Как ставить катетер в вену человеку


В тех случаях, когда разовой процедурой внутривенного вливания не обойтись, и необходимы длительные сеансы такой терапии, для обеспечения быстрого и безопасного доступа к вене применяется специальное медицинское приспособление — катетер.

Несмотря на то, что данное устройство рассчитано на длительное пребывание в вене, уход за ним крайне необходим во избежание серьезных осложнений.

Виды полимерных внутривенных катетеров

Периферический венозный катетер — специальное устройство, предназначенное для введения в вену в целях обеспечения доступа в кровяное русло. Для изготовления таких инструментов используются полимеры — политетрафторэтилен, полиуретан, фторэтиленпропилен-кополимер.

Выпускаются катетеры разных диаметров и длины, которые обязательно указываются на упаковке. Каждому виду соответствует своя цветовая маркировка. От диаметра устройства зависит его пропускная способность.



Цветовой код Размер Пропускная способность (мл/мин) Область применения
Оранжевый 14G (2.0х45мм) 270 Быстрое переливание больших объёмов жидкости или препаратов крови.
Серый 16G (1.7х45мм) 180 Быстрое переливание больших объёмов жидкости или препаратов крови.
Белый 17G (1.4х45мм) 125 Быстрое переливание больших объёмов жидкости или препаратов крови.
Зелёный 18G (1.2х32-45мм) 80 Переливание препаратов крови (эритроцитарной массы) в плановом порядке.
Розовый 20G (1.0х32мм) 54 Длительная внутривенная терапия (от 2-3 литров в сутки).
Голубой 22G (0.8х25мм) 31 Длительная внутривенная терапия, педиатрия, онкология.
Жёлтый 24G (0.7х19мм) 13 Онкология, педиатрия, тонкие склерозированные вены.
Фиолетовый 26G (0.6х19мм) 12 Онкология, педиатрия, тонкие склерозированные вены.

Главный принцип подбора — выбирать катетер наименьшего размера изо всех, обеспечивающих необходимую пропускную способность в наиболее крупную вену из доступных для катетеризации.

Виды и размеры приспособлений определяются врачом в соответствии с целями, для которых они будут использоваться.

  • Вливания больших объёмов лекарств или препаратов крови за относительно короткое время. Чаще применяется оранжевый (14G), имеющий диаметр 2.0 и длину 45 мм. Это самый большой катетер с пропускной способностью 270 мл в минуту. Здесь может также использоваться серый (16G), пропускающий 180 мл/мин, или белый (17G) с пропускной способностью 125 мл/мин.
  • Для курсового устранения дефицита ОЦК обычно применяют зеленый катетер (87G), способный пропускать 80 мл в минуту. Он признаётся наиболее оптимальным для планового переливания препаратов крови после того, как главная опасность для организма уже устранена.
  • При ежесуточных вливаниях до 2–3 литров лекарственных растворов рекомендуется использовать розовый (20G), пропускающий жидкости со скоростью 54 мл в минуту.
  • Длительная внутривенная терапия (например, для детей или онкобольных) предполагает применение голубого катетера (22G), пропускающего до 31 мл раствора в минуту.
  • В онкологии, педиатрии, а также для тонких склерозированных вен, как правило, применяются желтый (24G со скоростью 13 мл/мин) или фиолетовый (26G со скоростью 12 мл/мин) катетеры.

Что такое «игла-бабочка»?

«Иголка-бабочка» также является катетером для малых вен. Не подходит для длительного применения, т. к. основной частью является короткая (19 мм) игла из медицинской стали с двойной заточкой, а не привычная для таких инструментов ПВХ трубка. Крепление иглы имеет тип Луер-Лок (Luer-Lock).

Представляет собой удобное устройство, снабженное специальными шероховатыми фиксаторами-«крылышками», позволяющими без труда закрепить его на коже с помощью пластыря. Цвет «Крылышек» соответствует специальной маркировке.

Ниже приведена маркировка изделий немецкого производителя «SFM Hospital Products» согласно стандарту ISO:



Цветовой код Размер Диаметр иглы (мм) Длина иглы (мм) / трубки (мм)
Розовый 18G 1.20 19 / 300
Белый 19G 1.10 19 / 300
Желтый 20G 0.90 19 / 300
Зелёный 21G 0.80 19 / 300
Черный 22G 0.70 19 / 300
Голубой 23G 0.60 19 / 300
Фиолетовый 24G 0.55 19 / 300
Оранжевый 25G 0.50 19 / 300
Коричневый 26G 0.45 19 / 300
Серый 27G 0.40 19 / 300

Имеет гибкую тонкую трубку длиной 300 мм из прозрачного поливинилхлорида с адаптером и клапаном на конце, предназначенным для соединения с инфузионной системой или шприцем. Только один порт для введения препарата.


Как и любой другой стальной катетер, данное устройство нельзя оставлять в вене более 24 часов во избежание риска образования тромбов и инфильтратов. Необходима жёсткая фиксация, сопряженная со значительными ограничениями подвижности пациента.

Процедура венепункции таким катетером ничем не отличается от стандартной, общепринятой для прочих подобных устройств.

Приоритеты выбора вены для катетеризации

В первую очередь для этих целей рассматриваются прямые участки дестальных вен, наиболее крупные и мягкие на ощупь, хорошо наполненные. Как правило, предпочтение отдаётся латеральным и медиальным подкожным венам руки — это промежуточные вены локтя и предплечья. Реже, при невозможности катетеризации первых, используются пястные и пальцевые вены.

Подготовка к постановке катетера

Для выполнения манипуляции понадобится следующее:

  • Периферический катетер нужного размера.
  • Шприц.
  • Ампула с физраствором.
  • Венозный жгут.
  • Бинт.
  • Пластырь.
  • Предпочтительно, стерильные перчатки.
  • Стерильные салфетки.
  • Спиртовой раствор 70% или другой подходящий антисептик.
  • Лоток для использованных материалов.

После того, как вы собрали всё необходимое, можно приступать к инсталляции приспособления в вену.

