Диагноз обс

Цитология – диагностический метод, позволяющий изучить строение клеток, и обнаружить наличие атипичных элементов, свидетельствующих о развитии заболевания. В гинекологии анализ на цитологию – достаточно распространенная процедура.

Популярность метода легко объяснить:

• во-первых, диагностический мазок на цитологию не требует больших затрат;
• во-вторых, гарантия надежного результата в предельно короткие сроки;
• в-третьих, помогает предупредить развитие предраковых и раковых состояний.

Цитология, мазок на цитологию или онкоцитологию – это все народные синонимы медицинского термина – тест по Папаниколау.

Анализ на исследование клеток в гинекологии

Цервикальный канал или шейка матки – анатомическое место забора клеточного материала для исследования в гинекологии. Данный анатомический участок функционирует с двумя видами эпителия:

1. многослойный эпителий (покрывает площадь влагалищной части);
2. цилиндрический эпителий (выстилает цервикальный канал в области соединения шейки и матки).

По физиологическим нормам, клеточные элементы регулярно обновляются. Взятие мазка на цитологию в этих частях цервикального канала помогает обнаружить атипичные раковые клетки на первоначальной стадии развития.

Целесообразность проведения теста

Проведение анализа на цитологию обеспечивает выявление начальных изменений в цервикальном канале матки, способствующих развитию рака в течение непродолжительного времени. Учитывая эту причину, тест на цитологию является обязательным профилактическим методом в гинекологии.

Массовое проведение мазка у женщин, относящихся к разным возрастным группам и слоям населения, демонстрирует положительную динамику в отношении снижения процента заболеваемости раком шейки матки.

Если в вашем листе назначений указано проведение мазка на цитологию – не поддавайтесь панике! Вовсе это не означает, что у вас рак или повышенный риск его возникновения. Отнюдь, постоянный профилактический осмотр и выполнение мазка на цитологию, отдаляет возможность развития ужасных заболеваний.

Женщинам  до 65 лет следует регулярно посещать гинеколога и выполнять все предписанные требования. После 65 лет частота сдачи материала на цитологию определяется в индивидуальном порядке лечащим врачом.

Обязательно проведение теста по Папаниколау в следующих случаях:

• Всем девушкам/женщинам, перешедшим 18-летний возраст. В этом случае анализ проводится без медицинских требований, по желанию;
• Наличие половой жизни;
• Женщины старше 30 лет в обязательном медицинском порядке обязаны один раз в год пройти тест;
• Беременные. Цитология осуществляется по правилам 3 раза за период вынашивания плода;
• Перебои в менструальном цикле, наличие вируса папилломы человека и злокачественных опухолей у близких членов семьи, являются причинами проведения мазка на цитологию каждые полгода.

Факторы, приводящие к гинекологическим заболеваниям и отрицательному результату анализа на цитологию:

• Прием никотина;
• Недостаточность витаминов А, С;
• Иммунодефицитные состояния, не исключая ВИЧ;
• Зараженность хламидийной и герпетической инфекцией;
• Длительно протекающие воспалительные очаги половых органов женщины;
• Выделение вируса папилломы человека в крови;
• Систематический прием гормональных противозачаточных средств;
• Начало половой жизни ранее 16 лет;
• Регулярная смена половых партнеров;
• Несколько родов в анамнезе.

Этапы подготовки к сдаче анализа

Сложно предугадать, что назначит врач при очередном посещении его кабинета. Но если Вы собираетесь пройти регулярный профилактический осмотр у гинеколога и сдать ряд необходимых анализов, последуйте простым рекомендациям:

• Забудьте о ночных удовольствиях на несколько дней;
• Отодвиньте в дальний ящик все химические средства для интимной гигиены, прекратите проведение спринцеваний;
• Лекарства, например, вагинальные свечи, спреи и т.д., не используйте перед сдачей мазка.

Общее описание проведения процедуры

Мазок для проведения цитологического исследования берется в процессе обычного гинекологического осмотра с зеркалами. Длительность все процедуры, включая осмотр, составляет 15 минут.

Первоначально врач оценивает состояние стенок влагалища и видимую часть матки после введения гинекологического «зеркала». После этого гинеколог приступает непосредственно к забору эпителия цервикального канала. Для этого потребуется зонд, специальный тампон или щеточка. Хотя процедура непродолжительная и малоприятная, постарайтесь расслабиться, иначе из-за мышечного напряжения дискомфорт усилится.

Полученный соскоб незамедлительно отправляют в лабораторию для дальнейшего изучения. Точные результаты из лаборатории поступят спустя 1 – 2 недели.

Расшифровка анализа в лаборатории

В результатах будет указан пункт «положительно» или «отрицательно». Совершенно ясно, если расшифровка содержит пункт «отрицательно» – это значит абсолютное здоровье шейки матки, отсутствие атипичных клеток.

Пункт «положительно» — это не клинический диагноз! Да, такой результат свидетельствует о наличии атипичных клеток, но это вовсе не означает, что в скором времени они станут раковыми или уже ими являются. Анализ с положительным результатом бывает при инфекционных заболеваниях, полученных половым путем, и даже при воспалительных процессах.

Расшифровка дополнительно включает стадии выявленного процесса:

• 1 стадия – цитологическая картина не изменена;
• 2 стадия – есть незначительные отклонения от нормы, обусловленные воспалением;
• 3 стадия – единичные клетки с аномалиями клеточных элементов (предположительно злокачественного характера);
• 4 стадия – единичные клетки исключительно злокачественного характера;
• 5 стадия – злокачественные клетки в большом количестве (точный диагноз – рак).

В случае положительного результата, независимо от стадии, будут назначены дополнительные исследования, например, повторный анализ на цитологию при сомнительных результатах, или кольпоскопия.

Общее состояние после взятия материала на цитологию

Не стоит переживать, если в течение 5 дней после взятия мазка, появились коричневато-зеленые выделения. Это нормальная реакция организма, не требующая лечения. В такие, не слишком радостные дни, гинекологи советуют использовать средства личной гигиены.

