Семейный эритроцитоз


Цель лекции: актуализация причин и механизмов развития типовых качественных и количественных изменений в общем анализе крови.

Вопросы лекции:

1.     Показатели общего анализа крови.

2.     Патофизиологическая оценка анемического синдрома.

3.     Причины и механизмы развития эритроцитозов.

4.     Понятие о тромбоцитозах и тромбоцитопениях.

5.     Количественные и качественные изменения клеток белой крови. Значение лейкоцитарной формулы для клиники.

6.     Патогенетическое обоснование изменений СОЭ.

Показатели общего анализа крови

Оценка показателей общего анализа крови невозможна без системного подхода, включающего анализ конкретных данных и клинических проявлений болезни с учетом гемопоэза и гемодиэреза. Интерпретация всех показателей общего анализа крови проводится с позиций понимания морфофункциональных единиц системы крови, а именно, эритрона и лейкона.


Основная функция системы эритрона — обеспечение адекватного запросам организма метаболизма тканей и газообмена между кровью и атмосферным воздухом. С этой функцией блестяще справляется зрелые эритроциты, содержащие уникальный пигмент гемоглобин. Патология эритрона, чаще всего, сопровождается гипоксией гемического типа. Гипоксия изменяет реактивность и резистентность больного, поэтому регулярная оценка показателей красной крови на разных этапах болезни помогает врачу любого профиля грамотно судить о состоянии реактивности больного. Многогранна функция клеток белой крови, которая определяет специфическую и неспецифическую резистентность.

Применение дополнительных клинических исследований, таких как, изучение пунктата костного мозга, трепанобиопсии плоских костей и некоторых биохимических тестов, позволяет выяснить функциональные резервы в системе эритрона и лейкона, уровень компенсации нарушенных функций, что, в конечном счете, определяет патогенетическую коррекцию нарушенных функций и успешность лечения больного.

Общий анализ крови включает:

1)    определение содержания гемоглобина;

2)    подсчет количества эритроцитов, ретикулоцитов, тромбоцитов и лейкоцитов;

3)    определение и расчет индексов красной крови (цветового показателя, гематокрита; объема и диаметра эритроцитов) и выявление осмотической резистентности эритроцитов;


4)    подсчет лейкоцитарной формулы;

5)    определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

Качественные и количественные характеристики клеток крови выявляются

не только при помощи микроскопии (ручной способ подсчета общего анализа крови),

но и автоматически при аппаратном подсчете показателей крови. После определения содержания гемоглобина и количества эритроцитов проводят анализ индексов красной крови. В частности, автоматический подсчет  позволяет получить следующие индексы красной крови:

1.     MCV (Mean corpuscular volume) — среднийобъемэритроцита fl (femtoliter).

2.     MCH (Mean corpuscular hemoglobin) — среднеесодержаниегемоглобина pg (picogramm).

3.     MCHC (Mean corpuscular hemoglobin concentration) — средняяконцентрациягемоглобинавэритроците.

4.      RDW — анизоцитоз (red cell distribution width).

Среди индексов красной крови особое место занимает гематокритная величина (Htc- гематокрит).

Определение гематокрита используют в качестве:

1)    простого скрининг- теста для выявления анемии,


2)    стандарта калибровки автоматизированных систем анализа крови,

3)    критерия правильности определения уровня гемоглобина в крови.

Гематокрит приблизительно в три раза ниже  уровня гемоглобина, выраженного в г/л.

Вместе с оценкой уровня гемоглобина и количества эритроцитов гематокрит можно использовать для вычисления эритроцитарных индексов.

Однако его использование в небольших лабораториях ограничено (необходимо наличие специальной центрифуги и большого количества капиллярных трубок).

Все перечисленные индексы используют для оценки системы красной крови (эритрона).

Патофизиологическая оценка анемического синдрома

В литре крови взрослого здорового мужчины содержится от 4 до 5,1∙1012 эритроцитов и 132-164 г/л гемоглобина; у женщин — 3,7-4,7∙1012 /л и 115-145 г/л гемоглобина. Более низкое содержание эритроцитов у женщин объясняют ингибирующим действием на эритропоэз эстрогенов.

Цветовой показатель (ЦП) в норме у мужчин и женщин соответствует 0,86-1,1. По величине этого показателя судят о степени насыщения гемоглобином одного эритроцита, при ручном подсчете показателей красной крови он рассчитывается делением утроенной величины гемоглобина на первые три цифры гемоглобина.

Аппаратное определение остальных индексов красной крови позволяет выработать алгоритм разделения анемий, основанный на выявлении, прежде всего, нормохромного, гипохромного и гиперхромного состояния (табл. № 1)


Состояние, характеризующееся снижением количества эритроцитов в единице объема крови меньше 3,7 у женщин и 4,0 у мужчин, называют эритропенией. Эритропения без снижения гемоглобина явление редкое, поэтому этот термин используют при характеристике анемии, либо почти не используют.

Анемия – это синдром, для которого характерно снижение содержания гемоглобина и эритроцитов (или изменение их качества) в единице объема крови.

Большинство анемий сопровождаются эритропениями. Исключением являются железодефицитные состояния и талассемия. С клинической точки зрения, основным и обязательным признаком анемии является снижение содержания гемоглобина в единице объема крови. Именно этот факт определяет уменьшение кислородной емкости крови и приводит к гипоксии гемического типа. В свою очередь, гемическая гипоксия, как ведущее звено патогенеза любой анемии, определяет основные клинические симптомы и расстройства жизнедеятельности у больных с анемическим синдромом.

Анемии, как правило, сопровождаются олигоцитемической нормоволемией, снижением гематокрита и ускорением СОЭ. Анемии часто являются синдромом какого-то другого заболевания, а не самостоятельными болезнями. В связи с этим строгая нозологическая или патогенетическая классификация анемий (с учетом основного заболевания) отсутствует.

Таблица № 1

Алгоритм разделения анемий по эритроцитарным индексам


Анемии

Микроцитарные

гипохромные

Нормоцитарные

нориохромные

Макроцитарные

нормо- и гиперхромные

MCV  менее 80 fl

MCH менее 26 пг

MCHC менее 320 г/л

RDW норма или увеличен

MCV  в пределах нормы

MCH в пределах нормы

MCHC в пределах нормы

RDW обычно  в пределах нормы

MCV более 100 fl

MCH более 32 пг

MCHC в пределах нормы

RDW увеличен

ЖДА

Нарушение синтеза и утилизации порфиринов

Гетерозиготная  талассемия и др.

Анемии при заболеваниях почек,

гипопластические анемии, острая постгеморрагическая анемия,

АХЗ

В12 – дефицитная анемия, фолиеводефицитная анемия, анемия при хронических заболеваниях печени,

АИГА

Примечание: АИГА – аутоиммунные гемолитические заболевания, АХЗ — анемии при хронических заболеваниях, ЖДА – железодефицитные заболевания.

Для оценки регенераторной способности костного мозга проводят подсчет ретикулоцитов. У здоровых лиц в периферической крови обнаруживают 0,2-1,2% ретикулоцитов. Состояния эритропоэза определяют как:


1)    регенераторные (0,2-1,2%),

2)    гиперрегенераторные (больше 1,2%),

3)    гипорегенераторные (меньше 0,2%),

4)    арегенераторные (апластические) — 0%

Определение осмотической резистентности эритроцитов

Осмотическую резистентность эритроцитов исследуют в качестве дополнительного лабораторного теста для выявления нарушений физико-химических свойств крови и качественных изменений эритроцитов.

На осмотическую резистентность эритроцитов влияют:

1)    форма;

2)    возраст эритроцитов;

3)    осмотические свойства плазмы крови.

Начало гемолиза эритроцитов в гипотоническом растворе хлорида натрия у здоровых людей колеблется в пределах 0,46-0,44% NaCl и соответствует минимальной резистентности.

Полный гемолиз эритроцитов наступает при 0,32-0,28% NaCl и соответствует максимальной резистентности эритроцитов к гипотоническому раствору.

Форма эритроцитов оценивается по индексу сферичности, который определяется соотношением толщины эритроцита к его диаметру. В норме он равен 0,27-0,28. Чем выше индекс сферичности, чем шарообразнее эритроцит, тем ниже его осмотическая резистентность.
мый низкий индекс сферичности у созревающих эритроцитов – ретикулоцитов. При заболеваниях, сопровождающихся высокой регенераторной способностью красного костного мозга, выявляются увеличение ретикулоцитов и осмотической резистентности эритроцитов. В случаях, если патологический процесс сопровождается повышением осмотического давления плазмы – осмотическая резистентность повышается; в противном случае – снижается.

