Комментарии
Г.А. Барышникова, «Кремлевская медицина. Клинический вестник» 2, 1999г
Ровно 100 лет назад 1 февраля 1899 г. впервые была рекомендована для клинического применения ацетилсалициловая кислота, которая на долгие годы стала эталонным нестероидным противовоспалительным препаратом, с успехом применяющимся как противовоспалительное, обезболивающее и жаропонижающее средство. В 60-е годы было выявлено еще одно чрезвычайно важное действие ацетилсалициловой кислоты (АСК) — способность тормозить агрегацию тромбоцитов. В основе антиагрегантного действия АСК лежит необратимое связывание фермента циклооксигеназы тромбоцитов с последующим уменьшением синтеза из арахидоновой кислоты индукторов агрегации тромбоцитов: простагландинов (Pg) G2, H2 и тромбоксана А2 (ТхА2), являющегося, как известно, мощным вазоконстриктором и проагрегантом. Кроме того, АСК блокирует реакцию освобождения тромбоцитов, в результате которой выделяется большое количество субстанций, также способных вызывать агрегацию тромбоцитов, таких, как АДФ, серотонин, фактор активации тромбоцитов и др.
Причем, если первоначально способность угнетать функцию тромбоцитов была установлена для больших доз АСК (1-1,5 г/сут), то позже было показано, что в отличие от обезболивающего и жаропонижающего действия, требующего применения сравнительно больших доз, угнетающее действие на функцию тромбоцитов проявляется уже при приеме 30-50 мг/сут. В этих дозах АСК эффективно ингибирует тромбообразование на поврежденном эндотелии сосудистой стенки, предотвращая рост тромбоцитарного тромба. Причем, поскольку АСК подавляет циклооксигеназу необратимо, антиагрегантный эффект сохраняется на протяжении жизненного цикла тромбоцита, т.е. 5-7 дней. Способность необратимо блокировать циклооксигеназу тромбоцитов выгодно отличает АСК от ряда других антитромбоцитарных препаратов, продолжительность действия которых не превышает нескольких часов.
Нестабильная стенокардия.
В нескольких больших проспективных рандомизированных контролируемых исследованиях была доказана высокая эффективность АСК у больных с нестабильной стенокардией (НС). По данным исследования Госпиталя ветеранов (США), в которое было включено 1 266 больных, через 3 месяца приема АСК риск смерти и инфаркта миокарда (ИМ) снизился на 41% по сравнению с больными, получавшими плацебо.
Канадском многоцентровом исследовании у 555 больных с НС сравнили эффективность АСК (1 300 мг/сут), сульфинпиразона (800 мг/сут), их комбинации и плацебо. При терапии АСК было отмечено снижение риска смерти и развития ИМ на 51%, тогда как сульфинпиразон не повлиял существенно на течение и исходы НС. Еще более впечатляющими оказались результаты другого Канадского исследования, согласно которым при назначении АСК (650 мг/сут) риск развития ИМ снизился на 72%. Важно отметить, что в исследовании RISK (Research on Instability in Coronary artery disease, 1991) при назначении АСК в дозе 75 мг/сут больным НС риск развития ИМ и смерти за 3-12 месяцев наблюдения уменьшился на 48-64%, т.е. в 2,5-3 раза. Однако в данном исследовании различия в летальности по сравнению с группой больных, получавших плацебо, стали проявляться с 5-го дня приема препарата. Это связали с низкой начальной дозой АСК и сделали вывод о необходимости приема в первые несколько дней от развития клиники нестабильной стенокардии или инфаркта миокарда АСК в дозе 325 мг/сут.
Острый инфаркт миокарда.
Эффективность АСК у больных острым инфарктом миокарда была изучена в многоцентровом (417 центров!) рандомизированном плацебоконтролируемом исследовании ISIS-2 (1988), в которое было включено 17 187 больных. В данном исследовании изучалась сравнительная эффективность АСК (160 мг/сут), стрептокиназы (1,5 млн ЕД в течение 1 часа) и их комбинации. Больные, которым не назначалась ни АСК, ни стрептокиназа, составили контрольную группу.
фективность АСК оказалась сопоставимой с эффективностью стрептокиназы (смертность в течение 35 дней наблюдения снизилась по сравнению с контрольной группой соответственно на 25% и 23%), в то время как эффективность комбинации указанных препаратов оказалась особенно высока — смертность снизилась на 42%. На фоне приема АСК по сравнению с контрольной группой значительно уменьшилась вероятность рецидива ИМ и нефатального ишемического внутрибольничного инсульта (без увеличения риска геморрагического инсульта).
