Разрыв гигантской аневризмы развилки задней мозговой артерии

Аневризма сосудов головного мозга: бомба замедленного действия

Аневризма сосудов головного мозга является довольно серьёзной патологией. Она опасна своими тяжелейшими осложнениями. Из-за бессимптомного течения пациент даже не подозревает о наличии болезни, которая может по праву называться «бомбой замедленного действия».

Что такое аневризма головного мозга

Аневризма — это дефект в стенке сосуда, при котором происходит выбухание в его оболочке. Если учитывать все заболевания сосудов головного мозга, то такая аномалия займёт в списке лидирующие позиции.

При этой патологии происходит деформация сосуда, вследствие чего можно выделить три его отдела: шейку, тело и купол. Шейка остаётся такой же трёхслойной, как и сосуд в норме, а купол представлен одним слоем. Из-за истончения стенки этот участок становится слабым местом артерии или вены, что в будущем может привести к внутримозговому кровотечению. Именно разрывы аневризмы и представляют основную опасность при данном заболевании. В группе риска находятся в основном женщины в возрасте от сорока до шестидесяти лет.

Аневризма сосудов головного мозга ещё называется церебральной или внутричерепной.

Классификация аневризм: мешотчатая, артериальная, многокамерная и другие

Существует большое количество вариантов классификации аневризм сосудов головного мозга.

1. Согласно размерам:
   
   
   • миллиарная — до трёх миллиметров;
   • средняя — до пятнадцати миллиметров;
   • большая — до двадцати пяти миллиметров;
   • гигантская — более двадцати пяти миллиметров.
2. Согласно количеству камер в аневризме:
   • однокамерная;
   • многокамерная.

Причины и факторы развития

На сегодняшний день учёные ещё не пришли к какому-то единому мнению относительно причин возникновения заболевания. Специалисты считают, что формированию патологии способствуют следующие факторы:

• наследственность — различные аномалии развития сосудов;
• травматические поражения сосудов;
• перенесённые или хронические инфекции;
• ионизирующее излучение;
• атеросклероз;
• повышенное артериальное давление.

В основном разрывы аневризмы происходят на фоне артериальной гипертензии, а особенно часто при резком скачке давления.

Симптомы и признаки: патология при беременности и в детском возрасте

Неразорвавшаяся аневризма в подавляющем большинстве случаев протекает бессимптомно. О её наличии зачастую узнают только после кровоизлияния. Также патология может обнаружиться случайно во время обследования по другому поводу.

При разрыве аневризмы развивается так называемый геморрагический инсульт. Симптоматика делится на общие и очаговые признаки. Общие характерны для большинства случаев кровоизлияния, а очаговые присущи определённой локализации сосудистой катастрофы.

• острое начало, похожее на удар по голове;
• ощущение жара в голове;
• сильная тошнота и рвота;
• помутнение или потеря сознания;
• менингеальные знаки:
  • ригидность(несгибаемость) затылочных мышц;
  • положительная проба Кернига (врач сгибает ногу под углом девяносто градусов в тазобедренном и в коленном суставах, после чего старается полностью разогнуть её в коленном суставе, в ответ на это рефлекторно сокращаются мышцы-сгибатели, что мешает выпрямить конечность, а больной начинает испытывать боль);

  Очаговые симптомы развиваются в зависимости от локализации:

  1. Разрыв аневризмы внутренней сонной артерии:
     • интенсивная боль в области лба;
     • зрительные нарушения;
     • двигательные нарушения на противоположной поражению стороне;
     • нарушение чувствительности в верхних двух третях лица.
  2. Разрыв аневризмы передней мозговой артерии:
     • различные психомоторные нарушения;
     • нарушение памяти;
     • двигательные нарушения на противоположной источнику катастрофы стороне, более выраженные в ноге.
     
