Диагноз сак


Субарахноидальное кровоизлияние (САК) — это мозговое кровотечение в пространстве между паутинной и мягкой церебральной оболочками, в результате которого образуется субарахноидальная гематома. САК — опасное для жизни состояние, которое в половине случаев приводит к смерти. Даже своевременная диагностика и вовремя начатая терапия не гарантируют полного выздоровления больного, что может закончиться стойкой инвалидизацией.

Субарахноидальное кровоизлияние

САК — это подвид геморрагического инсульта, который выделяется в отдельную группу по локализации гематомы.
Гематома головного мозга в подпаутинном пространстве увеличивает в нем объем жидкости, из-за чего повышается внутричерепное давление.

кровоизлияние

Наличие крови в субарахноидальном пространстве приводит к раздражению мягкой мозговой оболочки и развитию асептического менингита. Реактивный рефлекторный спазм сосудов мозга становится причиной недостаточного кровообращения и развития ишемического инсульта.

Частота субарахноидального кровоизлияния среди всех острых мозговых кровотечений составляет 10%. До 80% субарахноидальных кровотечений случается у людей 40-65 лет.

Классификация субарахноидального кровоизлияния


САК классифицируется по трем факторам:

  1. по этиологии;
  2. по тяжести состояния больного (шкала Ханта и Хесса);
  3. по объему и распространенности гематомы и степени визуализации на КТ (шкала Фишера);

По этиологическому фактору геморрагический инсульт с кровоизлиянием в субарахноидальное пространство делится на 2 типа:

  1. посттравматический (из-за механического повреждения сетки сосудов вследствие травмы появляется субдуральная гематома головного мозга);
  2. спонтанный (чаще из-за разрыва аневризмы).

По локализации выделяют изолированное и сочетанное кровоизлияния.

При сочетанном САК после попадания в субарахноидальное пространство кровь распространяется по ликворным каналам, попадает в другие области мозга. Делится на 3 вида:

  • субарахноидально-вентрикулярное;
  • субарахноидально-паренхиматозное;
  • субарахноидально-паренхиматозно-вентрикулярное.

По Ханту и Хессому:


  • 1 балл — бессимптомное течение, слабая головная боль, легкая ригидность мышц затылка. Выживаемость — 70 %.
  • 2 балла — головная боль средней или высокой интенсивности, ригидность мышц затылка. Из неврологических симптомов — только паралич черепных нервов. Выживаемость — 60%.
  • 3 балла — изменение сознания, состояние оглушенности, незначительные неврологические проявления. Выживаемость — 50%
  • 4 балла — состояние сопора, гемипарез средней или тяжелой степени, децеребрационная ригидность (повышенный тонус мышц-разгибателей), вегетативные нарушения. Выживаемость — 20%.
  • 5 баллов — глубокая, агония. Выживаемость — 10%.

По классификации Фишера:

  • 1 балл — кровь отсутствует.
  • 2 балла — толщина гематомы менее 1 мм, кровяные сгустки отсутствуют.
  • 3 балла — толщина САК более 1 мм или в крови имеются сгустки.
  • 4 балла — кровоизлияние в паренхиму и желудочки.

Шкала обобщенной классификации тяжести САК для прогнозирования исхода инсульта, предложенная Огилви и Картером, учитывает наличие или отсутствие пяти факторов:

  • Возраст старше 50 лет.
  • 4-5 баллов по шкале Ханта и Хесса.
  • 3-4 балла по шкале Фишера.
  • Наличие аневризмы >10 мм.
  • Наличие аневризмы в задней циркуляторной (вертебробазилярной) системе кровообращения мозга размером >25 мм.

Причины субарахноидального кровоизлияния

Самой частой причиной САК (до 85% случаев) является разрыв аневризмы сосуда мозга. Церебральная аневризма может возникнуть при следующих врожденных заболеваниях:

  • синдром Элерса-Данлоса (нарушение синтеза коллагена);
  • факоматоз (нарушение дифференцировки клеток экзодермы в эмбриональном периоде);
  • синдром Марфана (нарушение формирования соединительной ткани);
  • аномалии артериального виллизиева круга головного мозга;
  • коарктация (сужение просвета) аорты;
  • врожденная геморрагическая телеангиэктазия (множественные ангиомы из-за неполноценности сосудистого эндотелия);
  • поликистоз почек.
  • артериовенозные мальформации (клубки беспорядочно переплетенных патологических сосудов).

Травматическое САК происходит вследствие черепно-мозговой травмы с переломом костей черепа и ранением сосудов, ушибами или сдавливанием головного мозга.

Субарахноидальный инсульт может случиться из-за расслоения экстракраниальных отделов позвоночной или сонной артерии.

Редко причиной САК могут стать:

  • миксома (опухоль) сердца;
  • опухоль головного мозга;
  • васкулит;
  • амилоидоз с сосудистой патологией (ангиопатией);
  • серповидно-клеточная анемия;
  • нарушение свертываемости крови (коагулопатии), лечение антикоагулянтами.

Факторы риска возникновения САК:

  • артериальная гипертензия;
  • гиперхолестеринемия, атеросклероз;
  • алкоголизм;
  • курение.

В некоторых случаях (до 20%) выяснить непосредственную причину субарахноидального инсульта не удается. Такие кровоизлияния называют криптогенными, или доброкачественными САК неаневризматического и перимезэнцефалического происхождения.

Симптомы субарахноидального кровоизлияния

В 10-15% случаев при наличии аневризмы у больных наблюдаются первые признаки заболевания:

  • головная боль;
  • головокружение;
  • тошнота;
  • транзиторная (преходящая) очаговая симптоматика (глазодвигательные расстройства, утрата памяти, парезы).

Этот период называется догеморрагическим, может длиться от 24 часов до 2 недель. Крупная аневризма вызывает опухолеподобные симптомы с прогрессирующей общемозговой и очаговой симптоматикой.

Начавшееся аневризматическое кровоизлияние проявляется внезапной интенсивной головной болью и нарушением сознания.

Кровотечение вследствие расслоения артерий проявляется головной болью и нарушением сознания, развивающемся в два этапа:

  1. Краткосрочная потеря сознания.
  2. Последующая спутанность сознания, психомоторное возбуждение, сохраняющиеся в течение 5-10 суток.

О тяжелом кровотечении с попаданием крови в желудочки мозга говорит длительная потеря сознания с развитием комы.

Типичными признаками САК (патогномоничным симптомокомплексом) являются:

  • рвота;
  • ригидность (скованность) мышц затылка;
  • повышенная чувствительность (гиперестезия), светобоязнь;
  • менингеальные симптомы Кернига и Брудзинского.