Вторичная профилактика после перенесенного инфаркта миокарда.
По данным многочисленных исследований, назначение АСК в течение длительного времени после перенесенного ИМ снижает смертность на 31%, частоту нефатального ИМ — на 31%, частоту нефатального инсульта — на 42%. В целом риск развития смертельных и несмертельных сердечно-сосудистых осложнений при назначении АСК уменьшился на 25%.
Стабильная стенокардия напряжения.
По данным P.Ridker и соавт. (1991), при приеме АСК в дозе 325 мг через день в течение 6 лет у больных со стабильной стенокардией без ИМ и инсульта в анамнезе риск развития ИМ снизился на 87%.
Первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний.
Не получено окончательного ответа на вопрос о том, следует ли назначать АСК с целью первичной профилактики ИБС, поскольку данные, полученные в широкомасштабных исследованиях врачей в США (22 000 здоровых мужчин) и Великобритании (более 5 000 мужчин), оказались противоречивыми.
ли в Американском исследовании были получены данные о достоверном снижении частоты развития нефатального ИМ (на 44%), то в Британском частота нефатального ИМ под воздействием АСК практически не изменилась. Важно отметить, что в обоих исследованиях увеличилась, хотя и недостоверно, частота развития нефатального инсульта. В связи с этим было принято решение ограничить применение АСК с целью первичной профилактики ИБС случаями высокого риска развития ИМ (сочетание нескольких факторов риска развития ИБС, например курение, гиперлипидемия, исключая неконтролируемую артериальную гипертонию) у здоровых лиц старше 50 лет при отсутствии противопоказаний. Интересно отметить, что в Американском исследовании доза АСК составила 325 мг через день, в Британском — 500 мг/сут, что некоторыми авторами было расценено, как доказательство большей антитромбоцитарной активности меньших доз АСК, продемонстрированной ранее в эксперименте.
По данным недавно завершившегося исследования HOT (Hypertension Optimal Treatment), в тех случаях, когда больные помимо эффективной гипотензивной терапии получали АСК в дозе 75 мг/сут, риск развития фатальных и нефатальных ИМ снижался на 36%, летальность от коронарных осложнений снижалась на 15%. Частота развития инсультов при этом не возрастала.
Проходимость шунтов после аортокоронарного шунтирования.
В длительных (6-12 месяцев) контролируемых исследованиях доказана эффективность в плане предотвращения окклюзий аортокоронарных шунтов комбинации АСК с дипиридамолом. Важно отметить, что эффект АСК в виде монотерапии не отличался от эффекта комбинации АСК с дипиридамолом. По данным завершившегося в 1994 г. исследования Antipllateled Trialist»s Colaboration, АСК, будучи назначенной в дозе 100-150 мг/сут до операции или в первые сутки после операции АКШ, на 50% снижает частоту развития тромбозов шунтов, не увеличивая при этом послеоперационную кровопотерю. При более позднем начале терапии (через 3 дня после аортокоронарного шунтирования) ни АСК, ни непрямые антикоагулянты не предупреждали окклюзии венозных шунтов. При назначении АСК после проведения баллонной ангиопластики и операций на периферических артериях также отмечено снижение риска окклюзий коронарных и периферических артерий.
Ишемический инсульт.
Около 85% от всех инсультов являются ишемическими, причем в подавляющем большинстве случаев по своей природе являются тромбоэмболическими. Реже тромбы образуются в левых отделах сердца: в левом предсердии при митральном стенозе, в левом желудочке после перенесенного трансмурального ИМ с развитием аневризмы либо на клапанах сердца при эндокардите или после протезирования клапанов. Чаще тромбы образуются в пораженных атеросклерозом сонных или крупных внутримозговых артериях с последующей окклюзией дистальных мозговых артерий.
