Легочная гипертензия рекомендации

Trisvetova E.L.

Belarusian State Medical University, Minsk, Belarus

Pulmonary hypertension in the new (2015)

RecommendationsEuropeanSocietyofCardiology

Резюме. В рекомендациях ESC/ERS 2015 на основании анализа исследований, выполненных с момента опубликования предыдущего издания, освещаются основные положения легочной гипертензии с позиций доказательной медицины: усовершенствованная классификация стратегии врача в конкретной клинической ситуации с учетом исхода заболевания у пациента, соотношение риска и пользы диагностических процедур и лечебных средств.

Ключевые слова: легочная гипертензия, легочная артериальная гипертензия, классификация, диагностика, лечение.

Summary. The recommendations of the ESC/ERS 2015 based on the analysis of studies carried out since the publication of the previous edition, highlights the key provisions of pulmonary hypertension with evidence-based medicine: an improved classification strategy physician in a particular clinical situation, taking into account the outcome of the disease in a patient, the risks and benefits of diagnostic procedures and medical means.

Keywords: pulmonary hypertension, pulmonary arterial hypertension, classification, diagnosis, treatment.

Конгресс Европейского общества кардиологов (ESC), проходивший с 29 августа по 2 сентября 2015 г. в Лондоне, насыщенный событиями и сообщениями о результатах научных исследований, одобрил пять новых рекомендаций по клинической практике: профилактика, диагностика и лечение инфекционного эндокардита; желудочковые аритмии и профилактика внезапной сердечной смерти; диагностика и лечение болезней перикарда; лечение пациентов с острым коронарным синдромом без смещения и подъема сегмента ST; диагностика и лечение легочной гипертензии.

В рекомендациях (2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension), освещающих проблемы легочной гипертензии, на основании анализа исследований, выполненных с момента опубликования предыдущего издания (Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension ESC, ERS, ISHLT, 2009), с позиций доказательной медицины представлены стратегия врача в конкретной клинической ситуации с учетом исхода заболевания у пациента, соотношение риска и пользы диагностических процедур и лечебных средств.

Легочная гипертензия (ЛГ) относится к патофизиологическим состояниям, осложняющим течение многих сердечно-сосудистых и респираторных заболеваний.

Определение и классификация

ЛГ диагностируют при увеличении среднего давления в легочной артерии (PAPm) ≥25 мм рт. ст. в покое по результатам катетеризации правых отделов сердца. Нормальное PAPm в покое составляет 14±3 мм рт. ст. с верхним пределом 20 мм рт. ст. Клиническое значение PAPm в интервале 21–24 мм рт. ст. не определено. В случае отсутствия явных клинических признаков заболеваний, сопровождающихся ЛГ, за пациентами со значениями PAPm в указанном интервале необходимо наблюдение.

Термин «легочная артериальная гипертензия» (PAH) применяют для характеристики групп пациентов с нарушениями гемодинамики в виде прекапиллярной ЛГ, для которых характерны давления заклинивания (PAWP) ≤15 мм рт. ст. и легочное сосудистое сопротивление (PVR) >3 ед. Wood при отсутствии других причин (заболевания легких, хроническая тромбоэмболическая ЛГ, редкие болезни и т. п.).

В соответствии с комбинацией величин результатов исследования PAP, PAWP, сердечного выброса, градиента диастолического давления и PVR, оцениваемых в покое, ЛГ классифицируют по гемодинамическим показателям (табл. 1).

 

Таблица 1. Гемодинамическая классификация легочной гипертензии

П р и м е ч а н и е: PAPm – среднее давление в легочной артерии, PAWP – давление заклинивания, PVR – легочное сосудистое сопротивление, DPG – градиент диастолического давления (диастолическое давление в легочной артерии – среднее давление в легочной артерии).

 

Клиническая классификация ЛГ включает пять групп состояний, объединенных подобными патофизиологическими, клиническими, гемодинамическими характеристиками и стратегией лечения (табл. 2).

 

Таблица 2. Клиническая классификация легочной гипертензии

П р и м е ч а н и е: BMPR2 – bone morphogenetic protein receptor, type 2, рецепторы к костному морфогенетическому белку; EIF2AK4 – eukaryotic. translation initiation factor-2-alpha-kinase-4 – семейство киназ, которые фосфорилируют альфа-субъединицу эукариотической инициации трансляции фактор-2.

 

Эпидемиология и факторы риска ЛГ

Данные о распространенности ЛГ неубедительны. В Великобритании на 1 млн населения выявляют 97 случаев ЛГ; среди женщин в 1,8 раза больше, чем среди мужчин. В США стандартизованная по возрасту смертность пациентов с ЛГ колеблется от 4,5 до 12,3 на 100 тыс. населения. Сравнительные эпидемиологические исследования различных групп пациентов с ЛГ показали, что заболевание не является широко распространенным, наиболее часто встречается 2-я группа – нетяжелая ЛГ, обусловленная болезнями левых отделов сердца.

