Хронический лимфоцитарный лейкоз (ХЛЛ) — это злокачественное заболевание кроветворной ткани, характеризующееся опухолевой трансформацией одного клона лимфоцитов с последующей экспансией им костного мозга, крови, лимфатических узлов и внутренних органов. Злокачественные клетки замещают нормальные, что приводит к дисфункции пораженных органов, расстройствам кровообращения и иммунной защиты.
Одним из первых лабораторных признаков лимфолейкоза является кратное увеличение количества лейкоцитов в периферической крови.
Содержание:
- Причины возникновения ХЛЛ
- Симптомы ХЛЛ
- Диагностика ХЛЛ
- Стадии хронического лимфоцитарного лейкоза
- Лечение хронического лимфоцитарного лейкоза
Причины развития хронического лимфолейкоза
К возможным этиологическим факторам развития хронического лимфолейкоза относят:
- хромосомные мутации
- наследственная предрасположенность
- вирусные инфекции
По мнению ряда ученых, длительная стимуляция иммунной системы человека (например, при частых инфекциях) может приводить к генетическим поломкам и опухолевому перерождению лимфоцитов, образованию клона лейкемических клеток и возникновению ХЛЛ.
Прямой причинной связи между воздействием канцерогенов, ионизирующего излучения и возникновением ХЛЛ не установлено.
Механизм развития хронического лимфолейкоза заключается в преобразовании лимфоцитов в опухолевые клетки и их размножении, что приводит к угнетению нормального кроветворения, развитию анемии и тромбоцитопении.
Симптомы хронического лимфолейкоза
В начальной стадии ХЛЛ пациенты не предъявляют жалоб, их общее состояние удовлетворительное. У некоторых могут проявляться такие неспецифические симптомы как: сильная потливость, быстрая утомляемость, слабость, частые простуды. На данном этапе ХЛЛ выявляется, как правило, случайно на профилактическом осмотре или при обращении к доктору по поводу другого заболевания. Заболевание проявляется абсолютным лимфоцитозом в общем анализе крови и увеличением периферических групп лимфатических узлов (шейных, подмышечные, паховые). Увеличенные лимфоузлы при ХЛЛ пальпаторно мягко — эластичные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями, кожа над ними не изменена.
При медленном течении начальная стадия может длиться несколько лет, при прогрессирующем течении наблюдается быстрое ухудшение общего состояния, значительное увеличение лимфоузлов и селезенки.
Для развернутой стадии ХЛЛ характерна выраженность симптомов. К основным клиническим проявлениям относят:
- синдром интоксикации: выраженная слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, резкое снижение массы тела, значительная потливость в ночное время, необъяснимое повышение температуры тела;
- прогрессирующая лимфоаденопатия: увеличиваются практически все группы лимфатических узлов. На ощупь они мягко-эластичные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями, могут сливаться в конгломераты;
- инфильтрация опухолевыми клетками всех органов и систем со снижением их функции.
При этом наблюдаются:
- увеличение селезенки;
- увеличение печени, с чем связаны синдромы портальной гипертензии (расширение вен пищевода, скопление свободной жидкости в брюшной полости, печеночная недостаточность) и холестатической желтухи (боль в правом подреберье, тошнота, окрашивание кожи и склер в желтый цвет, кожный зуд, обесцвечивание кала, потемнение мочи);
- язвы ЖКТ, синдром мальабсорбции (нарушение всасывания в кишечнике, сопровождающееся болями в животе, диареей), диспепсические нарушения (тошнота, вздутие, чувство тяжести), как следствие инфильтрации ЖКТ;
- частые пневмонии и другие инфекции дыхательных путей, дыхательная недостаточность, вследствие накопления опухолевых клеток в легких.
В общем анализе крови — лейкоцитоз (50-200*109/л), лимфоцитоз (до 100*109/л или 80-90 % в лейкоцитарной формуле), анемия и тромбоцитопения, увеличение СОЭ, клеток Боткина — Гумпрехта (разрушенные лимфоциты).
Терминальная стадия ХЛЛ характеризуется:
- резким значительным ухудшением общего состояния;
- длительной высокой температурой тела;
- истощением;
- тяжелыми генерализованными инфекциями (стафилококковой, стрептококковой, герпетической, туберкулезом и др.);
- тяжелой почечной недостаточностью (характеризуется олигоанурией, повышением в крови мочевины и креатинина);
- выраженной анемией;
- выраженная тромбоцитопения;
- геморрагический синдром;
- в связи с инфильтрацией мозговых оболочек опухолевыми клетками возможно развитие нейролейкемии, проявляющейся сильной головной болью, рвотой, парезами и параличами, развитием менингеальных симптомов;
- инфильтрация спинномозговых корешков сопровождается интенсивными стреляющими «корешковыми» болями;
- возможно развитие тяжелой кардиомиопатии, проявляющейся прогрессирующей сердечной недостаточностью и нарушениями ритма сердца.
Диагностика хронического лимфолейкоза
Диагностика хронического лимфоцитарного лейкоза включает в себя сбор анамнеза и уточнение жалоб у пациента, общий осмотр, который заключается в прощупывании периферических лимфатических узлов, печени и селезенки.
Лабораторные методы исследования ХЛЛ
- Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой (оценка количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, СОЭ, определение наличия в мазке крови клеток Боткина — Гумпрехта). Основной диагностический критерий абсолютный лимфоцитоз (более 5*109/л).
- Общий анализ мочи.
- Биохимический анализ крови (оценка уровня общего белка и белковых фракций, билирубина, креатинина, мочевины, ЛДГ, железа, щелочной фосфатазы, глюкозы).
- Исследование коагулограммы.
- Иммунологический анализ крови — оценка количества и функций иммунных клеток крови, присутствие в ней антител (определение количества В — и Т-лимфоцитов, субпопуляций Т-лимфоцитов, иммуноглобулинов, ревматоидного фактора, циркулирующих иммунных комплексов).
- Иммунофенотипирование лимфоцитов — исследование лимфоцитов с помощью специальных маркеров, которое позволяет определить их принадлежность к определенному виду.
- Цитологическое исследование костного мозга с миелограммой.
- Цитогенетическое исследование.
- ПЦР-диагностика вирусных инфекций.
Инструментальные методы исследования ХЛЛ
- Рентгенография органов грудной клетки.
- Ультразвуковое исследование периферических лимфатических узлов и органов брюшной полости, почек.
- Компьютерная томография органов грудной клетки, брюшной полости, малого таза.
- ЭКГ и эхокардиография.
- Эндоскопические исследования (фиброгастродуоденоскопия и колоноскопия).
Также проводятся трепанобиопсия костного мозга и биопсия лимфатических узлов с последующим гистологическим и иммуногистохимическим исследованиями.
Стадии хронического лимфолейкоза
Существует две системы стадирования ХЛЛ, в основы которых положен единый принцип: учет массы опухоли (лимфоцитоз), размеры лимфатических узлов, степень увеличения печени и селезенки, наличие или отсутствие анемии и тромбоцитопении. Совокупность данных фактор влияет на продолжительность жизни и предопределяет прогноз.
Стадии ХЛЛ по европейской классификации Binet
| Стадия | Характеристики | Прогноз | ||
| Анемия
HGB |
Тромбоциты PLT | Увеличение лимфоузлов | ||
| A
|
>100 г/л | >100×109 /л | в 1-2 областях | хороший |
| B
|
>100 г/л | >100×109 /л | в 3 и более областях | промежуточный 7+ лет |
| C
|
>100 г/л | >100×109 /л | любое количество зон | плохой |
Стадии ХЛЛ по американской классификации RAI
| Стадия | Характеристики | Прогноз | |||
| Лимфоцитоз | Анемия | Тромбоциты
PLT |
Лимфоузлы
увеличены |
||
| 0
|
>15×109 /л
в костном мозге: >40% |
нет | норма
≥150 x109 /л |
нет | хороший |
| I
|
есть | нет | норма/около
нормы |
да | относительно хороший |
| II
|
есть | нет | норма/около
нормы |
да/нет +
сплено/гематомегалия |
промежуточный 6+ лет |
| III
|
есть | да | норма/около
нормы |
да/нет | плохой |
| IV
|
есть | да/нет | <110 x109 /л | да/нет | плохой |
Лечение хронического лимфолейкоза
Течение ХЛЛ неоднородно, поэтому подход к лечению в каждом случае индивидуален и учитывает особенности состояния пациента. Может наблюдаться волнообразный характер течения ХЛЛ с периодами накопления и спонтанной регрессии опухолевого объема. Лечение ХЛЛ подразделяется на специфическую терапию, направленную на подавление клеток опухоли, и симптоматическую терапию.