     
  3. Разрыв аневризмы средней мозговой артерии:
     • двигательные нарушения на противоположной источнику катастрофы стороне, более выраженные в руке, вплоть до отсутствия движения;
     • нарушения в понимании или воспроизведении речи;
     • припадки;
     • выпадение полей зрения.
  4. Разрыв аневризмы артерий вертебро-базилярной системы:
     • нарушения, связанные с глазодвигательными нервами с одной или обеих сторон;
     • нарушение глотания, речеобразования;
     • нарушения зрения;
     • кома.

  Как таковых особенностей в симптоматике разрыва внутричерепной аневризмы у беременных не наблюдается. Патологии присущи те же признаки.

  У детей будут наблюдаться следующие симптомы:

  • тошнота;
  • беспокойство;
  • беспричинный плач;
  • побледнение кожи;
  • сонливость;
  • потеря сознания;
  • нарушение координации.

  Диагностика и дифференциальная диагностика

  1. Поясничная пункция. Является инвазивным методом диагностики кровотечения в желудочки головного мозга. При наличии последнего спинно-мозговая жидкость будет иметь цвет «мясных помоев».
  2. Магнитно-резонансная томография (МРТ). Является методом диагностики хронических кровоизлияний, аневризм, которые разорвались уже достаточное долгое время назад.
  3. Компьютерная томография (КТ). Ведущий метод в диагностике кровотечений головного мозга, особенно в первые дни. Позволяет определить не только источник, но и размеры, количество, интенсивность последнего.

  Дифференциальную диагностику необходимо проводить со следующими заболеваниями:

  • опухоли головного мозга;
  • инфекции, поражающие головной мозг (например, менингококковая).
  
  

  Лечение

  Лечение должно быть направлено либо на предотвращение возникновения аневризмы, то есть на профилактику заболевания, либо же на уменьшение последствий произошедшего разрыва.

  Медикаментозная терапия: Эналаприл, Танакан, Пирацетам и другие препараты

  Для профилактики образования аневризм сосудов и их разрывов необходимо проводить лечение атеросклероза и артериальной гипертензии. С этой целью используют:

  • бета-адреноблокаторы (Бисопролол);
  • статины (Правастатин);
  • ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (Эналаприл);
  • блокаторы медленных кальциевых каналов (Нифедипин);
  • антикоагулянты (Варфарин);
  • ангиопротекторы (Танакан).

  Для улучшения состояния больного после инсульта можно использовать препараты, усиливающие восстановительные свойства организма, улучшающие мозговое кровообращение.

  • ноотропы (Пирацетам);
  • стимуляторы регенерации тканей (Актовегин);
  • противосудорожные препараты (Ламотриджин).

  Лекарственные препараты — галерея

  Особенности питания

  Диета в первую очередь должна быть направлена на снижение в рационе продуктов, содержащих большое количество полинасыщенных жирных кислот, которые способствуют увеличению в крови уровня холестерина. Кроме того, необходимо ограничить употребление соли, избыток которой приводит к повышению артериального давления.

  Предпочтение стоит отдать:

  
  
  • фруктам;
  • овощам;
  • рыбе, приготовленной на пару;
  • диетическим сортам мяса (кролик, индейка).

  Продукты, которые стоит употреблять — галерея

  Убрать из рациона следует:

  • мясо, приготовленное с использованием большого количества жира;
  • копчёности;
  • различные консервированные изделия.

  Продукты, нежелательные при аневризме сосудов головного мозга — галерея

  Физические упражнения

  Лечебно-оздоровительная физкультура является неотъемлемой частью при терапии состояний, возникших после разрыва аневризмы сосудов головного мозга. Она направлена на восстановление утраченных во время сосудистой катастрофы функций организма. Выбор упражнений зависит от тяжести заболевания. Но во всех случаях стоит придерживаться некоторых принципов. Упражнения должны быть:

  • систематическими;
  • непродолжительными во времени, так как больные быстро утомляются;
  • простыми в начале, постепенно переходящими в более сложные.

  Могут быть использованы следующие упражнения:

  1. Поворот кистей обеих рук за и против часовой стрелки — по 8 раз на каждую руку.
  2. Движение рук вверх и вниз перед собой — 8 раз.
  3. Подъем рук вбок — 8 раз.
  4. Вращение стопами за и против часовой стрелки — по 8 раз на каждую ногу.
  5. Сгибание ноги в коленном суставе при свободном положении другой конечности.
  