Причины и механизмы развития эритроцитозов

Эритроцитоз – это увеличение содержания эритроцитов в единице объема крови свыше 4,7х1012 у женщин и 5,1х1012 у мужчин.

Эритроцитозы

А. Первичные (самостоятельные формы болезни):

Эритремия (истинная полициемия, болезнь Вакеза),

Семейные (наследственные) эритроцитозы.

В. Вторичные или симптоматические эритроцитозы:

абсолютные, которые развиваются вследствие усиления эритропоэза и элиминации эритроцитов в сосудистое русло из костного мозга;

относительные (гемоконцентрационные или гиповолемические), обусловленные уменьшением объема крови за счет плазмы.

По этиологии и патогенезу болезнь Вакеза относят к числу лейкозов. В основе механизма развития эритроцитоза при болезни Вакеза лежит увеличение количества и неограниченная пролиферация клеток-предшественниц миелопоэза в костном мозге, селезенке и других органах, содержащих клетки гемопоэтической системы.
едствием миелопролиферативного процесса опухолевой природы является увеличение эритроцитов в периферической крови и одновременное обнаружение гранулоцитоза, моноцитоза и тромбоцитоза. Такое явление обозначается как полицитемия. Для болезни Вакеза характерно развитие явления плеторы, т.е. переполнения органов и тканей кровью, содержащей большое количество клеток. Полицитемия обусловливает резкое увеличение вязкости крови, что проявляется реологическими нарушениями в сосудах микроциркуляторного русла и неизбежно ведет к замедлению кровотока, сладжированию, микротромбообразованию и стазу. При болезни Вакеза высока частота нарушений кровообращения в сосудах мозга, сердца, почек и др. органов.

Наряду с тромбозом у пациентов с эритремией нередко наблюдается наклонность к кровотечениям. Кровотечения связывают с нарушением функции измененных в результате опухолевого процесса эритроцитов и тромбоцитов, а также потреблением факторов свертывания крови в условиях диффузного тромбообразования.

Гиперволемия, увеличение вязкости крови, нарушение почечного кровотока и активации системы ренин-ангиотензин II – АДГ — патогенетические факторы, которые обусловливают стойкую симптоматическую гипертензию при болезни Вакеза. Для болезни Вакеза, в отличие от вторичных эритроцитозов, характерно снижение уровня эритропоэтина в плазме крови.


Наследственный (семейный) эритроцитоз.

На сегодняшний день этиология и патогенез заболевания мало изучены. Отличается это заболевание от болезни Вакеза неопухолевым характером активации пролиферации эритроидных клеток костного мозга.

Непосредственной причиной вторичных абсолютных эритроцитозов является повышение образования эритропоэтина.

Наиболее часто это обусловливают следующие состояния:

1)    хроническая гипоксия любого генеза. Эритроцитоз при гипоксии имеет компенсаторный характер.

2)    локальная ишемия почки или обеих почек, реже печени, селезенки (при кистах в них; отеке; стенозе артерий; воспалении);

3)    опухолевый рост, сопровождающийся продукцией эритропоэтина (опухоли почек, печени, селезенки);

4)    высокогорье (развивается адаптивный эритроцитоз).

При вторичных абсолютных эритроцитозах имеют место признаки диффузной активации пролиферации эритрокариоцитов в костном мозге в сочетании с увеличением концентрации эритропоэтина в плазме крови. Содержание ретикулоцитов может достигать 2-10%. Наблюдается умеренная полицитемическая гиперволемия, повышение вязкости крови и гематокрита. В сосудах микроциркуляторного русла возможны агрегаты эритроцитов и микротромбы. Нередко повышается АД и нагрузка на сердце.

Понятие о тромбоцитозах и тромбоцитопениях


Число тромбоцитов у здоровых лиц составляет от 180∙109/л до 320∙109/л (в зависимости от метода исследования).

Тромбоцитоз – увеличение числа тромбоцитов выше 400∙109/л.

Первичный тромбоцитоз – результат увеличения пролиферации тромбоцитов в костном мозге, редко имеет изолированный характер, чаще – проявление миелоидной метаплазии костного мозга. Наблюдается при эритремии, хроническом миелолейкозе и миелофиброзе.

Вторичный тромбоцитоз возникает на фоне какого-либо заболевания. Вторичный тромбоцитоз (реактивный) обычно не столь выражен как первичный, реже осложняется тромбозом или кровотечением и исчезает при устранении причины.

Тромбоцитопения – имеет значение в клинической практике, если число тромбоцитов ниже 60∙109/л сопровождается геморрагическим синдромом.

Количественные и качественные изменения клеток белой крови. Значение лейкоцитарной формулы для клиники

У здоровых взрослых людей в периферической крови количество лейкоцитов регистрируют в пределах от 4 до 9∙109/л.

Основная функция зрелых лейкоцитов – обеспечение неспецифической и специфической резистентности организма на клеточном уровне. Регуляция срочного перераспределения лейкоцитов из депо осуществляется гормонами стресса и сопровождается лейкоцитозом.

При срочной адаптации содержание лейкоцитов в крови пополняется из двух депо:

1) маргинальный пул (зрелые нейтрофилы);

2) костномозговой резерв (с помощью радиоизотопного метода установлено, что при патологических процессах быстрое нарастание числа гранулоцитов за счет мобилизации из костного мозга начинается на 5-е сутки и сопровождается палочкоядерным сдвигом влево).

Количественные изменения в лейконе представлены:

1) поликлональными реактивными состояниями (лейкоцитозы, лейкопении);

2) и моноклональными состояниями, которые характерны для самостоятельных заболеваний системы крови — лейкозов и лимфосарком.

Качественные изменения лейкона бывают:

1. Регенеративными (к/м – многоклеточный, прериферическая кровь — увеличение незрелых и созревающих лейкоцитов).

2. Дегенеративными (к/м – малоклеточный; в крови преобладают зрелые и отсутствуют созревающие лейкоциты). Выявляют кариопикноз, кариорексис, гиперсегментацию ядер; токсическую зернистость, вакуолизацию цитоплазмы; наличие в лейкоцитах патологических включений.

3. Патологические изменения характерны для лейкозов. Лейкоциты похожи на нормальные клетки, но свои функции в тканях не выполняют.

Чаще всего в ответ на повреждения со стороны лейкона развивается лейкоцитоз, реже – лейкемоидная реакция и лейкопения.

Лейкоцитозы и лейкопении могут быть физиологическими и патологическими.

Физиологические — развиваются после еды, испуга, на фоне различных стрессовых ситуаций,

имеют кратковременный характер.

Механизм возникновения физиологических количественных изменений лейкоцитов периферической крови – это их перераспределение, как правило, зрелых нейтрофилов из маргинального пула посткапиллярных венул.

В патологии наиболее частыми причинами реактивных изменений белой крови являются:

1)    инфекции и септические состояния;

2)    асептические некрозы тканей (инфаркт миокарда, почки, селезенки, асептический некроз головки бедренной кости);

3)    аутоиммунные повреждения тканей (коллагенозы);

4)    метастатическое поражение костного мозга.

Разновидностью реактивного лейкоцитоза в патологии является лейкемоидная реакция. Лейкемоидная реакция – всегда проявление гиперергического ответа на действие повреждающего фактора чрезмерной силы. Она развивается при крайне тяжелом течении заболевания и исчезает после применения адекватных методов лечения. Следует помнить, что в динамике развития болезни лейкоцитоз может смениться лейкемоидной реакцией с последующим развитием лейкопении, что отражает включение защитных резервов со стороны лейкона и их истощение.

Качественные и количественные патологические изменения в лекойне наблюдаются при лейкозах. Лейкозы – это опухоли кроветворной системы, развивающиеся в костном мозге. Мишенью опухолевой трансформации при лейкозах являются кроветворные бипотентные и унипотентные клетки-предшественницы, реже стволовая кроветворная клетка.

Особенностью лейкозов является системный характер. Системность может быть изначальной, развиваться постепенно по ходу заболевания, но может и отсутствовать в течение долгого времени. Лейкозам свойственно: первичное поражение костного мозга и преимущественно диффузная инфильтрация кроветворных органов опухолевыми клетками.

Первичный лейкозный клон какое-то время сосуществует с нормальным клоном, но, обладая преимуществом в росте, опухолевый клон приводит к сокращению объема нормального кроветворения, что проявляется панцитопенией (анемией, тромбоцитопенией, нейтропенией). Следовательно, накопление лейкозной массы сопровождается развитием недостаточности костномозгового кроветворения. Угнетение нормального гемопоэза может быть связано также с выработкой опухолевыми клетками ингибиторов гемопоэза.