Появление в первые сутки очаговой симптоматики (параличи, нарушение зрения) свидетельствует о сочетанном паренхиматозно-субарахноидальном кровотечении. Возникновение этих симптомов в более поздние сроки может говорить о вторичном ишемическом инсульте.

Для САК характерно повышение температуры, вегетативные расстройства (гипертония, брадикардия). В тяжелых случаях инсульт сопровождается расстройством дыхания, эпилептическими приступами.

Температура может повыситься не сразу, а через 3-5 дней. В этом случае она будет вызвана реакцией организма на продукты распада кровяного сгустка. В крови увеличивается число лейкоцитов. Процессы фильтрации эритроцитов через паутинную оболочку мозга сопровождаются расширением межклеточных пространств, реакцией арахноидальных клеток. Пласты паутинной оболочки разрыхляются и деформируются.

Атипичные формы САК

Атипичное развитие САК, маскирующегося под другие заболевания, наблюдается у трети пациентов:

  1. Мигренозная форма. Внезапные головные боли без нарушения или потери сознания. Состояние больного ухудшается, и на 3-7 день появляются четкие менингеальные симптомы.
  2. Ложногипертоническая форма. Инсульт маскируется под гипертонический криз, так как сопровождается высоким артериальным давлением. Признаком кровоизлияния является нехарактерная для гипертонии интенсивная головная боль.

  3. Ложновоспалительная форма похожа на менингит (головная боль, повышенная температура, менингеальная симптоматика).
  4. Ложнопсихотическая форма. Наблюдается при кровоизлиянии в области лобных долей головного мозга. В симптоматике преобладают психосимптоматические нарушения: делирий, психомоторное возбуждение, дезориентация.

Осложнения САК

Вазоспазм сосудов головного мозга — наиболее опасное осложнение САК, которое приводит к нарушению циркуляции крови, развитию ишемического инсульта и возникновению необратимых неврологических симптомов.

вазоспазм

Вазоспазм сосудов при геморрагическом инсульте происходит всегда, но клиническую значимость он обретает, по разным данным, у 20-60% больных.

Церебральный ангиоспазм развивается на 3-5 сутки, достигая максимума к концу 2-й недели заболевания. Степень тяжести вазоспазма сосудов мозга напрямую зависит от объема кровоизлияния.

Субарахноидальное кровотечение может осложниться прорывом крови из подпаутинного пространства в желудочки и паренхиму мозга.

Каждый пятый случай САК осложняется гидроцефалией (когда образовавшиеся сгустки крови блокируют отток ликвора). Гидроцефалия может привести к отеку мозга, повышению внутричерепного давления и смещению его структур.

Из других соматических осложнений могут развиться:


  • обезвоживание, нарушение электролитного баланса, гипонатриемия;
  • отек легких;
  • застойная пневмония;
  • брадикардия, тахикардия;
  • инфаркт миокарда;
  • в случае имеющейся острой сердечной недостаточности — переход ее в стадию декомпенсации;
  • тромбоэмболия легочной артерии;
  • цистит;
  • пиелонефрит;
  • язва желудка стрессового происхождения;
  • кровотечения в ЖКТ.

У перенесших САК в дальнейшем появляются нарушения внимания, памяти, утомляемость, раздражительность, другие психоэмоциональные расстройства.

Диагностика субарахноидального кровоизлияния

При наличии типичной клинической картины невролог сразу заподозрит САК. Для подтверждения диагноза, определения масштабов кровоизлияния и его локализации назначают компьютерную томограмму (КТ) головного мозга. Этот метод исследования используют при всех подозрениях на субарахноидальный инсульт. У больных с атипичными формами проявления заболевания КТ позволяет точно выявить гидроцефалию, очаги ишемии, кровь в желудочках, отек мозга.


При обнаружении КТ в подпаутином пространстве крови назначают контрастное исследование сосудов мозга (МРТ-ангиографию), позволяющее определить источник кровотечения. Пациенты в тяжелом состоянии обследуются после стабилизации.

Если при наличии типичных симптомов КТ не обнаруживает в подпаутином пространстве кровь, или КТ недоступно, проводят люмбальную пункцию для выявления крови в цереброспинальной жидкости.

При ксантохромии (окрашенности) цереброспинальной жидкости назначают ангиографию. Если в результате люмбальной пункции кровь в ликворе не обнаружена, врач ищет иные причины симптоматики (менингит, феохромоцитому, приступы мигрени, окклюзивную гидроцефалию).

Для ранней диагностики ангиоспазмов и предупреждения развития ишемического поражения клеток мозга используют дуплексное сканирование сосудов, сочетающее в себе стандартное УЗИ и допплеровское сканирование для исследования скорости кровотока в сосудах.

Методы лечения

Субарахноидальное кровоизлияние в мозг лечится по таким принципам:

  • стабилизировать состояние больного;
  • предотвратить рецидивы САК;
  • нормализовать гомеостаз;
  • провести профилактическую терапию спазмов сосудов мозга и развития ишемии.

Медикаментозное лечение

Консервативное лечение включает базисную и специфическую терапию.

Базисная терапия направлена на нормализацию сердечной и дыхательной деятельности, купирование симптомов. При нарастании гидроцефалии назначаются диуретики (Глицерол, Маннитол).

Симптоматическое лечение включает:


  • противосудорожные препараты (Лоразепам, Вальпроевую кислоту) при судорогах;
  • седативные препараты (Диазепам, Тиопентал натрия) при психомоторном возбуждении;
  • Метоклопрамид, Домперидон назначают при частой рвоте.

Специфическая терапия направлена на минимизацию степени и последствий ангиоспазма:

  • применение нимодипина (антагониста кальция);
  • ЗH-терапия (гипертоническая гиперволемическая гемодилюция) для поддержания гиперволемии (избыточного объема крови), управляемой гипертензии и гемодилюции (разбавление крови плазмозамещающей жидкостью) — это способствует улучшению текучести крови и микроциркуляции.

Хирургическое лечение

операция САК

Больные в бессознательном состоянии подвергаются интубации и подключаются к аппарату искусственного дыхания.

Если консервативная терапия не дает результата, отек мозга прогрессирует или КТ обнаружила массивное кровоизлияние, проводится операция декомпрессионной трепанации черепа, удаляется геморрагическое содержимое, устанавливаются наружные вентрикулярные дренажи.

При обнаружении разрыва аневризмы мозга проводят специфическое хирургическое лечение, направленное на ее исключение из кровотока.

Основными методами считаются:

  • клипирование шейки аневризмы;
  • эндоваскулярная окклюзия (введение баллон-катетера, заполняющего полость аневризмы).

При декомпенсированном вазоспазме показано стентирование или ангиопластика сосудов.

Прогноз

Субарахноидальное кровотечение в 15% случаев заканчивается скоропостижной смертью до оказания первой помощи.

