Электрокардиография представляет собой метод регистрации биопотенциалов, возникающих в сердечной мышце при ее сокращении.
Техника снятия ЭКГ
Пациент ложится на кушетку, и на его коже устанавливают электроды. Электроды устанавливают таким образом, чтобы регистрировать потенциалы с двух точек с разноименными зарядами. Кожа под электродами перед регистрацией ЭКГ обезжиривается с помощью спиртового раствора. На предплечья обеих рук и левую ногу накладывают влажные салфетки. Поверх салфеток накладываются электроды, от которых к аппарату электрокардиографа отходят провода. Различают 12 стандартных отведений:
1) стандартные (I, II, III);
2) усиленные отведения от конечностей fcVR, аVL, аVF);
3) грудные отведения.
I стандартное отведение – электроды располагаются на предплечьях правой и левой рук.
II стандартное отведение – электроды располагаются на предплечье правой руки и на левой ноге.
III стандартное отведение – электроды располагаются на левой руке и левой ноге.
Усиленные однополюсные отведения имеют следующие обозначения:
1) аVR – от правой руки;
2) аVL – от левой руки;
3) аVF – от левой ноги.
Грудные отведения обозначаются латинской буквой V:
1) V1-активный электрод располагается в IV межреберье у правого края грудины;
2) V2-активный электрод располагается в IV межреберье у левого края грудины;
3) V3-активный электрод располагается между IV и V межреберьями по левой окологрудинной линии;
4) V4-активный электрод располагается в V межреберье по левой срединноключичной линии;
5) V5-активный электрод располагается в V межреберье по передней подмышечной линии;
6) V6-активный электрод располагается в V межреберье по средней подмышечной линии.
Нормальная электрокардиограмма
Различают положительные зубцы, расположенные выше изоэлектрической линии, обозначаемые латинскими буквами (это Р, R, Т), и отрицательные зубцы, расположенные ниже изоэлектрической линии (это Q и S).
Интервалы записываются в моменты электрической диастолы. Они представляют собой изоэлектрическую линию, это Р-Q, S-Т, Т-Р.
Элементы ЭКГ образуют комплексы QRS, QRSX Между двумя отдельными сердечными сокращениями записывается изоэлектрическая линия – интервал R-R.
Источник: kartaslov.ru
Электрокардиография – это метод регистрации кривой, отражающей электрические процессы, происходящие в сердечной мышце в различные фазы её активности. Эта кривая называется электрокардиограммой. Сигналы ЭКГ регистрируются с поверхности тела. Как возникают электрические потенциалы на сердечной мышце? Единой и общей теории происхождения ЭКГ нет, но основы этого метода исследования известны. Электрическая активность сердца является результатом циклического передвижения ионов в клетках и межклеточной жидкости миокарда.
движении участвуют катионы K+, Na+ и Ca++ и анионы Cl— и HCO3—. Поверхность желудочков сердца можно рассматривать как обширную единую клетку. А у клеток, как известно, всё время происходит смена зарядов на поверхности и внутри (за счёт перетекания-диффузии ионов) сердца. Закономерно меняющееся во время возбуждения сердца величина и направление электрического потенциала сердца сопровождается изменением потенциалов также на поверхности тела. А уже с поверхности тела эти потенциалы можно снимать, поместив на кожу электроды. Места нахождения электродов называются отведениями. На следующем рисунке показана картина мгновенного распределения потенциала, созданного сердцем, на поверхности тела. Рядом с фигуркой человека на рисунке показано распределение потенциала в системе двух равных по величине, но противоположного знака, зарядов. Такая система называется диполем. Из сравнения с левой картинкой видно, что заряды на поверхности сердца практически образуют дипольную систему. Линия, соединяющая два заряда, является осью диполя. Иначе эту линию называют вектором поляризации, если линия направлена от отрицательного заряда к положительному. На рисунке видно, что в зафиксированный момент ось направлена слева направо вниз.
Известно, что сердце имеет два желудочка. Как установили исследователи, желудочки также являются электрическими диполями. Оказывается, что можно записывать ЭКГ раздельно правого и левого желудочков. Векторы потенциалов этих желудочков имеют противоположные направления. При этом в правом отделе сердца возбуждение начинается на ~ 0,01 с раньше, чем в левом. Суммарный вектор обоих отделов сердца на ЭКГ даёт картину потенциала всего сердца. А так как вектор потенциала левого желудочка значительно больше, чем правого, то суммарный вектор отклоняется так как показано на рисунке.
Форма кривой ЭКГ при синхронной записи сигналов с разных участков тела будет разной. На рисунке приведена типичная запись ЭКГ. Впервые такую запись сделал голландский врач В. Эйнтховен. Он предложил обозначать зубцы латинскими буквами P, Q, R, S, T и U , ввёл понятие интервалов и сегментов. Отрезки ЭКГ, находящиеся между зубцами, называются сегментами, а отрезки, состоящие из сегмента и прилегающего зубца, — интервалами. Запись располагается так, чтобы зубец R был ориентирован вверх. Тогда зубцы Q и S всегда ориентированы вниз. Зубцы P,T и U могут быть расположены как вверх вершиной, так и вниз. Обычно величина зубцов на электрокардиограмме составляет 1 – 2 мВ.
Стандартные отведения
Рис. Типовая электрокардиограмма
Первые отведения были предложены и использованы Эйнтхвеном. В этой схеме электроды накладываются на конечности. Таких отведений три. Они показаны на рисунке.
Рис. Схема трёх отведений по Эйнтховену
Видно, что в снятии ЭКГ по Эйнтховену задействованы три конечности. На приборе имеется три клеммы «плюс», «минус» и «земля», к которым подключаются проводники от отведений. Из этих отведений делаются так называемые усиленные отведения путём объединения одной из конечностей с другой, как показано на рисунке.
Рис. Усиленные отведения потенциалов от конечностей
На свободную ногу также накладывается электрод и подсоединяется к клемме «земля» электрокардиографа. Существуют также грудные отведения. По этой схеме электроды располагаются на грудной клетке, ближе к источнику сигнала. Они называются отведения по Небу. Расположение электродов показано на рисунке. Один электрод
Рис. Расположение электродов при грудных отведениях по Небу.