Алгоритм действий по установке катетера в вену

Для установки устройства необходимо соблюдать следующий порядок действий:

  • Тщательно промыть руки и дать им высохнуть, обработать антисептиком. Затем одеть перчатки.
  • Осмотреть руку и выбрать наиболее подходящее место для венепункции. На этом участке ни в коем случае не должно быть видимых механических или термических повреждений, аллергических реакций. При этом следует избегать мест физиологических сгибов (например, таковым является локтевая ямка) во избежание травмирования вены иглой при движении рукой.
  • Наложить жгут приблизительно на 10–15 сантиметров выше места катетеризации и усиленно «поработать» кулаком.
  • Пропальпировать вену и, если она хорошо наполнилась, зажать кулак и прекратить дальнейшие движения рукой.
  • Вскрыть упаковку катетера и снять с него защитный колпачок.
  • «Зафиксировать» вену свободной рукой, лёгким нажатием и натяжением участка кожи на несколько сантиметров ниже предполагаемой точки прокола.
  • Произвести вкол в вену под углом 15–20 градусов до появления крови в индикаторной камере кататера.

    Кровь в индикаторной камере внутривенного катетера


  • Затем, уменьшая угол наклона устройства, продвигаем иглу-проводник в венозное русло почти до основания.
  • Ослабить жгут.
  • Подложить под оставшуюся снаружи часть катетера стерильную салфетку и, слегка прижимая участок кожи над веной с находящимся в ней катетером пальцем, уверенным движением другой руки вытянуть иглу-проводник из порта устройства.

    Извлечение иглы-проводника из внутривенного катетера

  • Порт катетера сразу же закрыть клапаном.
  • Надёжно зафиксировать катетер с помощью пластыря или бинта.

    Фиксация внутривенного катетера пластырем

Процедура достаточно ответственная, поэтому новичкам не стоит за неё браться. Лучше попросить провести её квалифицированного медработника.

Правила ухода

Важно помнить, что каждый тип катетеров имеет свой, строго определенный срок, в течение которого он может находиться в вене без риска для здоровья пациента.


я стальных катетеров время постановки не должно превышать 24 часов, для полимерных — не более 3-х суток. В это время необходима систематическая специальная обработка приспособления, что позволяет не только исключить попадание бактерий в кровяное русло, но и предотвратить окклюзию (перекрытие) портов устройства, неизбежно возникающую вследствие «нарастания» сгустков плазмы и остатков препарата.

Любой катетер имеет два порта, закрытых крышками разных цветов — белой и цветной (в соответствии с целевой маркировкой). Цветной клапан закрывает порт для непосредственного введения лекарственных препаратов с помощью обычных инъекционных шприцов, а белый — для проведения инфузий, т. е. сюда, в последствие, и подключается капельница.

Во избежание инфицирования кровяного русла, риск которого неизбежно возникает при использовании катетера в течение длительного времени, необходимо промывать устройство. Обычно для этого используется специальный гепаринизированный физраствор, который набирается в стерильный одноразовый шприц, после чего снимается игла. Непосредственно перед данной манипуляцией, клапан снимается и надавливанием на плунжер шприца обеспечивается промывка порта.

В зависимости от общего времени, периодичности непосредственного использования и состава препаратов, катетеры могут промываться регулярно, от одного до трёх раз в сутки, либо после каждого сеанса вливаний. Последнее наиболее предпочтительно.

Дело в том, что полость порта устройства является комфортной средой для развития бактерий разложения, а сгустки крови и остатки лекарств, нарастая, могут вызвать закупоривание трубки, что уменьшает изначально заявленную производителем пропускную способность катетера.

Для промывания используется либо чистый физраствор (0.9% раствор натрия хлорида), либо он же, но в сочетании с гепарином. Комбинированный раствор готовится из расчёта 100 МЕ (0.02 мл) гепарина на 1 мл 0.9% NaCl.

Если внутривенные инфузии в течение суток практически не прекращаются, то нет необходимости для частых промываний приспособления.

 

Источник: medical-db.net

Показания

Показаниями для катетеризации периферических вен являются:

1. Необходимость длительного многократного внутривенного введения препаратов;

2. переливание или многократный забор крови;

3. предварительный этап перед катетеризацией центральных вен;

4. необходимость проведения наркоза или регионарной анестезии (при небольших операциях);

5. поддержка и коррекция водного баланса организма пациента;

6. необходимость венозного доступа при неотложных экстренных состояниях.

7. парентеральное питание.

Катетеризация локтевой вены

Техника проведения

Техника проведения катетеризации периферических вен довольно проста, этим обуславливается популярность использования данного метода.

1. Провести необходимую подготовку: выбрать подходящий по размеру и пропускной способности катетер, обработать руки, надеть перчатки и подготовить инструменты и препараты, проверить их срок годности;

2. Наложить жгут на 10-15 сантиметров выше предполагаемой пункции и попросить пациента сжимать и разжимать кулак, что обеспечит наполняемость вены кровью;

3. Выбрать наиболее подходящую и хорошо визуализируемую периферическую вену;

4. Обработать пунктируемое место кожным антисептиком;

5. Пунктировать кожу и вену иглой с катетером. В индикаторной камере должна появится кровь, значит пункцию можно прекратить;

6. Снять жгут и вынимаем иглу из катетера, ставим заглушку;

7. Зафиксировать катетер к коже пластырем.

Алгоритм катетеризации периферических вен и постановки периферического катетера можно наглядно посмотреть в данном видео.

Преимущества и недостатки

К преимуществам катетеризации периферических вен можно отнести следующие возможности этой манипуляции:

• надежность и удобство доступа к вене;

• возможность брать пробы крови на анализ без излишний уколов;

• возможность использования на непродолжительных операциях;

• пациент может ходить с катетером в вене, когда нет капельницы. На катетер ставится заглушка, проще говоря, резиновая пробка.

Недостатком этой процедуры является то, что можно использовать её можно не более 2-3 дней.

Источник: vnarkoze.ru

Принцип устройства катетеров

Знать о том, как можно сделать внутривенное вливание медикаментов, должен в первую очередь медперсонал. Но если пациентам будет известна информация о процедуре, то, возможно, они будут меньше бояться.

Катетер для внутривенного введения лекарственных средств – это полая тонкая трубочка. Он вставляется в кровеносное русло.

Это может быть сделано в области рук, шеи или головы. А вот вводить катетеры в сосуды ног не рекомендуется.

Устанавливают эти приспособления для того, чтобы не было необходимости постоянно прокалывать вены. Ведь от этого они могут травмироваться, воспалиться. Постоянное повреждение их стенок приводит к тромбообразованию.