  

  Также должны проводиться различные занятия, направленные на тренировку памяти и повышение когнитивных (познавательных) функций человека.

  Физиотерапевтические методы

  При проявлении различных видов функциональной недостаточности после произошедшего разрыва аневризмы сосуда головного мозга применяют физиотерапевтические методы:

  • электрофорез, при котором терапевтический эффект оказывается путём стимуляции поражённого участка электрическими импульсами;
  • электрическую стимуляцию мышц, на спазмированные участки которых подаётся ток;
  • магнитотерапию, при которой стимуляцию поражённых участков производят низкочастотными постоянными или импульсными магнитными полями, что приводит к улучшению кровообращения в этих участках.
  • улучшает кровообращение в повреждённых тканях;
  • снижает уровень повреждения ткани головного мозга;
  • помогает привести в норму двигательную активность больного.

  Виды операций: клипирование, окклюзия, гамма-нож и другие

  Оперативное лечение является основным методом терапии образовавшейся внутричерепной аневризмы, да и любой аневризмы вообще, поэтому показано всем пациентам, у которых диагностирована эта патология. Вмешательство направлено на устранение дефекта в стенке сосуда.

  На сегодняшний день существует несколько методов выключения из кровотока аневризмы церебральных сосудов:

  
  

  1. Клипирование. Относится к виду открытого оперативного вмешательства, при котором происходит трепанация черепа и осуществляется доступ к источнику катастрофы. Затем выполняют выделение аневризмы и выключение её из кровотока путём наложения специальной клипсы на шейку последней. Во время операции также происходит удаление ранее излившейся крови и её сгустков. Аневризма выключается из кровотока путём наложения специальной клипсы на её шейку
  2. Окклюзия. Происходит установление зажимов на сосуды, которые непосредственно ведут к аневризме. Это приводит к полному удалению этого образования и его ветвей из общего кровотока
  3. Эндоваскулярная эмболизация. Обычно является методом выбора при отсутствии возможности в клиппировании или окклюзии аневризмы. К положительным сторонам следует отнести его малоинвазивность, к недостаткам — сложность выполнения и необходимость в высокой квалификации специалиста. При эндоваскулярной эмболизации специальным катетером к аневризме подводится баллон или особые спирали, после чего производится заполнение полости образования ими, что в последующем приведёт к формированию в этом месте тромбов и остановке кровотечения.
  4. Терапия гамма-лучами. Является неинвазивным методом лечения, который всё больше и больше находит своё применение в современной практике. Суть заключается в воздействии гамма-лучей на стенку сосуда, что приводит к её утолщению и закрытию просвета.
  
  

  В 1938 году американский нейрохирург и учёный Уолтер Эдвард Денди, который является одним из отцов-основателей нейрохирургии как таковой вообще, провёл операцию по поводу разрыва аневризмы сосуда головного мозга, используя метод клиппирования серебряной клипсой. Именно это хирургическое вмешательство ознаменовало рождение такого направления в медицине, как сосудистая нейрохирургия.

  Народные средства

  1. Картофельный отвар:
     • картофель варится на протяжении пятнадцати — двадцати минут;
     • затем вода сливается в какую-нибудь тару;
     • остуженный отвар принимается на протяжении всего дня. Способствует снижению артериального давления.
  2. Мёд и сок свёклы:
     • берётся 200 мл сока свёклы и одна столовая ложка мёда;
     • все смешивается;
     • принимается по трети стакана за полчаса перед едой один раз в день. Обладает выраженным гипотензивным свойством.
  3. Настой из кукурузной муки:
     • в 200 мл кипятка добавляется одна столовая ложка кукурузной муки;
     • тщательно всё перемешивается и настаивается в течение ночи;
     • процеживается и употребляется перед едой каждое утро.
     
