Идиопатическая внутричерепная гипертензия

Ключевые признаки

• повышенное ВЧД и отек диска зрительного нерва при отсутствии внутричерепного объемного образования
• анализ ЦСЖ и данные нейровизуализации (КТ и МРТ) нормальные
• обычно проходит самостоятельно, но часто бывают повторы, у некоторых больных имеет хроническое течение
• является предотвращаемой причиной слепоты (часто постоянной) в результате атрофии зрительных нервов
• риск возникновения слепоты не имеет надежной корреляции с длительностью симптомов, отеком диска, Г/Б, остротой зрения по Snellen или количеством рецидивов

Идиопатическая внутричерепная гипертензия (ИВГ) (другие названия: псевдоопухоль мозга или доброкачественная внутричерепная гипертензия и еще целый ряд устаревших названий) является смешанной группой, в которую входят различные состояния, характеризующиеся повышенным ВЧД при отсутствии признаков внутричерепного объемного образования, ГЦФ, инфекции (напр., хронического грибкового менингита) или гипертонической энцефалопатии. 

Некоторые авторы (хотя и не все) не включают сюда пациентов с внутричерепной гипертензией в результате тромбоза дуральных синусов. ИВГ является диагнозом, который ставится методом исключения. Различают ювенильную и взрослую формы. Патогенез известен не полностью.

4 диагностических критерия:

1. давление ЦСЖ: >20 см Н₂О (давление >40 встречается редко). Некоторые авторы рекомендуют, чтобы давление было >25 Н₂О, чтобы точно исключить здоровых людей
2. состав ЦСЖ: нормальный уровень глюкозы и клеточный состав. Количество белка нормальное или в ⅔ случаев пониженное (<20 мг%)
3. субъективные и объективные симптомы только повышенного ВЧД, т.е. отек диска зрительного нерва, Г/Б, отсутствие очаговых симптомов (может быть паралич отводящего нерва)
4. нормальные данные нейровизуализационных исследований (КТ или МРТ); допускаются только следующие изменения:


1. иногда могут быть спавшиеся желудочки (частота при ИВГ не выше, чем в соответствующей возрастной группе) или пустое турецкое седло
2. при инфантильной форме могут быть большие желудочки и большое количество жидкости над мозгом

Эпидемиология

1. ♀:♂ = 2-8:1 (при ювенильной форме)
2. ожирение встречается в 11-90% случаев, у ♂ не столь часто (у ♀ с ожирением может быть повышенный уровень эстрона)
3. частота ИВГ среди женщин с ожирением в детородном возрасте составляет 19-21/100.000 (в то время как среди всего населения ее частота составляет всего 1-2/100.000)
4. пик встречаемости приходится на 3^-ю декаду (пределы: 1-55 лет). 37% случаев приходятся на детский возраст, из них 90% на возраст 5-15 лет. В младенчестве встречается редко
5. часто проходит самопроизвольно (частота рецидивирования: 9-43%)
6. тяжелые зрительные нарушения возникают в 4-12% случаев. Их возникновение не зависит от длительности симптоматики, степени отека диска зрительного нерва, Г/Б, затуманивания и числа рецидивов. Наилучшим способом контроля за состоянием зрения и выявления его нарушений является периметрия

Клиническая презентация

·         субъективные симптомы (жалобы)

A.    Г/Б (наиболее частый симптом): 94-99%. Иногда бывает более сильной по утрам

B.     головокружение: 32%

C.     тошнота: 32%

D.    нарушения остроты зрения

E.     диплопия (чаще встречается у взрослых, обычно в результате пареза VI нерва): 30%

F.      пульсирующий шум в голове: 60%

G.    ретробульбарная боль при движениях глазного яблока

·         объективные симптомы (обычно ограничиваются только зрительной системой)

A.    отек диска зрительного нерва: практически 100% (иногда односторонний)

B.     парез отводящего нерва: 20%

C.     увеличенное слепое пятно (66%) и концентрическое сужение периферических полей зрения (при первичной презентации слепота бывает очень редко)

D.    дефект полей зрения: 9%

E.     при инфантильной форме может быть только увеличение окружности головы, которое часто проходит самостоятельно и требует только наблюдения без специального лечения

F.      подозрительное отсутствие нарушения уровня сознания несмотря на высокое ВЧД. 

Гринберг. Нейрохирургия

Источник: medbe.ru

Введение 

Идиопатическая внутричерепная гипертензия (ВЧГ) является заболеванием неясной этиологии, которое преимущественно поражает женщин детородного возраста, страдающих ожирением. Первичной проблемой является хронически повышенное внутричерепное давление (ВЧД), и самое важное неврологическое проявление — это отёк зрительного нерва, что может привести к вторичной прогрессирующей атрофии зрительного нерва, потере зрения и возможной слепоте.

Хотя идиопатическая внутричерепная гипертензия и доброкачественная внутричерепная гипертензия являются синонимами в литературе, первое обозначение более предпочтительно. 

Признаки и симптомы 

Пациенты с ВЧГ обычно проявляют следующие симптомы, связанные с повышенным ВЧД и отёком зрительного нерва. Симптомы ВЧГ могут быть следующие: 

• Головные боли (обычно неспецифические, с варьирующим типом, местом и частотой проявления); 

• Ухудшение зрения (обычно страдает зрительное поле, но редко бывает и потеря остроты зрения); 

• Диплопия (обычно горизонтальная из-за паралича шестой пары черепных нервов, но редко бывает и вертикальная); 

• Пульсирующий звон в ушах; 

• Корешковая боль (обычно в руках, редкий симптом). 

