Лимфедема фото

Лимфедема конечностей — хроническое заболевание, проявляющееся главным образом в увеличении конечностей в объеме за счет отека, а впоследствии — фиброзных изменениях кожи и подкожной клетчатки, возникающих в результате нарушения лимфооттока.

Лимфедема нижних конечностей — распространенное заболевание. J. Casley-Smith (1980) считает, что на Земле около 300 млн человек страдают от различных форм этого заболевания. О несомненной актуальности проблемы свидетельствует и увеличение числа больных, ежегодно обращающихся к врачам по поводу лимфедемы нижних конечностей.

Социальная значимость болезни объясняется также и тем, что 96% больных — люди трудоспособного возраста.

Отек любой природы является результатом дисбаланса между капиллярной фильтрацией и лимфооттоком. О лимфедеме следует говорить в тех случаях, когда отек обусловлен недостаточностью лимфатического дренажа, при этом капиллярная фильтрация остается нормальной.

В каждом отдельно взятом случае достаточно трудно выяснить конкретный механизм развития отека. Так, например, при заболеваниях вен, лимфедема может развиваться скрытно, а затем существенно влиять на течение патологического процесса.

М. Sullivan (1998) указывает на необходимость учитывать качество жизни больных, изучать не только медицинские, но и психологические и социальные аспекты, подчеркивая роль активного сотрудничества врача с пациентом. Важным является и создание системы обучения самих пациентов.

Классификация и патогенез.

Первая полная классификация лимфатических отеков предложена J. Kinmonth (1952). Она составлена с учетом рентгеноконтрастного исследования лимфатического русла. Первичную лимфедему автор делит на врожденную (Lymphedema congenita), раннюю (Lymphedema praecox) и позднюю (Lymphedema tarda), появляющуюся в возрасте до 35 лет.

При врожденной лимфедеме имеется гипоплазия, а иногда наблюдается отсутствие лимфатических коллекторов. Ранняя лимфедема обычно вызвана гипоплазией лимфатических сосудов, а поздняя — чаще их гиперплазией. В современном варианте классификация (по происхождению) лимфедемы представлена на рис. 1.

Рис. 1. Классификация лимфедемы

Существуют различные классификации отеков нижних конечностей. Однако в практической работе более применима классификация, которая делит все отеки нижних конечностей на первичные и вторичные.

Доказательством первичной лимфедемы является не только врожденная неполноценность лимфатических сосудов, но и отсутствие в анамнезе явной причины заболевания.

Остается неясным вопрос взаимосвязи лимфедемы и рожистого воспаления. Что является первичным? Рожистое воспаление возникает на фоне первично неполноценного лимфатического русла, или изменения лимфатического русла возникают вторично после перенесенного рожистого воспаления?

Ответ на этот вопрос, вероятно, следует искать в каждом конкретном случае. Скорее всего, рожистое воспаление возникает на фоне нарушенного лимфооттока, что до развития воспаления клинически не проявляется. В то же время рожистое воспаление усугубляет нарушение периферического лимфообращения, способствуя развитию трофических расстройств и формированию стойкого лимфатического отека.

J.R. Casley-Smith (1977) относит лимфатические отеки к «высокобелковым», при которых содержание белка в интерстиции более 10 г/л. Возникает недостаточная оксигенация тканей из-за нарушения межклеточных контактов, необходимых для беспрепятственной циркуляции газа (особенно, если он слабо растворим в воде).

Гипоксия замедляет работу клеток, заживление ран и т.д. Обширный отек в значительной мере может привести к нарушению функции всей конечности. Таким образом, в основе почти всех изменений тканей, которые происходят при лимфедеме, может лежать простое скопление в них белков плазмы.

Несмотря на различие между разными видами отеков по клиническим признакам, предпочтительнее рас-сматривать любой отек с анатомо-физиологической точки зрения. Это позволяет лучше понять механизм его образования и выбрать правильный метод лечения.

Лимфатическое русло нижних конечностей (рис. 2) состоит из капилляров, посткапилляров, сосудов и регионарных лимфатических узлов (подколенных и паховых). Оно делится на поверхностное и глубокое.

Рис. 2. Строение переднемедиального пучка лимфатических коллекторов нижних конечностей: 1 — короткие коллекторы; 2 — регионарные лимфоузлы; А, В, С, D — длинные основные коллекторы; линии со стрелками — анастомозируюшие ветви; пунктирные линии — коллатеральные ветви

Из анатомического распределения лимфатических сосудов нижних конечностей следует, что решающее функциональное значение для лимфооттока имеет поверхностное лимфатическое русло, которое отводит лимфу из большей части кожи и подкожной клетчатки конечности, а также за счет анастомозов может участвовать в отведении лимфы из глубокого лимфатического русла.

Большее функциональное значение имеют поверхностные лимфатические сосуды медиальной группы, сопровождающие большую подкожную вену и впадающие в поверхностные паховые лимфатические узлы. Именно эти сосуды являются главным объектом внимания хирургов в диагностике и лечении лимфедемы.

Лимфатическое русло нижней конечности человека следует рассматривать с позиции теории конструкции лимфангиона — структурно-функциональной единицы лимфатического сосуда. Он состоит из мышечной манжетки, стенки клапанного синуса и области прикрепления клапана.

Лимфатический сосуд представляет собой цепь лимфангионов, число которых, по нашим данным, в организме человека достигает примерно 100 тыс. (в нижних конечностях — более 20 тыс.).

С помощью разнообразных методов анатомического исследования, и, прежде всего, тотального препарата (Борисов А.В., 1973), изучены форма и размеры лимфангионов нижней конечности, а также определен их объем как отражение емкостной функции (рис. 3). В лимфангионах нижних конечностей обнаружена мышца — напрягатель лимфатического клапана.

Эта мышца подвергается гипертрофии на ранних стадиях развития лимфедемы и редукции — на поздних стадиях. Последнее обусловливает дилатацию лимфатических сосудов. Известно, что между коллекторными лимфатическими сосудами нижней конечности имеются многочисленные анастомозы.