     

  Народное лечение — фотогалерея

  Прогноз лечения, возможные осложнения и последствия

  В течение первого месяца после разрыва внутричерепной аневризмы умирает около половины больных. Благодаря современным методам диагностики и лечения специалистам удаётся снизить этот процент и спасти большее количество людей.

  • геморрагический инсульт;
  • ишемический инсульт;
  • кома;
  • нарушения чувствительности и двигательной активности;
  • потеря памяти;
  • гипоксия мозга;
  • когнитивные нарушения;
  • тромбообразование;
  • рецидивы заболевания.

  Профилактика

  Основные профилактические меры:

  • соблюдение диеты;
  • нормированные физические нагрузки;
  • регулярные осмотры специалистов;
  • контроль артериальной гипертензии и повышенного уровня холестерина в крови.

  Аневризма сосудов головного мозга — видео

  Аневризма головного мозга наблюдается у каждого двадцатого человека. Проблема в том, что выявить патологию на ранней стадии не так просто, поэтому диагностируют её чаще всего после разрыва. Качество жизни человека после сосудистой катастрофы зависит от проведённой реабилитации. Чем раньше начаты восстановительные мероприятия, тем меньше осложнений возникнет у больного в будущем.

  Использованные источники: med-atlas.ru

  
  

  Аневризма сосудов головного мозга. Операция

  Подпишитесь!

  

  Разделы:

  Популярные статьи

  Что такое аневризма головного мозга

  Аневризма, наиболее часто мешотчатая аневризма — это шаровидное или тому подобное образование на артерии головного мозга. Аневризма, как я уже отметил бывает мешотчатой и веретенообразной. Аневризма состоит из трех частей — шейки, тела и дна или верхушки. В отличие от нормальной сосудистой стенки верхушка аневризмы не трехслойная, а однослойная и наиболее уязвимая на предмет разрыва, тем более в это место устремляется ударный поток крови. Наиболее часто аневризма располагается в передних отделах Виллизиевого круга — по убыванию — аневризма передней соединительной артерии ПСА, затем аневризма внутренней сонной артерии ВСА, аневризма средней мозговой артерии. Реже встречаются аневризмы вертебро-базиллярного бассейна — аневризмы развилки основной артерии ОА, устья задней нижней мозжечковой артерии ЗНМА. Так же довольно редки аневризмы перикаллезной артерии и др дистальных отделов передней мозговой и средней мозговой артерий.

  Классификация аневризм по размеру

  • Миллиарные аневризмы — до 3 мм;
  • Маленькие аневризмы — 3 мм — 5 мм;
  • Обычные — 5 мм-1.5 см;
  • Большие аневризмы — 1.5 см- 2.5 см;
  • Гигантские аневризмы — более 2.5 см в наибольшем размере.

  Аневризма сосудов головного мозга фото

  Представляю вниманию фото 2 аневризм — основной артерии и развилки средней мозговой артерии, с которыми пришлось столкнуться в нашей клинике за последние 2 недели.

  Мешотчатая аневризма развилки основной артерии

  

  Мешотчатая аневризма развилки левой средней мозговой артерии. Аневризма и ветви М2 обведены шариковой ручкой.

  

  Аневризму развилки основной артерии пришлось перевести в другое ЛПУ для эндоваскулярного выключения (заполнения спиралями), а аневризма СМА была оперирована в нашей клинике.

  Аневризма сосудов головного мозга причины возникновения

  Окончательно генез артериальной аневризмы не ясен. Некоторые утверждают, что это врожденное явление — неразвившийся, слепо заканчивающийся короткий сосуд. Другие говорят, что это приобретенное состояние — выпячивание в слабом месте гемангиона — структурной единице сосуда, между циркулярными участками гладких мышц. В результате воздействия ударной волны это выпячивание постепенно растет. Образование аневризм de-novo, подтверждает наличие новых аневризм при контрольных ангиографиях у уже оперированных пациентов. Так же имеет место аутоиммунная воспалительная теория возникновения артериальных аневризм, которая активно разрабатывается в университете Хельсинки с участием профессора Ю. Хернисниеми. Таким образом, он считает, что со временем будет создан лекарственный препарат, который сможет лечить и предотвращать аневризматическую болезнь (он считает себя последним из Могикан — т.е. «аневризматических» хирургов).