располагается у места крепления второго ребра к правому краю грудины (можно сказать, что это вместо правой руки в отведениях по Эйнтховену). Второй электрод устанавливается в пятом межребрии по срединно-ключичной линии слева (вместо левой ноги). Третий электрод устанавливают в точке проекции второго электрода на заднюю левую подмышечную линию. Для измерений используются чашечные электроды, впадина в которых заполняются проводящей пастой.
В космических исследованиях используют другие отведения, выполненные по другой схеме. Эти отведения обеспечивают большую помехоустойчивость (минимум помех от мышечных биопотенциалов и помех позиционного характера), возможность свободно двигать конечностями, удобство фиксации электродов и высокую диагностическую эффективность. Используются грудные двухполюсные отведения, обозначаемые как MX и DS. Эти же отведения используются не только в лётной практике, но и для спорта и в физиологии труда. При MX- отведениях электроды располагаются по средней линии грудины на уровне рукоятки и мечевидного отростка. Согласно DS отведению электроды располагаются по средней подмышечной линии справа и слева на уровне пятого межреберья. Таким образом, MX – отведение относится к группе стернальных, а DS – к группе аксилляторных отведений по Роману.
Фазовый анализ сердечной деятельности нашёл широкое применение в спортивной медицине, в медицинском контроле персонала, работающего в экстремальных условиях и т.д. Он состоит в изучении изменений величины размеров зубцов ЭКГ, вызванных физическими нагрузками на испытуемых. Опытные врачи по этим изменениям делают заключение о типах реакций сердечно-сосудистой системы на нагрузки и оценивают качество регулирования кровообращения в условиях физического труда. Этот метод даёт также информацию об эмоциональном состоянии человека. Поэтому в приборе полиграфе, который ещё называют детектором лжи, есть канал ЭКГ.
Пример признаков, по которым делаются заключения на основании ЭКГ. Нормальной реакцией на физическое напряжение является, в частности, синусовая тахикардия. При этом увеличивается зубец P и расширяется во втором отведении. Интервал PQ укорачивается, зубец R увеличивается.
Пульсометрия
На космическом корабле ЭКГ используется для измерения частоты пульса космонавта. Электронная схема преобразует комплекс QRS в прямоугольный импульс длительностью 0,15 с, который передаётся коротковолновым передатчиком «Сигнал» как звуковой сигнал. Этот сигнал передавался непрерывно во время орбитального полёта, например, Ю.А. Гагарина. Этот прибор назвали электрокардиофон. Более сложное и информативное изучение работы сердечно-сосудистой системы с помощью ЭКГ заключается в сборе и передаче на Землю информации об интервалах времени tRR между зубцами R электрокардиограммы космонавта. Эта информация представляется в виде гистограммы величин tRR в различных условиях полёта (под нагрузкой, во время сна, во время покоя). Другое представление информации – это просто последовательность значений tRR в порядке их появления на записи ЭКГ. Такая последовательность называется кардиоинтервалограммой.
Лекция № 18. Сейсмокардиография
Электрические и звуковые явления, которые сопровождают сердечные сокращения и которые используются в диагностических целях (электро- и фонокардиографии) не дают представления о конечных итогах деятельности сердца.
обходимо знать, с какой силой, регулярностью и скоростью выбрасывается кровь из желудочков в большие артерии, как происходит наполнение сердца во время диастолы. В условиях медицинского стационара это определяется методом баллистокардиографии, но в космосе её применять практически невозможно. Поэтому была разработана методика сейсмокардиографии.
Сейсмокардиография – разновидность баллистокардиографии для космического полёта. Принцип действия сейсмокардиографии основан на преобразовании пкльсовых движений грудной стенки в колебания инертной (сейсмической) массы, упруго связанной с объектом измерений. Масса на упругой подвеске – это маятник. Для работы сейсмокардиографа собственная частота такого маятника должна быть вне диапазона частот сердечных сокращений. В книге Р.М. Баевского «Физиологические измерения в космосе и проблема их автоматизации» приведена схема модернизированного сейсмокардиографического датчика. Собственная частота колебаний этого датчика составляет 20 – 30 Гц. Датчик заполнен демпфирующей жидкостью, чтобы собственные колебания и инертной массы датчика быстро затухали. Вначале датчик испытывался в полёте собак на высотных ракетах, а затем применялся при полётах кораблях «Восток-5» и «Восток-6».На рис. Пока показаны записи сигнала, полученные в клинике у здорового и больного пациента. У пациента с артериосклерозом или кардиосклерозом колебания маятника на записи почти не проявляются.
Применение метода сейсмокардиографии в полёте кораблей «Восток-5» и «Восток-6» дали результаты по влиянию невесомости на систему кровообращения у человека. Датчик располагался в области грудины и фиксировался изнутри к одежде. Запись сейсмокардиограммы осуществлялась по одному телеметрическому каналу с электроокулограммой. Это оказалось возможным в связи с разными частотными спектрами процессов. Информацию о работе сердца несут соотношения интервалов времён и амплитуды. Естественно, амплитуда сигнала сейсмокардиографии растёт, когда человек испытывает физическую нагрузку.
На космических кораблях типа «Союз» сейсмокардиография используется в системе врачебного контроля. Датчик находится в специальном кармане нагрудного пояса космонавта и размещается слева от грудины. Сейсмокардиография – это единственный из используемых в современной космической кардиологии методов, который является бесконтактным. Иными словами, электроды к телу не прикасаются. Но датчик чувствует также движения другой природы. По сейсмокардиографическим записям могут быть получены данные не только о ритме сердца и его сократительной функции, но и о дыхании и двигательной активности. В последнем случае движения тела являются помехой измерениям. Поэтому запись сейсмокардиограммы проводится, затаив дыхание. Но датчик позволяет в определённой степени работать как актограф, т.е. прибор, регистрирующий двигательную активность человека.
Источник: studopedia.ru
ЗАДАЧА № 11
МГМСУ
Кафедра пропедевтики внутренних болезней и ревматологии стоматологического факультета.
Пропедевтика внутренних болезней Курсовой экзамен
Больной К…, 43 года, инженер, госпитализирован в стационар с жалобами на головные боли в затылочной области, головокружение, тошноту, однократную рвоту, чувство онемения и слабость в левой руке.
