Лимфоцеле фото

4_2018| ОПУХОЛИ ЖЕНСКОЙ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ Том 14 / Vol. 14 TUMORS OF FEMALE REPRODUCTIVE SYSTEM

Лимфатические кисты после хирургического лечения онкогинекологических больных: факторы риска, диагностика и лечение

Т.Т. Роговская1, И.В. Берлев1, 2

ФГБУ«Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России; Россия, 197758Санкт-Петербург, пос. Песочный, ул. Ленинградская, 68; 2ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России;

Россия, 191015Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41

Контакты: Татьяна Томовна Роговская [email protected]

Лимфатические кисты, или лимфоцеле — одно из самых частых осложнений тазовой и парааортальной лимфодиссекции у онкогинекологических больных. Несмотря на широкую встречаемость данного осложнения, в современной литературе не определены оптимальные рекомендации по лечению и диагностике лимфоцеле. В статье приводится обсуждение и анализ данных литературы о частоте возникновения лимфатических кист, факторах риска их формирования и существующих методах диагностики и лечения.

Ключевые слова: лимфатические кисты, лимфоцеле, тазовая лимфаденэктомия, парааортальная лимфаденэктомия

Для цитирования: Роговская Т.Т., Берлев И.В. Лимфатические кисты после хирургического лечения онкогинекологических больных: факторы риска, диагностика и лечение. Опухоли женской репродуктивной системы 2018;14(4):72—9.

DOI: 10.17650/1994-4098-2018-14-4-72-79

Lymphatic cysts after gynecological cancer surgery: risk factors, diagnosis and treatment

T.T. Rogovskaya1, I.V. Berlev1,2

N.N. Petrov National Medical Research Center of Oncology, Ministry of Health of Russia; 68 Leningradskaya St., Pesochnyi Settlement, Saint Petersburg 197758, Russia; 2I.I. Mechnikov North-Western State Medical University Ministry of Health of Russia; 41 Kirochnaya St., Saint Petersburg 191015, Russia

Lymphatic cysts, also known as lymphocele, are one of the most common complications after pelvic and paraaortic lymph node dissection in patients with gynecological cancers. Despite the high incidence of this complication, no specific guidelines on the diagnosis and treatment of lymphocele have been developed so far. This article analyzes the incidence of lymphatic cysts, risk factors, and currently available options for their diagnosis and treatment.

Key words: lymphatic cysts, lymphocele, pelvic lymphadenectomy, paraaortic lymphadenectomy

^ For citation: Rogovskaya T.T., Berlev I.V. Lymphatic cysts after gynecological cancer surgery: risk factors, diagnosis and treatment. Opu-e kholi zhenskoy reproduktivnoy systemy = Tumors of female reproductive system 2018;14(4):72—9.

а Введение

Тазовая и/или парааортальная лимфаденэктомия является неотъемлемой частью хирургического лече-и ния большинства онкогинекологических больных. ™ Комплексное хирургическое стадирование, включаю-е щее лимфодиссекцию, позволяет в полном объеме 4 провести хирургическое лечение, определить степень ае распространения заболевания, обозначить необходи-» мость адъювантной терапии и максимально снизить риск рецидива [1, 2]. Тем не менее пациенты, перенес-I- шие лимфодиссекцию, часто страдают от различных

послеоперационных осложнений, в частности обусловленных нарушением целостности лимфатического аппарата. Стенка лимфатического сосуда содержит малую долю гладкой мускулатуры и не способна к ва-зоконстрикции, вследствие этого лимфатические сосуды остаются в открытом состоянии в течение 48 ч после травмы [3]. Массивное повреждение лимфатических сосудов в результате лимфодиссекции приводит к развитию послеоперационных лимфатических осложнений — лимфатических кист, лимфедемы, лим-фореи [4].

Том 14 I Vol. 14

Общая характеристика и частота формирования лимфатических кист

Лимфатические кисты (лимфоцеле) представляют собой скопление свободной лимфы в ретропери-тонеальном пространстве, в местах, где была выполнена лимфодиссекция — по ходу подвздошных лимфатических сосудов, в обтураторной ямке [5, 6].

раниченное скопление лимфатической жидкости, впоследствии образующее лимфатическую кисту, может наблюдаться с одной стороны таза либо быть двусторонним. В литературе описаны примеры того, что лимфатические кисты чаще встречаются в левой подвздошной области [7]. Вероятно, это можно объяснить тем, что структура лимфатической системы малого таза несимметрична, ряд исследователей отмечают, что в левой подвздошной области лимфатических узлов (ЛУ) может быть вдвое больше [8—10]. По своей природе лимфоцеле являются ложными кистами, поскольку в их оболочке отсутствует эпителиальная выстилка, а стенка капсулы формируется из сгустков фибрина, которые впоследствии

Исследования частоты формирования лимфатических кист Studies assessing the incidence of lymphatic cysts

формируют плотную фиброзную соединительную ткань.

По данным литературы, лимфатические кисты встречаются у 15,4—88,0 % больных, перенесших тазовую лимфаденэктомию (см. таблицу). Большинство лимфатических кист достигают небольшого размера, протекают бессимптомно и становятся находками при плановом послеоперационном обследовании пациентов. Такие лимфатические скопления могут регрессировать самостоятельно [11]. Продолжающийся рост лимфатической кисты способствует формированию ряда осложнений: боли в нижних отделах живота, дизурических явлений, отеков наружных половых органов, мягких тканей лона и нижних конечностей [12]. При сдавлении окружающих анатомических структур могут развиваться тонкокишечная непроходимость, гидронефроз, гидроуретер, тромбозы вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии как их следствие [13]. Присоединение инфекции и образование абсцесса забрюшинного пространства может привести к таким крайне тяжелым осложнениям,

Исследование Число больных Тип опухоли Метод обследования Число больных с лимфатическими кистами, n (%) Число больных с симптомными лимфатическими кистами, n (%)

Number of patients Tumor type Examination

Al^YiHIIIIHl IIUU method Number of patients with lymphatic cysts, n (%) Number of patients with symptomatic lymphatic cysts, n (%)

Kim H. et al., 2004 [17] 264 РШМ, РЭ, РЯ CC, EC, OC УЗИ/KT/МPT USI/CT/MRI — 50/264 (18,0)

Franchi M. et al., 2007 [18] 234 РШМ, РЭ, PB CC, EC, VC УЗИ/KT USI/CT 49/234 (20,9) 8/234 (3,4)

Tam K. et al., 2008 [7] 108 РШМ, РЭ, РЯ, РВ CC, EC, OC, VC УЗИ USI 48/108 (44,0) 1/108 (0,9)

Chezzi F. et al., 2012 [4] 261 РЭ EC УЗИ USI 19/123 (15,4) 7/123 (5,7)

Kondo E. et al., 2013 [15] 321 РШМ, РЭ, РЯ CC, EC, OC KT CT 282/321 (88,0) —

Achouri A. et al., 2013 [19] 88 РШМ, РЭ, РЯ CC, EC, OC УЗИ/KT USI/CT — 31/88 (34,5)

Zikan M. et al., 2015 [20] 800 РШМ, РЭ, РЯ CC, EC, OC УЗИ и KT USI and CT 161/800 (20,1) 46/800 (5,8)

Baraem Y et al., 2017 [21] 371 РШМ, РЭ, РЯ CC, EC, OC УЗИ/KT/МPT USI/CT/MRI 58/238 (24,4) 17/238 (7,1)

Примечание. РШМ — рак шейки матки, РЭ — рак эндометрия, РЯ — рак яичника, РВ — рак влагалища, УЗИ — ультразвуковое исследование, КТ — компьютерная томография, МРТ — магнитно-резонансная томография. Note. CC — cervical cancer, EC — endometrial cancer, OC — ovarian cancer, VC — vaginal cancer, USI — ultrasound imaging, CT — computed tomography, MRI — magnetic resonance imaging.