  Аневризма сосудов головного мозга — симптомы

  Наиболее часто аневризма дебютирует разрывом — самым грозным, часто фатальным осложнением. Кровоизлияние может быть субарахноидальным, паренхиматозным и вентрикулярным, а так же встречаются всевозможные сочетания данной троицы.

  Из атипичных вариантов проявления — псевдоопухолевое, при гигантских размерах аневризмы она может вести себя как опухоль и сдавливать головной мозг и нервы, вызывая очаговую неврологическую симптоматику.

  Мигренеподобное течение проявляется гемикраниалгиями.

  Псевдорадикулярное имитирует радикулит — боль в ногах, что обусловлено стеканием крови в терминальную цистерну спинного мозга.

  Менингитоподобное — в таком случае, пациенты с подозрением на бактериальный менингит могут попасть в инфекционный стационар, где только при люмбальной пункции диагностируется САК и подозрение на разрыв аневризмы.

  Психотическое — название говорит само за себя.

  Методы лечения аневризмы головного мозга

  Хирургический

  Аневризма лечится только хирургически — прямым вмешательством, выключением путем клипирования, оборачивания различными материалами (редко) или эндоваскулярным методом. Наблюдаться могут только миллиарные аневризмы у пациентов без факторов риска разрыва. Аневризмы без предшествующих кровоизлияний так же подлежат оперативному лечению. Разрыв легче предотвратить, чем лечить его фатальные последствия — ангиоспазм и клипировать аневризму в острейшем периоде.

  Интраоперационное фото клипированной аневризмы левой средней мозговой артерии.

  

  КТ ангиография на следующие сутки после операции. Аневризма выключена. Контрастируются М2 сегменты левой СМА.

  

  Красным кружком отмечена зона вмешательства, где установлены 2 клипса. Имеются признаки ангиоспазма.

  

  В зоне операции на нативном КТ головного мозга по сильвиевой щели небольшое количество крови — пропитанный суржиселл.
  

  На КТ в костном режиме хорошо видна клипса.

  

  Аневризма сосудов головного мозга — последствия после операции

  Последствиями операции как и собственно естественным течением заболевания очень часто является церебральный ангиоспазм, который приводит к неудовлетворительным результатам лечения — к смерти или тяжелому неврологическому дефициту в виде парезов и параличей, афазии, психическим расстройствам (что характерно для аневризм передней соединительной артерии). В качестве осложнений именно самой операции может быть менингит, что связано с наличием крови — богатой питательной среды в субарахноидальном пространстве, в базальных цистернах, ишемией мозга, довольно продолжительным временем операции.

  Таким образом лечение артериальных аневризм является очень актуальной и тяжелой проблемой в нейрохирургии, особенно в острейшем и остром периодах кровоизлияния.

  Использованные источники: dr-vorobyev.ru

  Дистальные аневризмы головного мозга

  Дистальные аневризмы головного мозга — это аневризмы, располагающиеся в дистальных отделах крупных артерий каротидного и вертебробазилярного бассейна. К ним относят аневризмы А2-А5-сегментов передней мозговой артерии (ПМА), М2-М4-сегментов средней мозговой артерии (СМА), Р2-Р4-сегментов задней мозговой артерии (ЗМА), аневризмы мозжечковых артерий, располагающиеся дистальнее их отхождения от позвоночной и базилярной артерий, а также «редкие» аневризмы (хориоидальных, лентикулостриарных и других артерий).

  Частота встречаемости дистальных аневризм среди всех аневризм головного мозга достигает 12% (дистальные аневризмы головного мозга — это редкая патология.). Чаще встречаются аневризмы перикаллезной артерии (ветвь ПМА), дистальные аневризмы СМА, ЗМА и задней нижней мозжечковой артерии (ЗНМА). Дистальные аневризмы имеют свои отличительные характеристики: нередко имеют фузиформное строение, широкую шейку и маленький размер, иногда располагаются вне делений артерий («arterial trunk aneurysm»), патогенетически связаны с диссекцией артерий на фоне врожденной соединительнотканной патологии и атеро-склероза, с инфекционным эндокардитом (формируются инфекционные, или микотические, аневризмы) и травмой.