Смертность в первый месяц после САК составляет 30%.

Если больной впал в кому, выживаемость не превышает 20%.

Повторное САК заканчивается смертью в 70% случаев.

У пациентов, перенесших кровоизлияние в субарахноидальную область, из-за необратимых повреждений нейроцитов часто сохраняются устойчивые неврологические симптомы, что приводит к инвалидности.

Положительный прогноз врачи дают в тех случаях, когда ангиография не выявила источник кровотечения, и малый дефект сосуда закрылся самостоятельно.

Реабилитация после САК

Восстановительный период после САК длится от 6 месяцев до нескольких лет. Реабилитационные мероприятия направлены на восстановление утраченных неврологических функций, возвращение к активной жизни и предупреждение повторных кровоизлияний.
Профилактика рецидива болезни заключается в следующем:

  1. Постоянный прием назначенных препаратов и регулярное обследование у невролога.
  2. Правильное питание, исключение из рациона жирных и жареных продуктов.
  3. Отказ от вредных привычек (алкоголя, сигарет).
  4. Отказ от интенсивных физических нагрузок, умеренная двигательная активность (пешие прогулки, спортивная ходьба, плавание).
  5. Контроль давления, уровня глюкозы и холестерина в крови.

Если вовремя оказать пострадавшему медицинскую помощь, можно минимизировать негативные последствия САК. Но это заболевание рецидивирующее, поэтому после выписки из больницы больному придется пересмотреть свои привычки и изменить образ жизни.

Источник: mozgmozg.com

Субарахноидальное кровоизлияние

Субарахноидальное кровоизлияние — один из видов внутричерепного кровоизлияния, при котором кровь распространяется в субарахноидальном пространстве головного и спинного мозга. Различают субарахноидальное кровоизлияние при ЧМТ и при остром нарушении мозгового кровообращения по геморрагическому типу. Для обозначения последнего используют термины «спонтанное субарахноидальное кровоизлияние» и «нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние».

Коды по МКБ-I0: 160.0-160.9. Субарахноидальное кровоизлияние.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

По данным регистров инсульта разных стран, заболеваемость субарахноидальным кровоизлиянием составляет 14-20 на 100 000 населения в год. Доля субарахноидального кровоизлияния среди других видов инсульта не превышает 5%.

Субарахноидальное кровоизлияние может случиться в любом возрасте, однако наиболее часто оно происходит в 40-60 лет.

ЭТИОЛОГИЯ

Причины субарахноидального кровоизлияния многообразны, но наиболее часто оно бывает следствием разрыва аневризм церебральных сосудов, на его долю приходится 70-80% всех субарахноидальных кровоизлияний. Заболевания, при которых возможно развитие субарахноидального кровоизлияния, перечислены ниже .

• Первичные сосудистые заболевания ЦНС:
— артериальные аневризмы церебральных сосудов;
— сосудистые мальформации ЦНС (артерио-венозные мальформации, каверномы, артерио-венозные фистулы) ;
— аномалии сосудистой системы мозга (болезнь Нисимото, расслаивающиеся аневризмы церебральных сосудов) .
• Вторичная сосудистая патология ЦНС:
— артериальная гипертензия;
— васкулиты;
— болезни крови;
— нарушение свёртывающей системы крови при приёме антикоагулянтов, дезагрегантов, контрацептивов и других лекарственных препаратов.

Когда не удаётся установить этиологический фактор субарахноидального кровоизлияния, используют понятие «субарахноидальное кровоизлияние неясного генеза». На долю таких кровоизлияний приходится около 15%.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Субарахноидальные кровоизлияния классифицируют по этиологическому фактору и по распространённости. Последняя возможна только на основании данных КТ или МРТ. При этом учитывают как массивность кровоизлияния, так и его сочетание с другими компонентами внутричерепного кровоизлияния — паренхиматозным и вентрикулярным. В зависимостиот этого фактора выделяют изолированное субарахноидальное кровоизлияние, субарахноидально-паренхиматозное, субарахноидально-вентрикулярное и субарахноидально-паренхиматозно-вентрикулярное кровоизлияния (рис. 30-6).

Типичное субарахноидальное кровоизлияние.

Рис. 30- 6. Типичное субарахноидальное кровоизлияние. Видно симметричное распространение крови в базальных цистернах, межполушарной щели, конвекситальных субарахноидальных пространствах (КТ).

В мировой практике широкое распространение получила классификация субарахноидальных кровоизлияний, предложенная М. Fisher (1980) . Она характеризует распространённость субарахноидального кровоизлияния по результатам КТ (табл. 30-1)

Таблица 30-1 . Классификация кровоизлияния по М. Fisher ( 1980)

Градация Кровь по КТ
1 Нет признаков крови
2 Диффузные или вертикальные сгустки толщиной менее 1 мм
3 Локальный сгусток или вертикальные слои толщиной более 1 мм
4 Внутримозговой или внутрижелудочковый сгусток при наличии или отсутствии диффузного субарахноидального кровоизлияния

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Субарахноидальное кровоизлияние развивается остро, без каких-либо предвестников и характеризуется возникновением внезапной интенсивной диффузной головной боли по типу «удара», «растекания горячей жидкости в голове». тошноты, рвоты. Типичны кратковременная утрата сознания и быстрое развитие менингеального синдрома при отсутствии очаговых неврологических расстройств.

Длительная утрата сознания свидетельствует о тяжёлом кровоизлиянии, как правило, с прорывом крови в желудочковую систему, а быстрое присоединение очаговых симптомов — о субарахноидально-паренхиматозном кровоизлиянии.

Менингеальные симптомы — основной дифференциально-диагностический признак субарахноидального кровоизлияния. В зависимости от массивности субарахноидального кровоизлияния они могут быть выражены в разной степени и сохраняться от нескольких суток до 3-4 нед.

Наряду с развитием неврологической симптоматики субарахноидальное кровоизлияние может сопровождаться различными висцеровегетативными нарушениями. Наиболее часто в момент кровоизлияния фиксируют повышение АД. Повышение АД — реакция на стрессовую ситуацию. одновременно имеющая компенсаторный характер, так как оно обеспечивает поддержание церебрального перфузионного давления в условиях внутричерепной гипертензии, возникающей в момент субарахноидального кровоизлияния. Высокое АД в момент кровоизлияния, особенно у больных, страдающих артериальной гипертензией, может стать причиной ошибочной трактовки острого состояния как гипертонического криза.

В случаях тяжёлого субарахноидального кровоизлияния могут возникать нарушения сердечной деятельности и дыхания.

В острой стадии субарахноидального кровоизлияния нередко отмечают повышение температуры тела вплоть до фебрильных цифр, а также развитие лейкоцитоза.