В анамнезе: считает себя больным 3 года, когда появились сжимающие боли за грудиной после эмоционального перенапряжения. В последний год присоединились периодические головные боли на фоне переутомления. К врачам не обращался и не лечился. Госпитализирован в связи с ухудшением самочувствия, когда после психоэмоционального перенапряжения появились вышеописанные жалобы. Рос физически здоровым. Из перенесенных заболеваний частые «простудные заболевания», ангины. Курит по 20 сигарет в день, потребление алкоголя умеренное. Наследственность: отец страдает ИБС, мать – гипертонической болезнью.
Объективно: Состояние ближе к средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы гиперемированы, сухие, отеков нет. Подкожно-жировая клетчатка развита чрезмерно, распределена равномерно. Костно-мышечная и лимфатическая система без особенностей. Перкуторно — над легкими легочный звук с коробочным оттенком. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Верхушечный толчок определяется в V межреберье слева на 1,0 см кнаружи от lin. media clavicularis. Увеличен по площади, усилен. Левая граница относительной тупости сердца на 1,0 см кнаружи от средне-ключичной линии. Правая в IV межреберье на 1.5 см кнаружи от правого края грудины. Верхняя – III межреберье слева. Аускультация сердца – тоны умеренно приглушены, ритм правильный, акцент второго тона над аортой, шумы в точках аускультации не выслушиваются. ЧСС 110 в мин. Пульс на лучевой и сонной артериях ритмичный с частотой 110 уд. в мин., одинаковой с обеих сторон, напряженный. АД 220/120 мм рт. ст. Живот и органы брюшной полости без особенностей. Со стороны мочевыделительной, эндокринной и центральной нервной системы патологии не выявлено.
ЭКГ – см. рисунок.
Анализы прилагаются.
1. Представьте синдромный диагноз.
2. Определите факторы риска заболевания.
3. Куда отклонена электрическая ось сердца на ЭКГ?
4. Какие дополнительные методы обследования необходимы для уточнения
диагноза?
5. Тактика стоматолога у больного с данным клиническим синдромом.
1.Синдром артериальной гипертонии — повышенное кровяное (артериальное) давление, т. е. состояние, при котором давление крови на стенки артерий превышает норму. Постоянно повышенное кровяное давление (КД) является самой распространенной причиной заболеваемости и смерти.
2. Стресс, курение, наследственность, гиперхолестеринемия. наследственный фактор играет большую роль в возникновении гипертоний. Это доказывают клинико-генетические исследования, которые выявляют 100% общность генов у однояйцевых близнецов, 50% — у родственников I степени (родители, дети, братья, сестры), 25% — у родственников II степени (бабушки, дедушки, дяди, тети, племянники, внуки) и 12,5% общность генов при III степени родства (у двоюродных сибсов).
Однако наследственная предрасположенность не является предопределенностью, то есть заложенная программа возможного развития АГ может не реализоваться никогда. Это доказывает тот факт, что народы нецивилизованных стран Африки, Новой Гвинеи, имея те же генетические дефекты, что и население цивилизованных стран, не страдают гипертонией. Зато эмигранты этих же стран, переезжая в цивилизованные государства, болеют чаще и тяжелее коренных жителей.
Это означает, что остаются открытыми возможности профилактики АГ даже у людей с отягощенной наследственностью. И это подводит нас к центральной причине развития пандемии гипертонической болезни во второй половине ХХ века. Что же заставляет заболевать людей? Очевидно, что к развитию болезни приводят такие внешние воздействия и отступления от биологически запрограммированного образа жизни, которые нарушают стабильность системы кровообращения. Этих факторов несколько, и коренным является недостаток физической активности — гиподинамия. Еще полвека назад движение было тяжелым, но обязательным условием труда. А для сердечно-сосудистой системы оно было фактором, тренирующим защитные адаптивные механизмы. Стремительная научно-техническая революция ХХ века освободила нас от тяжелого труда, обеспечила комфорт и нарушила естественную систему контроля за деятельностью кровообращения. Причем с возрастом двигательная недогруженность имеет тенденцию к накоплению.
Совершенно точно известно, что для формирования функций и навыков у человека существует определенный возрастной период. Так, если ребенок до 3-5 лет не слышал человеческой речи — он не заговорит никогда. А для того чтобы воспитать музыканта или спортсмена, нужно начать обучение ребенка не позже 7-8 лет. То есть отсутствие запроса в период «уточнения программы» у младенца, одностороннее развитие ребенка, нетренированность подростка формируют приобретенный дефицит возможностей. Учитывая сложившуюся ситуацию с гипертонией в нашем обществе, становится очевидным то, что школьная программа по физической подготовке безнадежно устарела и требует немедленного пересмотра, а в детских дошкольных учреждениях практически отсутствует.
К гиподинамии тесно примыкают и другие факторы риска, подчеркивая ее ведущее значение. Мы вернемся к генетически запрограммированному механизму сохранения в организме натрия, который был дефицитом сотни тысяч лет. Почему избыток натрия в нашем рационе приобрел значение лишь к середине ХХ века? В то время, когда человек трудился «в поте лица своего», кожа брала на себя часть функции по выведению избытка натрия, разгружая почки. С того момента, как гиподинамия стала непременным спутником цивилизованного общества, этот механизм был утрачен. У 60% солевая нагрузка легко выявляет компенсированную до этого недостаточность экскреторной способности почек и запускает «объемный» механизм повышения АД.
Следующими важными факторами, тесно связанным с гиподинамией, являются ожирение, гиперлипидемии, нарушение толерантности к углеводам. Сегодня известно, что объем физических нагрузок и масса тела оказываются обратно пропорциональными, и многим гипертоникам достаточно похудеть, чтобы обеспечить нормализацию АД без лекарств. Получены прямые данные, что физическая нагрузка приводит к снижению атерогенных фракций липопротеидов и повышает толерантность к сахарам. Бег, ходьба на лыжах, плавание и другие интенсивные нагрузки увеличивают кровоток в регионарных мышцах в 20 раз по сравнению с покоем, нагрузки стимулируют активность липопротеидлипазы в мышцах и жировой ткани и приводят к значительному снижению содержания триглицеридов, общего холестерина ЛПНП и повышению фракции ЛПВП.