РАН (1-я группа) встречается редко: по результатам исследований, в Европе 15–60 случаев на 1 млн населения, заболеваемость в течение года – 5–10 случаев на 1 млн населения. В регистрах у 50% пациентов диагностирована идиопатическая, наследственная или медикаментозная РАН. Среди заболеваний соединительной ткани с ассоциированной РАН основная причина – системный склероз. Идиопатическая РАН относится к спорадическим заболеваниям без семейного анамнеза ЛГ или известного триггера. Чаще диагностируется в пожилом возрасте, средний возраст пациентов – 50–65 лет (в регистре 1981 г. указан средний возраст установления диагноза – 36 лет). Преобладание женщин в пожилом возрасте, по результатам исследований, сомнительно.

Как и в Рекомендациях 2009 г., отмечены определенные, вероятные и возможные факторы риска развития ЛГ (табл. 3).

 

Таблица 3. Факторы риска развития легочной гипертензии

П р и м е ч а н и е: * – повышенный риск персистирующей ЛГ у новорожденных от матерей, применявших селективные ингибиторы обратного захвата серотонина; ** – алкилирующие агенты как возможная причина легочной веноокклюзионной болезни.

 

Распространенность ЛГ у пациентов 2-й группы возрастает с появлением и прогрессированием признаков сердечной недостаточности. Повышение давления в легочной артерии определяют у 60% пациентов с тяжелой систолической дисфункцией левого желудочка и у 70% пациентов с сердечной недостаточностью и сохраненной фракцией выброса левого желудочка.

При заболеваниях легких и/или гипоксемии (3-я группа) часто встречается мягкая, редко – тяжелая ЛГ, преимущественно при сочетании эмфиземы и распространенного фиброза.

Распространенность ЛГ при хронической тромбоэмболии составляет 3,2 случая на 1 млн населения. У выживших после острой легочной эмболии ЛГ диагностируется в 0,5–3,8% случаев.

Диагностика ЛГ

Диагноз ЛГ основывается на клинических данных, включающих анамнез, развитие симптомов и физикальное исследование. Важная роль в подтверждении диагноза ЛГ отводится результатам инструментальным методов исследования, интерпретированным опытными специалистами. Диагностический алгоритм выстраивается на результатах, подтверждающих или исключающих заболевания, сопровождающиеся развитием ЛГ (группы 2–5).

Клинические признаки

Клинические симптомыЛГ неспеци-фичные и обусловлены в основном прогрессирующей дисфункцией правого желудочка. Начальные симптомы: одышка, усталость, слабость, стенокардитические боли в области сердца, синкопе – связаны с нагрузкой, в дальнейшем бывают и в покое. Увеличение живота, отеки лодыжек свидетельствуют о развитии правожелудочковой сердечной недостаточности.

У некоторых пациентов появляются симптомы (кровохарканье, осиплость голоса, дистанционные хрипы, стенокардия), связанные с механическими осложнениями, возникающими в результате аномального перераспределения кровотока в легочном сосудистом русле.

Физикальные признаки: пульсация слева от грудины по парастернальной линии в четвертом межреберье, увеличение правого желудочка, при аускультации сердца – усиление второго тона во втором межреберье слева, пансистолический шум в случае трикуспидальной недостаточности, шум Грехема – Стилла. Повышение венозного давления проявляется пульсацией шейных вен, отмечаются признаки правожелудочковой недостаточности – гепатомегалия, периферические отеки, асцит. Клиническое исследование позвол.
аниях печени – пальмарная эритема, атрофия яичек, телеангиоэктазии и т. д.

Инструментальные методы исследования

Результаты электрокардиографии подтверждают диагноз, но не исключают его, в случае отсутствия на ЭКГ патологических изменений. При тяжелой ЛГ появляются отклонение электрической оси сердца вправо, «пульмональный» Р, признаки гипертрофии правого желудочка (чувствительность – 55%, специфичность – 70%), блокада правой ножки пучка Гиса, удлинение интервала QT. Нередко отмечают аритмии сердца (суправентрикулярную экстрасистолию, трепетание или фибрилляцию предсердий), усугубляющие гемодинамические нарушения и способствующие прогрессированию сердечной недостаточности.

При рентгенологическом исследовании грудной клетки в 90% случаев идиопатической легочной артериальной гипертензии выявляют характерные изменения: расширение основных ветвей легочной артерии, контрастирующих с обеднением периферического легочного рисунка, увеличение правых отделов сердца (поздние стадии). Рентгенографическое исследование помогает в дифференциальной диагностике ЛГ, поскольку выявляются признаки заболеваний легких (3-я группа), характерные для артериальной и венозной гипертензии. Степень ЛГ не коррелирует со степенью рентгенологических изменений.

При исследовании функции внешнего дыхания и газового состава артериальной крови определяют вклад заболеваний дыхательных путей и паренхимы легких в развитие ЛГ. У пациентов с легочной артериальной гипертензией отмечают легкое или умеренное снижение легочных объемов, зависящее от тяжести заболевания, нормальные или незначительно сниженные показатели диффузионной емкости легких для окиси углерода (DLCO). Низкие показатели DLCO (<45% от должного) свидетельствуют о плохом прогнозе. При ЛГ, обусловленной ХОБЛ, выявляют признаки необратимой обструкции, увеличение остаточного объема легких и снижение показателя DLCO.