Эти симптомы могут быть неверно истолкованы как признаки инфекционного заболевания.

Тяжесть состояния больного в момент субарахноидального кровоизлияния и дальнейшее течение болезни зависят в первую очередь от массивности кровоизлияния и его этиологии. Наиболее тяжело протекают субарахноидальные кровоизлияния при разрыве аневризм сосудов мозга (см. раздел «Хирургическое лечение аневризм головного мозга») .

ДИАГНОСТИКА

Клинический диагноз субарахноидального кровоизлияния необходимо подтвердить инструментальными исследованиями. Наиболее надёжным и доступным методом диагностики субарахноидального кровоизлияния до настоящего времени остаётся люмбальная пункция. Ликвор при субарахноидальном кровоизлиянии интенсивно окрашен кровью. Примесь крови в ликворе, постепенно уменьшаясь. сохраняется в течение 1-2 нед от начала болезни. В дальнейшем ликвор приобретает ксантохромную окраску.

Больным в бессознательном состоянии люмбальную пункцию следует проводить с большой осторожностью в связи с риском дислокации мозга.

В последние годы методом выбора в диагностике субарахноидального кровоизлияния стала КТ. КТ не только обнаруживает и оценивает распространённость крови в субарахноидальном пространстве, но и позволяет получить информацию о наличии вентрикулярного и паренхиматозного компонентов кровоизлияния, отёка и дислокации мозга, состоянии ликворной системы. Без этих данных правильное ведение больного с субарахноидальным кровоизлиянием на современном этапе развития нейрохирургии невозможно. В некоторых случаях уже при обычной КТ можно установить или предположить причину кровоизлияния. Современные компьютерные томографы позволяют также выполнить высококачественное исследование сосудистой системы мозга (КТ -ангиографию), что обеспечивает более чем 90% точность диагностики источника кровотечения.

При КТ-диагностике субарахноидального кровоизлияния необходимо учитывать, что информативность метода находится в прямой зависимости от срока выполнения КТ (времени, прошедшего после кровоизлияния), что обусловлено изменением рентгеноконтрастных свойств излившейся крови. Уже через неделю после субарахноидального кровоизлияния кровь в субарахноидальном пространстве видна лишь в половине случаев. В связи с этим при негативных данных КТ больным с клинической картиной субарахноидального кровоизлияния необходима диагностическая люмбальная пункция.

Диагностика субарахноидального кровоизлияния с помощью МРТ менее точна в связи с быстрыми изменениями интенсивности сигнала, обусловленными трансформацией молекул гемоглобина в излившейся крови. Однако при отсутствии КТ можно с успехом использовать МРТ не только для диагностики субарахноидального кровоизлияния, но и для определения источника кровотечения (МРТангиография) . Для диагностики ангиоспазма — одного из осложнений субарахноидального кровоизлияния — применяют ТКДГ. Это исследование позволяет выявить ангиоспазм в сосудах основания мозга, определить его распространённость и выраженность.

ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ

Первичную госпитализацию больных с клинической картиной субарахноидального кровоизлияния экстренно осуществляют в неврологический стационар. При неверной трактовке симптомов либо при стёртой или атипичной клинической картине субарахноидального кровоизлияния больных иногда ошибочно госпитализируют в терапевтические, инфекционные, нейротравматологические, токсикологические и психиатрические отделения.

В стационаре необходимо провести КТ (МРТ) головного мозга для верификации субарахноидального кровоизлияния и определения анатомической формы кровоизлияния, а если есть возможность — одномоментное неинвазивное исследование сосудистой системы мозга (КТ -, МРТ -ангиографию). При отсутствии признаков кровоизлияния на КТ (МРТ) или при недоступности этих методов следует выполнить люмбальную пункцию.

После инструментального подтверждения диагноза субарахноидального кровоизлияния необходима срочная консультация нейрохирурга для решения следующих вопросов:

• необходимость ангиографического обследования с целью уточнить источник кровоизлияния;

• показания к переводу в нейрохирургический стационар.

Лечебная тактика

Лечебная тактика у больных с субарахноидальным кровоизлиянием зависит от результатов ангиографического обследования.

При выявлении церебральных аневризм (самая частая и опасная причина субарахноидального кровоизлияния) либо другой сосудистой патологии, требующей нейрохирургического вмешательства, решение о сроках и методах операции принимают индивидуально в зависимости от вида патологии, общего состояния пациента, возраста, тяжести имеющегося неврологического дефицита, распространённости кровоизлияния, выраженности сопутствующего кровоизлиянию ангиоспазма, оснащённости и опыта специалистов стационара.

При отсутствии показаний к операции про водят медикаментозную терапию. Основными задачами становятся стабилизация состояния больного, поддержание гомеостаза, профилактика рецидива субарахноидального кровоизлияния, профилактика и лечение сосудистого спазма и ишемии мозга, специфическая терапия заболевания, ставшего причиной кровоизлияния.

Объём терапии зависит от тяжести состояния больного.

Рекомендации

• Охранительный режим.
• Поднятие головного конца кровати на 300.
• Аналгезия и седация при возбуждении и про ведении всех манипуляций.
• Поддержание нормотермии.
• Установка желудочного зонда больным, находящимся в состоянии оглушения или комы, из-за угрозы возможной аспирации.
• Установка мочевого катетера больным, находящимся в состоянии оглушения или комы.
• Назначение антиконвульсантов в случаях эпилептиформного припадка в момент кровоизлияния.

Нормализация дыхания и газообмена. Нормализация и поддержание стабильной гемодинамики. Больным без нарушения сознания интубацию и вспомогательную ИВЛ осуществляют при наличии клинических признаков дыхательной недостаточности: цианоза, тахипноэ более 40 в мин, при показателях РаО2 менее 70 мм рт.ст. Больных с нарушенным сознанием (сопор, кома) следует интубировать и перевести на ИВЛ ввиду опасности развития гипоксии и аспирации.

Рекомендуемый уровень систолического АД — 120-150 мм рт.ст. При артериальной гипертензии используют пероральные и внутривенные гипотензивные препараты.

При возникновении артериальной гипотензии необходимо поддерживать нормоволемическое или умеренно гиперволемическое состояние (центральное венозное давление 6-12 см вод.ст.), этого достигают инфузией коллоидных и кристаллоидных растворов.

Терапия отёка мозга. При клинических и КТ-признаках нарастающего отёка мозга, угрожающих развитием дислокационного синдрома, наряду с перечисленными выше мероприятиями рекомендуют применение осмодиуретиков (15% маннитола) в сочетании с салуретиками (фуросемида). Лечение необходимо проводить под контролем электролитного состава крови (не реже 2 раз в сут) . Лечение отёка мозга, особенно у тяжёлых больных, желательно про водить в условиях контроля внутричерепного давления с использованием вентрикулярных или субдуральных датчиков.

