Тромбоз мелких ветвей легочной артерии

Что такое болезнь ТЭЛА в медицине? Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — закупорка 1 или больше легочных артерий. Зачастую становится осложнением тромбоза в системе нижней полой вены, реже причины тромбоэмболии легочной артерии — сгустки крови в системе верхней полой вены или правой камере сердца. Клиническая картина включают нехватку кислорода, боли в грудине, синюшный оттенок кожи, кашель. Состояние жизнеугрожающее и требует срочного лечения.

Если своевременно выявить симптомы тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии и оказать правильную медицинскую помощь, то есть все шансы на полное выздоровление. Не усугубляйте ситуацию и не откладывайте визит в «Клинику АВС», если вас беспокоят какие-либо признаки болезни.

Общие сведения

Что это за диагноз ТЭЛА? Данное заболевание представляет собой внезапную окклюзию ветвей или ствола артерии, которая снабжает легкие кровью, сгустком крови. Заболевание связано с высокой летальностью. Смерть в 90 % случаев связана с отсутствием своевременной диагностики тромбоэмболии легочной артерии и лечения.

Причины ТЭЛА

Практически все легочные эмболы становятся следствием тромбов в венах ног. Риск патологии возрастает, если сгустки крови локализируются проксимальнее вен голени. Тромбы также образовываются в венах рук или в центральных венах грудины (например, при использовании центральных венозных катетеров). На этом причины ТЭЛА не заканчиваются.

В 10-15% случаев причины тромбоэмболии легочной артерии — состояния, которые предрасполагают к образованию тромбов, эмболий в легочной артерии: ревматическая лихорадка, миокардит, кардиомиопатии, ИБС, пороки сердца. Помимо этого причины ТЭЛА у молодых мужчин и женщин могут быть связаны с:

септическим генерализованным процессом;
тромбофлибией;
раком;
антифосфолипидным синдромом.

Факторы риска

Развитию патологии способствуют: сердечная недостаточность, оперативные вмешательства, травмирование, постельный режим и прочие состояния, при которых замедлен ток крови, повреждены сосуды, сгущается кровь.

Другие фотокоры риска:

прием диуретиков или препаратов, повышающих свертываемость крови;
нарушения гемостаза, обмена веществ (сахарный диабет);
варикоз;
артериальная гипертензия;
тромбоэмболия в анамнезе;
беременность;
дегидратация;
вредные привычки.

Классификация

По характеру протекания патология может быть острой и хронической.

Острая тромбоэмболия ветвей легочной артерии характеризуется быстрым (иногда молниеносным) нарастанием симптоматики, при которой сердце, органы дыхательной системы перестают нормально функционировать. Данной форме свойственно прогрессировать и осложняться инфарктом легких (при молниеносной форме сразу наступает смерть).

Хроническая тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии характеризуется рецидивами тромбов в легочной артерии. Симптоматика включает повторные инфаркты легких, воспаление плевральных лепестков, развитие недостаточности правого желудочка. Рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии часто характерна для постоперационного этапа, на фоне злокачественных процессов, тяжелых патологий сердца и сосудов.

Клинические симптомы ТЭЛА

Клинические симптомы ТЭЛА могут вовсе не проявляться или вызвать внезапный летальный исход. Все зависит от размера и количества сгустков, состояние здоровья пациента, а также от того, насколько хуже стал ток крови.

Симптомы тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии имеет неспецифические, они не указывают напрямую на заболевание, что затрудняет диагностику:

Снижение АД, боли в груди, мерцательная аритмия, пульсирующие вены на шее, шум в ушах, головокружение, менингальные симптомы.
Отдышка, цианоз, кашель, кровохарканье, хрипы.
Подъем температуры из-за воспаления в легких.
Болезненное увеличение печени в объеме, диспепсические расстройства.
Высыпания на коже, повышение эозинофилов, медиаторов воспаления в крови.

Осложнения

Небольшие эмболы не всегда опасны. Большинство из них подвергаются лизису и самостоятельно растворяются. Крупные тромбы нередко приводят к:

рефлекторному учащенному дыханию (тахипноэ);
гипоксемии и пониженному уровню кислорода в крови;
закрытию просвета бронхов, патологическому изменению суфрактанта; легочная эмболия.

Если компенсационные механизмы не срабатывают, то состояние становится причиной асистолии и летального исхода.

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии

Поставить диагноз тромбоэмболия легочной артерии не всегда удается с первого раза. Это связано с тем, что симптоматика неспецифичная, ее сложно дифференцировать от других болезней (ИБС, ХЗЛ, ХСН), осложнений рака и травм, операций.

Диагноз ТЭЛА ставят после получения данных:
Анамнеза, клинической картины.
Лабораторных исследований (биохимический, клинический анализ крови, коагулограмма, исследование Д-димера).
Инструментальных исследований (электрокардиография в динамике, ренгренография легких, ЭхоКГ, введение в вену радиоактивного препарата и дальнейшее исследование тканей, УЗДГ вен ног, рентгенографическое исследование вен с контрастом, ангиопульмонография).

Лечение ТЭЛА

При гипоксемии требуется кислородное обеспечение. При гипотензии необходимо в/в введение физиологического раствора (0,9%). Если это не приводит к необходимому уровню повышению АД, дополнительно назначаются вазопрессоры.

Лечение ТЭЛА обязательно включает антикоагулянтную терапию в начале развития патологии. Она помогает растворить тромбы и восстановить кровоток в легочной артерии. Далее для профилактики назначают гепаринотерапию.

При отсутствии отклика на антикоагулянты назначается операция. При рецидивирующей форме в сосуд устанавливают специальный фильтр.

Прогноз тромбоэмболии легочной артерии и профилактика

Тромбоэмболия ветвей легочной артерии имеет благоприятный прогноз, если пациент вовремя обратился за помощью врача. Если же медикаментозная терапия не проводилась, то зачастую развивается хроническая тромбоэмболия легочной артерии, при которой болезнь ТЭЛА рецидивирует (рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии). Поэтому любые подозрения на болезнь ТЭЛА должны стать поводом обращении к врачу.

Такая патология имеет в каждом случае разные симптомы лечение и прогноз тромбоэмболии легочной артерии. Высококвалифицированные ангиохирурги, флебологи и кардиологи «Клиники АВС» имеют внушительный практический опыт в лечении сердечно-сосудистых заболеваний. Поэтому быстро окажут профессиональную медицинскую помощь даже в самых сложных случаях.

Источник: kardiologija.klinika-abc.ru

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – острая окклюзия тромбом или эмболом ствола, одной или нескольких ветвей легочной артерии. ТЭЛА – составная часть синдрома тромбоза системы верхней и нижней полых вен (чаще тромбоза вен малого таза и глубоких вен нижних конечностей), поэтому в зарубежной практике эти два заболевания объединяют под общим названием – «венозный тромбоэмболизм» [6,15].

ТЭЛА – интернациональная проблема практической медицины: в структуре летальности от сердечно–сосудистых заболеваний она занимает третье место после инфаркта миокарда (ИМ) и инсульта. В экономически развитых странах 0,1% населения ежегодно погибает от ТЭЛА [1,9,15]. Диагностика ТЭЛА –.
их центрах. При жизни диагноз ТЭЛА устанавливается менее чем в 70% наблюдений. Летальность среди пациентов без патогенетической терапии, по данным различных авторов, составляет 40% и более, при массивной тромбоэмболии достигает 70%, а при своевременно начатой терапии колеблется от 2 до 8% [1,3,4,7,13,15].