  При разрывах аневризм перикаллезной артерии кровоизлияние (внутримозговая гематома, ВМГ) в большинстве случаев локализуется в лобных долях, мозолистом теле и межполушарной щели и часто связано с прорывом крови через мозолистое тело в желудочки. Разрывы дистальных аневризм СМА в 50 — 55% наблюдений сопровождаются образованием ВМГ и в 25% — внутрижелудочковым кровоизлиянием (ВЖК), которые в большей степени и определяют тяжесть состояния пациента при поступлении. При разрывах дистальных аневризм ЗМА чаще формируется базальное САК преимущественно в области аневризмы. ВЖК и ВМГ встречаются редко (ВМГ характерны только для аневризм P4-сегмента ЗМА). Аневризмы мозжечковых артерий делят на аневризмы задней нижней мозжечковой артерии (ЗНМА), передней нижней мозжечковой артерии (ПНМА) и верхней мозжечковой артерии (ВМА). Разрывы дистальных аневризм ЗНМА часто сопровождаются ВЖК и развитием гидроцефалии, что при поступлении определяет тяжесть состояния пациента, а в отсроченном периоде могут привести к дизрезорбтивной гидроцефалии. Дистальные аневризмы ПНМА и ВМА встречаются крайне редко и составляют менее 0,5% наблюдений. Большинство аневризм ПНМА располагаются в боковом мостовом сегменте (в литературе чаще используется термин «меатальные аневризмы») и в большинстве случаев манифестируют субарахноидальным кровоизлиянием.

  Основным методом лечения пациентов с дистальными аневризмами головного мозга является прямое хирургическое вмешательство. При этом большое морфологическое и топографическое разнообразие дистальных аневризм требует индивидуального подхода к выбору хирургической тактики. Чаще проводят клипирование аневризмы, реже — треппинг (или «ловушка» — наложение клипс до и после аневризмы) несущей аневризму артерии с дистальной реваскуляризацией или без таковой, иссечение аневризмы с наложением анастомоза «конец-в-конец» и окутывание аневризмы.

  
  подробнее в статье «Микрохирургия дистальных аневризм головного мозга» И.В. Сенько, В.В. Крылов; НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва (журнал «Нейрохирургия» № 1, 2016) [читать]

  Использованные источники: laesus-de-liro.livejournal.com

  Особенности мешотчатой аневризмы

  

  Мозговая (церебральная) аневризма – выпячивание (набухание) слабого места кровеносного сосуда вследствие повреждения его стенок. Мешотчатая аневризма – внутричерепная аневризма в форме мешочка. Чаще всего мозговая аневризма не выказывает никаких симптомов и остается незамеченной до обследования. Но иногда она разрывается, высвобождая кровь в череп и вызывая неприятные симптомы и последствия, включая инсульт.

  Виды аневризм

  Расположение и какие сосуды они затрагивают

  • Мешотчатая (саккулярная) аневризма является довольно распространенным видом аневризм и составляет порядка 80-90% всех внутричерепных аневризм, она является причиной субарахноидального кровоизлияния (САК). Такая аневризма по форме напоминает ягоду (ее часто называют “ягодной”), клубочек или мешочек, который может сформироваться на артериальных бифуркациях и ветвях крупных артерий у основания головного мозга (Виллизиев круг);
  • Веретенообразная аневризма является менее распространенным типом. Она похожа на выпуклость в артериальной стенке по обе стороны артерии или кровеносный сосуд, расширенный во всех направлениях. Веретенообразная аневризма не имеет стебля и редко разрывается.