Для избегания болевых ощущений и дискомфорта, сделайте недельный перерыв в половой жизни.

В срочном порядке обратитесь к врачу, если после взятия материала на анализ, повысилась температура тела, появились резкие боли в нижней области живота и кровянистые обильные выделения.

Источник: YaGotova.ru

Пациентам хочется знать…

Да, пациентам хочется знать, что же обозначают непонятные зубцы на ленте, оставленные самописцем, поэтому, прежде чем зайти к врачу, пациенты хотят сами расшифровать ЭКГ. Однако все не так просто и для того, чтобы понять «мудреную» запись, нужно знать, что представляет собой человеческий «мотор».

Сердце млекопитающих, к которым относится и человек, состоит из 4 камер: двух предсердий, наделенных вспомогательными функциями и имеющих сравнительно тонкие стенки, и двух желудочков, несущих на себе основную нагрузку.
вый и правый отдел сердца также различаются между собой. Обеспечение кровью малого круга менее затруднительно для правого желудочка, чем выталкивание крови в большой круг кровообращения левым. Поэтому левый желудочек более развит, но и страдает больше. Однако не глядя на разницу, оба отдела сердца должны работать равномерно и слаженно.

Сердце по своей структуре и электрической активности неоднородно, поскольку сократимые элементы (миокард) и несократимые (нервы, сосуды, клапаны, жировая клетчатка) отличаются между собой различной степенью электрического ответа.

Обычно больные, особенно старшего возраста, беспокоятся: нет ли  признаков инфаркта миокарда на ЭКГ, что вполне понятно. Однако для этого нужно больше узнать о сердце и кардиограмме. И мы постараемся предоставить такую возможность, рассказав о зубцах, интервалах и отведениях и, конечно, о некоторых распространенных сердечных заболеваниях.

Способности сердца

О специфических функциях сердца впервые мы узнаем еще со школьных учебников, поэтому представляем, что сердце обладает:

1. Автоматизмом, обусловленным самопроизвольной выработкой импульсов, которые затем вызывают его возбуждение;
2. Возбудимостью или способностью сердца активизироваться под воздействием возбуждающих импульсов;
3. Проводимостью или «умением» сердца обеспечивать проведение импульсов от места их возникновения до сократительных структур;
4. Сократимостью, то есть, способностью сердечной мышцы осуществлять сокращения и расслабления под управлением импульсов;
5. Тоничностью, при которой сердце в диастоле не теряет свою форму и обеспечивает непрерывную циклическую деятельность.

В целом, мышца сердца в спокойном состоянии (статическая поляризация) электронейтральна, а биотоки (электрические процессы) в ней формируются при воздействии возбуждающих импульсов.

Биотоки в сердце можно записать

Электрические процессы в сердце обусловлены движением ионов натрия (Na+), которые первоначально находятся снаружи миокардиальной клетки, внутрь ее и движением ионов калия (К+), устремляющихся изнутри клетки наружу. Это перемещение создает условия для изменения трансмембранных потенциалов во время всего сердечного цикла и повторяющихся деполяризаций (возбуждение, затем сокращение) и реполяризаций  (переход в первоначальное состояние). Электрической активностью обладают все миокардиальные клетки, однако медленная спонтанная деполяризация свойственна лишь клеткам проводящей системы, почему они и способны к автоматизму.

Возбуждение, распространяющееся посредством проводящей системы, последовательно охватывает отделы сердца. Начинаясь в синусно-предсердном (синусовом) узле (стенки правого предсердия), который обладает максимальным автоматизмом, импульс проходит через предсердные мышцы, атриовентрикулярный узел, пучок Гиса с его ножками и направляется к желудочкам, возбуждая при этом отделы проводящей системы еще до проявления собственного автоматизма.

Возбуждение, возникающее на наружной поверхности миокарда, оставляет эту часть электронегативный по отношению к участкам, которых возбуждение не коснулось. Однако ввиду того, что ткани организма обладают электропроводностью, биотоки проецируются на поверхность тела и могут быть зарегистрированы и записаны на движущуюся ленту в виде кривой – электрокардиограммы. ЭКГ состоит из зубцов, которые повторяются после каждого сердечного сокращения, и показывает посредством их о тех нарушениях, которые есть в человеческом сердце.

Как снимают ЭКГ?

На этот вопрос, пожалуй, могут ответить многие. Сделать ЭКГ при необходимости тоже не составит никакого труда – электрокардиограф есть в каждой поликлинике. Техника снятия ЭКГ? Это только кажется на первый взгляд, что она всем так уж знакома, а между тем, ее знают лишь медработники, прошедшие специальное обучение по снятию электрокардиограммы. Но вряд ли стоит нам вдаваться в подробности, поскольку к такой работе без подготовки нас все равно никто не допустит.

Пациентам нужно знать, как правильно подготовиться: то есть, желательно не наедаться, не курить, не употреблять алкогольные напитки и лекарства, не увлекаться тяжелым физическим трудом и не пить кофе перед процедурой, иначе можно обмануть ЭКГ. Уж тахикардия точно будет обеспечена, если не что-то другое.

Итак, совершенно спокойный пациент раздевается до пояса, освобождает ноги и укладывается на кушетку, а медсестра специальным раствором смажет нужные места (отведения), наложит электроды, от которых к аппарату идут провода разных цветов, и снимет кардиограмму.

Ее потом расшифрует врач, но если интересно, можно попробовать самостоятельно разобраться в своих зубцах и интервалах.

Зубцы, отведения, интервалы

Возможно, этот раздел будет не всем интересен, тогда его можно пропустить, но для тех, кто пытается разобраться в своей ЭКГ самостоятельно, может оказаться полезным.

Зубцы в ЭКГ обозначаются с помощью латинских букв: P, Q, R, S, T, U, где каждая из них отражает состояние различных отделов сердца:

• Р – деполяризация предсердий;
• Комплекс зубцов QRS – деполяризация желудочков;
• Т – реполяризация желудочков;
• Маловыраженный зубец U может указывать на реполяризацию дистальных участков проводящей системы желудочков.

