Агрессивная гемангиома позвонка

Источник картинки к статье (c) Can Stock Photo / shibu7213

Гемангиома позвоночника или так называемая спинальная гемангиома, кавернозная гемангиома, гемангиоматозная ангиома – это доброкачественная сосудистая опухоль позвоночника, возникающая, когда кровеносные сосуды замещают нормальный костный мозг на фоне жировой инволюции, продуцируя образование склеротических костных трабекул. В абсолютном большинстве случаев гемангиомы позвонков связаны в той или иной степени с дегенеративно-дистрофическими процессами в позвоночнике (остеохондрозом) и именно поэтому превалируют в группе людей пожилого возраста.

У женщин гемангиомы выявляются в 2 – 2,5 раза чаще, чем у мужчин.

Гемангиома чаще располагается в поясничном (21–29%) и грудном (60–76%) отделах позвоночника, реже в шейном (2–11%) и крестцово-копчиковом (до 1%) отделах.

В 1/3 случаев может быть вовлечено до 5 уровней позвонков, причем часто не соседних. Множественные гемангиомы выявляются в 10–34% случаев, особенно у лиц пожилого возраста. Тело позвонка практически всегда поражается. В 52% случаев одновременно поражаются дужка и отростки позвонка. Крайне редко встречается отдельное поражение дужки и отростков позвонка. Описаны редкие случаи изолированной экстрадуральной (внутри позвоночного канала) и интрамедуллярной (внутри спинного мозга) локализации.

Злокачественного перерождения гемангиомы позвоночника не было обнаружено ни разу.

Код по МКБ10 гемангиомы позвоночника D18.0

Классификация гемангиомы позвоночника.

Выделяют кавернозную гемангиому, капиллярную гемангиому и смешанную, но на прогноз это не влияет.

Выделяют две клинические формы гемангиомы позвонка:

"Неагрессивная", "неактивная" или "инертная" гемангиома;
"Агрессивная" или "активная" гемангиома.

До настоящего времени не существует однозначного ответа на вопрос о том, какие гемангиомы позвонков следует считать агрессивными. Термин – "агрессивная гемангиома" отражает совокупность рентгенологических симптомов, указывающих на связь с клинической картиной, и косвенно свидетельствующих о неблагоприятном прогнозе течения заболевания, например, перелом позвонка или развитие неврологического дефицита.

Шкала оценки агрессивности гемангимы позвонка:

Наличие экстравертебрального (за пределами позвонка) компонента гемангиомы — 5 баллов;
Компрессионный перелом или деформация тела позвонка, пораженного гемангиомой — 5 баллов;
Выпячивание кортикального слоя (вздутие позвонка) — 4 балла;
Гемангиома, поражающая более 2/3 (60%) объема тела позвонка — 3 балла;
Повреждение (истончение и/или разрушение) кортикального слоя (наружный плотный костный слой) — 3 балла;
Неравномерная трабекулярная структура гемангиомы — 2 балла;
Распространение гемангиомы с тела на дужку и отростки позвонка — 2 балла;
Отсутствие жировой ткани в структуре гемангиомы по данным МРТ (низкий сигнал от гемангиомы на Т1 и высокий – на Т2 ВИ на МРТ, высокий сигнал на Т2 ВИ в режиме подавления сигнала от жира) — 2 балла;
Болевой синдром и другие неврологические нарушения (парезы, корешковые боли, чувствительные расстройства, нарушения функции тазовых органов) — 1 балл.

Агрессивной считается гемангиома позвонка с суммой значений клинических и радиологических признаков, превышающих 5 баллов.

Симптомы гемангиомы позвонка.

Патологический перелом позвонка — нажми на картинку для увеличения

Большинство гемангиом позвоночника протекают бессимптомно, не требуют наблюдения и являются случайной находкой при выполнении компьютерной или магнитно-резонансной томографии.

Редко при гемангиоме позвонка может быть боль на уровне поражения (грудной, поясничный или шейный отделы позвоночника). Боль в спине, являясь основным симптомом у пациентов с гемангиомой позвонка, чаще обусловлена сопутствующей патологией (грыжами межпозвонковых дисков, спондилезом, спондилоартрозом, стенозом позвоночного канала и др.), нежели самой гемангиомой. Локальная боль, совпадающая с уровнем расположения гемангиомы, в 54-94% случаев является первым и часто основным и единственным симптомом, а также и признаком прогрессирования заболевания.

Еще реже гемангиома позвоночника имеет неврологическую симптоматику. Неврологический дефицит может быть вызван следующими механизмами:

Ростом опухоли в позвоночный канал со сдавлением спинного мозга и/или нервных корешков, что проявляется парезами (слабость какой-либо группы мышц в конечностях), нарушением чувствительности (обычно онемение), нарушением функции тазовых органов и корешковым болевым синдромом (боль в зоне иннервации соответствующего сдавленного нервного корешка);
Расширением кости тела и/или дужки позвонка, что приводит к «костному» стенозу позвоночного канала, сдавлению нервных структур и вышеописанному неврологическому дефициту;
Компрессионным переломом пораженного позвонка;
Спонтанным кровоизлиянием (очень редко), приводящим к эпидуральной гематоме, сдавливающей нервные структуры;
Ишемией спинного мозга в результате синдрома «обкрадывания», когда большая часть крови с питательными веществами поступает в гемангиому, а не спинной мозг (очень редко).