Далее в ряду факторов риска следуют отрицательные эмоции и стрессовые ситуации, переутомление, курение, иммунологические конфликты, хроническая алкоголизация.
3.
-
Отклонение электрической оси сердца влево
2
Ширина QRS 0,09 с
1
Время внутреннего отклонения (от начала комплекса QRS до вершины зубца R) в отведениях V5, V6 > 0,05 с
4. Окулист (повышенное глазное давление), ЭХОКГ ( Эхокардиографические признаки увеличения массы левого желудочка).
5. Снизить АД, не назначать препараты с содержанием адреналина и ему подобных. При выполнении обезболивания не вводить препараты, сод. адреналин
ЗАДАЧА № 12
МГМСУ
Кафедра пропедевтики внутренних болезней и ревматологии стоматологического факультета.
Пропедевтика внутренних болезней Курсовой экзамен
Больная С…, 56 лет, повар, госпитализирована скорой медицинской помощью с жалобами на сильные боли за грудиной с иррадиацией в левую руку и левую лопатку, удушье, слабость.
В анамнезе: заболела внезапно – спустя час после ужина. Появились сильные боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку. Ранее оказывавший эффект нитроглицерин болей не снял. Больная стала задыхаться. Из перенесенных заболеваний частые «простудные заболевания», гипертоническая болезнь, бронхит. Не курит, употребление алкоголя отрицает. Наследственность: отца не знает, мать умерла от инсульта в возрасте 70 лет.
Объективно: состояние крайне тяжелое. Сознание ясное. Кожные покровы бледные, покрыты холодным потом, акроцианоз, шейные вены набухшие. Подкожно-жировая клетчатка выражена чрезмерно. Костно-мышечная и лимфатическая система без особенностей. Одышка 24 дыхания в минуту. Перкуторно — над легкими легочный звук. Дыхание везикулярное ослабленное, единичные сухие хрипы. Верхушечный толчок не определяется. Левая граница относительной тупости сердца на 1,5 см кнаружи от средне-ключичной линии. Правая граница определяется на 1.0 см кнаружи от правого края грудины . Верхняя – III межреберье слева. Аускультация сердца – тоны сердца глухие, ритм правильный. ЧСС 120 в мин. Пульс на лучевых и сонных артериях ритмичный с частотой 120 ударов в минуту, одинаковый с обеих сторон, слабый. АД 110/70 мм рт. ст. Живот и органы брюшной полости без особенностей. Со стороны мочевыделительной, эндокринной и центральной нервной системы патологии не выявлено.
На ЭКГ- см. рисунок.
Биохимический анализ прилагается.
1. Ваше мнение о синдроме.
2. Какие изменения на ЭКГ могут помочь в установке синдрома?
3. Что помогает в подтверждении синдрома в биохимическом анализе крови?
4. Какие дополнительные методы обследования необходимы для уточнения
диагноза?
5. Тактика стоматолога у больного с данным клиническим синдромом.
1.Синдром инфаркта миокарда — заболевание, при котором происходит некроз отдельных участков сердечной мышцы на почве ишемии, возникающей в результате острой недостаточности коронарного кровотока.
Различаются несколько форм инфаркта миокарда, которые отличаются друг от друга локализацией и обширностью поражения (трансмуральный, крупноочаговый, мелкоочаговый, субэндокардиальный и др.).
Клинически крупноочаговый инфаркт миокарда проявляется острой и продолжительной болью (более 30-60 мин) в области сердца (грудины), иррадиирущей (распространяющуюся) под лопатку, в левую руку, повышением температуры и другими симптомами.
Известны и безболевые формы инфаркта миокарда (астматическая, гастралгическая и др.). В течение инфаркта миокарда различают 3 периода: острый (до 7-10 дней), подострый (4-8 недель) и период рубцевания (от 2-4 месяцев и более).
.
2.QS в грудных отведениях, подъем ST, отрицательный Т.
3. Повышение: холестерина, триглицеридов, АЛТ, АСТ, КФК., глюкоза
4. ЭХОКГ, коронарография — исследование сосудов сердца, которое проводится под рентгенологическим контролем в специально оборудованной операционной.
5. Госпитализация. При несвоевременной госпитализации развивается острая сердечная недостаточность, что может привести к летальному исходу.
ЗАДАЧА № 13
МГМСУ
Кафедра пропедевтики внутренних болезней и ревматологии стоматологического факультета.
Пропедевтика внутренних болезней Курсовой экзамен
Больной К…, 38 лет, шофер, госпитализирован скорой медицинской помощью с жалобами на боли в левой половине грудной клетки и за грудиной, с иррадиацией в левое плечо, возникающие после физической нагрузки, длительностью от нескольких секунд до 10-15 минут, нитроглицерин купирует боли за 2-4 минуты.
В анамнезе: считает себя больным около года и связывает появление заболевания с психической травмой – смертью близкого человека. Боли в левой половине грудной клетки беспокоили при физических нагрузках и проходили самостоятельно, либо после приема нитроглицерина. К врачам не обращался. Госпитализация обусловлена увеличением частоты болевых ощущений в левой половине грудной клетки и за грудиной. Рос физически здоровым, служил в армии. Из перенесенных заболеваний частые «простудные заболевания», ангины. Курит по 20 сигарет в день, употребление алкоголя умеренное. Наследственность: отец умер внезапно в возрасте 50 лет.
Объективно: состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы бледные, влажные, отеков нет. Подкожно-жировая клетчатка развита чрезмерно. Тип конституции – «гиперстеник». Костно-мышечная и лимфатическая система без особенностей. Перкуторно — над легкими легочный звук с коробочным оттенком. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Верхушечный толчок определяется в V межреберье по lin. media clavicularis, увеличен по площади, усилен. Левая граница относительной тупости сердца по средне-ключичной линии, в V межреберье. Правая в IV межреберье на 1.5 см кнаружи от правого края грудины. Верхняя – III межреберье слева. Аускультация сердца – тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент второго тона над аортой, шумы в точках аускультации не выслушиваются. ЧСС — 95 в мин. Пульс на лучевых и сонных артериях ритмичный с частотой 95 ударов в минуту, одинаковый с обеих сторон, не напряжен, удовлетворительного наполнения. АД 150/110 мм рт. ст. Живот и органы брюшной полости без особенностей. Со стороны мочевыделительной, эндокринной и центральной нервной системы патологии не выявлено.