Профилактика и терапия церебрального ангиоспазма и ишемии мозга. В настоящее время не существует доказанных методов лечения ангиоспазма. Для профилактики его рекомендуют применять блокаторы кальциевых каналов (нимодипин) в таблетированной форме по 60 мг каждые 4 ч перорально. Лечение следует начинать до появления инструментальных или клинических признаков ангиоспазма, так как при уже развившемся спазме препарат неэффективен. При лечении ангиоспазма и его последствий большое значение имеет поддержание адекватной перфузии мозговой ткани. Этого можно достичь с помощью метода так называемой 3Н -терапии (артериальная гипертензия, гиперволемия, гемодилюция) или её элементов. При развитии сегментарного симптоматического спазма положительный эффект можно обеспечить с помощью баллонной ангиопластики в сочетании с внутриартериальным введением папаверина.

Показания к назначению антиоксидантов и нейропротекторов в целях профилактики и лечения ишемических осложнений субарахноидального кровоизлияния противоречивы, так как клинический эффект препаратов этих групп не доказан.

Прогноз

Прогноз заболевания у больных с субарахноидальным кровоизлиянием зависит от многих факторов. Наиболее значимый из них — этиология кровоизлияния.

Субарахноидальное кровоизлияние из артериальной аневризмы сопровождается высокой летальностью и частотой повторного кровоизлияния. При отсутствии хирургического лечения аневризмы до 60% больных погибают в течение первого года от начала болезни. При своевременном хирургическом лечении аневризмы риск летального исхода уменьшается втрое. При субарахноидальном кровоизлиянии другой этиологии прогноз, как правило, благоприятен.

Источник: www.MedSecret.net

Причины субарахноидального кровоизлияния

Аневризматическое кровоизлияние составляет 80% всех САК, является результатом разрыва мешотчатой аневризмы на основании мозга. Аневризмы считаются приобретенным заболеванием, но часто имеется генетически обусловленная неполноценность сосудистой стенки; в 0,4-2,5% случаев аневризма – результат воспаления в стенке артерии; расслаивающие и травматические аневризмы составляют менее 1% случаев.

Причиной неаневризматического кровоизлияния в 10% случаев является артериовенозная мальформация; в 5% – такие редкие причины, как диссекция артерий, интоксикации, серповидноклеточная анемия, антикоагулянтная терапия, травмы; в 5% случаев – причина не установлена.

  • артериальные и артерио-венозные аневризмы;
  • артерииты;
  • заболевания системы крови;
  • аномалии развития сосудов;
  • изменения сосудов при гипертонической болезни, атеросклерозе;
  • инфекционно-токсические заболевания;
  • злокачественные новообразования;
  • травмы.

Как предотвратить осложнения

Чтобы предотвратить осложнения после САК необходимо восстановить приток крови к головному мозгу. В этой связи назначают прием препаратов, которые разжижают кровь, для того чтобы увеличить шансы на выживание и уменьшить осложнения, которые могут привести к ишемическому инсульту. Врачи назначают аспирин, который используется для лечения ишемических изменений, чтобы уменьшить вероятность повторения. Далее приведены препараты, которые необходимы для предотвращения осложнений или профилактики.

Классификация субарахноидального кровоизлияния

  • По степени распространения кровоизлияния: ограниченные (в пределах одной доли), обширные массивные (более одной доли), множественные.
  • По локализации: конвекситальные, базальные, спинальные.
  • По темпу развития: острые, подострые (часы, сутки).
  • По степени вовлечения мозговых структур: САК и субдуральное, субпиальное, паренхиматозное, вентрикулярное кровоизлияния.
  • По происхождению: аневризматические и неаневризматические.
  • По механизму возникновения: травматические и спонтанные (все остальные).

Стадии субарахноидального кровоизлияния

(вне зависимости от причины)

1. Кровоизлияние в субарахноидальное пространство и распространение крови по системе ликворных пространств.

2. Свертывание крови в ликворе, что приводит к блокаде ликворных путей, нарастанию ликворной гипертензии и формированию внутренней гидроцефалии.

3. Лизис свертков крови с выходом в СМЖ вазоактивных продуктов (простагландинов, катехоламина, серотонина, ангиотензина, продуктов распада гемоглобина и фибрина), вызывающих спазм гладкомышечных волокон сосудов, а затем констриктивно-стенотическую артериопатию (КСА).

Стадии КСА:

I – сокращение гладкомышечных клеток;

II – утолщение слоя интима-медиа, сморщивание внутренней эластической мембраны, повреждение эндотелия, тромбирование артерии;

III – некроз гладкомышечный элементов, фиброзно-клеточное утолщение интимы.

Степени вазоспазма (КСА) по степени сужения сосуда:

умеренный стеноз – уменьшение диаметра сосуда на 20-25%;

выраженный стеноз – уменьшение диаметра сосуда на 50-75%;

критический стеноз – уменьшение диаметра сосуда более 75%.

Клинический дебют констриктивно-стенотической артериопатии относится к 4-7 суткам после перенесенного субарахноидального кровоизлияния. Максимальная степень тяжести изменений наблюдается к 10-13 суткам.

Возможные осложнения и последствия

Возможность возникновения осложнений и их тяжесть зависит от причин внутримозгового кровоизлияния и своевременности медицинской помощи. Чем быстрее больного доставили в стационар, тем больше у него шансов на выживание и удачное излечение.

Самое тяжелое последствие — церебральный вазоспазм (спазм сосудов, приводящий к ишемии). Развивается это осложнение у трети больных и может привести к инфаркту мозга и летальному исходу.

А также субарахноидальное кровоизлияние может спровоцировать развитие:

  • эпилепсии (встречается у 5%);
  • неврологических дефектов (проблемы с речью/двигательной функцией) гидроцефалии;
  • депрессии/тревожности и другие психических проблем.

Симптомы субарахноидального кровоизлияния

Интенсивнейшая головная боль появляется внезапно («взрыв в голове», «удар в голову»), вначале она диффузная, а спустя некоторое время акцентирована больше в области затылка, шеи, плечевого пояса; сопровождается тошнотой, рвотой, не приносящей облегчения, светобоязнью.

Характерно выраженное беспокойство больного, часто – нарушение сознания от оглушения до комы, менингеальные знаки развиваются в течение 3-12 часов. Могут отмечаться эпилептиформные припадки. Очаговые неврологические симптомы не характерны, но может развиться парез глазодвигательного нерва (при аневризме задней соединительной артерии), афазия и гемипарез (при паренхиматозном компоненте), двусторонний парез отводящих нервов (при нарастании внутричерепной гипертензии). Очаговость симптомов свидетельствует о развитии констриктивно-стенотической артериопатии.