При ХОБЛ, интерстициальных заболеваниях легких изменения газового состава артериальной крови включают снижение PaO₂, повышение РаСО₂. При сочетании эмфиземы легких и легочного фиброза возможно получение псевдонормальных показателей спирометрии, снижение показателей DLCO будет указывать на нарушение функционального состояния легких.

Учитывая значительную распространенность ЛГ (70–80%) при ночной гипоксемии и центральном обструктивном апноэ сна, с целью уточнения диагноза необходимо выполнение оксиметрии или полисомнографии.

Методом трансторакальной эхокардио-графии оценивают состояние сердечной мышцы и камер сердца для выявления гипертрофии и дилатации правых отделов сердца, диагностики патологии миокарда и клапанного аппарата, нарушений гемодинамики (табл. 4). Оценку трикуспидальной регургитации и изменений диаметра нижней полой вены при дыхательных маневрах проводят при допплеровском исследовании для расчета среднего систолического давления в легочной артерии. Трансторакальной эхокардиографии недостаточно для суждения о мягкой или малосимптомной ЛГ в связи с методическими неточностями исследования и индивидуальными особенностями пациентов. В клиническом контексте результаты эхокардиографического исследования необходимы для принятия решения о выполнении катетеризации сердца.

 

Таблица 4. Эхокардиографические признаки, позволяющие предполагать ЛГ (в дополнение к изменению скорости трикуспидальной регургитации)

 

Для получения более детального представления о структурных изменениях сердца и нарушениях гемодинамики выполняют чреспищеводную эхокардиографию, изредка с контрастированием.

В случае предполагаемой тромбоэмболической ЛГ необходимо вентиляционно-перфузионное сканирование легких (чувствительность – 90–100%, специфичность – 94–100%).
nbsp;случае РАН результаты вентиляционно-перфузионного сканирования могут быть нормальными либо с небольшими несегментарными периферическими дефектами перфузии, которые также встречаются при легочной веноокклюзионной болезни. Появились новые технологии исследования, такие как трехмерная магнитно-резонансная томография, при которой исследование перфузии так же информативно, как при вентиляционно-перфузионном сканировании легких.

Метод компьютерной томографии высокого разрешения с контрастированием сосудов легких позволяет получить важную информацию о состоянии паренхимы и сосудистого русла легких, сердца и средостения. Предположение о ЛГ возникнет в случае выявления высокоспецифичных признаков: расширения диаметра легочной артерии ≥29 мм, отношения диаметра легочной артерии к восходящей аорте ≥1,0, соотношения сегментарных бронхиальных артерий >1:1 в трех-четырех долях. Метод информативен в дифференциальной диагностике ЛГ, развившейся при поражении легочной паренхимы, обусловленной эмфиземой легких, при интерстициальных заболеваниях легких, для выбора тактики хирургического лечения при хронической тромбоэмболии, при васкулитах и артериовенозных мальформациях.

Изображение сердца при магнитно-резонансной томографии точное и хорошо воспроизводится, используется для неинвазивной оценки правого желудочка, его морфологии и функции, состояния кровотока, включая ударный объем, растяжимость легочных артерий, массу правого желудочка. У пациентов с предполагаемой ЛГ позднее накопление гадолиния, снижение растяжимости легочных артерий и ретроградного кровотока имеют высокую прогностическую ценность в диагностике.

Для выявления заболеваний, обуслов-ливающих формирование ЛГ, рекомендуется выполнение ультразвукового исследования органов брюшной полости. Результаты УЗИ могут подтвердить наличие портальной гипертензии, ассоциированной с ЛГ.

Катетеризацию правого сердца выполняют в специализированных стационарах для подтверждения диагноза легочной артериальной гипертензии, врожденных сердечных шунтов, заболеваний левых отделов сердца, сопровождающихся ЛГ, хронической тромбоэмболической ЛГ, оценки тяжести гемодинамических нарушений, проведения тестов на вазореактивность, для контроля за эффективностью проводимого лечения. Исследование выполняют после получения результатов рутинных методов, указывающих на предполагаемую ЛГ.

Пробы на вазореактивность во время катетеризации правого сердца для идентификации пациентов, способных откликнуться на высокие дозы блокаторов кальциевых каналов (БКК), рекомендуется выполнять при подозрении на идиопатическую, наследственную или ассоциированную с приемом медикаментов РАН. При других формах РАН и ЛГ результаты пробы часто сомнительные. Для выполнения пробы на вазореактивность используют оксид азота или альтернативные средства – эпопростенол, аденозин, илопрост. Как положительный результат оценивают в случае снижения среднего легочного артериального давления ≥10 мм рт. ст., до достижения абсолютного значения среднего легочного артериального давления ≤40 мм рт. ст. с/без повышения сердечного выброса. Использовать оральные или внутривенные БКК при выполнении теста на вазореактивность не рекомендуется.

Коронарную ангиографию рекомендуется выполнять при выявлении стенокардии, факторов риска развития ишемической болезни сердца, планировании трансплантации легких.