Все лейкозы делят на острые и хронические.

Субстрат острых лейкозов представлен только бластными клетками, которые не способны к дефференцировке.

При хронических лейкозах субстрат опухоли представлен клоном клеток, родоначальница которых способна к дифференцировке.

По направленности дифференцировки острые и хронические лейкозы разделяют на миелогенные и лимфогенные.

В настоящее время среди различных классификаций лейкозов наибольшее признание получила классификация франко-американо-британской группы экспертов (FAB, 1976, 1991).

Принцип классификации – морфоцитохимический (1976) с применением методов феноиммунотипирования и цитогенетического анализа (1991).

Согласно этой классификации при миелогенных острых лейкозах различают семь типов бластных клеток (1976, 1991).

•      М0 – острый миелобластный лейкоз с минимальной миелоидной дифференцировкой бластов.

•      М1, М2, М3 – преимущественно гранулоцитарная дифференцировка клеток, различающаяся степенью цитоплазматической «зрелости»:

•      М4, М5 – преимущественно моноцитарная дифференцировка лейкозных клеток:

•      М6 – острый эритромиелоз (эритробластный) лейкоз;

•      М7 – острый мегакариобластный лейкоз.

Среди острых лимфобластных лейкозов (ОЛЛ) выделено три типа:

•      L1 – ОЛЛ, встречающийся у детей,

•      L2 – ОЛЛ взрослых и

•      L3 – редкие случаи ОЛЛ с бластными элементами, морфологически напоминающими лимфому Беркитта.

В диагностике ОЛЛ обязательное иммнофенотипирование опухолевых клеток позволяет выявить Т- или В-клеточную природу ОЛЛ.

Хронические миелоидные и лимфоидные лейкозы обозначают как миело- и лимфопролиферативные заболевания.

Миелопролиферативные заболевания:

1.     Хронический миелолейкоз;

2.     Сублейкемический миелоз (миелофиброз, остеомиелосклероз);

3.     Эритремия (истинная полицитемия);

4.     Хронический миеломоноцитарный лейкоз;

5.     Хронический моноцитарный лейкоз;

6.     Хронический мегакариоцитарный лейкоз (идиопатическая тромбоцитемия).

Хронические лимфогенные опухоли разделяют на Т- и В-клеточные лимфопролиферативные заболевания.

1. Лимфопролиферативные заболевания, первично возникающие в костном мозге — лейкозы.

2. Для первичного расположения опухолей при лимфопролиферативных заболеваниях вне костного мозга используется термин «лимфосаркома».

В зависимости от общего количества лейкоцитов и наличия бластов в периферической крови различают следующие формы лейкозов:

1)    лейкемические (Лейкоцитоз >50 Г/л, много бластов);

2)    сублейкемические (Лейкоцитоз <50 Г/л, много бластов);

3)    лейкопенические (Содержание лейкоцитов <4,0 Г/л, небольшое количество бластов);

4)    алейкемические (Содержание лейкоцитов в периферической крови в пределах нормы, бласты отсутствуют. В костном мозге содержание бластов свыше 5%).

Широкое внедрение в клиническое обследование больного подсчета количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы связано с именем немецкого гематолога А. Шиллинга. А. Шиллинг в 1911 г установил весьма схематичные типовые (неспецифические) нарушения лейкоцитарной формулы при инфекционных заболеваниях.

В острой стадии заболевания наступает увеличение нейтрофильных клеток и сдвиг влево («нейтрофильная боевая фаза»). Эозинофилы отсутствуют.

Когда острые явления утихают, сдвиг влево уменьшается, появляются эозинофилы – «алая заря выздоровления».

Количество лейкоцитов приближается к норме, а моноциты увеличиваются («моноцитарная защитная фаза»).

В период выздоровления в крови повышается содержание лимфоцитов и эозинофилов («лимфоцитарно-эозинофильная оздоровительная фаза»).

Несмотря на схематичность учения А. Шиллинга о фазах лейкоцитарных реакций, оно является хорошей базой для современного понимания динамики перемен лейкоцитарных реакций на разных стадиях болезни, объясняемых стадийность стресс-реакции.

Подсчет лейкоцитарной формулы, общего содержания лейкоцитов и сопоставление картины крови с клиникой заболевания позволяют:

1) определить лейкоцитарный профиль (абсолютное содержание отдельных видов лейкоцитов);

2) выявить вид лейкоцитоза или лейкопении (нейтрофильный, лимфоцитарный, моноцитарный, эозинофильный, базофильный);

3) установить механизмы возникновения наблюдаемых реакций;

4) определить характер клеточных реакций лейкона: защитно-приспособительный или патологический;

5) определить степень тяжести и прогноз заболевания;

6) в некоторых случаях выявить причину наблюдаемой реакции;

7) заподозрить лейкоз или лимфосаркому.

Патогенетическое обоснование изменений СОЭ

В норме СОЭ составляет: у мужчин – 4-10 мм/ч; у женщин – 5-15 мм/ч; у новорожденных – 2 мм/ч.

Согласно закону всемирного тяготения скорость притяжения частицы к Земле зависит:

1) от ее массы; 2) заряда; 3) вязкости окружающей среды (плазмы).

Величина СОЭ меняется при многих заболеваниях и зависит от следующих факторов.

От количества и качественного состава белков плазмы.

Если заболевание сопровождается увеличением в крови грубо дисперсных белков (глобулины, фибриноген, белки острой фазы), СОЭ ускоряется, поскольку белки «снимают» отрицательный заряд эритроцитов, последние меньше отталкиваются друг от друга, агрегируют.

От вязкости крови и количества эритроцитов.

Вязкость крови, прежде всего, зависит от количества эритроцитов. При анемиях количество эритроцитов снижено, вязкость – уменьшается – СОЭ – ускорена. При эритроцитозах количество эритроцитов увеличено, вязкость – увеличена, СОЭ – замедлена (чем больше отрицательно заряженных эритроцитов, тем сильнее они отталкиваются друг от друга, поэтому СОЭ замедляется).

От содержания холестерина и лецитина. Холестерин адсорбируется на эритроцитах – СОЭ ускоряется. Лецитин замедляет СОЭ.

От изменения относительной плотности эритроцитов.

В случаях увеличения осмотического давления плазмы крови эритроциты обезвоживаются – СОЭ – ускоряется. В случаях снижения осмотического давления крови и повышения проницаемости мембран эритроцитов (гипоксия), эритроциты набухают, их плотность снижается – СОЭ замедляется.

Анализ представленной в лекции информации позволяет утверждать, что регулярная комплексная оценка показателей общего анализа крови у конкретного пациента способствует врачу провести патогенетическое обоснование состояния его реактивности и динамики развития заболевания.

В заключение лекции предлагается список рекомендуемой литературы для самоподготовки студентов по вопросам практического занятия.

Список литературы

1.     «Сборник ситуационных задач по курсу общей и частной патофизиологии» /учебное пособие/ [сост: Е.И. Губанова, Л.Н. Рогова, И.А. Фастова] — Минздравсоцразвития РФ, ВолгГМУ. — Волгоград : Изд-во ВолгГМУ , 2012 . – С. 16-22.

2.     Дизрегуляционная патология / Под ред. Г.Н. Крыжановского. – М.: Медицина, 2012. – 632 с.

3.     Литвицкий П.Ф. Патофизиология [Электронный ресурс] : учебник : в 2 т. Т. 1 / Литвицкий П.Ф. -5 –е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.—624 с. : ил. – Режим доступа: http://www.studentlibrary.ru/

4.     Литвицкий П.Ф. Патофизиология [Электронный ресурс] : учебник : в 2 т. Т. 2 / Литвицкий П.Ф. -5 –е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.—792 с. : ил. – Режим доступа: http://www.studentlibrary.ru

5.     Луговская С.А., Почтарь М.Е. Гематологический атлас. 3-е издание. – Москва – Тверь : ООО «Изд-во Триада», 2011. – 368 с.

6.     Неспецифические механизмы развития болезней: Учебное пособие /Сост. Е.И. Губанова, Л.Н. Рогова, Н.Ю. Дзюбенко ; под ред. Е.И.Губановой.- Волгоград: Изд-во ВолгГМУ, 2011 – 76 с.

7.     Практическая и лабораторная гематология / С.М. Льюис, Б. Бэйн, И. Бэйтс; пер. с англ. под ред. А.Г. Румянцева. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 672 с. : ил.