Специфическая терапия
- Химиотерапия — лечение лекарственными препаратами, подавляющими рост клеток опухоли. Является основным методом лечения.
- Кортикостероидные препараты. Применяются при выраженной анемии и тромбоцитопении.
- Таргерная терапия — терапия направленного действия с использованием моноклональных антител. Позволяет уничтожать непосредственно опухолевые клетки, не повреждая здоровые ткани организма.
- Лучевая терапия. Используется для облегчения состояния у пациентов со значительным увеличением лимфатических узлов, селезенки и печени. Облучению подвергаются вовлеченные зоны.
- Спленэктомия. Показана в случаях тяжелых анемии и тромбоцитопении, не поддающихся медикаментозному лечению; частых инфарктах селезенки, значительного увеличения селезенки, которое не поддается лучевой и цитостатической терапии и вызывает сдавление органов брюшной полости.
Показаниями к назначению специфической терапии являются:
- один или более симптомов интоксикации: снижение массы тела более 10% в течение 6 месяцев; необъяснимые подъемы
- температуры тела более 38 более двух недель; ночная потливость в течение 1 месяца; выраженная слабость;
- нарастающая анемия иили тромбоцитопения;
- значительное увеличение размеров селезенки (более 6 см ниже реберной дуги);
- нарастающая лимфаденопатия;
- время удвоения лимфоцитов в течение менее 6 месяцев.
Симптоматическая и поддерживающая терапия
- Переливание эритроцитарной массы или применение эритропоэтина при анемии.
- Переливание тромбоцитарной массы при тромбоцитопении.
- Применение антибактериальных, противовирусных и противогрибковых препаратов при присоединении инфекций и др.
Хронический лимфоцитарный лейкоз в настоящее время является неизлечимым заболеванием. Однако своевременное и адекватно назначенное лечение позволяет добиться длительных ремиссий, значительно увеличить продолжительность жизни и улучшить её качество.
Источник: www.nativita.by
Признаки лимфолейкоза
Проявления патологии отмечаются на последней стадии болезни. Но возникают тревожные признаки заболевания, на которые стоит обратить внимание. Симптомы лимфолейкоза:
- воспаление лимфоузлов, которое диагностируется при прощупывании;
- болезненные ощущения в селезенке и печени из-за увеличения размера;
- появление желтушного оттенка кожи;
- признаки анемии: предобморочные состояния, бледная кожа;
- ломота в суставах, слабость;
- частые простудные заболевания.
По статистике, заболеванию подвергаются дети возрастом от 5 лет, а также возможно возникновение у пожилых людей после 70 лет.
Медицина не может сказать, каковы причины возникновения патологии. Одна из главных версий – генетическая предрасположенность. На генетическом уровне в хромосомах лимфоцитов происходит бесконтрольное деление и рост. Предрасположенность, передающаяся по наследству, зафиксирована при хроническом лимфолейкозе. Ученые выяснили, что в семьях со случаями болезни риск заболевания родственников увеличивается в 6 раз.
Выделяют 2 формы лимфоидного лейкоза: острую и хроническую.
Хронический лимфолейкоз
Хронический лимфатический лейкоз – это процесс, при котором нарушается b-клеточный круговорот лимфоцитов. Изменённые лимфоциты воспроизводятся, не погибают и накапливаются в органах. Создаваемые антитела не выполняют защитную функцию.
Распространённость ХЛЛ составляет третью часть заболеваний. В 90% случаев болезнь развивается после 50 лет, при этом мужчины болеют чаще в 2 раза. Причины возникновения заболевания: наследственность, иммунитет, нарушения на генетическом уровне. Для хронического лимфолейкоза характерно развитие иммунодефицита, который повышает чувствительность к вирусам и порождает опухолевые клетки.
Виды и стадии заболевания
Классификация форм хронического типа:
- Доброкачественный лимфолейкоз характеризуется удовлетворительным состоянием пациента. Показатели лейкоцитов в крови растут медленно. Продолжительность жизни с момента констатирования болезни составляет 15-30 лет.
- Прогрессирующий лимфоидный лейкоз начинается так же, как и доброкачественный. Однако повышение лейкоцитов в крови наблюдается из месяца в месяц. Отмечается характерный симптом: увеличение лимфоузлов с мягкой консистенцией.
- Спленомегалическая форма характеризуется увеличением селезёнки и выраженными признаками анемии.
- Опухолевый вид ХХЛ характеризуется такой клинической картиной: лимфоузлы увеличены, с плотной консистенцией. Из-за поражения медиастинальных лимфоузлов происходит сдавливание органов. Показатель лейкоцитов в крови около 100 тыс.
- Т-клеточный лимфолейкоз может характеризоваться увеличением лимфоузлов, поражением кожи в виде бляшек, язв и опухоли.
Выделяют стадии протекания болезни: начальную, развернутую и терминальную. При начальной стадии жалобы отсутствуют. Но с течением времени человек ощущает постоянную утомляемость, слабость, повышенную потливость. В крови количество лейкоцитов превышают 50 тыс., констатируется наличие клеток Боткина-Гумпрехта. Костный мозг характеризуется большим количеством лимфоцитов. Развёрнутая стадия представляет генерализованное увеличение лимфоузлов, увеличение размеров печени и селезенки. Из характерных признаков: отек лица, анемия, шум в ушных раковинах. При хроническом лимфолейкозе терминальной стадии выражен интоксикационный синдром. Увеличенные лимфоузлы сдавливают ткани, на фоне этого возникает болевой синдром. Развивается бластный криз.
Инфекционные осложнения при ХЛЛ возникают на любой стадии, наиболее часто проявляются в виде лёгочных инфекций.
Помимо доброкачественного течения болезни, хронический лимфоцитарный лейкоз становится причиной развития таких патологий, как волосатоклеточный лейкоз (ВЛЛ) и болезнь Рихтера. ВВЛ – редкая опухоль, поражающая лимфоидные клетки костного мозга, селезенки и крови. Синдром Рихтера – заболевание, при котором происходит развитие крупноклеточного образования – лимфомы.
Лечение
Хронический лимфолейкоз обычно имеет доброкачественный характер. Начальные стадии отличаются отсутствием симптоматики. При большой скорости прогрессирования назначается химиотерапия. Показаниями к терапии являются такие симптомы: увеличение лимфоузлов, провоцирующих сдавливание внутренних органов, потеря веса и анемические признаки. Выбор терапии основан на 3 факторах: характер болезни, возраст и состояние пациента, наличие сопутствующих осложнений. В зависимости от возрастной категории, в развитии патологии выделяют пациентов молодого, преклонного и старческого возраста.
Используется также метод лучевой терапии. Он эффективен при лечении лимфоузлов, находящихся в локальной зоне.
Острый лимфолейкоз
Острый лимфолейкоз – злокачественный вид поражения кровеносной системы, характеризующийся увеличением количества лимфобластов. Для типичного течения болезни характерно наличие анемии, увеличения лимфоузлов, постоянная кровоточивость, расстройство дыхательной системы и поражение центральной нервной системы.
ОЛЛ – онкологическое образование, которое имеет распространение среди детей дошкольного возраста. У детей наблюдается первичное появление болезни, у взрослых выступает в виде осложнения после хронического лимфолейкоза. Прогнозы выздоровления у ребенка являются неоднозначными, так как патология характеризуется рецидивами.
Причины возникновения
Этиология болезни основана на предположениях ученых о возможных факторах риска. Болезнь возникает из-за образования быстроразмножающихся клеток. Генетические нарушения, вызывающие патологические изменения, возникают ещё в утробе матери.
В группу повышенного риска также попадают люди, подвергнутые воздействию радиационных лучей.
Лучевые воздействия от радиотерапии, которыми устранялась опухоль другого вида, или облучение рентгенологическим аппаратом тоже могут способствовать развитию патологии. Риск развития острого лейкоза повышается при контакте беременной женщины с некоторыми группами токсических веществ.
Симптомы
Болезнь характеризуется стремительным развитием и разнообразной симптоматикой. Наиболее часто начало болезни носит симптомы: повышенная и субфебрильная температура, слабость, признаки интоксикации, дискомфорт и ощущение распирания в животе, частые боли. А также кровотечения из носа, отёки ног, появление кожных высыпаний, ноющие суставы.
Группы симптомов формируют синдромы, приводящие к сбою работы внутренних органов:
- анемический синдром – характеризуется субфебрильной температурой, предобморочным состоянием, быстрой утомляемостью;
- гиперпластический – внутренние органы увеличиваются в размере;
- геморрагический – кровоизлияния на кожных участках проявляются в виде мелких точек и крупных бляшек;
- болевой синдром – из-за интоксикации организма ощущается боль и ломота в суставах.
