Основное достоинство ингибиторов АПФ заключается в том, что они не вызывают изменений уровня холестерина, инсулина и сахара крови, не приводят к снижению уровня калия и повышению уровня мочевой кислоты. Еще одно преимущество этих препаратов заключается в том, что они обладают малым числом побочных эффектов.
Вот некоторые из возможных побочных эффектов:
- Вероятность значительного снижения кровяного давления в том случае, если у больного уменьшен объем крови в организме (как, к примеру, после лечения диуретиками).
- Менее чем в 20% случаев — сухой кашель у пациентов, принимающих эти препараты, что вызывает значительный дискомфорт.
- Кожная сыпь, утрата вкуса, сокращение числа белых кровяных телец — возможны, но встречаются довольно редко.
Крайне редко встречается такое смертельно опасное осложнение, как ангионевротический отек (отек Квинке). Состояние характеризуется сильным отеком гортани и затруднением дыхания. Если появляются симптомы этого осложнения, нужно немедленно прекратить принимать препарат и незамедлительно обратиться к врачу.
Среди нежелательных реакций часто упоминают сосудистый отек лица, губ, слизистых оболочек, языка, глотки, гортани, конечностей. У больного может появиться не только сухой кашель, но и першение в горле, а также понижается аппетит. Эти осложнения связывают с накоплением брадикинина и “субстанции Р” (провоспалительные медиаторы), вызываемым ингибиторами АПФ. При появлении кашля в легких случаях можно ограничиться уменьшением дозы препарата. При угрозе развития обструкции верхних дыхательных путей немедленно подкожно вводят раствор адреналина (1 : 1000), а прием ингибитора АПФ прекращают.
У больных с нарушенной функцией почек иногда наблюдали появление нейтропении (уменьшения числа нейтрофилов в крови <1000/мм3). Такое случается в 3,7% случаев, обычно через 3 мес от начала лечения. Нейтропения исчезает через 2 недели после отмены каптоприла или его аналогов.
Чрезмерное снижение артериального давления из-за приема ингибиторов АПФ
Все же среди неблагоприятных реакций, вызываемых ингибиторами АПФ, ведущее значение имеют уже упоминавшиеся артериальная гипотензия (чрезмерное снижение кровяного давления), нарушения функции почек и гиперкалиемия.
о касается артериальной гипотензии, то прежде всего надо упомянуть об эффекте первой дозы, который наблюдается главным образом у больных с сердечной недостаточностью. Правда, не у всех ингибиторов АПФ он выражен, особенно слабо у периндоприла. Риск возникновения гипотензии минимальный (<3%). С такой частотой она развивается преимущественно у больных с начинающейся застойной недостаточностью кровообращения, принимающих дополнительно диуретик.
У больных гипертонией с более развернутой картиной застойной сердечной недостаточности, при такой комбинированной терапии, снижение среднего гемодинамического давления более чем на 20% отмечается уже в половине случаев. Почти у всех этих больных опасной гипотензии предшествует появление гипонатриемии, вызываемой диуретиками. Ряд больных с гипонатриемией и высокой ответной активностью ренина в плазме уже на первый прием ингибитора АПФ реагируют резким понижением артериального давления.
Чаще преходящая гипотензия (гипотония) развивается после нескольких приемов каптоприла или родственных ему соединений. Максимальное снижение артериального давления приходится на отрезок времени от получаса до 4 ч вслед за последним приемом препарата. Примерно 30% больных в период резкого снижения давления ощущают: головокружение, слабость, ухудшение зрения («все расплывается»). Более устойчивая артериальная гипотензия (гипотония) может вести к почечной недостаточности или к задержке ионов натрия и воды, т. е. к парадоксальному эффекту, поскольку ингибиторы АПФ обычно повышают экскрецию (выведение из организма) натрия и воды. Особенно опасная гипотензия развивается у больных, имеющих одно- либо, чаще, двустороннее сужение почечных артерий, т. е. при рено-васкулярной гипертонии или при гипертонической болезни в сочетании с реноваскулярной «добавкой».
Больным с высоким риском возникновения артериальной гипотензии следует прежде всего понизить дозу диуретика, прием ингибитора АПФ отдалить от диуретика на 24—72 ч, а также снизить дозу ингибитора АПФ. Во всех этих случаях эналаприл и лизиноприл вызывают более резкое ухудшение почечной функции, чем кратковременно действующий каптроприл.
Почечная недостаточность на фоне лечения ингибиторами АПФ
Развитие почечной недостаточности под воздействием ингибиторов АПФ зависит главным образом от снижения артериального давления и почечно-перфузионного давления (кровоснабжения почечных сосудов).
При угрозе развития почечной недостаточности на фоне лечения гипертонии ингибиторами АПФ следует придерживаться трех правил:
- Начинать лечение с малых доз препаратов (2,5—5 мг эналаприла или лизиноприла), титруя дозу. Уровень креатинина в плазме может возрасти в начале лечения. Если прирост концентрации креатинина не больше 30% от его исходного уровня и он сочетается с общим клиническим улучшением, то это рассматривается как благоприятный факт.
- Снизить дозу диуретика и удлинить интервалы между его приемами (речь, конечно, идет о лечении больных с тяжелым течением гипертонии и (или) с ослаблением функции сердца, развитием застойных явлений).
- Не назначать одновременно с ингибитором АПФ либо отменить ранее назначенные препараты, тормозящие синтез простагландинов, например: ацетилсалициловую кислоту и другие нестероидные противовоспалительные средства, которые могут, по разным причинам, понадобиться больному гипертонией. Эти препараты сами по себе вызывают отчетливое снижение скорости клубочковой фильтрации. Они же противодействуют усилению почечного плазмотока, вызываемому ингибиторами АПФ. Активность каптоприла могут уменьшать и пероральные противодиабетические средства.
Итак, по современным воззрениям, не только сама по себе блокада синтеза ангиотензина-2, но в большей мере длительность такой блокады в течение суток угрожает нарушением функции почек.
Источник: lechenie-gipertonii.info
Ингибиторы АПФ. Механизм действие и классификация. Показание, противопоказание и побочные эффекты.
Ингибиторы АПФ, или ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента — это группа препаратов, уменьшающие концентрацию ангиотензина II в крови и тканях, а также повышают содержание брадикинина, благодаря чему понижается тонус сосудов и артериальное давление. Они применяются для лечения как легкой, так и тяжелой гипертензии и особенно эффективны у больных с высокой активностью ренина, а также у тех кто применяет диуретики, поскольку диуретики повышают уровень ренина и активность системы ренин-ангиотензин в крови.