Направленные вверх зубцы принято считать положительными, а те, которые уходят вниз – отрицательными. При этом, выраженные зубцы Q и S, будучи всегда отрицательными, идут за зубцом R, который всегда положительный.

Для записи ЭКГ, как правило, используется 12 отведений:

• 3 стандартных – I, II, III;
• 3 усиленных однополюсных отведения от конечностей (по Гольдбергеру);
• 6 усиленных однополюсных грудных (по Вильсону).

В некоторых случаях (аритмии, аномальное расположение сердца) возникает необходимость применения дополнительных однополюсных грудных и двухполюсных отведений и  по Нэбу (D, А, I).

При расшифровке результатов ЭКГ проводят измерение продолжительности интервалов между ее составляющими. Этот расчет необходим для оценки частоты ритма, где форма и величина зубцов в разных отведениях будет показателем характера ритма, происходящих электрических явлений в сердце и (в некоторой степени) электрической активности отдельных участков миокарда, то есть, электрокардиограмма показывает, как работает наше сердце в тот или иной период.

Видео: урок по зубцам, сегментам и интервалам ЭКГ

Анализ ЭКГ

Более строгая расшифровка ЭКГ производится с помощью анализа и расчета площади зубцов при использовании специальных отведений (векторная теория), однако в практике, в основном, обходятся таким показателем, как направление электрической оси, которая представляет собой суммарный вектор QRS. Понятно, что у каждого грудная клетка устроена по-своему и сердце не имеет такого уж строгого расположения, весовое соотношение желудочков и проводимость внутри них тоже у всех разная, поэтому при расшифровке и указывается горизонтальное или вертикальное направление этого вектора.

Анализ ЭКГ врачи осуществляют в последовательном порядке, определяя норму и нарушения:

1. Оценивают сердечный ритм и измеряет частоту сердечных сокращений (при нормальной ЭКГ – ритм синусовый, ЧСС – от 60 до 80 ударов в минуту);
2. Рассчитывают интервалы (QT, норма – 390-450 мс), характеризующие продолжительность фазы сокращения (систолы) по специальной формуле (чаще использую формулу Базетта).  Если этот интервал удлиняется, то врач вправе заподозрить ИБС, атеросклероз, миокардит, ревматизм. А гиперкальциемия, наоборот, приводит к укорочению интервала QT. Отраженную посредством интервалов проводимость импульсов, рассчитывают с помощью компьютерной программы, что значительно повышает достоверность результатов;
3. Положение ЭОС начинают рассчитывать от изолинии по высоте зубцов (в норме R всегда выше S) и если S превышает R, а ось отклоняется вправо, то думают о нарушениях деятельности правого желудочка, если наоборот – влево, и при этом высота  S больше R в II и III отведениях – подозревают гипертрофию левого желудочка;
4. Изучают комплекс QRS, который формируется при проведении электрических импульсов к мышце желудочков и определяет деятельность последних (норма – отсутствие патологического зубца  Q, ширина комплекса не более 120 мс). В случае, если данный интервал смещается, то говорят о блокадах (полных и частичных) ножек пучка Гиса или нарушении проводимости. Причем неполная блокада правой ножки пучка Гиса является электрокардиографическим критерием  гипертрофии правого желудочка, а неполная блокада левой ножки пучка Гиса – может указывать на гипертрофию левого;
5. Описывают сегменты ST, которые отражают период восстановления исходного состояния сердечной мышцы после ее полной деполяризации (в норме находится на изолинии) и зубец Т, характеризующий процесс реполяризации обоих желудочков, который направлен вверх, ассиметричен, его амплитуда ниже зубца по продолжительности он длиннее комплекса QRS.

Работу по расшифровке проводит только врач, правда, некоторые фельдшера скорой помощи часто встречающуюся патологию прекрасно распознают, что очень важно в экстренных случаях.  Но для начала все-таки нужно знать норму ЭКГ.

Так выглядит кардиограмма здорового человека, сердце которого работает ритмично и правильно, но что обозначает эта запись,  далеко не каждый знает, которая может изменяться при различных физиологических состояниях, например беременности.  У беременных сердце занимает другое положение в грудной клетке, поэтому смещается электрическая ось. К тому же, в зависимости от срока, добавляется нагрузка на сердце. ЭКГ при беременности и будет отражать эти изменения.

Отличны показатели кардиограммы и у детей, они будут «расти» вместе с малышом, поэтому и меняться будут соответственно возрасту, лишь после 12 лет электрокардиограмма ребенка начинает приближаться к ЭКГ взрослого человека.

Самый неутешительный диагноз: инфаркт

Самым серьезным диагнозом на ЭКГ, разумеется, является инфаркт миокарда, в распознавании которого кардиограмме принадлежит главная роль, ведь именно она (первая!) находит зоны некроза, определяет  локализацию и глубину поражения, может отличить острый инфаркт от аневризм и рубцов прошлого.

Классическими признаками инфаркта миокарда на ЭКГ считают регистрацию глубокого зубца Q (OS), возвышение сегмента ST, который деформирует  R, сглаживая его, и появление в дальнейшем отрицательного остроконечного равнобедренного зубца Т. Такое возвышение сегмента  ST визуально напоминает кошачью спинку («кошка»). Однако различают инфаркт миокарда с зубцом Q и без него.

Видео: признаки инфаркта на ЭКГ

 Когда с сердцем что-то не так

Часто в заключениях ЭКГ можно встретить выражение: «Гипертрофия левого желудочка».  Как правило, такую кардиограмму имеют люди , сердце которых длительное время несло дополнительную нагрузку, например, при ожирении. Понятно, что левому желудочку в подобных ситуациях приходится нелегко. Тогда электрическая ось отклоняется влево, а S становится больше R.

Видео: гипертрофии сердца на ЭКГ

Синусовая аритмия – явление интересное и пугаться его не следует, поскольку она присутствует у здоровых людей и не дает ни симптомов, ни последствий, скорее, служит для отдыха сердца, поэтому считается кардиограммой здорового человека.

