Ренальная артериальная гипертензия

Колесник Инна Иосифовна, семейный врач, Таллин

Почечная гипертензия (гипертония) имеет свои характерные признаки: артериальное давление 140/90 мм ртутного столба и выше, диастолическое стойко увеличено, болезнь начинается в молодом возрасте, консервативное лечение малоэффективно, течение часто злокачественное, прогноз в основном негативный. Сосудистая форма – реноваскулярная гипертензия, она же вазоренальная, составляет 30% всех прецедентов быстрого прогрессирования заболевания, и в 20% лекарства против неё неэффективны.

Классификация

Почечные гипертензии (ПГ) разделяют на три группы:

1. Паренхиматозная: развивается при заболеваниях с повреждением тканей почек (паренхимы), таких как пиело- и гломерулонефрит, почечный поликистоз, сахарный диабет, туберкулёз, системные болезни соединительной ткани, нефропатия беременных. Все пациенты с такими недугами входят в группу риска по ПГ.


2. Вазоренальная гипертензия (реноваскулярная): причина повышения давления – изменение просвета почечных артерий вследствие атеросклероза, тромбоза или аневризмы (локального расширения), либо пороков развития сосудистой стенки. Среди детей до десятилетнего возраста, почти 90% почечных гипертензий относятся именно к реноваскулярной форме; у пожилых на её долю приходится 55%, а в категории пациентов с хронической почечной недостаточностью – 22%.
3. Смешанная нефрогенная артериальная гипертензия: рассматривается как следствие сочетания паренхиматозного поражения почек с изменёнными артериями – при нефроптозе (опущении почек), опухолях и кистах, врождённых аномалиях почек и их сосудов.

Механизмы развития заболевания

Функция почек – фильтрация артериальной крови, выведение излишков воды, ионов натрия и продуктов обмена. Механизм прост и известен из физики: диаметр «приносящего» сосуда больше, чем «выносящего», за счёт этой разницы и создаётся давление фильтрации. Процесс происходит в почечных клубочках, затем «очищенная» артериальная кровь вновь возвращается в артерию. Такой нонсенс даже получил своё название – чудесная артериальная сеть (лат. retemirabile), в отличие от системы сосудов печени, образующих тоже чудесную, но уже венозную сеть.

Пусковой момент для старта нефрогенной артериальной гипертензии – снижение притока крови к почкам и нарушение клубочковой фильтрации.

Начинается задержка натрия и воды, жидкость накапливается в межклеточном пространстве, нарастают отёки. Избыток ионов натрия приводит к набуханию сосудистых стенок, повышая их чувствительность к вазопрессорным (вызывающих сужение сосудов) веществам – ангиотензину и альдостерону.

Затем происходит активация системы ренин – ангиотензин – альдостерон. Ренин – фермент, расщепляющий белки, выделяется почками и сам не оказывает эффекта повышения давления, но в содружестве с одним из белков крови образует активный ангиотензин –II. Под его воздействием вырабатывается альдостерон, стимулирующий задержку натрия в организме.

Одновременно с активацией веществ, повышающих артериальное давление, в почках истощаются запасы простагландинов и калликреин-кининовой системы, способных это давление снизить. Образуется порочный круг (лат. сirculus mortum), когда процесс болезни «закольцовывается», замыкаясь и сам себя поддерживая. Именно этим объясняются причины стойкого повышения давления при артериальной гипертензии почечного генеза.

Видео: возникновение почечной гипертензии – медицинская анимация

Симптоматика

Комплекс симптомов почечной гипертензии суммируется из признаков, присущих артериальной гипертензии и болезням почек. Выраженность нарушений, степень их внешнего проявления, зависят от клинической формы заболевания – доброкачественной (медленно развивается) или злокачественной (протекает быстро).

Доброкачественная: артериальное давление стабильно, тенденции к его снижению нет, диастолическое («нижнее» давление) повышено больше, чем систолическое («верхнее). Основные жалобы – на неприятные ощущения в области сердца, одышку, слабость и головокружения. Общее состояние удовлетворительное.