Диагностика гемангиомы позвоночника.

Гемангиома позвонка на МРТ — нажми на картинку для увеличения

Компьютерная томография или КТ – основной метод диагностики гемангиомы позвоночника (видно на сколько поражена костная ткань позвонка и какие его части);

Магнитно-резонансная томография или МРТ позвоночника может дать дополнительный объем информации: можно выявить мягкотканный паравертебральный (вокруг позвонка) и эпидуральный (внутри позвоночного канала) компонент;
Пункционная биопсия: выполняется специальной иглой под местной анестезией для дифференциальной диагностики в случаях, когда есть сомнения по поводу диагноза, например подозрение на метастаз и так далее;
Сцинтиграфия относится к дополнительным методам обследования, основной целью которого является проведение дифференциальной диагностики с онкологическими и воспалительными заболеваниями позвоночника.

Лечение гемангиомы позвонка.

Чаще всего гемангиома позвонка протекает бессимптомно, не растет, является случайной находкой на КТ или МРТ и не требует какого-либо лечения. Необходимо лишь выполнить контрольную компьютерную или магнитно-резонансную томографию через 6-12 месяцев, что бы отследить размеры гемангиомы.

В тех случаях, когда гемангиома имеет большие размеры относительно позвонка или приобретает агрессивный характер (начинает расти), необходимо выполнить вертебропластику – операцию, направленную на предотвращение дальнейшего роста гемангиомы и укрепления позвонка, иначе может возникнуть неврологический дефицит, причины которого уже описаны выше.

Вертебропластика.

В настоящее время вертебропластика считается «золотым стандартом» в лечении агрессивной гемангиомы позвонка о чем доказывают современные исследования.

Факторы лечебного воздействия вертебропластики:

Анальгетический — достигается замещением гемангиомы костным цементом, что влияет на патогенетические механизмы боли, кроме того происходит разрушение части болевых рецепторов тела позвонка под действием температуры;
Стабилизирующий — обусловлен увеличением прочности тела позвонка;
Противоопухолевый — происходит химическое воздействие на ткань опухоли костным цементом.

Игла для вертебропластики — нажми на картинку для увеличения

Абсолютные противопоказания к вертебропластике:

Тяжелая соматическая патология;
Неконтролируемое нарушение свертывающей системы крови;
Острые инфекционные и воспалительные заболевания.

Относительные противопоказания к вертебропластике:

Нарушение целостности задней стенки тела позвонка;
Рост гемангиомы в позвоночный канал;
Сдавление спинного мозга и (или) корешковых нервов;
Выполнение вертебропластики на трех уровнях за время одной операции.

При наличии относительных противопоказаний вертебропластика может быть выполнена, но значительно повышается риск возникновения интраоперационных осложнений. Выполнение вертебропластики в таком случае может осуществляться нейрохирургом, имеющим большой опыт подобных хирургических вмешательств.

Вертебропластика или точнее чрезкожная вертебропластика выполняется под местной анестезией с использованием любого местного анестетика (новокаин, лидокаин и т.д.). Благодаря местной анестезии хирург может контролировать ощущения пациента, что позволяет свести до минимума риск повреждения нервных структур во время операции. Вертебропластика обязательно выполняется с использованием постоянного рентген-контроля с помощью ЭОПа (электронно-оптического преобразователя) или С-дуги, что одно и то же. Специальная игла после обезболивания проводится через кожу, мышцы и ножку дужки позвонка в тело позвонка с той стороны, где находится гемангиома. Затем через иглу вводится в тело позвонка с гемангиомой специальный костный цемент, который быстро застывает. Гемангиома разрушается, заполняется цементом и перестает расти, а тело позвонка укрепляется.

Костный цемент на КТ — нажми на картинку для увеличения

Вертебропластика гемангиомы — нажми на картинку для увеличения

Открытое хирургическое вмешательство.

Открытое хирургическое вмешательство выполняется в тех случаях, когда возникает неврологический дефицит. То есть тогда, когда гемангиома достигла уже таких размеров и такого расположения, что привела к сдавлению нервных структур.

Этапы открытого хирургического вмешательства:

Чрезкожная вертебропластика с максимальным заполнением внутрикостных полостей гемангиомы позвонка;
Ламинэктомия (удаление дужки позвонка), декомпрессия нервных структур с удалением компонента опухоли внутри позвоночного канала (удаление тела позвонка при тотальном его заполнении костным цементом не целесообразно);
Установка винтовой транспедикулярной титановой системы с продольными балками по показаниям.
При наличии компонента гемангиомы за пределами тела позвонка (на переде-боковой поверхности), производят его хирургическое удаление с использованием передних и боковых хирургических доступов.

Далее при необходимости может быть использована лучевая терапия, как дополнение к хирургическому лечению.

В некоторых случаях перед открытой операцией используют эмболизацию (закупорку) сосудов, питающих гемангиому. Цель этой предоперационной подготовки – снизить возможную кровопотерю во время операции, потому что гемангиома все-таки «кровавая» опухоль. Но при эмболизации крупной радикулярной артерии имеется риск возникновения ишемии спинного мозга. Эмболизация выполняется под местной анестезией с помощью специального катетера, который вводится через бедренную артерию и подводится к артериям, которые нужно выключить из кровотока.