В лимфангионах этих анастомозов обнаружены миоциты. Следовательно, анастомозы — не пассивные трубки, они активно регулируют лимфоотток в условиях нормы и при лимфедеме.

Сложная нервная и гуморальная регуляция автономной ритмической активности (рис. 4) лимфангионов обеспечивает системную регуляцию транспорта лимфы, а воздействие местных тканевых факторов адаптирует регионарный лимфоотток к изменяющейся активности ткани.

Одновременно цепочки лимфангионов, обладая механизмами поддержания и регуляции тонуса, осуществляют емкостную функцию лимфатической системы.

В возникновении отека важна роль микроциркуляторного звена. Отдельные звенья системы микроциркуляции включают артериолы, венулы, капилляры, лимфатические сосуды и нервные волокна (рис. 5).

Повышение давления в капиллярах вызывает нарушение соотношения сил Старлинга, приводящее к переходу жидкости из капилляров в межклеточное пространство, скопление лейкоцитов в микроциркуляторном русле, их активацию, прикрепление к эндотелию за счет молекул адгезии, выход лейкоцитов из капилляров в межклеточное пространство и выделение медиаторов воспаления, которые значительно повышают проницаемость капилляров.

Накапливающаяся интерстициальная жидкость первоначально удаляется лимфатической системой, однако ее функции быстро нарушаются. В результате этого жидкость скапливается в межклеточном пространстве, возникает отек.

Рис. 3. Строение лимфангиона нижних конечностей: 1 — внутренняя оболочка; 2 — средняя оболочка; 3 — адвентиция; 4 — створка клапана; 5 — эндотелиоциты; 6 — миоциты среднего слоя манжетки; 7 — пучки коллагеновых волокон; 8 — кровеносные капилляры адвентиции; 9 — водитель ритма

Патологический процесс начинается с повышения эндолимфатического давления. При первичной лимфедеме этому способствуют возникшие несоответствия между малым объемом лимфатического русла (врожденная аплазия или гипоплазия) и уровнем лимфообразования.

При вторичной лимфедеме эндолимфатическое давление увеличивается из-за обструкции лимфатических сосудов или узлов, вызванной травмой, воспалением, радиацией, опухолевыми клетками, венозной гипертензией и другими причинами.

Устойчивый рост эндолимфатического давления приводит к более значительному, чем в норме, растяжению гладкомышечных клеток каждого лимфангиона. В ответ на повышение эндолимфатического давления возрастают частота и амплитуда сокращений лимфангиона, что следует рассматривать как проявление адаптивной реакции лимфатического русла.

Рис. 4. Регуляция авторитмической активности лимфангиона

Рис. 5. Система микроциркуляции

На интенсивности лимфообращения сказывается состояние венозного давления. При венозном застое включаются новые пути, происходит расширение лимфатических сосудов, а когда функция лимфатической системы оказывается недостаточной, возникает отек. Лимфатическая система, отводя коллоиды из тканей, косвенно улучшает условия всасывания воды кровеносными капиллярами.

Естественно, что при венозной гипертензии повышается проницаемость сосудистой стенки, ухудшается трофика тканей и происходят значительные нарушения лимфообращения, вплоть до необратимых, а сама венозная недостаточность трансформируется в лимфовенозную. Поэтому отек, развивающийся при венозной недостаточности, может быть отнесен к вторичной лимфедеме.

Первый этап начальных функциональных и структурных изменений, как правило, остается почти незамеченным самими больными, хотя именно на этом этапе коррекция возникших отклонений может быть наиболее эффективной.

Второй этап характеризуется значительными функциональными и структурными изменениями сократительного аппарата лимфатических сосудов. Отек становится постоянным, плотным, нарастает гипоксия, усугубляя дальнейшие нарушения.

Третий этап характеризуется глубокими структур-но-функциональными повреждениями лимфангиона, полным разрушением структуры и функции сократительного аппарата. Развивается склероз сосудов и окружающих тканей.

Отек постоянный, плотный, размеры и уровень его увеличиваются. Изложенные представления об этиопатогенезе лимфедемы нашли свое отражение в интегральной схеме (рис. 6).

Клиническая картина.

Наиболее характерным проявлением лимфедемы нижних конечностей служит отек, который может быть проходящим, частично проходящим и постоянным. Отек отмечен у всех больных.

При первичной лимфедеме отмечаются отеки на обеих конечностях, тогда как при вторичной в подавляющем числе случаев поражается одна конечность. Отек может быть мягким и плотным, как правило, безболезненным, кожные покровы бледные, кожная складка утолщена и формируется с трудом. Рисунок подкожных вен выражен слабо.

Рис. 6. Схема этиопатогеиеза лимфедемы

При первичной лимфедеме заболевание начинается постепенно. Часто еще в детстве больные отмечают некоторое утолщение конечности, но не придают этому значение. В последующем отек прогрессирует (рис. 7), иногда этому способствуют провоцирующие факторы (травма, повышенная нагрузка и прочие).

При вторичной лимфедеме (рис. 8) больные могут определенно назвать время начала заболевания и предполагаемую причину. Большая часть больных отмечает резкое ухудшение своего состояния летом, в жаркое время года. Женщины страдают лимфедемой Значительно чаще мужчин.

Рис. 7. Первичная лимфедема нижних конечностей (фото больной)
Рис. 8. Вторичная лимфедема левой нижней конечности (фото больной)

Степени лимфедемы. Для уточнения характера и стадии процесса при постановке диагноза лимфедемы нижних конечностей необходимо указывать ее степень. При первой степени заболевания отек локализуется на тыле стопы и не распространяется выше голеностопного сустава.

Отек почти полностью проходит после ночного отдыха. Разница в окружности конечности не превышает двух сантиметров. Вторая степень заболевания характеризуется распространением отека на голень, который редко проходит полностью. Окружность больной голени по сравнению со здоровой увеличивается на 4—6 см.

При третьей степени заболевания отек распространяется на бедро, носит постоянный характер, не проходит и не уменьшается после ночного отдыха. Разница по сравнению со здоровой конечностью 6—10 см.

На пальцах появляются папилломатозные разрастания. Четвертая степень лимфедемы проявляется выраженной деформацией конечности, плотным отеком, гиперкератозом кожи, трещинами и лимфореей.