Видео: аритмии на ЭКГ

Нарушение внутрижелудочковой проводимости импульсов проявляется в атриовентрикулярных блокадах и блокадах ножек пучка Гиса. Блокада правой ножки пучка Гиса – высокий и широкий зубец R в правых грудных отведениях, при блокаде левой ножки – маленький R и широкий глубокий S зубец  в правых грудных отведениях, в левых грудных – R расширен и зазубрен. Для обеих ножек характерно расширение желудочкового комплекса и его деформация.

Атриовентрикулярные блокады, вызывающие нарушение внутрижелудочковой проводимости, выражаются тремя степенями, которые определяются тем, как проведение достигает желудочков: медленно, иногда или вовсе не достигает.

Но все это, можно сказать, «цветочки», поскольку симптомов или вовсе нет, или они имеют не такое уж страшное проявление, например, могут случиться одышка, головокружение и утомляемость при атриовентрикулярной блокаде, да и то лишь в 3 степени, а 1 ее степень для молодых тренированных людей вообще очень свойственна.

Видео: блокады на ЭКГ

Видео: блокады ножек пучка Гиса на ЭКГ

Метод Холтера

ХМ ЭКГ – что ж это за аббревиатура такая непонятная? А так называют длительную и непрерывную регистрацию электрокардиограммы с помощью переносного портативного магнитофона, который и записывает ЭКГ на магнитную ленту (метод Холтера). Такая электрокардиография применяется с целью уловить и зарегистрировать различные нарушения, которые возникают периодически, поэтому обычная ЭКГ не всегда способна их распознать. Кроме того, отклонения могут происходить в определенное время или в определенных условиях, поэтому, чтобы сопоставить эти параметры с записью ЭКГ, больной ведет очень подробный дневник. В нем он описывает свои ощущения, фиксирует время отдыха, сна, бодрствования, любую активную деятельность, отмечает симптомы и проявления заболевания. Длительность такого мониторирования зависит от того, с какой целью было назначено исследование, однако, поскольку наиболее распространенной является регистрация ЭКГ в течение суток, его называют суточным, хотя современная аппаратура позволяет проводить мониторинг и до 3 суток. А имплантированный под кожу прибор – и того дольше.

Суточное холтеровское мониторирование назначается при нарушениях ритма и проводимости, безболевых формах ишемической болезни сердца, стенокардии Принцметала и других патологических состояниях. Также показаниями к применению холтера является наличие у больного искусственного водителя ритма (контроль над его функционированием) и применение антиаритмических лекарственных средств и препаратов для лечения ишемии.

Подготовиться к холтеровскому мониторингу тоже просто, однако мужчинам места прикрепления электродов следует побрить, поскольку волосяной покров будет искажать запись. Хоть и считается, что суточное мониторирование особой подготовки не требует, однако больного, как правило, информируют, что ему можно, а чего нельзя. Конечно, нельзя погружаться в ванну, аппарат не любит водных процедур. Есть такие, которые и душ не приемлют, тут уж только терпеть остается, к сожалению. Чувствителен прибор к магнитам, микроволнам, металлодетекторам и высоковольтным линиям, поэтому лучше не испытывать его на прочность, он все равно запишет неправильно. Не нравится ему синтетика и всяческие украшения из металла, поэтому на время следует перейти на хлопковую одежду, а о бижутерии забыть.

Видео: врач о холтеровском мониторировании

Велосипед и ЭКГ

Все о таком велосипеде что-то слышали, но не все на нем бывали (да и не всем можно). Дело в том, что скрытые формы недостаточности коронарного кровообращения, нарушения возбудимости и проводимости плохо выявляются на ЭКГ, снятой в покое, поэтому принято применять так называемую велоэргометрическую пробу, при которой кардиограмма регистрируется с применением дозированных нарастающих (бывает и постоянных) нагрузок. Во время проведения ЭКГ с нагрузкой параллельно контролируется общая реакция пациента на эту процедуру, артериальное давление и пульс.

Максимальная частота пульса при велоэрггометрическом тесте зависит от возраста и составляет 200 ударов минус количество лет, то есть, 20-летние могут и 180 уд/мин себе позволить, а вот в 60 лет уже 130 уд/мин будет пределом.

Велоэргометрическая проба назначается, если необходимо:

• Уточнить поставленный диагноз ИБС, нарушений ритма и проводимости, протекающих в скрытой форме;
• Оценить эффективность лечения ишемической болезни сердца;
• Выбрать медикаментозные препараты при установленном диагнозе ИБС;
• Подобрать режимы тренировок и нагрузок в период реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда (до истечения месяца от начала ИМ это возможно лишь в специализированных клиниках!);
• Дать прогностическую оценку состоянию пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца.

Однако проведение ЭКГ с нагрузкой имеет и свои противопоказания, в частности, подозрение на инфаркт миокарда, стенокардия напряжения, аневризмы аорты, некоторые экстрасистолии, хроническая сердечная недостаточность в определенной стадии, нарушение мозгового кровообращения и тромбофлебит являются препятствием к проведению теста. Эти противопоказания являются абсолютными.

Кроме этого, существует ряд относительных противопоказаний:  некоторые пороки сердца, артериальная гипертензия, пароксизмальная тахикардия, частая экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада и др.