Плюсы и минусы методики

Процедура имеет свои преимущества и недостатки. Если говорить о плюсах, то они таковы:

  • Обеспечивается быстрый доступ к вене больного, что позволяет мгновенно оказать помощь при необходимости или без проблем ввести лекарственный препарат.
  • После установки катетера нет необходимости каждый раз делать пункцию вены для капельного введения лекарства.
  • Процедура никак не влияет на подвижность пациента: после установки катетера больной может совершать движения рукой без ограничений.
  • Медицинский персонал экономит свое время, которое приходится тратить при внутривенном введении лекарства. Да и пациенту не придется испытывать болезненные ощущения каждый раз во время инъекций.

Но не стоит забывать и о имеющихся недостатках:

  • Катетер для катетеризации периферических вен не может устанавливаться на бессрочный период. Максимум 3 дня, после чего необходимо его извлечь.
  • Хоть и минимальный, но имеется риск развития осложнений после установки катетера. Все зависит от опыта медицинского работника по установлению таких систем.

Современные приспособления

Как ставить катетер в вену человеку

– модели, предназначенные для краткосрочного использования;

– центральные периферические внутривенные катетеры, которые устанавливаются в вены рук;

– туннельные катетеры, которые вводятся в широкие кровеносные русла, например в полую вену;

– подкожные венозные катетеры, вставляемые в районе грудной клетки под кожу.

В зависимости от материалов, которые используются при изготовлении указанных приспособлений, выделяют металлические и пластмассовые модели. Выбор нужного в каждом конкретном случае варианта осуществляется лишь врачом.

Металлический катетер для внутривенных вливаний представляет собой иглу, которая соединена со специальным коннектором. Последний может быть металлическим или пластиковым, некоторые из них оснащены крылышками. Такие модели используют не слишком часто.

Пластиковые катетеры – это соединенная пластмассовая канюля и прозрачный коннектор, которые надвинуты на стальную иглу. Такие варианты используются намного чаще. Ведь их можно эксплуатировать дольше, чем металлические катетеры. Переход со стальной иглы к пластиковой трубке у них плавный или конусообразный.

В медицинской практике в настоящее время практически не используются катетеры со стальными иглами, ведь комфорт и безопасность пациента выходят на первый план. В отличие от металлической модели, пластиковый катетер внутривенный периферический может повторять изгибы вены. Благодаря этому существенно снижается риск ее травматизации.

Пациенты, у которых установлено такое пластиковое приспособление, могут спокойно двигаться, не боясь повредить вены.

Система для катетеризации периферических вен – показания к установке

Случается, когда в экстренной ситуации необходимо оказать пострадавшему помощь, а доступ к кровеносному руслу невозможен по причине шокового состояния, низкого артериального давления или слипшихся вен. В этом случае требуется введение лекарства непосредственно в кровь. Вот тогда и необходима пункция и катетеризация периферической вены.

Иногда приходится осуществлять доступ к кровяному руслу через бедренную вену. Часто возникает такая необходимость, если требуется провести сердечно-легочную реанимацию. Врачи могут работать параллельно и не мешать друг другу. Катетеризация периферических вен также необходима в следующих случаях:

  • Экстренная инфузионная терапия в машине скорой помощи. После госпитализации врачам не придется тратить драгоценное время, а можно сразу приступить к лечебным процедурам.
  • Пациентам, требующим частого внутривенного введения лекарств в больших объемах, без катетера также не обойтись.
  • Больным из хирургического отделения требуются внутривенные инфузии, так как может понадобиться срочное оперативное вмешательство.
  • Введение внутривенного наркоза во время проведения операции.
  • Устанавливают катетер роженицам, если есть риск появления проблем во время родовой деятельности с доступом к венам.
  • При необходимости частого забора венозной крови для анализов.
  • Многократное переливание крови.
  • Катетеризация периферических вен проводится также при необходимости парентерального питания пациента.
  • Требуется поддержка или коррекция водно-электролитного баланса.
  • Катетеризация периферических вен может являться предварительной процедурой перед установлением центрального катетера.

Как видно, существует обширный список показаний для проведения процедуры, но надо учесть и противопоказания.

Процедура установки катетера требует соблюдения следующих этапов:

  1. Медицинский персонал готовится к проведению катетеризации: руки тщательно моются, обрабатываются антисептическим раствором и просушиваются.
  2. Подготовка пациента к процедуре. Если требуется, то нужно удалить волосы на участке для лучшей фиксации.
  3. Собрать набор для катетеризации периферической вены, проверить его целостность и срок хранения. Медицинская сестра должна также убедиться, что перед ней именно тот пациент.
  4. Обеспечить освещение для хорошей видимости, приготовить лоток для утилизации отходов и помочь больному занять удобное положение.
  5. Подобрать катетер с учетом размера кровеносного сосуда, возраста больного, характеристик канюли и частоты внутривенных инфузий. Вскрыть упаковку.
  6. Участок кожи, где будет проводиться пункция, необходимо обезжирить и обработать антисептическим раствором.
  7. Выше места введения катетера наложить жгут и попросить пациента поработать кулачком.
  8. Взять катетер правой рукой, снять защитный колпачок, зафиксировать вену большим и указательным пальцами и ввести иглу под углом 5-15°.
  9. Оттянуть поршень. Если в шприц начала поступать кровь, значит, игла попала в вену.
  10. Провести катетер дальше по вене на 0,5 см, придерживая за «крылышки».
  11. Зафиксировать иглу-стилет и продвигая катетер снять его с иглы-проводника.
  12. Снять жгут.
  13. Прижать вену, окончательно извлечь иглу-проводник и оправить в контейнер для отходов.
  14. Осмотреть место введения катетера на наличие покраснений, припухлости.
  15. Вену пережать и отсоединить шприц.
  16. Место введения катетера обработать антисептическим раствором и наложить стерильную повязку или пластырь.
  17. Внести в специальный журнал дату и время катетеризации, размер системы.

Если соблюдается техника катетеризации периферической вены, то, как правило, осложнений не возникает. Но исключать их также не стоит.

Катетеризация кубитальных и других периферических вен проводится по следующим показаниям:

  • Необходимость в частых и продолжительных внутривенных вливаниях терапевтических препаратов.
  • Переливание или систематические взятия анализов крови.
  • Надобность к подготовке к наркозу или местной анестезии (в случае мелких операций).
  • Поддержка и корректировка водно-электролитного баланса при обезвоживании.
  • Потребность в венозном доступе при неотложных состояниях.
  • Парентеральное питание больных в коме или в других тяжелых случаях.