Происходит повреждение костной системы, головного мозга, черепно-мозговых нервов, органов пищеварения, почек. Есть вероятность лейкозной инфильтрация яичников.
Рак может привести также к патологии под названием миелолейкоз, при которой поражаются стволовые клетки костного мозга.
Диагностика
Формулировка диагноза осуществляется с помощью результатов ОАМ и биохимического анализа крови. Обязательный метод исследования – миелограмма. С его помощью берут мазок из костного мозга для дальнейшего исследования. В крови выявляется повышенное СОЭ, анемия и лейкоцитоз. Результат миелограммы говорит о наличии бластных клеток. Чтобы отследить онкологический процесс, назначается спинномозговая пункция. С помощью этого метода отслеживается состояние нервной системы.
На основании результатов исследования пациенту присваивают группу риска и назначают лечение. УЗИ проводят с целью обследовать селезёнку и печень, отследить размеры и степень поражения. Рентген помогает выявить распространение метастазов.
Дополнительная диагностика осуществляется методом иммунофенотипирования. Он дает возможность определить иммунофенотип бластных клеток опухолевого образования костного мозга. Это помогает достоверно диагностировать патологию, разделить пациентов на группы риска и предупредить возможные рецидивы.
Проводится также дифференциальная диагностика, исключающая все возможные варианты болезней и помогающая поставить правильный диагноз.
Лечение
Для лечения ОЛЛ используется химиотерапия. Выделяют регионарную, комбинированную и интратекальную химиотерапии.
При регионарной химиотерапии вещество препарата вводится во внутренние органы. Комбинированная терапия предполагает введение нескольких противораковых препаратов. При интратекальной терапии препараты вводятся прямо в позвоночник, при наличии опухоли в спинном мозге. При этом пациент дополнительно лечится с помощью внутримышечных инъекций.
Химическая терапия имеет 3 этапа:
- Этап индукции характеризуется введением в организм вещества с целью достичь первой ремиссии. На этапе индукции происходит разрушение раковых клеток. Длительность лечения составляет 2 недели.
- На этапе консолидации уничтожается оставшаяся часть клеток. Для этой цели препараты вводятся через вену.
- Этап реиндукции длится несколько лет для поддержки ремиссии и исключения вероятности рецидивов. Во время поддерживающей терапии применяются антибиотики.
Переносимость химиотерапии носит личностный характер. Применение противоопухолевых препаратов имеет достаточно тяжелые последствия для организма. Это связано с активным распадом злокачественных клеток, которые приводят к образованию большого количества продуктов обмена, что вызывает интоксикацию организма. Также из-за низкого содержания лейкоцитов в крови высока вероятность заражения инфекциями. Поэтому важно соблюдать принципы ухода за пациентами в клиниках: полная изоляция, частые влажные уборки в палате, использование стерильной одежды медперсонала.
Если по истечению 33 дней терапии не наступает улучшений либо происходят ранние рецидивы, пациенту назначается пересадка костного мозга.
Внутренняя и внешняя лучевая терапия используются при распространении опухоли в спинном мозге. Применяется в виде излучения радиации в области опухолевого образования или введения специального вещества в ткань опухоли.
Лечить острый лимфолейкоз у детей и взрослых наиболее эффективно в зарубежных странах. В благоприятном исходе лечения способна помочь клиника в Израиле. Медики страны применяют в своей практике высококачественные препараты и современные технологии.
Источник: onko.guru
Симптомы хронического лимфолейкоза
- слабость;
- похудение;
- потливость;
- увеличение лимфузлов в области шеи, подмышек, паха;
- боль или чувство распирания в животе при увеличении селезенки.
Диагностика лимфолейкоза — анализы крови, другие методы
80-90% лимфоцитов говорит о практически полном замещении атипичными клетками костного мозга.
- Лечение хронической формы лимфолейкоза
На ранней стадии хронического лимфолейкоза лечение не проводится. У большинства людей он протекает так медленно, что они могут долго обходиться без медицинского вмешательства, нормально себя чувствуя. Не бегите «впереди паровоза» — можно навредить себе.
- А — увеличены одна-две группы лимфузлов, тромбоцитопении и анемии нет;
- В – увеличены 3 или более групп лимфузлов, тромбоцитопении и анемии нет;
- С – есть анемия или тромбоцитопения, независимо от числа увеличенных лимфузлов.
- быстром нарастании в крови числа лимфоцитов;
- прогрессирующем увеличении лимфузлов;
- выраженном увеличении селезенки;
- нарастании тромбоцитопении и анемии;
- появлении признаков опухолевой интоксикации.
Какие методы лечения показаны при хроническом лимфолейкозе?
- Рассчитать стоимость лечения
Прогноз для хронического лимфолейкоза
Источник: onkolog-light.ru
Что такое лимфолейкоз?
Эта онкологическая болезнь сопровождается накоплением атипичных В-лимфоцитов в различных органах. На ранних стадиях проявляется генерализованной лимфаденопатией и лимфоцитозом. При прогрессировании болезни возникают гепатомегалия и спленомегалия.
Хронический лимфолейкоз — это самая распространенная форма гемобластозов, она диагностируется в трети случаев всех лейкозов. У мужчин хронический лимфолейкоз встречается чаще, чем у женщин. Наиболее часто эта болезнь диагностируется в возрасте 50-70 лет. В более молодом возрасте или у детей такая болезнь встречается редко, первые симптомы у взрослых пациентов моложе 40 лет возникают только у 10 % пациентов.
Течение заболевания многовариативно: болезнь может продолжительное время не прогрессировать или, наоборот, может развиться более агрессивный вариант со смертельным исходом за 2-3 года.
Наиболее часто хронический лимфолейкоцитоз (код по Мкб 10 – C91) встречается в странах Северной Америки, Европы. В странах Восточной Азии процент заболевших намного меньше.
Примите к сведению! Хотя хронический лимфолейкоз имеет низкий уровень злокачественности, он мешает деятельности иммунной системы, и на этом фоне появляются «вторичные» злокачественные новообразования
Лимфолейкоз поражает лимфоцитарный ряд клеток, иными словами, среди лимфоцитов появляются похожие по строению клетки, но утратившие свою основную способность – иммунную защиту организма. В процессе замены нормальных клеток атипичными, снижается иммунитет организма, который становится беззащитным перед большим количеством бактерий и инфекций.
За процесс формирования лимфоцитов несут ответственность несколько органов — лимфоидные органы.
Все лимфоциты делятся на две группы: Т и В. В 95-98 % случаев болезнь имеет характерную В-лимфоцитарную природу, а в 2-5 % — Т-лимфоцитарную.
Т-лимфоциты – клетки, у которых общее происхождение и похожее строение, но они имеют разные функции. Выделяют клетки, которые реагируют на антигены, клетки-помощники (хелперы), клетки-киллеры, клетки, подавляющие иммунный ответ (супрессоры), и клетки, которые запоминают чужеродное вещество, попавшее в организм человека.
В-лимфоциты отличаются общим происхождением из костного мозга, но огромным разнообразием функций. Основной частью В-лимфоцитов являются клетки, которые производят иммуноглобулины. Это специфические белки, которые отвечают за гуморальный иммунитет, и участвующие в клеточных реакциях.
Причины возникновения
Причины, из-за которых возникает хронический лимфолейкоз, точно не известны. Хронический лимфолейкоз является единственной болезнью такого типа, когда нет подтвержденной связи между возникновением болезни и неблагоприятными внешними факторами (контактом с канцерогенными веществами и другими).
По мнению специалистов, основным фактором, влияющим на появление болезни, считается наследственная предрасположенность. Главной причиной возникновения хронического лимфолейкоза (ХЛЛ) считается генетическая. По мере развития болезни в хромосомах лимфоцитов случаются изменения, связанные с их аномальным делением и ростом. По мере развития болезни опухолевые клетки замещают сначала здоровые лимфоциты, а потом и прочие клетки крови.
Классификация заболевания
Учитывая симптомы, морфологические признаки, реакцию на терапию и скорость развития болезни, лейкоз делят на:
- Хронический лейкоз с доброкачественным течением болезни. Для него характерен медленный рост количества лейкоцитов. От постановки диагноза до стабильного роста лимфоузлов может пройти несколько лет. Состояние пациента долгое время остается удовлетворительным, сохраняется трудоспособность.
- Классическую (прогрессирующую) форму хронического лимфолейкоза. Вместе с нарастанием заболевания в течение нескольких месяцев происходит увеличение лимфоузлов.