ЭКГ – см. рисунок.
Биохимический анализ прилагается.
1. Представьте синдромный диагноз.
2. Определите факторы риска заболевания.
3. Какие изменения на ЭКГ и в биохимическом анализе крови у данного
больного и о чем это свидетельствует?
4. Какие дополнительные методы диагностики необходимы для уточнения
диагноза?
5. Тактика стоматолога у больного с данным клиническим синдромом.
1. Синдром стенокардии — резкая боль или дискомфорт в области груди, вызванные недостатком кровоснабжения в определенном участке сердца. Стенокардия — ведущий симптом ишемической болезни сердца (ИБС), развивающейся в результате сужения или закупорки сосудов сердца. Субъективные ощущения пациентов при стенокардии можно описать, как сжимающая или давящая боль за грудиной, часто отдающая (иррадиирующая) в плечо, руку, шею или челюсть. Как правило, боль продолжается менее 5 минут и проходит после приема соответствующих медикаментов или отдыха. Вместе с тем у различных пациентов наблюдались приступы стенокардии, длившиеся от 30 секунд до 30 минут..
2. Пол мужской, профессия, повышенное артериальное давление, повышенный уровень холестерина в крови, избыточный вес, курение.
3. ЭХОКГ, коронарография коронарография — исследование сосудов сердца, которое проводится под рентгенологическим контролем в специально оборудованной операционной.
4. Высокий зубец Т на ЭКГ, гиперхолестеринемия.
5. Консультация кардиолога.
ЗАДАЧА № 14
МГМСУ
Кафедра пропедевтики внутренних болезней и ревматологии стоматологического факультета.
Пропедевтика внутренних болезней Курсовой экзамен
Больной П…, 62 лет, диспетчер, госпитализирован скорой медицинской помощью с жалобами на жгучие боли за грудиной, которые возникли в покое, длительностью около часа, сопровождающиеся появлением холодного пота, резкой слабостью, тошнотой, со слабо выраженным эффектом от приема нитроглицерина.
В анамнезе: впервые в жизни почувствовал загрудинные боли за 1 день до госпитализации, которые появились в покое, длились меньше часа, прошли самостоятельно, участковый врач порекомендовал постельный режим и прием нитронга форте 4 таб. в день. На следующий день приступ повторился, стал носить более интенсивный и продолжительный характер, в связи с чем больной был госпитализирован. Рос физически здоровым, служил в армии. Из перенесенных заболеваний гипертоническая болезнь – 5 лет, постоянно лекарств не принимал (эпизодически дибазол, при повышении АД). Курит по 20 сигарет в день, употребление алкоголя умеренное. Любит острую и соленую пищу. Ведет малоподвижный образ жизни. Наследственность: отец и мать страдали гипертонической болезнью, умерли в возрасте старше 70 лет.
Объективно: состояние больного средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы бледные, влажные. Подкожно-жировая клетчатка развитая, распределена равномерно. Тип конституции – «гиперстеник». Костно-мышечная и лимфатическая системы без особенностей. Перкуторно — над легкими легочный звук с коробочным оттенком. Дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах легких с обеих сторон, хрипы не выслушиваются. Верхушечный толчок не визуализируется. При пальпации определяется в V межреберье слева на 2 см кнаружи от lin. media clavicularis, увеличен по площади, ослаблен. Левая граница относительной тупости сердца на 2 см кнаружи от средне-ключичной линии. Правая в IV межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины. Верхняя – III межреберье слева. Аускультация сердца – тоны на верхушке сердца ослаблены, ритм правильный, акцент второго тона над аортой, шумы в точках аускультации не выслушиваются. ЧСС 80 в мин. Пульс на лучевых и сонных артериях ритмичный с частотой 80 ударов в минуту, одинаковый с обеих сторон, не напряжен, удовлетворительного наполнения. АД140/100 мм рт. ст. Живот и органы брюшной полости без особенностей. Со стороны мочевыделительной и эндокринной систем патологии не выявлено. Больной в сознании, беспокоен, ориентирован в месте и времени, на вопросы отвечает правильно. Острой очаговой неврологической патологии не выявлено.
На ЭКГ- см. рисунок.
Биохимический анализ прилагается.
1. Определите факторы риска заболевания.
2. Перечислите синдромные диагнозы.
3. Какие изменения на ЭКГ могут помочь в установке синдрома?
4. Какие показатели подтверждают наличие данного синдрома в биохимическом анализе
крови?
5. Тактика стоматолога у больного с данным клиническим синдромом.
1. Пол мужской, гипертоническая болезнь, курение, ожирение, наследственность.
2. Синдром артер. гипертонии — повышенное кровяное (артериальное) давление, т. е. состояние, при котором давление крови на стенки артерий превышает норму. Постоянно повышенное кровяное давление (КД) является самой распространенной причиной заболеваемости и смерти.
Инфаркт миокарда миокарда — заболевание, при котором происходит некроз отдельных участков сердечной мышцы на почве ишемии, возникающей в результате острой недостаточности коронарного кровотока.
Различаются несколько форм инфаркта миокарда, которые отличаются друг от друга локализацией и обширностью поражения (трансмуральный, крупноочаговый, мелкоочаговый, субэндокардиальный и др.).
Клинически крупноочаговый инфаркт миокарда проявляется острой и продолжительной болью (более 30-60 мин) в области сердца (грудины), иррадиирущей (распространяющуюся) под лопатку, в левую руку, повышением температуры и другими симптомами.
Известны и безболевые формы инфаркта миокарда (астматическая, гастралгическая и др.). В течение инфаркта миокарда различают 3 периода: острый (до 7-10 дней), подострый (4-8 недель) и период рубцевания (от 2-4 месяцев и более).
3. Подъем ST II-III, aVF, депрессия ST I-aVL, V2-V5.
4. гиперхолестеринемия, АСТ, АЛТ, КФК, глюкоза.
5. Госпитализация. При несвоевременной госпитализации разивается острая сердечная недостаточность, что может привести к летальному исходу.