Стальные катетеры

Существует несколько металлических вариантов моделей, предназначенных для внутривенного введения лекарств. Наибольшей популярностью среди них пользуются катетеры-бабочки. Они представляют собой иглу, изготовленную из хромоникелевого сплава, которая интегрирована между двумя пластиковыми крылышками. С другой стороны от них идет гибкая прозрачная трубка. Ее длина составляет порядка 30 см.

Существует несколько модификаций таких катетеров.

Так, они могут быть с укороченным срезом и маленькой иглой или с установленной гибкой трубкой между коннектором и иглой. Это предназначено для того, чтобы уменьшить механическое раздражение, которое возникает, когда используется стальной катетер внутривенный. Фото такого приспособления дает возможность понять, что нет ничего страшного, если вам его поставят. На картинке видно, что иглы в них достаточно короткие.

Обеспечить безопасность прокола даже при скрытых и труднодоступных венах может специальный катетер внутривенный периферический с мягкими крылышками.

Когда не показана катетеризация вен?

Практически нет противопоказаний, которые бы категорически запрещали проведение процедуры. Но есть некоторые нюансы, не позволяющие проводить катетеризацию именно этой вены или на этом участке.

1. Желательно предпочесть центральный венозный доступ, если:

  • введение лекарственных препаратов раздражает сосудистую стенку (чаще всего такое явление наблюдается при вливании растворов с большой осмолярностью);
  • требуется переливание большого объема крови;
  • поверхностные вены не просматриваются и не пальпируются даже после наложения жгута.

2. Необходимо выбрать другой участок для введения катетера, если имеются воспалительные процессы на коже или тромбофлебит в определенной зоне.

Можно сказать, что катетеризация вен периферическим катетером возможна практически у всех пациентов. Выбор места осуществляется по индивидуальным показаниям.

Недостатки и преимущества металлических моделей

В современной медицинской практике стальные варианты используются крайне редко. Ведь срок их эксплуатации достаточно мал – они могут находиться в вене не более 24 часов. Помимо этого, жесткие иглы становятся причиной раздражения вен. Из-за этого может развиться тромбоз или флебит. Также нельзя исключать вероятность травматизации или некроза части стенки вены. А это может стать причиной экстравазального введения препарата.

Через такие катетеры растворы вводятся не по ходу течения крови, а под определенным углом. Это становится причиной химического раздражения внутреннего слоя сосуда.

Чтобы предотвратить вероятность развития осложнений при работе со стальными внутривенными катетерами, их необходимо жестко фиксировать. А это ограничивает подвижность пациентов.

Но, не смотря на все описанные недостатки, у них есть и ряд преимуществ. Использование металлических катетеров снижает риск развития инфекционных поражений, ведь сталь не дает микроорганизмам возможности попасть в кровоток. Помимо этого, их проще устанавливать в тонкие трудновизуализируемые вены. Поэтому их использование практикуется в неонатологии и педиатрии.

Предупреждаем развитие осложнений

Конечно, исход процедуры невозможно предугадать на все 100%, ведь организм каждого пациента индивидуален. Но врачи должны сделать все возможное, чтобы снизить риск развития нежелательных последствий, если проводится катетеризация периферических вен. Как избежать осложнений? На этот вопрос грамотный специалист всегда даст нужные советы молодым врачам:

  1. Не выбирать для проведения процедуры слабозаметные сосуды.
  2. Можно не допустить образования гематомы, если прижать пальцами место, где был установлен катетер, и подержать 3-4 минуты.
  3. Тромбоз предотвращается правильным выбором размера катетера. Также важно учитывать материал, из которого изготовлены канюли, например, полиуретан, политетрафторэтилен менее тромбогенны. Желательно использовать участок кожи над предполагаемым катетером гепариновыми мазями (подойдет «Лиотон»).
  4. Чтобы избежать инфильтрации, необходимо использовать турникет, чтобы стабилизировать катетер (особенно если он установлен в месте сгиба руки или ноги).
  5. Для предупреждения флебита в процессе установки катетера необходимо тщательно соблюдать правила антисептики, использовать по возможности приборы высокого качества. Введение препаратов должно осуществляться медленно, обязательно с соблюдением инструкции по разведению. Для профилактики рекомендуется менять вену для установки катетера, если требуется повторная процедура.
  6. Нежелательно устанавливать ПВК на нижних конечностях, это повышает риск развития тромбов. После прекращения инфузии по вине образования сгустка на катетере его стоит извлечь и установить новый.
  7. Воздушная эмболия предупреждается полным удалением воздуха из инфузионной системы перед тем, как подсоединить ее к катетеру. Все части также должны герметично между собой соединяться.

Эти важные рекомендации помогут избежать многих осложнений, если проводится катетеризация кубитальной и других периферических вен.

Разновидности пластиковых моделей

Врачи могут выбирать, какой именно катетер необходимо установить пациенту. В продаже можно найти модели с дополнительными портами для инъекций или без них. Также они могут быть оборудованы специальными фиксационными крылышками.

Для защиты от случайных уколов и предотвращения риска инфицирования были разработаны специальные канюли. Они оснащаются защитной самоактивирующейся клипсой, которая установлена на игле.

Для удобства осуществления инъекционного введения медикаментов могут использовать катетер внутривенный с дополнительным портом. Многие производители его размещают над крылышками, предназначенными для дополнительной фиксации устройства. При введении медикаментов в такой порт нет риска смещения канюли.

При приобретении катетеров стоит ориентироваться на рекомендации врачей. Ведь эти приспособления при внешнем сходстве могут существенно разниться по качеству. Важно, чтобы переход с иглы на канюлю был атравматичным, а при введении катетера через ткани было минимальное сопротивление. Также важна острота иглы и угол ее заточки.

Часто специалисты рекомендуют приобретать модели таких производителей как концерн BD, фирмы В.Braun, HMD, Wallace Ltd.

Стандартом для развитых стран стал катетер внутривенный с портом Braunulen. Он оснащен специальным клапаном, благодаря которому предотвращается возможность обратного движения раствора, вводимого в инъекционный отсек.

Пациент не должен сам выбирать, какой именно ему необходимо покупать катетер внутривенный.

Размеры и тип этих приспособлений подбирается врачом в зависимости от целей, в которых они будут использоваться. Ведь у каждого из них свое предназначение.

Размер катетеров определяется в специальных единицах – гейчах. В соответствии с их величиной и пропускной способностью установлена унифицированная цветовая маркировка.