Что противопоказано при гемангиоме позвонка?

В заключение хочу сказать, что при гемангиоме противопоказаны некоторые виды физиотерапии, которые связаны с воздействием тепла и ультрафиолета. Не рекомендуется длительно находиться на солнце или посещать солярий, так как воздействие тепла стимулирует рост гемангиомы.

Витамины, метаболические препараты и препараты, улучшающие микроциркуляцию и реологические свойства крови, так же могут стимулировать рост гемангиомы, поэтому не стоит их использовать без рекомендации доктора.

При гемангиоме позвонка противопоказаны мануальная терапия, массаж и другие механические воздействия на позвоночник, так как они могут не только стимулировать рост опухоли, но и привести к патологическому перелому позвонка.

Литература:

Нейрохирургия / Марк С.Гринберг; пер. с англ. – М.: МЕДпресс-информ, 2010. – 1008 с.: ил.
И.А.Норкин, С.В.Лихачев, А.Ю.Чомартов, А.И.Норкин, Д.М.Пучиньян. Гемангиомы позвоночника (обзор литературы). Саратовский научно-медицинский журнал, 2010, том 6, №2, с. 428-432.
Норкин И.А., Зарецков В.В., Арсениевич В.Б. и др. Высокие технологии в хирургическом лечении повреждений и заболеваний позвоночника. В кн: Высокие медицинские технологии. – М., 2007. – С. 217–218.
Кравцов М.Н. Агрессивные гемангиомы позвонков – оптимизация тактики лечения. / М.Н. Кравцов, В.А. Мануковский, Г.М. Жаринов с соавт. // Вопр. нейрохирургии. – 2012. – № 2. , С 23 – 31.
Педаченко Е.Г. Пункционная вертебропластика / Е.Г. Педаченко, С.В. Кущаев. – Киев: А.Л.Д., 2005. – 520 с.
Мануковский В.А. Изучение эффективности пункционной вертебропластики и лучевой терапии в лечении агрессивных гемангиом позвонков. / В.А. Мануковский, Г.М. Жаринов, М.Н. Кравцов с соавт. // Мед. акад. журн. – 2008. – Т. 8, № 4. – С. 101 – 114.
Brunot S. Long term clinical follow up of vertebral hemangiomas treated by percutaneous vertebroplasty / S. Brunot, J Berge, X. Barreau // J. Radiol. – 2005. – Vol. 86, №. 1. – P. 41 – 47.

Материалы сайта предназначены для ознакомления с особенностями заболевания и не заменяют очной консультации врача. К применению каких-либо лекарственных средств или медицинских манипуляций могут быть противопоказания. Заниматься самолечением нельзя! Если что-то не так с Вашим здоровьем, обратитесь к врачу.

Если есть вопросы или замечания по статье, то оставляйте комментарии ниже на странице или участвуйте в форуме. Отвечу на все Ваши вопросы.

Подписывайтесь на новости блога, а так же делитесь статьей с друзьями с помощью социальных кнопок.

При использовании материалов сайта, активная ссылка обязательна.

Источник: neirodoc.ru

Причины развития гемангиомы

Агрессивная гемангиома позвонка Специалистами не определены причины возникновения гемангиомы в точности. Стоит полагать, что основным фактором ее развития является наследственная предрасположенность. Наиболее вероятно, что это происходит из-за наследственной неполноценности сосудов.

Травмы и большая нагрузка на позвоночник из-за неудачного падения или поднятия тяжестей, влияют на рост сосудистого компонента, следственно, влияют на рост опухоли в позвонке. Если гемангиома уже развилась, то травма может спровоцировать дальнейший рост опухоли.

Так же, как и сказано выше, женщины страдают от гемангиомы чаще, чем мужчины, на это влияет повышенный уровень женского гормона эстрогена, соответственно, в период беременности, когда у женщины повышается уровень гормонов, риск приобретения гемангиомы возрастает.

Разновидности гемангиомы

Гемангиомы развиваются:

агрессивным способом;
неагрессивным способом.

Агрессивная гемангиома увеличивается быстро, происходит компрессионный синдром и возможны патологические переломы. Каждый десятый случай – это агрессивная гемангиома.

гемангиома позвонка Неагрессивная гемангиома протекает благоприятнее агрессивной, Опухоль растет медленно и без симптомов. Случается, когда неагрессивная гемангиома может рассосаться сама.

В зависимости от места поражения может располагаться только в теле позвонка, в заднем полукольце, всем позвонке, а также возможен рост в эпидуральном пространстве.

Согласно гистологическому строению гемангиома бывает:

капиллярная – состоит из мелких сосудов на подобие капилляров, обычно доброкачественная;
рацематозная – похожа на капилярную, отличается тем, что сосуды более крупные;
кавернозная – состоит из сосудистых полостей, которые заполнены кровью. Бывает болезненна и имеет высокий риск перелома позвоночника;
смешанная. Совмещает в себе капиллярную и кавернозную виды.