- Опухолевую форму. Характеризуется выраженным увеличением лимфоузлов при неярко выраженной симптоматике.
- Костномозговую форму. Роста лимфоузлов, селезенки и печени нет, но есть прогрессирующая цитопения.
- Хронический лимфолейкоз с ростом селезенки.
- Хронический лимфолейкоз с парапротеимией. Присутствуют симптомы одной из перечисленных форм болезни, и есть моноклональная G-или M-гаммапатия.
- Хронический лимфолейкоз прелимфоцитарной формы. В мазках крови, лимфоузлов, костного мозга есть лимфоциты, имеющие нуклеолы.
- Т-клеточную форму. Отличается быстрым прогрессированием с лейкемической инфильтрацией дермы. Этот вид диагностируется в 5 % случаев.
- Волосатоклеточный лейкоз. Диагностируется цитопения и спленомегалия, лимфоузлы не увеличены. Под микроскопом видны лимфоциты с цитоплазмой, границы которой неровны, выглядят как волоски или ворсинки.
Также выделяют 3 стадии развития болезни:
- начальную;
- проявлений развернутого характера;
- терминальную.
Симптомы
Болезнь протекает очень медленно, часто на начальных стадиях она бессимптомна, ее можно обнаружить лишь при проведении анализа крови. Первые симптомы возникают на поздних стадиях, когда количество атипичных клеток намного больше, чем нормальных – уровень лимфоцитов может подняться до 98 % (нормальный уровень 19-37 %). Эти новые лимфоциты не выполняют свои функции, а значит, иммунитет, несмотря на большое их содержание в крови, сильно понижен. Из-за этого хронический лимфолейкоз сопровождается заболеваниями различной природы (вирусной, бактериальной, грибковой) и протекают они намного тяжелее, чем у здоровых людей.
Первыми проявляющимися признаками болезни считается увеличение лимфоузлов, часто в сочетании с гепатомегалией и спленомегалией. Первыми поражаются лимфоузлы шейной и подмышечной областей, позже – узлы средостении и брюшной полости, далее – поражается паховая область.
Пальпация выявляет безболезненные подвижные эластичные образования, которые не связаны с кожей или другими тканями. Диаметр этих узлов может быть от 0,5 до 5 см, иногда крупнее. Совсем крупные лимфоузлы могут выбухать, образовывая видимый косметический дефект. Сильное увеличение селезенки, печени и висцеральных лимфоузлов может сдавливать прочие внутренние органы, что вызывает различные функциональные нарушения.Кроме этого, больные с таким диагнозом могут испытывать снижение работоспособности и беспричинную утомляемость.
На более поздних стадиях развития лейкоза могут отмечаться: снижение веса, повышенное потоотделение (особенно ночью), незначительное повышение температуры.
Могут часто развиваться простудные заболевания, цистит, уретрит, присутствует склонность к образованию гнойников и нагноению ран.
Причиной смерти обычно становятся тяжелые инфекционные болезни, воспаления легких, которые сопровождаются спаданием легочной ткани и нарушениями вентиляции. У некоторых пациентов может возникнуть экссудативный плеврит, осложненный разрывом лимфатического протока, опоясывающий лишай, становящийся в тяжелых случаях генерализованным (он захватывает всю поверхность кожи и слизистые).
Другие симптомы – расстройство слуха, шум в ушах — вызываются осложнениями болезни (инфильтрацией преддверно-улиткового нерва).
В терминальной стадии может выявляться инфильтрация мозговых оболочек, нервных корешков и мозгового вещества. Возможна трансформация заболевания в синдром Рихтера, который характеризуется скорым ростом лимфоузлов и возникновением очагов за границами лимфатической системы. До появления лимфомы доживает порядка 5% больных. Обычно умирают от кровотечений, инфекционных осложнений, анемии. У некоторых пациентов с хроническим лимфолейкозом возникает тяжелая почечная недостаточность.
Лейкоз подразделяется по стадиям развития с соответствующей симптоматикой:
Стадии по Rai Стадии по Binet 0 — лимфоцитоз в периферической крови, симптомы отсутствуют, выживаемость — свыше 10 лет А – гемоглобин больше 100 г/л, тромбоциты — более 100×10 9 /л, меньше 3 зон поражения*, выживаемость свыше 10 лет I – лимфоцитоз, с увеличением лимфоузлов, выживаемость — около 7 лет В — гемоглобин и тромбоциты как при стадии А, больше 3 зон поражения, выживаемость — около 7 лет II – лимфоцитоз, с увеличением селезёнки (печени), увеличением лимфоузлов, выживаемость — около 7 лет С — гемоглобин меньше 100 г/л, тромбоциты — меньше 100×10 9 /л, количество зон поражения — любое, выживаемость около 1,5 лет III – лимфоцитоз, гемоглобин снижен (менее 100г/л), есть увеличение лимфоузлов, печени, селезёнки, выживаемость — около 1,5 лет *зоны поражения – шея, голова, селезёнка, печень, подмышечные и паховые области. IV – лимфоцитоз с тромбоцитопенией, имеется анемия, увеличены лимфоузлы, печень, селезёнка, выживаемость около 1,5 лет Диагностика
Часто болезнь на начальной стадии обнаруживается случайно, в ходе обследования по поводу других болезней или при плановом осмотре. Проводят дифференциальную диагностику с прочими лимфопролиферативными заболеваниями.
Диагностирование лейкоза проводится при помощи следующих методов:
- личный осмотр пациента, анамнез заболевания;
- анализ крови (для выявления показателей увеличенного уровня лейкоцитов и лимфоцитов). Рост количества лимфоцитов более 5×109/л говорит о риске присутствия хронического лимфолейкоза. Иногда имеются лимфобласты и пролимфоциты. При систематическом анализе крови виден медленно растущий лимфоцитоз, который вытесняет клетки лейкоцитарной формулы, а на более поздних стадиях – и другие клетки крови;
- биохимический анализ крови (обнаружение отклонений в работе иммунитета);
- иммунофенотипирование (ИФТ) лимфоцитов (для подтверждения наличия клеток с абберантным иммунофенотипом и клональность);
- миелограмма (выявляет замену клеток красного костного мозга лимфопролиферативной тканью);
- стернальная пункция головного мозга и исследование полученного пунктата или аспирата (для определения причин цитопении);
- цитогенетическое исследование;
- УЗИ и КТ.
Как лечить лейкоз
На ранних стадиях болезни применяют выжидательную тактику – назначаются обследования через 3-6 месяцев. Если болезнь не прогрессирует, то наблюдением ограничиваются.
Показанием для начала активного лечения служит повышение уровня лейкоцитов вдвое и больше за 6 месяцев.
Главным методом терапии считается химиотерапия. Используются такие сочетания препаратов:
- «FCR» — «Циклофосфамид», «Флударабин», «Ритуксимаб» – наиболее распространённая и эффективная схема лечения;
- Сочетание «Хлорамбуцила» и «Ритуксимаба» – используется при соматических аномалиях;
- «COP» — «Винкристин», «Циклофосфамид», «Преднизолон» – назначается при прогрессировании болезни на фоне терапии иными препаратами. Схему терапии повторяют каждые 3 недели, всего надо около 6-8 повторов;
- «CHOP» — «Винкристин», «Циклофосфамид», «Преднизолон», «Адриабластин» – применяется при отсутствии результатов от применения схемы лечения «СОР».
При применении схем лечения «COP» или «CHOP» полные ремиссии случаются у 30-50% больных, но они кратковременные. Программа «FCR» ведет к ремиссии в 95% случаев, длительность ремиссии в этом случае может быть до двух лет.Также могут назначать большие дозы кортикостероидов, проводят пересадку костного мозга, если болезнь быстро прогрессирует. У больных в пожилом возрасте с тяжелой соматической патологией применение таких методов лечения не целесообразно. В таких случаях применяют монохимиотерапию «Хлорамбуцилом» или используют этот препарат в сочетании с «Ритуксимабом».
При диагностировании хронического лимфолейкоза с цитопенией применяют «Преднизолон», лечение которым проводят до улучшения состояния пациента (длительность курса – 8-12 месяцев). Улучшение состояние больного является показанием для прекращения лечения, при возобновлении симптоматики лечение проводят вновь.
Проведение лучевой терапии имеет смысл при увеличении лимфоузлов, селезенки, лимфоцитарной инфильтрации нервных стволов, при большом количестве лимфоцитов в крови в сочетании с анемией и тромбоцитопенией. Лучевая терапия также используется для локального облучения больного органа на последних стадиях болезни или при отсутствии эффекта от медикаментозного лечения.