Том 14 / Vol. 14

ОПУХОЛИ ЖЕНСКОЙ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ

TUMORS OF FEMALE REPRODUCTIVE SYSTEM Обзорн ые статьи

Инструментальная диагностика лимфатических кист: а — ультразвуковое исследование; б — компьютерная томография; в — магнитно-резонансная томография

Instrumental diagnostics of lymphatic cysts: a — ultrasound imaging; б — computed tomography; в — magnetic resonance imaging

как разлитой перитонит, аррозивное кровотечение из наружной или внутренней подвздошных вен [14]. По данным ряда исследований, лимфатические кисты с клиническими симптомами встречаются в 0,9— 34,5 % случаев (см. таблицу). По наблюдениям специалистов, до 90 % всех лимфатических кист формируются в первые 2—3 нед после операции [7, 15, 16].

Диагностика

Своевременная диагностика лимфатической кисты позволяет проследить динамику ее роста и предупредить развитие ее вторичных осложнений.

Клинически при наличии у больных лимфатической кисты определяется различных размеров туго-эластический, малоподвижный, обычно болезненный инфильтрат эллипсовидной формы, который располагается у крыла подвздошной кости. При влагалищ-но-прямокишечном исследовании в проекции подвздошных сосудов выявляется тугоэластической консистенции образование, неподвижное и в ряде случаев флюктуирующее [16].

Методом выбора диагностики лимфатических кист малого таза является ультразвуковое исследование [22]. Эхографическое исследование позволяет выявить » скопления лимфы независимо от их локализации ™ и размеров, а также проследить динамику развития — лимфатической кисты и оценить состояние соседних ° анатомических структур. На ультразвуковом изобра-99 жении лимфоцеле выглядит как дополнительное ки-= стозное образование с тонкой стенкой, четкими кони турами и жидкостным содержимым анэхогенной или неоднородной структуры (см. рисунок, а), имеющее округлую, овальную или продолговатую форму; и иногда встречаются лимфоцеле формы песочных часов ™ с внутренними перегородками или без них [23]. У бое лее старых лимфатических кист содержимое может 4 быть густым, визуализируются хорошо сформирован-ж ная капсула, плотные перегородки и кальцификаты. » Инфицированные лимфатические кисты характеризуются негомогенным гипоэхогенным содержимым, I- зачастую они болезненны при обследовании

с использованием трансабдоминального или вагинального датчика.

На изображениях, полученных с помощью компьютерной томографии, лимфатическая киста представляет собой гиподенсивный очаг с низкой плотностью — 18 единиц Хаунсфилда (HU) (см. рисунок, б). Рентгеновская плотность инфицированной лимфатической кисты может повышаться до 24 HU. На снимках магнитно-резонансной томографии лимфоцеле представляет собой гиперинтенсивную структуру с практически неразличимыми стенками на Т2-взве-шенных изображениях и с минимальным поглощением — на постконтрастных Т1-взвешенных (см. рисунок, в) [24].

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с гематомой, абсцессом, воспалительным инфильтратом и мочевым затеком. Если есть сомнения в природе жидкостного образования, выявленного при лучевой диагностике, необходимо провести пункцию с забором жидкости для цитологического исследования. При пункции лимфоцеле жидкость, как правило, соломенно-желтого цвета, щелочной реакции, с удельным весом 1020—1030, основу клеточных элементов составляют лимфоциты (более 90 %), содержание белка — до 4 мг % [22, 25].

Факторы риска формирования лимфатических кист

Гипотезу о том, что количество удаленных ЛУ и их статус (N0 или N1) могут влиять на частоту формирования лимфоцеле, подтвердили в своем исследовании E. Petru и соавт.: частота лимфатических кист у больных раком шейки матки с N1 -статусом ЛУ была выше, чем в группе больных с ^-статусом (29 % против 14 %; p <0) [26]. В последующем H. Kim и соавт. обнаружили, что у больных с лимфоцеле во время оперативного лечения было удалено большее число ЛУ, чем у пациентов без данного осложнения (26,8 ± 14,82 против 22,96 ± 10,18; р = 0,03) [17]. Расширение объема лимфодиссекции с удалением парааортальных лимфатических узлов также имеет влияние на формирование лимфатических кист. В одном из крупнейших

ОПУХОЛИ ЖЕНСКОЙ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ TUMORS OF FEMALE REPRODUCTIVE SYSTEM

Том 14 / Vol. 14

последних исследований M. Zikan и соавт. установили, что число удаленных ЛУ >27 — фактор риска образования лимфатических кист (p <0,001) и независимый фактор риска возникновения симптомных лимфатических кист (p = 0,009). Положительный статус удаленных ЛУ авторы также отметили как фактор риска (р = 0,009) [20].

Влияние лучевой терапии как фактора риска описано в исследовании H. Kim и соавт.: 29,2 % лимфатических кист в группе лучевой терапии и 15,6 % — у пациентов без радиологического лечения (р = 0,01) [17]. A. Achouri и соавт., анализируя 31 случай сформировавшихся симптомных лимфоцеле, не отметили зависимости указанного осложнения от наличия лучевой терапии (р = 0,06) [19]. Эти данные опровергли M. Zikan и соавт., обнаружившие статистически значимое меньшее число случаев лимфоцеле у пациентов, получивших послеоперационную лучевую терапию, по сравнению с группой без облучения (12,7 % против 22,5 %; р = 0,002). По мнению авторов, это можно объяснить реакцией рубцевания и фиброзной трансформацией облученных тканей, включая поврежденные при операции лимфатические сосуды [20].

Впервые связь дозы и длительности терапии низкомолекулярным гепарином с частотой формирования лимфатических кист в онкогинекологической практике обнаружили A.
hbaz и соавт.: ретроспективно проанализированная длительность антикоагулянтной терапии у больных с лимфоцеле была в 2 раза дольше, чем у пациентов без данного осложнения (р = 0,002) [27]. Между тем известно, что злокачественные опухоли женской репродуктивной системы повышают риск гиперкоагуляции и развития венозных тромбоэмбо-лических осложнений, поэтому назначение таким больным низкомолекулярного гепарина в периопера-ционном периоде является необходимой мерой профилактики [28]. Тем не менее риск формирования лимфатических кист в результате антикоагулянтной терапии, также как и риск кровотечений, следует учитывать при планировании оптимальной дозы и продолжительности введения низкомолекулярного гепарина.

Что касается индекса массы тела (ИМТ) больных как фактора риска формирования лимфоцеле, H. Kim и соавт. однозначно отметили, что у больных с более высоким ИМТ лимфатические кисты встречаются чаще (р = 0,004) [17]. Авторы последующих исследований не получили достоверной взаимосвязи ИМТ с частотой лимфоцеле (р = 0,34 и р = 0,93 соответственно) [19, 29]. Исследователи из университета Праги опубликовали абсолютно противоположные результаты, показав, что ИМТ >28 и масса тела >75 кг являются фактором риска образования лимфатических кист, объяснив это тем, что у худых пациенток больше возможность выполнить лимфодиссекцию в радикальном объеме [20].