  Внутренние сонные артерии снабжают передние области, а позвоночные – задние области головного мозга. После прохождения через череп, правые и левые позвоночные артерии соединяются вместе, чтобы сформировать основную артерию. Основная и внутренняя сонные артерии соединяются друг с другом в кольцо у основания мозга, которая называется Виллизиев круг. Аневризмы сосудов головного мозга возникают в точках ветвления крупных судов, но могут развиться и на небольших перегородках, они располагаются как в передней части головного мозга (передняя циркуляция), так и в задней части (задняя циркуляция). Болезнь может затронуть любую из мозговых артерий:

  Мешотчатые аневризмы делятся на несколько типов в зависимости от местоположения:

  • Аневризма артерии головного мозга – напоминает выпуклость или маленький шарик в кровеносном сосуде, выглядящий как ягода или мешочек, висящая на стебле;
  • Внутренней сонной артерии – слабая область в сонной артерии провоцирует выпирание отдельного участка;
  • Передней соединительной артерии – этот тип мешотчатой аневризмы протекает бессимптомно до разрыва, иногда вызывает расстройства памяти или дисфункцию гипоталамуса.

  Большинство внутричерепных мешотчатых аневризм являются истинными (наружу выпячивается внутренняя стенка). Они состоят из плотного гиализированного (затвердевающего) волокна с мышечной стенкой. По мере роста аневризма может менять свои очертания, и внутри нее могут развиваться тромбы, в этом случае происходит ее разрыв.

  Размеры мешотчатых аневризм:

  • Небольшие – менее 5 мм;
  • Средние – 6-15 мм;
  • Большие – 16-25 мм;
  • Гигантские (чаще всего располагаются во внутренней сонной артерии) – больше 25 мм.

  Симптомы и признаки

  Мешотчатые аневризмы обычно обнаруживаются во время обследования пациента на предмет другого состояния. Симптомы появляются на фоне ее разрыва, но иногда они могут быть вызваны давлением или ростом аневризмы. Наиболее распространенным признаком разрыва является сильнейшая головная боль. Ниже приведен список возможных симптомов:

  • Визуальные дефекты (нечеткое размытое зрение, двоение в глазах) связаны с наличием аневризмы внутренней сонной артерии;
  • Лицевые боли (в области век/лба), сильные болевые ощущения ассоциируются с возникновением передней соединительной артерии;
  • Очаговая неврологическая симптоматика;
  • Припадки;
  • Бессонница (частый симптом на фоне аневризмы сонной артерии);
  • Обморок или обморочное состояние;
  • Слабость или онемение части тела;
  • Головокружение;
  • Судороги;
  • Путаница в мыслях или психические нарушения;
  • Тошнота и/или рвота;
  • Сердечная аритмия, тахикардия;
  • Боли в шее;
  • Расширенные зрачки, непроизвольно опущенные веки;
  • Светочувствительность;
  • Затрудненное дыхание;
  • Симптомы инсульта (потеря речи, обоняния, паралич мышц на одной стороне тела или другие дефекты движения);
  • Аневризмы сонной артерии могут вызывать изменения костей черепа, которые ясно видно во время обследования.

  Многие факторы определяют вероятность кровотечения мешотчатой аневризмы, которая еще не лопнула, – они включают: размер и расположение. Мелкие мешотчатые аневризмы, являющиеся однородными по размеру, имеют меньшую вероятность кровотечения, чем крупные, неправильной формы – сквозь них кровь начинает просачиваться в субарахноидальное пространство (полость между оболочками головного и спинного мозга, заполненная ликвором). Это явление называется «субарахноидальное кровоизлияние”, его симптомы, в зависимости от объема крови, следующие:

  • Резкая и сильная головная боль, длится от нескольких часов до 2-3 дней (острой, а затем ноющей болью сопровождается разрыв аневризмы передней соединительной артерии);
  • Рвотные позывы, головокружение;
  • Сонливость, состояние комы;
  • Кровоизлияние аневризм внутренней сонной и передней соединительной артерии всегда сопровождаются снижением зрения.

  Кровоизлияние может повредить головной мозг из-за большой утечки крови во внутричерепное пространство.

