу возвращается в ритм обычной жизни. Но независимо от способа проведения операции нужно принимать антикоагулянты, следить за ПТИ, вести здоровый образ жизни.

Прогноз после замены митрального и аортального клапанов благоприятный. Самочувствие заметно улучшается. Жизнь продлевается более, чем на 20 лет. Кардиохирурги шутят, что с искусственным клапаном можно прожить и 300.

Заключение

Стоит внимательно относиться к своему здоровью. При посещении стоматологов, проведении каких-либо медицинских процедур и вмешательств, нужно заранее предупреждать о проведенной операции. При ухудшении состояния, связанного с сердечной деятельностью, немедленно обратиться к лечащему врачу.

Источник: Fiziotera.ru

Показания к операции при митральном стенозе

Клинические признаки в совокупности с данными обследования и, в первую очередь, площадью левого атриовентрикулярного отверстия определяют сроки оперативного вмешательства. Митральный стеноз с площадью митрального клапна ≤1 см² считают критическим. У физически активных пациентов или больных с большой массой тела сужение отверстия 1,2 см² может также оказаться критическим. Хирургическое вмешательство (открытая митральная комиссуротомия или протезирование митрального клапана) существенно улучшает функциональное состояние и долгосрочную выживаемость пациентов с митральным стенозом — 67% и 90% пациентов живы в течение 10 лет. Однако, пациенты, которым проведена комиссуротомия часто подвергались реоперации в течение указанного периода (42% против 4%). Несмотря на более высокий риск операции у больных с высокой легочной гипертензией и правожелудочковой недостаточностью их состояние улучшается со снижением давления в легочной артерии. Таким образом, показанием к операции у больных с митральным стенозом является уменьшение площади митрального клапана <1,5 см² и II и более функциональный класс NYHA.

Показания к операции при митральной недостаточности

Ежегодная летальность при медикаментозном лечении симптоматического пролапса митрального клапана составляет 6,3%. У этих пациентов стратегия ранней хирургии после установления диагноза связана с лучшим долгосрочным прогнозом приводя к улучшению контрактильности и регрессу гипертрофии левого желудочка, уменьшению объемов левых отделов сердца. С другой стороны, у больных со значительно поврежденной контрактильной функцией левого желудочка улучшение последней может не произойти. В этой связи оперативное лечение митральной недостаточности должно быть проведено до того как индекс КСИ достигнет 40-50 млм², так как увеличение его ≥60 млм² предполагает неблагоприятный прогноз. Другими хорошим прогностическим маркером неблагоприятного эффекта операции являются высокий функциональный класс NYHA, сопутствующая коронарная патология, пожилой возраст, низкая фракция выброса правого желудочка.

Пластика митрального клапана при его миксоматозном поражении предполагает хорошие ранние и отдаленные функциональные результаты. Поскольку меньше осложнений и более низкая госпитальная летальность наблюдаются при пластической коррекции по сравнению с заменой клапана, операцию необходимо выполнять в ранние сроки с момента установления диагноза. Появление систолической дисфункции левого желудочка диктует необходимость сохранения анулло-папиллярной непрерывности во время хирургической коррекции.

Хирургическая коррекция ишемической митральной недостаточности связана с более высоким риском (9-30%), что обусловлено снижением контрактильной функции миокарда левого желудочка. Пластика митрального клапана показана при недостаточности митрального клапана III-IV степени и сохраненной контрактильности левого желудочка (высота кооптации ≤ 11 мм). У больных со сниженной контрактильностью (ФВ≤ 40%) митральной недстаточности II степени также является показанием к коррекции. При разрыве папиллярной мышце или высоте кооптации ≥ 12 мм показано биопротезирование митрального клапана с сохранением подклапанного аппарата. Пациенты, которым проведены пластические операции на митральном клапане благодаря сохранению целостности фиброзного каркаса левого желудочка имеют лучшую выживаемость и долгосрочный прогноз. 5-летняя выживаемость после пластики митрального клапана по сравнению с его протезированием составляет 58-64% и 36-47% соответственно.