Table of Contents
История открытия
В 1967 году было установлено, что ангиотензин I превращается в ангиотензин II при прохождении через малый круг кровообращения, а еще через год удалось показать, что брадикинин также почти полностью исчезает при первом же прохождении через малый круг. K.K. Ng и J. Vane предположили, что карбоксипептидаза, инактивирующая брадикинин, и фермент превращающий ангиотензин I в ангиотензин II в легких — АПФ, идентичны. Предположение стало доказанным фактом, когда 1968 году было показано, что дипептидил-карбоксипептидаза, превращающая А-I в А-II, способна инактивировать брадикинин. Тут в дело вступает яд бразильской змеи, вызывающий жесткий спазм кишки. Ferreira доказал, что змеиный яд усиливает действие брадикинина, разрушая фермент, ингибирующий брадикинин. Следующий шаг сделал Bakhl в 1968 году — он удостоверил, что змеиный яд способен разрушать — АПФ. Эти сведения вызвали интерес двух исследователей D. Caushman и M. Ondetti, проведя многочисленные испытания они выделили из змеиного яда очищенное вещество, ингибирующее АПФ, — пептид состоящий из девяти аминокислотных радикалов. Введенный внутривенно, он оказывал, как и ожидалось, энергичное антигипертензивное действие. В 1975 году под руководством D. Caushman и M. Ondetti был синтезирован каптоприл, который стал первым представителем большой группы лекарственных препаратов, известной под названием ингибиторы АПФ.
Ингибиторы АПФ механизм действия
Механизм действия ингибиторов АПФ обусловлен главным эффектом, вызываемым этими препаратами (подразумеваемым в их названии), а именно — способностью тормозить активность ключевого фермента ренин-ангиотензиновой системы АПФ. Угнетение активности АПФ приводит к ряду последствий, которые и обеспечивают гипотензивное действие этих препаратов:
- торможению вазоконстрикторных и натрийзадерживающих эффектов ангиотензина II за счет уменьшения его образования из ангиотензина I;
- торможению инактивации брадикинина и способствованию проявлению его положительных сосудорасширяющих и натрийуретических свойств;
- увеличению синтеза мощных сосудорасширяющих факторов: оксида азота (II) и простациклина;
- увеличению синтеза ангиотензина, обладающего вазодилатирующей и натрийуретической активностью;
- угнетению образования ангиотензина III, катехоламинов, вазопрессина, альдостерона и эндотелина-1.
Классификация ингибиторов АПФ
В зависимости от химического строения, ингибиторы АПФ делятся на четыре основные группы:
- сульфгидрильная(Каптоприл, Беназеприл);
- карбоксильная(Квинаприл, Лизиноприл, Периндоприл, Рамиприл, Эналаприл);
- фосфатная(Фозиноприл);
- гидроксамовая(Идраприл).
В зависимости от способности растворяться в липидах или воде ингибиторы АПФ фармакокинетически делятся на три класса:
- Класс I — липофильные лекарства: Каптоприл, Алацеприл, Фентиаприл.
- Класс II — липофильные пролекарства.
- Подкласс IIА — препараты, активные метаболиты которых выделяются преимущественно почками: Беназеприл, Квинаприл, Периндоприл, Цилазаприл, Эналаприл.
- Подкласс IIБ — препараты, активным метаболитам которых присущи сразу два пути элиминации — через почки с мочой, а также через печень с желчью и пищеварительный канал с калом: Моэксиприл, Рамиприл, Спираприл, Трандолаприл, Фозиноприл.
- Класс III — гидрофильные лекарства: лизиноприл, либензаприл, церонаприл.
Липофильность — очень важное свойство лечебных средств, характеризует их способность проникать в ткань через липидную мембрану и угнетать активность АПФ непосредственно в органах мишенях (почки, миокард, эндотелий сосудов).
Препараты второго поколения отличаются от первого целым рядом особенностей: большей активностью, меньшей частотой появления нежелательных эффектов и отсутствием в химической структуре сульфгидрильных групп, способствующий автоимунизации.
Каптоприл — препаратом 1-го класса с нефропротекторный действием, однако он короткодействующий (6-8 ч.), Поэтому его назначают 3-4 раза в сутки. Препараты 2-го класса имеют более длительный период полувыведения (18-24 ч.) их назначат 1-2 раза в сутки.
Однако все они являются пролекарством, поступают в организм в неактивном состоянии, нуждаются в метаболической активации в печени. Препараты 3-го класса являются активными метаболитами препаратов 2-го класса, которые действуют в течение 24 часов и обеспечивают мягкий, стабильный антигипертензивный эффект.
Ингибиторы АПФ показание к назначению:
- Артериальная гипертензия;
- Сердечная недостаточность;
- Почечная патология;
- Перенесшие инфаркт миокарда;
- Высокий коронарный риск;
- Профилактика повторных инсультов.
При лечении артериальной гипертензии предпочтение следует отдать ингибиторам АПФ в таких случаях:
- Сопутствующая сердечная недостаточность;
- Бессимптомное нарушение систолической функции левого желудочка;
- Сопутствующий сахарный диабет;
- Гипертрофия левого желудочка;
- Ишемическая болезнь сердца;
- Атеросклероз сонных артерий;
- Наличие микроальбуминурия;
- Хроническая болезнь почек(гипертензивная или диабетическая нефропатия).
Ингибиторов АПФ противопоказание
Среди противопоказаний к применению ингибиторов АПФ выделяют абсолютные противопоказания:
- склонность к ангионевротическому отеку;
- периоды беременности и лактации;
- двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной почки;
- тяжелая хроническая почечная недостаточность;
- выраженная гиперкалиемия;
- гипертрофическая кардиомиопатия с выраженной обструкцией выносящего пути левого желудочка;
- гемодинамически весомый стеноз аортального или митрального клапана;
- констриктивный перикардит;
- хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации;
- порфирия;
- лейкопения;
- тяжелая анемия.
