Тромбоз мезентериальных артерий


Кишечник – орган пищеварения, расположенный в брюшной полости. Его общая длина равна примерно четырём метрам. Петли кишечника находятся в зафиксированном состоянии, что не позволяет им перекручиваться. Это возможно благодаря другому органу пищеварительной системы имеющего название – брыжейка (лат. mesenterium).

Тромбоз мезентериальных артерий

Данный орган представляет собой удвоенный листок брюшины, в который заключены не только нервные окончания и лимфоузлы, но кровеносные сосуды кишечника:

  • верхние и нижние брыжеечные артерии (кровоснабжение);
  • верхние и нижние брыжеечные вены (отток крови).

Существуют различные болезненные состояния, которые провоцируют нарушение кровотока кишечника, а соответственно и его функций.

О том, что это за заболевание, какова его клиническая картина, сложна ли диагностика и какие существуют методы лечения, далее в нашей статье.

Мезентериальный тромбоз: причины возникновения


Как уже упоминалось ранее, тромбоз мезентериальных сосудов – это нарушение кровообращения, имеющее острый характер. Причина его возникновения – механическая закупорка артериального и венозного русла кишечника. Движению крови по сосудам частично или полностью препятствует образовавшийся тромб (сгусток крови), что может вызвать необратимые последствия. Вследствие отсутствия своевременной диагностики и терапии болезнь несомненно получит развитие. Инфаркт кишечника практически неизбежен. А это означает, будет удалена часть пищеварительного органа, что представляет собой реальную угрозу жизни.

Многие, вероятно, даже не слышали о такой болезни. Поэтому вдвойне важно обладать хотя бы минимальной информацией о заболевании. Так из-за чего же оно может возникать?;

Чаще всего, к преклонным годам, у людей с кардиосклерозом (Cardiosclerosis), аневризмой сердца и различной этиологии эндокардитов (Endocarditis), фибрилляцией предсердий развивается тромбоз мезентериальных сосудов кишечника. Кроме того, инфаркт миокарда, тоже может послужить причиной, по причине которой произошла закупорка в сосудах мезентерия. Ведь тромбы, образовавшиеся в местах повреждения сердечной мышцы, в случае их отрыва, могут перемещаться в различные сосуды. И после этого, закупоренная артерия или вена лишена питания, что безусловно не может не привести к тяжёлым последствиям, зачастую смертельным.


Только ли у больных с нарушениями ритма сердца, такими как фибрилляция предсердий и перенёсших инфаркт миокарда может развиться тромбоз мезентериальных артерий и вен? К сожалению, данными болезненными состояниями не ограничиваются причины образования тромбов и эмболов в сосудах кишечника. Любые заболевания, с риском внутреннего кровотечения, в последствии могут привести к мезентериальному тромбозу, а именно:

причины тромбоза
Причины возникновения мезентериального тромбоза
  • тяжёлые ступени острых кишечных бактериальных инфекций;
  • воспаление поджелудочной железы (панкреатит (Pancreatitis);
  • синдром портальной гипертензии с  застоем крови внутри портальной (воротной) вены;
  • опухоли тонкого или толстого кишечника, сдавливающие артерии;
  • повышенная свертываемость крови;
  • цирроз (Cirrhosis hepatis) и стеатоз печени (Steatosis hepatis).

Кроме вышеперечисленных заболеваний спровоцировать артериальный и венозный мезентериальный тромбоз могут травмы органов брюшной полости, оперативное вмешательство, гормональная терапия, злоупотребление табакокурением и даже малоактивный образ жизни.

Мезентериальный тромбоз: формы, виды и стадии заболевания


По форме течения процесса выделяют хронический и острый мезентериальный тромбоз кишечника. Локализован он может быть только в венах, только в артериях, или иметь смешанный тип, при котором сначала кровоток нарушается в брыжеечных артериях, а потом уже в венозных сосудах.