офилактическая эффективность АСК в виде монотерапии или в комбинации (с дипиридамолом или сульфинпиразоном) после перенесенного ишемического инсульта либо динамического нарушения мозгового кровообращения изучалась в 10 контролируемых исследованиях. При длительном (в течение 2-3 лет) приеме антиагрегантов отмечено снижение риска повторного нарушения мозгового кровообращения, развития инфаркта миокарда и смерти от сердечно-сосудистых осложнений на 25%. Сходные результаты были получены и в других исследованиях (Swedish Aspirin Low-Dose Trial и Dutch TIA Trial). В 1991 г. были опубликованы результаты крупного исследования, проведенного в Великобритании. В этом исследовании дозы АСК 300 мг/сут и 1200 мг/сут оказались одинаково эффективными: через 4 года частота сердечно-сосудистых осложнений и смертность оказались в группе больных, леченных АСК, на 18% ниже. В другом исследовании оказались сопоставимыми по эффективности дозы АСК 30 мг/сут и 283 мг/сут, хотя при использовании АСК в дозе 30 мг/сут для достижения максимального антитромбоцитарного эффекта требовалось несколько дней.
Учитывая высокую летальность и инвалидизацию при ишемических инсультах, у лиц с высоким риском их развития, в частности при транзиторных ишемических атаках, обосновано применение АСК с профилактической целью.
Атеросклероз артерий нижних конечностей.
При облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей (перемежающаяся хромота) многие авторы рекомендуют назначать небольшие дозы АСК с целью снизить риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Кроме того, имеются данные о том, что при назначении антиагрегантов замедляется прогрессирование периферического атеросклероза.
Мерцательная аритмия.
У больных с постоянной формой мерцательной аритмии назначение АСК в дозе 75 мг/сут привело к снижению риска развития ишемического инсульта на 18%, при увеличении дозы АСК до 325 мг/сут снижение риска развития ишемического инсульта составило 44%. Поскольку эффективность непрямых антикоагулянтов в плане предотвращения тромбоэмболических эпизодов оказалась выше эффективности АСК, при наличии у больных с мерцательной аритмией тромбоэмболических эпизодов в анамнезе предпочтительно назначение этим больным непрямых антикоагулянтов. Однако у больных моложе 65 лет, не страдающих сахарным диабетом, без тромбоэмболических осложнений и эпизодов дисциркуляции мозгового кровообращения в анамнезе, а также у лиц с противопоказаниями к применению непрямых антикоагулянтов может быть с успехом применен АСК в дозе 325 мг/сут.
Беременность.
Широко известен факт, что нестероидные противовоспалительные препараты и АСК в дозах, достаточных для оказания обезболивающего и противовоспалительного эффекта, в том числе при назначении незадолго до родов, способны на 7-10 дней задерживать наступление родов и вызывать геморрагические осложнения у новорожденного. Однако сравнительно недавно было показано, что в основе развития преэклампсии (тяжелого осложнения беременности) лежит дисбаланс между ТхА2 и простациклином.
остациклин оказывает вазодилатирующее и антиагрегантное действие, снижает сократимость матки и улучшает плацентарный кровоток. ТхА2 действует диаметрально противоположным образом. При преэклампсии обнаруживается снижение синтеза простациклина наряду с избыточным образованием ТхА2. Избыток ТхА2 вызывает спазм сосудов, оказывает проагрегантное действие с развитием синдрома диссеминированной внутрисосудистой коагуляции и в итоге с развитием преэклампсии, основными симптомами которой являются головная боль, расстройства зрения, протеинурия, отеки, тяжелая артериальная гипертония. При этом, как правило, развивается маточно-плацентарная ишемия с нарушением внутриутробного развития и даже гибелью плода. Клинические наблюдения свидетельствуют, что назначение небольших (50-100 мг/сут) доз АСК в конце первого триместра беременности устраняет дисбаланс между ТхА2 и простациклином, снижая риск развития преэклампсии. В связи с этим ряд авторов считают необходимым назначение небольших доз АСК в указанные сроки всем женщинам с повышенным риском развития преэклампсии. Факторами риска развития преэклампсии являются артериальная гипертония (существовавшая ранее или возникшая в первом триместре беременности), первая беременность у женщины старше 32 лет, преэклампсия или эклампсия в анамнезе и др.
Таким образом, АСК должна назначаться во всех случаях острого ИМ и НС; при отсутствии противопоказаний при хронических формах ИБС (стабильная стенокардия, безболевая ишемия миокарда), после операции аортокоронарного шунтирования или баллонной ангиопластики, после ишемического инсульта или транзиторной ишемической атаки, при стенозирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей, риске развития преэклампсии у беременных.