Редко пациенты с повышенным ВЧД и отеком зрительного нерва могут не проявлять никаких симптомов. 

Зрительные симптомы отёка зрительного нерва могут быть следующие: 

• Временное ухудшение зрения, как правило при переходе в горизонтальное положение; 

• Прогрессирующая потеря периферического зрения на одном или обоих глазах (что связано с поражением нервных волокон и увеличением слепого пятна); 

• Размывание и искажение (метаморфопсия) центрального зрения из-за отека макулы или оптической нейропатии; 

• Внезапная потеря зрения (например при скоротечной ВЧГ). 

Неспецифические симптомы ВЧГ могут включать в себя головокружение, тошноту, рвоту, фотопсии и ретробульбарную боль. 

Наиболее значимым физическим симптомом является билатеральный отёк зрительного диска, вторично за повышением ВЧД. Редко, в более выраженных случаях, может ухудшаться макулярное (центральное) зрение. К значимым симптомам также относится паралич VI пары черепных нервов. 

Плохими прогностическими признаками являются атрофический отёк зрительного нерва вместе с субретинальным излиянием. Отёк зрительного нерва, который не подвергается лечению, приводит к прогрессированию потери периферического зрения и поражению нервных волокон. 

Редко внезапная потеря центрального зрения обусловлена ишемической оптической нейропатией или окклюзией сосудов. 

Зрительные функциональные тесты являются наиболее важными в неврологическом обследовании для диагностики и наблюдения пациентов с ВЧГ. В такие тесты входят: 

• Офтальмоскопия, фотография зрительного нерва и, в некоторых случаях, оптическая когерентная томография; 

• Формальная оценка зрительного поля; 

• Обследование подвижности глазного яблока. 

Диагностика 

Как правило, лабораторные исследования не являются обязательными, но некоторые авторы советуют сдавать анализы крови в зависимости от клинической картины, включая следующие исследования: 

• Развёрнутый анализ крови; 

• Электролиты, бикарбонаты; 

• Полный профиль прокоагулянтов (только у пациентов с предшествующей историей болезни, включающей тромбозы или данные МРТ, указывающие на окклюзию синусов твёрдой мозговой оболочки при магнито-резонансной венографии). 

Исследования с использованием нейровизуализации необходимы, чтобы исключить вероятность поражения мозга до проведения люмбальной пункции. Кроме того, важно исключить возможность тромбоза синуса твёрдой оболочки. В итоге наиболее предпочтительным методом является МРТ головного мозга с контрастом (например гадолинием). По крайней мере, в начале исследования пациента, можно провести компьютерную томографию, чтобы исключить повреждение мозга, если МРТ недоступно.

Как только поражение мозга исключено, обычно пациенту назначается люмбальная пункция, которая включает в себя следующие исследования: 

• обнаружение повышенного давления ликвора, 

• количество лейкоцитов, 

• количество эритроцитов, 

• общий белок, 

• количественный электрофорез белков, 

• уровень глюкозы, 

• наличие аэробной бактериальной культуры, 

• наличие кислотоустойчивых бацилл, 

• криптококковый антиген (особенно у пациентов с ВИЧ), 

• маркеры сифилиса (например, быстрый плазменный реагин), 

• опухолевые маркеры и цитологическое исследование (у пациентов с наличием рака в истории болезни или с клиническими признаками, указывающими на злокачественность). 

Ведение пациентов с ВЧГ 

Целью терапии является сохранение функции зрительно нерва при одновременном лечении ВЧД. 

Фармакологическая терапия может быть следующей: 

• Ацетазоламид (наиболее эффективное средство для снижения ВЧД) и фуросемид, реже другие диуретики; 

• Для профилактики головной боли — амитриптилин, пропранолол, другие средства против мигрени, или топирамат; 

• Кортикостероиды для снижения ВЧД при ВЧГ воспалительной этиологии или как дополнительное средство при терапии ацетазоламидом. 

Как правило терапия кортикостероидами применяется только на краткосрочной основе и только у пациентов имеющих выраженную потерю зрительной функции, так как в отсроченной перспективе кортикостероиды могут вызвать набор веса тела и вынужденный отказ от их применения в терапии. 

Если зрительная функция ухудшается при вышеописанной максимально возможной медикаментозной терапии, следует серьёзно рассмотреть вариант хирургического вмешательства. Таковыми могут быть: 

• Иссечение оболочки зрительного нерва, вынужденная мера для декомпрессии жидкости, окружающей нерв; 

• Установка люмбоперитонеального или вентрикулоперитонеального шунта; 

• Стентирование внутричерепного венозго синуса. 

Лечение ВЧГ с повторяющимися люмбальными пункциями является для нас интересным только в историческом аспекте, так как объём ликвора быстро восстанавливается. Однако в некоторых случаях, когда пациенты отказываются или по каким-то причинам не могу пройти хирургическую терапию, люмбальная пункция оказывается применимой (например беременные женщины). В частности использование люмбальной пункции может быть использовано для случаев когда ВЧД возрастает быстро и нужно принять меры до того как проведение операции будет возможно. 

Мета-анализы, сравнивающие эти методы, говорят о следующем: 

• 252 операции по декомпрессии оболочек зрительного нерва: визуальные дефекты улучшены или устранены в 80% случаев. 

• 31 операция по установке вентрикулоперитонеального шунта: визуальные дефекты улучшены или устранены в 38,7% случаев. 

• 44 операции по установке люмбоперитонеального шунта: визуальные дефекты улучшены или устранены в 44,6% случаев. 

• 17 операций по установке внутричерепных венозных стентов: визуальные дефекты улучшились или были устранены в 47% случаев. 