Дренирование малого таза после лимфаденэкто-мии традиционно считалось методом предупреждения формирования лимфатических кист [21, 30].
тановка дренажа преследовала цель контроля гемостаза, удаления остатков крови и лимфатической жидкости из области операционного вмешательства. Эта практика стала неотъемлемым правилом хирургии малого таза в онкогинекологии [31]. Тем не менее ряд исследований последних десятилетий поставили этот принцип под сомнение, показав, что у рутинного дренирования нет никаких преимуществ в снижении частоты послеоперационных лимфатических кист. P. Benedetti-Panici и соавт. предположили, что на самом деле дренаж играет роль чужеродного тела, которое нарушает репаративную и абсорбирующую функции брюшины и провоцирует формирование лимфоцеле [32].

С целью подтверждения данной теории ученые из Европейской организации по изучению и лечению онкологических заболеваний (EORTC-GCG) организовали мультицентровое рандомизированное исследование в 1998—2000 гг. Включенных в исследование 234 больных раком шейки матки поделили на 2 равные группы: с дренированием после радикальной гистерэктомии и без. В течение 12 мес после операции частота формирования бессимтомных лимфатических кист в 1-й группе составила 18,8 %, во 2-й — 16,2 %. Симп-томные лимфатические кисты чаще формировались в группе пациентов с дренажом (5,9 % против 0,9 %), но это различие не было статистически достоверно (р = 0,06) [33].

Систематический обзор Cochrane, опубликованный в 2014 г. и повторно пересмотренный в 2017 г., включил 4 крупнейших исследования по данному вопросу (всего 571 больного). K. Charoenkwan и C. Kiet-peerakool обнаружили, что в течение 4 нед после хирургического лечения у больных, которым выполнялась перитонизация малого таза, частота лимфоцеле была сравнима в 2 группах (с дренажом и без). Если же по- » сле лимфаденэктомии параметрии оставляли откры- °

О

тыми, частота формирования бессимптомных и симп- — томных лимфатических кист была выше у больных, ® которым устанавливали дренажи. Через 12 мес после аз хирургического лечения частота формирования лим- = фоцеле была сравнима в 2 группах, но сохранялась и тенденция к увеличению частоты формирования симптомных лимфатических кист в группе дренирования [18]. к

До 1980-х годов общепринятым методом заверше- ^

ния тазовой и парааортальной лимфаденэктомии бы- о

ла перитонизация забрюшинных пространств. Эта 4

практика основывалась на убеждении, что сосуды по- ж

сле удаления ЛУ и окружающей их жировой клетчатки « не должны оставаться в «открытом» состоянии. В последующие годы авторы ряда исследований показали,

Том 14 / Vol. 14

ОПУХОЛИ ЖЕНСКОЙ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ

TUMORS OF FEMALE REPRODUCTIVE SYSTEM Обзорн ые статьи

что ушивание брюшины малого таза способствует формированию лимфатических кист [34, 35].

Отсутствие перитонизации малого таза, вероятно, способствует тому, что лимфатическая жидкость свободно мигрирует в брюшную полость, где реабсорби-руется брюшиной, большим сальником и диафрагмой. Данная методика также не увеличивает частоту других осложнений, не связанных с нарушением целостности лимфатической системы (кровотечения, инфицирование, фистулы и др.) [36].

Лечение лимфатических кист

Большинство лимфатических кист протекают бессимптомно, становятся находкой при плановом послеоперационном обследовании и регрессируют самостоятельно. Такие лимфатические кисты, по мнению большинства авторов, не нуждаются в лечении. Консервативного и/или хирургического лечения требуют симптомные лимфатические кисты.

В.В. Олейник в 1996 г. предложил методику вскрытия и дренирования лимфатической кисты путем мар-супилизации из внебрюшинного трансабдоминального доступа, редко — трансвагинального. Показанием к повторной лапаротомии были упорные отеки с явлениями сдавления подвздошных сосудов, признаки кишечной непроходимости, наличие гидронефроза или пиелонефроза, нагноение лимфоцеле [16].

Первое исследование применения лапароскопического вскрытия и дренирования лимфатических кист у 102 онкогинекологических больных опубликовали М. Radosa и соавт. Всего 132 лимфатические кисты были прооперированы, частота рецидивного формирования лимфоцеле составила 6,9 % [37]. Лапароскопическая марсупилизация лимфатических кист представляет собой достаточно сложную процедуру с относительно высоким риском конверсии в ла-паротомию и интраоперационных осложнений. Это обусловлено наличием спаечного процесса после пре-» дыдущих операций, кроме того, в случае воспаления ™ лимфатической кисты достаточно тяжело разграни-

О

— чить вовлеченные в воспалительный инфильтрат со° седние анатомические структуры (петли кишечника, 99 мочеточник, подвздошные сосуды). Выбор хирурги-= ческого доступа в каждом конкретном случае должен и опираться на индивидуальные особенности клинического течения лимфатических кист у пациента и опыт хирурга.

и Простая аспирация содержимого лимфатической

™ кисты, выполненная вслепую либо под ультразвуко-е вым контролем, обычно применяется для дифферен-4 циальной диагностики, когда полученная жидкость ж отправляется на цитологическое исследование. Ре» зультаты выполнения простой аспирации для лечения лимфоцеле неудовлетворительные — частота рециди-I- вов составляет 60—80 %, а также высок риск

инфицирования лимфоцеле после пункции (25—50 %) [38]. По мнению некоторых авторов, любая попытка пункции лимфатической кисты технически затрудняет хирургическое лечение в последующем — лимфатическую кисту после аспирации тяжелее идентифицировать интраоперационно [38]. Более успешным показал себя метод дренирования лимфоцеле под ультразвуковым контролем [39, 40].

Чрескожное дренирование лимфатической кисты с введением в ее полость склерозирующих агентов впервые было описано J. Teruel и соавт. в 1983 г. [41]. По данным литературы, с этой целью используются различные склерозирующие вещества: бетадин, этанол, ампициллин, тетрациклин, доксициклин, блео-мицин, фибриновый клей, тальк и др. Химическая реакция и локальное воспаление в полости лимфоце-ле способствуют облитерации стенок кисты и лимфатических сосудов, предотвращая поступление лимфатической жидкости. Частота полного регресса лимфатических кист достигает 88—97 % при использовании данного метода, при этом риск рецидива оценивается в 3—7 % [42—46].

Перед проведением склеротерапии желательно выполнить не только ультразвуковое исследование, но и компьютерную томографию исследуемой области. Более того, наилучшим методом оценки размеров, локализации и наличия перегородок в полости лим-фоцеле является контрастная фистулография. Этот метод также позволяет исключить экстравазацию содержимого лимфатической кисты в брюшную полость, что является противопоказанием для введения агрессивных склерозирующих агентов.

Лечение инфицированных лимфатических кист представляет собой достаточно непростую терапевтическую проблему. Консервативное ведение с применением антибиотиков широкого спектра действия в небольшом числе случаев может быть основным методом лечения, с помощью которого получится избежать хирургического вмешательства. К сожалению, инфицированная лимфатическая киста — труднодоступная мишень для антибиотикотерапии: стенки кисты могут достигать значительной толщины, в них отсутствуют кровеносные сосуды, а внутреннее содержимое, богатое фибрином, является благоприятной средой для пролиферации микроорганизмов. Чрес-кожное дренирование в данном случае предпочтительнее лапароскопического или лапаротомного доступа, поскольку обеспечивает предотвращение попадания инфицированного содержимого в брюшную полость [47].

Все пациенты с инфицированными лимфатическими кистами требуют проведения антибиотикоте-рапии. По данным исследования I. Kawamura и соавт., у 13 пациентов с инфицированными лимфоцеле бактериальная флора в основном была представлена

Том 14 I Vol. 14

грамположительными кокками: S. aureus, S. epidermi-dis, S. agalactiae, Enterococcus, в 1 случае была выявлена E. coli; редко встречаются анаэробные микроорганизмы, такие как Bacteroides fragilis [48]. Эти микроорганизмы следует учитывать при планировании эмпирической антибиотикотерапии.