последние годы сфера применения низких доз АСК была расширена за счет такого заболевания, как антифосфолипидный синдром, связанный с наличием антифосфолипидных антител. К важнейшим клиническим проявлениям антифосфолипидного синдрома относят развитие венозных и артериальных тромбозов различной локализации, привычные выкидыши, тромбоцитопению. Для профилактики рецидивирующих тромбозов при этом заболевании используется АСК в малых дозах в течение длительного времени. Во всех этих случаях препаратом выбора является АСК в кишечнорастворимой форме, уменьшающей риск побочных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта.
Какова должна быть доза АСК?
Как уже отмечалось, АСК, блокируя циклооксигеназу тромбоцитов, приводит к снижению синтеза ТхА2, вызывающего агрегацию тромбоцитов. Одновременно АСК уменьшает продукцию в сосудистой стенке Pg12 (простациклина), оказывающего сосудорасширяющее и антиагрегантное действие. Однако циклооксигеназа тромбоцитов и эндотелия обладает разной чувствительностью к АСК. Показано, что в дозе 50-100 мг АСК эффективно подавляет синтез ТхА2 в тромбоцитах, в меньшей степени влияя на образование в эндотелии простациклина. Кроме того, если образование ТхА2 блокируется на длительный период (5-7 дней), т.е. антиагрегантный эффект АСК сохраняется на протяжении жизненного цикла тромбоцита, то действие АСК на синтез простациклина менее продолжительно, поскольку клетки эндотелия способны ресинтезировать фермент циклооксигеназу.
Доза АСК в различных исследованиях составляла от 30 до 1500 мг, причем, по данным мета-анализа 49 исследований, низкие дозы АСК (ниже 325 мг/сут) оказались не менее эффективными в плане предотвращения сердечно-сосудистых осложнений, чем высокие дозы (900-1500 мг/сут), но естественно, при применении меньших доз АСК уменьшается раздражающее действие на желудочно-кишечный тракт, снижается вероятность развития геморрагических осложнений.
АСК в какой лекарственной форме предпочесть при длительном приеме в качестве антиагреганта?
Учитывая, что наиболее частыми побочными явлениями, вынуждающими больных отказываться от приема АСК, являются желудочно-кишечные расстройства, понятен интерес клиницистов к лекарственным формам АСК, при применении которых побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта сведены к минимуму.
Применительно к повреждающему действию АСК на слизистую желудочно-кишечного тракта можно говорить о местном и системном действии. Системный эффект не зависит от пути введения АСК и неотъемлем от основного фармакологического действия — ингибирования циклооксигеназы с последующим ингибированием синтеза простагландинов Е2 и F2a, обеспечивающих защиту слизистой желудка. Местный эффект заключается в прямом повреждающем действии АСК на слизистую желудка, особенно при осаждении на ней нерастворившихся крупиц АСК. Местного повреждающего действия на слизистую желудка лишены кишечнорастворимые формы АСК.
Следует помнить, однако, что при использовании АСК в кишечнорастворимой форме, достижение пика концентрации запаздывает на 2 часа. Это становится существенным только при развитии острого коронарного тромбоза с развитием ИМ или нестабильной стенокардии. В этих ситуациях, чтобы добиться быстрого и выраженного антитромбоцитарного эффекта, можно однократно принять АСК в быстрорастворимой шипучей форме либо разжевать 2 таблетки АСК в кишечнорастворимой форме. При необходимости же длительного регулярного приема важна не столько скорость наступления эффекта, сколько снижение частоты и выраженности желудочно-кишечных побочных явлений.
Литература
1. Борисова Е.О. Ацетилсалициловая кислота как она есть. // Аптека и больница. — лето 1996.
2. Ивлева А.Я. Превентивная фармакотерапия коронарной болезни сердца. — М., 1998.
3. Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств. М.: Медпрактика, 1996.
4. Панченко Е.П. // Клин. фарм. и тер. — 1997. — Т. 6, № 2. — C. 68-71.
5. Преображенский Д.В., Афанасьев А.Я. АСК в лечении и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. — М.: Эвтаназия, 1993.
6. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Клиническое применение антитромботических препаратов. — М.: Эвтаназия, 1997.
7. Федоткина Ю.А., Лагута П.С., Титаева Е.В., Панченко Е.П. Антиагрегационный эффект малых доз кишечнорастворимой формы ацетилсалициловой кислоты у больных атеросклерозом. // Клин.фарм. и тер. — 1998. — Т. 7, № 3. — С. 51-52.