Конечно же существуют различные выгоды и риски, связанные с каждым из этих вмешательств. 

В долгосрочной перспективе базой для лечения пациентов с ВЧГ является снижение веса тела. Ограничения физической активности не требуется, даже напротив, настоятельно рекомендуется диета в сочетании с программой физических упражнений. 

Некоторые пациенты с ВЧГ показывают значительное улучшение при применении бариатрической хирургии (раздел хирургии, занимающийся лечением ожирения). 

Источник

Idiopathic Intracranial Hypertension (IIH) [Электронный ресурс]. – Режим доступа : https://emedicine.medscape.com/article/1214410-overview, свободный. – Загл. с экрана.

Источник: medach.pro

Общая характеристика патологии

Доброкачественная, или идиопатическая, внутричерепная гипертензия не является самостоятельным диагнозом. Это состояние, которое обусловлено определенными неблагоприятными факторами, которые имеют временный характер.

Синдром характеризуется повышением ликворного давления, из-за чего последний не может свободно циркулировать и накапливается между желудочками и оболочками головного мозга.

Отличительными чертами этого состояния являются:

• относительная легкость протекания;
• отсутствие риска развития опасных и серьезных осложнений;
• отсутствие таких проявлений, характерных для гипертензии, как нарушение сознания и снижения трудоспособности.

Идиопатическая внутричерепная гипертензия возникает резко: этому обычно не предшествуют конкретные провоцирующие события.

Причины

Повышение давления внутри черепной коробки доброкачественного характера не связывают с контактными повреждениями отделов головного мозга или наличием объемных новообразований в этой области. Нарушение кровообращения в сосудах мозга также не вызывает гипертензию.

Развитие идиопатической внутричерепной гипертензии связано с такими факторами, как:

• избыточный вес;
• нарушения менструального цикла;
• период беременности;
• железодефицитная анемия;
• чрезмерное потребление синтетических аналогов витамина А;
• прием антибиотиков тетрациклинового ряда, кортикостероидов, гормональных контрацептивов: в этом случае повышение внутричерепного давления выступает побочным эффектом от приема указанных препаратов;
• дефицит гормонов щитовидной железы;
• отравление тяжелыми металлами (например, свинцом);
• паразитарные инфекции (трипаносомоз);
• гемофилия;
• тромбоз венозного синуса;
• лейкозы;
• системная красная волчанка.

У детей синдром возникает в результате родовых травм, поражений центральной нервной системы, бактериальных или вирусных инфекций, поразивших головной мозг.

Симптомы доброкачественной внутричерепной гипертензии

Повышение внутричерепного давления, не связанное с развитием опухоли, выражается в следующих симптомах:

• Цефалгия. Вначале головная боль имеет умеренный характер и может быть устранена с помощью анальгетиков. Постепенно интенсивность цефалгии нарастает, боль приобретает распирающий характер и становится распространенной. Наибольшая степень выраженности боли – в области лба. Усиление цефалгии наблюдается ночью или утром, сразу после пробуждения. Также интенсивность нарастает при наклоне головы, чихании или кашле.
• Повышенная чувствительность к изменениям погодных условий.
• Болевые ощущения в заглазной области.
• Затрудненность и боль при движении глазами.
• Пульсирующий шум в ушах. Обычно он совпадает с частотой сокращений сердечной мышцы.
• Снижение либидо.
• Нарушения зрения: ослабление его остроты, затуманенная видимость.

В детском возрасте патология проявляется в таких симптомах:

• головная боль в утреннее время;
• выпирание родничка;
• визуально заметное увеличение промежутка между швами черепной коробки;
• быстрая утомляемость;
• частые обильные срыгивания «фонтаном»;
• синяки под глазами;
• в более старшем возрасте – нарушения концентрации, плохая способность к запоминанию информации.

Появление идиопатической внутричерепной гипертензии – признак каких-либо отклонений в организме. Чтобы выявить их причину, проводят ряд диагностических мероприятий.

Диагностика

Для постановки диагноза назначают следующие мероприятия:

• МРТ или КТ головного мозга;
• обследование глазного дна;
• общие клинические анализы;
• эхоэнцефалография;
• ультразвуковая допплерография сосудов головы и шеи;
• забор и исследование цереброспинальной жидкости;
• нейросонография (для грудничков).

Также в ходе диагностики применяют методы дифференциации. Так, внутричерепную доброкачественную гипертензию отличают от абсцесса головного мозга, менингита и энцефалита, тромбоза синуса твердой мозговой оболочки.

Способы лечения

Главные цели лечения – устранение провоцирующего фактора и симптоматики отклонения.

Консервативная терапия

В ходе терапии применяют диуретики (Фуросемид, Диакарб). Если эти препараты не дают должного результата, добавляют Дексаметазон. Дозировка определяется лечащим врачом.

Больным можно употреблять в пищу:

• овощные супы с добавлением круп;
• запеченные или отварные овощи, за исключением зеленого горошка и капусты;
• любые крупяные гарниры, приготовленные на воде или молоке;
• нежирные рыбу и мясо, которые в процессе приготовления нужно вначале отварить, а затем обжарить или запечь;
• макаронные изделия;
• растительные и сливочное масла;
• молочные продукты, за исключением сливок, сыра и сметаны;
• спелые свежие ягоды и фрукты;
• сухофрукты.

Пить можно фруктовые и овощные соки, слабый кофе с молоком, некрепкий чай, отвар плодов шиповника.

Кроме соли и большого количества жидкости, людям с идиопатической внутричерепной гипертензией запрещено употреблять алкоголь, шоколад, консервированные и маринованные продукты, сдобу, бобовые.