По степени нарушения коллатерального кровотока и магистральных артерий принято выделять 3 основных стадии заболевания:

  • С компенсацией:

Эта стадия считается хронической ишемией кишечника. Кровоток при которой осуществляется за счёт непоражённых сосудов.

  • С субкомпенсацией:

Частичное осуществление кровоснабжения кишечника;

  • С декомпенсацией:

Крайне тяжёлая стадия, которая в большинстве случаев характерна необратимыми последствиями. Кровоснабжение кишечника полностью отсутствует, что вызывает инфаркт. Первая его фаза составляет всего не более 120 минут. В это время еще есть шанс обратимости процесса. По истечении 4 часов, наступает вторая фаза, в которую стремительно развивается гангренозное поражение органа. Данная стадия в большинстве случаев заканчивается летальным исходом.

Симптомы мезентериального тромбоза кишечника


Клиническая картина, которую имеет тромбоз мезентериальных артерий и вен, зависит от стадии поражения – формы ишемии и уровня перекрытия кровообращения. В связи с этим симптомы различны и проявляются поэтапно.

Выделяют три этапа заболевания: ишемия, инфаркт и перитонит. Каковы же симптомы тромбоза мезентериальных сосудов в каждый из этих этапов? Об этом мы расскажем далее.

Первый этап – ишемия (Ischaemia). Его отличительная особенность состоит в том, что это единственное обратимое состояние. При ишемии кровоток в поражённом участке кишечника отсутствует, частично обескровливаются стенки сосудов, происходит нарастание процесса общего отравления организма продуктами распада тканей. Ввиду острого характера заболевания, нарастание симптомов происходит достаточно стремительно. Интоксикация изначально проявляется бледностью кожных покровов и болями в животе. Причём они могут быть разного характера, как схваткообразными, так и неутихающими.

После болевого синдрома возникает рвота. Рвотные массы могут быть с примесью крови или желчи. Кроме того, для рвоты на этом этапе не редок стойкий неприятный запах. Может быть диарея. Водянистый жидкий стул спровоцирован бурной перистальтикой и сопровождается кишечными коликами. К сожалению, иногда пациенты путают ишемию кишечника с острой инфекцией. Которая как внезапно началась, так вот-вот и внезапно должна закончиться. Но этого не происходит, а бесценное время уже упущено.


мезентериальный тромбоз
Мезентериальный тромбоз: симптомы

Второй этап – инфаркт кишечника (Infarctus intestini). Данная хирургическая патология означает полное прекращение кровотока, следствием которого является некроз кишечника. Изменения необратимы и летальность на этом этапе крайне велика – выживают 10 человек из 100. Наступает тяжёлая форма интоксикации. Рвота не прекращается. Из-за деструктивных изменений диарея сменяется запором с кровяными вкраплениями. Боли в животе усиливаются, а затем начинают стихать. Кажущееся улучшение означает отмирание нервных окончаний. Пульс прощупывается тяжело, артериальное давление неустойчиво. При пальпации слегка вздутый живот мягок, лишь под пупком иногда можно обнаружить небольшое уплотнение. Подобное состояние может сопровождаться шоком.

Третий этап – перитонит (Peritonitis) . Это явление напоминает прободную язву. Результатом некроза стенки кишечника наступает её прободение с поступлением содержимого кишки в брюшную полость. Воспалительный процесс в брюшине характеризуется вздутием живота и его напряжением. Происходит отход газов из-за пареза кишечника.


диагностика тромбоза
Диагностика тромбоза — анализ крови

Диагностика мезентериального тромбоза и его лечение

Тромбоз мезентериальных сосудов имеет высокую летальность, ввиду того, что его диагностика сложна. Клиническую картину данного заболевания можно своевременно не отличить от симптоматики таких болезней как: гастрит, панкреатит, холецистит, кишечная непроходимость и пр.

От того, насколько чётко врачу будут описаны симптомы и этапы течения заболевания, будет зависеть очень многое.