Эпидемиология. В европейских странах, в частности, во Франции, ТЭЛА регистрируется до 100000 случаев, в Англии и Шотландии с ТЭЛА госпитализируется 65000, а в Италии – 60000 пациентов ежегодно [15]. В США в год выявляют до 150000 больных, переносящих ТЭЛА, как осложнение различных заболеваний. Среди госпитализированных пациентов 70% приходится на долю терапевтических больных [13]. По данным Фрамингемского исследования, ТЭЛА составляет 15,6% от всей внутригоспитальной летальности, причем на хирургических больных приходилось 18%, а 82% составили больные с терапевтической патологией [1].

Planes A. с сотрудниками (1996) указывают, что ТЭЛА является причиной 5% летальных исходов после общехирургических и 23,7% – после ортопедических операций. Легочная эмболия занимает одно из ведущих мест в акушерской практике: смертность от этого осложнения колеблется от 1,5 до 2,7% на 10000 родов, а в структуре материнской смертности составляет 2,8–9,2% [2].

Подобный разброс эпидемиологических данных обусловлен отсутствием точной статистики распространенности ТЭЛА, что объясняется объективными причинами:

почти в 50% случаев эпизоды ТЭЛА остаются незамеченными;
в большинстве случаев при аутопсии только тщательное исследование легочных артерий позволяет обнаружить тромбы или остаточные признаки перенесенной ТЭЛА;
клиническая симптоматика ТЭЛА во многих случаях схожа с заболеваниями легких и сердечно–сосудистой системы;
инструментальные методы обследования больных с ТЭЛА, имеющие высокую диагностическую специфичность, доступны узкому кругу медицинских учреждений.

Этиология. Принципиально венозный тромбоз любой локализации может осложниться развитием ТЭЛА. Наиболее эмболоопасной его локализацией является бассейн нижней полой вены, с которым связано около 90% всех ТЭЛА [3,4,7]. Чаще всего первичный тромб находится в илиокавальных сегментах или проксимальных отделах вен нижних конечностей (подколенно–бедренный сегмент) [5]. Подобная локализация венозного тромбоза осложняется ТЭЛА в 50% случаев. Венозный тромбоз с локализацией в дистальных отделах глубоких вен нижних конечностей (голень) осложняется ТЭЛА от 1до 5% [1,15].

В последнее время появились сообщения об учащении случаев ТЭЛА из бассейна верхней полой вены (до3,5%) в результате постановки венозных катетеров в отделениях реанимации и блоках интенсивной терапии [1,15].

Значительно реже к ТЭЛА приводят тромбы с локализацией в правом предсердии при условии его дилатации или мерцательной аритмии.

Патогенез тромбоза вен определяется триадой Вирхова: 1 – повреждение эндотелия (чаще воспаление – флебит); 2 – замедление венозного кровотока; 3 – гиперкоагуляционный синдром. Факторы, определяющие реализацию триады Вирхова, представлены в таблице 1.

Наиболее опасными для развития ТЭЛА являются «флотирующие тромбы», имеющие точку фиксации в дистальном отделе венозного русла; остальная его часть расположена свободно и на всем протяжении не связана со стенками вены, причем их протяженность может колебаться от 5 до 20 см. «Флотирующий тромб» обычно формируется в венах меньшего калибра, и процесс тромбообразования распространяется проксимально в более крупные: из глубоких вен голени – в подколенную вену, затем в глубокую и общую бедренную артерию, из внутренней – в общую подвздошную, из общей подвздошной – в нижнюю полую вену [5,7,14].

Размеры тромбоэмболов определяют их локализацию в сосудах легочной артерии, обычно они фиксируются в местах деления сосудов легкого. По данным различных авторов, эмболизация ствола и главных ветвей легочной артерии имеет место в 50%, долевых и сегментарных – в 22%, мелких ветвей – в 30% случаев (рис. 1). Одновременное поражение артерий обоих легких достигает 65% из всех случаев ТЭЛА, в 20% – поражается только правое, в 10% – только левое легкое, нижние доли поражаются в 4 раза чаще, чем верхние доли [4,7,12,15].

Рис.1 Частота локализации тромбоэмболов в системе легочной артерии

Патогенез клинических проявлений при ТЭЛА. При возникновении ТЭЛА имеют место два механизма патологического процесса: «механическая» обструкция сосудистого русла и гуморальные нарушения, возникающие в результате выброса биологически активных субстанций.

Обширная тромбоэмболическая обструкция артериального русла легких (уменьшение общей площади просвета артериального русла на 40–50%, что соответствует включению в патологический процесс 2–3 ветвей легочной артерии) увеличивает общее легочное сосудистое сопротивление (ОЛСС), препятствующее выбросу крови из правого желудочка, уменьшает наполнение левого желудочка, что суммарно приводит к снижению минутного объема (МО) крови и падению АД.

ОЛСС увеличивается и за счет вазоконстрикции в результате высвобождения биологически активных веществ из агрегатов тромбоцитов в тромбе (тромбоксаны, гистамин, серотонин), это подтверждается данными клинических и экспериментальных наблюдений [7,15]. При диагностическом зондировании или мониторировании центральной гемодинамики (ЦГ) у больных инфарктом миокарда (ИМ) после введения катетера (зонд Swan–Ganz), который по диаметру сопоставим с размерами тромбэмболов, в правые отделы сердца и систему легочной артерии до сегментарных сосудов, клиники ТЭЛА не наблюдается. В эксперименте при инфузии сыворотки крови животных, переносящих ТЭЛА, здоровым животным зарегистрированы гемодинамические и клинические признаки, характерные для ТЭЛА.

В результате окклюзии ветвей легочной артерии появляются неперфузируемые, но вентилируемые участки легочной ткани – «мертвое пространство», манифистируемое увеличением вентиляционно–перфузионного отношения > 1 (в норме V/Q = 1). Выброс биологически активных веществ способствует локальной бронхообструкции в зоне поражения, с последующим снижением выработки альвеолярного сурфактанта и развитию ателектаза легочной ткани, который появляется на 2–е сутки после прекращения легочного кровотока.

Увеличение ОЛСС сопровождается развитием легочной гипертензии, открытием бронхолегочных шунтов и увеличением сброса крови справа – налево. Возникшая артериальная гипоксемия может усугубляться сбросом крови справа – налево на уровне предсердий через овальное окно в результате повышения давления в правом желудочке и предсердии.

Снижение доставки кислорода к легочной ткани через систему легочных, бронхиальных артерий и воздухоносных путей может явиться причиной развития инфаркта легкого.

Классификация ТЭЛА. Европейским кардиологическим обществом предложено классифицировать ТЭЛА по объему поражения легочных сосудов (массивная и немассивная), по остроте развития патологического процесса (острая, подострая и хроническая рецидивирующая) [1,15].

ТЭЛА расценивается, как массивная, если у пациентов развиваются явления кардиогенного шока или гипотония (не связанная с гиповолемией, сепсисом, аритмией).

Немассивная ТЭЛА диагностируется у пациентов с относительно стабильной гемодинамикой без выраженных признаков правожелудочковой недостаточности.

По клинической симптоматике ряд авторов выделяют три варианта ТЭЛА:

1. «Инфарктная пневмония» (соответствует тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии) – манифестирует остро возникшей одышкой, усугубляющейся при переходе пациента в вертикальное положение, кровохарканьем, тахикардией, периферическими болями в грудной клетке (место поражения легкого) в результате вовлечения в патологический процесс плевры.

2. «Острое легочное сердце» (соответствует тромбоэмболии крупных ветвей легочной артерии) – внезапно возникшая одышка, кардиогенный шок или гипотензия, загрудинная стенокардитическая боль.