Оперативное вмешательство

Хирургическое лечение синдрома проводят только в том случае, если методы консервативной терапии не дают результатов, а также при наличии угрозы утраты зрения.

При таких условиях показаны:

• Люмбальные пункции. Такие процедуры могут повторяться неоднократно. За один раз осуществляется забор 30 мл спинномозговой жидкости. Люмбальные пункции проводят через день, пока не будет достигнут удовлетворительный показатель давления. В дальнейшем процедуру проводят раз в неделю.
• Шунтирующие операции. Такие манипуляции позволяют снизить показатели давления во всем арахноидальном пространстве головного мозга. Излишки ликвора в этом случае отводятся либо в брюшную полость, либо в правое предсердие. Шунтирующая операция проводится таким образом: через отверстие в черепной коробке устанавливают катетер, один конец которого погружают в желудочек головного мозга, а второй выводят наружу. Под кожей проводят систему из трубок и клапанов, по которым будет осуществляться отведение ликвора. Отводной конец закрепляют либо в брюшной полости, либо в правом предсердии. Проведение такой операции при доброкачественной внутричерепной гипертензии осложняется тем, что желудочки при таком синдроме нередко сужены. Шунтирующие радикальные мероприятия чреваты инфицированием и закупориванием шунта.
• Декомпрессия оболочек зрительного нерва. Это мероприятие проводят при наличии угрозы полной потери зрения пациентом. Хирургическое вмешательство показано при прогрессировании сужения полей зрения.

Народные средства

При внутричерепной гипертензии невыясненного происхождения не рекомендуется лечиться самостоятельно. Народные способы терапии могут применяться только после консультации с врачом и исключительно с его согласия.

При описываемом синдроме помогают такие методы:

• Ингаляции. Нужно залить горячей водой 20 лавровых листьев, наклониться над емкостью и вдыхать исходящий пар в течение 20 минут.
• Компрессы. Рекомендуется втереть в кожу волосистой части головы смесь из 50 мл камфорного масла и медицинского спирта. Оставить компресс можно на несколько часов или на всю ночь. Такой способ поможет снять выраженные головные боли. Чтобы усилить действие компресса, можно укутать голову полиэтиленовым пакетом, а сверху повязать шерстяной шарф или платок.
• Настойка на меде и соке луковицы. Нужно подготовить 3 кг лука, очистить, перекрутить через мясорубку или обработать с помощью соковыжималки. Полученный объем сока смешать с 0,5 кг натурального меда. В эту смесь добавить 25 внутренних перегородок от грецких орехов. Залить массу 0,5 л водки. Средству нужно настояться в течение суток. Принимать его нужно три раза в день, по столовой ложке в каждый прием.
• Отвар на изюме. Нужно взять 100 г сухофруктов, пропустить через мясорубку. Перемолотый изюм залить 200 мл горячей воды и кипятить на слабом огне в течение 10 минут. После этого откинуть готовое средство на сито. Отвар без мякоти пить в равных частях три раза в день.
• Настойка лаванды. Для приготовления средства столовую ложку травы нужно залить 0,5 л горячей воды. Оставить жидкость настояться в теплом месте в течение 40 минут. Принимать готовый настой по столовой ложке трижды в день. Курс лечения – месяц;
• Калиновый отвар. 200 г ягод нужно заварить 400 мл кипятка. Емкость с составом накрыть крышкой, оставить на полчаса. После этого процедить настой, разделить полученный объем на три равных части. Принимать вместе с каждым приемом пищи.
• Настой клевера. Взять столовую ложку сырья, залить 500 мл кипятка, вылить в банку и оставить в темном месте на 2 недели. Периодически емкость с настоем нужно встряхивать. Когда средство будет готово, начать прием. Дозировка – по половине чайной ложки трижды в сутки. Лечиться таким образом нужно не менее месяца.

Народные способы лечения обычно купируют симптоматику отклонения, но не устраняют его истинную причину.

Прогноз

При доброкачественной форме внутричерепной гипертензии прогноз более благоприятен и характеризуется меньшим количеством последствий, чем в случае злокачественной разновидности отклонения.

Наиболее распространенными последствиями синдрома, которые возникают при отсутствии терапевтических мероприятий, являются:

• периодические головные боли, отражающиеся на общем самочувствии;
• нарушение познавательных процессов в детском возрасте;
• снижение остроты зрения.

Источник: serdce.biz

Причины формирования внутричерепной гипертензии

Головной мозг человека помещен в полость черепа, то есть костную коробку, размеры которой у взрослого человека не меняются. Внутри черепа находится не только ткань головного мозга, но и спинномозговая жидкость и кровь. Вместе все эти структуры занимают соответствующий объем. Спинномозговая жидкость образуется в полостях желудочков мозга, по ликворным путям оттекает в другие отделы головного мозга, частично всасывается в кровеносное русло, частично перетекает в субарахноидальное пространство спинного мозга. Объем крови включает в себя артериальное и венозное русло. При увеличении объема одной из составляющих полости черепа увеличивается и внутричерепное давление.