Максимальный размер у оранжевого катетера – 14G. Это соответствует 2,0 на 45 мм. Через него можно попустить 270 мл раствора в минуту. Он устанавливается в тех случаях, когда необходимо переливание значительных объемов препаратов крови или других жидкостей. Для этих же целей используют серые (16G) и белые (17G) внутривенные катетеры. Они способны пропускать 180 и 125 мл/мин соответственно.

Как ставить катетер в вену человеку

Зеленый катетер (87G) устанавливается тем пациентам, которым в плановом порядке проводят переливание эритроцитарной массы (препаратов крови). Он работает со скоростью 80 мл/мин.

Пациентам, которым проводится длительная ежедневная внутривенная терапия (вливается от 2-3 литров растворов в сутки) рекомендуют использовать розовую модель (20G). При ее установке инфузия может проводиться со скоростью 54 мл/мин.

Онкологическим больным, детям и пациентам, которым необходима длительная внутривенная терапия, может быть установлен голубой катетер (22G). Он пропускает 31 мл жидкости ежеминутно.

Для установки катетера в тонкие склерозированные вены, в педиатрии и онкологии могут использоваться желтый (24G) или фиолетовый (26G) катетеры. Размер первого составляет 0,7*19 мм, а второго – 0,6*19 мм. Их пропускная способность 13 и 12 мл соответственно.

Особенности катетеризации у детей

Катетеризация периферических вен у малышей имеет свои особенности с учетом возраста пациентов. Ребенка необходимо подготовить. Температура в процедурной должна быть комфортной (если требуется, то нужно установить обогреватель, чтобы избежать стрессовой реакции на холод). Не рекомендуется проводить процедуру сразу после приема пищи.

Катетеризация периферических вен у новорожденных проводится по следующему алгоритму:

  1. Выбирается кровеносный сосуд для установления катетера. У малышей предпочтительно использовать сосуды на тыльной стороне кисти, на предплечье, на голове, стопе, в локтевом сгибе или в области голеностопа.
  2. Выбранный участок необходимо согреть.
  3. Наложить жгут и затянуть до прекращения пульсации на периферии.
  4. Обработать кожу антисептическим составом.
  5. Подсоединить шприц к катетеру и переходник, проверить проходимость, используя физраствор.
  6. Отсоединить шприц.
  7. Катетер на игле для катетеризации периферических вен взять указательным и большим пальцами и придерживать за «крылья».
  8. Прижать сосуд пальцем и иглой проколоть кожу чуть ниже места пункции.
  9. Игла вводится в вену до появления крови в канюле при доставании проводника.
  10. Удалить проводник. Не допускать движения иглы дальше – это может привести к повреждению противоположной стенки сосуда.
  11. Катетер установить как можно дальше и снять жгут.
  12. Соединить переходник и шприц и ввести небольшое количество физиологического раствора для того, чтобы убедиться в правильности расположения катетера.
  13. Зафиксировать катетер, чтобы ребенок не смог повредить систему.

Процедура установки ПВК у детей может доставить много проблем. Если у взрослых пациентов это чуть ли не обыденная процедура, то у малышей она может превратиться в небольшое оперативное вмешательство. Часто для молодого врача катетеризация у детей становится невыполнимой задачей.

Процедура катетеризации иногда является единственным выходом для эффективной терапии пациента. Если врач подходит к выполнению процедуры и ее подготовке со знанием дела, то сложностей не возникает. Медицинскому персоналу не придется каждый раз перед введением внутривенно лекарственного средства доставлять пациенту неприятные ощущения и делать пункцию вены. К тому же, часто именно установка ПВК позволяет оказать необходимую помощь в срочном порядке, чтобы спасти пациенту жизнь.

Используемые материалы

Первые пластиковые модели не слишком отличались от стальных катетеров. При их изготовлении мог использовать полиэтилен. В результате получали толстостенные катетеры, которые вызывали раздражение внутренних стенок сосудов и приводили к образованию тромбов. Кроме того, они были настолько жесткими, что могли даже привести к перфорации стенок сосудов. Хотя сам по себе полиэтилен – это гибкий инертный материал, не образующий петли, его очень легко обрабатывать.

Также при производстве катетеров можно использовать полипропилен. Из него изготавливаются тонкостенные модели, но они являются слишком жесткими. Их в основном использовали для доступа в артерии или для того, чтобы вводить другие катетеры.

Позже были разработаны другие пластмассовые составы, которые и используются при производстве этих медицинских приспособлений. Так, наибольшей популярностью пользуются такие материалы: PTFE, FEP, PUR.

Первый из них – политетрафторэтилен. Катетеры, изготовленные из него, хорошо скользят и не приводят к тромбообразованию. У них высокий уровень органической толерантности, поэтому они хорошо переносятся. Но тонкостенные модели, выполненные из этого материала, могут сдавливаться и образовывать петли.

FEP (фторэтиленпропилен-кополимер), известный также под названием тефлон, обладает теми же положительными характеристиками, что и PTFE. Но, помимо этого, данный материал позволяет лучше управлять катетером и повышает его стабильность. В такое внутривенное приспособление может быть введена рентгеноконтрастная среда, что позволит увидеть его в кровеносном русле.

Материал PUR – это известный многим полиуретан. Его жесткость зависит от температуры. Чем теплее, тем он становится мягче и эластичнее. Из него часто изготавливают центральные внутривенные катетеры.

Преимущества и недостатки портов

Производители выпускают несколько типов устройств, предназначенных для внутривенного введения лекарственных растворов. По мнению многих, предпочтительнее использовать канюли, оснащенные специальным портом. Но это не всегда так. Они необходимы, если лечение предусматривает дополнительное струйное введение медикаментозных средств.

Если это не требуется, то может быть установлен обычный катетер внутривенный.

Фото такого приспособления дает возможность увидеть, что оно очень компактно. Устройства без дополнительных портов стоят дешевле. Но это не единственное их преимущество. При их использовании меньше вероятность загрязнения. Это обуславливается тем, что инъекционный элемент этой системы отделяется и меняется ежедневно.

В интенсивной терапии, анестезиологии преимущество отдается именно портированным катетерам. Во всех других сферах медицины достаточно установить обычный вариант.