8. Antiplatelet Trialist» Collaboration. Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapy. I: Prevention of death, myocardial infarction and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categorius of patients. // Br.Med.J. — 1994.- Vol. 308. — P. 81-106.
9. Risk of myocardial infarction and death during treatment with low dose aspirin and intravenous heparin in men with unstable coronary artery disease. The RISK Group. // Lancet. — 1990. — Vol. 336. — P. 827-830.
10. The SALT Collaborative Group. Swedish Aspirin Low dose Trial (Salt) of 75 mg aspirin as secondary prophylaxis after cerebrovascular ishemic events. // Ibid. — 1991. — Vol. 338. — P. 1345-1349.
Источник: medi.ru
Антиагреганты — препараты, препятствующие агрегации и адгезии.
Основные антиагреганты:
— ацетилсалициловая кислота (ингибирует циклооксигеназу, а значит, и образование тромбоксана А2 в тромбоцитах);
— дипиридамол (ингибирует фосфодиэстеразу, что сопровождается увеличением содержания аденозина, сосудорасширяющим и аптиагрегантным эффектом);
— тиклопидин и клопидогрел (блокируют АДФ и препятствуют активации гликопротеиновых комплексов);
— иитегрины (иптегрилин, ламифибаи и др.) — ингибиторы гликопротеиновых рецепторов.
Ацетилсалициловая кислота (аспирин) успешно используется в медицинской практике почти сто лет. В 1953 г. Калган опубли-
ковал первое сообщение о применении аспирина для профилактики и лечения ИБС, с тех пор препарат прочно занимает лидирующее место среди антитромботических средств.
Аспирин необратимо ингибирует циклооксигеназу тромбоцитов и эндотелиальных клеток, подавляя образование тромбок-сана А2, а в случае применения больших доз — простациклина. В течение 1 ч после однократного приема внутрь аспирин уменьшает способность тромбоцитов к агрегации. Поскольку зрелые тромбоциты ие продуцируют циклооксигеназу, антиагрегацион-ный эффект сохраняется на протяжении всего времени их существования, т. е. не менее 5 дней. Хотя антиагрегантное действие аспирина развивается быстро и отличается продолжительностью, он блокирует только один (связанный с образованием цик-лооксигеназы) механизм агрегации тромбоцитов.
Предполагают, что благоприятный эффект аспирина у боль ных с ИБС связан также с его влиянием на распространение коллагена в миокарде.
При отсутствии противопоказаний аспирин — обязательный компонент экстренной медицинской помощи в случае подозрения на острый коронарный синдром или инфаркт миокарда (глава 6).
При стабильном течении ИБС аспирин назначают по 100— 125 мг внутрь 1 раз в сутки через день; при обострении заболевания — по 250-325 мг 1 раз в сутки ежедневно.
При оказании экстренной помощи больным с острым коронарным синдромом незамедлительно дают разжевать 325-500 мг аспирина.
Для предотвращения ульцерогенного действия используют форму ацетилсалициловой кислоты, растворимую в кишечнике, в частности аспирин Кардио.
Аспирин принимают после еды и запивают большим количеством жидкости.
При лечении аспирином дополнительные меры контроля без специальных показаний не требуются.
Побочные эффекты: кровотечения, аллергические реакции (сыпь, анафилактический шок), бронхоспазм, желудочно-ки шечные расстройства (тошнота, рвота, боль в эпигастральной области). Вероятность диспепсических расстройств снижается при назначении аспирина в малых дозах или использовании таблеток, растворяющихся в кишечнике. Прием значительных доз аспирина потенцирует артериальную гипертензию.
Противопоказано назначение аспирина при внутреннем кровотечении, эрозивных заболеваниях желудочно-кишечного тракта, повышенной чувствительности к препарату.
Примечание. Чувствительность к антиагрегантному действию аспирина может быть существенно снижена.
Дипиридамол (курантил) по механизму действия является ингибитором фосфодиэстеразы; повышает содержание аденози-на в плазме, обладает сосудорасширяющими и антиагрегантны-ми свойствами,
Как показали исследования (ESPS-1, ESPS-2), по эффективности снижения развития ишемических транзиторных атак, инсультов и летальности при цереброваскулярной патологии дипиридамол близок к аспирину; при совместном их применении результативность лечения повышается.
Рекомендуют использовать дипиридамол в предоперационном периоде (в частности, перед АКШ) и у больных с протезами клапанов сердца для профилактики тромбоэмболии (в сочетании с варфарином).