Чаще всего повышение внутричерепного давления возникает из-за нарушения циркуляции спинномозговой жидкости (ликвора). Это возможно при повышении ее выработки, нарушении ее оттока, ухудшении ее всасывания. Нарушения кровообращения являются причиной плохого притока артериальной крови и застоя ее в венозном отделе, что увеличивает суммарный объем крови в полости черепа и также приводит к повышению внутричерепного давления. Иногда может увеличиваться объем мозговой ткани в полости черепа за счет отека самих нервных клеток и межклеточного пространства или же роста новообразования (опухоли). Как видим, появление внутричерепной гипертензии может быть вызвано самыми разнообразными причинами. В целом, наиболее часто встречающимися причинами внутричерепной гипертензии могут быть:

• черепно-мозговые травмы (сотрясения, ушибы, внутричерепные гематомы, родовые травмы и так далее);
• острые и хронические нарушения мозгового кровообращения (инсульты, тромбозы синусов твердой мозговой оболочки);
• опухоли полости черепа, в том числе и метастазы опухолей другой локализации;
• воспалительные процессы (энцефалит, менингит, абсцесс);
• врожденные аномалии строения головного мозга, сосудов, самого черепа (заращение путей оттока спинномозговой жидкости, аномалия Арнольда-Киари и так далее);
• отравления и метаболические расстройства (отравление алкоголем, свинцом, угарным газом, собственными метаболитами, например при циррозе печени, гипонатриемия и так далее);
• заболевания других органов, которые приводят к затруднению оттока венозной крови из полости черепа (пороки сердца, обструктивные заболевания легких, новообразования шеи и средостения и другие).

Это, конечно же, далеко не все возможные ситуации, приводящие к развитию внутричерепной гипертензии. Отдельно хотелось бы сказать о существовании так называемой доброкачественной внутричерепной гипертензии, когда повышение внутричерепного давления возникает как бы беспричинно. В большинстве случаев доброкачественная внутричерепная гипертензия имеет благоприятный прогноз.

Симптомы

Повышение внутричерепного давления приводит к сдавлению нервных клеток, что сказывается на их работе. Независимо от причины синдром внутричерепной гипертензии проявляется:

• распирающей диффузной головной болью. Головная боль более выражена во второй половине ночи и по утрам (поскольку ночью отток жидкости из полости черепа ухудшается), носит тупой характер, сопровождается ощущением давления на глаза изнутри. Боль усиливается при кашле, чихании, натуживании, физическом напряжении, может сопровождаться шумом в голове и головокружением. При небольшом повышении внутричерепного давления может ощущаться просто тяжесть в голове;
• внезапной тошнотой и рвотой. «Внезапной» означает, что ни тошнота, ни рвота не провоцируются никакими факторами извне. Чаще всего рвота возникает на высоте головной боли, в период ее пика. Конечно же, такая тошнота и рвота совершенно не связаны с приемом пищи. Иногда рвота возникает натощак сразу после пробуждения. В некоторых случаях рвота весьма сильная, фонтановидная. После рвоты человек может испытывать облегчение, а интенсивность головной боли уменьшается;
• повышенной утомляемостью, быстрой истощаемостью как при умственных, так и при физических нагрузках. Все это может сопровождаться немотивированной нервозностью, эмоциональной неустойчивостью, раздражительностью и плаксивостью;
• метеочувствительностью. Больные с внутричерепной гипертензией плохо переносят перепады атмосферного давления (особенно его снижение, что бывает перед дождливой погодой). Большинство симптомов внутричерепной гипертензии в эти моменты усиливаются;
• нарушениями в работе вегетативной нервной системы. Это проявляется повышенной потливостью, перепадами артериального давления, ощущением сердцебиения;
• нарушением зрения. Изменения развиваются исподволь, поначалу являясь преходящими. Больные отмечают появление периодической нечеткости, как бы затуманенности зрения, иногда двоения изображения предметов. Движения глазных яблок при этом часто являются болезненными во все стороны.

Длительность существования описанных выше симптомов, их изменчивость, тенденция к уменьшению или увеличению во многом определяются основной причиной внутричерепной гипертензии. Нарастание явлений внутричерепной гипертензии сопровождается усилением всех признаков. В частности это может проявляться:

• упорными ежедневными утренними рвотами на фоне выраженной головной боли в течение целых суток (а не только по ночам и в утренние часы). Рвота может сопровождаться упорной икотой, что является весьма неблагоприятным симптомом (может свидетельствовать о наличии опухоли в задней черепной ямке и сигнализировать о необходимости немедленного оказания медицинской помощи);
• нарастанием угнетения психических функций (появлением заторможенности, вплоть до нарушения сознания по типу оглушения, сопора и даже комы);
• повышением артериального давления наряду с угнетением (урежением) дыхания и замедлением частоты сердечных сокращений до менее чем 60 ударов в минуту;
• появлением генерализованных судорог.

При появлении таких симптомов необходимо немедленно обращаться за медицинской помощью, так как все они представляют собой непосредственную угрозу для жизни больного. Они свидетельствуют о нарастании явлений отека головного мозга, при котором возможно его ущемление, что может привести к смертельному исходу.

При длительном существовании явлений внутричерепной гипертензии, при постепенном прогрессировании процесса нарушения зрения становятся не эпизодическими, а постоянными. Большим подспорьем в диагностическом плане в таких случаях является осмотр глазного дна окулистом. На глазном дне при офтальмоскопии выявляются застойные диски зрительных нервов (по сути это их отек), возможны мелкие кровоизлияния в их зоне. Если явления внутричерепной гипертензии довольно значительны и существуют длительно, то постепенно застойные диски зрительных нервов сменяются их вторичной атрофией. При этом нарушается острота зрения, причем скорригировать ее при помощи линз становится невозможно. Атрофия зрительных нервов может закончиться полной слепотой.

При длительном существовании стойкой внутричерепной гипертензии распирание изнутри приводит к формированию даже костных изменений. Пластинки костей черепа истончаются, разрушается спинка турецкого седла. На внутренней поверхности костей свода черепа как бы отпечатываются извилины головного мозга (это обычно описывается как усиление пальцевых вдавлений). Все эти признаки обнаруживаются при проведении банальной рентгенографии черепа.