3. «Немотивированная одышка» (соответствует рецидивирующей ТЭЛА мелких ветвей) – эпизоды внезапно возникшей, быстро проходящей одышки, которые после некоторого времени могут проявиться клиникой хронического легочного сердца. У пациентов с таким течением заболевания в анамнезе обычно отсутствуют хронические кардио–пульмональные заболевания, а развитие хронического легочного сердца является следствием кумуляции предшествующих эпизодов ТЭЛА [13].

Клинические признаки тромбоэмболии. Клиническая картина ТЭЛА определяется объемом поражения легочных артерий и преэмболическим кардио–пульмональным статусом пациента (ХСН, ХНЗЛ). Частота (в %) основных жалоб пациентов при ТЭЛА, по данным различных авторов [4,7,9,15], представлена в таблице 2.

Внезапно возникшая одышка – наиболее частая жалоба при ТЭЛА, усиливающаяся при переходе пациента в положение сидя или стоя, когда уменьшается приток крови к правым отделам сердца. При наличии блока кровотока в легком уменьшается наполнение левого желудочка, что способствует снижению МО и падению АД. При СН одышка уменьшается при ортопозиции пациента, а при пневмонии или ХНЗЛ она не меняется при изменении положения больного.

Периферическая боль в грудной клетке при ТЭЛА, наиболее характерная для поражения мелких ветвей легочной артерии, обусловлена включением в воспалительный процесс висцеральных листков плевры. Боль в правом подреберье свидетельствует об остром увеличении печени и растяжении Глиссоновой капсулы. Загрудинная стенокардитическая боль характерна для эмболии крупных ветвей легочной артерии, возникает в результате острого расширения правых отделов сердца, приводящего к сдавлению коронарных артерий между перикардом и расширенными правыми отделами сердца. Наиболее часто загрудинная боль имеет место у пациентов ИБС, переносящих ТЭЛА.

Кровохарканье при инфарктной пневмонии в результате ТЭЛА в виде кровяных полосок в мокроте отличается от кровохарканья при стенозе митрального клапана – кровяная мокрота.

Физикальные признаки (%) ТЭЛА [7,11,13] представлены в таблице 3.

Усиление II тона над легочной артерией и появление систолического ритма галопа при ТЭЛА свидетельствуют о повышении давления в системе легочной артерии и гиперфункции правого желудочка.

Тахипноэ при ТЭЛА чаще всего превышает 20 дыхательных движений в 1 мин. и характеризуется стойкостью и поверхностным характером дыхания.

Уровень тахикардии при ТЭЛА находится в прямой зависимости от размеров поражения сосудов, выраженности нарушений центральной гемодинамики, дыхательной и циркуляторной гипоксемии.

Повышенная потливость имеет место в 34% случаев среди пациентов преимущественно с массивной ТЭЛА, является следствием повышенной симпатической активности, сопровождающейся чувством тревоги и кардиопульмональным дистрессом.

Основные принципы диагностики ТЭЛА. При подозрении ТЭЛА на основе жалоб больного и оценки факторов риска венозного тромбоза необходимо провести рутинные методы инструментального обследования: ЭКГ, рентгенографию, ЭхоКГ, клинический и биохимический анализы крови.

M.Rodger и P.S. Wells (2001) предложили предварительную балльную оценку вероятности ТЭЛА:

– наличие клинических симптомов тромбоза глубоких вен конечностей – 3 балла;

– при проведении дифференциальной диагностики ТЭЛА наиболее вероятна – 3 балла;

– вынужденный постельный режим на протяжении последних 3–5 дней – 1,5 балла;

– ТЭЛА в анамнезе – 1,5 балла;

– кровохарканье – 1 балл;

– онкопроцесс – 1 балл.

К низкой вероятности наличия ТЭЛА относятся пациенты с суммой < 2–х баллов, к умеренной – от 2 до 6 баллов, к высокой – более 6 баллов.

ЭКГ признаки ТЭЛА (рис. 2А): в 60–70% случаев на ЭКГ регистрируется появление «триады» – S_I, Q_III, T_III (отрицательный зубец). В правых грудных отведениях ЭКГ при массивной ТЭЛА имеет место снижение сегмента ST, что свидетельствует о систолической перегрузке (высокое давление) правого желудочка, диастолическая перегрузка – дилатация манифестируется блокадой правой ножки пучка Гиса, возможно появление легочного зубца Р.

Рис. 2. ЭКГ (А) и рентгенографические признаки ТЭЛА (Б)

Рентгенографические признаки ТЭЛА, которые были описаны Fleichner [10], непостоянны и малоспецифичны (рис. 2Б):

I – Высокое и малоподвижное стояние купола диафрагмы в области поражения легкого имеет место в 40% случаев и возникает вследствие уменьшения легочного объема в результате появления ателектазов и воспалительных инфильтратов.

II – Обеднение легочного рисунка (симптом Вестермарка).

III – Дисковидные ателектазы.

IV – Инфильтраты легочной ткани – характерно для инфарктной пневмонии.

V – Расширение тени верхней полой вены вследствие повышения давления наполнения правых отделов сердца.

VI – Выбухание второй дуги по левому контуру сердечной тени.

С учетом клинических симптомов, ЭКГ и рентгенологических признаков американскими исследователями была предложена формула, позволяющая подтвердить или исключить ТЭЛА [14]:

ТЭЛА(Да/Нет) = [0,22хА+0,20хБ+0,29хВ+0,25хГ+0,13хД – 0,17] = (>0,5/<0,35)

где: А – набухание шейных вен – да–1, нет–0;

Б – одышка – да–1, нет–0;

В – тромбоз глубоких вен нижних конечностей – да–1, нет–0;

Г – ЭКГ–признаки перегрузки правых отделов сердца – да–1, нет–0;

Д – рентгенографические признаки – да–1, нет–0.

Лабораторные признаки:

1. Появление лейкоцитоза до 10000 без палочко–ядерного сдвига влево. При пневмонии – лейкоцитоз более выражен (>10000) с палочко–ядерным сдвигом влево, при ИМ – лейкоцитоз <10000 в сочетании с эозинофилией.

2. Определение сывороточных энзимов: глутамин–оксалат трансаминазы (ГОТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в сочетании с уровнем билирубина. Увеличение уровней указанных сывороточных энзимов в сочетании с повышением билирубина более типично для ХСН, нормальный уровень ферментов не исключает ТЭЛА.

3. Определение уровня продуктов деградации фибриногена (ПДФ) и, в частности, D–димера фибрина. Увеличение ПДФ (N <10 мкг/мл) и концентрации D–димера более 0,5 мг/л свидетельствуют о спонтанной активации фибринолитической системы крови в ответ на тромбообразование в венозной системе [1,7,15].

Для верификации диагноза ТЭЛА при технической оснащенности медицинского учреждения, где находится пациент, необходимо проведение сцинтиграфии и ангиопульмонографии для оценки объема, локализации и тяжести течения ТЭЛА.

Лечение ТЭЛА. При постановке диагноза ТЭЛА:

1 – необходимо исключить из программы лечения препараты, вызывающие снижение ЦВД за счет венозной вазодилатации (морфин, диуретики, нитроглицерин);

2 – обеспечить адекватный приток крови к правым отделам сердца посредством инфузии растворов с высокой молекулярной массой, способствующих улучшению реологических свойств крови;

3 – проведение тромболитической терапии (не позже 10 суток от начала заболевания) в течение 1–3 дней;

4 – назначение прямых антикоагулянтов (гепарина, низкомолекулярных гепаринов) в течение 7 дней;

5 – за 2–е суток до отмены прямых антикоагулянтов необходимо назначить непрямые антикоагулянты на период не менее 3–х месяцев.