Лабораторные исследования

Исследование крови и мочи полезно для верификации заболеваний при некоторых формах ЛГ и оценки состояния внутренних органов. Функциональные пробы печени могут изменяться при высоком печеночном венозном давлении, заболеваниях печени, лечении антагонистами рецепторов эндотелина. Серологические исследования выполняют для диагностики вирусных заболеваний (в том числе ВИЧ). Исследование функции щитовидной железы, нарушения которой встречаются при РАН, проводят при ухудшении течения заболевания, иммунологические исследования необходимы для диагностики системного склероза, антифосфолипидного синдрома и т. п.

Исследование уровня N-терминального промозгового натрийуретического пептида (NT-проМНП) необходимо, поскольку его рассматривают как независимый фактор риска у пациентов с ЛГ.

Молекулярная генетическая диагностика проводится при подозрении на спорадическую или семейную форму легочной артериальной гипертензии (группа 1).

Диагностический алгоритм ЛГ (рисунок) состоит из нескольких этапов исследования, включая методы, подтверждающие предположение о ЛГ (анамнез, физикальные данные, результаты эхокардиографического исследования), затем следуют методы, уточняющие тяжесть ЛГ и возможные заболевания, вызвавшие повышение давления в легочной артерии. В случае отсутствия признаков заболеваний 2–4 групп проводят диагностический поиск заболеваний группы 1.

Клиническая оценка остается ключевой в диагностике состояния пациента с ЛГ. Для объективной оценки функцио-нальной способности пациентов с ЛГ используют тест с 6-минутной ходьбой (МХ) и оценкой одышки по G. Borg (1982), а также кардиопульмональные нагрузочные тесты с оценкой газообмена. Функциональную классификацию ЛГ проводят по модифицированному варианту классификации (NYHA) сердечной недостаточности (WHO, 1998). Ухудшение функционального класса (ФК) является тревожным показателем прогрессирования заболевания, побуждающим к дальнейшему исследованию для уточнения причин клинического ухудшения.

Оценка риска при легочной артериальной гипертензии (высокий, умеренный, низкий) проводится по результатам комплексного обследования пациента (табл. 5).

 

Таблица 5. Качественные и количественные клинические, инструментальные и лабораторные показатели для оценки риска при легочной артериальной гипертензии

П р и м е ч а н и е: 6МХ – тест 6-минутной ходьбы, ПП – правое предсердие, BNP – предсердный натрийуретический пептид, NT-proBNP – N-терминальный промозговой натрийуретический пептид, VE/VCO₂ – вентиляционный эквивалент по СО₂, RAP – давление в правом предсердии, CI – сердечный индекс, SvO₂ – сатурация венозной крови кислородом.

 

Таким образом, при легочной артериальной гипертензии в зависимости от результатов рекомендованных исследований у пациента возможен низкий, умеренный, высокий риск клинического ухудшения или смерти. Несомненно, и другие факторы, не включенные в таблицу, могут влиять на течение и исход заболевания. Вместе с тем при низком риске (смертность в течение года менее 5%) у пациентов определяют непрогрессирующее течение заболевания с низким ФК, тестом 6МХ >440 м, без клинических значимых признаков дисфункции правого желудочка. При умеренном (промежуточном) риске (смертность в течение 1 года 5–10%) выявляют ФК III и умеренные нарушения толерантности к физической нагрузке, признаки дисфункции правого желудочка. При высоком риске (смертность >10%) диагностируют прогрессирование болезни и признаки тяжелой дисфункции и недостаточности правого желудочка с ФК IV, нарушения функции других органов.

Лечение

Современная стратегия лечения пациентов с легочной артериальной гипертензией состоит из трех этапов, включающих следующие мероприятия:

•?общие (физическая активность, контролируемая реабилитация, планирование и контроль во время беременности, в постменопаузальном периоде, профилактика инфекций, психосоциальная поддержка), поддерживающая терапия (пероральные антикоагулянты, кислородотерапия, дигоксин, диуретики) (табл. 6);

 

Таблица 6. Рекомендации по поддерживающей терапии с классом и уровнем доказательности

 

•?начальная терапия высокими дозами БКК у пациентов, положительно отреагировавших на тест вазореактивности, или препаратами, рекомендованными для лечения легочной артериальной гипертензии, при отрицательном тесте на вазореактивность;

•?в случае неэффективности лечения – сочетание рекомендованных препаратов, трансплантация легких.

Пероральные антикоагулянты назначают в связи с высоким риском развития сосудистых тромботических осложнений у пациентов с РАН. Доказательства эффективности применения получены в одном центре. Место новых пероральных антикоагулянтов при РАН неопределенное.

Диуретики показаны при декомпенсированной сердечной недостаточности с задержкой жидкости в организме пациента с РАН. Рандомизированных клинических исследований по использованию диуретиков при РАН не проводилось, вместе с тем назначение препаратов указанной группы, а также антагонистов альдостерона проводят согласно рекомендациям по лечению сердечной недостаточности.

Кислородотерапия необходима пациентам с артериальной гипоксемией в покое.