Источник: sosudinfo.ru

Острым РС (ОРС) считается воспаление слизистой оболочки полости носа и ОНП продолжительностью до 4 нед. ОРС может быть вызван действием различных факторов: аллергенов, экологических факторов и инфекции – вирусов, бактерий или грибов. Вирусная этиология (или простуда) является самой частой причиной ОРС. Исследования, проведенные у детей младшего возраста (6–35 мес.), показали, что вирусный РС встречается у них с частотой до 6 эпизодов в год [4]. У взрослых заболеваемость составляет 2-3 эпизода РС в год [5]. Вторичная бактериальная инфекция ОНП после предшествующей вирусной встречается сравнительно редко и, по некоторым оценкам, составляет 0,5–2% случаев у взрослых [6, 7] и около 5% – у детей [8].
В целом бактериальная этиология ОРС встречается в 2–10% случаев, в то время как вирусная – в 90–98% [5]. Несмотря на это, пациентам с симптомами ОРС часто назначают антибиотики. На сегодняшний день ОРС, по опросам врачей общей практики, является пятым ведущим показанием к назначению антимикробной терапии [8]. Последние исследования в США по применению антибиотиков для лечения ОРС в амбулаторных условиях показали, что данные препараты были назначены 81% взрослых с ОРС [10, 11], несмотря на то, что примерно 70% этих пациентов отмечали улучшение спонтанно, что подтверждается в плацебо-контролируемых рандомизированных клинических исследованиях [18]. Таким образом, рациональное использование антибиотиков является одной из основных проблем в лечении ОРС, в основном из-за трудности дифференциальной диагностики вирусной и бактериальной природы синусита.
«Золотым стандартом» диагностики острого бактериального синусита (ОБС) является высевание бактерии из ОНП (≥104 колониеобразующих единиц на миллилитр) [1, 5 , 6]. Неспособность к адекватному обеззараживанию слизистой оболочки или стремление к количественному определению бактериальных изолятов в аспирате являются наиболее распространенными ошибками, которые могут привести к неточной интерпретации результатов (например, предположение о наличии инфекции в пазухе, когда на самом деле в посеве определяются бактерии, персистирующие в полости носа). Нередки случаи, когда исследователи таким образом ошибочно подтверждают [22–24] диагноз ОБС как у взрослых, так и у детей, тем самым доказывая эффективность соответствующего антимикробного препарата в ликвидации бактериальных патогенов в ОНП [6]. Манипуляции, позволяющие получить материал непосредственно из пазухи, являются инвазивными, отнимающими много времени и, иногда, болезненными процедурами (пункция, эндоскопическое зондирование пазухи), которые редко используются врачами общей практики. Таким образом, диагноз ОБС в большинстве случаев основывается на сочетании клинических симптомов синусита с рентгенологическим подтверждением заинтересованности пазухи.
К сожалению, данные диагностические критерии не позволяют различать бактериальную и вирусную инфекции. Так, более чем у половины детей с вирусным ринитом отмечены значительные изменения при проведении КТ ОНП [26], снижение пневматизации ОНП обнаружено и у 87% взрослых при проведении КТ ОНП после переохлаждения [27]. В совокупности эти исследования показывают, что во время неосложненных вирусных ОРИ большинство детей и взрослых будут иметь отклонения в пневматизации ОНП (на обычных рентгенограммах, КТ или МРТ), ничем не отличающиеся от тех, которые связаны с бактериальной инфекцией. Продолжительность симптомов синусита более 7–10 дней часто используется в качестве суррогатного критерия, позволяющего отличить бактериальную инфекцию от вирусной [27]. Тем не менее даже в этом случае вероятность подтверждения бактериальной обсемененности пазухи составляет лишь около 60% среди взрослых пациентов [25]. Все это приводит к переоценке потенциальной эффективности антибактериальной терапии [2].
Вирусный синусит характеризуется наличием назальных симптомов (заложенность носа, выделения из носа) и/или кашлем. Пациенты могут также жаловаться на першение в горле. Как правило, выделения из носа в начале заболевания – водянистые, однако качество носового секрета в течение нескольких дней часто меняется, он становится более густым (слизистый, слизисто-гнойный). Изменение качества секрета (от прозрачного до гнойного) почти всегда происходит и при неосложненных вирусных синуситах, без использования антибактериальной терапии. У большинства пациентов с неосложненным вирусным синуситом лихорадки не бывает, однако если она присутствует, то в начале болезни и часто в сочетании с другими общими симптомами – такими, как головная боль, слабость и боль в мышцах. Как правило, лихорадка и общие симптомы исчезают в первые 24–48 ч, на этом фоне местные симптомы становятся более заметными.
Длительность заболевания является важной характеристикой. В большинстве случаев неосложненных вирусных синуситов респираторные симптомы отмечаются в течение 5–10 дней. Хотя пациент необязательно полностью выздоравливает и на 10-й день, почти всегда местные симптомы достигают своего пика на 3–6-й дни болезни, после чего наступает улучшение.
При дифференциации бактериального и вирусного ОРС считаются важными время окончания и характер прогрессирования заболевания. Отмечено 3 типичных клинических признака ОБС:
• постоянные симптомы без уменьшения выраженности, длительность – более 10 дней;
• острое начало с тяжелыми симптомами: высокая лихорадка (до 39 °C) и гнойные выделения из носа в течение по крайней мере 3-4 дней с начала болезни;
• прогрессивное течение характеризуется наличием типичных симптомов вирусного синусита, которые внезапно усиливаются после 5-6 дней болезни [1, 25].