Из сопутствующих симптомов следует отметить у пациентов выраженные нейро-вегетативные расстройства. Эти нарушения обычно выявляются у больных с первичной лимфедемой, как правило, в возрасте до 30 лет. Кроме того, формируется серьезный косметический дефект, далеко небезразличный для больных, подавляющее большинство из которых женщины.

На фоне заболевания иногда отмечается изменение психики пациентов. Такие больные мнительны, погружены в свои страдания, в ряде случаев наблюдается депрессия.

Неспецифичность клинической картины, сходство с заболеваниями, одним из симптомов которых является отек, определяет трудности диагностики лимфедемы. Это диктует необходимость тщательного сбора анамнеза, проведения детального объективного обследования, а также обязательного применения дополнительных диагностических методов.

Диагностика.

Основу общеклинических методов диагностики составляют анамнез, объективное исследование, антропометрия и лабораторные исследования.

При сборе анамнеза, прежде всего, следует отметить, что жалобы пациента не носят яркого характера. Болевой синдром обычно отсутствует, а беспокоят отеки и чувство тяжести в конечностях, иногда парестезии. Необходимо узнать, когда появились первые жалобы, даже минимальные отеки или пастозность стоп.

Следует обратить внимание на возможность таких пусковых для развития лимфедемы факторов, как травмы, облучения, ожог, гнойные или хирургическая инфекция, заболевания венозной системы, беременность, роды, наследственная предрасположенность. Для дифференциальной диагностики необходимо выяснить наличие сопутствующих заболеваний, сопровождающихся отеками нижних конечностей.

При осмотре обращают внимание на уровень распространения и симметричность отека, цвет кожных покровов, наличие рубцов, варикозного расширения вен, трофических изменений кожи на нижних конечностях.

Пальпация позволяет уточнить характеристику отека (мягкий или плотный), состояние регионарных лимфатических узлов, пульсацию периферических сосудов. Следует выявлять отеки других локализаций, провести обследования всех органов и систем.

При подозрении на лимфедему обязательны антропометрические методы. Применяется измерение окружности конечности на разных уровнях с помощью сантиметровой ленты с последующими специальными математическими расчетами, волюметрия.

Первый метод самый распространенный, имеются стандартные уровни измерения на симметричных участках больной и здоровой конечности. Желательно производить измерение утром и в конце дня в одно и то же время. Обычно этим процессом занимаются сами пациенты и ежедневно записывают результаты в своеобразный дневник.

К специальным методам исследования относится лимфосцинтиграфия, хромолимфоскопия и рентгено-контрастная лимфография, компьютерная или магнитно-резонансная томография, которые позволяют выявить структурные изменения лимфатического русла и прогнозировать развитие заболевания.

В настоящее время в диагностике нарушения лимфооттока основное значение имеет лимфосцинтиграфия. При анализе лимфосцинтиграмм оценивают симметричность и изображение путей транспорта лимфы, степень их проницаемости, время поступления и симметричность фиксации радиофармпрепарата в паховых лимфатических узлах (рис. 9).

Преимущество метода заключается в объективизации данных и повторного применения с целью оценки результатов лечения и течения заболевания в динамике.

Рис. 9. Лимфосцинтиграмма нижних конечностей. Отмечается асимметричное накопление радиофармирепарата в паховых и подвздошных лимфоузлах

Хромолимфоскопия служит информативным методом предварительной оценки лимфатического русла, позволяющим сделать предположение о функциональной активности лимфатических сосудов, сохранности просвета коллекторов.

Распространение красителя в виде «чернильного пятна» или заполнение внутрикожной капиллярной сети на большой площади свидетельствуют об аплазии лимфатических сосудов.

Лимфографическое исследование является инвазивным. Для его проведения используют водорастворимые контрастные вещества, которые вводят автоматическим инъектором со скоростью 1 мл в минуту. Сразу после введения необходимой дозы контрастного вещества выполняли рентгенографию и через 5 минут лимфоаденографию (рис. 10).

Для повышения информативности полученных данных разработаны принципы оценки по лимфограммам сократительного аппарата сосудов (Бубнова Н.А. и соавт., 1990). Сегментация сосудов на лимфангионы в форме «веретен» и «бус» свидетельствует о сохраненной сократительной активности, а в форме «трубы» — о ее отсутствии (рис. 11).

В настоящее время создание безопасных контрастных веществ (lopamidol — Solutrast®, lotrolan — Isovist®) позволило внедрить новой метод диагностики — непрямую рентгенолимфографию, который описывается в монографии М. Foldi atal. (2005).

Рис. 10. Лимфограмма нижних конечностей: а — лимфатические сосуды бедра; 6 — паховый лимфатический узел
Рис. 11. Сегментация лимфатических сосудов на лимфограммах: а — сосуд в форме «трубы»; б — сосуды в форме «бус»

Компьютерная томография, как и магнитно-резонансная томография, позволяет оценить распространенность отека и фиброзных изменений в коже и подкожной клетчатке нижних конечностей по плотности тканей.

С их помощью можно определить стадию лимфедемы, состояние паховых, подвздошных и парааортальных лимфатических узлов и осуществлять оценку происходящих изменений тканей в динамике.

Такие специальные методы как биопсия лимфатических сосудов, регистрация моторики, световая электронная микроскопия биоптата проводится в настоящее время в исключительных случаях.

Представленные методы диагностики позволяют правильно поставить диагноз и применить патогенетически обоснованные методы лечения.

Лечение.

В настоящее время сформулированы основные принципы комплексного лечения лимфедемы:

• Лечение должно быть направлено на оптимизацию функции сократительного аппарата лимфангиона.

• Хирургическое лечение следует проводить строго по показаниям в зависимости от уровня блока лимфооттока и сохранности сократительной активности лимфангиона.

• Консервативное лечение необходимо начинать как можно раньше, на I стадии заболевания, когда еще сохраняются структура и функция лимфатических сосудов.

• Фармакокоррекция должна быть направлена на регуляцию моторики лимфатических сосудов, улучшение оксигенации тканей, реологических свойств крови, профилактику рожистого воспаления.