Источник: medconfer.com

1

  • Авторы
  • Резюме
  • Файлы
  • Ключевые слова
  • Литература
  • English

Проведение профилактических осмотров и плановой госпитализации предоставило возможность фиксировать даже самые незначительные отклонения в лабораторных исследованиях, которые в большинстве случаев не сопровождаются клиническими проявлениями. Одним из таких показателей является определение уровня эритроцитов при исследовании периферической крови [1]. Снижение этих форменных элементов в основном является признаком анемического синдрома. Однако все чаще при проведении общего анализа крови определяется повышение их уровня, называемое эритроцитозом [2, 3]. Такое состояние является недооцененным результатом общего анализа крови. Литература, касающаяся определения его этиологии, в частности, с помощью анализа варианта гемоглобина, ограничена. Этот обзор направлен на обсуждение последних данных об этиологии эритроцитоза, механизмах его развития, а также пагубных последствиях.

Цель исследования: изучить особенности течения и причины эритроцитозов у детей.

Результаты исследования и их обсуждение

В связи с центральной ролью эритроцитов в доставке кислорода к тканям и утилизации углекислого газа в организме, контроль массы эритроцитов на точных уровнях имеет немаловажное клиническое значение как показатель индивидуальной реактивности и резистентности. Также, помимо транспорта газов, к функциям эритроцитов относят: адсорбирование и инактивацию токсинов, регуляцию рН крови (гемоглобиновый буфер), участие в свертывании крови и фибринолизе [4, 5]. Сам по себе эритроцитоз в основном не проявляется какими-либо симптомами, поэтому обнаруживается чаще именно при проведении планового профилактического обследования. Нормальное количество эритроцитов в капиллярной крови непостоянно на протяжении жизни и меняется по мере взросления ребенка. Так, в анализе пуповинной крови оно составляет 3,9*10¹² – 5,5*10¹² клеток/л. В возрасте от 1 до 3 дней – 4,0*10¹²–6,6*10¹² клеток/л. К 1 месяцу количество эритроцитов норме уменьшается до 3,0*10¹²–5,4*10¹² клеток/л. В 2 месяца уже 2,7*10¹²– 4,9*10¹² клеток/л. К полугодовалому возрасту норма эритроцитов составляет 3,1*10¹²– 4,5*10¹² клеток/л. Затем до 12 лет их количество остается относительно постоянным 3,5*10¹²–5,0*10¹² клеток/л. После полового созревания определяются половые различия в составе периферической крови: так у девочек нормальное количество эритроцитов должно составлять 3,5*10¹²–5,0*10¹² клеток/л, в то время как у мальчиков это 4,1*10¹²–5,5*10¹² клеток/л. Недостаточное снабжение кислородом вредно и может привести к гибели клеток, тканей или в конечном итоге даже организма [6, 7]. Чтобы избежать этого, развиваются сложные сердечно-сосудистые, дыхательные и гематологические механизмы. Организм, подвергаясь гипоксии, индуцирует активацию множества клеточных сигнальных путей, участвующих в регуляции метаболизма, обеспечивающего выживание клеток [7–9]. Однако низкий уровень кислорода не оказывает прямого воздействия на кроветворные клетки, но вызывает выработку гликопротеинового гормона эритропоэтина (Epo) почками, который сам по себе стимулирует эритропоэз [10, 11]. Эритропоэз является сложным многоэтапным процессом, в ходе которого предшественники эритроидов энуклеируются и трансформируются в зрелые эритроциты, и в основном осуществляется красным костным мозгом. Однако в ответ на стрессовые ситуации (к числу которых можно отнести анемические состояния, пересадку костного мозга и некоторые другие патологии) эритропоэз распространяется и осуществляется уже и в экстрамедуллярных участках [11–13]. В первую очередь внекостномозговые очаги кроветворения формируются в печени и селезенке, их активность ведет к повышению продукции эритроцитов. К примеру, печень может включаться в продукцию этого гормона после нефрэктомии и в условиях связанных с недостаточностью почек при их поражении и нарушении эндокринной функции почки [14, 15]. Следует также выделить пути альтернативной продукции эритропоэтина в таких компонентах, как моноциты крови и тканевые макрофаги [16]. Как было показано на мышах, стрессовый эритропоэз характеризуется массивным самообновлением клеток, форми- рующих взрывообразные единичные эритроидные клетки, и регулируется дополнительными внешними факторами, такими как гормон стресса кортизол, фактор стволовых клеток и костного морфогенетического белка [17]. У людей аналогичные пути еще не идентифицированы и молекулярная основа также недостаточно хорошо описана. Однако в последнее время сообщалось, что развитию эритробластических островных макрофагов и избыточному эритропоэзу способствует стресс [18]. Транскрипция Epo, в свою очередь, регулируется особым кислород-зависимым образом, с помощью фактора, индуцированного гипоксией (hypoxia inducible factor – HIF). Данный фактор присутствует практически в каждой клетке организма, организуя экспрессию каскада генов, которые позволяют акклиматизироваться к пониженному содержанию кислорода [19]. Среди белков этого семейства выделяют изоформы: HIF1, демонстрирующий повсеместный характер экспрессии и HIF2, обнаруживаемый в огра- ниченном числе типов клеток, включая эндотелиальные клетки, кардиомиоциты, гепатоциты, глиальные клетки и интерстициальные клетки почки. Соответственно особенностям локализации, предполагают, что HIF1 представляет собой ответ на острую гипоксию, тогда как HIF2 является преобладающей субъединицей к хроническому воздействию низкого содержания кислорода [19, 20]. Активность HIFα находится под контролем редкого механизма, основанного на стабильности структуры белка и его деградации, определяющейся содержанием кислорода. Сам по себе кислород не увеличивает концентрацию HIF, она более или менее стабильна. Кислород необходим для удаления HIF ферментами пролилгидро- ксилазного домена HIF, называемыми PHD. PHD гидроксилирует пролин – субъединицы фактора, индуцированного гипоксией, нацеливая последний на деградацию опухолевым супрессором белка фон Гиппеля – Линдау (VHL), тем самым подготавливая его для полиубиквитинирования, что в конечном итоге приводит к протеолитической деградации в убиквитин-протеасомном пути [19–21]. Этот процесс идет постоянно, окисляя и модифицируя HIF, клетка его все время «подъедает», малая концентрация не дает возможности добраться до ядра и активировать нужные гены. В условиях низкого содержания кислорода HIF стабилизируется почти мгновенно и транслоцируется в ядро, где он димеризуется с конститутивно экспрессируемой субъединицей HIF и способствует транскрипции генов [20, 21]. Редкие пациенты с эритроцитозом имеют мутации в генах, кодирующих PHD2, HIF-2 и VHL, что делает эти белки критически важными для правильного контроля массы эритроцитов у человека [21]. В 1997 г. Прчхал и его коллеги обнаружили первый тип эритроцитоза, связанный с HIF-путем. Они описали 103 человека из 81 семьи, живущих в Чувашской области в России, с эритроцитозом. Несколько пациентов были детально изучены и показали заметно повышенные уровни гематокрита, сопровождаемые значительно более высокими уровнями EPO. Последующие генетические исследования выявили гомозиготную мутацию в гене VHL (C598T, ведущую к замене аминокислоты R200W) у всех пораженных людей. Это привело к снижению сродства VHL к гидроксилированной субъединице HIFα, стабильной гиперпродукцией EPO, что клинически выражалось эритроцитозом [21, 22]. По этиологии все эритроцитозы подразделяют на первичные и вторичные. В свою очередь первичные классифицируют на приобретенную и наследственную форму. К группе первичных эритроцитозов относят наследственные (семейные) формы, которые обусловлены нарушениями экспрессии генов, клинически проявляющимися повышенной концентрацией эритроцитов и гемоглобина в периферической крови. Избыток эритроцитов определяет повышение вязкости крови, что сопровождается микроциркуляторными расстройствами: кровоточивостью, тромбозами, эмболиями, стазами, сладжами [22, 23]. Особенности течения первичных эритроцитозов обусловлены нарушениями скорости коагуляции и повышенной вязкостью крови, что клинически выражается проявлениями капиллярной кровоточивости и микроциркуляторными расстройствами, в частности в сосудах головного мозга (в редких случаях острого течения проявляется геморрагическим или ишемическим инсультом, при хроническом течении ведет к энцефалопатии, что в целом крайне неблагоприятно сказывается на когнитивном развитии ребенка) [23]. Симптоматика же достаточно неспецифична и проявляется в виде цефалгии, сниженной работоспособности, болезненности в нижних конечностях и в области сердца. При первичных эритроцитозах в общем анализе крови отмечается: эритроцитоз, смещение гематокрита в сторону форменных элементов и резкое замедление СОЭ [23, 24]. В разделе первичных приобретённых эритроцитозов отдельно стоит отметить эритремию (синонимы: истинная полицитемия, болезнь Вакеза). Данная патология относится к числу хронических лейкозов. Спорным остается вопрос об определении возможности наследственной предрасположенности к данному заболеванию, поскольку описаны случаи болезни сразу нескольких человек из одной семьи. В этиологии полицетемии вера, сходно с другими неоплазиями, выступают физические, химические и биологические онкогенные факторы. Воздействие онкогенов ведет к увеличению миелопролиферации в кроветворных органах. Это сопровождается усиленной активацией пролиферации эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, что клинически проявляется как полицитемия. У данной группы больных изменяется состав периферической крови в виде эритроцитоза, включая ретикулоцитоз, лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, базофилии, моноцитоза и тромбоцитоза. В конечной стадии заболевания возникает гипоплазия костного мозга со значительным снижением костномозгового кроветворения, что приводит к возникновению панцитопении. При изучении отдельных исследований была отмечена отчетливая интенсификация продукции эритропоэтина как при разноэтиологических гипоксических состояниях, так и при поражении опухолевым процессом печени и почек, что, в свою очередь, может проявляться развитием симптоматического эритроцитоза. По патогенезу эритроцитозы могут быть как абсолютными, так и относительными. Так, абсолютные эритроцитозы проявляются в виде увеличенного содержания красных кровяных телец в периферической крови, что связано с активацией эритропоэза в красном костном мозге, про- воцируемое влиянием стимулирующих воздействий гормонального и гуморального генеза. Относительные эритроцитозы отмечаются при нормальной активности эритро- поэза, в основе их развития лежит сладж-феномен, характеризующийся сгущением крови [24]. Классификация вторичных абсолютных эритроцитозов основывается на их значимости и патогенетических механизмах развития. Вторичные абсолютные эритроцитозы могут быть гипоксемическими, или компенсаторными, и негипоксемическими. Эритроцитоз при гипоксических состояниях является адаптационной реакцией организма под воздействием патогенного фактора, поэтому его альтернативное название – компенсаторный. К компенсаторным причинам развития эритроцитоза у детей можно отнести следующие:

1. Повышенная физическая нагрузка. Во время повышенных физических нагрузок сердечно-сосудистая система должна обеспечивать поступление субстрата в работающую мышцу. Основной функцией эритроцитов при мышечной работе является транспортировка О2 из легких в ткани и доставка метаболически продуцируемого CО2 в легкие для выдоха. Гемоглобин также способствует буферной способности крови, а высвобождение АТФ и NO из эритроцитов способствует вазодилатации и улучшает приток крови к работающей мышце. Эти функции требуют адекватного количества эритроцитов в кровообращении. Это объясняет повышение уровня эритропоэза как компенсаторной функции для потребления большего количества О2.

2. Недостаточное потребление или потеря жидкости. Под действием недостаточного содержания воды в эритроците он претерпевает морфологические изменения. Это провоцирует эритропоэз, что приводит к повышению их уровня в периферической крови.

3. Заболевания дыхательной системы. Хроническое заболевание легких может вызвать хроническую гипоксемию и привести к повышению эритроцитов в крови. Значительно ухудшить вентиляцию легких и тем самым вызвать эритроцитоз может также ожирение тяжелой степени (синдром Пиквика). В таких условиях гемоглобин не может быть достаточно насыщен О2, что приводит к возникновению гипоксии в тканях.

4. Заболевания сердечно-сосудистой системы. Постоянное увеличение эритроцитов при сердечно-сосудистых заболеваниях объясняется эффективной стимуляцией эритропоэза эритропоэтином, гормоном, секретируемым во время гипоксических явлений.

5. Местность проживания. Еще в 19 в. ученые обнаружили корреляцию между низким атмосферным давлением кислорода и повышенным количеством эритроцитов у людей и животных. Атмосферное давление на уровне моря обеспечивает кислороду легкое прохождение через избирательно проницаемые легочные мембраны в кровь. На больших высотах более низкое давление воздуха затрудняет проникновение кислорода в систему крови. Результатом чего является гипоксия, провоцируя эритропоэз.

6. Пассивное курение. Дети, проживающие в семьях курильщиков, постоянно подвергаются пассивному воздействию табачного дыма, что вызывает гипоксические состояния и стимулирует эритропоэз, что клинически может проявляться эритроцитозом.

7. Ожирение. Считается, что при ожирении чрезмерное отложение липидов ведет к гипертрофии адипоцитов, приводя к гипоксии в белой и бурой жировой ткани. Гипоксия в них стимулирует повышенное выделение адипоцит-специфического фактора индуцированного гипоксией HIF2α, что вначале обеспечивает компенсацию, но, характеризуясь эффектами инсулинорезистентности, усиливает ожирение, вызванное ожирением, формируя порочный круг и нарушая метаболическую регуляцию.

Под абсолютным негипоксемическим эритроцитозом следует понимать состояние, не являющееся компенсаторно-приспособительным механизмом, так как обусловлено повышенным синтезом эритропоэтина поврежденными почками. Данное состояние развивается в случае таких патологий, как опухолевые поражения, поликистоз, также может наблюдаться вследствие стеноза почечных артерий, гидронефроза, нефрэктомии и пересадки почки. К числу этиологических факторов, вызывающих вторичные негипоксемические эритроцитозы, относят онкологические заболевания печени, селезенки, сопровождает течение синдрома Иценко – Кушинга, по причине нарастающего стабильно высокого выделения гормонов АКТГ и глюкокортикоидов. Клинические проявления вторичных абсолютных эритроцитозов разнообразны, в значительной мере обусловлены особенностями этиологических факторов и основного заболевания. Тем не менее общими признаками эритроцитозов являются умеренная полицитемическая гиперволемия, увеличение вязкости крови и гематокрита, повышение артериального давления, развитие гипертрофии миокарда, расстройства микроциркуляции, наличие микротромбоза. В периферической крови отмечаются эритроцитоз, ретикулоцитоз, отсутствуют тромбоцитоз и лейкоцитоз [24, 25].

Заключение

Растущие знания о генетических и физиологических изменениях в организме ребенка при эритроцитозах требуют фундаментальных изменений в рекомендациях по диагностическому подходу и ведению детей с эритроцитозом. Анализ литературных данных позволяет отметить, что наличие знаний о референтных значениях эритроцитов у детей и подростков чрезвычайно важно для правильной интерпретации результатов полного анализа крови. Повышение количества эритроцитов крови не всегда свидетельствует о наличии патологии, связанной с избыточной их продукцией в красном костном мозге. Путь фактора HIF играет центральную роль в развитии реакции на гипоксию, поскольку он регулирует экспрессию генов, реагирующих на гипоксию. В условиях гипоксии эта посттрансляционная модификация HIF ингибируется, что стабилизирует ее, и увеличение экспрессии РНК-мессенджера HIF-1 способствует транскрипционной активации генов, в том числе и для ЭПО. Соответственно, достаточный уровень кислорода, не дает проявиться транскрипционной активности. Мутации в белках пути HIF могут приводить к эритроцитозу у человека.


Библиографическая ссылка

Тончева К.С., Геращенко Э.Ф., Гостищева Е.В. ЭРИТРОЦИТОЗ У ДЕТЕЙ // Научное обозрение. Медицинские науки. – 2020. – № 5. – С. 5-9;
URL: https://science-medicine.ru/ru/article/view?id=1136 (дата обращения: 27.03.2021).


Источник: science-medicine.ru


Эритроцитозы характеризуются увеличенным количеством эритроцитов в единице объема крови. В литературе описано несколько клинически отличающихся форм эритроцитоза. Выделяют эритроцитозы наследственные и приобретенные. Среди эритроцитозов выделяют абсолютные и относительные эритроцитозы. При относительных эритроцитозах уменьшен  объем циркулирующей плазмы и эритроцитоз является относительным  [7,8].

Выделяют наследственные и приобретенные эритроцитозы, первичные и вторичные, относительные и абсолютные [7].

При первичных абсолютных эритроцитозах отмечается увеличение абсолютного количества эритроцитов, что может быть связан с дефектом эритроидных клеток предшественниц или из-за мутации в гене рецептора эритропоэтина[7, 17].