К диагностическим методам, позволяющим дифференцировать мезентериальный тромбоз, и в последствии подобрать лечение, относятся:

  • лабораторные исследования крови;
  • инструментальные исследования.

Для оказания неотложной помощи и для подбора методов хирургического вмешательства на ранней стадии заболевания применяется компьютерная томография или лапароскопия. Рентгенографию и УЗИ-диагностику тоже применяют.

На поздних – только неотложное оперативное лечение. Необходимо до наступления некроза удалить тромб из сосуда или поражённый участок кишечника. Допустимы случаи комбинированных операций.


профилактика тромбоза
Профилактика заболеваний вен

Возможно ли проведение каких-либо профилактических мер, чтобы минимизировать риск развития тромбоза мезентериальных сосудов? Первой и самой главной рекомендацией при профилактике любого заболевания вен является соблюдение правил здорового образа жизни и рационального питания. И, безусловно, своевременная забота о состоянии сердечно-сосудистой системы имеет определяющую роль. Необходимо проводить своевременную профилактику тромбообразования, которая часто заключается в приеме препаратов с антикоагулянтным действием.

Берегите здоровье!

Для точной диагностики обращайтесь к специалисту.

Источник: normaven.ru

I. Общие проявления

Анамнез:
атеросклерозАтеросклероз — хроническая болезнь, характеризующаяся липоидной инфильтрацией внутренней оболочки артерий эластического и смешанного типа с последующим развитием в их стенке соединительной ткани.


инически проявляется общими и (или) местными расстройствами кровообращения
;
— сахарный диабет;
ИБСИшемическая болезнь сердца (ИБС) — патологическое состояние, характеризующееся абсолютным или относительным нарушением кровоснабжения миокарда вследствие поражения коронарных артерий
;
— нарушения кровоснабжения других органов;
— оперативные вмешательства на органах брюшной полости;
— аритмии.  
У многих пациентов ранее наблюдались эпизоды ишемии кишечника (хронический ишемический колит) с гематохезиейГематохезия — наличие неизмененной крови в испражнениях, кровянистый стул. Является признаком кровотечения в нижних отделах кишечника
, потерей веса, анемией. При диагностике острой ишемии у молодых пациентов, следует выяснить принимали ли пациенты некоторые лекарства (например, оральные контрацептивы) и наркотические препараты (кокаин). 

Общие признаки для всех форм:
— резкая, схваткообразная или коликообразная боль в животе продолжительностью более 3 часов (95% пациентов);
— вздутие живота;
— диарея;
— примесь крови в стуле (менее 25% пациентов);
— клиника острой кишечной непроходимости;
— тошнота, рвота, парезПарез — уменьшение силы и/или амплитуды произвольных движений, обусловленное нарушением иннервации (обеспечения нервами и связи с центральной нервной системой) соответствующих мышц
кишечника (25% пациентов);
— выраженная интоксикация и гиповолемияГиповолемия ( син.


игемия) — уменьшенное общее количество крови.
;
— отсутствие симптомов раздражения брюшины и гипертермии до развития  осложнений (прободениеПрободение — возникновение сквозного дефекта в стенке полого органа.
кишечника, перитонитПеритонит — воспаление брюшины.
).

Стадии развития острых ишемий кишечника:

1. Гиперактивная фаза. Первичные симптомы: сильные боли в животе и примесь крови в стуле. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
Фаза считается спонтанно обратимой в ряде случаев и не приводит к развитию осложнений. 

2. Паралитическая фаза. Может наступить при продолжающейся ишемии.
Боль в животе становится более распространенной, живот становится более болезненным на ощупь, моторика кишечника уменьшается, наблюдается вздутие живота. Стул прекращается, перистальтика не выслушивается. Возможны развития осложнений — прободения кишечника и перитонита с появлением симптомов раздражения брюшины.