• Наиболее патогенетически оправданным физиотерапевтическим методом лечения представляется электростимуляция лимфатических сосудов, поскольку раздражающие стимулы по амплитуде, продолжительности и частоте соответствуют естественной активности лимфангионов.

Н.А. Бубнова, О.В. Фионик

Источник: medbe.ru

Причины

Существует две формы лимфедемы – первичная (врожденная) и вторичная (приобретенная).

Врожденная форма лимфедемы нижних конечностей развивается из-за нарушений в формировании лимфатической системы во внутриутробном периоде развития. Только в 6% случаев эта патология может провоцироваться наследственными синдромами (Мейджа и Нонне-Милроя). У остальных 94% больных заболевание вызывается неблагоприятными факторами, которые влияют на организм беременной и приводят к врожденной а- или гипоплазии лимфатических сосудов. Первые симптомы заболевания начинают возникать в детстве или юности. Чаще данная патология обнаруживается у девочек и девушек до 18 лет. Толчком к ее развитию часто становится половое созревание. Нередко при компенсированном течении заболевание начинает быстро прогрессировать после травмы или беременности.

Приобретенная лимфедема нижних конечностей выявляется чаще, чем первичная, и является следствием других заболеваний и состояний:

• инфекционные заболевания, приводящие к воспалению кожи и подкожно-жировой клетчатки (например, рожа);
• хроническая венозная недостаточность при тромбофлебитах и при варикозной болезни;
• поражение лимфатических узлов при туберкулезе и других заболеваниях;
• травмы;
• ожоги;
• хирургические операции, при которых удаляются или повреждаются лимфоузлы;
• последствия облучения в области лимфоузлов;
• новообразования мышц, мягких тканей и липомы;
• паразитарные инвазии лимфатической системы;
• отеки на фоне заболеваний почек и сердца;
• длительная неподвижность больного.

Под воздействием вышеописанных негативных факторов и в силу анатомических особенностей, заключающихся в низкой сократительной способности лимфатических сосудов, происходит нарушение транспортной функции лимфы. Из ног лимфа должна поступать вверх, преодолевая силу своей тяжести. Поврежденные сосуды и клапаны в них не могут справляться с обратным током лимфы, и она застаивается.

Из-за лимфостаза из окружающих тканей выделяется жидкость (мукополисахариды, белок и другие биологические вещества), которые пропитывают стенки сосудов. Из-за этого в кровеносных и лимфатических сосудах разрастается соединительная ткань и развивается гиалиноз, приводящий к уплотнению стенок капилляров и нарушению микроциркуляции крови в ногах.

Недостаточное поступление с кровью кислорода приводит к нарушению обмена веществ, и мягкие ткани ног становятся толстыми и уплотненными. Они легко поддаются повреждениям и подвергаются трофическим изменениям. Из-за повышения вероятности инфицирования у больного часто возникают эпизоды рожистого воспаления, которые приводят к воспалению лимфатических сосудов, вызывающему их закупоривание. Еще большее поражение лимфатических сосудов вызывает постоянное нарастание отека.

Симптомы

При врожденной лимфедеме безболезненный и плотный отек сначала появляется на пальцах ног, стопе и голеностопном суставе. Впоследствии он постепенно распространяется на голень и бедро. При вторичной лимфедеме отек возникает несколько ниже места поражения лимфатических сосудов и со временем распространяется на нижележащие отделы ноги.

Конечность больного с лимфедемой становится похожа на колонну. В ней возникают боли, тяжесть и ощущения распирания. Из-за отечности мягких тканей суставы ограничиваются в подвижности. Кожа над ними становится складчатой. На ноге исчезает рисунок подкожных вен. Кожные покровы из-за отека становятся утолщенными, грубыми и бледными. Их поверхность напоминает апельсиновую корку.

Выраженность отека при лимфедеме зависит от стадии заболевания. Условно выделяют три стадии: первую, вторую и третью.

На первом этапе отеки возникают только после воздействия провоцирующих факторов: физической нагрузки, долгого стояния, чрезмерного объема выпитой жидкости или жаркой погоды. Они появляются нечасто, не сопровождаются дискомфортными ощущениями и выражены только в вечернее время. Утром отечность устраняется, и отсутствие значительного дискомфорта приводит к тому, что больной не задумывается о необходимости визита к врачу.

Постепенно отеки возникают все чаще, не спадают и доставляют неприятные ощущения и боли. Такое прогрессирование заболевания указывает на развитие второй стадии патологии. При надавливании на отечную кожу на ее поверхности остается вмятина. Нога увеличиваются в объеме и приобретает вид колонны. Из-за постоянных отеков увеличивается масса тела, и этот момент также затрудняет передвижение больного. Кожа на пораженных участках грубеет и утрачивает свою эластичность. Обычно именно на этом этапе заболевания пациенты обращаются к врачу.

При отсутствии лечения недуг прогрессирует и приводит к развитию слоновости – третьей стадии лимфедемы. Нога полностью утрачивает свои естественные очертания, и ее суставы существенно ограничиваются в подвижности (вплоть до деформирующего остеоартроза). На кожных покровах начинают возникать трофические язвы, которые могут становиться причиной развития сепсиса и некроза.

Осложнения

Лимфедема нижних конечностей может осложняться следующими состояниями:

• гиперкератоз;
• свищи между пальцами;
• рожистое воспаление;
• флегмоны.

При длительном течении вторичной лимфедемы возможно развитие лимфоангиосаркомы.

Диагностика

Заподозрить развитие лимфедемы врач может по анализу данных жалоб больного, осмотра конечности и анамнеза болезни и жизни (наличие сопутствующих заболеваний, травм и пр.). Для определения качества лимфооттока проводится прямая лимфография. Эта диагностическая процедура выполняется после местного обезболивания. Для выявления лимфатических сосудов в основание первого пальца вводится специальный краситель. Спустя 10 минут выполняется разрез кожи на тыльной стороне стопы, в котором определяются прокрашенные лимфатические сосуды. В один из выделенных сосудов вводится рентгеноконтрастный препарат, который заполняет сосуды и позволяет оценивать их проходимость. После этого проводится серия снимков ноги.