Существует также атипичная гемангиома. Ее особенность в том, что опухоль покрыта ороговевшими клетками.

Как проявляется и чем опасна гемангиома

Размеры опухоли, ее расположение влияют на симптомы, проявляющиеся у больного. Обращаясь к врачу, пациент может не подозревать об образовании гемангиомы.

Агрессивная гемангиома позвонка Первым признаком гемангиомы на ранней стадии является боль в позвоночнике. Пока растет опухоль, боль начинает усиливаться. Боль в области спины появляется ночью, после избытка физической нагрузки. Доходя до больших размеров, боль становится нестерпимой. Если опухоль становиться в размере 1 см и более, то гемангиома приобретает опасные размеры. И не только боль сопровождает растущую опухоль, но и неврологические нарушения и компрессия спинного мозга. Больной чувствует онемение, параличи, парезы, нарушение функции мочевого пузыря и толстой кишки.

Если гемангиома находится в позвонках в области груди, то проявляются симптомы:

боль в позвонке;
чувство онемения в руках и ногах;
парезы и параличи;
нарушается — ритм сердца, функция пищеварения, функция органов таза.

Головные боли, снижение умственной работоспособности, бессонница, головокружение, нарушение слуха и зрения являются симптомами поражения гемангиомой шейного отдела.

При гемангиоме поясничного отдела (в теле l1, l2, l3, l4) чувствуется болезненность в паху и пояснице, онемение конечностей, парезы и паралич ног. В агрессивной форме у взрослых возможны бесплодие у женщин и импотенция у мужчин.

Все эти симптомы при агрессивной гемангиоме приобретают необратимый характер, если вовремя не обратиться к специалисту. С данными симптомами лучше обратиться к врачу неврологу, вертебрологу или нейрохирургу.

Видео на тему: Гемангиома позвонка

Диагностика

Агрессивная гемангиома позвонка Существуют три метода диагностики гемангиомы, которые позволят точно определить размеры, тип опухоли, структуру. Самый простой и доступный метод – это рентгенологическое исследование, показывает гемангиому в разных проекциях, однако все равно считается малоинформативной. Далее идет:

КТ – может определить даже маленькие опухоли;
МРТ – устанавливает размеры опухоли и поражение мягких тканей, если таковое присутствует.

Как лечить гемангиому и когда нужна операция

При небольших размерах гемангиому не лечат, врач прописывает постоянное наблюдение за опухолью с помощью МРТ.

Медикаментами гемангиома не лечится.

Операция показана в случае агрессивной гемангиомы, при поражении трети позвонка, при быстром росте опухоли. Область гемангиомы нельзя массировать, греть. Нельзя делать с гемангиомой физиотерапию и мануальную терапию. ЛФК при гемангиоме также запрещены.

Гемангиому можно вылечить несколькими способами:

удаление опухоли хирургическим путем;
алкоголизация;
эмболизация;
лучевая терапия;
пункционная вертебропластика.

Удаление гемангиомы хирургическим вмешательством практикуется, когда гемангиома разрастается быстро и боль усиливается. Оно весьма опасно, возможны серьезные осложнения: кровотечение, нарушение питания спинного мозга, переломы позвонка. Гемангиомы удаляют хирургически только при компрессии спинного мозга. При этом хирург не может удалить опухоль полностью.

Алкоголизация гемангиомы – это введение в опухолевые сосуды раствор этилового спирта. Опухоль начинает уменьшаться за счет тромбоза сосудов. Алкоголизация гемангиомы может привести к миелопатии, нестабильности позвонков и переломам в будущем. Алкоголизацию чаще применяет при гемангиоме грудного отдела. Реберный каркас поддержит позвонки и не даст произойти перелому.

Эмболизация – введение раствора с титановым порошком, которое приведет к эмболии сосудов гемангиомы и нарушит ее питание. Раствор могут ввести и в саму опухоль (селективная эмболизация) или в близлежащие сосуды (трансвазальная эмболизация). Недостаток в том, что возможны рецидивы, мелкие сосуды все же остаются и продолжают питать гемангиому. После эмболизации бывают случаи серьезного нарушения кровообращения в спинном мозге.

Лучевая терапия – это стандартный метод лечения гемангиомы. Она считается менее опасной, чем открытая операция. К минусам данного метода относят дистрофические изменения спинного мозга, радикулиты, кожные реакции. Лучевую терапию не назначают детям или беременным женщинам. Чаще всего ее назначают пожилым людям, когда хирургическое вмешательство рискованно.

Чрескожная пункционная вертебропластика считается отличным современным методом лечения гемангиомы, проводится под местной анестезией. В позвонок вводят цементирующее вещество, за его счет происходит сдавливание и постепенное разрушение опухоли. Это помогает не только уменьшить опухоль, но и увеличивает прочность позвонка, что снизит риск переломов. Пункционная вертебропластика считается малоинвазивным методом и особенно показана при агрессивной гемангиоме. Данную процедуру не стоит проводить детям, так как это влечет за собой остановку роста позвонков и их деформацию.