При вторичных эритроцитозах отмечается увеличение циркулирующего сывороточного фактора эритропоэтина. Увеличение уровня сывороточного эритропоэтина может быть связано тканевой гипоксией на фоне врожденных пороков развития, ВПС, пороков развития почек, заболеваниях печени, гепатомой. Вторичные эритроцитозы — это ненаследственные эритроцитозы и никакого отношения к наследственным эритроцитозам не имеют, но о них следует знать в дифференциально-диагностическом плане [6, 7, 13, 17 ].

Наследственные эритроцитозы — это гетерогенная группа врожденных состояний, связанных с нарушением объема эритроцитарной массы (увеличением) крови. Семейный наследственный эритроцитоз относится к редкой группе наследственных заболеваний. Он регистрируется с различной частотой в различных странах (Финляндия, США, Россия). Наследственные эритроцитозы представляют собой различную по патогенезу группу [1, 7, 11, 12, 13, 17 ].

Впервые эритроцитоз описан у членов одной семьи в 1908 Nichman S. [19]. В последующем были обнаружены у детей и взрослых  в отдельных семьях у лиц разной национальности и в разных странах. Заболевание выявляется преимущественно в детском и юношеском возрасте. В мировой литературе описано небольшое число случаев этого заболевания  [19,20, 22].

Выделяют эритроцитоз с аутосомно-доминантным типом передачи и аутосомно-рецессивным типом передачи [6]. Наиболее часто регистрируется  семейный наследственный эритроцитоз (СНЭ) с аутосомно-доминантным типом передачи [22]. Причины, вызывающие эритроцитоз при данной патологии, обусловлены наличием аномального гемоглобина с увеличенным сродством к кислороду. Это происходит в результате замены некоторых аминокислот в альфа и бета цепях гемоглобина.

Другим вариантом эритроцитоза с аутосомно-доминантным типом передачи является эритроцитоз, развивающийся в результате нарушенного метаболизма 2,3 дифосфоглицерата из-за наследственного дефицита бифосфоглицеромутазы. При дефиците 2,3 дифосфоглицерата происходит увеличение сродства гемоглобина к кислороду. Ген, контролирующий бифосфоглицеромутазу был картирован на хромосоме 7q22-q34 [2, 3, 4, 21].

Наиболее хорошо описана аутомомно-домнинантная первичная семейно-врожденная полицитемия, которая регистрировалась в одной семье в Финляндии в пяти поколениях. У всех больных в финской семье была выявлена точковая замена G на А в нуклеотиде 6002 в одном аллеле гена EPOR[21].

Другая форма семейного наследственного эритроцитоза — это  с аутосомно-рецессивным типом передачи.  Это заболевание, характеризующееся эритроцитозом, нормальным количеством лейкоцитов и тромбоцитов, увеличенной продукцией эритропоэтина (OMIM 263400) встречается редко, хотя описана и в зарубежной литературе. Заболевание выявляется преимущественно в детском и юношеском возрасте. Случаи врожденной полицитемии с аутосомно-рецессивным типом наследования редки и  встречаются как правило спорадически. В мировой литературе описано небольшое число случаев этого заболевания [10, 11, 19, 20, 13, 23, 24]. Выявлена данная патология у чуваш, марийцев, мордовин. У лиц других национальностей такой формы не выявлено. У лиц чувашской национальности семейный наследственный эритроцитоз имеет свои особенности. Описана данная форма и  среди детей США, генетические корни которых имеют отношение к чувашской национальности (приезшие из Чувашии) [10, 12, 13, 15, 20, 25, 26].

В экспедиционных исследованиях, проведенных Поляковой Л.И. в 1974 г, в последующем Павловой Г.П., Красновым М.В., Красновым В.М. и др. в северо-восточных районах Чувашии были обнаружены случаи эритроцитоза, носившие семейный характер [10-16].

Клиника этих случаев не совпадала ни с одной из известных нозологических форм, для которых были известны мутации в генах, приводящие к заболеванию. В связи с этим были предприняты клинические и генетические исследования. Далее семейный наследственный эритроцитоз у детей и взрослых в Чувашии изучали Павлова Г.П., Краснов М.В., Ефимова Н.К., Вассерман Н.Н.,  Сметанина Н.С., Токарев Ю.Н. , Поляков А.В., Тверская С.М., Краснов В.М.

Клиническая картина при данной форме заболевания напоминает клиническую картину семейной доброкачественной полицитемии (OMIM 263400).  При этом она не обусловлена высоким сродством гемоглобина к кислороду, или уменьшением 2, 3 дифосфоглицерата в эритроцитах. Эритроцитоз в чувашских семьях является эндемической формой описанных семейно-наследственных эритроцитозов.

Картирование, идентификация и исследование генов, ответственных за возникновение наследственных заболеваний, являются одним из важных источников знаний о функционировании организма человека. Знание гена и его локализации, кроме того, делает возможным прямую и косвенную ДНК-диагностику болезни. При этом становится возможным проведение дифференциальной диагностики сходных клинических заболеваний, а также предсказание развития определенной патологии до появления клинических признаков, в том числе у плода, т.е. проведение дородовой диагностики. Также можно разработать адекватную терапию на основе знания этиологии заболевания, в том числе генотерапию. До настоящего времени нет ясного представления о регуляции процессов кроветворения, в частности, эритропоэза. Исследование генов, приводящих к наследственным эритроцитозам, может помочь понять ключевые этапы этого процесса [3,4, 5, 9, 10, 14, 23, 24, 25, 26].

Мутация, приводящая к развитию эритроцитоза у чувашей, выявлена в гене VHL, который является геном-супрессором опухолевого роста. При мутациях в нем у больных с синдромом VHL развиваются опухоли. Однако, ни у больных эритроцитозом (гомозиготных носителей мутации), ни у их родственников  гетерозиготных носителей опухоли не обнаружены. Возможно, у них присутствует изменение в другом гене, являющимся модификатором, которое не позволяет развиться опухолям. Идентификация этого гена может помочь в понимании процесса опухолеобразования, а также в разработке генотерапии ряда опухолей.

Вассерманом Н.Н  проведены исследования гена. Были использованы образцы от 42 больных и 39 их здоровых родственников из 22 семей. Также использованы образцы ДНК чувашей, марийцев, удмуртов, башкир, предоставленные лабораторией генетической эпидемиологии ГУ МГНЦ РАМН, образцы ДНК чувашей из лаборатории молекулярной генетики человека Уфимского научного центра института биохимии и генетики РАН, и образцы ДНК русских из банка лаборатории ДНК-диагностики ГУ МГНЦ РАМН. Ею определены популяционные частоты мутации Arg200Trp в гене VHL, приводящей к развитию аутосомно-рецессивного эритроцитоза, среди чувашей и народов Волго-Уральского региона. Определен возраст этой мутации у чувашей. Установлена популяционная частота носительства мутации среди народов Волго-Уральского региона: чувашей, марийцев, удмуртов и башкир.

Показано сцепление локуса аутосомно-рецессивного эритроцитоза с хромосомой 11q23. Показана зависимая сегрегация хромосомных локусов 3р25, несущего ген VHL, и 11q23 в семьях со случаями заболевания. В районе 11q23, вероятно, наличие модифицирующего фактора, ответственного за разное течение заболевания и отсутствие опухолей у носителей мутации.

Учитывая вышесказанное и результаты наших предудущих исследований в данной работе, мы поставили следующие задачи:

1. Изучить эпидемиологию  СНЭ.

2. Подсчитать среднегодовой показатель распространенности СНЭ у чувашских детей.

3. Изучить этно-территориальнные особенности СНЭ.

4. Изучить клинико-патогенетические особенности, социальные аспекты,  разработать критерии тяжести заболевания.

5. Изучить состояние микроциркуляторного русла.

6. Провести картирование локуса аутосомно-рецессивного эритроцитоза на выборке семей с больными из Чувашии.

7. Определить популяционную частоту мутации Arg  200Trp в гене VHL, расположенном в локусе 3р25, среди чувашей и близких им народностей.

8. Разработать эффективную систему регистрации указанной мутации, пригодную для проведения популяционного скрининга.

9. Разработать новые подходы к терапии СНЭ у детей с эритроцитозом, апробировать эналаприл, лозартан и их аналоги, препараты, улучшающие реологические свойства крови для лечения наследственного эритроцитоза.