- умеренная хроническая почечная недостаточность;
- умеренная гиперкалиемия;
- цирроз печени или хронически активный гепатит;
- хроническое легочное сердце в стадии компенсации;
- тяжелые обструктивные заболевания легких;
- падагрическая почка;
- состояние после трансплантации почки;
- комбинация данного препарата с индометацином, калийзадерживающими диуретиками, фенотиазинами, рифампицином, аллопуринолом и солями лития.
Какие существуют побочные эффекты ингибиторов АПФ?
- сухой кашель;
- головная боль, головокружение и общая слабость;
- артериальная гипотензия;
- инфекции верхних дыхательных путей;
- повышение концентрации калия в крови;
- повышение содержания креатинина в крови;
- протеинурия;
- токсическое и имунопатологическое действие на почки;
- аллергические реакции;
- нейтропения, анемия и тромбоцитопения;
- изменение в органах пищеварения(проявляющиеся искажением вкуса, тошнотой, рвотой, афтозными высыпаниями на слизистой оболочке рта, нарушениями функции печени);
- парадоксальное повышение артериального давления при одностороннем стенозе почечной артерии.
Ингибиторам АПФ свойственен эффект «первой дозы» — избыточное снижение артериального давления, с угрозой впадения в коллапс, возникновением головокружения, возможностью обморока в первые 2-4 часа после приема полной дозы препарата. Это особенно опасно для больных ИБС и дисциркуляторной церебральной недостаточностью. Поэтому и каптоприл, и ингибиторы типа эналаприла назначают первоначально в значительно уменьшенной дозе 1/4-1/2 таблетки. Исключением является периндоприл, который не вызывает гипотензию первой дозы.
Какой ингибитор АПФ лучше?
Среди ингибиторов АПФ наиболее лучшими качествами обладает препарат Престариум. Данный препарат в дозе 4-8 мг при приеме 1 раз в сутки обеспечивает эффективное дозозависимое снижение артериального давления уже с первых недель лечения. Престариум стабильно контролирует артериальное давление на протяжении суток при однократном приеме. Среди всех ингибиторов АПФ Престариум имеет самый высокий коэффициент Т/P(соотношение конечной эффективности препарата к максимальной), что подтверждено FDA(Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и медикаментов США) И Консенсусом Европейского Общества кардиологов. Благодаря этому, Престариум обеспечивает истинный контроль артериального давления на протяжении 24-часов и надежно защищает от подъема АД в наиболее «опасное» утреннее время, когда риск таких осложнений как инфаркт или инсульт особенно высок.
По соотношению «Цена — Качество» следует отметить препарат Берлиприл как один из высококачественных генериков при лечении ингибиторами АПФ.
Ингибиторы АПФ для лечения артериальной гипертензии
По фармакокинетической классификации выделяют две группы ингибиторов АПФ:
- Препараты в активной форме.
- Пролекарства, которые преобразуются в активные вещества в печени.
Принцип действия препаратов
Ингибиторы АПФ блокируют превращение ангиотензина I в ангиотензин II, что приводит к ослаблению его сосудосуживающего действия, угнетению секреции альдостерона, торможению инактивации брадикинина, вазодилатирующих ПГ. В результате происходит уменьшение тонуса сосудов, главным образом артериол, снижение АД, ОПСС (и соответственно уменьшение постнагрузки, что способствует увеличению сердечного выброса, повышению выделения ионов натрия и задержке ионов калия).
Клинический опыт применения ингибиторов АПФ показывает, что у части больных с артериальной гипертензией препараты данной группы бывают неэффективными. Кроме того, достаточно часто после некоторого периода снижения АД на фоне приёма ингибиторов АПФ вновь отмечают его повышение, несмотря на увеличение дозы препарата.
Основные показания к применению
Показаниями к применению ингибиторов АПФ является лечение артериальной гипертензии со следующими сопутствующими состояниями (заболеваниями):
- гипертрофия левого желудочка (ингибиторы АПФ наиболее эффективны в её регрессии),
- гипергликемия, гиперурикемия, гиперлипидемия (ингибиторы АПФ не усугубляют этих состояний),
- инфаркт миокарда в анамнезе,
- сердечная недостаточность (ингибиторы АПФ относят к числу наиболее эффективных средств для лечения сердечной недостаточности, они не только ослабляют её клинические проявления, но и увеличивают продолжительность жизни больных),
- пожилой возраст.
Противопоказания к применению препаратов
Противопоказаниями к применению ингибиторов АПФ является:
- беременность (тератогенный эффект),
- кормление грудью,
- митральный стеноз или стеноз устья аорты с нарушениями гемодинамики (вазодилатация при фиксированном минутном объёме крови может привести к выраженной артериальной гипотензии),
- чрезмерный диурез (вазодилатация при уменьшенном объёме крови может привести к длительному и резкому снижению АД),
- выраженные нарушения функций почек,
- азотемия,
- стеноз почечной артерии единственной почки,
- гиперкалиемия,
- бронхообструктивные заболевания (описаны случаи астматического статуса при приёме ингибиторов АПФ).
С осторожностью следует назначать препараты этой группы при двустороннем стенозе почечных артерий, аутоиммунных заболеваниях, нарушении функций печени или почек, наличии сухого кашля (появление побочного действия будет «прикрыто» уже существующим кашлем).
Ингибиторы АПФ при первичном гиперальдостеронизме неэффективны.
Побочные действия ингибиторов АПФ
Ингибиторы АПФ обычно хорошо переносятся. Побочные эффекты в виде головной боли, головокружения, тошноты, снижения аппетита, утомляемости обычно выражены незначительно. Возможны и более серьёзные побочные эффекты, особенно при применении в высоких дозах (для каптоприла более 150 мг/сут): артериальная гипотензия вплоть до коллапса (особенно при комбинации с диуретиками), усугубление почечной недостаточности, неврологические расстройства, гиперкалиемия, сухой кашель (у 1-30% больных, причём у 2% возникает необходимость отмены препарата), аллергические реакции (в том числе ангионевротический отёк), нейтропения, протеинурия.
К эффективным методам лечения артериальной гипертензии практически не имеющим побочных действий относится эндолимфатическая (лимфотропная) терапия.
Ингибиторы АПФ: показания и противопоказания, механизм действия и возможные побочные эффекты
При выраженной гипертонии врачи могут назначать своим пациентам препараты, относящиеся к различным лекарственным группам.
Очень часто для снижения давления гипертоникам приходится принимать ингибиторы АПФ, механизм действия которых направлен не только оказывают гипотензивный эффект, но и на улучшение работы сердечной мышцы.