Противопоказания и послеоперационный период

Для пациентов, у которых диагностирована гемангиома позвоночника существуют определенные ограничения и противопоказания:

нельзя употреблять витамины и иммуностимуляторы, они могут вызвать увеличение опухоли;
исключить физические нагрузки и подъем тяжестей;
нельзя ходить в солярий и загорать на солнце, также к ним относятся любые согревающие процедуры;
противопоказаны физиотерапия и массаж, это может вызвать усиление кровообращения в зоне опухоли.

Данные правила актуальны также и после удаления гемангиомы.

Читайте также: гигрома кисти

Источник: pro-rak.com

Журналы
Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко
# 2, 2012
Агрессивные гемангиомы позвонков: опт…

Гемангиомы позвонков — часто встречающаяся патология, поражающая до 10% популяции. Гемангиомы позвонков практически не встречаются у детей, наибольшее число случаев приходится на возраст 30—60 лет [2, 7, 9, 13].

Вопросы патогенеза и патоморфологии гемангиом позвонков до сих пор вызывают споры. Большинство авторов [1, 3—5, 10—12] разделяют эти образования на две группы: наиболее многочисленную (более 90%) составляют сосудистые мальформации или телеангиэктазии, возникающие на фоне остеопороза и адипозной инволюции красного костного мозга у лиц старшего возраста; ко второй относят истинные сосудистые опухоли. Под видом гемангиом могут выступать и другие опухоли позвонков, имеющие схожую КТ- и МРТ-картину, в том числе сосудистого ряда. Таким образом, единый по своим критериям клинико-рентгенологический диагноз «гемангиома позвонка» в настоящее время может объединять разные по своей патоморфологической сути образования. Симптомные гемангиомы, имеющие клиническое значение, или так называемые агрессивные, встречаются с частотой 0,9–4% от всех подобных образований [3, 6, 8—12, 15].

Проблема разработки дифференциально-диагностического алгоритма и поиска эффективных методов лечения пациентов с агрессивными гемангиомами до настоящего времени не решена. Определение критериев агрессивности гемангиом позвонков, изучение исходов лечения при различных вариантах лечебных пособий, в том числе с применением пункционной вертебропластики (ПВП), является актуальным [6, 9, 16].

Цель исследования — улучшить результаты лечения пациентов с агрессивными гемангиомами позвонков путем разработки диагностического алгоритма и дифференцированного применения метода пункционной вертебропластики.

Материалом исследования явились результаты обследования и лечения 205 (100%) больных (286 позвонков) с агрессивными гемангиомами позвонков. Все больные были разделены на две группы по виду лечения: 1-я группа — оперированные методом ПВП — 138 (67,3%) человек, 167 (58,4%) позвонков; 2-я группа — получавшие лучевую терапию (ЛТ) — 67 (32,7%) человек, 119 (41,6%) позвонков. Длительность катамнеза —от 0,5 года до 9 лет. Соотношение мужчин и женщин 1:2,5. Средний возраст больных 52,7 года.

Пациенты были обследованы по алгоритму, включающему неврологический осмотр, лабораторное, рентгенологическое исследования, рентгеновскую компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ). В некоторых случаях обследование дополняли специальными методиками, к которым относили веноспондилографию, селективную ангиографию, радионуклидные исследования. Клинические проявления заболевания оценивались по шкале качества жизни J. Gaughen [14], а также по «Оригинальной шкале качества жизни» [8] до начала лечения, на 7-е сутки и спустя 1 и 6 мес после завершения лечения (табл. 1, 2).

Цифровая спондилография выполнена всем 138 (100%) больным 1-й группы при поступлении в стационар. КТ позвоночника проведена 138 (100%) больным 1-й группы и 35 (52,2%) 2-й группы, МРТ — соответственно 138 (100%) и 58 (86,5%). Радионуклидная полипозиционная сцинтиграфия скелета с Пирфотех ^99mTc выполнена 12 (8,7%) больным 1-й группы. Веноспондилография и пункционная биопсия выполнены 138 (100%) больным 1-й группы в ходе ПВП.

На основании полученных данных оценивали выраженность известных критериев агрессивности гемангиомы [9, 15], к которым относили: расположение на уровне Th_III—Th_IX позвонков; тотальное поражение тела позвонка; распространение опухолевого процесса на корень и дуги позвонка; костную экспансию с выпячиванием кортекса с нечеткими краями; неравномерную трабекулярную структуру гемангиомы; наличие эпидурального или паравертебрального компонента опухоли; сигнал низкой интенсивности на Т1- и высокой — на Т2-взвешенных изображениях (ВИ) на МРТ, накопление контрастирующего вещества при КТ; патологический компрессионный перелом; эпидуральную гематому; повреждение (истончение и/или деструкцию) кортикального слоя позвонка.

ПВП выполнена 138 пациентам (167 позвонков) в условиях флюоро- и КТ-навигации. При проведении ПВП в средне- и верхнегрудном отделах, когда интраоперационный флюорографический контроль был затруднен наложением органов грудной клетки, применяли функцию XperGuide. Данная опция современного ангиографического комплекса позволила выполнять эмуляцию КТ, а хирург получал возможность отслеживать в реальном времени направление и глубину введения пункционной иглы с использованием мультипланарных плоскостных и объемных реконструкций (рис. 1).

Введение костного цемента осуществляли с помощью разнообразных официнальных и оригинальных устройств (рис. 2).