Результаты исследования: Мы изучали распространенность СНЭ среди детей на территории Чувашии. Выборку первичную делали при экспедиционных обследованиях, далее приглашали больных,  подозрительных на СНЭ, в поликлинику ГУЗ РКДБ МЗ СР ЧР и там проводили обследование. При уточнении диагноза госпитализировали детей и проводили полное клинико-лабораторное обследование с исследованием всех параметров красной крови, уровень лейкоцитов и тромбоцитов. Всем больным проводили стернальную пункцию и трепанобиопсию, определяли гематокрит, свертываемость, длительность кровотечения,  вязкость крови на вискозиметре VK1, капилляроскопию  — для уточнения гемодинамики.

При тщательном обследовании ни у одного больного мы не выявили врожденных пороков, легочных и почечных заболеваний.

При анализе клиники заболевания мы учитывали наличие симптомов, обусловленных повышенной вязкостью крови: упорные головные боли, утомляемость, снижение концентрации внимания, усвоения, одышка, кардиалгия, боли в животе, носовые кровотечения, боли в ногах при физической нагрузке, нарушение зрения, парестезии и др.

Для выделения геномной ДНК из лейкоцитов периферической крови использовали готовый набор реактивов DIAtomTM DNA Prep100 (Isogene Lab.ltd., Россия) по протоколу производителя. Оценку сцепления локуса заболевания с полиморфными ДНК-маркерами проводили на основании статистического анализа сегрегации заболевания в семье с аллелями маркеров, используя метод максимального правдоподобия (Ott, 1991). Двухлокусный анализ сцепления осуществлялся с помощью программы MLINK, входящей в пакет программ «LINKAGE», версия 5.1. Значение частоты рекомбинации q, которому соответствовало максимальное значение LOD-балла, вычислялось с помощью программы MLINK. За область исключения принималась область, прилежащая к ДНК-маркеру, внутри которой значения LOD-балла было меньше или равно -2. Для определения возраста мутации Arg200Trp в гене VHL использовался подход, основанный на понятии «генетических часов» (Labuda et al, 1997) и оценивающий количество поколений g с момента появления мутации в популяции до настоящего времени, исходя из изменения неравновесия по сцеплению полиморфных маркеров с локусом заболевания за этот период времени Risch et al.  [3, 4,5]. Нами определены также популяционные частоты мутации Arg200Trp в гене VHL, приводящей к развитию аутосомно-рецессивного эритроцитоза среди чувашей и народов Волго-Уральского региона  ( выполнена на образцах ДНК людей лабораторией генетической эпидемиологии ГУ МГНЦ РАМН).

Нами при клинико-эпидемиологическом обследовании   выявлено в Чувашской Республике 39 больных детей с семейным наследственным эритроцитозом. Среди взрослых в Чувашии зарегистрировано более 165 взрослых больных с наследственным эритроцитозом.

Все 39 детей находились под нашим наблюдением.

По результатам наших исследований частота встречаемости СНЭ составила 11,8 на 100000 детского населения, у девочек заболевание регистрируется в 1,6 раза. При анализе среднегодового показателя распространенности показатели были следующими: 1991 г. -7,0, 1992 г. — 4,3, 1993 г. — 6,2, 1994 г. — 8,9, 1995 г. — 11,6, 1996 г. — 12,3, 1997 г. -11,4, 1998 г. — 11,4, 1999 г. — 12,2, 2000 г. -13,7, 2001 г. 18,7,  2002 г. -18,0, 2004 г. -19,6, 2005 -18,6 на 100000 детского населения. Распространенность СНЭ среди чувашей составила 1:4450 человек.

Мы проанализировали истории болезни взрослых больных, находившихся на стационарном лечении в РКБ №1. При этом выявлено, что у них отмечались различные сосудистые осложнения: тромбоз мезентериальных сосудов (5), тромбоз сосудов глаза (2), инфаркт миокарда в молодом возрасте (9).

Из 39 больных детей  24 ребенка находились под постоянным контролем врачей гематологов ГУЗ «РДКБ МЗ СР ЧР.

По тяжести дети распределялись следующим образом: тяжелая форма -20, среднетяжелая -15, легкая -4.

Из 39 детей в 24 случаях заболевание выявлено в возрасте 7-9 лет. Это возможно связано с увеличением физических и эмоциональных нагрузок, а также тщательным обследованием детей в школах.

К тяжелой форме мы относили детей с выявлением заболевания до 8 лет, при RBC > 6,0х10 в 12/л, Нв > 200 г/л, Нt > 55%, резко выраженном малиновм цианозе, наличии геморрагии, тромбозов.

К среднетяжелой форме относили: детей с началом заболевания после 8 лет, выявленные случайно при медосмотре, при наличии нерезко выраженного малинового цианоза отсутствия геморрагии и тромбозов, H <55%, Hв — 170-200 /л.

Дети получали регулярно реабилитационную терапию, 15 детей получали лечение эпизодически. Больные, регулярно наблюдаемые гематологом, лечатся в гематологическом отделении РДКБ МЗ СР ЧР.

При лабораторном исследовании у 90% детей имело место симптомы сгущения крови, клинические признаки плеторы: интенсивный красный цианоз кожи, по периферическому типу, у всех детей была артериальная гипотония, инъекция склер за счет кровенаполнения, снижение сократительной способности сердца, снижение зубцов на ЭКГ.

В картине крови эритроцитов было более 6,8 +0,6 ( 6 — 9,5 х10 в12/л ).  Гематокрит составил 60-92%, вязкость крови по вискозиметру — от 6 до 26. Свертываемость крови — по типу гиперкоагуляции. У детей с тяжелой формой семейного наследственного эритроцитоза состояние гемостаза мы рассматривали как хронический ДВС- синдром. При изучении коагуляционной системы нами выявлено высокий тромбопластический потенциал,  повышение адгезивно-агрегационной способности тромбоцитов, депрессия фибринолитической активности крови, наличие фибриногена Б.

На фоне проведенного лечения отмечена нормализация клинико-лабораторных данных.

Вассерманом Н.Н. в лаборатории МГНЦ РАМН определены популяционные частоты мутации Arg200Trp в гене VHL, приводящей к развитию аутосомно-рецессивного эритроцитоза, среди чувашей. Определен возраст этой мутации у чувашей. Установлена популяционная частота носительства мутации среди чувашей.

Показано сцепление локуса аутосомно-рецессивного эритроцитоза с хромосомой 11q23. Показана зависимая сегрегация хромосомных локусов 3р25, несущего ген VHL, и 11q23 в семьях со случаями заболевания.

В районе 11q23, вероятно, наличие модифицирующего фактора, ответственного за разное течение заболевания и отсутствие опухолей у носителей мутации.

В выборке чувашских семей, отягощенных аутосомно-рецессивным эритроцитозом, обнаружено сцепление заболевания с локусами 11q23 и 3р25. Для локуса 3р25 максимальный Lod=12.4 при q=0 для маркера D3S1263. Локус, возможно содержащий модифицирующий фактор, картирован в области 4,8 сМ между маркерами D11S4111 и D11S1356, максимальный Lod=4,23 при q=0,05 для маркера АР757/98. Определена популяционная частота носительства мутации Arg200Trp в гене VHL среди чувашей.

Аллельная частота мутации равна 1.84%, расчетная частота эритроцитоза — 1:3000 человек, что выше распространенности заболевания, определенной в ходе клинико-эпидемиологических исследований (1:4450 человек).

В настоящее время патогенетически обоснованных методов лечения СНЭ не существует. Больным проводится симптоматическая терапия, направленная на удаление избыточной массы эритроцитов, снижение гематокрита и вязкости крови — кровопускания с возмещением ОЦК глюкозо-солевыми растворами из расчета 10-15 мл на кг, реополиглюкином, реамбирином, гепарин из расчета 100 Ед на кг за час, Параллельно назначается ксантинол никотинат. Данная терапия приводит к стимуляции выработке эритропоэтина и прогрессировании заболевания, что нами было отмечено при наблюдении за этими больными.

Учитывая возможность роли нарушения кислородно-сенсорного сигнального пути в генезе СНЭ жителей Средней Волги, а также литературные данные о механизме действия эналаприла и циннарезина нами использован в лечении эналаприл в дозе 0,2 мг/кг ежедневно и лозартана в дозе 0,8 мг/кг ежедневно, а также циннаразин из расчета 1-1,5 мг/кг.

По данным литературы, циннарезин положительно влияет на мозговое, периферическое, коронарное кровообращение, улучшает микроциркуляцию, повышает мпособность эритроцитов к деформации, уменьшает повышенную вязкость крови, повышает устойчивость тканей к гипоксии. Аналогичное действие имеют эналаприл, лозартан..