Злокачественная: диастолическое давление поднимается выше 120 мм рт. ст. Часто страдает зрение, возможно его неожиданное ослабление и даже полная потеря, связанная с нарушением кровоснабжения сетчатки глаз (ретинопатия). Постоянные, сильные боли в голове, частая локализация – затылок. Тошнота и рвота, головокружение.

Основные проявления нефрогенной артериальной гипертензии:

• Начало внезапное, не зависит от физической активности и стрессов;
• Повышение давления связано с резкими болями в пояснице (важное отличие от эссенциальной гипертензии) после травмы области почек, либо операции или почечных заболеваний;
• Возраст – молодой, гипертензия прогрессирует быстро;
• Среди ближайших родственников нет гипертоников, от которых пациент мог бы унаследовать склонность к гипертензии;
• Нарастающие отёки, динамичное развитие симптомов (злокачественное течение болезни);
• Обычные лекарства, которые применяют для снижения артериального давления, не действуют.

 Постановка диагноза

Обследование: значительно более высокие цифры артериального давления, чем при гипертензии. Диастолическое давление повышено больше. В результате уменьшается разница между верхним и нижним давлением – пульсовое давление.

Характерный симптом вазоренальной гипертензии: при аускультации (выслушивании) области выше пупка, слышен систолический шум, который проводится в боковые части живота и назад, в область рёберно–позвоночного угла. Он возникает при стенозе почечных артерий, при ускорении кровотока через узкий участок в фазу сокращения сердца. Аневризма почечной артерии даёт систоло-диастолический шум той же локализации, ток крови образует завихрения в зоне расширения сосуда в обе фазы – сокращения и расслабления. Отличить систолический шум от диастолического можно, если во время аускультации держать руку на пульсе – в прямом смысле. Систолический шум соответствует пульсовой волне, диастолический слышен во время паузы между ударами.

Изменения сосудистого рисунка глазного дна: сетчатка отёчна, центральная артерия сужена, сосуды неравномерного диаметра, кровоизлияния. Быстро снижается зоркость и выпадают поля зрения.

УЗИ: получают данные о размерах и строении почек, возможных отклонениях развития. Обнаруживают опухоли и кисты, признаки воспаления.

УЗ допплер-ангиография: вводится контрастное вещество, позволяющее оценить почечный кровоток. Допплер-эффект основан на степени отражения ультразвука от структур различной плотности, в данном случае при его помощи определяют состояние стенок почечной артерии.

Урография: после введения контраста делают серию наблюдений, определяя скорость распределения вещества в почках. При реноваскулярной форме почечной гипертензии контрастирование замедлено в начале, в течение 1-5 минут от начала процедуры, и усиливается на 15–60-й минутах.

Динамическая сцинтиграфия: внутривенно вводят радиоизотоп, при стенозе почечной артерии он достигает почки медленнее, чем в норме.

Почечная ангиография: ведущий метод по определению локализации, вида и протяжённости изменений в почечных артериях. Визуализация аневризмы либо стеноза и определение его степени; расположение артерий и их дополнительных ветвей; распределение контраста в почках, их величина и положение – спектр диагностической ценности исследования. Во время ангиографии, при обнаружении стеноза почечных артерий, проводят рениновый тест (разница содержания ренина в периферической и крови, оттекающей от почек), доказывающий или опровергающий диагноз реноваскулярной гипертензии.

МРТ и спиральная компьютерная томография: позволяют провести надёжные и информативные обследования, получить послойные изображения почек и сосудов.

Биопсия: берётся небольшой участок ткани почки, подготавливается для микроскопического исследования. По результатам уточняют степень тяжести болезни и дальнейший прогноз.

Источник: sosudinfo.ru

Признаки позволяющие выявить реноваскулярную или паренхиматозную гипертензию

Реноваскулнрная гипертензия. Молодой или, наоборот, пожилой возраст больного: наличие артериальной гипертензии, плохо поддающейся медикаментозной терапии; выявление систолического шума в мезогастрии справа или слева от пупка.