Во 2-й группе 67 пациентам (119 позвонков) проведена дистанционная ЛТ (как в подвижном, так и в статическом режимах) на линейных ускорителях электронов с граничной энергией тормозного излучения от 6 до 18 МэВ. Облучение проводили в режиме обычного фракционирования (разовая очаговая доза 2 Гр ежедневно, 5 раз в неделю), суммарная очаговая доза составляла от 30 до 38 Гр.

Агрессивные гемангиомы локализовались преимущественно в нижнем грудном и поясничном отделах позвоночника (табл. 3).

Множественные гемангиомы выявлены у 12 (8,7%) больных в 1-й группе и у 11 (16,4%) — во 2-й группе. Поражение гемангиомой тела позвонка встретилось в 286 (100%) наблюдениях. В 104 (36,4%) случаях в процесс вовлекались задние структуры позвонков. Изолированное поражение дуг и отростков позвонков обнаружено не было.

При спондилографии ложноотрицательный результат получен в 132 (46,2%) случаях гемангиом. КТ позволила достоверно определить размеры, распространенность гемангиом, степень выраженности деструкции костной ткани, косвенно свидетельствующей о потери прочностных свойств тела позвонка, провести дифференциальную диагностику с воспалительным и метастатическим поражением. МРТ давала дополнительную информацию о структуре гемангиомы, позволяла точнее дифференцировать ее мягкотканый паравертебральный компонент, определять его размеры, соседство и степень инвазии по отношению к анатомическим структурам позвоночного канала. Накопления радиофармпрепарата (РФП) не выявлено ни в одном случае.

При веноспондилографии выявлены следующие характерные признаки гемангиомы: изменение типичного сосудистого рисунка тела позвонка; заполнение контрастирующим веществом одной или нескольких лакунарных полостей с интенсивным сбросом крови в венозные коллекторы; феномен «остаточного контрастирования», или задержки контрастирующего вещества в лакунах гемангиомы; экстравертебральное распространение контрастирующего вещества; симптом обратного тока венозной крови из порта пункционной иглы (рис. 3).

Результаты веноспондилографии во всех случаях влияли на хирургическую технику, в частности, на скорость и направление введения костного цемента, его консистенцию. Пункционная биопсия была информативна лишь в 58 (34,7%) наблюдениях.

В клинической картине заболевания преобладал локальный болевой синдром (рис. 4).

У 69 (33,7%) больных обеих групп имело место сопутствующее дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника (подгруппы 1Б и 2Б). Для оценки эффективности лечения агрессивных гемангиом проведен дополнительный анализ подгрупп (табл. 4).

Анализ табличных балльных значений по «Оригинальной шкале качества жизни» позволил распределить пациентов 1-й и 2-й групп по категориям нарушения функции позвоночника и качества жизни больных (рис. 5).

У всех больных имело место нарушение функции позвоночника. 158 (77,1%) пациентов обеих групп относились к третьей категории, т.е. с умеренными нарушениями функции позвоночника и удовлетворительным качеством жизни. Существенных различий между группами не выявлено (р=0,88).

Отсутствие единых представлений о понятии и критериях агрессивности гемангиом позвонков заставило нас оценить степень воздействия гемангиомы на стабильность позвоночника. Известные критерии агрессивности гемангиом были разделены на «клинические» и «лучевые». В свою очередь «лучевые» критерии были разделены на «механические», «онкологические» и «амбивалентные» по признаку преимущественного механизма воздействия гемангиомы на позвонок (табл. 5).

С учетом степени значимости оцениваемых в настоящем исследовании критериев, понятия об абсолютных признаках агрессивности нами предложена «Балльная шкала оценки агрессивности гемангиом позвонков» (БШ), позволяющая формализовать оценку степени агрессивности гемангиом путем суммирования весового значения симптомов, указывающих на снижение опороспособности пораженного позвонка и активность онкологического процесса (табл. 6).

Применение БШ позволило классифицировать гемангиомы позвонков на три типа:

I. Малые гемангиомы: сумма баллов ≤2.

II. Неагрессивные гемангиомы: сумма баллов <5.

III. Агрессивные гемангиомы: сумма баллов ≥5.

Iа) без эпидурального распространения и признаков компрессии структур позвоночного канала или канала корешкового нерва;

Iб) с эпидуральным распространением и признаками компрессии структур позвоночного канала или канала корешкового нерва.

По нашему мнению, пациенты с малыми гемангиомами не нуждаются в активном лечении и динамическом наблюдении. Динамическое наблюдение и симптоматическое лечение показано пациентам с неагрессивными гемангиомами. В хирургической помощи нуждаются пациенты с агрессивными гемангиомами позвонков (III тип) среднего и большего различия. При отсутствии мягкотканного компонента опухоли и признаков компрессии нервных структур (IIIа тип) показано лечение, направленное на восстановление механической прочности тела позвонка, — ПВП. В случае распространения гемангиомы за пределы позвонка, сочетающегося с компрессионным синдромом (IIIб тип), показано открытое оперативное вмешательство — декомпрессия нервных структур, с интраоперационным выполнением ПВП.