По данным клиники Mayo 5-летняя смертность у пациентов с ишемической митральной недстаточности при медикаментозном лечении составила 62%, в то время как при хирургическом — 39%. Выживаемость пациентов имеет обратную пропорциональную зависимость от величины эффективного отверстия регургитации и объема регургитирующей струи. 5-летняя выживаемость у больных с площадью эффективного отверстия регургитации ≤20 мм² и ≥ 20 мм² составила 47% и 29%, а при объеме регургитации ≤30 мл и ≥ 30 мл 44% и 35% соответственно. В то же время, у больных с органической митральной недстаточностью площадь эффективного отверстия регургитации ≥40 мм² является фактором риска, определяющим такую же выживаемость в отдаленном периоде.

Если хирургическая коррекция митральной недстаточности выполнена прежде, чем миопатия перегрузки объемом достигает необратимой стадии, функция левого желудочка возвращается к норме. С другой стороны, задержка с операцией, даже при благоприятном течении послеоперационного периода приводит к сохранению признаков застойной сердечной недостаточности через 5, 10, и 14 лет после операции у 23%, 33%, и 37% пациентов. III/IV дооперационный функциональный класс NYHA является прогностическим признаком, определяющим долгосрочный прогноз выживаемости больных.

Снижение фракции изгнания после митрального протезирования при митральной недстаточности является результатом послеоперационного увеличении постнагрузки. Активация нейрогуморальной системы может внести свой вклад в ухудшение состояния пациентов с сердечной недостаточностью, ограничивая вазодилатацию. Постоянство избыточной нейрогуморальной активации вероятно отражает неполное восстановление контрактильности левого желудочка после хирургического лечения.

Предоперационная подготовка

У больных с признаками застойной сердечной недостаточности до операции необходима агрессивная мочегонная терапия и ограничение натрия. При мерцательной аритмии пациенты нуждаются в дигоксине, β-блокаторах, и антагонистах кальция для замедления сердечного ритма. Пациенты с острой митральной недстаточностью часто находятся в кардиогенном шоке, стабилизация состояния у них достигается с помощью инотропных средств, артериальных вазодилататоров, а также внутриаортальной баллонной контрпульсацией. Вазодилататоры снижают периферическое сосудистое сопротивление, и ускоряют ритм, уменьшая объем регургитации в левое предсердие.

Митральная комиссуротомия

При митральном стенозе до настоящего времени сохраняет актуальность операция митральной комиссуротомии. С момента первой вальвулотомии, проведенной Elliot Cutler в 1923 г, операция претерпела ряд модификаций. Возможность контроля положения дилататора в проекции митрального отверстия с помощью транспищеводной ЭхоКГ позволяет выполнять эту процедуру из миниинвазивного доступа. Для этого разрезом длиной 6 см в V межреберье выполняется левосторонняя торакотомия. После рассечения перикарда на верхушку левого желудочка накладывается матрацный шов на прокладках и через него вводится дилататор Дюбоста. Бранши дилататора под контролем транспищеводной ЭхоКГ проводятся в стенозированное отверстие и раскрываются до 2,5-3 см. Эффективность миниинвазивной комиссуротомии контролируется ЭхоКГ

Традиционная митральная комиссуротомия. 2-ЭхоКГ изображение положения дилататора при миниинвазивной комиссуротомии. 3-Доплер ЭхоКГ отсутствие регургитации

Проведение открытых операций на митральном клапане осуществляется преимущественно через продольную срединную стернотомию. Аппарат искусственного кровообращения подключается по схеме полые вены – восходящая аорта. Проводится нормотермическая перфузия и антеградная, а при ишемической митральной недстаточности комбинированная — анте/ретроградная гипотермическая кардиоплегия.

Оптимальным доступом к митральному клапану является разрез левого предсердия кзади от межпредсердной борозды.
 

Доступ к митральному клапану через левое предсердие. ВПВ, НПВ – верхняя полая и нижняя полые вены; ЛП и ПП – левое и правое предсердия.