При объективном осмотре: гипертермия, бради- или тахикардия, повышение артериального давления.

Степень тяжести состояния больных при субарахноидальном кровоизлиянии определяется в соответствие со шкалой W.Hunt, R.Hess и шкалой Всемирной федерации нейрохирургов.

Курс терапии и профилактические меры

Малейшее подозрение на кровоизлияние в головном мозге должно стать сигналом для срочного похода в больницу. В стационаре больному стабилизируют артериальное давление, дыхание и пульс, а также вернут к нормальным показателям температуру. При необходимости назначат медикаменты против судорожных приступов и отека мозга. На фоне симптоматической терапии проводится обследование для выявления патологии и ее причины. Если обнаружится кровоизлияние в мозговые желудочки, то основной курс лечения будет направлен на его устранение.

Оперативное вмешательство является наиболее частым способом лечения геморрагии. Перед ее проведением врачи учитывают общее состояние больного и возможные противопоказания. Если пациент находится в коме более 12 часов, то операция уже не окажет необходимого эффекта и останутся тяжелые последствия. В таком случае он может уже не выйти из коматозного состояния.

Диагноз сак

Для предотвращения геморрагии в головном мозге необходимо соблюдать такие правила профилактики:

  • Своевременно лечить гипертонию (высокое давление);
  • Не допускать развитие болезней, связанных со свертываемостью крови;
  • Вести здоровый образ жизни.

Шкала степени тяжести САК (W.Hunt, R.Hess)

Степень тяжести Баллы по ШКГ Клинические критерии
I 15 Сознание ясное, бессимптомное течение или головная боль
II 13-14 Оглушение. Умеренный цефалгический и менингеальный синдром, глазодвигательные расстройства
III 13-14 Оглушение. Выражен менингеальный синдром, умеренная очаговая симптоматика
IV 7-12 Сопор, кома I. Выражены менингеальные и очаговые симптомы. Акинетический мутизм.
V 3-6 Кома II, III. Нарушение витальных функций.

Степень поражения определяет тактику ведения пациента с этой патологией. Больные, состояние которых соответствует I–III степени, подлежат хирургическому лечению, IV–V степени — консервативному.

Шкала Ханта Хесса

Существует три специальные градационные шкалы для оценки САК в неврологии. Они показывают состояние пациента, количество крови в желудочках головного мозга (вентрикулярное кровоизлияние), исходы кровоизлияния. Каждый уровень отражает тяжесть состояния, выживаемость или очагово-неврологический дефицит.

  • Уровень 1: есть небольшая головная боль, небольшая твердость затылочных мышц. На этом уровне выживают до 70% пациентов;
  • Уровень 2: наблюдается средняя или сильная головная боль, средняя твердость затылочных мышц и неврологический дефицит. Выживаемость составляет 60% больных;
  • Уровень 3: присутствует оглушение и минимальный неврологический дефицит. На данном уровне выживают до 50% пациентов;
  • Уровень 4: наблюдается сильное угнетение сознания, неполный паралич, повышается тонус всех мышц и вегетативные нарушения. Выживаемость составляет до 20% больных;
  • Уровень 5: агония, повышение тонуса всех мышц, глубокая кома. Выживают только 10% пациентов.

Шкала степени тяжести Всемирной федерации нейрохирургов (WFNS)

Степень тяжести Баллы по ШКГ Грубый неврологический дефицит*
0**
I 15 Нет
II 13-14 Нет
III 13-14 Да
IV 7-12 Да/Нет
V 3-6 Да/Нет

«*» — афазия, гепипарез/гемиплегия

«**» — диагностированная неразорвавшаяся аневризма

Симптомы различных этиологических типов САК

При аневризматическом субарахноидальном кровоизлиянии выделяют периоды:

1. Латентный

2. Продромальный – локальная или «мигренозная» головная боль, головокружение, может сопровождаться светобоязнью, рвотой, диплопией, нарушением зрения и сознания, кратковременной ригидностью затылочных мышц.

3. Геморрагический – поражение II, III, V, VI пар ЧМН, кратковременные расстройства речи, чувствительности, эпилептические припадки или статус с преходящими пирамидными симптомами, клиника синдрома сфеноидальной щели, транзиторной ишемической атаки. Гипоталамические расстройства: вазомоторные нарушения (бледность кожных покровов, повышение артериального давления, тахикардия, гипертермия, учащение дыхания, тотальный вазоспазм), катаболические (гипергликемия, азотемия), нейродистрофические (папулы, пузыри, мацерации, изъязвления, пролежни, кахексия в последние 2-3 недели заболевания).

Геморрагический период имеет 3 фазы:

1) начальная – первые трое суток после аневризматического кровоизлияния,

2) развернутая – до 1 месяца после аневризматического кровоизлияния;

3) фаза исхода:

√ при компенсированном течении геморрагического периода наступает регресс патологических симптомокомплексов с выздоровлением больного;

√ при субкомпенсированном течении возникают стойкие органические повреждения головного мозга;

√ при декомпенсированном течении развиваются необратимые структурные полиорганные изменения, ведущие к летальному исходу.

4. Период рецидивов субарахноидального кровоизлияния.

5. Резидуальный или постгеморрагический период.

Симптоматика болезни

Симптомы-предшественники субарахноидального кровоизлияния возникают в 10-15% случаев заболевания. Таковые обусловлены истончением стенок аневризмы, что вызывает просачивание крови в окружающие ткани и возникновение характерных проявлений. Продолжительность наличия предшествующих приступу признаков – от 1 дня до 2 недель.

В данный период наблюдается преходящая цефалгия, головокружение, тошнота. Возникают транзиторные очаговые симптомы, а именно – глазодвигательное расстройство, парез конечности, нарушение зрительной функции со снижением остроты, афазия. Если аневризма имеет большой размер, наблюдается общемозговая и очаговая картина с прогрессией интенсивности симптомов.

Последствия субарахноидального кровоизлияния головного мозга

Кровотечение в субарахноидальную зону протекает с резко возникшей болью в голове острого характера, при чем нарушается сознание. Если причина излияния в мозг – нарушение целостности стенок аневризмы, возникает цефалгия с молниеносным нарастающим развитием. Иногда развиваются признаки психомоторного возбуждения.

При тяжелом кровотечении с излиянием кровной жидкости в область церебральных желудочков наблюдается продолжительная потеря сознания и тяжелые последствия (чаще – коматозное состояние).

Среди менингиальных симптомов можно выделить тошнотно-рвотный синдром, повышение светочувствительности глаз, нарушение чувствительности мышц на затылке, гиперестезию. Клинические проявления возникают сразу после приступа и присутствуют в течение 2-3 суток и до 1 месяца.