Дигоксин увеличивает сердечный выброс при болюсном введении у пациентов с идиопатической РАН, его эффективность при длительном назначении неизвестна. Несомненно, для снижения частоты сердечных сокращений при суправентрикулярных тахиаритмиях дигоксин полезен.

В отношении ингибиторов АПФ, БРА, бета-блокаторов и ивабрадина нет убедительных данных о необходимости их назначения и безопасности при РАН.

Дефицит железа встречается у 43% пациентов с идиопатической РАН, 46% пациентов с системным склерозом и РАН, 56% пациентов с синдромом Эйзенменгера. Предварительные результаты указывают на то, что дефицит железа сопряжен со снижением толерантности к физической нагрузке, возможно, с более высокой смертностью, не зависящей от наличия и тяжести анемии. Рекомендуется обследование для выявления причин дефицита железа и проведение заместительной терапии (предпочтительно внутривенной) у пациентов с РАН.

Специфическаялекарственная терапия (табл. 7)

 

Таблица 7. Рекомендации по монотерапии РАН (группа 1) специфическими препаратами относительно ФК WHO

 

У небольшой доли пациентов с идиопатической РАН с положительным тестом на вазореактивность во время катетеризации правого отдела сердца наблюдается благоприятный эффект на БКК при длительном лечении. В опубликованных работах использовали преимущественно нифедипин, дилтиазем и, с меньшим клиническим эффектом, амлодипин. Выбор препарата ориентирован на исходную частоту сердечных сокращений пациента, в случае относительной брадикардии применяют нифедипин или амлодипин, при тахикардии – дилтиазем. Суточные дозы БКК при идиопатической РАН высокие: нифедипин 120–240 мг, дилтиазем 240–720 мг, амлодипин 20 мг. Лечение начинают с малых доз, постепенно титруя до переносимой максимальной рекомендуемой дозы препарата, контролируя эффективность терапии через 3–4 месяца.

Сосудорасширяющее действие БКК не оказывает благоприятного долгосрочного эффекта при РАН, обусловленной заболеваниями соединительной ткани, ВИЧ, портолегочной гипертензии, веноокклюзионной болезни.

Блокаторы рецепторов эндотелина назначают в связи с определенной активацией системы эндотелина у пациентов с РАН, несмотря на то что пока неизвестно, причиной или следствием заболевания является повышение активности эндотелина. Препараты (ambrisentan, bosentan, macitentan) оказывают сосудосуживающее и митогенное действие путем связывания с двумя изоформами рецепторов в гладкомышечных клетках легочных сосудов, рецепторов типа А и В эндотелина.

Ингибиторы фосфодиэстеразы-5 (ФДЭ-5) (sildenafil, tadalafil, vardenafil) и стимуляторы гуанилатциклазы (riociguat) проявляют вазодилатирующее и антипролиферативное действие, оказывают положительное влияние на гемодинамику, повышают толерантность к физической нагрузке при долгосрочном лечении пациентов с РАН.

Применение аналогов простациклина и агонистов рецепторов простациклина (beroprost, epoprostenolol, iloprost, treprostenil, selexipag) основывается на современном представлении о механизмах развития РАН. Благоприятный эффект аналогов простациклина обусловлен ингибицией агрегации тромбоцитов, цитопротекторным и антипролиферативным действием. Препараты группы аналогов простациклина улучшают переносимость физической нагрузки (beroprost); улучшают течение заболевания, повышают толерантность к физической нагрузке, влияют на гемодинамику при идиопатической РАН и ЛГ, ассоциированной с системным склерозом, и снижают смертность при идиопатической РАН (epoprostenolol, treprostenil).

В случае неэффективности монотерапии РАН используют одновременно комбинацию представителей двух или более классов специфических лекарственных средств, влияющих на разные патогенетические звенья развития заболевания. Комбинированную терапию в зависимости от состояния пациента и группы ЛГ применяют в начале лечения или последовательно, назначая препараты один за другим.

Помимо общих рекомендаций, поддерживающей и специфической терапии, лечение пациентов с РАН при неэффективности медикаментозных методов проводят хирургическими методами (баллонная предсердная септостомия, вено-артериальная экстракорпоральная мембранная оксигенация, трансплантация легких или комплекса «сердце – легкие»).

Лечение осложнений, возникающих при РАН, проводят согласно рекомендациям, разработанным для конкретных ситуаций.

Обобщая краткий обзор новых рекомендаций по диагностике и лечению легочной гипертензии, по сравнению с предыдущим изданием (2009), можно отметить упрощение клинической классификации, введение новых параметров гемодинамики и легочного сосудистого сопротивления в определение посткапиллярной ЛГ и РАН, достижения в генетической диагностике состояний, предложена иная систематизация факторов риска, усовершенствован алгоритм диагностики, представлены разработки по оценке тяжести и риска РАН, новые алгоритмы по лечению.

 

И с п о л ь з о в а н н а я л и т е р а т у р а

 

1. Galiе, N. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension / N. Galiе, M. Humbert, J.-L. Vachiery [et al.]. – Available at: http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehv317

Международные обзоры: клиническая практика и здоровье. – 2016. – №2. – С.52-68.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.