Возможно использование доступа через правое и крышу левого предсердия. Такой доступ способствует лучшей экспозиции митрального клапана, однако травма межпредсердной перегородки может привести к различным нарушениям ритма.

Доступ к митральному клапану через правое, крышу левого предсердия и межпредсердную перегородку

Миниинвазивная открытая коррекция митрального клапана осуществляется через правостороннюю переднебоковую торакотомию в V межреберье. Подключение АИК проводится стандартно непосредственно в ране или через бедренные сосуды с использованием катетерной техники по Сельдингеру.

Доступ к митральному клапану при миниинвазивной операции

Протезирование митрального клапана

Операция должна проводиться без повреждения анатомических структур, окружающих митральное кольцо (огибающей ветви левой коронарной артерии, атриовентрикулярного узла, створок аортального клапана и ушка левого предсердия), расположение которых представлено на рисунке.
 

Локализация внутрисердечных структур вокруг кольца митрального клапана

После визуальной оценки митрального клапана производится его иссечение с тщательной декальцификацией кольца. Хорды отсекаются на уровне головок папиллярных мышц для предотвращения возможного заклинивания ими створок механического протеза. Lillehei в 1964 впервые предположил о важности подклапаного аппарата как важном функциональном компоненте систолической и диастолической работы левого желудочка, способном поддерживать оптимальную геометрию желудочка. После иссечения хордального связочного аппарата, глобальная систолическая функция левого желудочка может снизиться на 33-46%, наоборот, после протезирования с полным или частичным сохранением подклапанных структур контрактильная способность желудочка улучшается. Вклад сохранения хорд, передней створки митрального клапана немного больше чем сохранения хорд задней створки. Пластика митрального клапана улучшает функцию желудочка за счет поддержания оптимальной эллипсоидной геометрии левого желудочка.

У пациентов с митральным стенозом сохранение этих структур вероятно оказывает небольшой эффект на левого желудочка дисфункцию, но может препятствовать имплантации протеза достаточного диаметра. У больных с митральной недостаточностью такая процедура должна выполняться, особенно при наличии дооперационной левого желудочка недостаточности. При имплантации биопротеза створки нативного клапана, за исключением выраженного фиброза или кальциноза, не требуют резекции. При протезировании митрального клапана механическим протезом сохранение парусов митрального клапана может привести к заклиниванию створок протеза. Как правило, задняя створка нативного клапана не препятствует функции механического протеза и может быть сохранена полностью. Техника сохранения подклапанного аппарата различна и заключается в частичной резекции в первую очередь передней створки, а при необходимости и задней с последующей фиксацией их к фиброзному кольцу митрального клапана.
 

Техника сохранения подклапанных структур

Для фиксации протезов используются швы 3 или 2 с тефлоновыми прокладками. Способ наложения швов зависит от вида имплантируемого протеза. Биологические клапаны фиксируются проведением швов со стороны желудочка (невыворачивающий или подкольцевой шов). При внедрении протеза в митральное кольцо необходимо следить за тем, чтобы ни один из швов не образовал петлю вокруг стойки протеза. Механические протезы фиксируются швами, накладываемыми со стороны предсердия. Такой способ предотвращает возможность заклинивания створок протеза мышечными тканями левого желудочка.

Техника наложения фиксирующих швов при имплантации био- (1) и механического (2) протезов

Глубина проведения швов не должна превышать 2-3 мм, особенно в области задней части кольца, так как прорезывание швов влечет формирование расслаивающей аневризмы задней стенки левого желудочка. Указанное осложнение, проявляющееся массивным кровотечением вследствие разрыва желудочка, требует полного иссечения протеза и закрытия диссекции заплатой со стороны внутренней поверхности левого желудочка. Фиксация протеза непрерывным швом в настоящее время применяется редко в связи возможным полным отрывом протеза при развитии инфекции.