Хотя триада – головная боль, боль в области ОНП и лихорадка – считается классической, при ОБС у взрослых это редкость. Течение заболевания с постоянными умеренно выраженными симптомами встречается гораздо чаще. У детей наиболее распространенными проявлениями ОБС являются кашель (80%), выделения из носа (76%) и лихорадка (63%). Головная боль, боль в области ОНП, отеки встречаются редко. У пациентов с прогрессивным течением заболевания могут отмечаться новые эпизоды лихорадки, рецидивы или усиление выделений из носа, кашель, приступы головной боли. При прогрессивном течении синусита сравнительно чаще отмечается возникновение таких осложнений, как острый средний отит, пневмония и т.д.
С 2005 г. были опубликованы 5 систематических обзоров и метаанализ эффективности антимикробной терапии ОБС у взрослых по сравнению с плацебо [12, 18, 19]. В этих исследованиях было выявлено, что у пациентов (около 65%), получавших плацебо, улучшение наступало спонтанно, без использования антибиотиков. Это может привести к ошибочному выводу о том, что некоторые пациенты с ОБС не требуют антибактериальной терапии. Исследования у детей показали другие результаты: доля спонтанных улучшений уменьшилась до 32%. Вполне вероятно, что эта очевидная разница в оценке эффективности антибактериальной терапии между детьми и взрослыми связана с более строгими критериям включения пациентов в педиатрических исследованиях. Кроме того, дети с ОБС, возможно, лучше реагируют на антибиотики, чем взрослые.
Все изложенное выше определяет сложность проблемы диагностики и лечения ОБС. В нашей стране принято ссылаться в основном на европейские клинические рекомендации. В то же время, анализируя сложившуюся практику в России, можно сделать вывод о том, что несколько более актуальными для нашей страны являются рекомендации Американской медицинской ассоциации. Тезисно основные положения рекомендаций 2012 г. [25] изложены ниже (адаптированы к существующим реалиям).
1. Эмпирическая антибактериальная терапия должна быть начата сразу же, как только на основании критериев, описанных выше, клинически установлен диагноз ОБС.
При любой степени тяжести ОБС в качестве стартовой эмпирической антибактериальной терапии может быть рекомендован амоксициллин/клавуланат, а не амоксициллин (как в прежних рекомендациях).
2. Высокие дозы амоксициллина/клавуланата (2 г перорально 2 р./сут. или 90 мг/кг/сут. перорально дважды в день) рекомендуются для детей и взрослых с ОБС в регионах с высокой частотой встречаемости пенициллин-резистентных пневмококков; у людей с тяжелой формой инфекции (например, с температурой 39°C или выше, угрозой вторичных гнойных осложнений); у пациентов в возрасте <2 или >65 лет, если антибиотики использовались в течение последнего месяца либо имела место госпитализация; у ослабленных и иммунодепрессивных пациентов.
3. Респираторные фторхинолоны, а не β-лактамные средства (амоксициллин/клавуланат) также могут быть рекомендованы для начальной эмпирической антибактериальной терапии тяжелой формы ОБС.
4. Макролиды (кларитромицин и азитромицин) не рекомендуются для эмпирической терапии в связи с высокими показателями устойчивости в отношении пневмококков (~30%) при ОБС средней и тяжелой степени тяжести.
5. Ко-тримоксазол не рекомендуется для эмпирической терапии из-за высокого уровня устойчивости при ОБС в отношении как пневмококка, так и гемофильной палочки (~30–40%).
6. Доксициклин может быть использован в качестве альтернативной схемы эмпирической антибактериальной терапии ОБС легкой степени тяжести у взрослых, поскольку он сохраняет высокую активность в отношении возбудителей инфекций дыхательных путей и имеет хорошие фармакокинетические/фармакодинамические свойства.
7. Пероральные цефалоспорины II и III поколений больше не рекомендуются для эмпирической монотерапии ОБС легкой и средней степени тяжести в связи с высокой степенью резистентности в отношении пневмококков. Комбинированная терапия с помощью цефалоспоринов III поколения (цефиксим или цефподоксим) + клиндамицин может быть использована в качестве альтернативной у детей с аллергией к пенициллину.
8. У взрослых доксициклин или респираторные фторхинолоны (левофлоксацин или моксифлоксацин) рекомендуются в качестве альтернативного средства для эмпирической антибактериальной терапии ОБС средней и тяжелой степени тяжести у взрослых, страдающих аллергией на пенициллин.
9. Хотя золотистый стафилококк (включая метициллин-резистентные штаммы (MRSA)) является потенциальным патогеном для ОБС, на основе текущих данных рутинный учет чувствительности золотистого стафилококка или MRSA во время начальной эмпирической терапии ОБС не рекомендуется.
10. Рекомендуемая продолжительность антибактериальной терапии при неосложненном ОБС легкой и средней степени тяжести у взрослых составляет 5–7 дней.
11. У детей с ОБС легкой и средней степени тяжести по-прежнему рекомендуется более длительная антибактериальная терапия – 10–14 дней.
12. Ирригационная терапия (интраназальные промывания физиологическим либо гипертоническим раствором) рекомендуются в качестве дополнительной терапии у взрослых с ОБС легкой и средней степени тяжести.
13. Интраназальные кортикостероиды рекомендуются в качестве дополнения к антибиотикам при эмпирическом лечении ОБС легкой и средней степени тяжести, в первую очередь у пациентов с аллергическим ринитом в анамнезе.
14. Ни одни из существующих актуальных рекомендаций не предлагают использовать противоотечные и/или антигистаминные препараты для лечения ОБС.
15. Смена антибактериального препарата рекомендуется в том случае, если симптомы ОБС усиливаются после 48–72 ч начальной эмпирической терапии антибиотиками, или улучшения не наступает, несмотря на проведение начальной эмпирической терапии антимикробными препаратами в течение 3–5 дней.