При наличии выраженной цитопении в анализе крови, отсутствия эффективности лечения глюкокортикоидами или увеличения селезенки до внушительных размеров могут назначить удаление селезенки.
Обязательно при лечении надо соблюдать диету. Питание при лимфолейкозе должно быть с высоким содержанием растительного белка, предпочтение надо отдавать продуктам, содержащим много витаминов и полезных веществ. Идеальная еда на каждый день – свежие фрукты и овощи в достаточном количестве. Исключить жареное, жирное, консерванты, острые блюда.
Хорошо побольше гулять на свежем воздухе – полезны пешие прогулки, большие физические нагрузки исключаются.
Прогноз лимфолейкоза
Прогнозы на выздоровление не особо оптимистичны — хронический лимфолейкоз полностью не излечивается, но при своевременном и правильном лечении длительность и качество жизни можно существенно улучшить. Но даже при качественном лечении болезнь медленно прогрессирует.
В 15% случаев происходит агрессивное течение заболевания — смерть наступает в течение 2-3 лет. В прочих случаях происходит медленное прогрессирование, средняя продолжительность жизни — 5 — 10 лет. При доброкачественном течении продолжительность жизни — несколько десятилетий. После лечения улучшение состояния здоровья наблюдается у 40-70 % пациентов с хроническим лимфолейкозом, но полные ремиссии редки.
Случаев абсолютного избавления от хронического лимфолейкоза не выявлено. Продолжительность жизни зависит от многих факторов: общего состояния здоровья, возраста, пола, своевременности диагноза и эффективности проводимого лечения.
Вопрос-ответ
В чем отличие лимфомы от лейкоза?
Лимфома – это рак, который поражает лимфатическую систему, лейкоз (лейкемия) — это рак крови и костного мозга.
Источник: pro-rak.com
Начальная стадия
Начало доброкачественного и прогрессирующего вариантов типичной формы ХЛЛ практически одинаково. В начальном периоде больные обычно не предъявляют значительных жалоб, общее состояние удовлетворительное. Однако некоторые пациенты даже в этом периоде могут жаловаться на небольшую слабость, потливость, частые простудные заболевания.
Как правило, гемобластоз выявляется случайно (при профилактических осмотрах, при обращении к врачу по поводу какого-либо другого заболевания). Основными клиническими признаками ХЛЛ являются на этой стадии увеличение лимфатических узлов, лейкоцитоз и лимфоцитоз.
Наиболее часто в этой стадии отмечается небольшое увеличение лимфатических узлов, как правило, в определенной последовательности. Обычно в первую очередь увеличиваются шейные, затем подмышечные, а значительно позже (чаще всего в развернутой фазе заболевания) — другие группы лимфатических узлов. Увеличенные лимфоузлы при хроническом лимфолейкозе мягко-эластической тестоватой консистенции.
Следует подчеркнуть, что плотность лимфоузлов не характерна для этой стадии хронического лимфолейкоза. Размеры увеличенных лимфатических узлов различны: от небольшого до весьма значительного увеличения. Как правило, лимфатические узлы безболезненны, не спаяны с кожей и между собой, не изъязвляются и не нагнаиваются.
Второй характерный признак хронического лейкоза в начальном периоде — лейкоцитоз (обычно 10-30х109/л) и увеличение количества лимфоцитов до 60-80%. А.И. Воробьев и соавт. (2003) указывает, что количество лейкоцитов в начальной стадии может повышаться до 50х109/л.
Основными критериями начального периода хронического лимфолейкоза являются:
• незначительное или умеренное увеличение нескольких лимфатических узлов одной или нескольких групп;
• лейкоцитоз, не превышающий 50х109/л;
• отсутствие тенденции к значительному увеличению лейкоцитоза;
• удовлетворительное состояние больного, отсутствие нарушения функции других органов и систем (состояние компенсации).При доброкачественном течении заболевания начальный период может продолжаться несколько лет. Нарастание лейкоцитоза медленное (в течение 2-3 лет). При развитии инфекционно-воспалительных процессов количество лейкоцитов и лимфоцитов в крови может значительно возрастать, но после купирования инфекции лейкоцитоз и лимфоцитоз возвращаются к прежним цифрам. Лимфоузлы и селезенка нормальных размеров или незначительно увеличены, консистенция узлов эластичная, размеры их не меняются.
При прогрессирующем течении хронического лимфолейкоза начальный этап заболевания продолжается недолго, количество лейкоцитов и лимфоцитов неуклонно нарастает из месяца в месяц, ухудшается общее состояние, отмечается значительное увеличение лимфатических узлов. Первыми обычно увеличиваются шейные, надключичные лимфоузлы, затем подмышечные, консистенция их тестоватая. Селезенка вначале не пальпируется или незначительно увеличена, в дальнейшем размеры ее значительно увеличиваются.
Период выраженных клинических проявлений (развернутая стадия)
В этом периоде имеет место развернутая клиническая картина хронического лимфолейкоза. Больные жалуются на выраженную общую слабость, снижение работоспособности, значительную потливость, особенно ночью, похудание, повышение температуры тела, увеличение лимфатических узлов.
При осмотре обращает на себя внимание генерализованная лимфаденопатия. В этом периоде заболевания обычно увеличены практически все группы периферических лимфоузлов: подчелюстные, задние и передние шейные, надключичные, подмышечные, паховые и др. Степень увеличения лимфоузлов различна — от величины горошины до куриного яйца.
Консистенция лимфоузлов по-прежнему остается эластично-тестоватой, они не спаяны между собой и кожей. Однако при значительном увеличении лимфоузлов одной группы они могут выглядеть в виде конгломерата. С помощью специальных методов исследования (ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), рентгенография) обнаруживается также увеличение внутригрудных, внутрибрюшных и забрюшинных лимфатических узлов, однако при типичной (классической) форме ХЛЛ признаков компрессии внутренних органов не наблюдается в отличие от опухолевидной формы. В крови отмечается различной степени выраженности лейкоцитоз и абсолютный лимфоцитоз.
Академик А.И. Воробьев и соавт. (1985-2000) на основании морфологических и клинических признаков, включающих в том числе, и ответ на терапию, выделяют следующие клинико-лабораторные формы ХЛЛ:
1) Доброкачественная;
2) Прогрессирующая (классическая);
3) Опухолевая;
4) Спленомегалическая (селезеночная);
5) Абдоминальная;
6) Пролимфоцитарная;
7) Костномозговая.Доброкачественная форма
По данным А.И Воробьева и соавт. (1985-2003), при доброкачественной форме ХЛЛ «отмечается очень медленное, заметное лишь на протяжении лет, но не месяцев, нарастание лимфоцитоза в крови параллельно с ростом числа лейкоцитов». Лейкоцитоз при этой форме ХЛЛ не высокий, как правило, менее 30х109/л, в ряде случаев может достигать 50х109/л. Процент лимфоцитов в крови составляет 60-70.
Лейкоцитоз стабильно сохраняется ниже этого уровня не менее 3 лет от первого анализа крови с лейкоцитозом. Лимфатические узлы либо не увеличены, либо шейные увеличены весьма незначительно (не более 2 см). Очень медленное нарастание лейкоцитоза и лимфоцитоза до заметного увеличения лимфатических узлов может продолжаться и годы, и десятилетия.
Все это время больные находятся под диспансерным наблюдением, они полностью трудоспособны, им только запрещают повышенную инсоляцию (загорать нельзя, но можно купаться и отдыхать на юге, кроме июля и августа). Исследования крови с подсчетом тромбоцитов и ретикулоцитов делают каждые 1-3 месяца.
При доброкачественной форме до того момента, когда ухудшение состояния может потребовать терапии, во многих случаях не делают диагностической стернальной пункции, трепанобиопсии и биопсии лимфатического узла. Эти исследования существенно травмируют психику больного, которому зачастую до конца дней не потребуется цитостатических препаратов, но не могут ничего добавить к диагностике этой формы болезни. Правда, принимать подобные решения может лишь опытный специалист.
При данной форме, которую И.А. Кассирский называл «застывшей» продолжительность жизни вообще может не зависеть от наличия хронического лимфолейкоза, и пациенты пожилого возраста погибают от сопутствующей патологии, при отсутствии признаков прогрессии гемобластоза.
В доброкачественной форме заболевание протекает у 20-30% больных (Воробьев А.И. и соавт., 2003). Продолжительность жизни таких пациентов такая же, как и в популяции.
Прогрессирующая (классическая) форма
Начинается так же, как и доброкачественная, но количество лейкоцитов нарастает от месяца к месяцу, как и величина лимфатических узлов. Ведущим проявлением этой формы ХЛЛ служит значительное увеличение количества лейкоцитов. Лейкоцитоз может достигать 500-1000х109/л и более.