При мерцательной аритмии до закрытия левого предсердия его ушко лигируется или ушивается изнутри для предотвращения тромбообразования. Левое предсердие зашивается нитью 3.

Сопутствующие операции

Аортокоронарное шунтирование наиболее частая процедура, выполняемая при коррекции митрального порока сердца, особенно ишемического генеза. Наложение дистальных анастомозов на задней и нижней поверхности сердца необходимо проводить до замены клапана с целью предотвращения травмы задней стенки левого желудочка при энуклеации сердца. Коррекция порока трехстворчатого клапана выполняется после окончания манипуляций на митральном клапане. Для этого используется дополнительный доступ через стенку правого предсердия, если оно не было вскрыто при доступе к митральному клапану. При необходимости коррекции сопутствующего аортального порока сердца последовательность действий заключается в следующем: вначале иссекается аортальный клапан, затем проводится коррекция митрального порока, имплантация аортального протеза осуществляется в последнюю очередь.

Перед снятием зажима с аорты проводится тщательная профилактика воздушной эмболии через верхушку левого желудочка, восходящую аорту и дренаж левого предсердия с помощью нагрузки объемом и повышенной экскурсией легких.

Послеоперационные аритмии — достаточно обычное явление. Медикаментозная коррекция осуществляется амиодароном, β-блокаторами, дигоксином. У больных с тахиформой мерцательной аритмии при отсутствии эффекта от терапии возможно выполнение кардиоверсии. Брадиаритмии требуют учащающей электокардиостимуляции. Антикоагулянтная терапия показана всем пациентам, с механическим или биологическими клапанами. Варфарин назначается на второй послеоперационный день под контролем международного нормализованного отношения (МНО), которое должно составлять 2.5-3.5. Пациентам, с биопротезами и синусовым терапия продолжается 6-12 недель, у больных с мерцательной аритмией и механическими протезами – пожизненно.

Результаты операций митрального протезирования

Госпитальная летальность после изолированного протезирования митрального клапана составляет 5-9% и связана с острой сердечной и мультиорганной недостаточностью, кровотечением, диабетом, инфекцией и очень редко с техническими проблемами. Смертность коррелирует с дооперационным функциональным классом, возрастом, и коронарной патологией.

Пластика митрального клапана

A. Carpentier в 1983 теоретически обосновал и впервые осуществил пластические операции на митральном клапане. Он предложил три основных типа коррекции:

I тип – ремоделирование кольца митрального клапана с помощью имплантации жесткого или гибкого пластического кольца, обеспечивающего восстановление его нормальной площади и формы;

II тип – устранение избыточной подвижности створок путем резекции соответствующего сегмента створок, укорочения и транслокации (с задней на переднюю створку) хорд митрального клапана;

III тип – восстановление подвижности хорд и створок (фенестрация первичных хорд и папиллярных мышц, резекция вторичных хорд). Для упрощения понимания выполнения пластических процедур на митральном клапане A. Carpentier предложил хирургическую анатомическую классификацию митрального клапана: передняя створка делится на три порции (АI, A2, A3) задняя створка — также на три порции (РI, Р2, Р3). С.Duran (1994) разделяет переднюю створку на две порции (АI, A2), заднюю створка на три порции (РI, РМ, Р2) и выделил комиссуральные порции (CI, C2)

 
Хирургическая анатомия митрального клапана. 1 — по A. Carpentier, 2 – по С.Duran

Аннулопластика

Обычно дилатация кольца митрального клапана происходит за счет задней его части, так как передняя часть кольца связана с жесткой структурой – межжелудочковой перегородкой. Ревизия митрального клапана позволяет определить возможность выполнения пластической операции: створки должны быть достаточно подвижны без выраженного пролабирования. Для выбора размеров кольца используется специальное калибровочное устройство (шаблон), позволяющее на основании измерения длины основания передней створки митрального клапана определить необходимый размер пластического кольца.