3. Шок.  Развивается в результате потери жидкости через поврежденную стенку толстой кишки, что может привести к гиповолемическому шокуГиповолемический шок — состояние, вызванное уменьшением объема циркулирующей крови. Характеризуется несоответствием потребности ткани в кислороде, метаболическим ацидозом (увеличение кислотности)
и метаболическому ацидозуАцидоз метаболический — нарушения кислотно-щелочного равновесия в организме, возникающие при нарушениях обмена веществ, сопровождающихся усиленным образованием, недостаточным окислением или связыванием нелетучих кислот (молочной, пировиноградной, ацетоуксусной, бета-оксимасляной и др.)
, которые проявляются артериальной гипотензиейГипотензия — пониженное гидростатическое давление в сосудах, полых органах или в полостях организма.
, тахикардией, снижением диурезаДиурез — повышенная секреция мочи почками. Обычно наблюдается после приема большего, чем требуется организму, количества жидкости, однако может развиваться и в результате приема мочегонных средств
, расстройством сознания. 

II. Особенности, связанные с типом ишемии

Эмболия мезентериальных артерий. Характерна наиболее острая клиника вследствие быстрого начала окклюзииОкклюзия — нарушение проходимости некоторых полых образований в организме (кровеносных и лимфатических сосудов, подпаутинных пространств и цистерн), обусловленное стойким закрытием их просвета на каком-либо участке.
и неспособности организма быстро формировать дополнительные пути коллатерального кровоснабжения кишечника. Часто наблюдаются рвота и диарея.  
"Сердечное происхождение" большинства эмболий обуславливает частое выявление у пациентов фибрилляции предсердий или недавно перенесенного инфаркта миокарда. Иногда пациенты могут сообщить о имеющихся клапанных пороках сердца или наличии эпизодов эмболии в анамнезе.

Тромбоз мезентериальной артерии.  Возникает, как правило, когда артерия уже частично заблокирована атеросклеротической бляшкой. 
От 20% до 50% пациентов с тромбозом артерий имели ранее приступы брюшной стенокардии, характеризующейся болями в животе после приема пищи длительностью от 10 минут до 3 часов. Поскольку переваривание пищи требует увеличения перфузииПерфузия — 1) продолжительное нагнетание жидкости (например, крови) с лечебной или экспериментальной целью в кровеносные сосуды органа, части тела или всего организма; 2) естественное кровоснабжение некоторых органов, например почек; 3) кровообращение искусственное.
кишечника, механизм развития аналогичен таковому при стенокардии напряжения. У таких пациентов присутствуют снижение массы тела, формирование страха перед приема пищи, раннее насыщение и изменения стенки кишечника.

Возможные провоцирующие факторы возникновения тромбоза мезентериальной артерии:
— внезапное падение сердечного выброса вследствие инфаркта миокарда, застойной сердечной недостаточности, разрыва атеросклеротической бляшки;
— обезвоживание (рвота или диарея, связанные с другим заболеванием).

У пациентов с тромбозом вследствие постепенного прогрессирования артериальной окклюзииОкклюзия — нарушение проходимости некоторых полых образований в организме (кровеносных и лимфатических сосудов, подпаутинных пространств и цистерн), обусловленное стойким закрытием их просвета на каком-либо участке.
часто сохраняется лучшее кровоснабжение кишечника, что проявляется менее острым течением ишемии. В данном случае симптомы, как правило, менее интенсивные и развиваются более медленно и постепенно. Эти пациенты обычно имеют в анамнезе проявления атеросклероза (ИБСИшемическая болезнь сердца (ИБС) — патологическое состояние, характеризующееся абсолютным или относительным нарушением кровоснабжения миокарда вследствие поражения коронарных артерий
, церебральная ишемия), заболевания периферических артерий (особенно подвздошный облитерирующий эндартериит) или операции на аорте.