При внутривенной урографии обнаруживается уменьшение размеров почки на стороне пораженного сосуда, задержка появления рентгеноконтрастного вещества в почке уменьшенного размера. При изотопной ренографии наблюдается задержка попадания изотопа в пораженную почку и снижение скорости выделения из нее. Используется УЗИ, позволяющее обнаружить асимметрию в размерах почек, и допплерография, дающая информацию о снижении кровотока по одной из почечных артерий.

При наличии перечисленных признаков проводится артериография, так как только это исследование позволяет окончательно выявить стеноз почечной артерии.

Диагностика паренхиматозной гипертензии основана на максимально полном обследовании пациента, направленном на распознавание поражения почечной ткани и на установление природы заболевания.

Реноваскулярные гипертензии. При атеросклерозе почечных артерий применяется баллонная ангиопластика со стентированием сосуда (в случае ограниченного поражения на коротком участке) или хирургическая коррекция — когда поражение распространяется от брюшной аорты на устье почечной артерии.

При фиброзно-мышечной дисплазии хорошие результаты дает баллонная ангиопластика и другие эндоваскулярные методы лечения.

При противопоказании к перечисленным вмешательствам или при их неэффективности с целью коррекции артериальной гипертензии проводят медикаментозную терапию с помощью антагонистов кальция, α-адреноблокаторов, диуретиков.

При одностороннем стенозе почечной артерии с успехом могут применяться также ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, однако они противопоказаны больным с двусторонним стенозом или со стенозом артерии единственной почки, так как в этих случаях они могут вызвать острую почечную недостаточность.

При паренхиматозных заболеваниях почек в качестве антигипертензивных могут применяться все препараты основных групп (антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, α- и β-адреноблокаторы, петлевые диуретики). В терминальной стадии почечной недостаточности для снижения артериального давления могут потребоваться гемодиализ и/или трансплантация почки.

Почечная гипертензия начинает развиваться даже при незначительных изменениях функциональных характеристик в мочевыделительных органах. Этот процесс происходит при сбое механизма очищения крови. Также наблюдается нарушение водного баланса, то есть лишняя вода не выводится, а вместе с ней и различные вредные вещества.

Вода копится в пространстве между клетками. Ее излишнее количество приводит к тому, что внутренние органы, а также конечности и лицо отекают. Вследствие этого в организме человека вырабатывается ренин – фермент, отвечающий за расщепление белков. Когда данный фермент вступает в связь с белками, он способствует задержке натрия. Затем повышается общий тонус в почечных артериях. Это приводит к возникновению отложений, что формируют бляшки. А они, в свою очередь, сужают просвет в артериях.

Обратите внимание! Для организма человека высокое артериальное давление является опасным явлением. Такое состояние отражает возможности функционирования сердца и сосудов. Почечная гипертония (код МКБ I12) – это вторичный тип гипертензии, что диагностируется у 10-30% от общего количества пациентов.

Специалисты выделяют следующие формы нефрогенной гипертензии: диффузная, хроническая и острая. Почечная развивается в нескольких направлениях, в зависимости от аномалий. Например, первый тип – диффузный, сопровождается нарушениями нормальной работы в почечных тканях. Причинами могут быть:

• врожденные пороки, например, удвоенные органы, кисты, нестандартные почки;
• воспалительный процесс.

Следующий тип развития – это хроническая или острая форма. Сопровождается повышенным артериальным давлением, системным васкулитом, диабетической нефропатией, пиелонефритом. Более конкретно рассматривая классификационные разновидности, можно выделить следующую особенность течения: повреждение тканей провоцирует возникновение паренхиматозной гипертензии.

Второй вид данного заболевания – это реноваскулярная форма. Для нее характерно высокое давление из-за порока сосудистой системы или атеросклероза. В группу риска попадают дети до десяти лет, а также пожилые люди. Последняя категория в процентном соотношении составляет 55 %. Если у пациента поражение тканей почек сопровождается высоким артериальным давлением, ставится диагноз: смешанная форма почечной артериальной гипертензии. Чаще всего болезнь проявляется у людей с аномальным развитием сосудов, образованиями в виде кист, а также врожденными патологиями почек.