Источник: www.mednovosti.by

Легочная гипертензия у детей – хроническое, прогрессирующее заболевание с крайне неблагоприятным прогнозом. Заболевание характеризуется пролиферативными изменениями легочной сосудистой стенки вплоть до полной облитерации просвета легочных сосудов, прогрессирующим повышением легочного сосудистого сопротивления, присоединением правожелудочковой недостаточности и преждевременной гибелью больного.

Это патогенетически сложное, мультифакториальное состояние в качестве определения имеет гемодинамические критерии.

Легочная гипертензия у детей – состояние, сопровождаемое повышением среднего давления в легочной артерии ≥ 25 мм рт. ст., определяемое методом катетеризации сердца в покое у доношенных детей старше 3 месяцев жизни.

Легочная артериальная (прекапиллярная) гипертензия у детей с бивентрикулярной гемодинамикой:

• Среднее давление в легочной артерии ≥ 25 мм рт.ст.;
• Индекс легочного сосудистого сопротивления > 3 Eд. Вудам²;
• Давление заклинивания легочной артерии

Легочная артериальная (прекапиллярная) гипертензия у детей с унивентрикулярной гемодинамикой:

• Среднее давление в легочной артерии ≥ 15 мм рт.ст.;
• Индекс легочного сосудистого сопротивления > 3 Ед. Вудам²;
• Транспульмональный градиент давления ≥ 6 мм рт.ст.

Посткапиллярная легочная гипертензия у детей с бивентрикулярной гемодинамикой:

• Среднее давление в легочной артерии ≥ 25 мм рт.ст.;
• Давление заклинивания легочной артерии ≥ 15 мм рт.ст.

Педиатрическая гипертензионная сосудистая болезнь легких:

• Повышение среднего давления в легочной артерии ≥ 25 мм рт. ст., индекса легочного сосудистого сопротивления > 3 Ед Вуда/м² у детей с бивентрикулярной гемодинамикой без лево–правого внутрисердечного шунта крови;
• Повышение среднего давления в легочной артерии ≥ 15 мм рт. ст., индекса легочного сосудистого сопротивления > 3 Ед Вуда/м² иили транпульмонального градиента ≥ 6 мм рт. ст. у пациентов после кавапульмонального анастомоза без дополнительного источника легочного кровотока или операции Фонтена.

Источник: bz.medvestnik.ru

Лечение легочной гипертензии

Легочная гипертензияПри легочной гипертензии, в первую очередь, нужно выполнять ряд общих рекомендаций: пациентам необходимо избегать физических нагрузок, приводящих к отдышке, появлению боли в груди и развитию синкопальных состояний. Однако, несмотря на вышесказанное, пациентам показана небольшая регулярная физическая активность. Рекомендовано избегать гипобарической гипоксии, которая развивается во время авиаперелетов и пребывания на большой высоте. Женщинам детородного возраста с легочной гипертензией следует использовать надежный метод контрацепции в связи с очень высоким риском декомпенсации и смерти в период беременности и родов. Необходимо проводить вакцинацию от гриппа и пневмококковой инфекции.

Базисное лечение больных с легочной артериальной гипертензией

Всем больным с легочной артериальной гипертензией, сопровождающейся недостаточностью правого желудочка, независимо от причины ее возникновения назначают стандартное лечение диуретиками. Предпочтение следует отдавать пролонгированным калийсберегающим диуретикам (антагонистам альдостерона). При недостаточности правого желудочка сердца и повышении центрального венозного давления показан прием петлевых диуретиков.

При необходимости следует проводить оксигенотерапию для поддержания SaO₂ на уровне >90%, особенно больным с легочной артериальной гипертензией, ассоциированной с патологией легких и развитием легочной недостаточности. Пациентам с хронической гипоксемией необходимо проводить длительную кислородную терапию (ДКТ) в течение 16 ч и более в сутки, что способствует уменьшению одышки, повышению толерантности к физическим нагрузкам, снижению гематокрита, а также обратному развитию и предотвращению прогрессирования легочной артериальной гипертензии. Под влиянием кислородотерапии улучшаются также функция и метаболизм дыхательных мышц.

Рекомендация по назначению больным с легочной гипертензией дигоксина основана на результатах исследований, свидетельствующих о снижении уровня катехоламинов в крови при их применении. Дигоксин также показан для контроля ЧСС при фибрилляции предсердий.

Согласно данным проспективных и ретроспективных исследований, пациентам с идеопатической легочной гипертензией всех стадий, как отвечающим, так и не отвечающим на терапию антагонистами кальция, необходимо в течение длительного времени проводить антикоагулянтную терапию варфарином в стартовой дозе 2,5-5 мг, что способствует удвоению показателя 3-летней выживаемости. Дальнейший режим дозирования устанавливают индивидуально под контролем международного нормализованного отношения (МНО) до уровня 2-3. Раннее начало такой терапии у больных с идеопатической легочной гипертензией является решающим фактором благоприятного прогноза. Антикоагулянты показаны больным с легочной гипертензией, ассоциированной с системной склеродермией, ТЭЛА, которые при отсутствии противопоказаний должны принимать антикоагулянты пожизненно. При их назначении целевой уровень МНО должен составлять 2,5-3. Использование варфарина у больных с синдромом Эйзенменгера не имеет достаточной доказательной базы. При ХОЗЛ антикоагулянты применяют в исключительных случаях.