Источник: diseases.medelement.com

Подход к лечению в Инновационном сосудистом центре

Своевременная диагностика мезентериальной ишемии позволяет провести адекватное лечение и сохранить человеку жизнь. В нашей клинике при подозрении на мезентериальную ишемии экстренно выполняется ангиография и удаление тромба из артерий кишечника. Только такое лечение дает пациенту шанс остаться в живых. Если прошло достаточно много времени от начала заболевания, то выполняется восстановление кровообращения и лапароскопия, которая позволяет определить необходимость в удалении омертвевших участков кишки. Без лечения погибают все пациенты. С лечением удается спасти больше половины.

Причины острой ишемии кишечника

  • Атеросклероз артерий кишечника может привести к их тромбозу с последующим развитием мезентериальной ишемии. При наличии признаков ишемической болезни сердца, атеросклеротических поражений артерий ног у пациента можно подразумевать системный атеросклероз и соответственно иметь ввиду риск абдоминальной ишемии.
  • Высокое или низкое артериальное давление повышает риск развития мезентериального тромбоза и ишемии кишечника
  • Сердечная недостаточность и мерцательная аритмия повышают риск эмболии артерий кишечника (перенос тромба из сердца в артерии) и развития острой кишечной ишемии.
  • Повышенная свертываемость крови при тромбофилиях, серповидно-клеточной анемии и антифосфолипидном синдроме.
  • Употребление кокаина и метамфетамина может вызывать спазм кишечных сосудов и ишемию кишечника.

Клинические формы мезентериального тромбоза

  • Тромбоз сосудов толстой кишки (ишемический колит)

Этот наиболее распространенный  вариант ишемии кишечника возникает при уменьшении притока крови к толстой кишке. Чаще всего наблюдается у людей старше 60 лет, хотя  может развиться в любом возрасте. Признаками и симптомами ишемии толстой кишки являются кровотечения из заднего прохода и внезапно появившиеся спастические боли в животе.

  • Острая ишемия тонкой кишки

Этот тип ишемии кишечника, как правило связан с блокированием кровотока в верхней брыжеечной артерии. Он отличается резким началом. Беспокоят сильные боли в животе, тошнота, рвота. Состояние прогрессивно ухудшается и в ближайшие дни наступает гибель пациента.

  • Хроническая недостаточность кровоснабжения кишечника

Хроническая абдоминальная (мезентериальная) ишемия иногда называется кишечной стенокардией (брюшная жаба). Развивается в результате развития атеросклеротических бляшек в артериях кишечника.  Процесс этот развивается медленно, жалобы носят характер расстройств пищеварения, спазмов в кишечнике. Потенциально опасным осложнением хронической мезентериальной ишемии является развитие тромбов в пораженных артериях, которые блокируют кровоток и вызывают острую абдоминальную ишемию.

  • Венозная абдоминальная ишемия

Развивается при тромбозе брыжеечных вен на фоне различных заболеваний органов брюшной полости. При закупорке кишечных вен кровь застаивается в кишечнике, вызывая отеки кишки и кровоточивость слизистой оболочки. Полный блок венозного оттока приводит к гибели участков кишки с развитием перитонита.

Осложнения мезентериального тромбоза

  • Гангрена кишки. Если приток крови в кишечник полностью блокирован, то развивается его гибель.
  • Перфорация. Омертвевший участок кишки может разорваться. В результате этого содержимое кишечника изливается в брюшную полость, вызывая инфекционный процесс в брюшине (перитонит).
  • Рубцовые изменения в стенке кишки. Иногда эти грозные осложнения не развиваются, но поврежденная стенка кишки замещается рубцом, вызывающим сужение кишечной трубки и развитие кишечной непроходимости.

Прогноз при мезентериальной ишемии

Большинство пациентов погибает в течение 2-5 суток с момента начала заболевания, если кровообращение в кишечнике не было восстановлено в ближайшие 6 часов.

При венозном мезентериальном тромбозе возможно постепенное выздоровление, с частичным рубцеванием кишки и развитием хронических энтериитов и колитов. Однако летальность так же высока.