16. Пациенты c ОБС, у которых отмечается клиническое ухудшение, после 72 ч лечения антибиотиками или при отсутствии улучшения после 3-5 дней эмпирической антибактериальной терапии должны быть обследованы с целью выявления устойчивых патогенных микроорганизмов, неинфекционной этиологии синусита, структурных аномалий полости носа или определения других причин неэффективности лечения.
17. У пациентов с ОБС, которые не отвечают на эмпирическую антибактериальную терапию в течение 72 ч, антибиотик должен быть назначен с учетом чувствительности возбудителя, полученного непосредственно из пазухи путем ее пункции или с помощью эндоскопии.
18. Пациентам, у которых отмечаются рецидивы ОБС более чем 2 раза в год, следует обратиться к врачу-специалисту (инфекционисту, аллергологу, иммунологу) для коррекции терапии или ЛОР-хирургу для решения вопроса о необходимости хирургического лечения.
Несмотря на схожесть способов лечения ОБС в нашей стране и за рубежом, в ряде случаев подходы к терапии данного заболевания значительно разнятся. Это, прежде всего, относится к оценке эффективности пункционного метода лечения синусита. Пункция верхнечелюстной пазухи через нижний носовой ход остается одной из самых распространенных лечебно-диагностических процедур в российской оториноларингологии. Ее регулярно выполняют при лечении острого и хронического синуситов, а также для диагностики других заболеваний. Фактически рутинным остается диагностический алгоритм: симптомы синусита – лучевое исследование ОНП – при снижении пневматизации пункция пазухи с последующим микробиологическим исследованием отделяемого.
В Западной Европе и США пункция верхнечелюстной пазухи выполняется реже, чем в России. Однако и там считается, что ее выполнение абсолютно необходимо при тяжелом ОБС, нозокомиальном синусите, а также при угрозе внутричерепных и орбитальных осложнений. В настоящее время не существует многоцентровых контролируемых сравнительных исследований, доказывающих как пользу, так и вред пункционного метода лечения.
При тяжелых формах гнойного синусита иногда используют метод дренирования пораженной пазухи. Дренаж вводят в пазуху по проводнику после проведенной пункции. Наличие катетера создает дополнительный путь для эвакуации секрета из пораженной пазухи, увеличивает воздухообмен, ликвидирует отрицательное давление при блокированном естественном соустье. В то же время сам дренаж, являясь инородным телом, способен поддерживать воспалительный процесс. Активное опорожнение ОНП может осуществляться также методом перемещения и при помощи синус-катетера ЯМИК. Однако применение этих методов лечения может создавать предпосылки для инфицирования ранее интактных ОНП.
Американские ученые предлагают новую методику промывания верхнечелюстной пазухи – «sinuplasty». Эта лечебная манипуляция выполняется под контролем эндоскопа. По проводнику через средний носовой ход в полость синуса вводится баллонный катетер. Баллон расширяется в области естественного соустья, и таким образом создаются условия для налаживания дренажа из пораженной пазухи. Эта процедура напоминает ангиопластику при атеросклерозе коронарных артерий [28].
Не все однозначно и в отношении консервативной терапии ОБС, особенно препаратов, хотя и не играющих определяющую роль в лечении, в то же время способных значительно облегчить состояние пациента и ускорить его выздоровление. Так, в последнее время свою эффективность в лечении ОРС показали фитопрепараты, обладающие противовоспалительным и муколитическим действием. Типичным представителем этой группы препаратов считается Синупрет (корень горечавки, цветки первоцвета и бузины, трава щавеля и вербены) [29–32]. Ввиду некоторых особенностей, в частности малой пригодности для монотерапии ОБС, эффективность этих препаратов достаточно сложно оценить с помощью плацебо-контролируемых исследований. В то же время нужно отметить, что за последние 5 лет в Европе (EP3OS (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps), 2007, 2012) степень доказательности эффективности фитопрепаратов была поднята до категории Ib, т.е. до уровня эффективности деконгестантов и выше уровня эффективности синтетических препаратов с аналогичным действием.
Отличительными свойствами растений, входящих в состав Синупрета, являются способность блокировать фазу экссудации, уменьшать явления сенсибилизации и проницаемость сосудистой стенки. Кроме того, цветы первоцвета повышают активность реснитчатого эпителия и ускоряют эвакуацию секрета из дыхательных путей, обладая также некоторым спазмолитическим действием. Таким образом, в комплексе препарат оказывает рефлекторное секретолитическое действие, регулируя секрецию и нормализуя вязкость слизи, устраняется мукостаз – один из ведущих этиологических факторов ОБС. В результате воздействия препарата происходит восстановление дренажа и вентиляции ОНП. Синупрет нормализует защитные свойства эпителия дыхательных путей за счет улучшения реологических свойств экссудата, а также обладает иммуномодулирующей активностью. Следовательно, Синупрет можно рекомендовать в комплексной терапии ОРС.
ОРС является одним из самых распространенных заболеваний в ЛОР-практике. Может быть, именно поэтому ни в Западной Европе, ни в России, ни в странах Северной Америки не существует полного консенсуса относительно подходов к диагностике и лечению данного заболевания. Таким образом, право выбора оптимальной тактики при ОБС во многом по-прежнему остается за лечащим врачом. Именно врач должен учитывать все преимущества лечения и его потенциально негативные последствия как для отдельного человека, так и для населения в целом.