При нормальной проходимости лимфатический сосуд равномерно заполняется контрастом, и его ширина остается одинаковой по всей длине. У больных с врожденной лифедемой определяется гипоплазия лимфатического русла, а при вторичной лимфедеме визуализируется изменение формы сосудов и поступление лимфы в мягкие ткани.

Ранее для оценки динамики заболевания широко использовалась лимфосцинтиграфия. Во время этого исследования в организм больного вводятся радиоактивные изотопы, по распространению которых специалист может оценивать качество диффузного, магистрального и коллатерального лимфотока и выявлять лимфостаз. Сейчас для оценки лимфтока больным чаще назначается не лимфосцинтиграфия, а другие, более безопасные, методики исследования:

• дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей;
• КТ и МРТ.

Лечение

Консервативное лечение при лимфедеме нижних конечностей возможно только на ранних стадиях заболевания, когда в мягких тканях еще нет органических изменений. Терапия направляется на замедление прогрессирования недуга и в некоторых случаях позволяет добиваться регрессирования симптомов.

При консервативном лечении больному назначаются следующие мероприятия:

• ношение компрессионного трикотажа;
• соблюдение диеты (ограничение потребления соли и жиров, борьба с ожирением);
• лечебная физкультура;
• лимфодренажный массаж (ручной, аппаратный, гидромассаж);
• прием препаратов для улучшения микроциркуляции (Трентал, Компламин, Солкосерил и др.);
• прием диуретиков (Диувер, Лазикс);
• прием флебопротекторов (Детралекс, Аэсцин, Венорутон, Дафлон и др.);
• прием витамина С и витаминов группы В для улучшения питания тканей.
• физиотерапевтические процедуры (амплипульсофорез ферментов, реинфузия облученной ультрафиолетом крови, электростимуляция).

При неэффективности консервативной терапии больному показано хирургическое лечение лимфедемы нижних конечностей, которое направляется на перенаправление тока лимфы из лимфатических сосудов в вены ног. Эта микрохирургическая сосудистая операция выполняется после предварительного окрашивания лимфатических сосудов. После этого хирург выделяет максимальное количество сосудов в области треугольника Скарпы на бедре или в подколенной ямке, рассекает их и выполняет лимфовенозные (ЛВА) и лимфонодовенозные (ЛНВА) анастомозы, обеспечивающие отток лимфы в ветви подкожных вен. На ранних стадиях эти операции полностью устраняют лимфостаз. В запущенных случаях вмешательство помогает добиваться существенного уменьшения отека мягких тканей и уменьшения объемов конечности.

К какому врачу обратиться

При появлении отеков в области стопы, голени, икроножных мышц и бедра, ощущений распирания и болей, изменения внешнего вида кожных покровов и увеличения объемов ноги следует обратиться к сосудистому хирургу. После проведения ряда исследований (прямой лимфографии, дуплексного сканирования сосудов нижних конечностей, КТ, МРТ и др.) врач определит тактику дальнейшего лечения, которое может быть консервативным или хирургическим.

Лимфедема нижних конечностей сопровождается нарушением оттока лимфы и возникновением отеков мягких тканей. У больных с этим заболеванием на ногах появляются отеки, которые приводят к существенному увеличению конечности в объеме, нарушают ее двигательные функции и вызывают возникновение трофических изменений в кожных покровах. Лечение лимфедемы должно начинаться как можно раньше. Оно может быть консервативным или хирургическим. Своевременное проведение операции позволяет полностью устранять нарушения в лимфотоке и добиваться регрессии симптомов. В запущенных случаях хирургическое вмешательство может гарантировать только уменьшение проявлений заболевания.

Хирург-лимфолог, флеболог Е. Белянина рассказывает о том, что такое лимфедема:

ТК «Волга», программа «Телекабинет врача», выпуск на тему «Лимфедема»:

Источник: doctor-cardiologist.ru

Что представляет собой лимфедема?

Что такое лимфедема? Это видимое и ощутимое опухание части тела, которое возникает в результате застоя лимфатической жидкости.

В международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) лимфедема обозначается кодами I89.0, I97.2, Q82.0.

Лимфа – это бледно-желтая жидкость, содержащая плазму крови и некоторые белые кровяные клетки: лимфоциты. Лимфа течет через лимфатические сосуды и попадает в лимфоузлы, где она «отфильтровывается».

Нормальная функция лимфатических сосудов заключается в возвращении белков, липидов и воды из межклеточного пространства во внутрисосудистое; 40-50% сывороточных белков транспортируется по этому пути каждый день. Межклеточная жидкость способствует питанию тканей. Около 90% жидкости возвращается в кровоток через венозные капилляры. Остальные 10% состоят из высокомолекулярных белков, которые слишком велики, чтобы легко проходить через венозные капиллярные стенки. Поэтому белки перемещаются через многочисленные фильтрующие лимфатические узлы на пути к венозному кровообращению.

Отек, характерный для лимфедемы, возникает, когда движение лимфы в лимфатической системе нарушается: хронический лимфатический застой задерживает жидкость в межклеточной ткани, что приводит к развитию отека. Поврежденная часть тела может сильно измениться в размерах. Опухание ног и рук часто является результатом операции, в ходе которой потребовалось удалить лимфатические узлы.

Лимфедема возникает очень редко; женщины страдают примерно в 9 раз чаще, чем мужчины. Лимфедема обычно развивается у молодых людей в возрасте от 15 до 20 лет. Лишь примерно в 17% случаев лимфедема возникает после 35 лет.

Симптомы

Независимо от причины для любой лимфедемы характерны следующие симптомы: часть тела, пораженная лимфостазом, опухает и заметно увеличивается в размерах. Боль обычно не возникает при лимфедеме нижних или верхних конечностей.

Лимфедема может иногда иметь очень разную симптоматику в зависимости от основной причины. На основании клинических симптомов можно отличить первичную лимфедему (наследственную) от вторичной (приобретенной).