При сегментарном (частичном) мезентериальном тромбозе пациент может выжить, если кишка припаяется к другим органам и не наступит ее перфорация с перитонитом, однако вероятность такого исхода очень небольшая. В последующем у больного может развиться кишечная непроходимость из-за рубцевания погибшей кишки.

При своевременном восстановлении кишечного кровотока с помощью методов эндоваскулярной хирургии (тромбэктомия, тромболизис, ангиопластика) — вероятность выздоровления повышается до 75%. Однако даже успешное восстановление кровотока требует обязательного наблюдения за состоянием кишечника. Необходимо в течение первых суток выполнить диагностическую лапароскопию, которую можно повторить и в следующие сутки.

При гибели участков кишки необходимо выполнить их удаление во время лапаротомии (открытая операция через живот). Иногда приходится удалять большие по протяженности участки кишки, но это необходимо, так как мертвые и сомнительно-жизнеспособные участки кишки могут распадаться с истечением кишечного содержимого в брюшную полость и развитием гнойного перитонита.

После резекции больших участков кишки может развиться синдром мальабсорбции (нарушения всасывания пищи), что приводит к значительному похуданию пациента, частым поносам и другим кишечным расстройствам. Поэтому наиболее важным в лечении мезентериального тромбоза является восстановление кровообращения в кишечнике, с целью уменьшить размеры его омертвения.

Источник: angioclinic.ru

НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ

«Вестник хирургии» • 2016

© Коллектив авторов, 2016 УДК 616.143-005.6-07-089

А. И. Панасюк1, 3, Т. Н. Бойко3, В. М. Дехнич3, Л. В. Гаскина3, Е. Г. Григорьев1' 2

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

ВЕНОЗНОГО МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО ТРОМБОЗА

1 ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России

(ректор — д-р мед. наук проф. И. В. Малов); 2 ФГБНУ «Иркутский научный центр хирургии и

травматологии» (дир. — проф. В. А. Сороковиков); 3 ГБУЗ «Иркутская ордена „Знак Почета"

областная клиническая больница» (главврач — канд. мед. наук П. Е. Дудин)

Ключевые слова: тромбоз, верхняя брыжеечная вена, хирургия кишечника

Одной из наиболее сложных проблем неотложной абдоминальной хирургии остается диагностика и лечение пациентов с острым нарушением мезентериального кровообращения (ОНМК), частота встречаемости которого составляет 1-2% в структуре хирургической патологии и 0,1-0,2% — госпитализированных в многопрофильные лечебные учреждения. Летальность достигает 85-100% [7]. Тромбоз брыжеечных вен является причиной инфаркта кишечника в 5-15% всех случаев ОНМК [5].

Причины венозного тромбоза разнообразны: механические (спайки, заворот, ущемление брыжейки), заболевания крови (полицитемия, тромбоцитоз), закрытая травма живота с контузией кишки и повреждением стенки брыжеечных вен, злокачественные новообразования, декомпенсация сердечной деятельности, портальная гипертензия, прием гормональных препаратов, деструктивные формы аппендицита, холецистита, панкреатита, язвенный колит и болезнь Крона [3, 4, 7]. В 25-30% наблюдений причину мезентери-альной ишемии установить не удается [4, 7].

Выделяют первичный (восходящий) и вторичный тромбоз брыжеечных вен. При первичном вначале формируется окклюзия брыжеечных вен, а затем более крупных притоков портальной системы. Когда тромбы распространяются с воротной на брыжеечную вену, его относят к

вторичному или нисходящему [1, 4]. Время формирования венозного инфаркта кишечника может составлять от 5-7 дней до 2-3 нед [1, 2, 5].

Трудности диагностики острого венозного мезентериального тромбоза заключаются в том, что нет патогномоничных симптомов и синдромов этого заболевания. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с ангиографией является ключевым неинвазивным методом в диагностике проходимости брыжеечных сосудов. Приводим наше наблюдение.