В последующем по всему периметру кольца клапана и параллельно ему накладываются матрацные швы на глубину, достаточной для захвата фиброзного кольца. При этом необходимо избегать повреждения структур, расположенных в непосредственном контакте с кольцом митрального клапана. Используются различные типы колец: жесткие, гибкие, полные или неполные. Применение жестких колец обязательно при митральной недстаточности ишемического генеза, особенно при ишемической кардиомиопатии, так как жесткая структура более надежна в отделенном послеоперационном периоде. С этой же целью для пластики при ишемической митральной недстаточности в последнее время чаще используются кольца небольшого (№26-28) размера (гиперкоррекция). Фиксация кольца проводится согласно меткам, разделяющим его в соответствии с нормальным анатомическим отношением длины основания передней (13) и задней (23) створок митрального клапана.

Техника аннулопластики на жестком кольце: 1 – определение размера кольца; 2 – наложение швов по периметру митрального клапана; 3 – фиксация кольца

Для аннулопластики возможно использование неполных колец (жестких или гибких) или полоски биологического или синтетического материала длиной 46-52 мм с фиксацией по задней 23 окружности митрального клапана. Матрацные швы проводятся с захватом фиброзного кольца и на 12 перекрывая друг друга, что обеспечивает дополнительную прочность фиксации.

Техника аннулопластики на полукольце: 1,2 – схема проведения швов; 3,4 – фиксация полукольца

На завершающем этапе обязательно проводится контроль герметичности клапана с помощью нагнетания физиологического раствора под давлением в полость левого желудочка. Выявление во время проведения пробы значительной регургитации требует ревизии подклапанных структур, так как регургитация является следствием неполной кооптации створок при пролапсе одной из них.

Проведение гидравлической пробы герметичности клапана

Возможно наложение дополнительного шва по О.Alfieri в месте регургитации. При этом необходимо помнить, что такой способ может привести к стенозу атриовентрикулярного отверстия если кольцо для пластики выбрано небольшого размера (№ 26-28). Неудовлетворенность результатами пластики является показанием к его протезированию уже на этом этапе операции. Дополнительный контроль эффективности пластической процедуры осуществляется с помощью транспищеводной ЭхоКГ после восстановления сердечной деятельности.

Пластика «край в край»

О.Alfieri с соавт. (2001) предложил метод ликвидации пролапса передней створки митрального клапана с помощью шва, прикрепляющего пролабирующую часть передней к неизмененной задней створке (рис.). Такой маневр формирует двухпросветное атриовентрикулярное отверстие, ограничивает подвижность передней створки и обеспечивает герметичность клапана. В последующем шов О.Alfieri начали использовать как дополнение для создания лучшей компетентности МК при неадекватности других пластических процедур на митральном клапане [Fucci C., Sandrelli L., Pardini A. et al., 1995; Alfieri O., Maisano F., De Bonis M. et al., 2001].
 
Техника выполнения пластики «край в край» по О.Alfieri

Резекция створок

Манипуляция проводится в основном на задней створке, так как она наиболее часто пролабирует при миксоматозной дегенерации клапана. Во время ЭхоКГ и при интраоперационной ревизии митрального клапана выявляется пролабирующая часть створки (наиболее часто это порция Р2 – РМ). Проводится ее квадриангулярная резекция вместе с удлиненными или разорванными хордами. Образовавшийся промежуток в кольце закрывается 1 или 2 швами на прокладках. Пликация кольца наиболее важный технический момент операции, так как он не только должен надежно обеспечить сближение резецированных частей створки, но и не привести к деформации a.circumflexa. При связывании кольцевых плицирующих швов необходимо следить, чтобы края створки не были излишне натянутыми. Створка сшивается непрерывным швом нитью 5. Митральное кольцо после квадриангулярной резекции обязательно укрепляется жестким или мягким корригирующим кольцом. 
 