Инфузионная терапия растворами на основе декстранов, благодаря их высокому онкотическому давлению, способствует удержанию жидкой части крови в сосудистом русле. Уменьшение гематокрита и вязкости крови улучшает текучесть крови, способствует эффективному прохождению крови через измененное сосудистое русло малого круга кровообращения, снижает постнагрузку для правых отделов сердца.

Тромболитическая терапия является стандартом лечения при ТЭЛА, показана с целью максимально быстрого восстановления кровотока через окклюзированные легочные артерии, уменьшения давления в легочной артерии и снижения постнагрузки для правого желудочка [9,13].

Механизм действия тромболитиков един – активация неактивного комплекса плазминогена в активный комплекс плазмин, являющийся естественным фибринолитиком (рис. 3).

Рис. 3. Механизм действия тромболитиков: I — не обладающих сродством к фибрину; II — обладающих сродством к фибрину

В настоящее время в клинической практике при лечении ТЭЛА используют две группы тромболитических препаратов:

I – не обладающие сродством к фибрину (стрептокиназа, урокиназа, АПСАК – анизоилированный плазминоген–стрептокиназный активаторный комплекс), создающие системный фибринолиз;

II – обладающие сродством к фибрину тромба (ТАП – тканевой активатор плазминогена, альтеплаза, проурокиназа), которые «работают» только на тромбе, за счет наличия Sh радикала, афинного к фибрину.

Противопоказаниями для проведения тромболитической терапии являются:

– возраст > 80 лет;

– мозговые инсульты, перенесенные накануне;

– язвы ЖКТ;

– накануне перенесенные операции;

– обширные травмы.

Тромболитическая терапия при ТЭЛА проводится в течение 24–72 часов.

Режимы введения тромболитиков:

Стрептокиназа – болюсом внутривенно 250000 ЕД на 50 мл 5% глюкозы в течение 30 мин, затем постоянная инфузия из расчета 100000 ЕД/час, или 1500000 в течение 2–х часов;

Урокиназа – 100000 ЕД болюсно в течение 10 мин, затем 4400 ЕД/кг/час в течение 12–24 часов;

ТАП – 15 мг болюсно в течение 5 минут, затем 0,75 мг/кг за 30 мин, далее 0,5 мг/кг за 60 минут. Общая доза 100 мг.

После окончания тромболитической терапии проводится гепаринотерапия в течение 7 дней из расчета 1 000 ЕД в час.

При отсутствии тромболитиков лечение ТЭЛА необходимо начинать с внутривенного введения гепарина в дозе 5000–10000 ЕД болюсно, затем с последующей внутривенной инфузией из расчета 1000–1500 ЕД в час в течение 7 дней. Контроль адекватности гепаринотерапии осуществляется определением активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ – N=28–38 сек), которое должно быть в 1,5–2,5 раза выше нормальных значений.

Необходимо помнить, что при лечении гепарином возможно появление гепарин–индуцированной тромбоцитопении, сопровождающейся рецидивом венозных тромбозов. Поэтому необходимо контролировать уровень тромбоцитов в крови, а при их снижении менее 150000 / мкл необходимо отменить гепарин.

С учетом побочных эффектов гепарина в последние годы при лечении ТЭЛА с успехом используют низкомолекулярные гепарины (НМГ), которые вводят подкожно 1–2 раза в сутки в течение 10 дней: надропарин – 0,1 мл на 10 кг массы тела больного, дальтепарин по 100 МЕ/кг, эноксапарин по 100 МЕ/кг.

За 1–2 суток отмены прямых антикоагулянтов необходимо назначить непрямые антикоагулянты в течение не менее 3–х месяцев под контролем МНО в диапазоне 2,0–3,0. МНО – международное нормализованное отношение = (ПВ больного/ПВ стандартной плазмы)МИН, где ПВ – протромбиновое время, МИЧ – международный индекс чувствительности, соотносящий активность тканевого фактора из животных источников со стандартом тканевого фактора у человека.

Использование МНО рекомендовано ВОЗ для достижения более точного контроля при лечении непрямыми антикоагулянтами и сравнимости результатов лечения.

Хирургическое лечение. При рецидивирующей ТЭЛА рекомендована постановка фильтра в нижнюю полую вену [4,5], при массивной (ствол, главные ветви легочной артерии) ТЭЛА – тромбоэмболэктомия [8].

Альтернативой хирургическому вмешательству в некоторых ситуациях может быть бужирование тромбоэмбола в легочной артерии с помощью катетера Фогерти. После пульмоноангиографии, установления локализации и размера тромбоэмбола, под контролем рентгеноскопии вводится зонд с баллоном на конце и производится механическая фрагментация тромба с регистрацией кривых давления дистальнее и проксимальнее тромба, с последующим введением тромболитиков (рис. 4).

Рис. 4. Кривые давления в правой ветви легочной артерии до и после бужирования

Таким образом, при подозрении на наличие ТЭЛА диагноз устанавливается на основании: комплексной оценки клинических симптомов, данных неинвазивных инструментальных и лабораторных методов исследований, а при их недостаточной информативности диагноз должен быть верифицирован с помощью сцинтиграфии или ангиопульмонографии. Своевременно поставленный диагноз ТЭЛА и начатая адекватная терапия снижают летальность при ТЭЛА от 40% до 5% в среднем (по данным различных медицинских центров). Основными средствами лечения ТЭЛА являются тромболитики, гепарин и низкомолекулярные гепарины, непрямые антикоагулянты. При рецидивирующей ТЭЛА у больных с высоким риском (флотирующий или протяженный венотромбоз) рекомендована имплантация фильтра в нижнюю полую вену. Профилактикой ТЭЛА является назначение низкомолекулярных гепаринов и непрямых антикоагулянтов у пациентов с высоким риском флеботромбоза.

Литература:

1. Котельников М.В. Тромбоэмболия легочной артерии (современные подходы к диагностике и лечению). – М., 2002.

2. Макаров О.В., Озолиня Л.А., Пархоменко Т.В., Керчелаева С.Б. Профилактика тромбоэмболических осложнений в акушерской практике // Рос. мед. журн. – 1998. – № 1. – С. 28–32.

3. Российский Консенсус «Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений». – М., 2000. – 20 с.

4. Савельев В.С., Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Тромбоэмболия легочных артерий. – М.: Медицина, 1979. – 264с.

5. Савельев В.С., Яблоков Е.Г. Прокубовский В.И. Эндоваскулярная катетерная тромбэктомия из нижней полой вены // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2000. – Т. 6, № 1. С. 61–71.

6. Яковлев В.Б. Тромбоэмболия легочной артерии в многопрофильном клиническом стационаре (распространенность, диагностика, лечение, организация специализированной медицинской помощи): Дисс. д–ра мед. наук. – М., 1995.

7. Яковлев В.Б., Яковлева М.В., Венозные тромбоэмболические осложнения: диагностика, лечение, профилактика. // Рос. Мед. Вести – 2002. – № 2.

8. Beall A.C. Pulmonary embolectomy // Ann. Thorac. Surg. – 1991– Vol. 51.– P.179.

9. Darryl Y. Sue, MD: Pulmonary Disease. In Frederic S. Dongard, MD (ed.): Current: Critical Care Diagnosis & Treatment –US – a lange medical book. – First Edition. – P. 496.

10. Fleischner F.G.: Observations on the radiologik changes in pulmonary embolism. In Sasahara A.A., and Stein M. (eds.): Pulmonary Embolic Disease. New York, Grune & Stratton, 1965, p 312.