Больная Ш., 59 лет, поступила через 5 сут от начала заболевания с жалобами на боли в животе. За 2 ч до поступления отмечала кровавую диарею. Около 30 лет страдает системной красной волчанкой (СКВ), принимает преднизо-лон по 10 мг/сут. Год назад выполнена лапароскопическая холецистэктомия по поводу острого калькулезного холецистита.

При поступлении состояние средней степени тяжести. Кожа бледная. Пульс 98 уд/мин, артериальное давление 110/60 мм рт. ст. Язык влажный, обложен коричневым налетом. Живот равномерно вздут, брюшная стенка участвует в акте дыхания, мягкая, болезненная во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины слабоположительные. При пальпации и перкуссии определяется наличие свободной жидкости в животе. Перистальтика угнетена. Шума «плеска» нет. При ректальном исследовании выявлено нависание передней стенки прямой кишки, на перчатке кал цвета «малинового желе». В анализе крови определяются лейкоцитоз (14х109/л), анемия (91х1012/л), тромбоцитопения (78х1012/л), п. 10%, с. 68%, эоз. 3%, лимф. 19%. При ультразвуковом исследовании установлено наличие свободной жидкости в брюшной полости. Заподозрен венозный мезентериальный тромбоз.

Сведения об авторах:

Панасюк Александр Иосифович (e-mail: [email protected]), Иркутский государственный медицинский университет, 664003, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, 1;

Бойко Татьяна Николаевна (e-mail: [email protected]), Дехнич Валентин Михайлович (e-mail: [email protected]),

Гаскина Людмила Викторовна (e-mail: [email protected]), Иркутская ордена «Знак Почета» областная клиническая больница, 664049, г. Иркутск,

мкр. Юбилейный, 100;

Григорьев Евгений Георгиевич (e-mail: [email protected]), Иркутский научный центр хирургии и травматологии, 664049, г. Иркутск, мкр. Юбилейный, 100

Том 175 • № 4

Венозный мезентериальный тромбоз

Выполнена МСКТ-ангиография (рисунок). Обнаружены тромбоз верхней брыжеечной вены, распространяющийся на воротную вену, отек и утолщение стенок сегмента подвздошной кишки с инфильтрацией ее брыжейки, наличие свободной жидкости в животе, спленомегалия (7×18) см, варикозное расширение вен пищевода. Для оценки жизнеспособности подвздошной кишки выполнена диагностическая лапароскопия под эндотрахеальным наркозом. Из брюшной полости эвакуировано 1,5 л серозно-геморрагической жидкости. Измененная подвздошная кишка признана нежизнеспособной — венозный инфаркт.

Выполнена широкая срединная лапаротомия. Расширены вены большого и малого сальников, увеличена в размерах селезенка (8×20 см). Подвздошная кишка на протяжении 90 см синюшного цвета, резко отечна, имбибирована кровью, перистальтики нет. Брыжейка ее инфильтрирована, багрово-красного цвета. Пульсация верхней брыжеечной артерии отчетливая. Выполнена резекция 1,5 м подвздошной кишки с широким клиновидным иссечением брыжейки в пределах здоровых тканей. При этом обнаружены тромботические массы в венах. Культи тонкой кишки сформированы аппаратным швом. Через просвет наиболее крупного венозного притока, в котором визуализирован красный рыхлый тромб, заведен катетер Фогарти в воротную вену (введение катетера контролировали пальпацией печеночно-двенадцатиперстной связки). Извлечены рыхлые тромботические массы. Получен ретроградный кровоток. Культя вены перевязана. Выполнена назоинтестинальная интубация. Назначена программированная релапаротомия через 24 ч для оценки жизнеспособности тонкой кишки и восстановления кишечной непрерывности. Назначен гепарин (1000 МЕ/ч).