Первичная лимфедема часто распространяется по обе стороны пальцев ног и стопы. Другим типичным проявлением первичной лимфедемы верхних и нижних конечностей считают признак Стеммера: пальцы принимают квадратную форму при давлении или нажатии на их поверхность. В дальнейшем первичная лимфедема распространяется на ноги. Вся нога может изменить свою форму. Поврежденная кожа также подвержена инфекции.

Вторичная лимфедема имеет другие симптомы. Заболевание распространяется от плеча по направлению к руке или ноге. Вторичная лимфедема обычно возникает только с одной стороны тела. Последствия могут быть такими же, как и при первичной форме.

Причины

Лимфедема верхних, а также нижних конечностей может иметь много разных причин. В большинстве случаев блокада лимфатических узлов приводит к увеличению лимфатического давления. Из-за повышенного давления в сосудах лимфа из лимфатических каналов поступает в окружающие ткани. В редких случаях лимфедема вызвана измененным составом лимфы. Другие причины включают повреждение генетической информации или общие заболевания, связанные с застоем венозной крови.

Первичная лимфедема развивается без очевидных причин или из-за мальформации (врожденной аномалии) лимфатической системы. В зависимости от причины первичная лимфедема может присутствовать от рождения или развиваться в течение жизни.

Первичная наследственная лимфедема вызвана наследственным расстройством развития. В результате у пациента имеется слишком мало лимфатических сосудов или они сильно деформированы, поэтому неспособны выполнять свою функцию. Первичная форма часто затрагивает ноги с обеих сторон и обостряется во время менструации у женщин.

Основные виды первичной лимфедемы:

• наследственная лимфедема I типа (синдром Нонне-Милроя): врожденная аномалия лимфатической системы, которая вызывает врожденную лимфедему;
• наследственная лимфедема II типа (синдром Мейжа): обычно развивается только в период полового созревания. Девочки страдают от заболевания гораздо чаще, чем мальчики. Другие симптомы включают карликовость, избыточный вес и умственную отсталость.

Первичная лимфедема, причину которой не удаётся выявить, возникает главным образом в результате изменений в лимфатических сосудах. Заболевание развивается в возрасте от 15 до 20 лет. В 50% случаев лимфедема ограничена одной ногой. Женщины более часто страдают от заболевания, чем мужчины.

Лимфедема, которая вызвана различными приобретенными причинами (например, заболеваниями, травмами) называется вторичной. Основные факторы риска развития вторичной лимфедемы:

• травмы или растяжения руки, ноги, груди, а также шрамы различного происхождения;
• удаление новообразования молочной железы (после мастэктомии);
• ожирение: повышенный риск возникновения вторичной лимфедемы после удаления рака молочной железы при ожирении увеличивается на 40-60%.

Не только состояние после удаления рака молочной железы рассматривается как причина вторичной лимфедемы. Различные формы рака также могут играть определенную роль в развитии лимфедемы: болезнь Ходжкина или некоторые лейкозы.

Другие причины вторичной лимфедемы:

• застой венозной крови;
• воспаление лимфатических сосудов (так называемый лимфангит);
• хроническая сердечная недостаточность;
• портальная гипертензия;
• периферическая сосудистая хирургия;
• липэктомия (удаление избытков жировой ткани);
• ожоги;
• укусы насекомых;
• внешнее давление;
• инфекция простого герпеса может вызвать лимфангит и результирующую лимфедему;
• паразитарные заболевания(филяриоз и др.).

Осложнения

Если своевременно лечиться, лимфедема не вызывает осложнений.

Нелеченая лимфедема часто приводит к различным осложнениям: в дополнение к отеку мягких тканей открываются каналы в кожном покрове, позволяющие бактериям проникать в подкожное пространство. Если заболевание стремительно развивается, могут возникать серьезные повреждения кожи. Если отек возникает в мошонке, она может значительно увеличиваться в размерах. Мошоночная лимфедема может привести к эректильной дисфункции.

На более поздних стадиях лимфедема вызывает сильное воспаление и раздражение кожи. На пораженных участках формируются волдыри, корочки и экзема. Кроме того, часто возникают нарушения обмена веществ в ткани пораженной конечности. В худшем случае могут возникать эрозии или язвы различной степени тяжести.

К осложнениям лимфедемы относятся также гиперкератоз, рожистое воспаление, лимфоангиосаркома, рецидивы лимфангита, тромбоз глубоких вен. У некоторых пациентов может развиться белковая недостаточность. Осложнения после операции распространены и включают гематомы, некроз кожи и обострение отека стопы или руки.

Диагностика

Диагностика начинается с физического осмотра пациента и сбора анамнеза. При диагностировании важно различать две формы лимфедемы: первичную и вторичную. Первичную лимфедему ног можно диагностировать с помощью осмотра пальцев. В отличии от венозного отека пальцы имеют квадратную форму.

Для постановки диагноза методы визуализации не требуются, но их можно использовать для оценки степени вовлеченности тканей в патологический процесс.

Основные исследования, которые рекомендовано выполнить при лимфедеме:

• рентгенография для исключения аномалии костей;
• компьютерная томография: при подозрении на злокачественные заболевания;
• магнитно-резонансная томография;
• лимфография с индоцианином зеленым;
• ультрасонография: оценка лимфатических и венозных сосудов;
• лимфосцинтиграфия: оценка лимфатической системы.

Поскольку вторичная лимфедема, в отличие от первичной формы и венозного отека, связана с заболеванием или повреждением тела, важно определить основную причину. При диагностике врач может также определить стадию заболевания: это важно для составления правильной схемы лечения.

На основании клинических симптомов различают 4 стадии лимфедемы. 1 и 2 стадии являются обратимыми: лимфедема может быть полностью устранена с помощью простых методов лечения. 3 и 4 стадии считаются необратимыми состояниями.

Основные стадии лимфедемы:

• 1 стадия: отек не виден снаружи, но транспортная способность лимфатической системы уже снижена;
• 2 стадия: отек конечности возникает преимущественно в вечернее время суток;
• 3 стадия: начало пролиферации соединительной ткани (фиброз) и возникновения необратимых симптомов;
• 4 стадия: аномальное опухание частей тела. В результате хронического лимфатического стаза очень сильно опухают ноги. Отек и изменения тканей необратимы, кожа утолщена и затвердевает.