Литература
1. Meltzer E.O., Hamilos D.L., Hadley J.A. et al. Rhinosinusitis: establishing definitions for clinical research and patient care // J Allergy ClinImmunol. 2004. Vol. 114. Р. 155–212.
2. Benninger M.S., Ferguson B.J., Hadley J.A. et al. Adult chronic rhinosinusitis: definitions, diagnosis, epidemiology, and pathophysiology // Otolaryngol Head Neck Surg. 2003. Vol. 129. Р. 1–32.
3. Pleis J.R., Lucas J.W., Ward B.W. Summary health statistics for US adults: National Health Interview Survey, 2008 // Vital Health Stat. 2009. Vol. 10. Р. 1–157.
4. Revai K., Dobbs L.A., Nair S., Patel J.A., Grady J.J., Chonmaitree T. Incidence of acute otitis media and sinusitis complicating upper respiratory tract infection: the effect of age // Pediatrics. 2007. Vol. 119. Р. 1408–1412.
5. Fokkens W., Lund V., Mullol J. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps // Rhinol Suppl. 2007. Р. 1–136.
6. Gwaltney J.M. Jr., Wiesinger B.A., Patrie J. Acute community-acquired bacterial sinusitis: the value of antimicrobial treatment and the natural history // Clin Infect Dis. 2004. Vol. 38. Р. 227–233.
7. Rosenfeld R.M., Andes D., Bhattacharyya N. et al. Clinical practice guideline: adult sinusitis // Otolaryngol Head Neck Surg. 2007. Vol. 137. Р. 1–31.
8. Wald E.R., Guerra N., Byers C. Upper respiratory tract infections in young children: duration of and frequency of complications // Pediatrics. 1991. Vol. 87. Р. 129133.
9. Anand V.K. Epidemiology and economic impact of rhinosinusitis // Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl. 2004. Vol. 193. Р. 3–5.
10. Ray N.F., Baraniuk J.N., Thamer M. et al. Healthcare expenditures for sinusitis in 1996: contributions of asthma, rhinitis, and other airway disorders // J Allergy Clin Immunol. 1999.; Vol. 103. Р. 408–414.
11. Gill J.M., Fleischut P., Haas S., Pellini B., Crawford A., Nash D.B. Use of antibiotics for adult upper respiratory infections in outpatient settings: a national ambulatory network study // Fam Med. 2006. Vol. 38. Р. 349–354.
12. Young J., De Sutter A., Merenstein D. et al. Antibiotics for adults with clinically diagnosed acute rhinosinusitis: a meta-analysis of individual patient data // Lancet. 2008. Vol. 371. Р. 908–914.
13. Snow V., Mottur-Pilson C., Gonzales R. Principles of appropriate antibiotic use for treatment of nonspecific upper respiratory tract infections in adults // Ann Intern Med. 2001. Vol. 134. Р. 487–499.
14. Hickner J.M., Bartlett J.G., Besser R.E., Gonzales R., Hoffman J.R., Sande M.A. Principles of appropriate antibiotic use for acute rhinosinusitis in adults: background // Ann Intern Med. 2001. Vol. 134. Р. 498–505.
15. American Academy of Pediatrics Subcommittee on Management of Sinusitis and Committee on Quality Improvement . Clinical practice guideline: management of sinusitis // Pediatrics. 2001. Vol. 108. Р. 798–808.
16. Anon J.B., Jacobs M.R., Poole M.D. et al. Antimicrobial treatment guidelines for acute bacterial rhinosinusitis // Otolaryngol Head Neck Surg. 2004. Vol. 130. Р. 1–45.
17. Slavin R.G., Spector S.L., Bernstein I.L. et al. The diagnosis and management of sinusitis: a practice parameter update // J Allergy Clin Immunol. 2005. Vol. 116. Р. 13–47.
18. Ip S., Fu L., Balk E. Update on acute bacterial rhinosinusitis // Evid Rep Technol Assess (Summ). 2005. Р. 1–3.
19. Rosenfeld R.M., Singer M., Jones S. Systematic review of antimicrobial therapy in patients with acute rhinosinusitis // Otolaryngol Head Neck Surg. 2007. Vol. 137. Р. 32–45.
20. Institute for Clinical Systems Improvement. ICSI healthcare guidelines: diagnosis and treatment of respiratory illness in children and adults. 2nd ed. Bloomington, MN: Institute for Clinical Systems Improvement. 2008. P. 1–72.
21. Desrosiers M., Evans G.A. et al. Canadian clinical practice guidelines for acute and chronic rhinosinusitis // Allergy Asthma Clin Immunol. 2011. Vol. 7. Р. 2.
22. Evans F.O.Jr., Sydnor J.B., Moore W.E. et al. Sinusitis of the maxillary antrum // N Engl J Med. 1975. Vol. 293. Р. 735–739.
23. Hamory B.H., Sande M.A., Sydnor A.Jr. , Seale D.L., Gwaltney J.M. Jr. Etiology and antimicrobial therapy of acute maxillary sinusitis // J Infect Dis. 1979. Vol. 139. Р. 197–202.
24. Wald E.R., Milmoe G.J., Bowen A., Ledesma-Medina J., Salamon N., Bluestone C. Acute maxillary sinusitis in children // N Engl J Med. 1981. Vol. 304. Р. 749–754.
25. Chow A.W., Benninger M.S. IDSA клинической практике острого бактериального риносинусита у детей и взрослых // Clin Infect Dis.(2012)doi: 10.1093/cid/cir1043, 2012.
26. Leung R.S., Katial R. The Diagnosis and Management of Acute and Chronic Sinusitis. Primary Care: Clinics in Office Practice 2008. Vol. 35 (1). Р. 11–24.
27. Olwoch I.P. Microbiology of acute complicated bacterial sinusitis at the University of the Witwatersrand // S Afr Med J. 2010 Jul 26. Vol. 100 (8). Р. 529–533.
28. Some Common Treatments for Sinus Infections No Better Than Placebo. Editorial reference // JAMA. 2007. Vol. 298 (21). Р. 2543–2544.
29. Лопатин А.С., Савватеева Д.М. Применение препарата синуфорте в отечественной и зарубежной практике // Вестн. оторинолар. 2010. № 5. С. 30.
30. Лопатин С.Б., Власова А.С. Применение оригинального растительного препарата в комплексном лечении воспалительных заболеваний околоносовых пазух // Вестн. оторинолар. 2010. № 6. С. 15.
31. Машкова Т.А., Матвеева, Панченко И.Г. Сравнительная характеристика различных методов консервативного лечения экссудативного риносинусита // Вестн. оторинолар. 2010. № 5. С. 20.
32. Панякина М.А. Возможность и эффективность беспункционного лечения гнойных гайморитов: Дис. … кан. мед. наук. М., 2005. 138 с.

Источник: www.rmj.ru

Процедуры и операции

Средняя цена

Кардиология / Диагностика в кардиологии / ЭФИ в кардиологии	от 100 р. 933 адреса
Кардиология / Консультации в кардиологии	от 600 р. 718 адресов
Кардиология / Диагностика в кардиологии / УЗИ сердца	от 300 р. 710 адресов
Кардиология / Диагностика в кардиологии / ЭФИ в кардиологии	от 1000 р. 609 адресов
Консультации / Консультации взрослых специалистов / Консультации в терапии	от 500 р. 782 адреса
Кардиология / Диагностика в кардиологии / Исследования при помощи нагрузочных тестов	от 850 р. 180 адресов
Кардиология / Диагностика в кардиологии / Исследования при помощи нагрузочных тестов	от 1000 р. 157 адресов
Кардиология / Диагностика в кардиологии / УЗИ сердца	от 2300 р. 97 адресов
Кардиология / Диагностика в кардиологии / Томография артериальных сосудов	от 6600 р. 92 адреса
Кардиология / Операции на сердце / Операции на венечных артериях	94822 р. 68 адресов

Источник: www.KrasotaiMedicina.ru