Заключение

Лимфатические кисты — одно из самых частых осложнений тазовой лимфаденэктомии у онкогине-кологических больных. В настоящее время ученые не пришли к консенсусу относительно факторов риска, влияющих на частоту возникновения данного осложнения. Большинство исследователей отмечают

следующие: количество удаленных ЛУ, наличие соче-танной тазовой и парааортальной лимфаденэктомии, метастатическое поражение ЛУ, лапаротомный тип хирургического доступа. До настоящего времени остается дискутабельным вопрос дренирования и пе-ритонизации параметриев после лимфодиссекции. Несмотря на большое количество исследований, проводившихся с целью доказать влияние дренажей и пе-ритонизации на формирование лимфатических кист, однозначный ответ и рекомендации на этот счет на сегодняшний день не получены. Авторы многочисленных исследований не пришли к единому мнению, какой метод лечения лимфатических кист можно назвать оптимальным.

литература/references

1. Ballester M., Bendifallah S., Daraï E. European guidelines (ESMO-ESGO-ESTRO consensus conference) for the management of endometrial cancer. Bull Cancer 2017;104(12):1032-8. PMID: 29173977. DOI: 10.1016/j.bulcan.2017.10.006.

2. Cibula D., Potter R., Planchamp F. et al. The European Society of Gynaecological Oncology/European Society for Radiotherapy and Oncology/European Society of Pathology guidelines for the management of patients with cervical cancer. Radiother Oncol 2018;127(3):404-16. PMID: 29728273. DOI: 10.1016/j.ra-donc.2018.03.003.

3. Weinberger V., Cibula D., Zikan M. Lym-phocele: prevalence and management

in gynecological malignancies. Expert Rev Anticancer Ther 2014;14(3):307-17. PMID: 24483760.

DOI: 10.1586/14737140.2014.866043.

4. Ghezzi F., Uccella S., Cromi A. et al. Lymphoceles, lymphorrhea, and lymph-edema after laparoscopic and open endo-metrial cancer staging. Ann Surg Oncol 2012;19(1):259-67. PMID: 21695563. DOI: 10.1245/s10434-011-1854-5.

5. Ilancheran A., Monaghan J.M. Pelvic lymphocyst — a 10-year experience. Gynecol Oncol 1988;29(3):333-6.

PMID: 3345953.

6. Mori N. Clinical and experimental studies on the so-called lymphocyst which develops after radical hysterectomy in cancer of the uterine cervix. J Jpn Obstet Gynecol Soc 1955;2(2):178-203. PMID: 13286539.

7. Tam K.F., Lam K.W., Chan K.K., Ngan H.Y. Natural history of pelvic lym-phocysts as observed by ultrasonography after bilateral pelvic lymphadenectomy. Ultrasound Obstet Gynecol 2008;32(1):87-90. PMID: 18548478. DOI: 10.1002/uog.5345.

8. McMahon C.J., Rofsky N.M., Pedrosa I. Lymphatic metastases from pelvic tumors:

anatomic classification, characterization, and staging. Radiology 2010;254:31-46. PMID: 20032141. DOI: 10.1148/radiol.2541090361.

9. Lengele B., Scalliet P. Anatomical bases for the radiological delineation of lymph node areas. Part III: Pelvis and lower limbs. Radiother Oncol 2009;92(1):22-33. PMID: 19095323. DOI: 10.1016/j.ra-donc.2008.11.007.

10. Hedgire S.S., Pargaonkar V.K., Elmi A. et al. Pelvic nodal imaging. Radiol Clin North Am 2012;50(6):1111—25. PMID: 23122041. DOI: 10.1016/j. rcl.2012.08.002.

11. Tinelli A., Mynbaev O.A., Tsin D.A. et al. Lymphocele prevention after pelvic lapa-roscopic lymphadenectomy by a collagen patch coated with human coagulation factors: a matched case-control study.

Int J Gynecol Cancer 2013;23(5):956—63. PMID: 23574881. DOI: 10.1097/ IGC.0b013e31828eeea4.

12. Yin H., Gui T. Comparative analyses of postoperative complications and prognosis of different surgical procedures in stage II endometrial carcinoma treatment. Onco Targets Ther 2016;9:781-6. PMID: 26937200. DOI: 10.2147/OTT.S95806.

13. Kim Y.H., Shin H.J., Ju W., Kim S.C. Prevention of lymphocele by using gelatin-thrombin matrix as a tissue sealant after pelvic lymphadenectomy in patients with gynecologic cancers: a prospective randomized controlled study. J Gynecol Oncol 2017;28(3):e37. PMID: 28382800. DOI: 10.3802/jgo.2017.28.e37.

14. Hiramatsu K., Kobayashi E., Ueda Y. et al. Optimal timing for drainage of infected lymphocysts after lymphadenectomy for gynecologic cancer. Int J Gynecol Cancer 2015;25(2):337—41. PMID: 25594145. DOI: 10.1097/IGC.0000000000000353.

15. Kondo E., Tabata T., Shiozaki T. et al. Large or persistent lymphocyst increases

the risk of lymphedema, lymphangitis, and deep vein thrombosis after retroperitoneal lymphadenectomy for gynecologic malignancy. Arch Gynecol Obstet 2013;288(3):587-93. PMID: 23455541. DOI: 10.1007/s00404-013-2769-0.

16. Олейник В.В. Лимфатические кисты после расширенных операций по поводу рака шейки матки и тела матки. Ав-тореф. дис. … канд. мед. наук. Санкт-Петербург, 1996. 25 с. [Oleynik V.V. Lymph cysts after extensive surgery for cervical and uterine cancer. Summary of thesis. … of candidate of medical sciences. Saint Petersburg, 1996. 25 p. (In Russ.)].

17. Kim H.Y., Kim J.W., Kim S.H. et al. An analysis of the risk factors and management of lymphocele after pelvic lymphadenectomy in patients with gynecologic malignancies. Cancer Res Treat 2004;36(6):377-83. PMID: 20368832. DOI: 10.4143/crt.2004.36.6.377.

18. Charoenkwan K., Kietpeerakool C. Retro-peritoneal drainage versus no drainage after pelvic lymphadenectomy for

the prevention of lymphocyst formation in women with gynaecological malignancies. Cochrane Database Syst Rev 2017;6:CD007387.

DOI: 10.1002/14651858.CD007387.pub4.

19. Achouri A., Huchon C., Bats A.S. et al. Complications of lymphadenectomy for gynecologic cancer. Eur J Surg Oncol 2013;39(1):81-6. PMID: 23117018. DOI: 10.1016/j.ejso.2012.10.011.

20. Zikan M., Daniela F., Pinkavova I. et al. A prospective study examining the incidence of asymptomatic and symptomatic lymphoceles following lymphadenectomy in patients with gynecological cancer. Gynecol Oncol 2015;137(2):291-8. PMID: 25720294. DOI: 10.1016/j.ygy-no.2015.02.016.

21. Symmond R. Morbidity and complications of radical hysterectomy with pelvic

Том 14 I Vol. 14

ОПУХОЛИ ЖЕНСКОЙ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ TUMORS OF FEMALE REPRODUCTIVE SYSTEM

lymph node dissection. Am J Obstet Gynecol 1966;94(5):663-78. PMID: 5906590.