Неврологический осмотр при наличии явлений повышенного внутричерепного давления может не выявить вообще никаких нарушений. Изредка (и то при длительном существовании процесса) можно обнаружить ограничение отведения глазных яблок в стороны, изменения рефлексов, патологический симптом Бабинского, нарушение когнитивных функций. Однако все эти изменения являются неспецифичными, то есть не могут свидетельствовать именно о наличии внутричерепной гипертензии.

Диагностика

При подозрении на повышение внутричерепного давления необходимо проведение ряда дополнительных обследований, помимо стандартного сбора жалоб, анамнеза и неврологического осмотра. В первую очередь больного направляют к окулисту, который произведет осмотр глазного дна. Также назначается рентгенография костей черепа. Более информативными методами обследования являются компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, поскольку позволяют рассмотреть не только костные структуры черепа, но и непосредственно мозговую ткань. Они направлены на поиск непосредственной причины повышенного внутричерепного давления.

Ранее для непосредственного измерения внутричерепного давления производили спинномозговую пункцию и с помощью манометра измеряли давление. В настоящее время производить пункцию с целью только лишь измерения внутричерепного давления в диагностическом плане считается нецелесообразным.

Лечение

Лечение внутричерепной гипертензии может осуществляться только после установления непосредственной причины заболевания. Это обусловлено тем, что некоторые лекарственные средства могут помочь больному при одной причине повышенного внутричерепного давления и могут оказаться совершенно бесполезными при другой. И к тому же в большинстве случаев внутричерепная гипертензия — это всего лишь следствие иного заболевания.

После точного установления диагноза в первую очередь занимаются лечением основного заболевания. Например, при наличии опухоли головного мозга или внутричерепной гематомы прибегают к оперативному лечению. Удаление опухоли или излившейся крови (при гематоме) обычно приводит к нормализации внутричерепного давления без каких-либо сопутствующих мероприятий. Если причиной повышения внутричерепного давления стало воспалительное заболевание (энцефалит, менингит), то основным средством лечения становится массивная антибиотикотерапия (в том числе введение антибактериальных препаратов в субарахноидальное пространство с извлечением части спинномозговой жидкости. Механическое извлечение спинномозговой жидкости при пункции позволяет снизить внутричерепное давление).

Симптоматическими средствами, снижающими внутричерепное давление, являются мочегонные препараты различных химических групп. С них лечение начинают в случаях доброкачественной внутричерепной гипертензии. Наиболее часто используются Фуросемид (Лазикс), Диакарб (Ацетазоламид). Фуросемид предпочтительнее использовать коротким курсом (при назначении Фуросемида дополнительно используются препараты калия), а Диакарб может назначаться различными схемами, которые подбирает врач. Чаще всего Диакарб при доброкачественной внутричерепной гипертензии назначается прерывистыми курсами по 3-4 дня, с последующим перерывом в 1-2 дня. Он не только выводит избыточную жидкость из полости черепа, но и снижает продукцию спинномозговой жидкости, тем самым понижая внутричерепное давление.

Помимо медикаментозного лечения, больным назначается специальный питьевой режим (не более 1,5 л в сутки), позволяющий снизить количество жидкости, поступающей в головной мозг. В некоторой мере помощь при внутричерепной гипертензии оказывают иглоукалывание и мануальная терапия, а также комплекс специальных упражнений (лечебная физкультура).

В некоторых случаях приходится прибегать к оперативным методам лечения. Вид и объем хирургического вмешательства определяются индивидуально. Наиболее частой плановой операцией при внутричерепной гипертензии является шунтирование, то есть создание искусственного пути оттока спинномозговой жидкости. При этом с помощью специальной трубки (шунта), которая одним концом погружается в ликворное пространство головного мозга, а другим — в полость сердца, брюшную полость, избыточное количество спинномозговой жидкости постоянно выводится из полости черепа, тем самым нормализуя внутричерепное давление.

В случаях, когда внутричерепное давление быстро нарастает, возникает угроза для жизни больного, то прибегают к неотложным мерам оказания помощи. Показано внутривенное введение гиперосмолярных растворов (Маннит, 7,2% раствор хлорида натрия, 6% ГЭК), срочная интубация и искусственная вентиляция легких в режиме гипервентиляции, введение больного в медикаментозную кому (с помощью барбитуратов), выведение избытка ликвора с помощью пункции (вентрикулопункции). При возможности установки внутрижелудочкового катетера налаживают контролируемый сброс жидкости из полости черепа. Наиболее агрессивной мерой является декомпрессивная трепанация черепа, к которой прибегают только в крайних случаях. Суть операции в данном случае заключается в создании дефекта черепа с одной или двух сторон для того, чтобы головной мозг не «упирался» в кости черепа.

Таким образом, внутричерепная гипертензия — это патологическое состояние, которое может возникать при самых различных заболеваниях головного мозга и не только. Она требует обязательного лечения. В противном случае возможны самые разнообразные исходы (в том числе полная слепота и даже смерть). Чем ранее будет диагностирована данная патология, тем лучших результатов можно добиться меньшими усилиями. Поэтому не стоит затягивать с посещением врача при наличии подозрения на повышение внутричерепного давления.