На долю реноваскулярной гипертензии приходится около 30% диагнозов у больных, страдающих различными типами заболевания. Говорить о такой патологии можно при обнаружении сужения просвета почечной артерии или ее крупных ответвлений. Почка пациента с суженной артерией получает меньше крови в единицу времени. Это приводит к развитию ишемии, в зависимости от степени выраженности стеноза проблемной артерии, проявляются и вторичные симптомы. Ренальная артериальная гипертензия входит в перечень патологий реноваскулярного типа. У таких пациентов иногда наблюдается злокачественное течение, которое сложно сразу же распознать. Такая болезнь плохо поддается лечению медикаментами.

Врачи выделили около двадцати заболеваний, приводящих к негативным последствиям. Большая часть пациентов с диагнозом реноваскулярная гипертензия в возрасте от 40 лет страдает от атеросклероза. Симптоматика становится заметной, если бляшка снижает просвет наполовину и более. Патогенез развития заболевания связан с повышенной концентрацией в крови ренина.

Ренопаренхиматозная гипертензия также основывается на заболеваниях почек. Среди причин выделяют диабетическую нефропатию, а также повреждения почек, вызванные системными болезнями. Например, красной волчанкой, склерозом, васкулитом. Спровоцировать этот вид гипертензии могут поликистоз, нефропатия, вызванная лучевой терапией. Фиксировались случаи, когда к болезни приводил туберкулез почки.

Механизм возникновения медицинской проблемы связан с нарушением процессов выведения натрия из организма. К патологии в некоторых случаях присоединяются гиперактивность симпатической нервной системы, гормональные нарушения и так далее.

Артериальная гипертензия такого типа проявляется на первом этапе, иногда даже раньше симптомов основного заболевания. Для больных характерно стабильно высокое давление даже в ночное время суток при условии приема препаратов.

Медики пришли к выводу, что причинами заболевания могут быть кисты, опухоли, врожденные патологии. Гипертоник сталкивается с негативными симптомами, когда синергетический эффект от поражения тканей и сосудов перекрывает компенсаторные возможности органов. Название «смешанные» было дано, поскольку сразу несколько факторов влияют на развитие патологии. Лечение заболевания в каждом отдельном случае происходит по-своему, в зависимости от состояния страдающего гипертензией человека.

Основные проблемы, по-прежнему возникают в связи с задержкой натрия и воды, а также выработкой ренина.

Причин возникновения данной болезни делятся на врожденный и приобретенный типы. Первые включают в себя тромбоз, эмболию, травму сосудов, аномальное развитие аорты или отделений мочевой системы. Группа приобретенных причин состоит из нефроптозных заболеваний, сдавленных опухолей, артериальных кист, аневризм, атеросклерозов, гематом.

Почечные гипертонии, их развитие и причины на данный момент не исследованы в полной мере. Часто специалисты связывают заболевание с артериальным стенозом. В группу риска попадают люди старше 50 лет.

Даже от “запущенных” камней в почках можно быстро избавиться. Просто не забывайте один раз в день выпивать.

Лекарство действует мягко, как домашний, народный сбор, и считается отменным средством для устранения проблемы как на ранних стадиях, так и позже. История знает немало случаев, когда такое лечение ставило человека на ноги. Можно попробовать и луковый рецепт: вам понадобится шелуха, ее можно настаивать на спирту или делать из нее отвары. Тест показал, что патогенез заболевания терпит изменения после такой терапии. Подобное лечение сэкономит денежные средства, поскольку аптечные препараты часто оказываются иностранными (немецкий гипотензивный препарат может стоит более тысячи рублей в нашей стране).

Почечная гипертония проявляется в признаках, которые зависят от того, какая форма болезни у пациента наблюдается. При доброкачественной форме заболевания симптомы постепенные, болезнь развивается плавно, а при злокачественной – наблюдается стремительная симптоматика. В первом варианте артериальное давление стабильное, растет диастолическое. Человек ощущает резкий упадок сил, одышку, а также дискомфортные ощущения в области сердца. Данная болезнь проявляется при повреждении почки или почек. Симптоматика в большей мере связана с базовым заболеванием пациента. Гепаторенальный синдром возникает только на почве других заболеваний, например, хронической недостаточности.