22. Степанов С.О., Новикова Е.Г., Скреп-цова Н.С. Ультразвуковая диагностика и тактика при лимфоцеле после онко-гинекологических операций. Сибирский онкологический журнал 2009;2(32):25-30. [Stepanov S.O., Novikova E.G., Skreptsova N.S. Ultrasound diagnosis and treatment strategy

in patients with lymphoceles after gynecological cancer surgery. Sibirskiy onkol-ogicheskiy zhurnal = Siberian Journal of Oncology 2009;2(32):25-30. (In Russ.)].

23. De Blasis I., Vinci V., Sergi M.E. et al. Early and late onset complications of gyn-aecologic surgery: a multimodality imaging approach. Facts Views Vis Obgyn 2017;9(1):5-14. PMID: 28721179.

24. Vansonnenberg E., Wittich G.R., Casola G. et al. Lymphoceles: imaging characteristics and percutaneous management. Radiology 1986;161(3):593-6. PMID: 3538133. DOI: 10.1148/radiology.161.3.3538133.

25. Францев Д.Ю. Послеоперационные лимфатические кисты таза: аналитический обзор. Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал им. акад. Б.В. Петровского 2015;(4):113-20. [Frantsev D.Yu. Postoperative pelvic lymphatic cysts. Klinicheskaya i eksperimen-talnaya khirurgiya. Zhurnal im. akad.

B.V. Petrovskogo = B.V. Petrovskiy Journal of Clinical and Experimental Surgery 2015;(4):113-20. (In Russ.)].

26. Petru E., Tamussino K., Lahousen M.

et al. Pelvic and paraaortic lymphocysts after radical surgery because of cervical and ovarian cancer. Am J Obstet Gynecol 1989;161(4):937-41. PMID: 2801842.

27. Sahbaz A., Gungorduk K., Gulseren V.

et al. What are the risk factors for lympho-cyst formation apart from lymphnode dissection and lymphnode count in gynecologic malignancy? Geburtsh Frauenheilk 2016;76(4):403-7. DOI: 10.1055/s-0041-110804.

28. Кедрова А.Г., Шабловский О.Р., Леваков С.А. и др. Возможности применения низкомолекулярных гепаринов в комплексном лечении женщин с опухолями женской репродуктивной системы. Опухоли женской репродуктивной системы 2017;13(2):47-55. [Kedro-va A.G., Shablovskiy O.R., Levakov S.A. et al. Low-molecular-weight heparin

in combination therapy for tumors of the female reproductive system. Opukholi zhenskoy reproduktivnoy sistemy = Tu-

mors of Female Reproductive System 2017;13(2):47—55. (In Russ.)].

29. Baraem Y., Ahn H., Kim M. et al. Nomogram predicting risk of lymphocele in gynecologic cancer patients undergoing pelvic lymph node dissection. Obstet Gynecol Sci 2017;60(5):440-8. PMID: 28989920. DOI: 10.5468/ogs.2017.60.5.440.

30. Van Nagell J., Schweitz D. Surgical adjuncts in radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy. Surg Gynecol Obstet 1976;143(5):735-7. PMID: 790612.

31. Бохман Я.В. Руководство по онкогине-кологии. Л.: Медицина, 1989. 464 c. [Bokhman Ya.V. Gynecological oncology: a guideline. Leningrad: Meditsina, 1989. 464 p. (In Russ.)].

32. Benedetti-Panici P., Maneschi F., Cutillo G. et al. A randomized study comparing ret-roperitoneal drainage with no drainage after lymphadenectomy in gynecologic malignancies. Gynecol Oncol 1997;65(3):478-82. PMID: 9190979.

33. Franchi M., Trimbos J., Zanaboni F. et al. Randomised trial of drains versus no drains following radical hysterectomy and pelvic lymph node dissection: a European Organisation for Research and Treatment of Cancer-Gynaecological Cancer Group (EORTC-GCG) study in 234 patients. Eur J Cancer 2007;43(8):1265-8. PMID: 17466514. DOI: 10.1016/j. ejca.2007.03.011.

34. Suzuki M., Ohwada M., Sato I. Pelvic lymphocysts following retroperitoneal lymphadenectomy: retroperitoneal partial "no-closure" for ovarian and endometrial cancers. J Surg Oncol 1998;68(3):149-52.

35. Thome Saint Paul M., Bremond A., Rochet Y. Absence of peritonization after pelvic cancer surgery. Results in 157 cases.

J Gynecol Obstet Biol Reprod 1991;20(7):957—60.

36. Franchi M., Ghezzi F., Zanaboni F. et al. Nonclosure of peritoneum at radical abdominal hysterectomy and pelvic node dissection: a randomized study. Obstet Gyne-col 1997;90(4 Pt 1):622-7.

PMID: 9380327.

37. Radosa M.P., Diebolder H., Camara O. et al. Laparoscopic lymphocele fenestration in gynaecological cancer patients after retroperitoneal lymph node dissection

as a first-line treatment option. BJOG 2013;120(5):628-36. PMID: 23320834. DOI: 10.1111/1471-0528.12103.

38. Karcaaltincaba M., Akhan О. Radiologic imaging and percutaneous treatment of pelvic lymphocele. Eur J Radiol 2005;55(3):340-54. PMID: 15885959. DOI: 10.1016/j.ejrad.2005.03.007.

39. Kim J.K., Jeong Y.Y., Kim Y.H. et al. Postoperative pelvic lymphocele: treatment with simple percutaneous catheter drainage. Radiology 1999;212(2):390-4.

40. Conte M., Panici P.B., Guariglia L.

et al. Pelvic lymphocele following radical para-aortic and pelvic lymphadenec-tomy for cervical carcinoma: incidence rate and percutaneous management. Obstet Gynecol 1990;76(2):268-71. PMID: 2196500.

41. Teruel J.L., Escobar E.M., Quereda C. et al. A simple and safe method for management of lymphocele after renal transplantation. J Urol 1983;130(6):1058-9. PMID: 6358528.

42. Alago W.Jr., Deodhar A., Michell H. et al. Management of postoperative lymphoceles after lymphadenectomy: percutaneous catheter drainage with and without povi-done-iodine sclerotherapy. Cardiovasc Intervent Radiol 2013;36(2):466-71. PMID: 22484702. DOI: 10.1007/s00270-012-0375-3.

43. Rivera M., Marcen R., Burgos J. et al. Treatment of posttransplant lymphocele with povidone-iodine sclerosis: long-term follow-up. Nephron 1996;74(2):324-7. PMID: 8893149. DOI: 10.1159/000189329.

44. Zuckerman D.A., Yeager T.D. Percutaneous ethanol sclerotherapy of postoperative lymphoceles. Am J Roentgenol 1997;169(2):433-7. PMID: 9242748. DOI: 10.2214/ajr.169.2.9242748.

45. Elsandabesee D., Sharma B., Preston J. et al. Sclerotherapy with bleomycin for recurrent massive inguinal lymphoceles following partial vulvectomy and bilateral lymphadenectomy — case report and literature review. Gynecol Oncol 2004;92(2):716-8. PMID: 14766274. DOI: 10.1016/j.ygyno.2003.11.007.

46. Fernandes A.S., Costa A., Mota R. et al. Bleomycin sclerotherapy for severe symptomatic and persistent pelvic lymphocele. Case Rep Obstet Gynecol 2014;2014:624803. DOI: 10.1155/2014/624803.

47. Kurata H., Aoki Y., Tanaka K. Simple one-step catheter placement for the treatment of infected lymphocele. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003;106(1):69-71. PMID: 12475585.

48. Kawamura I., Hirashima Y., Tsukahara M. et al. Microbiology of pelvic lymphocyst infection after lymphadenectomy for malignant gynecologic tumors. Surg Infect (Larchmt) 2015;16(3):244-6.