Чтобы понять, что представляют собой подобные лекарства, больным необходимо подробнее узнать о механизме действия и побочных эффектах И АПФ.
Механизм действия
Ингибиторами АПФ (данная аббревиатура расшифровывается, как ангиотензинпревращающий фермент) называется группа медпрепаратов, которые способны блокировать образование ангиотензина – гормона, накапливающегося в плазме крови.
Механизм действия ИАПФ заключается в том, что ангиотензин сужает сосуды, нарушает системный кровоток и повышает артериальное давление. Кроме этого, ангиотензин стимулирует продуцирование другого гормона – альдестерона, который провоцирует развитие сосудистых спазмов, задержку жидкости и натрия в организме, учащенное сердцебиение и некоторые другие симптомы, сопровождающие артериальную гипертонию.
Механизм образования ангиотензина достаточно сложен и не всегда понятен человеку, имеющему поверхностное представление о биологии и химии. Данное вещество возникает в результате множества химических реакций, протекающих в человеческом организме.
Под воздействием адреналина почки начинают продуцировать фермент ренин, который попадает в системный кровоток и там превращается в ангиотензиноген, который также называют ангиотензином I. На следующем этапе ангиотензин I превращается в ангиотензин II (собственно ангиотензин), этому процессу способствует особый ангиотензинпревращающий фермент, на который и воздействуют препараты-ингибиторы.
Первые ингибиторы АПФ появились более 40 лет назад. Именно тогда ученым удалось синтезировать Каптоприл, который стал одним из основных средств, назначаемых при повышенном давлении. На смену Каптоприлу пришли Эналаприл, Лизиноприл и другие препараты нового поколения.
Анаприлин – адреноблокатор бета-рецепторов первой и второй групп. Прописывают препарат при заболеваниях, которые обусловлены нестабильностью сосудистого тонуса.
Таблетки от высокого давления Коронал – надежное лекарственное средство, широко применяемое в кардиологии. Препарат уменьшает проявления гипертонии, ишемической болезни, стенокардии.
Терапевтические свойства
Если человек, страдающий от гипертонического синдрома, вовремя не обратится к врачу или не станет пить назначенные доктором лекарства, воздействие ангиотензина негативно скажется на состоянии стенок сосудов и сердечной мышцы. Помимо высокого давления, у больного разовьется хроническая сердечная недостаточность, и возникнут серьезные заболевания почек (почечная недостаточность и пр.).
Благодаря своему действию, ингибиторы АПФ обладают целым комплексом терапевтических свойств. Препараты, относящиеся к данной группе:
- расширяют сосуды;
- препятствуют появлению сосудистых спазмов;
- восстанавливают поврежденные стенки сосудов;
- сокращают риски развития инфарктов и инсультов;
- нормализуют сердечные ритмы;
- снижают давление;
- уменьшают количество белка в моче;
- уменьшают гипертрофию левого желудочка;
- предотвращают растяжение стенок сердечных камер;
- улучшают кровоснабжение и предотвращают отмирание клеток сердечной мышцы, возникающее при кислородном голодании;
- стимулируют выработку брадикинина – вещества, останавливающего патологические процессы в почках, сердце и сосудах;
- повышают концентрацию калия в крови.
Ингибиторы АПФ могут быть назначены больному при таких патологиях, как:
- гипертонический синдром;
- сердечная недостаточность в хронической форме;
- ишемия;
- перенесенные инсульты и инфаркты;
- нарушения сократительных функций миокарда;
- сосудистые патологии;
- атеросклеротический синдром;
- хроническая почечная недостаточность;
- поражения почек, развившиеся на фоне сахарного диабета и пр.
Выбирать подходящий ингибитор и подбирать суточную дозу препарата для больного может только лечащий врач, самолечение лекарствами, относящимися к данной группе, может спровоцировать тяжелые осложнения для сердца и сосудов.
Ингибиторы АПФ можно разделить на три разновидности по основному действующему веществу, входящему в их состав:
- сульфгидрильная группа (препараты первого поколения, действуют короткое время): Каптоприл, Зофеноприл, Пивалоприл;
- карбоксильная группа (второе поколение ингибиторов, имеют среднюю продолжительность действия): Эналаприл, Лизинаприл;
- фосфинильная руппа (третье поколение, имеют длительное действие): Фозиноприл, Церонаприл.
Разные ингибиторы (даже те, которые относятся к одному классу) имеют разное время всасывания в кровь и выведения из организма. При назначении того или иного препарата врач обязательно учитывает свойства лекарств, а также обращает внимание на состояние больного и тяжесть протекания его заболевания.
Одними из самых популярных и часто назначаемых являются лекарства, имеющие следующие торговые названия: Капотен, Бензаприл, Зокардис (первое поколение), Эналакор, Диротон, Энап (второе поколение), Моноприл, Фозинап (третье поколение).
Побочные действия
Несмотря на хорошую переносимость, в некоторых случаях ингибиторы АПФ побочные действия могут спровоцировать, такие как:
- резкое снижение давления;
- кашлевой синдром;
- спазмы в бронхах;
- гиперкалиемия;
- нарушение работы почек;
- повышенная отечность;
- изменение вкусовых ощущений;
- боли в желудке;
- нарушения пищеварительных процессов;
- рвота и тошнота;
- диарея;
- патологии печени;
- нарушения оттока желчи;
- зуд и высыпания на коже;
- анемия;
- судороги;
- снижение либидо;
- общая слабость;
- расстройства сна и пр.
Чаще всего побочные эффекты ингибиторов АПФ возникают из-за неправильного приема или передозировки медпрепаратов. Прежде чем, начать лечение, больной должен убедиться в отсутствии противопоказаний к употреблению таких лекарственных средств. Пациенты часто ищут ингибиторы АПФ, не вызывающие кашель. Согласно статистике, у европейцев при приеме ИАПФ побочные эффекты в виде сухого кашля возникают всего у 10% пациентов.
Принимать лекарства не рекомендуется при таких заболеваниях и симптомах, как:
- гипотония;
- стеноз аорты;
- стеноз почечных артерий;
- тяжелая форма почечной недостаточности;
- гиперчувствительность (непереносимость) к компонентам препарата;
- лейкопения;
- порфирия;
- гиперкалиемия.