Дипиридамол назначают внутрь по 75 мг 3-4 раза в сутки. При необходимости и хорошей переносимости препарата суточную дозу увеличивают до 450 мг.
Перед АКШ препарат назначают за 2 сут до операции с последующим переходом на аспирин.
Побочные эффекты: головная боль, головокружение, тошнота, дискомфорт и боли в эпигастральной области, сыпь.
При тяжелом стенозирующем атеросклерозе коронарных артерий и наличии значительного количества коллатералей возможно развитие синдрома обкрадывания.
Противопоказано назначение курантила при повышенной чувствительности к препарату, остром коронарном синдроме, инфаркте миокарда.
Тиклопидин (тиклид) — производное тиенопиридина, тормозит агрегацию и адгезию тромбоцитов, потенцированную АДФ, а также другими факторами (арахидоиовая кислота, коллаген, тромбин и пр.). Полагают, что тиклид взаимодействует с глико-протеиновыми рецепторами тромбоцитов GP Ilh/IIIa, а значит, блокирует агрегацию тромбоцитов и на ее конечной стадии.
Терапевтический эффект тиклида развивается лишь на 5-е сутки, поэтому препарат не используют в неотложных ситуациях.
Период полувыведения тиклида — примерно 96 ч, у пожилых пациентов этот показатель увеличен; антиагрегантное действие препарата сохраняется в течение 10 дней после его отмены.
Назначают внутрь по 250 мг 2 раза в сутки. Рекомендуется принимать препарат во время еды.
Побочные эффекты проявляются повышенной кровоточивостью, агранулоцитозом, тромбоцитопенией, лейкопенией, диареей, болью в животе, повышением активности трансаминаз, холе-статической желтухой, сыпью.
Противопоказано назначение тиклида при геморрагических диатезах, склонности к кровотечениям (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, геморрагические инсульты), заболеваниях крови (при которых увеличивается время кровотечения), лейкопении, тромбоцитопении, агранулоцитозе в анамнезе, повышенной чувствительности к препарату.
Примечание. В первые 3 месяца лечения необходимо следить за показателями периферической крови (нейтропеиия, агранулоцитоз). Одновременное назначение тиклида с антикоагулянтами и антиагрегантами требует дополнительного контроля.
Следует предупреждать пациентов, что при появлении лихорадки, ангины, язвенных поражений слизистых оболочек полости рта они непременно должны поставить об этом в известность лечащего врача.
Клопидогрел (плавике) — производное тиенопиридина, по механизму действия близок к тиклопидину, но существенно эффективнее и безопаснее последнего.
Плавике преимущественно подавляет АДФ-индуцирован-ную агрегацию тромбоцитов и, вероятнее всего, влияет на их рецепторы GP ПЬ/Ша.
Назначают внутрь по 75 мг 1 раз в сутки (утром).
По данным крупного исследования CAPRIE, плавике эффек тивнее, чем аспирин, предупреждает развитие ишемического инсульта, инфаркта миокарда и снижает смертность от сердечнососудистых заболеваний.
Побочные эффекты наблюдаются реже, чем при использовании тиклида; важно, что клопидогрел, по-видимому, не вызывает нейтропению.
Противопоказания аналогичны таковым у тиклопидина.
Источник: StudFiles.net
История создания аспирина
Еще со времен Гиппократа были известны обезболивающие и жаропонижающие свойства порошка из листьев и коры ивы. Действующее вещество – салицин (salix (лат)- ива) обладало сильным повреждающим действием на стенку желудка. Снизить негативные свойства удалось только путем нейтрализации салициловой кислоты натрием и ацетилхлоридом. Так впервые была получена широко применяемая сейчас ацетилсалициловая кислота(АСК). АСК входит в список важнейших лекарственных средств Всемирной организации здравоохранения. Причина в том, что именно для ацетилсалициловой кислоты были получены доказательства эффективности ее применения при профилактике и лечения сердечно-сосудистых заболеваний.