Врач-невролог М. М. Шперлинг рассказывает о внутричерепном давлении:

Мнение врача-педиатра Е. О. Комаровского о внутричерепной гипертензии у детей:

Источник: doctor-neurologist.ru

Патогенез

Головной мозг человека расположен внутри черепной коробки – это замкнутое пространство с ригидными стенками, в котором примерно 80% объема занимает собственно мозговое вещество, около 15% составляет ликвор, остальные 5% отводятся крови. Цереброспинальная жидкость (ликвор) вырабатывается в специальных сосудистых сплетениях, она постоянно циркулирует между желудочками мозга и субарахноидальным пространством, где происходит ее всасывание в венозные синусы. Ликвор выполняет защитную и питательную функцию, а также создает определенное давление на стенки черепа и структуры мозга.

В норме ВЧД (внутричерепное давление) человеком не чувствуется, его значение составляет от 3 до 15 мм рт. ст. При кашле, натуживании, поднятии тяжестей или крике может произойти кратковременное повышение ВЧД, которое проходит после возвращения человека в исходное состояние.

Стойкое и длительное увеличение ВЧД приводит к исчерпанию компенсаторных возможностей организма, развивается хроническая внутричерепная гипертензия. Такое случается при нарушении нормальных соотношений всех компонентов черепной коробки (например, из-за увеличения количества ликвора, нарушения венозного оттока, появления отека или патологических объемов в веществе мозга и т.д.). Измерить в обычных условиях показатель интракраниального (внутричерепного) давления, в отличие от артериального давления, нельзя, это можно сделать только во время нейрохирургической операции или при проведении спинномозговой пункции.

Выраженное повышение давления в замкнутом пространстве черепа вызывает развитие такого состояния, как синдром внутричерепной гипертензии. Эта патология опасна тем, что в результате сдавливания мозгового вещества развивается нарушение метаболических процессов в нейронах, может произойти дислокация (смещение) отдельных структур мозга вплоть до вклинивания мозжечка и продолговатого мозга в затылочное отверстие с последующим нарушением жизненно важных функций.

Причины

От чего может повыситься внутричерепное давление? У взрослых и детей есть некоторые отличия в этиологии рассматриваемой проблемы. Общим является тяжесть течения патологии. Выделяют 2 группы причин внутричерепной гипертензии.

• Первая группа

1. наличие дополнительного образования, увеличивающего объем мозга (разрастание опухоли, кисты, образование гематомы, аневризмы сосудов головного мозга, развитие абсцесса);
2. отек вещества головного мозга, возникший на фоне энцефалита, черепно-мозговой травмы, гипоксии, при ишемических инсультах, отравлениях, при энцефалопатии печеночной этиологии;
3. отек церебральных оболочек – пахименингит, арахноидит;
4. расстройства ликворной динамики (гидроцефалия) – возникающие вследствие повышения продукции, нарушения всасывания спинномозговой жидкости или наличия препятствия на пути ее оттока.

• Вторая группа:

1. увеличение притока крови к мозгу при гипертермии, гиперкапнии (отравление углекислым газом), гипертонии;
2. затруднение венозного оттока из полости черепа (например, дисциркуляторная энцефалопатия у пожилых пациентов);
3. постоянное повышение внутригрудного или внутрибрюшного давления.

У взрослых пациентов чаще всего встречается гипертензия головного мозга на фоне приобретенной энцефалопатии посттравматического, сосудистого, токсического, дисциркуляторного генеза. В детском возрасте среди причин преобладают факторы врожденного характера:

• различные аномалии развития центральной нервной системы – микроцефалия, врожденная форма гидроцефалии;
• родовые травмы головного мозга и их последствия – остаточная или резидуальная энцефалопатия с внутричерепной гипертензией (проявляется через некоторое время после травмы и гипоксии мозга в родах);
• внутриутробные нейроинфекции (менингиты, арахноидиты, энцефалиты);
• врожденные опухолевые образования головного мозга (краниофарингиома).

По течению различают острую и хроническую формы ВЧГ. Первая обычно является следствием повреждения мозга в результате черепно-мозговых травм, инсультов или инфекций, вторая развивается постепенно на фоне медленно растущих опухолей, кистозных образований или по мере увеличения сосудистых нарушений. Сюда относится резидуальная энцефалопатия у детей и взрослых.

Выделяют такую патологию, как идиопатическая или доброкачественная внутричерепная гипертензия, этиология которой считается неустановленной. Чаще всего она развивается у женщин с избыточной массой тела. Изучается роль эндокринных нарушений, хронических заболеваний почек, отравлений, лечения кортикостероидными препаратами и антибиотиками. При этой форме гипертензии не обнаруживаются объемные образования, нет тромбоза венозных синусов и признаков инфекционного поражения мозга.

Симптоматика

У маленьких детей интракраниальная гипертензия довольно долгое время может оставаться компенсированной из-за мягкости костей и наличия эластичных швов между ними, этим объясняется продолжительное субклиническое течение болезни. Признаками патологии у младенцев может быть беспокойное поведение, крики, отказ от еды, рвота «фонтаном», выбухание родничка и расхождение швов. При хронической гипертензии дети отстают в нервно-психическом развитии.

У возрастных пациентов клиническая картина типична, ее выраженность зависит от формы заболевания. При остром течении внутричерепной гипертензии симптомы у взрослых будут яркими:

• сильная головная боль распирающего характера по всему черепу, особенно в симметричных лобных и теменных областях, чаще беспокоит по утрам после подъема с кровати, нарастает при наклонах головы и кашле;
• чувство давления на глаза;
• тошнота, иногда внезапная рвота без предварительной тошноты, особенно по утрам;
• преходящие зрительные нарушения в виде тумана или «мушек» перед глазами, двоение, выпадение полей зрения;
• шумы в голове, головокружение;
• неврологическая картина – появление очаговых симптомов со стороны разных пар черепных нервов.

При резком нарастании ВЧД, например, при острой черепно-мозговой гипертензии, нередко бывают расстройства сознания вплоть до впадения в кому.