PMID: 25651071. DOI: 10.1089/ sur.2014.021.

Вклад авторов

Т. Т. Роговская: обзор публикаций по теме статьи, анализ полученных данных;

И.В. Берлев: научная консультация, редактирование текста рукописи, административная поддержка.

Том 14 / Vol. 14

Authors' contributions

T.T. Rogovskaya: reviewing of publications of the article's theme, analysis of the obtained data; I.V. Berlev: scientific consultation, article editing, administrative support.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Статья поступила: 08.10.2018. Принята к публикации: 29.11.2018. Article received: 08.10.2018. Accepted for publication: 29.11.2018.

Источник: cyberleninka.ru

Причины

Лимфатическая система выполняет в организме дренажную функцию. Она состоит из разветвленной системы, от мельчайших капилляров до мелких, средних и крупных каналов.

В отличие от системы кровеносных сосудов, лимфатическая система не имеет собственного насоса, которым служит сердце для кровообращения. Поэтому она крайне уязвима для любых травмирующих воздействий.

Лимфа движется значительно медленнее, чем кровь по кровеносным сосудам. Любое препятствие этому движению вызывает ее застой. Из-за этого происходит накопление жидкости в тканях, их отек и увеличение в размерах (гипертрофия).

Лимфатическая система и венозное кровообращение взаимосвязаны, поэтому лимфостазы нередко возникают на фоне сосудистых заболеваний:

• хронической венозной недостаточности,
• варикозной болезни,
• тромбофлебита.

Другие возможные причины лимфостаза — сдавление лимфатических сосудов опухолью или нарушение их проходимости при воспалении:

• инфекционные, паразитарные заболевания,
• травмы,
• доброкачественные или злокачественные лимфомы.

Наиболее частая причина лимфостаза руки — хирургическое лечение рака молочной железы, при котором удаляются подмышечные лимфоузлы, что нарушает движение лимфы и приводит к ее застою. Это осложнение развивается в трети случаев мастэктомии с иссечением регионарных лимфоузлов.

Удаление паховых, тазовых (подвздошных), забрюшинных, бедренных лимфоузлов при хирургическом лечении шейки, тела матки, яичка и других злокачественных опухолей органов малого таза, половой системы приводит к развитию лимфостаза в ногах.

Лучевая терапия злокачественных опухолей также может стать причиной нарушения проходимости лимфатических каналов и развития лимфостаза.

Классификация

Лимфостазы бывают первичными и вторичными.

Первичные связаны с врожденными аномалиями лимфатических каналов, недостаточностью клапанов. В этом случае симптомы заболевания появляются уже в раннем детстве и далее прогрессируют. Это редкие случаи заболевания (не более 6%).

Вторичные лимфостазы возникают намного чаще, более чем в 90% случаев. Они имеют травматическую, воспалительную, сосудистую, инфекционную, постхирургическую причину.

В развитии заболевания врачи-флебологи различают несколько стадий.

1. Первая стадия называется спонтанным обратимым отеком. Отек возникает к вечеру, при надавливании пальцем на нем остается вмятина. Конечность увеличена. К утру отек самостоятельно спадает.
2. Вторая стадия — спонтанный необратимый отек. Отек становится плотным и не проходит к утру. Кожа натягивается, грубеет, твердеет, в области отека ощущается боль.
3. Третья стадия — необратимый отек. Конечность значительно увеличена, теряет нормальные контуры, развивается слоновость. На коже появляются язвы, свищи, объем движений в суставе ограничен.

Лимфостаз при мастэктомии

Хирургическое лечение рака молочной железы, как правило, предполагает удаление не только самой опухоли, части молочной железы или всей груди полностью, но также иссечение регионарных лимфоузлов.

Такое хирургическое вмешательство называется лимфодиссекцией. Его цель — снижение риска рецидива заболевания. Раковые клетки легко проникают в лимфатические узлы, и если их оставить, злокачественная опухоль возникнет снова.

Иссечение подмышечных лимфоузлов нарушает ток лимфы, из-за этого развивается отек руки.

• На нулевой стадии отек самопроизвольно возникает и исчезает, толщина рук остается одинаковой.
• На первой стадии отек распространяется от кисти до плеча, пораженная рука увеличивается в размерах (на 4 см в окружности).
• Вторая стадия означает увеличение пораженной руки на 6 см в обхвате (окружности). Появляются кожные симптомы — натяжение, сухость, огрубение, изменение цвета.
• На третьей стадии пораженная лимфостазом рука значительно утолщается (более чем на 6 см в окружности), кожа утолщается и грубеет, на ней появляются трофические язвы, трещины, подкожная жировая клетчатка становится плотной.

Профилактика

Для профилактики развития лимфостаза после хирургического лечения рака молочной железы в клинике «Медицина 24/7» применяется тактика «сторожевых узлов».

В опухоль вводится контрастное вещество. После этого с помощью рентгенографии врач выясняет, в какой ближайший узел поступает лимфа.

Из этого лимфоузла делается забор образца ткани посредством пункции. Образец исследуется под микроскопом. Если в нем обнаруживаются раковые клетки, он подлежит иссечению.

Далее аналогичным образом исследуется следующий за ним узел и так до тех пор, пока гистологическое исследование не покажет отсутствие раковых клеток в лимфоузле. Это и есть необходимые и достаточные границы лимфодиссекции.

Если исследование «сторожевого» лимфоузла показывает, что раковых клеток в нем нет, удалять лимфатические узла вообще нет никакой надобности. И причин развития лимфостаза в этом случае не возникает.

Если лимфатические узлы все-таки приходится удалить, есть возможность их пересадки из других областей. Обычно для этого используются единичные лимфоузлы из паховой, шейной, подбородочной области.

Осложнения

Застой лимфы вызывает обменные нарушения, снижает местный иммунитет, нарушает функции сустава и конечности.

Наиболее часто развиваются такие осложнения, как:

• экзема,
• рожистое воспаление,
• трофические язвы,
• флегмона,
• остеоартроз сустава.

Кроме того, застой лимфы создает условия для развития лимфосаркомы — онкологического заболевания.

Диагностика

На первичном приеме врач клиники «Медицина 4/7» проводит внешний (физикальный) осмотр, измеряет окружность конечности (руки, ноги) в месте максимального отека и с отступом на 10 см вверх и вниз, оценивает объем сгибательно-разгибальных движений в суставе, мышечную силу (динамометром).

После этого проводится комплекс обследований:

1. УЗИ органов малого таза и брюшной полости. Проводится при лимфостазах нижних конечностей.
2. Рентгенография грудной клетки. Выполняется при лимфатических отеках рук.
3. Ультразвуковая допплерография (УЗДГ). Показывает сопутствующие венозные патологии.
4. Лимфосцинтиграфия. Показывает состояние лимфатических каналов.
5. Флуоресцентная лимфография. Применение контрастного вещества дает более подробную, детальную информацию о работе лимфатических каналов, изменениях русла, нарушении проходимости, клапанной недостаточности.
6. МРТ. Показывает состояние окружающих мягких тканей.

Лечение

На основе данных диагностики врач клиники «Медицина 24/7» выбирает лучшую тактику лечения лимфостаза, консервативную или хирургическую.

Лечение может проводиться в условиях стационара клиники или амбулаторно.

Хирургические операции

Хирургическое лечение лимфостаза состоит в создании лимфовенозных анастомозов — сшивании отдельных лимфатических и венозных сосудов. Эта микрохирургическая операция требует от хирурга виртуозной точности, особенно высокой квалификации.

Благодаря созданию анастомозов отток лимфы происходит через венозные сосуды, и отек спадает.