Как проводится лечение?

При лимфедеме рекомендуется следовать некоторым правилам поведения: если у пациента 3 или 4 стадия болезни, успех терапии зависит от минимизации внешнего давления на различные участки тела. Не рекомендуется надевать плотную или очень тугую одежду. Необходимо избегать травм там, где это возможно. При первых признаках воспаления – покраснение, лихорадка или озноб – лучше сразу обратиться к врачу.

Первичная лимфедема

Если лимфедема вызвана наследственными причинами, понадобится комплексная терапия. Лечение включает:

• лимфатический дренаж с помощью массажа тканей;
• медикаментозную терапию;
• аппаратную пневмокомпрессию и компрессионную терапию с использованием специальных повязок или долговременных компрессионных чулок;
• гимнастику;
• уход за кожей ног (или рук) для предотвращения язв или травм и последующего их инфицирования;
• хирургическое вмешательство.

Ручной лимфатический дренаж, который полезен против первичной лимфедемы, является формой массажа. Целью этого лечения является уменьшение блокады лимфатических сосудов. Массажист оказывает давление на кожу кончиками пальцев в направлении лимфатических сосудов, чтобы освободить заблокированную лимфу.

Лечение некоторыми лекарствами может быть полезно против первичной лимфедемы. Мочегонные средства (диуретики) полезны на начальной стадии болезни; однако важно, чтобы пациент не принимал их в долгосрочной перспективе. При рецидивирующем воспалении кожи может потребоваться длительное лечение антибиотиками.

Бензопироны (включая Кумарин и флавоноиды) представляют собой группу препаратов, которые оказались успешными при лечении лимфедемы. Бензопироны помогают уменьшить избыточную жидкость, уменьшают отечность, снижают температуру кожи и уменьшают количество вторичных инфекций.

Было установлено, что ретиноиды могут эффективно лечить хронические изменения кожи, вызванные лимфедемой 3 и 4 стадий. Считается, что эти методы лечения снижают кератинизацию кожи, воспалительные и фиброзные изменения.

Лактат аммония действует как увлажнитель при нанесении на кожу. Кроме того, препарат может уменьшить вероятность возникновения инфекционных кожных заболеваний на 50%. В лосьонах лактат аммония используется для уменьшения экземы и зуда.

Хирургическое лечение заключается в создании обходных путей оттока лимфы.

Вторичная лимфедема

Если у пациента вторичная лимфедема, лечение направлено на основную болезнь; например, если лимфостаз вызван злокачественной опухолью, требуется комплексная терапия. При лечении раковых заболеваний не используют непроверенные методы альтернативной медицины. Как правило, назначают химиотерапию, лучевую; лечение цитокинами или моноклональными антителами.

Источник: limfouzel.ru

Что такое лимфостаз?

Лимфостаз – патологический процесс, который характеризуется развитием стойкого отека, вызванным нарушениями лимфотока. Заболевание развивается из-за расстройства циркуляции лимфы в периферической лимфосистеме и центральных ее отделах.

Такое состояние способствует замедлению оттока жидкости от лимфатических капилляров и сосудов. Патология проявляется значительными отеками конечностей, скоплением жидкости в брюшной полости и грудине.

Формы и стадии заболевания

В развитии патологии выделяют 3 стадии:

1. обратимый отек (лимфедема), при котором происходит увеличение объема конечности, разрастания соединительной ткани не выявляется;
2. необратимый отек (фибредема), при котором кожа твердеет, соединительная ткань начинает разрастаться. Пациент начинает ощущать болезненность при прикосновении или натягивании кожи в области поражения;
3. слоновость (элефантизм), для которой характерна деформация конечности, развитие остеоартрита, ограничение подвижности.

На фото ниже три стадии лимфостаза нижних конечностей:

Лимфостаз классифицируют на:

1. первичный, который является врожденной патологией, а его развитие обусловлено недостаточностью функций лимфосистемы из-за аномального строения лимфатических путей. Отличительной особенностью первичного лимфостаза является его проявление в детском возрасте с последующей прогрессией в подростковом;
2. вторичный, развитие которого происходит в течение жизни под влиянием ряда факторов. Вторичный лимфостаз нижних конечностей разделяют на юношеский, развитие которого наблюдается у пациентов 15-30 годов и поздний, которому подвержены люди старше 30-летнего возраста.

Локализация болезни

Лимфостаз в большинстве случаев развивается в ногах и руках. Намного реже патология сосредотачивается в области репродуктивной системы, области брюшины, молочных железах и лице.

Лимфостаз нижних конечностей встречается почти в 90% случаев.

Осложнения и прогноз

Само по себе заболевание не несет угрозы жизни человеку, однако имеет ряд осложнений, которые могут привести к необратимым последствиям.

Так, например, сильный отек может ограничивать движения пациента, вызывая дискомфорт и болезненные ощущения.

При несвоевременном лечении человек теряет способность обслуживать себя самостоятельно, что значительно ухудшает качество его жизни.

Также развивающийся лимфостаз приводит к функциональным нарушениям тканей, расположенных в области эпицентра патологии, вследствие чего в этом месте образуется фиброз (уплотнение ткани) и трофические язвы.

Подобное состояние осложняется снижением местного иммунитета и невозможностью противостоять различного рода инфекциям.

При своевременной диагностике и лечении специалисты дают положительный прогноз течению болезни.

Причины появления

Среди причин, вызывающих развитие патологии, выделяют:

• врожденные патологии и аномалии строения лимфатической системы;
• удаление злокачественных и доброкачественных новообразований;
• последствия лечения онкологических заболеваний;
• нарушение обмена веществ, в том числе ожирение;
• малоподвижный образ жизни, длительное пребывание в положении сидя;
• заболевания сердечно-сосудистой системы;
• гормональные нарушения;
• механические травмы;
• злокачественные и доброкачественные опухоли в лимфосистеме;
• инфекционные заболевания;
• недостаточность клапанов глубоких вен;
• последствия удаления лимфоузлов;
• патологии почек;
• гипоальбуминемия;
• оперативные вмешательства.