Употреблять ИАПФ нельзя маленьким детям, кормящим матерям, беременным женщинам. Будущие мамы должны понимать, что препараты данной группы могут уменьшать количество околоплодных вод, а также негативно воздействовать на плод, вызывая у него задержку роста и развитие врожденных аномалий.
Особые указания
Чтобы минимизировать побочные действия ингибиторов АПФ, больные должны соблюдать ряд правил при их приеме:
- употреблять гипотензивное лекарство необходимо только в той дозировке, которую выписал врач, также больной не должен превышать продолжительность назначенного лечения;
- перед началом лечения гипертоникам рекомендуется сдать анализ крови, чтобы определить уровень калия, железа и других показателей, которые могут меняться под воздействием медпрепаратов;
- при лечении больному не рекомендуется употреблять нестероидные противовоспалительные препараты, лекарства, подавляющие иммунитет и повышающие уровень калия;
- в первые недели после начала лечения человеку необходимо контролировать свое самочувствие и регулярно измерять давление, если во время приема лекарств у больного возникают какие-либо осложнения и побочные реакции, о них следует незамедлительно сообщить врачу.
Оптимальное время приема ингибиторов – натощак за 60 минут до еды (более точную информацию о времени приема препарата больному должен дать лечащий врач).
Видео по теме
В данной лекции представлены основные фармакологические аспекты лекарственных средств, действующих на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (ингибиторы АПФ, сартаны и прямые ингибиторы ренина):
Ингибиторы АПФ считаются одними из самых действенных препаратов, имеющих выраженное гипотензивное действие. При правильном и регулярном применении такие лекарства помогут понизить давление, восстановят работу почек и нормализуют состояние сердца и сосудов. Как и любые другие медпрепараты, вызывают ингибиторы АПФ побочные эффекты, поэтому нужно относиться к их приему внимательно и не нарушать рекомендации врача.
Абсолютные противопоказания к ингибиторам АПФ
Побочное действие и противопоказания
Следует отметить, что при применении кардиоселективных β-адреноблокаторов частота и выраженность побочных эффектов значительно меньше, чем неселективных.
Синдром отмены развивается при резком прекращении приёма β-адреноблокаторов (поэтому отменять их следует постепенно, особенно при ИБС) вследствие повышения чувствительности и/или плотности β-адренорецепторов. Другой вероятной причиной синдрома отмены может быть увеличение агрегации тромбоцитов и активности гормонов щитовидной железы. Внезапное прекращение блокирующего воздействия проявляется симптомо-комплексом (тахикардия, повышение АД, ухудшение течения стенокардии, иногда развитие острого инфаркта миокарда вплоть до летального исхода), обусловленным повышенной активностью симпатической нервной системы. Последнее неблагоприятно сказывается на течении заболеваний ССС. Кроме того, защитное действие β-адреноблокаторов позволяет больным ИБС переносить более высокие нагрузки, связанные с их работой. При резкой отмене препарата больные не успевают перестроиться (не ограничивают в должной мере физическую нагрузку), и поэтому состояние их существенно ухудшается.
— Абсолютные — выраженная брадикардия в покое, синдром слабости синусового узла, АВ-блокада II и III степеней (кроме пациентов с искусственным водителем ритма), кардиогенный шок, отёк лёгких, бронхиальная астма и обструктивный бронхит (для неселективных Р-адреноблокаторов), артериальная гипотензия (систолическое АД ниже 100 мм рт.ст.).
— Относительные — сахарный диабет (кроме латентных форм), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения, нарушения периферического кровообращения, депрессивные состояния, феохромоцитома, беременность и кормление грудью.
При назначении β-адреноблокатора во время беременности следует соотнести степени его пользы и риска возможного отрицательного влияния на плод (возможно нарушение его развития). Некоторые β-адреноблокаторы (например, соталол, метопролол, пиндолол) применяют без серьёзных осложнений у беременных для лечения артериальной гипертензии, аритмий, обструктивной формы гипертрофической кардиомиопатии.
Лекарственное взаимодействие
Сочетание β-адреноблокаторов с ЛС, оказывающими отрицательное ино- и хронотропное действие, может привести к тяжёлым побочным реакциям. Так, комбинированное назначение β-адреноблокаторов с резерпином и гуанетидином возможно лишь при ежедневном врачебном контроле. При сочетании Р-адреноблокаторов с клопидином развиваются выраженное снижение АД и брадикардия, особенно при горизонтальном положении больных. Отмена клонидина в этом случае может вызвать значительное повышение АД, что связано с усилением выделения норадреналина из пресинаптических окончаний и выраженным сужением сосудов вследствие стимуляции а-адренорецепторов.
Сочетанное назначение β-адреноблокаторов с верапамилом, амиодароном, сердечными гликозидами может привести к резкой брадикардии и нарушениям АВ-проводимости (необходим тщательный контроль ЭКГ). Сочетание β-адреноблокаторов с нитратами или ди-гидропиридиновыми блокаторами кальциевых каналов обосновано, поскольку первые снижают потребность миокарда в кислороде, а остальные, снижая тонус периферических и коронарных сосудов, обеспечивают гемодинамическую разгрузку миокарда и увеличение коронарного кровотока.
Противопоказания к ингибиторам АПФ
Изначально ингибиторы АПФ считались довольно безопасными препаратами, которые очень широко применялись для лечения артериальной гипертензии и органопротекции при сердечной, почечной недостаточности и сахарном диабете. Однако широкое и длительное применение этой группы препаратов привело к тому, что стали появляться сообщения о целом ряде их побочных действий и противопоказаниях к применению.
Все противопоказания к ингибиторам АПФ можно разделить на абсолютные, при которых применение иАПФ неоправданно, вне зависимости от клинической ситуации, и относительные, при которых необходимость в назначении или отмене терапии определяется клинически.
Абсолютные противопоказания к ингибиторам АПФ
Прямым противопоказанием к назначению иАПФ является стеноз обеих почечных артерий, а также стеноз почечной артерии единственной почки, выраженная гиперкалиемия (концентрация ионов калия в плазме более 5,5 ммоль/л), снижение функции почек (уровень креатинина больше 300 мкмоль/л). Отметим, что реноваскулярная артериальная гипертензия является показанием к ингибиторам АПФ именно при отсутствии абсолютного стеноза.
Абсолютным противопоказанием является ангионевротический отек на любой из ингибиторов АПФ в анамнезе.