Квадриангулярная резекция задней створки митрального клапана

Скользящая резекция задней створки митрального клапана была предложена А.Carpentier для предотвращения синдрома обструкции выходного тракта левого желудочка, вызванного передним систолическим движением передней створки митрального клапана. Указанный синдром развивается у 5-10% пациентов после квадриангулярной резекции задней створки. Он обусловлен избыточным объемом тканей парусов створок. После резекции задней створки и имплантации кольца линия кооптации перемещается вперед, вследствие чего длинная передняя створка суживает пути оттока из левого желудочка. Чаще синдром развивается после имплантации жестких корригирующих колец.

Синдром обструкции выходного тракта левого желудочка провоцируется гиповолемией, вазодилатацией и применением инотрорпных препаратов. В неосложненных случаях нагрузка объемом, увеличение постнагрузки и отмена инотропных препаратов достаточна, чтобы уменьшить или устранить гемодинамические последствия этого синдрома, который со временем подвергается регрессии.

Лучшей стратегией у больных с потенциально возможным развитием синдрома обструкции левого желудочка является дополнение квадриангулярной резекции выполнением скользящей резекции задней створки. У больных с избыточной тканью створок (высота задней створки больше 1,5 см) целью выполнения скользящей резекции задней створки является уменьшение ее высоты для того, чтобы переместить линию кооптации створок кзади. После квадриангулярной резекции основание задней створки отделяется от кольца на расстояние 1,5-2 см в обе стороны от места резекции. На кольцо митрального клапана накладываются плицицирующие швы, после чего створка пришивается к редуцированной задней части кольца митрального клапана нитью 4. Операция дополняется имплантацией корригирующего кольца. Эта процедура фактически устраняет риск синдрома обструкции выходного тракта левого желудочка у больных с дегенеративными заболеваниями митрального клапана.

 
Техника выполнения скользящей резекции задней створки. 1- стрелкой указано место обструкции выходного тракта левого желудочка; 2,3,4 — этапы операции

При болезни Барлоу часто развивается буллезная деформация и пролапс не только задней, но и передней створки митрального клапана. В этой ситуации одновременно с квадриангулярной резекцией задней створки проводится триангулярная резекция передней створки митрального клапана с последующим сшиванием краев непрерывным швом нитью 5. Неотъемлемым элементом операции является укрепление созданной конструкции мягким или жестким кольцом.
 
Резекция передней (триангулярная) и задней (квадриангулярная) створок митрального клапана

У пациентов с кальцинозом митрального кольца необходима декальцификация для облегчения имплантации корригирующего кольца. Чтобы облегчать дебридмент задняя створка может быть отделена от кольца как при скользящей резекции. После удаления кальцинатов при угрозе формирования расслаивающей аневризмы левого желудочка, участок, где проводился дебридмент укрывается перикардиальной заплатой, к которой пришиваются основания створок митрального клапана.

Операции на хордах и папиллярных мышцах митрального клапана

Операции на хордах и папиллярных мышцах митрального клапана используются, как правило, при пролапсе передней створки. Наиболее часто используемыми видами операций являются укорочение, транслокация и создание искусственных хорд.

Методы укорочения хорд впервые предложены А.Carpentier для коррекции пролапса передней створки митрального клапана. Патологически удлиненные хорды укорачиваются, подворачивая их в предварительно рассеченную папиллярную мышцу, или фиксацией избыточной части хорд к краю передней створки митрального клапана. Долговечность этих методов вызывает сомнения, так как в отдаленном периоде существует возможность разрыва укороченных хорд.
 
 
Техника укорочения хорд

Транслокация хорд заключается в перемещении нормальных по длине хорд задней створки к пролабирующему участку передней створки. Для этого проводится квадриангулярная резекция части задней и фиксации к пролабирующей части передней створки митрального клапана. Преимущество для этой процедуры состоит в том, что точное измерение длины перемещаемых хорд является ненужным, так как они всегда имеют естественную длину, обеспечивающую нормальную кооптацию створок. Дефект в задней створке восстанавливается по описанной выше методике.