Одновременно в лейкоцитарной формуле увеличивается и количество лимфоцитов (до 90-99%). Преобладают зрелые формы, но, как правило, обнаруживается 5-10% пролимфоцитов. Содержание эритроцитов, гемоглобина и тромбоцитов вначале нормальное, а при высоком лейкоцитозе и значительном лимфоцитозе обычно снижены за счет вытеснения здоровых ростков патологическими лимфоцитами либо в связи с присоединением аутоиммунных осложнений.
Одновременно увеличиваются и размеры лимфатических узлов. Консистенция узлов может быть тестоватой, мягкой или слегка эластичной. «Деревянной» плотности обычно не бывает, а если такие узлы появляются, то их следует биопсировать для исключения злокачественной трансформации. В большинстве случаев незначительное увеличение лимфатических узлов можно обнаружить даже при нерезко выраженных изменениях в крови. Иногда первым симптомом их увеличения является реакция на инфекцию: при острых респираторных заболеваниях лимфоузлы увеличиваются, а затем снова уменьшаются в размерах.
Увеличение селезенки у таких пациентов в большинстве случаев появляется позже, чем увеличение лимфатических узлов и редко достигает значительных размеров. Еще позднее обычно увеличивается печень. Не отмечается высокой корреляции между степенью лимфоидной инфильтрации костного мозга, высоты лейкоцитоза и размеров лимфатических узлов, селезенки и печени.
Иногда в момент острого респираторного заболевания у пациента отмечается снижение слуха и «чувство заложенности» в ушах. При осмотре обнаруживается разрастание лимфоидной ткани у устьев евстахиевых труб, набухлость ее в период присоединения инфекции вызывает закрытие просвета труб.
В ряде случаев ХЛЛ клинические проявления заболевания (увеличение лимфатических узлов, селезенки, печени) отсутствуют у больных даже с очень высоким лейкоцитозом и лимфоцитозом. В подобных наблюдениях исследование костномозгового пунктата обычно выявляет почти тотальное вытеснение гранулоцитарных и эритроидных элементов костного мозга лимфоцитами.
Термин «классическая форма» означает, что в такой форме протекает большинство случаев ХЛЛ — 45-50% (Воробьев А.И. и соавт., 2003). Цитостатическая терапия этим больным обычно назначается при заметном нарастании всех проявлений болезни, лейкоцитоза (как правило, более 100-150х109/л) и размеров лимфатических узлов в первую очередь. Медиана выживаемости составляет 96 месяцев (Никитин Е.А., Лорие Ю.Ю., Меликян А.Л., 2003).
Опухолевая форма
Особенностью этой формы, определившей ее название, является значительное увеличение и плотная конситстенция лимфатических узлов при невысоком лейкоцитозе. Миндалины увеличены, часто они почти смыкаются друг с другом. Увеличение селезенки обычно умеренное, но бывает и значительным.
В лейкоцитарной формуле сохраняется достаточный — 20 и более — процент нейтрофилов. В костном мозге обычно не более 20-40% лимфоцитов, хотя бывает и тотальное его поражение. Несмотря на значительную гиперплазию лимфатической ткани, интоксикация долго мало выражена в отличие от генерализованной лимфомы, с которой иногда отождествляют эту форму хронического лимфолейкоза.
Суммируя все клинические, лабораторные и инструментальные данные можно выделить следующие особенности этой формы ХЛЛ:
• Выраженное увеличение лимфатических узлов, они безболезненны, плотноэластической консистенции, сливаются между собой, образуют конгломераты. Сначала резко увеличиваются шейные, затем подмышечные и паховые лимфоузлы. Увеличение лимфоузлов можно диагностировать не только пальпаторно, конгломераты лифоузлов четко визуализируются. Часто первой жалобой таких пациентов является «невозможность застегнуть ворот рубашки», со слов пациентов «шея становится толстой», т.н. «борцовская шея». Наряду с увеличение периферических лимфоузлов возможно увеличение паратрахеальных лимфатических узлов со сдавлением трахеи и крупных бронхов. У некоторых больных увеличиваются внутрибрюшные лимфатические узлы со сдавлением воротной вены и желчевыводящих путей, что приводит к развитию синдрома портальной гипертензии и механической желтухи. Возможно увеличение ретроперитонеальных лимфоузлов со сдавлением мочеточников и нарушением оттока мочи.
• Наличие в биптатах лимфоузлов диффузной пролиферации однородных лимфоидных клеток со светлыми ядрами; в отличие от лимфомы, отсутствуют признаки атипизма и полиморфизма. В отпечатках лимфоузла обнаруживаются зрелые лимфоциты и пролимфоциты;
• Тотальная диффузная лимфоцитарная инфильтрация костного мозга при трепанобиопсии крыла подвздошной кости, в стернальном пунктате выраженная пролиферация зрелых лимфоцитов (около 20-40%);
• Умеренный лейкоцитоз в периферической крови — около 20000-50000 в 1 мкл; в лейкоцитарной формуле около 60-80% лимфоцитов и умеренная нейтропения (количество нейтрофилов составляет до 20% и более).
Эта форма хронического лимфолейкоза носит быстропрогрессирующее течение, медиана выживаемости составляет 36 месяцев (Никитин Е.А., Лорие Ю.Ю., Меликян А.Л., 2003). Диагностика опухолевой формы ХЛЛ сразу же является основанием для назначения цитостатической терапии.
Спленомегалическая (селезеночная) форма
Спленомегалическая форма по существу была выделена уже при определении стадии хронического лимфолейкоза по Rai, когда оказалось, что стадия процесса, текущего только с лимфоцитозом и увеличением селезенки — II стадия, прогностически более благоприятна, чем все остальные, кроме нулевой, проявляющейся только лимфоцитозом в крови и костном мозге.
I. Dighiero с соавт. (1979) предложили выделить селезеночную форму хронического лимфолейкоза с преимущественным увеличением селезенки при умеренном увеличении лимфатических узлов и различным уровнем лейкоцитов. Селезенка у таких пациентов может занимать большую часть брюшной полости и при прогрессировании заболевания вызывать компрессионный и болевой синдромы.
От лимфоцитомы селезенки эта форма отличается диффузным ростом лимфатических элементов в костном мозге (трепанобиоптат), лимфатических узлах, селезенке. Нередко увеличивается (не очень значительно) и печень. Количество лейкоцитов в периферической крови может быть различным, но обычно лейкоцитоз нарастает на протяжении месяцев. Часто наблюдается гемолитическая анемия.
Медиана выживаемости таких пациентов составляет 62 месяца (Никитин Е.А., Лорие Ю.Ю., Меликян А.Л., 2003).
Абдоминальная форма
Если на протяжении месяцев и лет рост опухоли ограничен почти исключительно лимфатическими узлами брюшной полости, такая форма ХЛЛ называется абдоминальной. Для выявления увеличенных внутрибрюшинных лимфоузлов используют УЗИ и КТ.
Пролимфоцитарная форма
Пролимфоцитарная форма отличается, прежде всего, морфологией лимфоцитов, которые в мазках (крови и костного мозга), отпечатках имеют крупную четкую нуклеолу. Конденсация хроматина в ядре, как показывает электронная микроскопия, выражена умеренно и в основном по периферии. В гистологических препаратах лимфатических узлов и селезенки при этой форме лейкоза лимфоциты также содержат нуклеолы. Иммунологическая характеристика выявляет В- (80%), и Т-клеточную (20%) природу пролимфоцитарного лимфолейкоза.
В отличие от В-лимфоцитов типичного хронического лимфолейкоза при данной форме на поверхности лейкозных лимфоцитов обнаруживается обилие иммуноглобулинов, чаще М — или D-типа; кроме того, эти лимфоциты образуют мало розеток с эритроцитами мыши. По выражению А.И Воробьева и соавт. (2003), «по характеристике иммунологических маркеров пролимфоцитарная форма старше обычного злокачественного лимфолейкоза». При этой форме ХЛЛ очень часто определяют хромосомные аномалии.