Патология характеризуется повышением температуры тела до субфебрильных показателей и возникновением симптомов вегетативного типа: снижения частоты сокращений сердца, гипертензии, сердечной недостаточности и нарушения процесса дыхания на поздних стадиях.

Атипичные формы субарахноидального кровоизлияния можно поместить в таблицу:

Форма Характеристика
Мигренозная Внезапно возникает цефалгия, но сознание не нарушено. Менингиальные симптомы проявляются через 3-7 дней после постепенного ухудшения общего состояния
Ложногипертоническая Клиническая картина имеет сходства с гипертоническим кризом. Повышается давление до критических показателей, одновременно возникают цефалгические симптомы.
Ложновоспалительная Клиническая картина имеет сходства с симптомами менингита. Наблюдается развитие цефалгии, повышается температура до субфебрильных показателей.
Ложнопсихотическая Преобладают психо-симптомы: дезориентация в пространстве, выраженное возбуждение.

Дифференциальная диагностика субарахноидального кровоизлияния

Проводят с рядом заболеваний нервной системы:

  • церебральным венозным тромбозом,
  • нарушением спинального кровообращения,
  • шейным остеохондрозом с цервикалгическим синдромом,
  • мигренью,
  • синкопальными состояниями, эпилепсией,
  • опухолями ЦНС (ксантохромия в ликворе),
  • синуситами.
  • менингоэнцефалитом (буллезная сыпь при САК).

Изменения на ЭКГ в виде широкого и глубокого отрицательного зубца Т могут потребовать исключения острого инфаркта миокарда.

ЭКГ при САК

Подобную электрокардиографическую картину связывают с выбросом катехоламинов, влияющим на состояние коронарного кровотока. Наиболее часто очаговые изменения на ЭКГ при субарахноидальном кровоизлиянии наблюдаются в возрасте старше 50-55 лет.

Прогноз

Ближайшие последствия и смертность

САК часто сопряжено с неблагоприятным исходом. Смертность от САК составляет от 40 до 50 %, однако имеется тенденция к улучшению показателей выживаемости. У четверти пациентов, перенёсших госпитальный период, остаются существенные ограничения в образе жизни, менее чем у одной пятой пациентов заболевание оканчивается без всяких последствий. Задержка с диагностикой небольшого САК (диагностируемого вначале как мигрень) ухудшает исход заболевания. К факторам, ухудшающим исход заболевания, относят тяжёлые неврологические нарушения; систолическую гипертензию; инфаркт миокарда или САК в анамнезе; заболевания печени, большой объём кровоизлияния или большие размеры аневризмы при первичном КТ-исследовании; локализация аневризмы в заднем циркуляторном (вертебро-базилярном) бассейне; пожилой возраст. Факторы, влияющие на исход заболевания в период госпитализации — отсроченная ишемия в результате вазоспазма, развитие внутримозговой гематомы или внутрижелудочкового кровоизлияния, наличие лихорадки на восьмой день лечения.

Так называемое «ангиограммо-негативное» САК, то есть субарахноидальное кровоизлияние, при котором в ходе ангиографии не выявляется артериальной аневризмы, имеет лучший прогноз по сравнению с САК из аневризмы; тем не менее, существует риск ишемии, повторного кровотечения и гидроцефалии. Перимезенцефальное субарахноидальное кровоизлияние (то есть САК в пределах среднего мозга), однако, крайне редко сопровождается отсроченной ишемией или повторным кровотечением, и прогноз исхода этого кровоизлияния очень хороший.

Считается, что прогноз черепно-мозговой травмы (ЧМТ) зависит от локализации и объёма субарахноидального кровоизлияния. Затруднительно оценить вклад САК в общую картину черепно-мозговой травмы; неизвестно, ухудшает ли субарахноадильное кровоизлияние прогноз черепно-мозговой травмы, или оно является индикатором тяжести повреждения. У пациентов со средне-тяжёлой или тяжёлой ЧМТ, которые госпитализируются с наличием САК, имеется двойной риск летального исхода по сравнению с пациентами, у которых САК отсутствует. У таких пациентов также имеется более высокий риск значительной инвалидизации и вегетативного состояния; травматическое САК коррелирует с другими индикаторами неблагоприятного исхода — травматической эпилепсией и гидроцефалией. Однако, более 90 % пациентов с травматическим САК, имеющие более 12 баллов по шкале комы Глазго, имеют хороший исход.

Существуют также скромные доказательства того, что генетические факторы влияют на прогноз при САК. Например, наличие двух копий ApoE4 (варианта гена, кодирующего аполипопротеин E, играющего роль в болезни Альцгеймера), возможно, увеличивает риск отсроченной ишемии и ухудшает исход.

Отдалённые последствия

Нейрокогнитивные расстройства — утомляемость, изменение настроения и др. связанные симптомы — общие последствия САК. Даже у пациентов, имевших хорошее неврологическое восстановление, распространены беспокойство, депрессия, посттравматическое стрессовое расстройство и когнитивные нарушения; 46 % пациентов, перенёсших САК, имеют нарушения познавательной функции, снижающие качество жизни. Около 60 % жалуются на частые головные боли. САК из аневризмы может привести к повреждению гипоталамуса и гипофиза, играющих центральную роль в гормональной продукции и регуляции. У более четверти людей, перенёсших САК, развивается гипопитуитаризм (дефицит одного или нескольких гормонов гипоталамо-гипофизарной системы — соматотропина, фолликулостимулирующего, лютеинизирующего гормонов и др.).

Диагностика субарахноидального кровоизлияния

  • Транскраниальная допплерография;
  • Люмбальная пункция с исследованием ликвора, который при САК имеет розовое или ксантохромное окрашивание;
  • Компьютерная томография;
  • Для выявления артерио-венозных мальформаций и аневризм используется магнитно-резонансная ангиография.

Оценка нейровизуализационной картины проводится по шкале Fisher:

Группа Данные КТ
I Крови нет
II Диффузное кровоизлияние или

вертикальный слой крови в цистерне менее 1 мм

III Сгусток в цистерне или вертикальный слой крови более 1 мм
IV Внутримозговое или внутрижелудочковое кровоизлияние

Диагностика и методы лечения

Подозрение на развитие субарахноидального кровоизлияния возникает при возникновении характерной патологии клинической картины. Если она имеет атипичную форму, диагностика затрудняется и признаки кровоизлияния ошибочно принимают за проявления совершенного иного заболевания. В связи с этим лечение – запоздалое, а это – прямой путь к ранним и необратимым негативным последствиям.

Последствия субарахноидального кровоизлияния головного мозга

При подозрении на патологию в первую очередь проводят компьютерную томографию головного мозга. Такая методика позволяет поставить правильный диагноз в 95% случаев. На снимке КТ отчетливо видны участки с кровотечением, гидроцефалией, церебральной ишемией, отеком.