Для лечения тромбофлебита, выраженной варикозной болезни на фоне лимфедемы в клинике «Медицина 24/7» проводятся малоинвазивные операции флебэктомии — удаления пораженного тромбами венозного сосуда.

Если причиной сдавления лимфатических сосудов стала опухоль, проводится операция по ее удалению. Таким образом, устраняется причина образования лимфедемы.

Физиотерапия

• Лимфодренажный массаж. Для улучшения оттока лимфы применяются разные техники массажа, как ручного, так и аппаратного (пневматического). Эти процедуры помогают устранить отек, уменьшить размеры конечности, снизить риск развития осложнений лимфедемы.
• Магнитотерапия. Воздействие магнитного поля оказывает противоотечное действие, улучшает движение жидкостей тела, лимфы, крови.
• Лазеротерапия. Воздействие лазерного излучения оказывает противовоспалительное действие. Этот метод особенно эффективен при воспалительных, инфекционных причинах лимфостаза.
• Электростимуляция. Электрические импульсы повышают тонус стенок лимфатических каналов и венозных сосудов.

Медикаментозная терапия

Медикаментозное лечение лимфостазов назначается индивидуально и, как правило, включает комплекс препаратов — флеботоников, ангиопротекторов, противовоспалительных, венотропных средств, энзимов, бензопиронов, диуретиков, антиагрегантов, др.

Эффективность медикаментозной терапии зависит от того, насколько правильно врач подберет комплекс препаратов, исходя из причины и особенностей заболевания.

Врачи клиники «Медицина 24/7» имеют большой опыт консервативного и хирургического лечения лимфостазов различного происхождения, что обеспечивает успешные результаты.

После хирургического лечения, а также во время курса физиотерапии, медикаментозной терапии рекомендуется ношение компрессионного трикотажа, который назначит врач клиники.

Материал подготовлен врачом-онкологом, химиотерапевтом, терапевтом клиники «Медицина 24/7» Шогенцуковым Бесланом Фуадовичем.

Источник: medica24.ru

Введение

Лимфатические кисты (лимфоцеле) представляют собой скопление лимфатической жидкости в ограниченном пространстве после выполнения тазовой лимфаденэктомии (ТЛАЭ): вдоль подвздошных кровеносных сосудов, в обтураторной ямке, в пара- и предпузырном пространствах, забрюшинно. Лимфатические сосуды в меньшей степени, чем кровеносные, содержат гладкую мускулатуру, они неспособны к полноценной вазоконстрикции. Из этого следует, что при выполнении лимфаденэктомии, при которой происходит обширное повреждение жировой ткани вдоль границ лимфодиссекции, афферентные лимфатические сосуды остаются открытыми на длительный срок (до 48 часов), что ведёт к развитию лимфатических осложнений, таких как длительная лимфорея, лимфостаз и формирование лимфатических кист (ЛК) [1].

Зарубежные и отечественные авторы в своих исследованиях сообщают о разной частоте возникновения лимфоцеле после радикальной простатэктомии (РПЭ) и радикальной цистэктомии (РЦЭ). В исследовании W.Y. Khoder et al. частота образования ЛК составила 26% (304 пациента из 1163, которым выполнили позадилонную РПЭ с тазовой лимфодиссекцией). Лимфатические кисты выявляли ультразвуковым исследованием органов брюшной полости и малого таза. Из 304 пациентов лишь у 28 (9%) кисты имели клиническую симптоматику и потребовали выполнения оперативного вмешательства [2].

В работе V. Novotny et al. продемонстрировано 516 случаев выполнения РЦЭ с тазовой лимфаденэктомией, частота лимфатических кист составила 8,1% (42 пациента). Из 42 пациентов 14 (2,7%) подверглись хирургическому вмешательству в связи с развитием симптоматических ЛК [3].

В отечественном ретроспективном исследовании К.М. Нюшко и соавт. сообщено о выполнении позадилонной РПЭ с расширенной ТЛАЭ 59 пациентам, у 9 (15,3%) из них развились симптоматические ЛК [4].

Описано множество факторов риска развития симптоматических ЛК, такие как возраст и индекс массы тела пациента, антикоагулянтная профилактика, хирургический доступ, тип тазовой лимфодиссекции, количество удалённых лимфатических узлов и наличие их метастатического поражения. Изучались способы профилактики симптоматических лимфоцеле: применение различных методов лигирования лимфатических сосудов и лимфостатических средств, установка страховых дренажей, формирование брюшинного лоскута или выполнение перитонеальной фенестрации. Несмотря на это, частота развития симптоматических ЛК остаётся на высоком уровне. Клиническая симптоматика связана с давлением лимфоцеле на различные соседние органы и сосуды. ЛК могут клинически проявляться болевым синдромом в брюшной полости и приводить к серьёзным последствиям, таким как тромбоз глубоких вен нижних конечностей, развитие кишечной непроходимости, отеки мягких тканей, абсцедирование ЛК, формирование уретерогидронефроза, развитие сепсиса и тромбоэмболии лёгочной артерии [5][6].

Целью нашего ретроспективного исследования является анализ клинических проявлений симптоматических ЛК в зависимости от их анатомической локализации после РПЭ с тазовой лимфодиссекцией и РЦЭ с тазовой лимфодиссекцией и собственного опыта лечения симптоматических ЛК.

Материалы и методы

С января 2017 года по март 2020 года в университетской клинике урологии РНИМУ им. НИ. Пирогова на базе Городской клинической больницы № 1 им. Н. И. Пирогова было выполнено 203 радикальных простатэктомий с ТЛАЭ и 42 радикальных цистэктомий с ТЛАЭ. Из 203 пациентов у 13 (6,4%) развились симптоматические ЛК, а у 38 (18,7%) — асимптоматические ЛК. Из 42 пациентов, которым выполнили РЦЭ с ТЛАЭ у 6 (14,3%) развились симптоматические ЛК, а у 7 пациентов (16,7%) — асимптоматические ЛК.

Радикальную простатэктомию осуществляли различными доступами: экстраперитонеальным — позадилонная простатэктомия без формирования брюшинного лоскута у 7 пациентов (53,8%) из 13, позадилонная простатэктомия с формированием брюшинного лоскута у 5 (38,5%), трансперитонеальным — лапароскопическая радикальная простатэктомия (ЛРПЭ) у 1 пациента (7,7%).

Радикальную цистэктомию в большинстве случаев выполняли лапароскопически у 4 пациентов (66,7%) из 6, открыто — у 2 пациентов (33,3%). Среди методик деривации мочи преобладала операция Брикера (у 5 пациентов). Одному пациент была произведена операция Штудера.

Всем пациентам помимо стандартного компрессионного трикотажа проводили периоперационную тромбопрофилактику инъекциями низкомолекулярных гепаринов в подкожно-жировую клетчатку живота, начинавшуюся за 12 часов до операции и продолжавшуюся амбулаторно в течение 30 дней.

Статистическая обработка данных выполнена с помощью электронных таблиц «Microsoft Office Excel 2010» (Microsoft Corporation, США). Количественные показатели были представлены в виде медианы и интерквартильного размаха Me (Q1 — Q3), где Me — медиана, Q1 —первый квартиль (25%), Q3 — третий квартиль (75%).

Результаты

В общей сложности 203 пациента с раком предстательной железы перенесли позадилонную или лапароскопическую радикальную простатэктомию с тазовой лимфодиссекцией. Из 203 пациентов у 13 (6,4%) развились симптоматические ЛК. Стандартная лимфодиссекция была выполнена 5 пациентам (38,5%), а расширенная — 8 пациентам (61,5%). Медиана количества удалённых лимфатических узлов составила 21 (15 — 27). Гистологические результаты РПЭ с ТЛАЭ представлены в таблице 1.