ЗАДАЧА № 15
МГМСУ
Кафедра пропедевтики внутренних болезней и ревматологии стоматологического факультета.
Пропедевтика внутренних болезней Курсовой экзамен
Больной П…, 69 лет, пенсионер, госпитализирован скорой медицинской помощью с жалобами на перебои в работе сердца, сердцебиение, одышку при незначительной физической нагрузке, слабость.
В анамнезе: около 30 лет страдает гипертонической болезнью, 10 лет стенокардией, год назад перенес инфаркт миокарда. Постоянно принимает нитросорбид, энап, фуросемид. Сегодня ночью впервые почувствовал перебои в работе сердца, сердцебиение. Накануне занимался физическим трудом (выкапывал картошку в огороде). Госпитализирован.
Из перенесенных заболеваний: редко «простудные заболевания». Не курит, употребление алкоголя умеренное. Наследственность: отец умер внезапно в возрасте 58 лет, мать страдает гипертонической болезнью.
Объективно: состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы бледные, акроцианоз, пастозность голеней. Телосложение «нормостеник», питание умеренное. Костно-мышечная и лимфатическая системы без особенностей. ЧДД 20 в минуту. Перкуторно — над легкими легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Верхушечный толчок не визуализируется, при пальпации определяется в V межреберье слева на 1,5 см кнаружи от lin. media clavicularis, увеличен по площади, ослаблен. Левая граница относительной тупости сердца на 1,5 см кнаружи от средне-ключичной линии. Правая в IV межреберье на 1,0 см кнаружи от правого края грудины. Верхняя – III межреберье слева. Тоны сердца приглушены, ритм неправильный, шумы не выслушиваются. ЧСС 120 в мин. Пульс на лучевых и сонных артериях аритмичный с частотой 100 ударов в минуту, одинаковый с обеих сторон, удовлетворительного напряжения и наполнения. Дефицит пульса 20 в мин. АД 150/95 мм рт. ст. Живот и органы брюшной полости без особенностей. Со стороны мочевыделительной, эндокринной и центральной нервной системы патологии не выявлено.
На ЭКГ- см. рисунок.
Биохимический анализ прилагается.
1. Представьте синдромный диагноз.
2. Определите возможные причины заболевания.
3. Какие изменения на ЭКГ и в биохимическом анализе крови у данного
больного и о чем они свидетельствуют?
4. Какие дополнительные методы диагностики необходимы для уточнения
диагноза?
5. Тактика стоматолога у больного с данным клиническим синдромом.
-
Синдром мерцательной аритмии — одна из форм нарушения ритма сердечных сокращений, в основе которой лежит расстройство деятельности предсердий. Наблюдается нередко при пороках сердца, кардиосклерозе, ревмокардите, тиреотоксикозе, Различают пароксизмальную (приступообразную) и постоянную формы М. а.; последняя может быть тахиаритмической (быстрой), с пульсом от 90 — до 150-180 ударов в 1 мин, и брадиаритмической (медленной), при которой частота пульса не превышает 60-80 ударов в 1 мин. Тахиаритмическая форма сопровождается ощущением сердцебиения, толчков в груди, общим возбуждением, слабостью. При брадиаритмической форме М. а. больные обычно не ощущают аритмии, и нередко она выявляется только при электрокардиографическом исследовании. В отличие от мерцания предсердий, при трепетании, возникающем вследствие тех же причин, число предсердных импульсов не превышает 300, пульс обычно бывает более частым — до 240-300 ударов в 1 мин. Различают регулярную (когда из предсердий к желудочкам проходит каждый 2-й, 3-й и т.д. импульсы) и нерегулярную (когда сокращения предсердий и желудочков чередуются неправильно) формы трепетания. желудочковая экстрасистолия — преждевременное возбуждение и сокращение желудочков, обусловленное гетеротопным очагом автоматизма в миокарде желудочков. В основе желудочковой экстрасистолии лежат механизмы re-entry и постдеполяризации в эктопических очагах ветвей пучка Хиса и волокон Пуркинье..
-
Гипертоническая болезнь, ИБС, физическая нагрузка, наследственность.
-
Мерцательная аритмия, желудочковая экстрасистола, повышенный креатинин, мочевина, гиперхолестеринемия.
d. ЭХОКГ. Экг — На ЭКГ желудочковые экстрасистолы проявляются внеочередными широкими (обычно более 0,14 с) деформированными комплексами QRS без предшествующих зубцов Р ( рис. 231.3 , А). Интервал сцепления с предшествующими комплексами QRS может быть постоянным. Если же он варьирует, а интервалы между экстрасистолами имеют общий делитель, то говорят о желудочковой парасистолии ( рис. 231.4 ). Экстрасистолы при ней исходят из эктопического очага, в который не проводятся синусовые импульсы. Очаг не разряжается под влиянием пришедшего в него возбуждения, но самостоятельно генерирует импульсы с постоянным интервалом (в среднем отклонения от среднего интервала RR между экстрасистолами не должны превышать 0,12 с). Парасистолия напоминает работу кардиостимулятора в режиме V00 : часть посылаемых импульсов не навязывается, но стимулы посылаются с не зависящей от основного ритма частотой.
Экстрасистолы могут быть одиночными, а могут следовать за каждым ( бигеминия ), каждым вторым ( тригеминия ) или третьим ( квадригеминия ) нормальным комплексом QRS. Две желудочковые экстрасистолы подряд называют парными экстрасистолами, а три и более (с частотой более 100 в мин) — пробежкой желудочковой тахикардии или неустойчивой желудочковой тахикардией .
Желудочковые экстрасистолы могут быть одинаковой или разной формы (мономорфная экстрасистолия или полиморфная экстрасистолия, рис. 231.3 , Б-В).
В большинстве случаев внеочередной импульс не проводится к предсердиям и не разряжает синусовый узел. В результате очередной импульс из синусового узла не способен возбудить желудочки, так как застает их в состоянии рефрактерности. По этой причине при желудочковой экстрасистолии чаще всего наблюдается полная компенсаторная пауза — интервал между пред- и постэкстрасистолическими зубцами R равен удвоенному нормальному интервалу RR . Если же внеочередной импульс проводится на предсердия (что проявляется ретроградными зубцами Р , отрицательными в отведениях II, III и aVF), то он может разрядить синусовый узел , и компенсаторная пауза становится неполной.