Кстати, в педиатрии могут установить катетер с портом для струйного введения лекарств даже в тех случаях, когда детям нет необходимости устанавливать капельницу. Так могут колоть антибиотики, заменяя уколы в мышцу внутривенным введением. Это не только повышает эффективность лечения, но и облегчает процедуру. Проще один раз установить канюлю и практически неощутимо вводить лекарство через порт, чем несколько раз в день делать болезненные уколы.

Проведение установки

Каждая медицинская сестра должна знать, как проводится постановка внутривенного катетера. Для этого предварительно обрабатывается место инъекции, накладывается жгут и принимаются меры для того, чтобы вена наполнилась кровью. После этого канюля, которую медсестра берет в руку продольным или поперечным захватом, вводится в сосуд.

Из-за этого считается, что работать с тонкими катетерами сложнее. Канюля должна вводиться медленнее, а медсестра должна ориентироваться также и на тактильные ощущения. Когда игла попадает в вену, ощущается провал.

После попадания необходимо одной рукой продвигать приспособление дальше в вену, а другой фиксировать иглу-проводник. После завершения введения катетера игла-проводник извлекается. Повторно присоединять ее к части, оставшейся под кожей нельзя. Если вена была утеряна, то извлекается все приспособление, и процедура введения повторяется заново.

Также важно знать, как осуществляется фиксация внутривенных катетеров. Это делается с помощью лейкопластыря или специальной повязки. Само место входа в кожу не заклеивается, так как это может привести к развитию инфекционного флебита.

Завершающим этапом является промывка установленного катетера. Это делается через установленную систему (для непортированных вариантов) или через специальный порт. Так же промывается устройство после каждой инфузии. Это необходимо для того, чтобы предотвратить образование тромбов в сосуде с установленным катетером. Также это препятствует развитию ряда осложнений.

Общие рекомендации

Инъекция — введение препарата путем его нагнетания под давлением в ту или иную среду или ткань организма с нарушением целостности кожных покровов [1]. Это один из самых опасных способов применения медикаментозных препаратов. В результате неправильно выполненной инъекции могут повреждаться нервы, кости, ткани, кровеносные сосуды или организм оказывается инфицированным микрофлорой.

Различают следующие виды инъекций: внутрикожные, подкожные, внутримышечные, внутривенные, внутриартериальные, внутрисуставные, внутрикостные, внутрисердечные, субдуральные, субарахноидальные (спинномозговые введения), внутриплевральные, внутрибрюшинные.

Для выполнения инъекций требуются стерильные инструменты — шприц и игла, а также спиртовые шарики, ра-створ для инъекции (инфузионная система). При использовании каждого элемента важно придерживаться определенных правил.

Шприцы

Приступая к работе, необходимо проверить целостность упаковки шприца, затем стерильно вскрыть ее со стороны поршня, взять шприц за поршень и, не вынимая из упаковки, вставить в иглу.

Прежде всего проверяют целостность упаковки. Затем ее вскрывают стерильно со стороны канюли, аккуратно извлекают иглу из колпачка.

Инфузионные системы

Манипуляции выполняют в следующем порядке. Упаковку вскрывают по стрелке; закрывают роликовый зажим; удаляют защитный колпачок с иглы для флакона и вставляют иглу полностью во флакон с инфузионным раствором. Подвешивают флакон с раствором и сжимают подыгольную емкость, чтобы она заполнилась на ‘/2, открывают роликовый зажим и выпускают воздух из системы. Соединяют с иглой или внутривенным катетером, открывают роликовый зажим и регулируют скорость потока.

Прежде всего надо ознакомиться с информацией, помещенной на ампуле: название лекарственного препарата, его концентрация, срок годности. Убедиться, что лекарственный препарат пригоден для использования: нет осадка, цвет не отличается от стандартного. Постучать по узкой части ампулы, чтобы весь лекарственный препарат оказался в ее широкой части.

Перед тем как отпилить шейку ампулы, нужно обработать ее ватным шариком с дезинфицирующим раствором. Прикрыть ампулу салфеткой, чтобы защитить себя от осколков. Уверенным движением отломать шейку ампулы. Ввести в нее иглу и набрать необходимое количество лекарственного препарата. Ампулы с широким отверстием не следует переворачивать. Нужно следить, чтобы при наборе лекарственного препарата игла все время находилась в растворе: в этом случае в шприц не попадет воздух.

Убедиться, что в шприце нет воздуха. Если на стенках есть воздушные пузырьки, следует слегка оттянуть поршень шприца, несколько раз «повернуть» шприц в горизонтальной плоскости и выдавить воздух.

Так же как и в случае с ампулой, прежде всего нужно прочитать на флаконе название лекарственного препарата, концентрацию, срок годности; убедиться, что цвет не отличается от стандартного. Флаконы с растворами проверяют на сохранность упаковки и загрязненность. Затем отгибают нестерильным пинцетом (ножницами и т.п.

) часть крышки флакона, прикрывающую резиновую пробку. Протирают резиновую пробку ватным/ марлевым шариком, смоченным антисептическим средством. Вводят иглу под углом 90 ° во флакон. Набирают из флакона в шприц нужное количество лекарственного препарата. При каждом взятии содержимого из флакона используют отдельные стерильные иглы и шприцы. Вскрытые многодозные флаконы хранят в холодильнике не более 6 ч, если нет противопоказаний по инструкции.

Существуют определенные правила работы с приспособлениями для внутривенного введения лекарственных препаратов.

Их должны знать все медработники, которые будут выбирать или устанавливать внутривенный катетер. Алгоритм их использования предусматривает, что первая установка проводится с недоминирующей стороны на дистальном расстоянии. То есть оптимальным вариантом является тыльная сторона ладони. Каждая следующая установка (при необходимо длительного лечения) делается на противоположной руке. Катетер вводят выше по ходу вены. Соблюдение этого правила позволяет минимизировать вероятность развития флебита.

Если пациенту будут проводить оперативное вмешательство, то лучше установить зеленый катетер. Он является самым тонким из тех, через которые можно переливать препараты крови.

Источник: doktor-loginov.ru

Что такое венозный катетер

Инструмент представляет собой тонкую полую трубку (канюлю), снабженную троакаром (твердым штифтом с острым концом) для облегчения введения ее в сосуд. После введения оставляют только канюлю, через которую в кровоток поступает лекарственный раствор, а троакар удаляют.

Перед постановкой врач проводит обследование пациента, которое включает:

  • УЗИ вен.
  • Рентген грудной клетки.
  • МРТ.
  • Контрастная флебография.