Ингибиторы агрегации тромбоцитов (ацетилсалициловая кислота и клопидогрел) пока не получили применения у больных с легочной артериальной гипертензией.

Фармакологические средства, используемые для лечения пациентов с легочной артериальной гипертензией, включают блокаторы кальциевых каналов (БКК), простаноиды, антагонисты рецепторов эндотелина и ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5). Все эти препараты оказывают вазодилатирующие эффекты на сосуды легких и обладают антипролиферативными и антикоагуляционными свойствами (кроме БКК) (см. табл.).

 

Современные лекарственные средства для лечения больных с легочной артериальной гипертензией

Лекарственное средство / метод воздействия		Класс рекомендаций	Показания	Противопоказания и замечания
Антикоагулянты: варфарин		IIa	Профилактика тромбоза легочной артерии	Ограничены при системных заболеваниях соединительной ткани
Кислород в низкой концентрации (2 л/мин)		IIa	Особенно при легочной артериальной гипертензии с ХОЗЛ	Может вызвать вазоконстрикцию
Диуретики		I	При недостаточности правого желудочка	У больных пожилого возраста дигоксин может вызвать интоксикацию
Дигоксин		IIb
Антагонисты кальция: дилтиазем, нифедипин, амлодипин		I	Назначают больным с положительным ответом на вазодилатацию	При фракции выброса левого желудочка ниже 40%
Простагландины	Эпопростанол	I	Всем больным с ЛАГ, не отвечающим на обычное лечение	Высокая стоимость лечения. Дозу титруют до уменьшения выраженности симптомов
	Илопрост	IIa
	Трепростинил	IIa
Антагонисты эндотелиновых рецепторов	Бозентан	I	Для лечения идеопатической легочной гипертензии или легочной артериальной гипертензии при ревматических заболеваниях,  сердечной недостаточности III и IV функциональном классе	В период беременности, при дисфункции печени и повышенной чувствительности
	Ситаксентан	IIa
	Амбризентан	IIa
Ингибиторы ФДЭ-5: силденафил		I	Для лечения идеопатической легочной гипертензии II- IV функционального класса (для других типов легочной гипертензии класс рекомендаций IIa)	Противопоказаны при приеме нитратов, донаторов NO

 

БКК остаются препаратами выбора только в лечении пациентов с положительным результатом вазореактивного теста, число которых среди больных с легочной артериальной гипертензией составляет 10-15%.

Общие правила назначения БКК:

1.  Дозу следует титровать начиная с невысокой и доводя до максимально переносимой. Дозу препарата необходимо подбирать с учетом уровня давления в легочной артерии.
2.  К серьезным побочным реакциям относят только системную гипотензию и выраженную тахикардию.
3.  Быстрое улучшение наблюдается лишь в 25% случаев. У остальных больных заметное клиническое улучшение отмечается лишь через 3-4 нед.
4.  Назначение БКК способствует увеличению 5-летней выживаемости пациентов с идеопатической легочной гипертензией на 55-94%.
5.  БКК противопоказаны больным с фракцией выброса левого желудочка сердца <40%.
6.  У этих пациентов терапия может быть начата нифедипином (30 мг/сут) или дилтиаземом (120 мг/сут) с дальнейшим повышением их доз до максимально переносимых (нифедипина до 120-240 мг/сут, дилтиазема до 360-900 мг/сут, амлодипина до 15-30 мг/сут).

 

Эпопростанол был первым препаратом для лечения больных с легочной артериальной гипертензией. Вследствие короткого периода полувыведения препарат необходимо вводить через постоянный инфузионный насос и постоянный венозный катетер. Разработаны более длительно действующие аналоги простациклина для внутривенного, ингаляционного и перорального применения, обладающие различной эффективностью и переносимостью. К ним относятся трепростинил для подкожного и внутривенного введения, илопрост для ингаляционного и внутривенного введения и берапрост — для перорального приема. Из препаратов этой группы в Украине зарегистрированы две лекарственные формы илопроста — для ингаляций и для внутривенного применения. Ингаляционный путь введения препарата имеет преимущества, так как позволяет избежать развития системных побочных эффектов. Аэрозольную форму илопроста применяют с помощью специального аэрозольного аппарата. Ингаляции проводят 6-9 раз в сутки в дозе 2,5 мкг или 5 мкг. Побочные эффекты общие для всех представителей этой группы и включают гиперемию, боль в нижней челюсти и в теле.

Механизм действия антагонистов рецепторов эндотелина (бозентан, амбризентан, ситаксентан для приема внутрь) обусловлен подавлением фармакологических эффектов эндотелинов.