Применение аспирина
Аспирин обладает жаропонижающими, обезболивающими, противовоспалительными и антиагрегатными свойствами. Современная фармакология способствовала появлению более эффективных противовоспалительных и обезболивающих препараты (найз, диклофенак и тд ). Однако, АСК по-прежнему остается «золотым стандартом» антитромболитической терапии. Доказано, что регулярный прием АСК снижает риск развития сосудистых осложнений приблизительно на 1/4, нефатального инфаркта миокарда (ИМ) – на 1/3, нефатального инсульта – 1/4, сосудистой смерти – 1/6. Отмечено достоверное снижение абсолютного риска сосудистых осложнений:
- у лиц перенесших ИМ, инсульт или преходящее нарушение мозгового кровообращения,
- у лиц с острым инсультом,
- среди пациентов со стабильной стенокардией, периферическим атеросклерозом и мерцательной аритмией.
Метод профилактики ишемической болезни сердца путем приема минидоз (30-100мг в день) аспирина рекомендован к применению у лиц обоего пола, начиная с 35-40 лет.
Механизм действия аспирина
Ацетилсалициловая кислота необратимо ингибирует фермент ЦОГ (циклооксигеназу). Этот фермент содержится в различных видах клеток и участвует в синтезе тромбоксана А2 и простоциклина. Тромбоксан А2 синтезируется в тромбоцитах и является одним из основных индукторов агрегации (склеивания тромбоцитов при формировании тромба), а также мощным вазоконстриктором (веществом, вызывающим сужение сосуда, в котором формируется тромб). Простациклин относится к группе простагландинов. Простациклин эндотелия сосудов проявляет свое действие угнетением агрегации тромбоцитов и вазодилатацией (расширением просвета сосуда). Таким образом, осуществляются взаимопротивоположные эффекты. Но в результате приема АСК получается эффект взаимного усиления антиагрегантных свойств.
Дело в том, что тромбоциты — это кусочки цитоплазмы, отшнуровывающиеся от клетки. По своей сути — это безъядерные клетки — осколки мегакариоцитов, находящихся в костном мозге.
Так как, тромбоциты не имеют ядра, свои функции они осуществляют только за счет тех ферментов, что получили от первоначальной клетки. При необратимом ингибировании в тромбоцитах ЦОГ синтез тромбоксана А2 после приема АСК прекращается на весь срок жизни тромбоцита, а это в среднем 7-10 дней. Эндотелий же – это ядерные клетки, способные быстро синтезировать новый фермент, который приведет к образованию простоциклина и осуществлению связанных с ним эффектах. В итоге при приеме АСК происходит взаимное усиление антиагрегантных свойств со стороны тромбоцитов и эндотелия.
Побочные эффекты аспирина
Несмотря на широкое применение аспирина при профилактике и лечении тромбозов, 30-40% людей в популяции имеют низкую чувствительность тромбоцитов к его действию. Это связано с существованием изоформ фермента: ЦОГ-1 и ЦОГ-2. ЦОГ–1 встречается в большинстве клеток и участвует в синтезе простагландинов, которые отвечают, в том числе, и за защиту слизистых оболочек. Именно поэтому побочным действием приема аспирина является поражение ЖКТ, а именно желудка, вплоть до язвы.
ЦОГ–2 содержится в организме в незначительном количестве, однако его секреция значительно увеличивается на фоне воспаления. АСК ингибирует лишь один изофермент ЦОГ -1, следовательно, у больных с преобладанием ЦОГ-2 действие препарата отсутствует или слабо выражено. Из этого следует, что необходим обязательный контроль за функцией тромбоцитов в процессе длительного приема АСК. К тому же, такие побочные эффекты как аллергические реакции, риски кровотечения и повреждение слизистой ЖКТ, требуют разумного подхода при назначении препарата.
Что применяют при неэффективности аспирина
При неэффективности АСК назначают тиклопидин и клопидогрель (плавикс). Для снижения воздействия АСК на ЖКТ фармакологические фирмы применили следующие методы «усовершенствования» препарата.
Кардиомагнил – это сочетание АСК с гидрооксидом магния (антацидом), который понижает кислотность желудка, снижая риск развития гастрита и язвы. АСК поражает слизистую желудка не только за счет ингибирования синтеза простограндинов, защищающих слизистую, но и за счет прямого воздействия на стенку желудка. При этом, кардиомагнил не является источником магния для организма.
Тромбо АСС и Тромбопол – это ацетилсалициловая кислота в пленочной кишечнорастворимой оболочке, которая не растворяются в желудке, следовательно — снижается риск его поражения. Необходимо так же отметить еще одно достоинство АСК – это ее цена, в сравнении с другими антиагрегантами.
Автор: Картавая Е.В.
Источник: carence.ru