ПВП выполнена 138 пациентам (167 позвонков) 1-й группы. Среднее время пребывания больного в стационаре составило 4,3 сут. В 89,2% (149 позвонков) случаев заполнение гемангиомы признано тотальным. Клинически значимое осложнение выявлено в 1 случае.

К концу 1-й недели после операции 96 (69,6%) пациентов отметили уменьшение интенсивности локального болевого синдрома. Различия статистически значимы (Wilcoxon Matched Pairs Test, p<0,0001) (рис. 6, а).

Сравнение показателей двигательной активности и зависимости пациентов от анальгетиков через неделю после вертебропластики с дооперационными данными продемонстрировало значимые различия, свидетельствующие об улучшении качества жизни больных (Wilcoxon Matched Pairs Test, p<0,0001) (рис. 6, б, в). К концу 1-го месяца после операции регресс болевого синдрома выявлен у 76 (55,1%) больных.

ЛТ была проведена 67 больным (119 позвонков, пораженных агрессивными гемангиомами). Средняя длительность курса лечения составила 18,7 дня. По данным контрольных КТ, через 6 и 12 мес после ЛТ картина гемангиом позвонков не изменилась в 64 (94%) случаях. В 4 (5,9%) случаях выявлены патологические компрессионные переломы. При контрольной МРТ у 29 (43,3%) пациентов через 6 мес выявлена адипозная инволюция костного мозга в телах позвонков, попавших в зону облучения, что проявилось гиперинтенсивным сигналом в Т1 и Т2 ВИ (в том числе от гемангиом). В 2 (2,9%) случаях на фоне лечения отмечены лучевые реакции со стороны пищеварительного тракта, что явилось показанием для прерывания курса ЛТ.

При сравнительной оценке показателей выраженности локального болевого синдрома отмечен статистически значимый регресс боли в течение 1-го месяца после курса ЛТ (Т-критерий Вилкоксона, p<0,0001) (рис. 7, а).

Улучшение показателей двигательной активности было значимым в течение 1-го месяца от начала курса лечения (Т-критерий Вилкоксона, p<0,0001) (рис. 7, б). Показатели зависимости от анальгетиков через 1 мес после начала лечения улучшились с достоверно значимым различием (Т-критерий Вилкоксона, p<0,0001) (рис. 7, в). При сравнении данных, полученных через 1 и 6 мес после курса ЛТ, с исходными отмечено статистически значимое различие, свидетельствующее об улучшении всех оцениваемых показателей качества жизни (Friedman ANOVA, p<0,0001). Однако достоверных различий в период между 1-м и 6-м месяцем после лечения выявлено не было (см. рис. 7).

Сравнительный анализ структуры качества жизни больных с агрессивными гемангиомами, прошедших курс ЛТ и оперированных методом ПВП, показал значимо более выраженную положительную динамику качества жизни больных после ПВП (р=0,013). При этом по прошествии 6 мес доля пациентов с хорошим качеством жизни была существенно выше в 1-й группе (51,5%) по сравнению со 2-й группой (20,9%) (рис. 8).

При сравнительном анализе результатов лечения пациентов с сопутствующими дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника (подгруппы 1Б и 2Б) и без таковых (подгруппы 1А и 2А) выявлены следующие закономерности:

— ЛТ оказалась одинаково эффективной в подгруппах 2А и 2Б (p=0,86);

— эффективность ПВП была достоверно выше у пациентов, не имевших сопутствующих дегенеративных заболеваний позвоночника, — подгруппа 1А (p<0,001);

— ПВП способствовала увеличению показателей двигательной активности пациентов с сопутствующими дегенеративными заболеваниями позвоночника (подгруппа 1Б) в период с 1-го по 6-й месяц от начала лечения (в подгруппе 2Б обратная тенденция).

Эти факты, вероятно, объясняются неспецифическим противовоспалительным эффектом ЛТ у пациентов обеих подгрупп. Результат воздействия композитного материала на агрессивную гемангиому более избирателен. Замещение полости гемангиомы костным цементом селективно влияло на патогенетические механизмы боли (сниженную сопротивляемость воздействию аксиальной нагрузке, болевую рецепцию, венозную дисциркуляцию и др.), индуцированные агрессивной гемангиомой.

1. Эффективность пункционной вертебропластики в комплексе лечебных мероприятий при агрессивных гемангиомах позвонков достоверно выше, чем лучевой терапии. Пластика тела позвонка позволяет улучшить качество жизни больного уже на 1-й неделе после операции, значительно эффективнее купирует болевой синдром, способствует расширению двигательной активности, уменьшению зависимости от анальгетиков по сравнению с лучевой терапией (p<0,0001), приводит к восстановлению опороспособности позвонка.

2. Оптимальный алгоритм обследования больного с подозрением на гемангиому позвонка должен включать и КТ, и МРТ как взаимодополняющие методики обследования.

3. Разработанная «Балльная шкала оценки агрессивности гемангиомы» позволяет объективно оценивать степень агрессивности гемангиомы позвонка, а превышение пороговой суммы баллов (>5) является одним из показаний к вертебропластике или хирургическому вмешательству.

4. При планировании лечебных мероприятий по поводу агрессивной гемангиомы необходимо учитывать наличие сопутствующего дегенеративно-дистрофического заболевания позвоночника, как негативно влияющего на результаты вертебропластики и лучевой терапии, и определять его значение в патогенезе болевого синдрома.