Ингибиторы ФДЭ-5 (силденафил, тадалафил) изначально были одобрены для применения при эректильной дисфункции, но впоследствии обнаружили их способность влиять на сосуды легких. Силденафил потенцирует эффекты, осуществляемые местно синтезируемым NО, что приводит к расширению сосудов легких и угнетению роста гладкомышечных клеток. Эффект силденафила подтвержден результатами двойного слепого исследования SUPER-1, в котором он оказался высокоэффективным в лечении больных с легочной гипертензией (идеопатической легочной гипертензией, легочной гипертензией, ассоциированной с ревматическими заболеваниями, и врожденным пороком сердца). Оптимальная рекомендованная доза силденафила — 20 мг 3 раза в сутки. Препарат хорошо переносится. Наиболее частые побочные явления: носовые кровотечения, головная боль, заложенность носа, нарушение цветоощущения.

Пациентам, у которых, невзирая на активную фармакотерапию, прогрессирование заболевания продолжается, а прогноз остается плохим, показано оперативное лечение.

Предсердная септостомия является паллиативной операцией и заключается в создании небольшой перфорации в межжелудочковой перегородке с формированием шунта справа налево. Больным с выраженной легочной гипертензией, рефрактерной к лечению простагландинами, и недостаточностью правого желудочка со значительным повышением давления в правом предсердии данное вмешательство иногда проводят до операции пересадки комплекса «сердце-легкие». В межпредсердной перегородке устанавливают баллонный катетер, который постепенно расширяют, пока показатель насыщения артериальной крови кислородом не снизится на 10%. В результате операции кислородный транспорт повышается, несмотря на снижение системного артериального насыщения кислородом. Цель операции — снижение давления в правом желудочке, разгрузка правого желудочка, увеличение преднагрузки левого желудочка и сердечного выброса. Данная процедура сопряжена с высоким риском и ее следует проводить в специализированных хирургических центрах. Операционная летальность составляет 5-15%. Выполнение предсердной септостомии противопоказано пациентам с выраженной недостаточностью правого и левого желудочка.

Больным с хронической тромбэмболией легочной артерии и посттромбоэмболической легочной гипертензии проводят легочную эндартерэктомию. Операционная летальность составляет 5-11%. Важным элементом успешного проведения вмешательства является отбор пациентов. Определяющим должна быть тяжесть тромботической окклюзии. При этом сама величина давления в легочной артерии не имеет значения, поскольку у пациентов с наиболее высоким систолическим давлением в легочной артерии достигается наибольший эффект от такого вмешательства. После легочной эндартерэктомии у большинства больных регрессируют симптомы, повышается переносимость нагрузки, улучшаются гемодинамические показатели и качество жизни. По данным ретроспективного анализа 5-летняя выживаемость у этих больных достигает 75%.

У      пациентов с легочной артериальной гипертензией, не отвечающих на лечение, при наличии симптомов СН IV ФК, давлении в правом предсердии выше 15 мм рт. ст. или при сердечном индексе менее 2 л/мин-м², несмотря на 3-месячную внутривенную терапию эпопростенолом, необходимо рассмотреть вопрос о пересадке легких. Смертность после этой операции при идеопатической легочной гипертензии составляет 25%, годичная выживаемость — 64% для больных с идеопатической легочной гипертензией и 58% для пациентов с синдромом Эйзенменгера, 5-летняя выживаемость — соответственно 44 и 39%.

Больным с идеопатической легочной гипертензией иногда выполняют трансплантацию кардиопульмонального комплекса, но чаще ее производят пациентам с легочной гипертензией, ассоциированной со сложными врожденными пороками сердца, которые невозможно устранить во время операции. Выживаемость после пересадки сердца и легких у больных с идеопатической легочной гипертензией составляет: годичная — 64-74%, 3-летняя — 54%, 5-летняя — 44%. После операции больным следует проводить иммуносупрессивную терапию.

Алгоритм лечения больных с легочной артериальной гипертензией был разработан на Всемирном симпозиуме в Венеции (2003 г.) и дополнен экспертами США (см. рис.).

 

Рис. Алгоритм лечения больных с легочной артериальной гипертензией, разработанный American College of Chest Phisician (ACCP, 2007 г.)

 

Прогноз

Средняя продолжительность жизни пациентов с легочной артериальной гипертензией в период с 1981 до 1985 г. составляла 2,8 года. Применение современных подходов к лечению позволило существенно улучшить выживаемость таких пациентов. Так, среди принимающих эпопростенол 5-летняя выживаемость составляет 47-55%, а по некоторым данным достигает 70%. У больных с признаками недостаточности правого желудочка отмечается гораздо меньшая продолжительность жизни, чем при изолированном повышении систолического давления в легочной артерии. Около 15% таких пациентов, даже получающих современную терапию, умирают в течение года.

Предикторами неблагоприятного прогноза являются: повышенное давление в правом предсердии (выше 10 мм рт. ст.), низкий сердечный индекс (ниже 2,1 л/мин-м²), низкая смешанная венозная сатурация кислорода (SaO² менее 63%), дистанция с 6-минутной ходьбой менее 400 м, сохранение симптомов СН III—IV ФК, плохая переносимость физических нагрузок, перикардиальный выпот и повышение уровня мозгового натрийуретического пептида.

Источник: medqueen.com