В случае обнаружения крови в области подпаутинной оболочки, назначают церебральную ангиографию, что позволяет определиться с источником излияния. Как правило, проводят неинвазивную томографию или МРТ-ангиографию.

Проведение люмбальной пункции необходимо, если нет аппарата компьютерной томографии или невозможно поставить диагноз «субарахноидальное излияние крови» по КТ.

Дифференциальный анализ требуется с такими патологиями, как геморрагический инсульт, менингит, менингоэнцефалит, окклюзивная гидроцефалия, последствия черепно-мозговой травмы, мигренозный пароксизм.

Как только диагноз подтвердился, незамедлительно назначают лечение субарахноидального кровоизлияния.

Первая помощь

Если удалось обнаружить симптомы такой патологии, не нужно медлить, а сразу требуется вызов бригады скорой помощи. До приезда врача необходимо провести доврачебные мероприятия, которые помогут поддержать жизненно важные функции. В первую очередь – это нормализация доступа воздуха в дыхательные пути и нормальная вентиляция легких.

Лечение субарахноидального кровоизлияния

  • Консервативное лечение

1. Соблюдение постельного режима,

2. Мониторинг и коррекция артериального давления с поддержанием его на 15-20% выше обычного уровня добутамином или добутрексом, аналгезии (парацетамол),

3. Седация препаратами короткого действия,

4. Противосудорожная терапия по факту судорог.

5. Контроль уровня Na (опасность гипонатриемии),

6. Гемодилюция до уровня гематокрита 31-34% (вводится 5% альбумин, свежезамороженная плазма, 5% раствор глюкозы, физиологический раствор),

7. Поддержание ЦВД на уровне 8-10 мм рт. ст.

8. Блокатор кальциевых каналов L-типа нимодипин достоверно снижает частоту и тяжесть ишемических нарушений после субарахноидального кровоизлияния. С целью нейропротекции, профилактики и лечения вазоспазма нимодипин вводится не позднее 4-го дня субарахноидального кровоизлияния и до 14 дня болезни. Если проводилось хирургическое лечение кровоизлияния терапию нимодипином проводят не менее 5 дней. Свежеприготовленный раствор нимодипина можно вводить интрацистернально непосредственно при хирургическом вмешательстве.

  • Хирургическое лечение

Включает и себя клипирование аневризмы через открытый доступ, проведение транслюминальной баллонной ангиопластики (эндоваскулярная балонная дилатация спазмированного сосуда) в первые 3 суток (с учетом факторов риска, до развития клинически значимого ангиоспазма) или после 14 суток (с момент а разрешения ангиоспазма).

При наличии церебрального ангиоспазма (линейная скорость кровотока ЛСК более 250 см/сек), нарастании неврологического дефицита хирургическое лечение субарахноидального кровоизлияния не показано. Негативные прогностические факторы: тяжесть состояния больных, большой объем излившейся крови. Оперативное лечение пациентов с аневризмами без разрыва проводится при аневризме диаметром более 7 мм, наличии САК в анамнезе, семейной генетической предрасположенности.

Прогноз при субарахноидальном кровоизлиянии

При развитии КСА с ишемией летальность больных САК увеличивается в 2-3 раза. Максимальный ангиоспазм наблюдается при массивном базальном кровоизлиянии, осложненном тампонадой цистерн. Повторные САК наблюдаются у 17-26% больных и в 80% случаев приводят к летальному исходу. Осложнения субарахноидального кровоизлияния в виде окклюзионной гидроцефалии развиваются у 27% пациентов.

Правило пяти (по Ч. Дрейку): из 5 больных с САК – 2 погибают, 2 – становятся инвалидами и только у 1 не возникает рецидива кровоизлияния.

medlibera.ru

Как проводится лечение?

Неотложная помощь человеку с подобным кровотечением может оказываться только медиками при помощи внутривенных инъекций с целью уменьшения возбуждения и головной боли. Введение любых медикаментов самостоятельно может усугубить ситуацию (например, аспирин больным противопоказан).

При появлении подозрений на кровотечение больной должен быть обязательно доставлен в больницу. Терапевтические действия должна начать осуществлять бригада скорой помощи на догоспитальном этапе. Субарахноидальное кровоизлияние смертельно в 50% случаев, а треть пациентов умирает в карете скорой помощи.

Больного доставляют в неврологическое, нейрохирургическое отделение или реанимацию.

После установки или подтверждения диагноза пациенту назначают препараты, повышающие свертываемость крови и лекарства снижающие артериальное давление.

Медикаментозная терапия

Медикаментозное лечение включает в себя первичный этап (остановка кровотечения) и устранение головной боли.

В случае если протекание болезни сопровождается судорогами или припадками, медикаменты могут использоваться для ослабления этих проявлений заболевания.

Во время медикаментозного лечения назначают препараты:

  • уменьшающие спазмы артерий;
  • слабительные и мочегонные (способствуют уменьшению водянки головного мозга);
  • обезболивающие;
  • уменьшающие судороги;
  • противорвотные;
  • транквилизаторы.

Хирургическое вмешательство

Операции на головном мозге проводятся в случае, если внутримозговое кровоизлияние вызвано аневризмой, а также, при массивном кровоизлиянии в мозг, характеризующемся нарушением сознания, утратой речевой и двигательной функции (в этом случае происходит удаление гематомы).

Диагноз сак

Существует два вида хирургического вмешательства:

  • Нейрохирургическое клипирование. Операция заключается в накладывании на аневризму металлической клипсы, которая будет предотвращать разрастание и разрывы. Операция проводится на открытом мозге под общей анестезией, в случае аневризмы средней мозговой артерии (окклюзия имеет большие риски, так как доступ к артерии затруднен).
  • Эндоваскулярная окклюзия. Операция заключается во введении внутрь аневризмы спирали, которая так же, как и скоба, предотвращает разрастание и разрывы. Операция проводится на закрытом мозге (спираль вводят через катетер, который ведут от бедренной артерии через сонную и позвоночную артерии до аневризмы) и под общей анестезией. Данный вид хирургического вмешательства проводится чаще, особенно в случаях, когда состояние пациента нестабильно и операции на открытом мозге могут его ухудшить. Также, предпочтение отдается окклюзии при аневризме базилярной артерии и задней мозговой артерии, так как клипирование в этом случае невозможно.

В случае аневризмы передней мозговой и передней соединительной артерии могут проводиться обе операции.

Хирургическим вмешательством также можно назвать удаление гематомы через отверстия в черепе. Операция производится только в случае, если сгусток крови находится на поверхности.

Источник: NarkoPro.ru


Leave a Comment

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.