Нельзя применять ингибиторы АПФ у детей, беременных женщин и кормящих матерей.
Статья написана по материалам сайтов: diabet-gipertonia.ru, bezgipertonii.ru, lor.inventech.ru, foreverhealth.ru, allrefrs.ru.
»
Источник: spa-rus.ru
Механизм действия
Ингибиторами АПФ (данная аббревиатура расшифровывается, как ангиотензинпревращающий фермент) называется группа медпрепаратов, которые способны блокировать образование ангиотензина – гормона, накапливающегося в плазме крови.
Механизм действия ИАПФ заключается в том, что ангиотензин сужает сосуды, нарушает системный кровоток и повышает артериальное давление. Кроме этого, ангиотензин стимулирует продуцирование другого гормона – альдестерона, который провоцирует развитие сосудистых спазмов, задержку жидкости и натрия в организме, учащенное сердцебиение и некоторые другие симптомы, сопровождающие артериальную гипертонию.
Механизм образования ангиотензина достаточно сложен и не всегда понятен человеку, имеющему поверхностное представление о биологии и химии. Данное вещество возникает в результате множества химических реакций, протекающих в человеческом организме.
Под воздействием адреналина почки начинают продуцировать фермент ренин, который попадает в системный кровоток и там превращается в ангиотензиноген, который также называют ангиотензином I. На следующем этапе ангиотензин I превращается в ангиотензин II (собственно ангиотензин), этому процессу способствует особый ангиотензинпревращающий фермент, на который и воздействуют препараты-ингибиторы.
Первые ингибиторы АПФ появились более 40 лет назад. Именно тогда ученым удалось синтезировать Каптоприл, который стал одним из основных средств, назначаемых при повышенном давлении. На смену Каптоприлу пришли Эналаприл, Лизиноприл и другие препараты нового поколения.
Терапевтические свойства
Если человек, страдающий от гипертонического синдрома, вовремя не обратится к врачу или не станет пить назначенные доктором лекарства, воздействие ангиотензина негативно скажется на состоянии стенок сосудов и сердечной мышцы. Помимо высокого давления, у больного разовьется хроническая сердечная недостаточность, и возникнут серьезные заболевания почек (почечная недостаточность и пр.).
Благодаря своему действию, ингибиторы АПФ обладают целым комплексом терапевтических свойств. Препараты, относящиеся к данной группе:
- расширяют сосуды;
- препятствуют появлению сосудистых спазмов;
- восстанавливают поврежденные стенки сосудов;
- сокращают риски развития инфарктов и инсультов;
- нормализуют сердечные ритмы;
- снижают давление;
- уменьшают количество белка в моче;
- уменьшают гипертрофию левого желудочка;
- предотвращают растяжение стенок сердечных камер;
- улучшают кровоснабжение и предотвращают отмирание клеток сердечной мышцы, возникающее при кислородном голодании;
- стимулируют выработку брадикинина – вещества, останавливающего патологические процессы в почках, сердце и сосудах;
- повышают концентрацию калия в крови.
Ингибиторы АПФ могут быть назначены больному при таких патологиях, как:
- гипертонический синдром;
- сердечная недостаточность в хронической форме;
- ишемия;
- перенесенные инсульты и инфаркты;
- нарушения сократительных функций миокарда;
- сосудистые патологии;
- атеросклеротический синдром;
- хроническая почечная недостаточность;
- поражения почек, развившиеся на фоне сахарного диабета и пр.
Виды
Ингибиторы АПФ можно разделить на три разновидности по основному действующему веществу, входящему в их состав:
- сульфгидрильная группа (препараты первого поколения, действуют короткое время): Каптоприл, Зофеноприл, Пивалоприл;
- карбоксильная группа (второе поколение ингибиторов, имеют среднюю продолжительность действия): Эналаприл, Лизинаприл;
- фосфинильная руппа (третье поколение, имеют длительное действие): Фозиноприл, Церонаприл.
Разные ингибиторы (даже те, которые относятся к одному классу) имеют разное время всасывания в кровь и выведения из организма. При назначении того или иного препарата врач обязательно учитывает свойства лекарств, а также обращает внимание на состояние больного и тяжесть протекания его заболевания.
Побочные действия
Несмотря на хорошую переносимость, в некоторых случаях ингибиторы АПФ побочные действия могут спровоцировать, такие как:
- резкое снижение давления;
- кашлевой синдром;
- спазмы в бронхах;
- гиперкалиемия;
- нарушение работы почек;
- повышенная отечность;
- изменение вкусовых ощущений;
- боли в желудке;
- нарушения пищеварительных процессов;
- рвота и тошнота;
- диарея;
- патологии печени;
- нарушения оттока желчи;
- зуд и высыпания на коже;
- анемия;
- судороги;
- снижение либидо;
- общая слабость;
- расстройства сна и пр.
Чаще всего побочные эффекты ингибиторов АПФ возникают из-за неправильного приема или передозировки медпрепаратов. Прежде чем, начать лечение, больной должен убедиться в отсутствии противопоказаний к употреблению таких лекарственных средств. Пациенты часто ищут ингибиторы АПФ, не вызывающие кашель. Согласно статистике, у европейцев при приеме ИАПФ побочные эффекты в виде сухого кашля возникают всего у 10% пациентов. Принимать лекарства не рекомендуется при таких заболеваниях и симптомах, как:
- гипотония;
- стеноз аорты;
- стеноз почечных артерий;
- тяжелая форма почечной недостаточности;
- гиперчувствительность (непереносимость) к компонентам препарата;
- лейкопения;
- порфирия;
- гиперкалиемия.
Особые указания
Чтобы минимизировать побочные действия ингибиторов АПФ, больные должны соблюдать ряд правил при их приеме:
- употреблять гипотензивное лекарство необходимо только в той дозировке, которую выписал врач, также больной не должен превышать продолжительность назначенного лечения;
- перед началом лечения гипертоникам рекомендуется сдать анализ крови, чтобы определить уровень калия, железа и других показателей, которые могут меняться под воздействием медпрепаратов;
- при лечении больному не рекомендуется употреблять нестероидные противовоспалительные препараты, лекарства, подавляющие иммунитет и повышающие уровень калия;
- в первые недели после начала лечения человеку необходимо контролировать свое самочувствие и регулярно измерять давление, если во время приема лекарств у больного возникают какие-либо осложнения и побочные реакции, о них следует незамедлительно сообщить врачу.