Основными клинико-лабораторными особенностями пролимфоцитарной формы являются:
• возраст больных в 50% случаев старше 70 лет;
• выраженная слабость, похудание, наклонность к геморррагиям;
• значительная спленомегалия
• не выраженное увеличение лимфатических узлов;
• инфильтрация лейкемическими клетками кожи в области туловища, лица, рук, появление папулезной, незудящейся сыпи (приблизительно у 1/3 больных с Т-пролимфоцитарным лейкозом;• изменения в анализе периферической крови: у 70-80% больных количество лимфоцитов превышает 100000 в 1 мкл (100х109/л), при этом 30-50% всех лимфоцитов представлены пролимфоцитами; характерны анемия и тромбоцитопения;
• положительная цитохимическая реакция лимфоидных клеток на активность кислой фосфотазы (в форме гранул, иногда формирующих блок, полностью подавляется тартратом); около половины клеток содержит а-нафтилэстеразу; в лимфоидных клетках обнаруживается гликоген в виде мелких гранул; реакция на миелопероксидазу отрицательная;
• выраженная пролиферация пролимфоцитов в костном мозге (по данным миелограммы);
• быстрое прогрессирование заболевания и низкая эффективность цитостатической терапии.Средняя продолжительность жизни пациентов с пролимфоцитарной формой ХЛЛ около 3 лет.
Костномозговая форма
Впервые была описана в 1937 г. Storti под названием limfadenia ossium. Для этой формы характерны быстро прогрессирующая панцитопения, тотальное или частичное замещение костного мозга диффузно растущими зрелыми лимфоцитами. Лимфатические узлы не увеличены, селезенка за очень редким исключением также не увеличена, печень нормальных размеров.
Морфологически отмечается гомогенность структуры ядерного хроматина, иногда его пикнотичность, реже имеются элементы структурности, отдаленно напоминающие бластную; цитоплазма с выраженной базофилией, узкая, часто обрывчатая. Прогноз — крайне неблагоприятный.
В качестве примера приводим два случая, типичного классического течения хронического лимфолейкоза и редкой формы этого заболевания.
Клинические примеры
Больной А., 1933 г.р. Диагноз «Хронический лимфолейкоз» был впервые выставлен в 1991г. При первичной диагностике имела место стадия А по классификации Binet. Периферические лимфоузлы не более 2см в диаметре. На коже и видимых слизистых геморрагического синдрома нет. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не увеличена.
Клинический анализ крови: гемоглобин — 140 г/л, эритроциты — 4,5 х 1012/л, лейкоциты — 27х109/л, тромбоциты — 180х109/л, сегментоядерные — 12%, моноциты — 2%, лимфоциты 85%.
С 1991 по 1996 гг. за больным велось динамическое наблюдение в условиях поликлиники. В 1996 г. отмечено увеличение лимфатических узлов до 2 см в диаметре. Нижний полюс селезенки стал пальпироваться в левом подреберии. Была назначена первично-сдерживающая терапия хлорамбуцилом. С 1996 по 2005 г. на фоне первично-сдерживающей терапии прогрессии заболевания не отмечалось.
С 2005 г. в связи со значительным увеличением селезенки (нижний полюс пальпировался на уровне тазовых костей) и печени (нижний край пальпировался на 12 см ниже края реберной дуги), генерализованной лимфаденопатией (лимфатические узлы увеличены до 4-5 см, плотноэластической консистенции, спаяны в конгломераты), стали проводить курсовую цитостатическую терапию (монотерапия циклофосфаном, курсы полихимиотерапии по протоколам СР, СОР, СНОР).
С 2008 года начата терапия по протьоколу FCR, проведено 8 курсов (2008-2009 гг). Перед началом терапии по протоколу FCR размеры периферических лимфатических узлов всех групп до 3-4 см, спаяны в конгломераты. По данным КТ, увеличены медиастинальные, внутрибрюшин-ные и забрюшинные лимфоузлы, спаяны в конгломераты. Печень — нижний край пальпировался на 10 см ниже края ребернгой дуги.
Нижний полюс селезенки пальпировался на уровне пупка. Клинический анализ крови: гемоглобин — 65 г/л, эритроциты — 2,5х109/л, лейкоциты — 120х109/л, тромбоциты — 80х109/л, сегментоядерные — 2%, лимфоциты 98%. После проведения 8 курсов RFC была достигнута полная ремиссия ХЛЛ. Лимфоузлы всех групп в пределах нормы. Геморрагического синдрома на коже и видимых слизистых нет. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот мягикий, безболезненный при пальпации. Печень по краю реберной дуги. Селезенка пальпаторно не определялась.
Ремиссия сохранялась с 2009 по 2014 гг. В ноябре 2014 г. — рецидив. Периферические лимфоузлы всех групп увеличены до 3-4 см, спаяны в конгломераты, каменистой плотности. Нижний полюс селезенки пальпируется на уровне тазовых костей. По данным КТ увеличены медиастинальные, внутрибрюшинные и забрюшинные лимфоузлы.
Клинический анализ крови: гемоглобин — 95 г/л, эритроциты — 3,0х1012/л, лейкоциты — 17х109/л, тромбоциты — 100х109/л, сегментоядерные — 5%, лимфоциты 95%. По данным гистологического исследования лимфоузла диагностирована трансформация в крупноклеточную лимфому (синдром Рихтера).
Больной К., 32 года, впервые поступил в гематологическое отделение Амурской областной клинической больницы в ноябре 2010г. При прохождение мед. осмотра в гемограмме выявлены изменения — лейкоцитоз, лимфоцитоз, клинически — спленомегалия. Больной направлен на консультацию к гематологу в Амурскую областную консультативную поликлинику. Пациент госпитализирован в гематологическое отделение с целью обследования и определения дальнейшей тактики ведения.
При поступлении: состояние стабильное, жалобы на незначительную слабость. Кожный покров чистый, обычной окраски, геморрагического синдрома нет. Периферические лимфоузлы не увеличены В легких дыхание везикулярное, ослабленное в верхних отделах слева, единичные сухие хрипы, частота ударов (ЧД) 18 в мин. Тоны сердца ритмичны, приглушены, частота сердечных сокращений (ЧСС) 78 в мин, артериальное давление (АД) 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий безболезненный, печень по краю реберной дуги, селезенка — занимала большую часть живота: нижний полюс пальпировался на уровне тазовых костей, правая граница — от пупка вправо на 10 см. Стул и диурез в норме.
В клиническом анализе крови при первичном поступлении от 23.11.10г.: гемоглобин — 112г/л; эритроциты — 3,54х1012/л; лейкоциты — 156,6х1010/л; тромбоциты — 90х109/л; скорость оседания эритроцитов (СОЭ) — 50 мм/ч, пролимоциты — 77%, сегментоядерные- 3%, лимфоциты — 20%.
Б/х анализ крови от 23.11.10: глюкоза — 6,1 ммоль/л; билирубин — 16,6-13,2-3,4 мкмоль/л; мочевина — 4,7 ммоль/л; белок — 70г/л, АСТ — 64МЕ/л, аланинаминотрансфераза (АЛТ) — 34МЕ/л, тимоловая проба-2,0, фибриноген-3,0 г/л, протромбиновый индекс (ПТИ) — 55%.
Иммуноферментный анализ (ИФА) на гепатиты от 23.11.10: отрицательный. Кровь на RW от 23.11.10: отрицательный. Кровь на ВИЧ от 23.11.10: отрицательный.
Миелограмма от 23.11.10 №80: получен гиперклеточный костный мозг, регенерация мегакариоцитарного ростка, увеличение лимфоидных элементов — 34,6% (18,6% пролимфоциты)
Иммунофенотипирование от 25.11.10: CD3-15,3%; CD3CD4-49,6%; CD5-27,0%; CD8-41,1%; CD4/CD8-1,2%; CD10-33,8%; CD19-62,0%; CD20-69,7%; CD22-43,7%; CD23-4,0%; CD25-48,3%; CD38-18,9%; HLA-DR-60,9.
УЗИ внутренних органов от 27.11.10: Гепатоспленомегалия (печень — ПД 160мм, ЛД 95 мм, портальная вена — 12 мм; селезенка — около 300х128 мм, селезеночная вена — 11 мм), селезенка гигантских размеров. Уплотнение по ходу портальных трактов печени. Диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы.
Трепанобиопсия подвздошной кости от 25.11.10 №21421: среди костных балок участки костного мозга, в которых соотношение кроветворного костного мозга и жировой ткани 95:5. Диффузная инфильтрация зрелыми лимфоцитами. Мегакариоциты единичные.
Учитывая данные проведенного исследования, пациенту был выставлен диагноз: Лимфома селезёнки с лейкемизацией.
6.12.2010г выполнена спленэктомия. Перенёс удовлетворительно. Гистологические препараты (блоки) были направлены в РОНЦ им.Блохина. Гистология 1639/11 (РОНЦ им. Блохина): в гистологических препаратах, изготовленных из предоставленных блоков, в срезах ткани селезенки гистоархитектоника нарушена за счет массивного диффузного инфильтрата из мономорфных небольших лимфоидных клеток с округлыми ядрами, в которых визуализируется маленькое ядрышко.