Сколько времени занимает установка? Процедура длится в среднем около 40 минут. Анестезия места введения может потребоваться при введении туннельного катетера.

На реабилитацию пациента после установки инструмента требуется около одного часа, швы снимаются – через семь дней.

Показания

Венозный катетер необходим, если требуется внутривенное введение препаратов длительными курсами. Его используют при химиотерапии у онкологических больных, при гемодиализе у людей с почечной недостаточностью, в случае длительного лечения антибиотиками.

Классификация

Внутривенные катетеры классифицируются по многим признакам.

По назначению

Различают два типа: центральные венозные (ЦВК) и периферические венозные(ПВК).

ЦВК предназначены для катетеризации крупных вен, таких как подключичная, внутренняя яремная, бедренная. Таким инструментом вводят лекарства и питательные вещества, делают забор крови.

ПВК устанавливают в периферические сосуды. Как правило, это вены конечностей.

«Бабочка» используется для кратковременных инфузий (до 1 часа), поскольку игла постоянно находится в сосуде и может повредить вену, если держать дольше. Обычно их применяют в педиатрии и амбулаторной практике при пунктировании малых вен.

По размерам

Размер венозных катетеров измеряется в гейчах и обозначается буквой G. Чем тоньше инструмент, тем больше значение в гейчах. Каждому размеру соответствует свой цвет, единый для всех производителей. Размер подбирается в зависимости от области применения.

Размер Цвет Область применения
14G Оранжевый Быстрая инфузия больших объемов препаратов крови или жидкостей
16G Серый Переливание больших объемов препаратов крови или жидкостей
17G Белый Переливание больших объемов препаратов крови или жидкостей
18G Зеленый Плановое переливание эритроцитарной массы
20G Розовый Длительные курсы внутривенной терапии (два-три литра в сутки)
22G Голубой Длительные курсы внутривенной терапии, онкология, педиатрия
24G Желтый Склерозированные вены, педиатрия, онкология
26G Фиолетовый Склерозированные вены, педиатрия, онкология

По моделям

Существуют портированные и непортированные катетеры. Портированные отличаются от непортированных тем, что снабжены дополнительным портом для введения жидкости.

По конструкции

Одноканальные катетеры имеют один канал и заканчиваются одним или несколькими отверстиями. Применяются для периодического и непрерывного введения лекарственных растворов. Используются и при неотложной помощи и при длительной терапии.

Многоканальные катетеры имеют от 2 до 4 каналов. Применяют для одновременного вливания несовместимых препаратов, забора и переливания крови, мониторинга гемодинамики, для визуализации строения сосудов и сердца. Их часто используют для проведения химиотерапии и длительного введения антибактериальных препаратов.

По материалу

Материал Плюсы Минусы
Тефлон
  • Скользкая поверхность
  • Устойчивость к химическим веществам
  • Жесткость
  • Частые случаи образования тромбов
  • Устойчивое изменение формы в местах сгибов
Полиэтилен
  • Высокая проницаемость для кислорода и углекислого газа
  • Высокая прочность
  • Не смачивается липидами и жирами
  • Достаточно устойчив к химическим веществам
  • Устойчивое изменение формы в местах сгибов
Силикон
  • Тромборезистентность
  • Биосовместимость
  • Гибкость и мягкость
  • Скользкая поверхность
  • Устойчивость к химическим веществам
  • Несмачиваемость
  • Изменение формы и возможность разрыва при росте давления
  • Тяжело проводится под кожу
  • Возможность запутывания внутри сосуда
Эластомерный гидрогель
  • Жесткий при комнатной температуре, мягкий при температуре тела
  • Непредсказуемый при контакте с жидкостями (изменения размеров и жесткости)
Полиуретан
  • Биосовместимость
  • Тромборизистентость
  • Устойчивость к износу
  • Жесткость
  • Устойчивость к химическим веществам
  • Возвращение к прежней форме после перегибов
  • Легкое введение под кожу
  • Жесткий при комнатной температуре, мягкий при температуре тела
ПВХ (поливинилхлорид)
  • Устойчив ость к стиранию
  • Жесткий при комнатной температуре, мягкий при температуре тела
  • Частое тромбообразование
  • Пластификатор может вымываться в кровь
  • Высокая абсорбция некоторых лекарств

Центральный венозный катетер

Это длинная трубка, которая вводится в крупный сосуд для транспортировки лекарственных препаратов и питательных веществ. Для его установки существует три точки доступа: внутренняя яремная, подключичная и бедренная вена. Чаще всего используют первый вариант.

При установке катетера во внутреннюю яремную вену бывает меньше осложнений, реже случается пневмоторакс, легче остановить кровотечение, если оно возникнет.

При подключичном доступе велик риск пневмоторакса и повреждения артерий.

Виды

Существует несколько видов центральных катетеров:

  • Периферический центральный. Водят через вену на верхней конечности, пока он не достигнет крупной вены у сердца.
  • Туннельный. Вводится в крупную шейную вену, по которой кровь возвращается в сердце, и выводится на расстоянии 12 см от места введения через кожу.
  • Нетуннельный. Устанавливается в крупную вену нижней конечности или шеи.
  • Порт-катетер. Вводится в вену шеи или плеча. Титановый порт устанавливается под кожей. Он снабжен мембраной, которая прокалывается специальной иглой, через которую можно вводить жидкости в течение недели.

Показания к применению

Центральный венозный катетер устанавливается в следующих случаях:

  • Для введения питания, если поступление его через ЖКТ невозможно.
  • При поведении химиотерапии.
  • Для быстрого введения большого объема раствора.
  • При длительном введении жидкостей или лекарств.
  • При гемодиализе.
  • В случае недоступности вен на руках.
  • При введении веществ, которые раздражают периферические вены.
  • При переливании крови.
  • При периодических заборах крови.

Противопоказания

Есть несколько противопоказаний к катетеризации центральных вен, которые являются относительными, поэтому по жизненным показаниям ЦВК в любом случае будет установлен.

К основным противопоказаниям относятся:

  • Воспалительные процессы в месте введения.
  • Нарушение свертываемости крови.
  • Двусторонний пневмоторакс.
  • Травмы ключиц.

Порядок введения

Ставит центральный катетер сосудистый хирург или интервенционный радиолог. Медсестра готовит рабочее место и пациента, помогает врачу надеть стерильную спецодежду. Чтобы предотвратить осложнения, важна не только установка, но и уход за ним.