Курс лечения проводили в течение 1,5 мес 2-3 курса.  В 3 основных группах было по 10 больных и в контрольной группе было 10 больных и нами показана возможность использования эналаприла, а также лозартана и циннаразина с целью нормализации реологических свойств крови. Параллельно все дети во всех опытных и контрольных группах получали ксантинол никотинат.

Проводился при этом контроль за уровнем Нв, Эр, активностью 2,3-ДФГ, АлАТ, АсАТ, уровнем мочевины и креатинина а также уровнем ангиотензина II, КОС. Параллельно нами изучались реологические свойства крови.

Использование указанных препаратов оказывал  гематокрит снижающий эффект, гематокрит снижался с 65+5 до 45,9+4,2 л /л, вязкость крови приближалась к нормальным показателям.

При сравнительном анализе эналаприла, лозартана и цинннарезина по клиническим, лабораторным параметрам эффективность была почти одинаковой (Р< 0,05).

У детей до школьного и школьного возрастов нами изучались интеллектуальные возможности.. При этом выявлено до лечения достоверно более низкие (на 24+5%) показатели IQ (P<0,05). Детям со сниженными показателями IQ назначали фезам, эссенциале,  другие ноотропные препараты. После использования 3 курсов лечения показатели IQ были близки к первоначальным показателям.

Нами также апробировано лечение больных в загородном детском санатории «Алый парус».  Дети находились на лечении 2 раза в год. Детям проводился электрофорез с спазмолитическими препаратами на шейный отдел позвоночника, поглаживающий массаж шейно-воротниковой зоны, прием эналоприла, фезама, проводилась музыкотерапия, лечение в сенсорной комнате, ЛФК, занятия физкультурой в специальной группе, лечебное плавание.

Проведенное лечение в стационаре и в детском санатории показало возможность реабилитации детей с семейным наследственным эритроцитозом (улучшить самочувствие, уменьшить плеторы, улучшить гематологические показатели) и уменьшить кратность стационарного лечения.

Краснов М.В., Павлова Г.П., Вассерман Н.Н., Краснов В.М., Сметанина Н.С., Токарев Ю.Н.

Чувашский государственный университет им. И.Н.Ульянова,

Республиканская детская клиническая больница МЗ СР Чувашии,

ФГУ Федеральный научно-клинический центр детской гематологии,

онкологии, иммунологии, Москва

Краснов Михаил Васильевич- профессор зав.кафедрой детских болезней Чувашского государственного университета  им. И.Н.Ульянова


Литература:

1. Близнец Е.А., Вассерман Н.Н., Поляков А.В. «Молекулярные методы диагностики распространенных наследственных «чувашских» болезней» // Медицинская генетика.- 2006. -Т.5.-Прилож.1.- С. 10-13.

2. Вассерман Н.Н., Поляков А.В., Тверская С.М., Поляков А.В. . «Совместное наследование хромосом 3 и 11 у больных аутосомно-рецессивным эритроцитозом из Чувашии.» // Генетика.- 2005.-Т. 41.-№9.- С. 1259-1264.

3. Вассерман Н.Н., Тверская С.М., Зинченко Р.А., Поляков А.В. «Популяционная частота мутации С598Т в гене VHL, приводящей к развитию аутосомно-рецессивного эритроцитоза» // Медицинская генетика.-2005.-Т.4, №4-С. 165.

4. Вассерман Н.Н., Тверская С.М., Поляков А.В. Совместное наследование хромосом 3 и 11 у больных аутосомно-рецессивным эритроцитозом из Чувашии //Генетика, 2005/- N.41, №9/- C.1259-1264.

5. Вассерман Н.Н., Тверская С.М., Поляков А.В. Совместное наследование хромосом 3 и 11 у больных аутосомно-рецессивным эритроцитозом из Чувашии. Генетика, 2005/-N.41, №9, C.1259-1264

6. Гинтер Е.К. Этнические особенности распространения наследственных болезней //Генетика человека. М.1978.-Т.3.-С.122-159.

7. Дмитриева М.Г., Карпова И.В., Пивник А.В. Наследственные эритроцитозы// Проблемы гемат. 1996.-№3.-С.42-46

8. Зинченко Р.А., Ельчинова Г.И., Козлова С.И. Эпидемиология наследственных болезней//Мед. Генетика.-2002.-Т.1.-№1.-С.24-33

9. Ельчинова Г.И. Методы обработки  популяционно-генетических данных//Мед генетика 2004.- №4. С.-185-192

10. Павлова Г.П., Ефимова Н.К., Сметанина Н.С., Тверская С.М., Вассерман Н.Н., Поляков А.В. «Наследственный эритроцитоз» //Генетическая структура и наследственные болезни чувашской популяции» (под ред. Гинтера Е.К., Зинченко Р.А.), ИД «Пегас», Чебоксары.-2006.- С. 202-212

11. Павлова Г.П. ,Краснов М.В., Сметанина Е.П. и др. Новое в лечении наследственного эритроцитоза //Гематология-2002.-№3.- C.112-113.

12. Павлова Г.П.,  Краснов М.В.,. и др. Эпидемиология наследственного эритроцитоза //Мат научн. практ. конф. Москва, 2002.-С.324-325

13. Полякова Л.А. Семейный эритроцитоз у жителей Чувашской АССР Пробл. Гемат. И переел. Крови 1974.-№10.- С.30-33.

14. Павлова Г.П., Сметанина Е.П. Краснов М.В., и др. Первый опыт применения эналаприла у детей с семейным наследственным

15. Краснов М.В., Павлова Г.П. и др. Эпидемиология наследственного эритроцитоза //Мат. Научно-практ . конф. М., 2002.-324-325.

16. Краснов М.В., Павлова Г.П, Краснов В.М. Современные принципы терапии СНЭ у детей и подростков. Мат. Научн. Практ конф.  Чебоксары, 2007.- С. 241-242.

17. Павлова Г.П., Краснов М.В., Сметанина Е.П. Диагностика, лечение наследственного эритроцитоза у детей: метод. реком. Изд-во ЧувГУ, 2004.- 52с.

18. Краснов М.В., Павлова Г.П. Эналаприл в лечении врожденного эритроцитоза //Человек и лекарство.- Москва, 2003.-С. 1124.

19. Ang S.O., Chen H, Gordeuk V.R. et al . Endemic polycitemia in Russia Blood Cells //Molecules аnd Deaseasе.- 2002- V.28.- P.57-62

20. Ang S.O., Chen H,Hirota K. Disruption of oxygen hoмeostasis underlies congenital Chuvash polycytemia //Nаture Genet. 2002.- V.-32.- P.614-621

21. Barichard F. Joulin V., Henry I. Chromosomal assignment of the human 2-3-biphosphoglycerate mutase gene to region 7q34-7q22  //Hun. Genet. -1987.- V.-77.- P.283-285

22. Juvonen E, Ikkala E., Fuchrquist F. et al. Autosomal dominant erythrocytosis caused byincresed sensitive to erythropoetin //Blood.- 1991.-Р. 78.- Р. 3066-3069

23. Prichal J.T. Crist W.M. et al. Autosomal dominant polycytemia //Blood.- 1985.- V 6.- P/ 1208-1214

24. Tverskaya S., Vasserman N., Karzakova L., Evgrafov O. (1998) Locus for autosomal recessive benign erythrocytosis maps to chromosome 11q. //Europ. J. Hum. Genet. V.- 6 , N1-P. 35

25. Vasserman N., Tverskaya S., Karzakova L., Evgrafov O. Exclusion of linkage between autosomal recessive erythrocytosis and erythropoietin receptor gene. ESHG conference, abstract // Medizinische Genetik 1997.-V 9, N2.-Р. 121.

26. Vasserman NN, Karzakova LM, Tverskaya SM, Saperov VN, Muchukova OM, Pavlova GP, Efimova NK, Vankina NN, Evgrafov O.V. Localization of the gene responsible for familial benign polycythemia to chromosome 11q23 //Hum. Hered.- 1999 V.-49,N3.- Р.129-32.

27. Vasserman N., Tverskaya S., Shagina I., Polyakov A., Karzakova L., Evgrafov O. «Refined mapping of 2-cM candidate region for autosomal recessive benign erythrocytosis» //European Journal of Human Genetics. — 2000.-N.8.-P.584.

28. Tverskaya S., Vasserman N., Polyakov A., Evgrafov O.. The investigation of candidate genes for autosomal recessive benign erythrocytosis //Human genome meeting.-  2002.- P.364.

Источник: mfvt.ru


Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.