По своей симптоматике почечная гипертония сходна с признаками артериальной гипертонии. У пациента ярко выражена тахикардия, наблюдаются постоянные головные боли и головокружения, панические атаки. Часто человек ощущает нарушения мозговой деятельности, например, снижается сосредоточенность, ощущается проблема с памятью. Пациенты, у которых диагностирована почечная артериальная гипертензия, жалуются на частое мочеиспускание, увеличение количества мочи, циклическое повышение и снижение базальной температуры тела, боль в позвоночном отделе, недомогание, непривычное состояние быстрой утомляемости.

Для почечной гипертонии характерно внезапное развитие заболевания, особенно остро ощущается боль в позвоночнике. Заболевание можно унаследовать от родственников, страдающих гипертонией. При этом препараты, предназначенные для того, чтобы понизить давление, не помогут. Общая клиническая характеристика заболевания у человека зависит в большей степени от того, как изменено артериальное давление, на каком уровне оно находится. Также в группу ключевых факторов относят осложнения, вызванные почечной недостаточностью, инфарктом. Пациент, которому была проведена биохимия, может столкнуться с осложнениями

Важно выделить, как выявляют заболевание на разных стадиях. Узнать о болезни можно с помощью лабораторных методов, урографии, ренографии или биопсии почки. Если пациент обращается в первый раз, тогда лечащий врач назначает пациенту общее обследование для выявления того, какая именно развилась патофизиология. Обязательно при таком исследовании сдать анализ мочи и крови из вены почки. Это поможет выявить энзимы, провоцирующие развитие повышенного уровня артериального давления.

После получения результатов исследований, врач прописывает курс лечения и разрабатывает общую схему дальнейших действий (специальный протокол, где осуществляется и перевод всей иностранной терминологии). Существует вероятность оперативного вмешательства. Для того, чтобы полноценно изучить причины, истоки болезни, а также определить уровень повреждения органов, проводится диагностика УЗИ. Она помогает поставить более точный и качественный диагноз, узнать о размере, строении почек, кисты, течении воспаления. Если существует вероятность изменений злокачественного характера, тогда пациенту назначают МРТ.

Программа лечения почечной гипертонии направлена на то, чтобы стабилизировать артериальное давление. Именно показатель давления говорит об осложнениях, спровоцированных нарушениями в системе человека. Для стабилизационных целей пользуются тиазидными диуретиками, адреноблокаторами. При такой схеме лечение пациента проходит достаточно долго и непрерывно. Больному следует выполнять предписание врача по соблюдению диеты, подразумевающей умеренное употребление соли.

• Для укрепления функций почек используют гипотензивные средства, а при вторичных проявлениях – прозерин, допегит (в таблетках). Эти препараты отлично способствуют восстановлению и нормальному функционированию внутренних органов человека.
• Терминальная фаза заболевания требует гемодиализа. Больному показана госпитализация.

Повышенное артериальное давление достаточно быстро развивается. Это приводит к нарушению нормального функционирования всех органов, не только почек. Важно как можно скорее обратить внимание на самочувствие, пойти к специалисту и начать лечение.

Еще на заре появления учения об артериальной гипертонии была установлена ее непосредственная взаимосвязь с развитием почечных патологий. Основоположник нефрологии, доктор Ричард Брайт, связывал почки и АГ «навеки», а современные научные изыскания подтвердили множество механизмов развития артериальной гипертензии, которые в разной степени зависят от функциональности почек.

Почечная гипертензия – это артериальная гипертония, связанная патогенетически с различными патологиями почек. Относится такая патология к симптоматическим (вторичным) гипертензиям и составляет 5-10% всех случаев АГ. Типичными признаками почечной гипертензии помимо регулярного повышения артериального давления являются устойчивое повышение диастолического (нижнего) давления, молодой возраст пациентов, низкая результативность лекарственной терапии и высокий процент злокачественного течения болезни.

Почечные гипертензии в нефрологии подразделяются на три основные группы:

• ренопаренхиматозная – проявляется на фоне поражения почечной паренхимы;
• реноваскулярная – прогрессирует при поражении почечных артерий;
• смешанная нефрогенная гипертензия – причиной является сочетанное поражение почечных тканей и сосудов при опухолях, опущении почек, кистах или врожденных дефектах почек и их сосудистого аппарата.