Видео по теме
В данной лекции представлены основные фармакологические аспекты лекарственных средств, действующих на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (ингибиторы АПФ, сартаны и прямые ингибиторы ренина):
Ингибиторы АПФ считаются одними из самых действенных препаратов, имеющих выраженное гипотензивное действие. При правильном и регулярном применении такие лекарства помогут понизить давление, восстановят работу почек и нормализуют состояние сердца и сосудов. Как и любые другие медпрепараты, вызывают ингибиторы АПФ побочные эффекты, поэтому нужно относиться к их приему внимательно и не нарушать рекомендации врача.
Источник: gipertonia.pro
Фармакологическое действие
Регуляция артериального давления (АД) – сложный процесс, в котором задействованы несколько биологических механизмов. Один из них – ренин-ангиотензин-альдостероновая система. Ангиотензин 2, ренин – два гормона, стимулирующие сокращение кровеносных сосудов. Их просвет уменьшается, АД – повышается. Механизм действия препаратов прост: вещества блокируют превращение предшественника ангиотензина в активную форму. Уменьшение концентрации гормона сопровождается расслаблением стенки артерий, снижением артериального давления.
Кроме основного гипотензивного эффекта, ингибиторы АПФ обладают дополнительными полезными свойствами, которые используют при лечении сердечно-сосудистых заболеваний, нарушений. Условно их можно разделить на несколько групп.
| Тип эффекта | Результат влияния иАПФ |
|---|---|
| Сердечно-сосудистые |
|
| Почечные |
|
| Нейрогуморальные |
|
| Обменные |
|
| Предполагаемые эффекты
|
|
Ингибиторы АПФ: классификация
Все препараты, блокирующие работу ангиотензинпревращающего фермента, относятся к одной из двух больших групп:
- активные лекарственные формы – «работают» в своем первичном виде (каптоприл, либензаприл, лизиноприл, церонаприл);
- пролекарства – становятся биологически активными только после цепочки превращений, происходящих в организме (эналаприл, фозиноприл, периндоприл).
В зависимости от периода полувыведения различают:
- короткого (2-8 ч) – каптоприл, квинаприл, цилазаприл;
- среднего (9-14 ч) – лизиноприл, периндоприл, рамиприл, фозиноприл, эналаприл;
- длительного действия (более 10 ч) – спираприл, трандолаприл.
Лекарства первой группы требуют частого приема (2-3 раза/сутки). Их чаще применяют при необходимости достижения быстрого эффекта. Для ежедневного приема больше подходят иАПФ среднего, длительного периода полувыведения. Такие гипотензивные средства удобнее принимать, они лучше поддерживают показатели давления на стабильном уровне.
Другой подход к классификации – клинико-фармакологический. Препараты І, ІІІ классов выводятся с мочой, а второго – мочой или калом. Эту информацию врач учитывает при назначении лекарств людям, имеющим заболевания печени или почек: функциональная недостаточность органов может привести к накоплению активных действующих веществ.
Клинико-фармакологическая классификация по L. Opie
| Номер, название класса | Представители |
|---|---|
| Класс І – жирорастворимые активные лекарственные формы | Каптоприл |
| Класс ІІ – жирорастворимые пролекарства | |
| ІІА – выводятся преимущественно почками | Эналаприл, хинаприл, периндоприл, цилазаприл |
| ІІВ – выводятся почками, печенью | Рамиприл, моэксиприл, фозиноприл |
| ІІС – выводятся преимущественно печенью | Спираприл, трандолаприл |
| Класс ІІІ – водорастворимые активные лекарственные формы | Лизиноприл |
Список лучших препаратов и их названия
Из всей обширной группы препаратов, наиболее часто применяются 5 лекарств: каптоприл, рамиприл, фозиноприл, эналаприл, лизиноприл. Все они хорошо переносятся, обладают особенностями, делающими их более востребованными.
| Действующее вещество | Торговые названия | Характерные особенности |
|---|---|---|
| Каптоприл |
|
Единственный препарат, применяемый для купирования гипертонического криза. Подходит большинству пациентов. |
| Рамиприл |
|
Выраженное гипотензивное действие, удобный режим приема. |
| Фозиноприл |
|
Представитель последнего поколения. Имеет наиболее выраженный гипотензивный эффект. Подходит пациентам с тяжелой почечной недостаточностью. |
| Эналаприл |
|
Недорогой, эффективный, безопасный. |
| Лизиноприл |
|
Не накапливается жировой тканью: оптимальный выбор при лишнем весе, метаболическом синдроме. |
Ингибиторы АПФ – показания к применению
Применение данных лекарств необходимо, прежде всего, людям, имеющим:
- хроническую сердечную недостаточность;
- нарушение работы левого желудочка;
- диабетическую нефропатия;
- пережившим сердечный приступ.
Отсутствие назначения перечисленным категория пациентов связано с плохим прогнозом. Такие показания называют абсолютными.
Назначение иАПФ обосновано, но необязательно при:
- стабильной ишемической болезни сердца (ИБС), особенно если есть абсолютные показания;
- инфаркте миокарда;
- системном атеросклерозе;
- нарушении работы почек недиабетического происхождения;
- выраженном атеросклеротическом поражении сосудов сердца.
Инфаркт миокарда
Назначение ингибиторов АПФ больным, пережившим сердечный приступ, позволяет существенно сократить уровень летальности (1). Доказано, что особо важны препараты при наличии у пациента нарушений работы левого желудочка, явной/скрытой сердечной недостаточности.
Большинство людей начинают принимать блокаторы АФП с 3-10 дня. Это позволяет предупредить резкое падение артериального давления, развитие осложнений. Более раннее назначение обосновано у больных с крупноочаговым инфарктом передней стенки, рецидивом сердечного приступа.
Минимальная продолжительность курса лечения – 6 месяцев.
Артериальная гипертония
Ингибиторы АПФ — одна из 5 групп препаратов первой линии для борьбы с гипертензией. Это значит, что они подходят подавляющему количеству больных, рекомендуются к приему при данном диагнозе в первую очередь. Лекарства назначают пациентам, имеющим абсолютные показания.