Через 24 ч выполнена релапаротомия. Тонкая кишка жизнеспособна, спавшаяся на назоинтестинальном зонде, ее культи состоятельны. На серозном покрове множественные петехиальные кровоизлияния. Сформирован прямой однорядный тонкотонкокишечный анастомоз отдельными внеслизистыми швами в 2 см от илеоцекального клапана.

В течение 5 сут пациентка находилась на лечении в палате интенсивной терапии. На 3-и сутки — эффективная стимуляция кишечника, удален назоинтестинальный зонд. Дренаж из брюшной полости извлечен на 4-е сутки. Назначен клексан в суточной дозе 80 мг. Учитывая наличие СКВ, печеночной и почечной недостаточности, варфарин решено не назначать. Выписана на 12-е сутки с рекомендациями ежедневного приема 40 мг клексана в течение 1 года.

Осмотрена через 6 мес. Принимает 10 мг преднизолона, признаков обострения СКВ не выявлено. Легкие проявления печеночной и почечной недостаточности. Стул жидкий до 6 раз/сут. Выполнена МСКТ-ангиография: определяется реканализация верхней брыжеечной и воротной вен. Размеры селезенки не изменились.

Таким образом, применение современных диагностических методов исследования позволяет правильно установить диагноз и своевременно оперировать пациентов с острым венозным мезен-териальным тромбозом. Тромбэктомию из верхней брыжеечной вены целесообразно выполнять через пересеченную вену в резецированной брыжейке [6, 8]. Продольная флеботомия с тромбэктомией значительно увеличит продолжительность и сложность операции и может привести к известным осложнениям, в том числе сужению венозной магистрали. Накладывать

МСКТ-ангиограмма больной Ш., 59 лет, с венозным мезентериальным тромбозом. Продолженный тромбоз верхней брыжеечной вены (стрелки)

межкишечный анастомоз при остром нарушении мезентериального венозного кровотока во время первой операции, вероятно, не следует. Во время программированной релапаротомии точно определяется жизнеспособность резецированной кишки. При необходимости проводят ререзек-цию, затем восстанавливают ее непрерытность. Длительное применение непрямых антикоагулянтов патогенетически оправдано и позволяет с большой вероятностью предотвратить венозный ретромбоз.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Покровский А. В., Юдин В. И. Острая мезентериальная непроходимость // Клиническая ангиология: Руководство / Под ред.

A. В. Покровского. Т. 2. М.: Медицина, 2004. С. 626-645.

2. Савельев В. С., Спиридонов И. В., Болдин Б. В. Острые нарушения мезентериального кровообращения. Инфаркт кишечника: Руководство по неотложной хирургии / Под ред.

B. С. Савельева. М.: Триада-Х, 2004. С. 281-302.

3. Соломенцева Т. А. Острые нарушения мезентериального кровообращения в терапевтической клинике // Острые и неотложные состояния в практике врача. 2011. № 2. С. 8-14.

4. Юшкевич Д. В., Хрыщанович В. Я., Ладутько И. М. Диагностика и лечение острого нарушения мезентериального кровообращения: современное состояние проблемы // Мед. журн. 2013. № 3. С. 38-44.

5. Bashar Hmoud, Ashwani K. Singal, Patrick S. Kamath. Mesenteric venous thrombosis // J. Clin. Exp. Hepatol. 2014. Vol. 4. P. 257- 263.

6. Harnik I. G., Brandt L. J. Mesenteric venous thrombosis // Vasc. Med. 2010. Vol. 15. P. 407-418.

7. Sogaard K. K., Astrup L. B., Vilstrup H., Gronbaek H. Portal vein thrombosis: risk factors, clinical presentation and treatment // BMC Gastroenterol. 2007. Vol. 7. P. 34.

8. Tessier F., Deron J., Russell A. Williams. Mesenteric venous thrombosis / Eds. Al.Jacocks et al. Medscape. 14 Oct. 2004. http:// emedicine.com/med/ topic2753.htm.

Поступила в редакцию 14.03.2016 г.

Источник: cyberleninka.ru


Leave a Comment

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.