Посмотрите видео о причинах появления лимфостаза:

Симптомы

Каждая стадия заболевания имеет свои признаки и симптомы:

• Лимфедема. Появляется отечность в области голеностопа, в основании пальцев ног и между костями с тыльной стороны ступни. Часто симптом появляется после физической активности и в вечернее время. В месте отека кожа бледнеет, при ощупывании без труда собирается в складку. После отдыха состояние конечности нормализуется.
• Фибредема. Течение болезни медленное, может протекать несколько лет. Отечность наблюдается не только в голеностопном суставе, но и выше по ноге, имеет плотную структуру. Кожный покров в месте отека утолщается, грубеет, цвет изменяется до синюшного, собрать ее в складку не представляется возможным. Нередко в пораженном участке образуют бородавки. Отек постоянный, его появление не зависит от каких-либо факторов, самостоятельно не проходит. При физических нагрузках ощущается тяжесть, болезненность, возникают судороги. Развивается начальная деформация конечности, увеличение ее окружности.
• Элефантизм. Заключительная стадия заболевания. Проявляется сильным разрастанием соединительной ткани под образовавшимся отеком. Кожа грубая, натянутая, синего цвета. Объем конечности значительно увеличен (разница между здоровой и пораженной конечностями составляет более 50 см). Контуры ноги теряются, в ткани образуются кистозные изменения.

К общим симптомам болезни относятся:

• быстрая утомляемость;
• слабость;
• головные боли, мигрень;
• налет на языке;
• расстройства внимания;
• резкая прибавка массы тела;
• суставные и мышечные боли.

Диагностика заболевания

Диагностикой и назначением необходимого лечения лимфостаза должен заниматься специалист!

После того, как врач соберет анамнез, в том числе семейный, а также проведет осмотр и пальпацию пораженных участков, он назначит ряд дополнительных диагностических мероприятий, среди которых:

1. Лимфография. Данный вид исследования относится к категории рентгенологических. В ходе процедуры в область между 1 и 2 пальцами вводят некоторое количество специального красящего вещества, а между костями 1 и 2 плюсны делают небольшой надрез, через который видны окрашенные лимфатические сосуды. В эти сосуды вводится контрастное вещество, после чего делают снимки. Лимфография помогает специалистам дать качественную и количественную оценку лимфососудам.
2. Лимфосцинтиграфия. Радиоизотопное исследование, которое проводится специальной гамма-камерой, делающей снимки сосудов, в которых находится введенное через подкожную клетчатку изотопное вещество. При помощи лимфосцинтиграфии определяют состояние лимфасистемы и характер лимфотока.
3. УЗИ с доплерографией;
4. УЗИ органов малого таза (для определения наличия воспалений или опухолевых процессов);
5. Клинический анализ крови, помогающий выявить возможные воспалительные реакции в организме пациента;
6. Анализ мочи, позволяющий определить возможное наличие почечных патрологий;
7. УЗИ сердца, ЭКГ сердца, которые позволяют выявить или исключить патологии сердца.

Обращайте внимание на состояние лимфоузлов. Если они увеличены, начинайте лечение, иначе болезнь может развиться в более серьезную.

Лечение

Лимфостаз нижних конечностей – патология, которая может стать необратимой, поэтому лечение (и медикаментозное, и народными средствами) должно проводиться под контролем специалиста.

Медикаментозное

Лечение лимфостаза сводится к нормализации лимфотока в пораженной ноге. Важную роль в терапии играют медикаменты:

1. препараты-флеботоники, помогающие улучшить микроциркуляцию в тканях. Как правило используют препараты “Флебодиа”, “Вазокет”.
2. препараты-венотоники, такие, как “Детралекс”, “Венодиол”. Помогают улучшить лимфодренаж и повысить тонус венозной сетки;
3. диуретики, или мочегонные средства, такие как “Верошпирон”, “Фуросемид”;
4. противовоспалительные препараты и антибиотики (при инфицировании тканей больной ноги).

Народными средствами

• Луковый компресс с дегтем. Большую луковицу с шелухой следует запечь в духовке в течение 10 минут. Очистить от шелухи и измельчить до состояния кашицы. Смешать полученную массу с 1 ст. л. березового дегтя. Смесь наложить на лоскут мягкой ткани и приложить к пораженному участку. Повязку зафиксировать и оставить на ноге на всю ночь. Утром снять остатки мази теплой водой, насухо протереть полотенцем. Курс лечения составляет 50-60 дней.
• Компресс из маточного молока и меда. Смешать пчелиное маточное молоко и свежий мед в равной пропорции, ввести немного прохладной воды. В растворе смочить мягкую хлопковую ткань и приложить к больной ноге. Укутать теплым платком, зафиксировать и оставить на ночь. Утром ополоснуть ногу теплой водой. Процедуру проводить ежедневно в течение 2 месяцев.
• Чеснок и мед. 300 г измельченного чеснока смешать с 400 мл свежего меда, накрыть крышкой и настоять в темном прохладном месте в течение 15 дней. Полученное средство принимают по 15 мл (1 ст.л.) трижды в день перед приемом пищи. Длительность лечения – 2 месяца.
• Шиповник и смородина. Плоды шиповника соединить с листьями смородины в равных частях. Заваривать как чай, настаивая не менее 30 минут. Принимать 3-4 раза в день перед едой по полстакана.

Диета

Во время лечения лимфостаза ног необходимо скорректировать рацион питания больного. Для этого следует строго ограничить:

• количество потребляемой жидкости;
• соль и продукты ее содержащие;
• хлебобулочные изделия;
• рис;
• сахар;
• картофель.

В питание больного должны быть включены:

1. овощи и фрукты;
2. кисломолочные продукты.

Лечение лимфостаза – процесс долгий. Важно понимать, что справиться с проблемой в домашних условиях можно лишь на начальной стадии развития болезни.

Если по истечении 2 месяцев изменений в состоянии больного не наблюдается, или же болезнь прогрессирует, необходимо срочно обратиться к доктору, который скорректирует тактику лечения или назначит проведение операции.

Источник: limfamed.ru