Ренальная артериальная гипертензия не является автономной патологией, а всегда сопровождает другую болезнь и служит ее симптомом.

В основе развития гипертензии лежат различные механизмы, основными из которых являются:

• задержка воды и ионов натрия,
• подавление депрессорных систем почки,
• активизация анигиозин-ренин-альдостероновой системы.

Пусковым фактором для возникновения гипертензии служит понижение клубочковой фильтрации и почечного кровотока вследствие диффузного повреждения почечной паренхимы и сосудов, возникающих на фоне таких заболеваний:

• хронический пиелонефрит,
• поликистоз почек,
• врожденные аномалии развития,
• диабетический гломерулосклероз,
• туберкулез почек,
• хронический гломерулонефрит,
• диффузные поражения соединительной ткани.

Также к развитию почечной гипертензии могут приводить атеросклероз почечных сосудов, механическое сдавливание сосудов почек опухолью, кистой или спайками, поражение сосудов при нефроптозе. Поражение паренхимы и сосудов постепенно истощает компенсаторные возможности почек, в результате чего они больше не могут выполнять свои функции регулятора АД.

Поскольку развитие почечной гипертензии связано с различным поражением тканей и сосудов почек, то клиническая картина напрямую объединена с основной болезнью. Самыми частыми жалобами при гипертензии являются:

• дизурические проявления,
• кратковременное повышение температуры,
• боль в пояснице,
• полиурия,
• повышенная утомляемость,
• появление отеков,
• общая слабость.

Степень эксплицированности симптоматики обуславливается стадией заболевания, наличием дополнительных осложнений. Инструментальные исследования фиксируют уменьшение размеров пораженной почки, понижение кровотока в сосудах и другие деструктивные изменения.

Характерным для гипертензии симптомом является стабильно-устойчивое повышение диастолического давления. В ряде случаев, гипертонический синдром приобретает злокачественное течение, при котором отмечается спазм артериол и значительное повышение периферического сопротивления сосудов. В начальной стадии развития почечная гипертензия поддается терапии, но по мере дальнейшего прогрессирования заболевания приобретает устойчивую резистентность к проводимому лечению.

Для дифференцированной диагностики гипертензии в Клинике Современной Медицины применяется обширный спектр лабораторно-инструментальных исследований:

• анализы крови, мочи (общие, биохимические, проба по Нечипоренко, Ребергу, Зимницкому, бактериоскопия мочевого осадка);
• экскреторная урография;
• УЗ-сканирование почек с допплерографией;
• артериография почек;
• радиоизотопная ренография;
• биопсия почек.

Диагностика заболевания основана на комплексном обследовании пациента, направленном на идентификацию поражений почечных тканей и сосудов и установление этиологии болезни.

Основные усилия при лечении гипертензии направлены на нормализацию АД с одновременной патогенетической терапией основного заболевания. Лечение почечной гипертензии непрерывное, длительное и предусматривает обязательное соблюдение диеты, ограничивающей потребление соли, животных белков, пряностей, копченостей и других раздражающих почки продуктов.

В процессе терапии регулярно оценивают степень выраженности почечной недостаточности. Поскольку характер применяемых терапевтических методик зависит от основного первичного заболевания, лечение почечной гипертензии подразумевает только индивидуальный подход. Крайне важно начать адекватное лечение сразу же после подтверждения диагноза, поскольку нефрогенные артериальные гипертензии имеют тенденцию к быстрому развитию и необратимым изменениям в структурах почек.

Очень часто консервативные методы лечения оказываются малоэффективными, поэтому в приоритете инвазивные и хирургические мероприятия: баллонная ангиопластика, стентирование сосудов. В самых тяжелых случаях и только по безоговорочным показаниям прибегают к нефроэктомии (удалению поврежденной почки). Нефрогенная гипертензия на фоне поражения обеих почек имеет самый неблагоприятный прогноз и требует пересадки органов.

]]>