В сумме 42 пациента с раком мочевого пузыря перенесли открытию или лапароскопическую радикальную цистэктомию с тазовой лимфодиссекцией. Из 42 пациентов у 6 (14,3%) развились симптоматические ЛК. Стандартная лимфодиссекция была выполнена 2 пациентам (33,3%), а расширенная — 4 пациентам (66,7%). Медиана количества удалённых лимфатических узлов составила 12 (10 — 17). Гистологические результаты РЦЭ с ТЛАЭ представлены в таблице 2.

В связи с развившимися у амбулаторных пациентов жалоб они были регоспитализированы, где им проводили комплексное ультразвуковое исследование (УЗИ), ультразвуковую допплерографию сосудов нижних конечностей (УЗДГ) и мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) органов забрюшинного пространства, брюшной полости и малого таза для оценки локализации и объёма ЛК. Клинические проявления лимфатических кист представлены в таблице 3.

Обсуждение

По данным МСКТ, симптоматические ЛК классифицированы по 4 анатомическим локализациям: паравазально-подвздошные, паравезикальные, превезикальные, тазово-забрюшинные. Анатомическое расположение симптоматических ЛК влияет на клиническую картину и выбор метода оперативного вмешательства. Мы использовали чрескожное дренирование лимфатической кисты под ультразвуковым контролем с установкой дренажа в полости кисты для её опорожнения с последующим введением склерозирующих веществ, лапароскопическую марсупиализацию ЛК и открытую методику.

Паравазально-подвздошные симптоматические ЛК являлись наиболее распространенными кистами и наблюдались у 13 пациентов из 19 (68,5%). Все симптоматические ЛК после РЦЭ с ТЛАЭ развились в данной зоне. Эти кисты имели хорошо сформированную плотную соединительнотканную оболочку, которая образовалась из свернувшихся фибриновых сгустков. Лимфа, вытекающая из повреждённых афферентных лимфатических сосудов, собиралась в ограниченном пространстве вокруг и латеральнее подвздошных сосудов, иногда распространяясь на запирательную ямку, а также на мышцы тазового дна (рис. 1). Объём кист был относительно небольшим, и клиническая симптоматика была связана либо с инфицированием и формированием абсцесса в малом тазу (боль и тяжесть в проекции малого таза; температура тела > 39,0 ⁰С), либо с давлением кисты на подвздошные сосуды (боль и тяжесть в нижней конечности, лимфостаз половых органов и нижней конечности). Чрескожное дренирование лимфатической кисты под ультразвуковым контролем с установкой дренажа при такой локализации является трудновыполнимым пособием. Впрочем, при большом объёме лимфоцеле и наличии опыта у хирурга, данный вид оперативного вмешательства может быть успешным. Если произошло инфицирование кисты с формированием абсцесса в малом тазу, то рекомендуется выполнение внебрюшинной лапароскопической марсупиализации или использование открытой хирургии.

Паравезикальные симптоматические ЛК были выявлены у 2 пациентов из 19 (10,5%). Лимфа скапливалась и заполняла промежутки между боковой стенкой малого таза и мочевым пузырём, ЛК формировались с одной или обеих сторон от мочевого пузыря (рис. 2). Две кисты могут сообщаться друг с другом спереди от мочевого пузыря, образуя одну большую полость. Данный тип кисты содержит большие объёмы лимфы (более 1 литра) и формируется достаточно быстро после радикальной простатэктомии с ТЛАЭ. Клиническая симптоматика связана с болью и тяжестью в проекции малого таза, а в некоторых случаях с компрессией мочевого пузыря. По данным ретроградной цистографии и ретроградной уретроцистоскопии у пациентов отмечали несостоятельность уретро-везикального анастомоза. Дифференциальная диагностика данного вида кист проводится между уриномой, гематомой и абсцессом в малом тазу. Чрескожное дренирование лимфатической кисты под ультразвуковым контролем с установкой дренажа, внебрюшинная лапароскопическая марсупиализации кисты или открытая хирургия при таком типе не вызывают трудностей.

Превезикальные симптоматические ЛК наблюдали у 2 пациентов из 19 (10,5%). Лимфатическая жидкость скапливалась, формируя ЛК между передней поверхностью мочевого пузыря и стенкой брюшной полости (рис. 3). Клиническая картина связана с тяжестью над лонным сочленением и прогрессирующим недержанием мочи. При таком типе кисты выполнение чрескожного дренирования под ультразвуковым контролем с установкой дренажа является оптимальным выбором, однако частота рецидивирования таких кист остаётся высокой.

Тазово-забрюшинные симптоматические ЛК были выявлены у 2 пациентов из 19 (10,5%). Вначале лимфатическая жидкость поступает в малый таз и далее распространяется вдоль подвздошных сосудов в забрюшинное пространство, скапливаясь позади почки и формируя забрюшинную часть ЛК (рис. 4). Данный вид кисты может содержать большие объёмы лимфы. Клиническая картина связана со сдавлением мочеточника и развитием обструктивного пиелонефрита (тянущая боль в поясничной области, температура тела > 38,0 ⁰С). Также развивается компрессия нижней полой вены (рис. 4). В литературе описан ряд других симптомов, связанных с данным типом кист: динамическая кишечная непроходимость и кишечные колики, однако мы не нашли этому подтверждения [7]. Метод оперативного вмешательства при таком типе кисты выбирает хирург, однако первым этапом необходимо восстановить пассаж мочи по верхним мочевыводящим путям.

В исследовании W.Y. Khoder et al. продемонстрировано преимущество лапароскопической марсупиализации в лечении симптоматических ЛК, которые не были восприимчивы к консервативной тактике или к чрескожному дренированию ЛК под ультразвуковым контролем. Из 105 пациентов, которым выполнили лапароскопическую марсупиализацию, лишь у 3 (2,9%) данная техника была неэффективна. Авторы связывают это с недостаточным формированием перитонеального окна в ЛК. Двум пациентам была выполнена повторная лапароскопическая марсупиализация, одному потребовалось открытое вмешательство [7].

В нашем исследовании чрескожное дренирование ЛК под ультразвуковым контролем с установкой дренажа в полость кисты было выполнено 12 пациентам (63,2%), лапароскопическая марсупиализации ЛК в 3 случаях (15,7%), открытая хирургия 3 пациентам (15,7%). У 1 больного (5,4%) лечение было консервативным. Из 12 пациентов, которым было выполнено чрескожное дренирование ЛК под ультразвуковым контролем с установкой дренажа в полость кисты, у 2 (16,7%) развились повторные симптоматические ЛК. В этих двух случаях мы применили лапароскопическую марсупиализацию, которая оказалась успешной (рис. 5). В послеоперационном периоде выполняли регулярное комплексное УЗИ органов забрюшинного пространства, брюшной полости и малого таза. Среднее время наблюдения за пациентами составило 3 месяца от повторного оперативного вмешательства по поводу симптоматических ЛК.

Заключение

Анатомическая локализация симптоматических ЛК, безусловно, влияет на клинические проявления заболевания и определяет дальнейшую тактику хирургического лечения. Симптоматические ЛК могут быть классифицированы по 4 анатомическим локализациям: паравазальноподвздошные, паравезикальные, превезикальные и тазово-забрюшинные. Методом выбора при больших, неинфицированных, симптоматических и рецидивирующих ЛК является лапароскопическая марсупиализация. Осложнения при данном виде оперативного вмешательства редки, а процент рецидивирования ЛК крайне низок.

Источник: www.urovest.ru