5. Основными клиническими и лучевыми критериями «агрессивности» гемангиомы, определяющими ее биологическое поведение и изменения механических свойств позвонков, являются: экстравертебральный компонент гемангиомы, патологический компрессионный перелом или компрессионная деформация тела позвонка, костная экспансия с выпячиванием кортикального слоя (вздутие позвонка), поражение более ¹/₃ объема тела позвонка; повреждение (истончение и/или деструкция) кортикального слоя, неравномерная трабекулярная структура гемангиомы, распространение гемангиомы на ножки дуги позвонка, отсутствие жировой ткани в структуре гемангиом, клинические проявления в виде болевого синдрома, радикуло- и миелопатии.

В течение последних 20 лет, с момента революционной публикации H. Deramond и соавт. в 1989 г., предложивших метод пункционной костной пластики для лечения новообразований и повреждений костей скелета, отношение к хирургии различных заболеваний в вертебрологии претерпело существенные изменения. Минимизация оперативного вмешательства при проведении пункционной костной пластики и перевод его, по сути, в амбулаторный характер привели к тому, что многие заболевания и повреждения позвоночника перестали быть предметом открытых оперативных вмешательств. По мнению S. Goffin и соавт., повреждения позвонков с сохранением высоты тела не менее ²/₃ являются предметом вертебропластики или кифопластики и не требуют открытой инструментальной коррекции с установкой имплантов. Указанные методики для многих ортопедов травматологов послужили методом выбора для лечения острых неосложненных переломов позвонков, и опубликован опыт специалистов данного профиля, производящих в год до 1000 [!] костных пластик у пациентов с переломами позвоночника.

Работа авторов посвящена не менее часто встречающейся проблеме — гемангиомам позвонков (до 10% населения имеют бессимптомные гемангиомы позвоночника). Понятно, что интерес к данной теме обусловлен прежде всего внедрением пункционной вертебропластики как метода выбора при лечении гемангиом. При этом коммерческое содержание данного метода (вертебропластики) в связи с колоссальным предложением на рынке медицинских изделий различных моделей игл и шприцов высокого давления, а также цементов повышенной вязкости во многом обусловливает столь высокую обсуждаемость данной, в общем-то простой, не требующей высокой квалификации методики. Авторы не включили в исследование открытые оперативные вмешательства по поводу гемангиом позвонков, хотя именно при агрессивно растущих гемангиомах (которые заявлены в названии работы) открытые операции являются основным методом лечения в связи с возможностью развития компрессии нейрососудистых образований.

В работе проведено сравнение результатов лечения агрессивно растущих гемангиом методом вертебропластики и лучевой терапии. На основании статистического сравнения результатов лечения с позиции противоболевого эффекта и двигательной активности доказано преимущество минимально инвазивного пункционного метода. Целесообразно было бы сравнить и осложнения, полученные данными методами, так как, несмотря на кажущуюся безопасность, летальность при использовании вертебропластики у пожилых пациентов с остеопорозом (по данным разных авторов) достигает 1,5%.

Данная работа претендует на всеобъемлющий характер методического исследования. Авторы публикуют собственную оригинальную шкалу оценки качества жизни, а также балльную шкалу оценки агрессивности гемангиом позвонков, на основании которой предлагается алгоритм выбора тактики лечения данных образований. Следует, однако, отметить, что гемангиомы относятся к разряду доброкачественных опухолей позвоночника и в отношении них, как и при других опухолях позвонков (например, аневризмальных костных кистах), в качестве метода лечения может применяться пункционная вертебропластика. Для опухолей позвоночника имеются различные общепринятые международные классификации, в частности Enneking Staging System for Tumors of the Osseous Spine, на основании которой гемангиомы преимущественно относятся к S1 или S2 типу, и в отношении них рекомендуются соответствующие методы лечения, a также классификация S. Boriani, J. Weinstein, R. Biagini (BWB Scale, 1997) с рекомендациями по методам лечения. По моему мнению, создание новых классификаций с соответствующими алгоритмами лечения несколько затрудняет выбор адекватной тактики лечения, при этом наиболее сложный вопрос открытой хирургии агрессивных гемангиом остается не освещенным. Также нераскрытой в статье выглядит тема опороспособности пораженного гемангиомой позвонка. В работе содержится «концепция биофизического воздействия гемангиомы на анатомические структуры позвонка», содержащая некоторые рентгенологические признаки агрессивности гемангиом. При этом основной вопрос, волнующий пациентов, имеющих бессимптомные гемангиомы (а их 99%), который они задают врачам: насколько скомпрометирован в плане опороспособности позвонок, содержащий гемангиому, — остается без ответа.

В целом статья производит впечатление серьезного, статистически достоверного исследования, содержащего безусловные однозначные ответы на поставленные вопросы. Стоит лишь пожелать, чтобы в ряду подобных статей на столь широко обсуждаемую тему лечения гемангиом появились работы, содержащие практические рекомендации лечения данных новообразований, а также в силу распространенности заболевания — более углубленные исследования по патофизиологии и биомеханике новообразований позвоночника.

А.О. Гуща (Москва)

Источник: www.mediasphera.ru