11. Planes A., Vochelle N., Darman J.Y. et al. Risk of deep– venous thrombosis after hospital discharge in patients having undergane total hip replacement: double–blide randomised comparison of enoxaparin versus placebo // Lancet. – 1996. – Vol. 348. – P. 224–228.

12. Rodger M., Wells P.S. Diagnosis of Pulmonary Embolism // Thromb. Res. – 2001– Vol. 103.– P.225–238.

13. Sharma G.V.R.K, Schoolman M., Sasahara A.A.: Diagnosis and Treatment of Pulmonary Embolism. In Melvin M., Sheinman, M.D.(eds.): Cardiac Emergencies. W.B. Saunders Company, 1984, p.349.

14. Stollberger C. et al. Multivasiate analisis – based prediction rule for pulmonary embolism // Thromb. Res. – 2000– Vol. 97.–5.– P.267–273.

15. Task Force Report. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Society of Cardiology // Europ. Heart J. – 2000– Vol. 21, P.1301–1336.

Источник: www.rmj.ru

Array (  [ID] => 107  [~ID] => 107  [CODE] =>   [~CODE] =>   [XML_ID] => 107  [~XML_ID] => 107  [NAME] => Панина Валентина Викторовна  [~NAME] => Панина Валентина Викторовна  [TAGS] =>   [~TAGS] =>   [SORT] => 100  [~SORT] => 100  [PREVIEW_TEXT] =>   	 Узнала о вас в интернете — нужно срочно сделать МРТ.  
    	 И вот после спектакля я у вас. Мне очень понравились ваши сотрудники. Спасибо за внимание, доброжелательность и точность.  
    	 Пусть у вас всё будет так же хорошо на душе, как у меня сейчас, несмотря на все проблемы...  
    	 Будьте!!! Нам на радость! Ваша Панина В.В.  
  [~PREVIEW_TEXT] =>   	 Узнала о вас в интернете — нужно срочно сделать МРТ.  
    	 И вот после спектакля я у вас. Мне очень понравились ваши сотрудники. Спасибо за внимание, доброжелательность и точность.  
    	 Пусть у вас всё будет так же хорошо на душе, как у меня сейчас, несмотря на все проблемы...  
    	 Будьте!!! Нам на радость! Ваша Панина В.В.  
  [PREVIEW_PICTURE] => Array  (  [ID] => 50  [TIMESTAMP_X] => 07.02.2018 14:11:01  [MODULE_ID] => iblock  [HEIGHT] => 800  [WIDTH] => 577  [FILE_SIZE] => 87769  [CONTENT_TYPE] => image/jpeg  [SUBDIR] => iblock/d82  [FILE_NAME] => d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg  [ORIGINAL_NAME] => pic_comments2-big.jpg  [DESCRIPTION] =>   [HANDLER_ID] =>   [EXTERNAL_ID] => cf5842bcd485e8e9c06757a200b70e73  [~src] =>   [SRC] => /upload/iblock/d82/d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg  [UNSAFE_SRC] => /upload/iblock/d82/d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg  [SAFE_SRC] => /upload/iblock/d82/d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg  [ALT] => Панина Валентина Викторовна  [TITLE] => Панина Валентина Викторовна  )   [~PREVIEW_PICTURE] => 50  [DETAIL_TEXT] =>   [~DETAIL_TEXT] =>   [DETAIL_PICTURE] =>   [~DETAIL_PICTURE] =>   [DATE_ACTIVE_FROM] =>   [~DATE_ACTIVE_FROM] =>   [ACTIVE_FROM] =>   [~ACTIVE_FROM] =>   [DATE_ACTIVE_TO] =>   [~DATE_ACTIVE_TO] =>   [ACTIVE_TO] =>   [~ACTIVE_TO] =>   [SHOW_COUNTER] =>   [~SHOW_COUNTER] =>   [SHOW_COUNTER_START] =>   [~SHOW_COUNTER_START] =>   [IBLOCK_TYPE_ID] => content  [~IBLOCK_TYPE_ID] => content  [IBLOCK_ID] => 10  [~IBLOCK_ID] => 10  [IBLOCK_CODE] => reviews  [~IBLOCK_CODE] => reviews  [IBLOCK_NAME] => Отзывы  [~IBLOCK_NAME] => Отзывы  [IBLOCK_EXTERNAL_ID] =>   [~IBLOCK_EXTERNAL_ID] =>   [DATE_CREATE] => 06.02.2018 19:41:18  [~DATE_CREATE] => 06.02.2018 19:41:18  [CREATED_BY] => 1  [~CREATED_BY] => 1  [CREATED_USER_NAME] => (admin)   [~CREATED_USER_NAME] => (admin)   [TIMESTAMP_X] => 07.02.2018 14:11:01  [~TIMESTAMP_X] => 07.02.2018 14:11:01  [MODIFIED_BY] => 1  [~MODIFIED_BY] => 1  [USER_NAME] => (admin)   [~USER_NAME] => (admin)   [IBLOCK_SECTION_ID] =>   [~IBLOCK_SECTION_ID] =>   [DETAIL_PAGE_URL] => /content/detail.php?ID=107  [~DETAIL_PAGE_URL] => /content/detail.php?ID=107  [LIST_PAGE_URL] => /content/index.php?ID=10  [~LIST_PAGE_URL] => /content/index.php?ID=10  [DETAIL_TEXT_TYPE] => text  [~DETAIL_TEXT_TYPE] => text  [PREVIEW_TEXT_TYPE] => html  [~PREVIEW_TEXT_TYPE] => html  [LANG_DIR] => /  [~LANG_DIR] => /  [EXTERNAL_ID] => 107  [~EXTERNAL_ID] => 107  [LID] => s1  [~LID] => s1  [EDIT_LINK] =>   [DELETE_LINK] =>   [DISPLAY_ACTIVE_FROM] =>   [IPROPERTY_VALUES] => Array  (  )   [FIELDS] => Array  (  [ID] => 107  [CODE] =>   [XML_ID] => 107  [NAME] => Панина Валентина Викторовна  [TAGS] =>   [SORT] => 100  [PREVIEW_TEXT] =>   	 Узнала о вас в интернете — нужно срочно сделать МРТ.  
    	 И вот после спектакля я у вас. Мне очень понравились ваши сотрудники. Спасибо за внимание, доброжелательность и точность.  
    	 Пусть у вас всё будет так же хорошо на душе, как у меня сейчас, несмотря на все проблемы...  
    	 Будьте!!! Нам на радость! Ваша Панина В.В.  
  [PREVIEW_PICTURE] => Array  (  [ID] => 50  [TIMESTAMP_X] => 07.02.2018 14:11:01  [MODULE_ID] => iblock  [HEIGHT] => 800  [WIDTH] => 577  [FILE_SIZE] => 87769  [CONTENT_TYPE] => image/jpeg  [SUBDIR] => iblock/d82  [FILE_NAME] => d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg  [ORIGINAL_NAME] => pic_comments2-big.jpg  [DESCRIPTION] =>   [HANDLER_ID] =>   [EXTERNAL_ID] => cf5842bcd485e8e9c06757a200b70e73  [~src] =>   [SRC] => /upload/iblock/d82/d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg  [UNSAFE_SRC] => /upload/iblock/d82/d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg  [SAFE_SRC] => /upload/iblock/d82/d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg  [ALT] => Панина Валентина Викторовна  [TITLE] => Панина Валентина Викторовна  )   [DETAIL_TEXT] =>   [DETAIL_PICTURE] =>   [DATE_ACTIVE_FROM] =>   [ACTIVE_FROM] =>   [DATE_ACTIVE_TO] =>   [ACTIVE_TO] =>   [SHOW_COUNTER] =>   [SHOW_COUNTER_START] =>   [IBLOCK_TYPE_ID] => content  [IBLOCK_ID] => 10  [IBLOCK_CODE] => reviews  [IBLOCK_NAME] => Отзывы  [IBLOCK_EXTERNAL_ID] =>   [DATE_CREATE] => 06.02.2018 19:41:18  [CREATED_BY] => 1  [CREATED_USER_NAME] => (admin)   [TIMESTAMP_X] => 07.02.2018 14:11:01  [MODIFIED_BY] => 1  [USER_NAME] => (admin)   )   [PROPERTIES] => Array  (  [NAME] => Array  (  [ID] => 25  [TIMESTAMP_X] => 2018-02-06 19:37:56  [IBLOCK_ID] => 10  [NAME] => Кто оставил отзыв  [ACTIVE] => Y  [SORT] => 500  [CODE] => NAME  [DEFAULT_VALUE] =>   [PROPERTY_TYPE] => S  [ROW_COUNT] => 1  [COL_COUNT] => 30  [LIST_TYPE] => L  [MULTIPLE] => N  [XML_ID] =>   [FILE_TYPE] =>   [MULTIPLE_CNT] => 5  [TMP_ID] =>   [LINK_IBLOCK_ID] => 0  [WITH_DESCRIPTION] => N  [SEARCHABLE] => N  [FILTRABLE] => N  [IS_REQUIRED] => N  [VERSION] => 1  [USER_TYPE] =>   [USER_TYPE_SETTINGS] =>   [HINT] =>   [PROPERTY_VALUE_ID] => 241  [VALUE] => Панина Валентина Викторовна  [DESCRIPTION] =>   [VALUE_ENUM] =>   [VALUE_XML_ID] =>   [VALUE_SORT] =>   [~VALUE] => Панина Валентина Викторовна  [~DESCRIPTION] =>   [~NAME] => Кто оставил отзыв  [~DEFAULT_VALUE] =>   )   [DESCRIPTION] => Array  (  [ID] => 26  [TIMESTAMP_X] => 2018-02-06 19:37:56  [IBLOCK_ID] => 10  [NAME] => Подпись  [ACTIVE] => Y  [SORT] => 500  [CODE] => DESCRIPTION  [DEFAULT_VALUE] =>   [PROPERTY_TYPE] => S  [ROW_COUNT] => 1  [COL_COUNT] => 30  [LIST_TYPE] => L  [MULTIPLE] => N  [XML_ID] =>   [FILE_TYPE] =>   [MULTIPLE_CNT] => 5  [TMP_ID] =>   [LINK_IBLOCK_ID] => 0  [WITH_DESCRIPTION] => N  [SEARCHABLE] => N  [FILTRABLE] => N  [IS_REQUIRED] => N  [VERSION] => 1  [USER_TYPE] =>   [USER_TYPE_SETTINGS] =>   [HINT] =>   [PROPERTY_VALUE_ID] => 242  [VALUE] => Актриса, заслуженная артистка РСФСР  [DESCRIPTION] =>   [VALUE_ENUM] =>   [VALUE_XML_ID] =>   [VALUE_SORT] =>   [~VALUE] => Актриса, заслуженная артистка РСФСР  [~DESCRIPTION] =>   [~NAME] => Подпись  [~DEFAULT_VALUE] =>   )   )   [DISPLAY_PROPERTIES] => Array  (  [NAME] => Array  (  [ID] => 25  [TIMESTAMP_X] => 2018-02-06 19:37:56  [IBLOCK_ID] => 10  [NAME] => Кто оставил отзыв  [ACTIVE] => Y  [SORT] => 500  [CODE] => NAME  [DEFAULT_VALUE] =>   [PROPERTY_TYPE] => S  [ROW_COUNT] => 1  [COL_COUNT] => 30  [LIST_TYPE] => L  [MULTIPLE] => N  [XML_ID] =>   [FILE_TYPE] =>   [MULTIPLE_CNT] => 5  [TMP_ID] =>   [LINK_IBLOCK_ID] => 0  [WITH_DESCRIPTION] => N  [SEARCHABLE] => N  [FILTRABLE] => N  [IS_REQUIRED] => N  [VERSION] => 1  [USER_TYPE] =>   [USER_TYPE_SETTINGS] =>   [HINT] =>   [PROPERTY_VALUE_ID] => 241  [VALUE] => Панина Валентина Викторовна  [DESCRIPTION] =>   [VALUE_ENUM] =>   [VALUE_XML_ID] =>   [VALUE_SORT] =>   [~VALUE] => Панина Валентина Викторовна  [~DESCRIPTION] =>   [~NAME] => Кто оставил отзыв  [~DEFAULT_VALUE] =>   [DISPLAY_VALUE] => Панина Валентина Викторовна  )   [DESCRIPTION] => Array  (  [ID] => 26  [TIMESTAMP_X] => 2018-02-06 19:37:56  [IBLOCK_ID] => 10  [NAME] => Подпись  [ACTIVE] => Y  [SORT] => 500  [CODE] => DESCRIPTION  [DEFAULT_VALUE] =>   [PROPERTY_TYPE] => S  [ROW_COUNT] => 1  [COL_COUNT] => 30  [LIST_TYPE] => L  [MULTIPLE] => N  [XML_ID] =>   [FILE_TYPE] =>   [MULTIPLE_CNT] => 5  [TMP_ID] =>   [LINK_IBLOCK_ID] => 0  [WITH_DESCRIPTION] => N  [SEARCHABLE] => N  [FILTRABLE] => N  [IS_REQUIRED] => N  [VERSION] => 1  [USER_TYPE] =>   [USER_TYPE_SETTINGS] =>   [HINT] =>   [PROPERTY_VALUE_ID] => 242  [VALUE] => Актриса, заслуженная артистка РСФСР  [DESCRIPTION] =>   [VALUE_ENUM] =>   [VALUE_XML_ID] =>   [VALUE_SORT] =>   [~VALUE] => Актриса, заслуженная артистка РСФСР  [~DESCRIPTION] =>   [~NAME] => Подпись  [~DEFAULT_VALUE] =>   [DISPLAY_VALUE] => Актриса, заслуженная артистка РСФСР  )   )   [IMAGE] => Array  (  [RETINA_SUPPORT] => 1  [ORIGIN] => Array  (  [ID] => 50  [TIMESTAMP_X] => 07.02.2018 14:11:01  [MODULE_ID] => iblock  [HEIGHT] => 800  [WIDTH] => 577  [FILE_SIZE] => 87769  [CONTENT_TYPE] => image/jpeg  [SUBDIR] => iblock/d82  [FILE_NAME] => d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg  [ORIGINAL_NAME] => pic_comments2-big.jpg  [DESCRIPTION] =>   [HANDLER_ID] =>   [EXTERNAL_ID] => cf5842bcd485e8e9c06757a200b70e73  [~src] =>   [SRC] => /upload/iblock/d82/d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg  )   [X2] => Array  (  [src] => /upload/resize_cache/iblock/d82/264_380_1/d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg  [width] => 264  [height] => 366  [size] => 49035  )   [ATTR] => retina retina-x2-src="/upload/resize_cache/iblock/d82/264_380_1/d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg"  [X1] => Array  (  [src] => /upload/resize_cache/iblock/d82/132_190_1/d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg  [width] => 132  [height] => 183  [size] => 14952  [ALT] => Панина Валентина Викторовна  )   )  )

Источник: cmrt.ru

Характеристика симптомов ТЭЛА

Одним из главных симтомов ТЭЛА является одышка, возникающая без каких-либо предварительных признаков, при этом явные причины появления тревожного симптома отсутствуют. Одышка возникает на вдохе, причем может присутствовать постоянно. Помимо одышки ТЭЛА характеризует увеличение частоты сердечных сокращений от 100 ударов в минуту и выше. Артериальное давление сильно падает, причем степень уменьшения обратнопропорциональна степени тяжести заболевания. То есть, чем ниже артериальное давление, тем массивнее патологические изменения, вызванные тромбоэмболией легочной артерии.