Обычно препараты принимают вместе с гипотензивными средствами других групп. Наиболее действенные комбинации – иАПФ + тиазидные/тиазидоподобные диуретики/антагонисты кальция. Изолированное лечение применяется редко из-за низкой эффективности: добиться стойкого снижения АД удается только 50% пациентам. При сочетании гипертонии и гиперхолестеринемии пациентам назначают комплексные лекарства, которые кроме гипотензивных компонентов содержат статины.
Список лучших комбинированных препаратов
| Действующее вещество | Торговое название |
|---|---|
| Амлодипин + Аторвастатин + Периндоприл | Липертанс |
| Амлодипин + Лизиноприл + Розувастатин | Эквамер |
| Амлодипин + Лизиноприл |
|
| Амлодипин + Рамиприл |
|
| Гидрохлоротиазид + Лизиноприл* |
|
| Гидрохлоротиазид + Эналаприл |
|
Артериальное давление на фоне приема препаратов снижается не сразу. Максимального результата достигают за 2-4 недели. Существует 2 варианта реакции организма пациента на прием таблеток, зависящих от активности ренина.
| Степень активности ренина | Реакция АД |
|---|---|
| Высокая | 3 фазы:
|
| Нормальная/низкая | Постепенное снижение |
Сахарный диабет
Больные сахарным диабетом находятся в группе риска развития диабетической нефропатии, хронической почечной недостаточности. Применение ингибиторов АПФ позволяет его сократить. При высоком уровне креатинина (более 300 мкмоль/л) их рекомендуют комбинировать с петлевыми диуретиками, антагонистами кальция. Это помогает предотвратить развитие нежелательных реакций.
Лекарства данной группы назначаются даже людям, имеющим нормальное артериальное давление, если у них есть признаки поражения почек – выделение с мочой альбуминов (альбуминурия).
На начальной стадии назначения гипотензивных лекарств необходимо более тщательно контролировать концентрацию сахара крови. Это требование объясняется влиянием ингибиторов АПФ на механизм усвоения глюкозы. Препарат повышает чувствительность тканей к инсулину, что способствует усвоению сахара. Это может спровоцировать гипогликемию (низкий уровень глюкозы).
Основные преимущества
Главные достоинства иАПФ (4):
- хорошая переносимость;
- минимум побочных реакций, противопоказаний;
- подходят больным сахарным диабетом, заболеваниями почек, лицам пожилого возраста;
- не влияют на сердечный ритм;
- большое количество полезных вспомогательных эффектов;
- при длительном употреблении снижают частоту сердечно-сосудистых осложнений, увеличивают продолжительность жизни;
- не нарушают эрекцию;
- не ухудшают переносимость физической нагрузки;
- способствуют улучшению когнитивных функций у пожилых пациентов;
- относительно низкая стоимость.
Возможные побочные эффекты
Большинством людей препараты переносятся хорошо, чем отчасти объясняется их широкое использование в медицинской практике. Наиболее чувствительны к побочным эффектам – представители негроидной, монголоидной расы.
Самое распространенное нежелательное последствие приема ингибиторов АПФ – сухой приступообразный кашель. От него страдает 5-20% больных (2). Неприятный симптом обычно возникает в срок от недели до полугода, чаще у женщин, пациентов с почечной недостаточностью и не зависит от дозы. Появление кашля объясняют накоплением тканями верхних дыхательных путей брадикинина, простагландинов или вещества Р.
Другие возможные негативные реакции, характерные для всех иАПФ:
- понижение давления (гипотония);
- снижение плазменной концентрации калия (гипокалиемия);
- нарушение работы почек;
- извращенность вкуса.
Содержанием сульфгидрильной группы таблетки каптоприла обязаны дополнительным списком побочных действий (3):
- кожная сыпь;
- появление белка в моче (протеинурия);
- пониженное содержание нейтрофилов (нейтропения).
Наиболее опасный негативный эффект – отек Квинке. Он развивается у 0,1-0,2% больных. Слизистая носа, рта, глотки, гортани отекает, человек начинает задыхаться. Подобная негативная реакция, как и кашель, связана с накоплением брадикинина.
Противопоказания
Существует две группы предостережений к назначению:
- абсолютные – состояния несовместимые с применением препаратов;
- относительные – использование таблеток нежелательно, но возможно, если потенциальная польза превосходит возможный вред.
Полный список противопоказаний к приему препаратов
| Абсолютные | Относительные |
|---|---|
| Повышенная чувствительность к любому компоненты препарата | Умеренная артериальная гипотония (систолическое АД 90-105 мм рт. ст.) |
| Негативный опыт приема других представителей | Тяжелая хроническая почечная недостаточность (креатинин более 300 мкмоль/л) |
| Беременность | Возраст менее 18 лет |
| Кормление ребенка | Подагрическая почка |
| Двустороннее сужение почечных артерий или одностороннее, если почка одна | Женщины детородного возраста, которые не пользуются эффективными противозачаточными средствами |
| Выраженное низкое давление (гипотония) | Хроническое легочное сердце, сопровождаемое отеками, брюшной водянкой (асцитом) |
| Тяжелая форма сужения аорты | Облитерирующий атеросклероз ног |
| Содержание плазменного калия более 5,5 ммоль/л | Гемоглобин менее 79 г/л |
| Порфирия | |
| Нейтропения (менее 1000 клеток/мм3) |
Нежелательно принимать ингибиторы АПФ людям, получающим иммунодепрессанты, препараты, подавляющие деление клеток. Совместный прием этих лекарств опасен выраженным уменьшением количества лейкоцитов. Примеры нежелательных комбинаций – аллопуринол, фенотиазин, рифампицин.
Литература
- И. Кузнецов, Н.B. Стуров. Применение ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II (сартанов) в общей врачебной практике, 2010
- А. Г. Гилман. Клиническая фармакология по Гудману и Гилману, 2006
- Орлов B.А., Гиляревский С.Р., Урусбиева Д.М., Даурбекова Л.B. Влияние побочных эффектов ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента на тактику лечения сердечно-сосудистых заболеваний, 2005
- Ю.А.Карпов. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и лечение артериальной гипертонии, 2002
Последнее обновление: Август 22, 2019
Источник: sosudy.info
Все статьи про заболевание и лечение сосудов :
Симпатомиметики механизм действия Аспирин механизм антиагрегантного действия Время действия нитроглицерина Ноотропы что это такое какое их действие Блокаторы кальциевых каналов длительного действия Слр алгоритм действий скорой помощи Сердечно легочная реанимация алгоритм действий кратко Валидол принцип действия