Хроническая форма ВЧГ обычно протекает спокойнее. Головная боль может быть постоянной, умеренной интенсивности с периодами усиления. Ухудшение общего состояния пациента наступает постепенно: бессонница, раздражительность, метеочувствительность, хроническая усталость. Иногда могут появляться кризы с повышением артериального давления, головной болью, рвотой, расстройством дыхания и кратковременным нарушением сознания.

Доброкачественная внутричерепная гипертензия в большинстве случае проявляется преходящими нарушениями зрения, которые нередко предшествуют появлению головной боли различной интенсивности, из очаговых симптомов наблюдается двустороннее повреждение отводящей пары черепных нервов, которые иннервируют глазные мышцы и отвечают за поворот глаза кнаружи. Легкая ВЧГ может долго не давать выраженных симптомов, умеренная внутричерепная гипертензия проявляется сильнее при понижении атмосферного давления, делает людей особенно метеочувствительными. Тяжелая форма несет угрозу жизни.

Как диагностировать

При подозрении на ВЧГ, прежде всего, проводится сбор анамнеза, осмотр больного и оценка клинических проявлений заболевания. План обследования определяется в соответствии с выявленными симптомами ВЧГ.

Точно определить повышение внутричерепного давления можно только при введении иглы манометра в ликворное пространство во время люмбальной пункции или в полости желудочков мозга во время нейрохирургических вмешательств. Это очень сложная и опасная процедура, которая проводится по особым показаниям у взрослых.

Например, спинномозговая пункция является обязательной процедурой при подозрении на субарахноидальное кровоизлияние или менингит. Инвазивное измерение ВЧД с помощью специальных датчиков, размещаемых в полости черепа, чаще всего используется при отеке головного мозга, вызванном тяжелой черепно-мозговой травмой. Остальные методы позволяют определить только косвенные признаки внутричерепной гипертензии. Что это такое:

1. Отечность зрительных нервов, расширение и извитость венозных сплетений – такое заключение может сделать офтальмолог при осмотре глазного дна.
2. «Пальцевые вдавления» на рентгенограмме черепа, разрушение спинки турецкого седла – косвенно свидетельствуют о длительном существовании ВЧГ, кроме того, на рентгеновской пленке обычно видны опухоли.
3. Значительное снижение нормального венозного потока крови – видно на УЗИ с допплерографией сосудов головы, в сочетании с эхо-энцефалографией можно увидеть расширенные желудочки, смещение структур мозга, наличие опухоли. Данные УЗИ мозга являются не всегда достоверными, поэтому при наличии сомнительных результатов для уточнения диагноза проводится компьютерная томография мозга.
4. Разрежение и истончение мозгового вещества по краям желудочков, расширение жидкостных полостей – выявляется на МРТ (магнитно-резонансной томографии) или КТ (компьютерной томографии). Кроме того, этот метод позволяет установить возможную причину повышения ВЧД (опухоль, киста, аневризма и т.д.).
5. Смещение барабанной перегородки, выявляемое при осмотре уха.

Все данные, полученные во время обследования, сопоставляются с имеющимися жалобами больного и клиническими признаками, только на основании совокупности всех результатов ставится диагноз и проводится лечение внутричерепной гипертензии.

Для точной постановки диагноза обычно бывает достаточно получить заключение КТ и оценить состояние глазного дна.

Чем и как лечить

Лечение внутричерепной гипертензии проводится консервативными и хирургическими методами. Медикаментозная терапия рекомендуется при хронической форме патологии без выраженного прогрессирования или при медленной динамике симптомов острой формы ВЧГ, если отсутствуют признаки нарушения сознания и дислокации структур мозга.

Основой терапии являются мочегонные препараты, выбор которых зависит от тяжести заболевания. Острое течение требует использования осмотических диуретиков (Маннитол, Маннит), в остальных ситуациях применяют Фуросемид (Лазикс), Верошпирон, Альдактон, Гипотиазид. При доброкачественной ВЧГ препаратом выбора является Диакарб.

Одновременно проводится терапия причины гипертензии: антибиотики назначаются при инфекционно-воспалительных поражениях мозга, венотоники – при венозном застое, дезинтоксикация – при отравлениях и т.д. Женщинам с доброкачественной формой ВЧГ требуется консультация эндокринолога и снижение веса.

По показаниям используются метаболитные препараты (Глицин, Пирацетам и другие), хотя их эффективность и спорна. Кроме этого, в комплекс консервативной терапии входят лечебно-охранительные мероприятия с ограничением нагрузки на зрение.

В случае неэффективности медикаментозной терапии или при быстром прогрессировании патологии применяются хирургические методы лечения. Операции проводятся в двух режимах:

1. Экстренные вмешательства – выведение избытка жидкости с помощью пункции желудочков мозга и установки катетера. В крайних случаях выполняется декомпрессионная трепанация черепа (искусственно создается дефект в костях с одной стороны черепа для уменьшения сдавливания мозга).
2. Плановые операции – прокладывание искусственного пути для оттока ликвора (шунтирование), при этом лишняя жидкость направляется из черепа в брюшную полость.

Лечить ВЧГ народными средствами можно только после обследования и установления причины патологии. Травяные сборы с содержанием мочегонных и седативных растений применяются для усиления эффекта от основной терапии при доброкачественном течении болезни, особенно при расстройстве мозгового кровообращения, нарушении оттока венозной крови. Для детей обязательна предварительная консультация невролога или нейрохирурга. Прогноз при ВЧГ будет благоприятным только после устранения причины, вызвавшей патологию.

Источник: SilaSerdca.ru