Источник: StudFiles.net
|
||||
|
||||
|
Флебография – один из методов исследования венного пульса. Аналогично сфигмограмме колебания стенок вен во время их наполнения регистрируются графически. Принцип метода основан на регистрации колебаний стенок яремных вен при помощи датчика. В норме венный пульс, определяемый наполнением вен кровью и последующим опорожнением их, противоположен пульсу, определяемому на артериях. В момент наполнения артерий кровью вены опорожняются, и соответствующая пульсовой волне на артериях волна, регистрируемая с вен, является отрицательной. Это означает, что нормальный венный пульс отрицательный. Венный пульс может определяться и визуально. При появлении пульсовой волны на сонных артериях яремные вены запустевают, и наоборот. Во время сердечных сокращений первой возникает систола предсердий. В этот момент давление в полости предсердия повышается, клапаны полых вен закрываются, и венозная кровь скапливается в полых венах. Давление в полых венах возрастает. Этот период характеризуется появлением волны (а) на флебограмме. После систолы предсердий начинается систола желудочков. Это приводит к сокращению желудочков, выбросу большого объема крови в кровяное русло и появлению пульсовой волны. Колебание сонной артерии в момент прохождения по ней пульсовой волны передается и на стенку яремной вены, поэтому на сфигмограмме определяется еще одна волна (с). Во время сокращения желудочков предсердия расслабляются и наполняются кровью из полых вен. При этом полые вены запустевают, давление в них снижается, а на флебограмме регистрируется отрицательная волна (х). В конце систолы желудочков (до открытия трикуспидального клапана) давление в желудочках повышено, кровь из полых вен не может поступать в предсердие, давление в полых венах повышается, и на флебограмме вновь регистрируется положительная волна (v). После этого трикуспидальный клапан открывается, предсердие сокращается, и кровь, находившаяся в нем, поступает в правый желудочек. Давление в полых венах уменьшается, в связи с чем на флебограмме определяется отрицательная волна (у). После этого весь цикл повторяется заново. Наиболее часто положительный венный пульс свидетельствует о состояниях, при которых возникает застой крови по большому кругу кровообращения. Повышение давления в правом желудочке может быть связано с пороком сердца (при стенозе правого атриовентрикулярного отверстия). При подобных состояниях возникают повышение давления по большому кругу кровообращения, в правом предсердии. Это определяется визуально по наполнению яремных вен, совпадающему с пульсом на сонных артериях (это положительный венный пульс). Электрокардиография представляет собой метод регистрации биопотенциалов, возникающих в сердечной мышце при ее сокращении. Теоретическое обоснование метода Каждое волокно сердечной мышцы является диполем и продуцирует нервные импульсы. При сокращении сердца возникает суммарная электродвижущая сила (ЭДС), которая является векторной суммарной величиной и, значит, имеет направление. Она является суммой всех элементарных ЭДС миокарда. ЭДС всегда имеет направление, в норме сверху вниз, справа налево. ЭДС совпадает с анатомической осью сердца. Линия, расположенная под углом 90° к ЭДС, представляет собой нулевой потенциал. Человеческое тело способно к проведению тока, т. е. является проводником. Сердечная мышца является генератором электрического поля вокруг тела. Таким образом, сердце представляет собой суммарный диполь. Он имеет отрицательный заряд в области основания сердца и положительный заряд в области его верхушки. Отрицательный заряд несут голова, шея, правое плечо, правая половина грудной клетки. Положительный заряд несет левая половина туловища, ноги. Отведение представляет собой регистрацию разности потенциалов с точек тела, обладающих разноименным зарядом. Техника снятия ЭКГ Для правильного снятия ЭКГ перед этим не рекомендуется принимать пищу, употреблять кофе или курить, заниматься физической нагрузкой. Пациент ложится на кушетку, и на его коже устанавливают электроды. Электроды устанавливают таким образом, чтобы регистрировать потенциалы с двух точек с разноименными зарядами. Кожа под электродами перед регистрацией ЭКГ обезжиривается с помощью спиртового раствора. На предплечья обеих рук и левую ногу накладывают влажные салфетки (предварительно их смачивают в 9 %-ном растворе NaCl). Поверх салфеток накладываются электроды, от которых к аппарату электрокардиографа отходят провода. Провода имеют различные цвета: электрод на правой руке имеет красный провод, на левой – желтый, на левой ноге – зеленый, к правой ноге подходит электрод, от которого отходит черный провод: этот электрод выполняет функцию заземления. Различают 12 стандартных отведений: 1) стандартные (I, II, III); 2) усиленные отведения от конечностей (аVR, аVL, аVF); 3) грудные отведения. I стандартное отведение – электроды располагаются на предплечьях правой и левой рук. II стандартное отведение – электроды располагаются на предплечье правой руки и на левой ноге. III стандартное отведение – электроды располагаются на левой руке и левой ноге. Усиленные однополюсные отведения имеют следующие обозначения: 1) аVR – от правой руки; 2) аVL – от левой руки; 3) аVF – от левой ноги. Эти отведения характеризуются наличием только одного активного электрода, а второй электрод неактивный, он объединяет электроды от остальных конечностей. Грудные отведения также являются однополюсными. Активный электрод присоединяется к положительному полюсу аппарата, тройной, объединенный от конечностей, индифферентный электрод присоединяется к отрицательному полюсу аппарата. Грудные отведения обозначаются латинской буквой V: 1) V1-активный электрод располагается в IV межреберье у правого края грудины; 2) V2-активный электрод располагается в IV межреберье у левого края грудины; 3) V3-активный электрод располагается между IV и V межреберьями по левой окологрудинной линии; 4) V4-активный электрод располагается в V межреберье по левой срединноключичной линии; 5) V5-активный электрод располагается в V межреберье по передней подмышечной линии; 6) V6-активный электрод располагается в V межреберье по средней подмышечной линии. Нормальная электрокардиограмма Регистрируемые потенциалы образуют зубцы, интервалы, сегменты. Зубцы и интервалы объединяются в