Перед установкой необходимы подготовительные мероприятия:

  • выяснить, нет ли у пациента аллергии на лекарства;
  • провести анализ крови на свертываемость;
  • прекратить приема некоторых препаратов за неделю до катетеризации;
  • принимать кроворазжижающие лекарства;
  • выяснить, нет ли беременности.

Процедура проводится в стационаре или амбулаторно в следующем порядке:

  1. Дезинфекция рук.
  2. Выбор места катетеризации и дезинфекция кожи.
  3. Определение расположения вены по анатомическим признакам или с помощью ультразвуковой аппаратуры.
  4. Проведение местной анестезии и выполнение разреза.
  5. Уменьшение катетера до необходимой длины и промывание его в физрастворе.
  6. Направление катетера в вену с помощью проводника, который затем удаляется.
  7. Фиксация инструмента на коже лейкопластырем и установка колпачка на его конце.
  8. Наложение повязки на катетер и нанесение даты установки.
  9. При введении порт-катетера для его размещения формируют полость под кожей, разрез зашивают рассасывающейся нитью.
  10. Проверяют место введения (не болит ли оно, нет ли кровотечения и отхождения жидкости).

Уход

Правильный уход за центральным венозным катетером очень важен для предотвращения гнойных инфекций:

  • Не реже одного раза в три дня необходимо обрабатывать отверстие введения катетера и менять повязку.
  • Место соединения капельницы с катетером нужно обернуть стерильной салфеткой.
  • После введения раствора стерильным материалом обернуть свободный конец катетера.
  • Стараться не прикасаться к системе для инфузий.
  • Ежедневно менять инфузионные системы.
  • Запрещается перегибать катетер.

Дома пациент должен следовать рекомендациям врача и ухаживать за катетером:

  • Держать место пункции сухим, чистым и перевязанным.
  • Не трогать катетер немытыми и непродезинфицированными руками.
  • Не купаться и не мыться с установленным инструментом.
  • Не давать никому до него дотрагиваться.
  • Не заниматься деятельностью, способной ослабить катетер.
  • Ежедневно проверять место пункции на признаки инфицирования.
  • Промывать катетер физраствором.

Осложнения после установки ЦВК

Катетеризация центральной вены может привести к осложнениям, среди которых:

  • Пункция легких со скоплением воздуха в плевральной полости.
  • Скопление крови в плевральной полости.
  • Пункция артерии (позвоночной, сонной, подключичной).
  • Эмболия легочной артерии.
  • Ошибочное расположение катетера.
  • Пункция лимфатических сосудов.
  • Инфицирование катетера, сепсис.
  • Нарушение сердечного ритма при продвижении катетера.
  • Тромбоз.
  • Повреждение нервов.

Периферический катетер

Периферический венозный катетер устанавливается по следующим показаниям:

  • Невозможность принимать жидкость перорально.
  • Переливание крови и ее компонентов.
  • Парентеральное питание (введение питательных веществ).
  • Необходимость частого введения в вену лекарственных препаратов.
  • Наркоз при хирургическом вмешательстве.

Как выбирают вены

Периферический венозный катетер можно вводить только в периферические сосуды и нельзя устанавливать в центральные. Обычно его ставят на тыльной стороне кисти и на внутренней стороне предплечья. Правила выбора сосуда:

  • Хорошо просматриваемые вены.
  • Сосуды, находящиеся не на доминирующей стороне, например, для правшей нужно выбирать на левой стороне).
  • На другой стороне от места хирургического вмешательства.
  • Если имеется прямой участок сосуда, соответствующий длине канюли.
  • Сосуды с большим диаметром.

Нельзя ставить ПВК в следующие сосуды:

  • В вены ног (высок риск тромообразования из-за низкой скорости кровотока).
  • На места сгибов рук, около суставов.
  • В вену, расположенную близко к артерии.
  • В срединную локтевую.
  • В плохо просматриваемые подкожные вены.
  • В ослабленные склерозированные.
  • В глубоко залегающие.
  • На инфицированные участки кожи.

Как поставить

Постановка периферического венозного катетера может осуществляться квалифицированной медсестрой. Есть два способа взять его в руку: продольный захват и поперечный. Чаще используется первый вариант, позволяющий более надежно зафиксировать иглу по отношению к трубке катетера и не дать ей уйти в канюлю. Второй вариант обычно предпочитают медсестры, привыкшие проводить пункцию вены иглой.

Постановка периферического венозного катетера

Алгоритм постановки периферического венозного катетера:

  1. Место пункции обрабатывается спиртом или спирт-хлоргексидиновой смесью.
  2. Накладывают жгут, после наполнения вены кровью натягивают кожу и устанавливают канюлю под небольшим углом.
  3. Производится венепункция (если в камере визуализации появилась кровь, значит, игла находится в вене).
  4. После появления крови в камере визуализации прекращается продвижение иглы, ее теперь нужно извлечь.
  5. Если после извлечения иглы вена потерялась, повторное введение иглы в катетер недопустимо, нужно вытащить катетер полностью, соединить его с иглой и вновь ввести.
  6. После того, как игла будет извлечена, а катетер окажется в вене, нужно поставить заглушку на свободный конец катетера, зафиксировать его на коже специальной повязкой или лейкопластырем и промыть катетер через дополнительный порт, если он портированный, и присоединенную систему, если непортированный. Промывание необходимо после каждого вливания жидкости.

Уход за периферическим венозным катетером осуществляется примерно по тем же правилам, что и за центральным. Важно соблюдать асептику, работать в перчатках, избегать прикосновений к катетеру, чаще менять заглушки и промывать инструмент после каждой инфузии. Необходимо следить за повязкой, менять ее каждые три дня и не пользоваться ножницами при смене повязки из лейкопластыря. Следует внимательно наблюдать за местом пункции.

Осложнения

В наши дни последствия после катетера возникают все реже, благодаря усовершенствованным моделям инструментов и безопасным и малотравматичным методикам их установки.

Из осложнений, которые могут случиться, можно выделить следующие:

  • синяки, отеки, кровотечения в месте введения инструмента;
  • инфицирование в области установки катетера;
  • воспаление стенок вен (флебит);
  • образование тромба в сосуде.

Заключение

Внутривенная катетеризация может привести к различным осложнениям, таким как флебит, гематома, инфильтрация и другие, поэтому следует строго соблюдать технику установки, санитарные нормы и правила ухода за инструментом.

Источник: icvtormet.ru


Leave a Comment

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.