Болевые ощущения характеризуются значительной полиморфностью, и зависят от степени тяжести тромбоэмболии, объема пораженных сосудов и степени общепатологических нарушений в организме. Например, закупорка ствола легочной артерии при ТЭЛА повлечет за собой развитие болей за грудиной, которые имеют острый, разрывающий характер. Такое проявление болевого синдрома определяется сдавлением нервов в стенке закупоренного сосуда. Другой вариант болей при тромбоэмболии легочной артерии – подобные стенокардическим, когда развивается сдавливающие, разлитые боли в области сердца, которые могут иррадиировать в руку, лопатку и т. д.

При развитии осложнения ТЭЛА в виде инфаркта легкого, боль локализуется во всей грудной клетке, причем усиливается при совершении движений (чихание, кашель, глубокое дыхание).

Реже боль при тромбоэмболии локализована справа под ребрами, в области печени. Недостаточность кровообращения, развивающаяся при тромбоэмболии, может спровоцировать развитие мучительной икоты, пареза кишечника, напряжение передней стенки живота, а также выбухание крупных поверхностных вен большого круга кровообращения (шеи, ног и т. д. ). Кожа приобретает бледный цвет, причем может развиваться серый или пепельный отлив, посинение губ присоединяется реже (в основном при массивной тромбоэмболии легочной артерии). В некоторых случаях можно выслушать сердечный шум в систолу, а также выявить галопирующую аритмию. При развитии инфаркта легкого, как осложнения ТЭЛА, может наблюдаться кровохарканье примерно у 1/3 – 1/2 больных, в сочетании с резкой болезненностью в груди и высокой температурой. Температура держится от нескольких суток до полутора недель. Тяжелая степень тромбоэмболии легочной артерии (массивная) сопровождается нарушения мозгового кровообращения с симптомами центрального генеза – обмороками, головокружениями, судорогами, икотой или коматозным состоянием. В некоторых случаях к нарушениям, вызванным тромбоэмболией легочной артерии, присоединяются симптомы острой почечной недостаточности.

Описанные выше симптомы не являются специфичными именно для ТЭЛА, поэтому для постановки правильного диагноза важно собрать всю историю болезни, обратив особое внимание на наличие патологий, ведущих к тромбозам сосудов.

И все же главные симтомы — развитие одышки, увеличение частоты сердечных сокращений (тахикардия), учащением дыхания, болями в области груди. Все остальные симптомы необходимо рассматривать в совокупности, учитывая наличие тромбоза глубоких вен или перенесенного инфаркта, которые должны поставить врача и близких родственников больного в позицию настороженности относительно высокого риска развития тромбоэмболии легочной артерии.

В настоящее время в кардиологии приняты две классификации ТЭЛА. По классификации Европейского общества кардиологов (ESC, 2008) выделяют ТЭЛА высокого и невысокого (промежутоного и низкого) риска.

Классификация Американской ассоциации сердца (AHA, 2011) предполагает следующие виды ТЭЛА: массивная, субмассивная и низкого риска.

Эти классификации по многим критериям пересекаются: например, массивная ТЭЛА соответствует ТЭЛА высокого риска, субмассивная – ТЭЛА промежуточного риска. Безусловно, наиболее высокий уровень летальности – более 15% – характерен для пациентов с массивной ТЭЛА.

Главным клиническим критерием, на основании которого дифференцируют больных массивной ТЭЛА, является системная гипотония (уровень систолического АД ≤90 мм рт. ст. либо снижение его на ≥40 мм рт. ст. по сравнению с обычным), к диагностическим критериям относятся также кардиогенный шок, внезапная остановка кровообращения, признаки дисфункции правых отделов сердца, повышение сывороточных уровней сердечных тропонинов. Однако пациенты с массивной ТЭЛА встречаются в клинической практике нечасто – в 5-10% случаев.

Основным дифференциально диагностическим критерием субмассивной ТЭЛА считается наличие острой перегрузки правых отделов сердца, которая проявляется в виде дисфункции правого желудочка и определяется при использовании таких визуализирующих методик, как эхокардиография (ЭхоКГ) или компьютерная томография (КТ). Повышение уровня маркеров некроза миокарда, прежде всего тропонинов, также является одним из важных маркеров субмассивной ТЭЛА. При отсутствии вышеперечисленных маркеров говорят о ТЭЛА низкого риска, которая чаще всего и встречается в клинической практике.

Алгоритм диагностики массивной ТЭЛА достаточно лаконичен, поскольку тяжесть состояния пациентов диктует необходимость установления диагноза в кратчайшие сроки. Центральным диагностическим методом в этом алгоритме является мультиспиральная КТ.

В качестве альтернативного и в то же время скринингового метода следует рассматривать ЭхоКГ. Эхокардиографическими признаками ТЭЛА являются следующие:

признак Мак-Коннелла (акинезия свободной стенки правого желудочка при нормальном движении верхушки сердца),
признак «60/60» (время ускорения – AccTime – в легочной артерии <60 мс и градиент давления недостаточности трехстворчатого клапана <60, но >30 мм рт. ст. ),
парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, отсутствие инспираторного спадения нижней полой вены, дилатация легочной артерии,
признаки легочной гипертензии,
тромб в области правого предсердия, желудочка.

При подозрении на ТЭЛА у пациентов со стабильной гемодинамикой (без развития шока и гипотензии) начинать диагностику следует с оценки клинических симптомов и степени риска ТЭЛА (например, по Женевской шкале клинической вероятности ТЭЛА), определения уровня D -димера и компрессионной ультрасонографии вен нижних конечностей. D -димер – высокочувствительный маркер, обладающий высокой отрицательной прогностической значимостью при подозрении на ТЭЛА; нормальные значения D-димера (<500 мкг/л) помогают исключить диагноз ТЭЛА.

Однако решающее значение в диагностике также отводится мультиспиральной КТ или, в некоторых случаях, ангиопульмонографии.

Прогноз пациентов с ТЭЛА и выбор тактики лечения в первую очередь зависят от степени тяжести процесса и его обширности. Современная схема лечения пациентов с массивной ТЭЛА (высокого риска) включает тромболитические препараты и нефракционированный гепарин (НФГ), а также симптоматическую терапию (кислород, вазопрессорные агенты – норадреналин, вазопрессин). При неудачной тромболитической терапии (ТЛТ) или наличии противопоказаний к ней рекомендуется проведение хирургических методов лечения (эмболэктомия).

У пациентов с субмассивной ТЭЛА и промежуточным риском (с признаками дисфункции правого желудочка и/или высоким уровнем маркеров повреждения миокарда) препаратами выбора являются НМГ или фондапаринукс. При наличии дополнительных факторов риска может быть проведенаТЛТ, при наличии противопоказаний или неудачной ТЛТ – эмболэктомия.

В связи с получением данных о том, что проведение ТЛТ при субмассивной ТЭЛА наряду с уменьшением риска смерти и гемодинамического коллапса обусловливает повышение частоты больших кровотечений, включая интракраниальные геморрагии (исследование PEITO, 2013), у таких больных перед назначением данной процедуры следует тщательно оценить соотношение «польза/риск».