комплексы. Различают положительные зубцы, расположенные выше изо-электрической линии, обозначаемые латинскими буквами (это Р, R, Т), и отрицательные зубцы, расположенные ниже изоэлектрической линии (это Q и S). Интервалы записываются в моменты электрической диастолы. Они представляют собой изоэлектрическую линию, это Р-Q, S-Т, Т-Р. Элементы ЭКГ образуют комплексы QRS, QRSТ. Между двумя отдельными сердечными сокращениями записывается изоэлектрическая линия – интервал R-R. Синусовая тахикардия представляет собой нарушение ритма, возникающее в синусовом узле и характеризующееся увеличением количества сердечных сокращений в единицу времени. Количество сердечных сокращений колеблется от 90 до 150 в мин. Если число сердечных сокращений достигает максимальных величин (150 ивыше), следует предположить возникновение пароксизмальной тахикардии. Синусовая тахикардия может иметь физиологический и патологический характер. Физиологическая тахикардия возникает при сильном волнении, после приема пищи, особенно при употреблении напитков, содержащих кофеин, после физической нагрузки. При подобном механизме тахикардии ритм достаточно быстро восстанавливается самостоятельно. Патологическая тахикардия возникает при различных заболеваниях, ритм в подобных случаях нормализуется после выздоровления. Такими заболеваниями являются гипертиреоз, анемия, миокардиты, шок, инфаркт миокарда. Это же может быть вызвано повышением температуры тела. Больной при наличии у него тахикардии предъявляет жалобы на сердцебиение. ЭКГ характеризуется синусовым ритмом, уменьшением интервала Т-Р. Пароксизмальная тахикардия относится к группе эктопических аритмий. Это означает, что импульс генерируется не в синусовом узле, а в другом, эктопическом, водителе ритма. Он может продуцировать большое количество экстрасистол, одну за другой; нормальные сокращения в этот период не регистрируются. Сердечный ритм при этом сильно учащается. Количество сердечных сокращений находится в интервале 160–240 в мин. В зависимости от локализации эктопического водителя ритма пароксизмальную тахикардию классифицируют на предсердную, атриовентрикулярную и желудочковую. Субъективно приступ пароксизмальной тахикардии определяется больным как внезапно возникший приступ сердцебиения. Он сопровождается резкой слабостью больных, болью в области сердца давящего характера, появлением одышки. При исследовании пульса отмечают ритмичный, но очень частый пульс. При проведении ЭКГ отмечаются последовательно возникающие частые экстрасистолы. Пароксизмальная предсердная тахикардия: поскольку импульс поступает из предсердия, зубец Р сохранен, но может быть деформирован, остальные компоненты ЭКГ не изменены, частота сердечных сокращений увеличена. Пароксизмальная атриовентрикулярная тахикардия: очаг возбуждения располагается в атриовентрикулярном узле, поэтому зубец Р может отсутствовать или быть отрицательным, желудочковые комплексы не изменены, частота сердечных сокращений увеличена. Пароксизмальная желудочковая тахикардия: эктопический очаг локализован в желудочках (пучок Гиса или его ножки), есть расширение и деформация желудочкового комплекса, увеличение частоты сердечных сокращений. Артериальное давление чаще понижено. Причины подобного состояния – миокардиты, инфаркт миокарда, пороки сердца, недостаточность кровообращения, повышение тонуса симпатической нервной системы. Блокада – нарушение сердечного ритма, связанное с нарушением проведения импульса (замедлением или полным прекращением). Импульс может блокироваться на любом этапе проводящей системы (начиная от синусного узла, предсердий, атриовентрикулярных узлов и заканчивая ножками пучка Гиса). Блокада ножек относится к внутрижелудочковой блокаде. Блокада на пути импульса может возникать как в левой, так и в правой ножке пучка Гиса. При этом вначале импульс проходит только по неблокированной ножке, вызывая возникновение возбуждения только в одной половине сердца, а затем уже распространяется и на другую половину. Этиология: чаще всего это инфаркт миокарда, миокардиты, кардиосклероз. Больные жалоб не предъявляют. ЭКГ выявляется деформация комплекса QRS, линии которых напоминают экстрасистолические сокращения. Атриовентрикулярная блокада. Эта блокада возникает при нарушении проведения импульса через атриовентрикулярный узел. Атриовентрикулярная блокада классифицируется на неполную и полную. Неполная подразделяется на блокаду I и II степени. Полная блокада представляет собой блокаду III степени. ЭКГ-диагностика атриовентрикулярных блокад. При блокаде I степени удлиняется интервал Р-Q, но желудочковый комплекс не выпадает. Различают два варианта блокады II степени: Мобитц I и Мобитц II. Мобитц I: каждое сердечное сокращение характеризуется удлинением интервала Р-Q по сравнению с предыдущим. Интервал удлиняется до тех пор, пока одно из сердечных сокращений не выпадает, а вместо него на ЭКГ регистрируется удлиненный интервал R-R. После этого опять регистрируется серия сокращений с последовательным удлинением интервала Р-Q ивыпадением желудочкового комплекса. Мобитц II: интервал Р-Q остается постоянным, но блокируется проведение импульсов к желудочкам таким образом, что только каждый второй, третий и последующий импульсы достигают желудочков. Выпадение сердечных сокращений приводит к появлению жалоб гипоксического характера (на головокружение, слабость). Блокада III степени называется иначе полной поперечной блокадой сердца. При этом полностью нарушено проведение импульсов от предсердий к желудочкам. Предсердия продолжают сокращаться под влиянием синусного узла, а желудочки начинают сокращаться под влиянием импульсов, исходящих из водителей ритма второго или третьего порядка. Эти водители ритма способны генерировать импульсы с низкой частотой, поэтому отмечают уменьшение количества сердечных сокращений в единицу времени. Резкое урежение сердечных сокращений приведет к появлению приступов Морганьи-Адамса-Стокса, иногда заканчивающиеся летальным исходом. На ЭКГ зубцы Р регистрируются с одной частотой, желудочковые комплексы – с другой, причем частота сокращений предсердий выше, чем желудочков. Желудочковые комплексы могут быть деформированными, а могут не отличаться от нормы. Этиология: миокардиты, инфаркт миокарда и др.
|
||||
|
Источник: www.plam.ru Все статьи про заболевание и лечение сосудов : | ||||