Техника транслокации хорд задней на переднюю створку митрального клапана

Создание искусственных хорд также используется для исправления пролабирования передней створки митрального клапана. Для этого используется нить из политетрафторэтилена (4-5), обладающая достаточной прочностью, обеспечивающей приемлемую долговечность. Неохорды проводятся через головку папиллярной мышцы и свободный край передней створки митрального клапана. Длина тщательно измеряется для создания хорошей кооптации створок .

 
Создание искусственных хорд

Транслокация папиллярной мышцы

При ишемической митральной недстаточности регургитация обусловлена смещением задней папиллярной мышцы в сторону верхушки левого желудочка, что ухудшает кооптацию створок митрального клапана. В этой связи перемещение задней папиллярной мышцы ближе к кольцу митрального клапана снижает натяжение задней створки и улучшает кооптацию. Техника выполнение этой процедуры заключается в наложении тракционного шва через папиллярную мышцу и фиксации его к задней части фиброзного кольца митрального клапана.
 
Техника транслокации задней папиллярной мышцы

Восстановление подвижности створок и хорд

Ограничение движения створок вызвано, фиброзным утолщением подклапанного аппарата, самих створок, сращения комиссур и кальцинозом. У большинства больных при выраженных изменениях указанных структур необходимо протезирование клапана, но у части пациентов с ограниченным кальцинозом створок и фиброзом подклапанных структур возможно выполнение открытой комиссуротомии. Рассечение сращенных створок по комиссурам должно заканчиваться на 2 мм от кольца, так как более обширная комиссуротомия может привести к митральной недостаточности. Дополнительно для увеличения подвижности створок проводится фенестрация первичных хорд и папиллярных мышц, а также резекция вторичных хорд.

Фенестрация первичных хорд и папиллярных мышц

Мобилизация подклапанных структур значительно увеличивает подвижность створок и площадь эффективного отверстия митрального клапана. Если гидравлическая проба после завершения манипуляций выявляет регургитацию, дополнительно может понадобиться имплантация корригирующего кольца.

Результаты операций митральной пластики

Используя методы пластики, 90% клапанов с дегенеративными изменениями могут быть восстановлены. Госпитальная летальность после изолированной пластики митрального клапана не превышает 1%, а выживаемость в отдаленном периоде сравнима с общей популяцией. При условии использования корригирующих колец и остаточной регургитации после коррекции не более I степени 10-летняя свобода от реоперации составляет 93-97%.
 
Результаты пластических операций на митральном клапане при его ревматическом поражении несколько хуже. 10-летняя свобода от реоперации составляет 72%. Однако, у соответственно отобранных пациентов с чистым митральным стенозом комиссуротомия обеспечивает хороший эффект — 91% больных не нуждаются в реоперации в течение 10 лет. У пациентов со смешанными повреждениями, морфология клапана обычно ограничивает возможность достижения хороших результатов и половина из них нуждается в повторной операции в течение 14 лет.

Госпитальная летальность после пластической коррекции ишемической митральной недстаточности составляет 3-6%, а 5-летняя выживаемость — только 58%. Пациенты с разрывом папиллярной мышцы имеют более благоприятный долгосрочный прогноз, вероятно связанный с лучшим сохранением функции левого желудочка. Большинству пациентов с ишемической митральной недстаточности пластика митрального клапана более предпочтительна. Увеличение продолжительности жизни больных с ишемической кардиомиопатией зависит не только от коррекции митральной недостаточности, но и эффективности реваскуляризации и хирургического ремоделирования левого желудочка.

30-50% больных, подвергающихся хирургии митрального клапана, имеют мерцательную аритмию. С учетом того, что сохранение фибрилляции предсердий более одного года после пластики митрального клапана требует постоянного приема непрямых антикоагулянтов, что снижает качество жизни, таким пациентам показано симультанное проведение процедуры Cox-Maze III. Использование для этой цели микроволновой, ультразвуковой или лазерной энергии значительно снижает время операции и приводит к успеху у 70-80% больных.

Митральное протезирование в Беларуси — европейское качество за разумную цену

Профессор, доктор медицинских наук Ю.П. Островский 

Источник: cardiolog.org