В схеме лечения пациентов с ТЭЛА низкого риска, которые также подлежат обязательной госпитализации, основным остается применение антикоагулянтов (НМГ или фондапаринукса). ТЛТ и эмболэктомия в этих ситуациях не показаны.

Основной вопрос, который возникает после острого периода ТЭЛА, – какова оптимальная длительность проведения антикоагулянтной терапии? В остром периоде стандартным является назначение парентеральных антикоагулянтов на 5-7 дней с параллельным контролированным назначением антагонистов витамина К (варфарина). При ликвидации источника тромбоэмболии или при первом эпизоде идиопатической ТЭЛА (когда источник тромбоза обнаружить не удалось) назначают пероральные антикоагулянты курсом от 3 мес (класс и уровень доказательств IА в рекомендациях ESC, 2008), предпочтение следует отдавать длительному применению антикоагулянтов – в течение 6-12 мес (В, IIb). Длительный (бессрочный) прием пероральных антикоагулянтов показан в случае высокой вероятности рецидива (повторный эпизод идиопатической ТЭЛА или сохраняющиеся факторы риска).

Трудности, сопряженные с амбулаторным приемом варфарина (необходимость подбора дозы, лабораторного мониторинга; узкое терапевтическое окно, частое отсутствие возможности качественного контроля коагуляции, ограничения в образе жизни пациента и т. д. ), обусловливают крайне низкую приверженность к длительной антикоагулянтной терапии, что хорошо известно врачам. Между тем профилактика повторных эпизодов ВТЭ является важным аспектом ведения больных с ТЭЛА.

Когда речь идет о длительном самостоятельном приеме антикоагулянтов пациентом после выписки из стационара, в первую очередь необходимо обеспечить высокую приверженность пациента к лечению, что во многом зависит от удобства применения назначенного препарата и его безопасности.

В такой ситуации трудно переоценить роль новых пероральных антикоагулянтов, прием которых в отличие от использования антагонистов витамина К, не требует постоянного лабораторного мониторинга и обеспечивает высокую безопасность терапии даже при длительном применении. Из зарегистрированных в России новых пероральных антикоагулянтов официально рекомендован к применению у пациентов с ТГВ и ТЭЛА с первого дня заболевания только ингибитор фактора Ха ривароксабан (Ксарелто®). Ривароксабан – один из наиболее успешных новых пероральных антикоагулянтов (НОАК). !

Из НОАК только ривароксабан одобрен Управлением по контролю за качеством продуктов питания и лекарственных средств США (Food and DrugAdministration – FDA) и Европейским агентством по лекарственным средствам (ЕМА) для лечения ТГВ и ТЭЛА и профилактики рецидивов.

Ривароксабан рекомендован для лечения пациентов с ТГВ или ТЭЛА в дозе 15 мг 2 р/сут в течение 3 нед с переходом на дозу 20 мг 1 р/сут в течение последующего периода терапии (профилактика рецидивов), который должен продолжаться от 3 до 12 мес.

Основой для разработки данных рекомендаций стали результаты, полученные в глобальной программе EINSTEIN, которая включила несколько исследований ІІІ фазы, подтвердивших эффективность и безопасность ривароксабана в лечении пациентов с острым ТГВ, ТЭЛА, а также в долгосрочной профилактике рецидивов ТГВ и ТЭЛА у этих пациентов.

В исследовании EINSTEIN-PE сравнивали эффективность и безопасность монотерапии ривароксабаном (в дозе 15 мг 2 р/сут в течение 3 нед, затем в дозе 20 мг/сут) и стандартное лечение (эноксапарином подкожно с переходом на антагонист витамина К) у пациентов с острой симптомной ТЭЛА, а также оценивали данные показатели для изучаемых подходов в случае использования с целью профилактики рецидивов ВТЭ. Длительность наблюдения составляла 3-6-12 мес (на усмотрение лечащего врача). В рамках данного исследования эффективность ривароксабана в снижении первичной конечной точки – частоты рецидивов симптомной ВТЭ (совокупного показателя симптомного ТГВ, фатальной и нефатальной ТЭЛА) – была сопоставима с таковой стандартной терапии (2, 1 и 1, 8% соответственно; p=0, 003). Важно, что по основному показателю безопасности, включающему большое кровотечение и клинически значимое небольшое кровотечение, ривароксабан также не уступал стандартной терапии (10, 3 и 11, 4% соответственно; p=0, 23). Более того, частота больших кровотечений была на 51% ниже у пациентов, получавших лечение ривароксабаном (1, 1 против 2, 2% на фоне стандартного лечения; p=0, 003) . Таким образом, результаты исследования EINSTEIN-PE показали, что ривароксабан – это эффективная и более безопасная альтернатива НМГ /антагониста витамина К для лечения пациентов с ТГВ и ТЭЛА. Это подтверждают и результаты метаанализа 9 рандомизированных контролированных исследований (более 16 тыс. пациентов), в которых сравнивали эффективность и безопасность новых пероральных антикоагулянтов – ингибиторов фактораХа ривароксабана, апиксабана, прямых ингибиторов тромбина дабигатрана и ксимелагатрана – с варфарином в лечении пациентов с высоким риском ВТЭ. Согласно результатам этого анализа, только применение ривароксабана продемонстрировало значительное снижение частоты кровотечений по сравнению с приемом варфарина в процессе терапии. Остальные антикоагулянты показали сопоставимые с варфарином эффективность и безопасность (B. D. Fox, 2012).

Поскольку ТЭЛА имеет тенденцию к рецидивирующему течению, очень важно проводить специальные профилактические мероприятия, которые помогут предотвратить повторное развитие грозной и тяжелой патологии. Профилактика ТЭЛА проводится у людей, имеющих высокий риск развития патологии. Целесообразно проводить профилактику ТЭЛА у следующих категорий людей:

старше 40 лет;
перенесенный инфаркт или инсульт;
избыточная масса тела;
операции на органах живота,
малого таза, ногах и грудной клетки;
эпизод тромбоза глубоких вен ног или ТЭЛА в прошлом.

Профилактические мероприятия включают в себя следующие необходимые действия:

УЗДС вен ног;
тугое бинтование ног;
сдавление вен голени специальными манжетами;
терапия антикоагулянтами ( в т. ч. НОАК) ;
перевязывание крупных вен ног;
имплантация специальных кава-фильтров разнообразных модификаций (например, Мобин-Уддина, Гринфильда, "тюльпан Гюнтера", "песочные часы" и т. д. ).

Кава-фильтр достаточно сложно установить, но правильное введение надежно профилактирует развитие ТЭЛА. Кава-фильтр, введенный некорректно, повлечет за собой увеличение риска формирования тромбов и последующего развития ТЭЛА. Поэтому проводить операцию по установке кава-фильтра следует только у квалифицированного специалиста в хорошо оборудованном медицинском учреждении.

Таким образом, ТЭЛА представляет собой очень серьезное патологическое состояние, которое может оканчиваться летальным исходом или инвалидизацией. В силу серьезности заболевания, необходимо при наличии малейшего подозрения на ТЭЛА проконсультироваться с врачом или вызвать скорую помощь при тяжелом состоянии. Если был перенесен эпизод ТЭЛА, или имеются факторы риска, настороженность в отношении данной патологии должна быть максимальной.

В нашей клинике накоплен богатый опыт профилактики ТЭЛА, а также лечения пациентов, как с ТГВ, так и с самой ТЭЛА на всех этапах медицинского обеспечения – начиная с амбулаторного и заканчивая стационарным.

Источник: volynka.ru