В сосудах капиллярного и синусоидного типа — мелкие лимфоидные клетки с вышеописанной морфологией. На срезах с парафинового блока проведено иммуногистохимию (ИГХ) — исследование с испотльзованием антител. Клетки диффузного опухолевого инфильтрата мономорфно экспрессируют СД20, Jg M. С другими маркерами в опухолевых клетках реакции негативны. Среди опухолевого субстрата видны скопления Т-клеток СД2+, СД3+, СД4+, СД5+, СД8+ (лимфоидные, литториальные клетки). Заключение: С учетом клинико-лабораторных данных, морфологических особенностей и иммунофенотипа в ткани селезенки поражение субстратом В-клеточного пролимфоцитарного лейкоза.
По полученным результатам иммуногистохимического исследования пациенту выставлен диагноз: В-клеточный пролимфоцитарный лейкоз. Пациенту проведено 6 курсов полихимиотерапии (ПХТ) по протоколу «FCR». Последний курс в августе 2011г. Достигнута полная ремиссия заболевания, которая сохраняется по настоящее время.
В настоящее время (апрель 2015 г) состояние удовлетворительное. Периферические лимфоузлы всех групп не более 1 см. в диаметре. По данным КТ лимфоузлы средостения, забрюшинные и внутрибрюшинные не увеличены. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень не увеличена. Клинический анализ крови от апреля 2015г.: гемоглобин — 151 г/л; эритроциты — 5,02х1012; лейкоциты — 8,5х1012; тромбоциты — 365х 109; СОЭ — 4мм/ч, сегментоядерные — 43%, эозинофилы — 8%, моноциты — 8%, лимфоциты — 41%.
Терминальная стадия
Терминальная стадия ХЛЛ характеризуется резким прогрессирующим ухудшением общего состояния больных, истощением, выраженной интоксикацией, исчезновением аппетита, высокой температурой тела. Гипертермия может быть обусловлена не только самим ХЛЛ, нередко она связана с развитием туберкулеза легких или присоединением тяжелой бактериальной пневмонии.
Для терминальной стадии характерно развитие тяжелых осложнений. В первую очередь это инфекционно-воспалительные процессы с локализацией в различных органах и системах. Тяжелая генерализованная инфекция часто является причиной смерти больных ХЛЛ.
Течение хронического лимфолейкоза могут осложнять пневмококковая, стрептококковая пневмония, герпетическая инфекция и др. Возможны инфекционные поражения не только легких, но и мочевыводящих путей, кожи. Развитию инфекционно-воспалительных процессов при ХЛЛ способствуют нарушения иммунной системы, гипогаммаглобулинемия.
Герпетическая инфекция может осложнить течение ХЛЛ на любой стадии, но особенно в терминальной фазе заболевания. Чаще это опоясывающий лишай, у многих больных вирус герпеса может вызвать генерализованное поражение кожи, слизистых оболочек полости рта, ЖКТ, мочеполовой системы.
Одним из грозных клинических признаков терминальной фазы ХЛЛ является тяжелая почечная недостаточность. Она обусловлена инфильтрацией почечной ткани лейкозными клетками и проявляется развитием олигоанурии со значительным повышением в крови содержания мочевины, креатинина, остаточного азота. Тяжелая почечная недостаточность может послужить причиной смерти больных ХЛЛ.
В терминальной фазе хронического лимфолейкоза возможно развитие нейролейкемии в связи с интенсивной инфильтрацией мозговых оболочек молодыми лимфоцитами. Клиническая картина нейролейкемии при ХЛЛ соответствует таковой при остром лейкозе и проявляется сильными головными болями, рвотой, развитием менингеального синдрома, парезов черепномозговых нервов, периферическими параличами. Лейкозная инфильтрация корешков спинномозговых нервов сопровождается интенсивными «корешковыми» болями.
В терминальной фазе в связи с лимфоидной инфильтрацией могут развиваться тяжелая кардиопатия, приводящая к недостаточности кровообращения, поражение легких с симптоматикой выраженной дыхательной недостаточности, экссудативный плеврит (его необходимо дифференцировать с экссудативными плевритом туберкулезного генеза).
Характерным признаком терминальной стадии ХЛЛ является выраженная анемия. Она обусловлена сокращением красного кроветворного ростка в связи с лимфоидной инфильтрацией костного мозга, интоксикацией и аутоиммунными механизмами. Характерны также тромбоцитопения и усиление явлений геморрагического диатеза.
У некоторых больных в терминальной стадии развивается бластный криз, но чаще наблюдается трансформация в другие лимфопролиферативные заболевания. В терминальном периоде ХЛЛ отмечается значительное прогрессирующее увеличение лимфатических узлов и селезенки. Обычно это свидетельствует о трансформации ХЛЛ в злокачественные лимфопролиферативные заболевания. Известно, что хронический лимфолейкоз может трансформироваться в синдром Рихтера, в пролимфоцитарный лейкоз, острый лимфобластный лейкоз, плазмаклеточный лейкоз, миеломную болезнь.
Синдром Рихтера
Синдром (трансформация) Рихтера — это переход ХЛЛ в диффузную, агрессивную крупноклеточную иммунобластную лимфому, состоящую из крупных В-лимфоцитов. Описан в 1928 г. Наблюдается у 3-10% больных с прогрессирующей формой ХЛЛ. В развитии этого синдрома большая роль принадлежит мутации гена р53.
Основными клиническими признаками синдрома Рихтера являются (Robertson и соавт., 1993; Османов Д.Ш., 2007):
— прогрессирующее увеличение лимфатических узлов, они приобретают каменистую плотность, инфильтрируют и сдавливают соседние ткани, в том числе и лимфатические пути, что вызывает появление болей и отека; у многих больных развивается ретроперитонеальная лимфаденопатия;
— повышение температуры тела;
— уменьшение массы тела;
— увеличение степени гепатомегалии;
— развитие массивной спленомегалии;
— появление неврологической симптоматики вследствие вовлечения в патологический процесс ЦНС;
— клинические признаки выраженной инфильтрации опухолевыми клетками других органов — желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), легких, почек;
— высокий уровень в сыворотке крови лактатдегидрогеназы и моноклоновая гаммапатия (выявляется при электрофорезе белков).
Диагноз рихтеровской трансформации уточняется биопсией лимфатических узлов. Характерным является наличие в биоптатах больших иммунобластных клеток, которые имеют выраженную базофильную цитоплазму и ядро неправильной формы с нуклеолами. В костном мозге обнаруживается инфильтрация этими незрелыми клетками, которые могут вызывать очаги остеолиза.
Продолжительность жизни больных с синдромом Рихтера составляет около 6-12 месяцев (Османов Д.Ш., 2007).
Трансформация в пролимфоцитарный лейкоз
Приблизительно у 15% больных В-клеточным хроническим лимфолейкозом в процессе опухолевой прогрессии кроме малых лимфоцитов в периферической крови могут появляться пролимфоциты, количество которых может достигать от 10 до 90 %. Это свидетельствует о трансформации ХЛЛ в пролимфоцитарный лейкоз.
Клиническая картина при этом в целом соответствует клинической картине ХЛЛ, но отличительным признаком является прогрессирующая, очень выраженная спленомегалия. У некоторых больных обнаруживается транслокация t(6;12). Больные хроническим лимфолейкозом с трансформацией в пролимфоцитарный лейкоз значительно хуже реагируют на проводимую химиотерапию, у них сокращается продолжительность жизни. По данным Chani и соавт. (1986), после трансформации продолжительность жизни больных ХЛЛ составляет 9 месяцев.
Трансформация в острый лейкоз
Очень редко, приблизительно в 2% случаев, наступает трансформация ХЛЛ в острый лимфобластный лейкоз. Установлено, что при этом лейкозный клон происходит из того же клона В-клеточной направленности, что и при ХЛЛ. Бластная трансформация ассоциируется с увеличением экспрессии гена с-MYC и генов, отвечающих за синтез иммуноглобулинов.
Лейкемические бластные клетки экспрессируют терминальную дезоксинуклеотидтрансферазу (TdT), высокий уровень поверхностного иммуноглобулина и главного комплекса гистосовместимости (HLA-DR). Клинические проявления заболевания соответствуют клинике острого лимфобластного лейкоза.
В редких случаях наблюдается трансформация ХЛЛ во множественную миелому. При этом предполагается существование отдельного патологического клона плазматических клеток в костном мозге.
В.В. Войцеховский, Т.В. Заболотских, С.С. Целуйко, Ю.С. Ландышев, А.А. Григоренко
Опубликовал Константин Моканов
Источник: medbe.ru
Все статьи про заболевание и лечение сосудов :