  Это явление называется «геморрагический инсульт». Симптомы включают:

  • Слабость, онемение, паралич нижних конечностей;
  • Проблемы с речью или с пониманием других людей;
  • Зрительные проблемы (при наличии мешотчатой аневризмы внутренней сонной артерии);
  • Припадки, судорожный синдром.

  Диагностика

  

  • Ангиография. Малоинвазивный метод, который использует специальный краситель и рентгеновские лучи для определения степени закупорки артерий/сосудов в мозге, выявления патологий в сонной или передней соединительной артериях, для проверки кровотока на наличие тромбов. Церебральная ангиография наиболее часто используется для выявления или подтверждения проблем с кровеносными сосудами в мозге и для диагностики мозговых аневризм, васкулита, причин инсульта, сосудистых мальформаций;
  • Анализ спинномозговой жидкости. Тест может быть использован для распознавания широкого спектра заболеваний и состояний, влияющих на мозг: менингит, энцефалит, кровотечение (кровоизлияние) в головном мозге, аутоиммунные расстройства, опухоли, при подозрении на разрыв любого типа аневризмы, в том числе, мешотчатой. Анализ проводится путем спинномозговой пункции. Менее распространенные способы взятия образца включают: полостной прокол, желудочковая пункция, шунтирование;
  • Компьютерная томография (КТ) – неинвазивный метод, позволяющий выявить мешотчатую аневризму и кровоизлияние. Рентгеновские изображения формируются в виде двухмерного среза сечения мозга. КТ-ангиография сопровождается введением пациенту контрастного вещества для получения четких детальных снимков кровообращения в артериях головного мозга, где наиболее часто встречается аневризма, – внутренней сонной и передней соединительной;
  • Транскраниальное доплеровское УЗИ – звуковые волны передаются через ткани мозга, затем они отражаются от движущихся клеток крови в сосудах, позволяя рентгенологу вычислить их скорость. Этот метод широко применяется для детального изучения кровообращения в артериях (также во время операций на мозг);
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ). Сгенерированные радиоволны и магнитное поле используются для получения снимков мозга. Магнитно-резонансная ангиография (МРА) показывает развернутые снимки (2- и 3-мерные) поперечных срезов мозга и сосудов. Оба метода важны для определения вида аневризмы и выявления кровотечения.

  ЭКГ и электроэнцефалограмма являются неинформативными методами диагностики аневризмы мозговых сосудов. Они используются для выявления сопутствующих патологий.
  Чаще всего врач-невролог назначает обследование после субарахноидального кровоизлияния, чтобы подтвердить диагноз “аневризма”.

  Лечение

  • Хирургическое лечение больших/гигантских и симптоматических аневризм включает эндоваскулярное вмешательство или клипирование аневризмы (противопоказано пациентам, у которых возможен разрыв при установке клипсы);
  • Терапия малых аневризм является спорным вопросом. Мешотчатые аневризмы менее 7 мм редко разрываются (чаще всего в результате субарахноидального кровоизлияния), в этом случае принять решение может только врач.

  Подготовка к операции

  Включает проведение всех вышеперечисленных тестов для диагностики аневризмы и голодание перед операцией в течение 12 часов (воду пить нельзя). А также:

  • Перед операцией врач проверит уровень внутричерепного и артериального давления;
  • Гипертензия является противопоказанием к операции;
  • Запрещен прием мочегонных средств.

  Хирургическое вмешательство

  Рассмотрим подробнее каждый метод:

  • Медикаментозная терапия/консервативное лечение. Маленькие, неразорвавшиеся аневризмы, которые не создают проблем, возможно, не нуждаются в лечении, если они не растут и протекают бессимптомно. В этом случае важно ежегодно проходить полное обследование головного мозга и постоянно контролировать артериальное давление, холестерин. Больному назначают противорвотные и обезболивающие препараты (для облегчения симптоматики, если она имеется), лекарства для регулирования кровяного давления (при повышении систолического давления есть риск разрыва или роста аневризмы), противоэпилептические препараты (при наличии судорожных расстройств) и блокаторы кальциевых каналов (для регулирования давления, исключения риска инсульта);
  • Нейрохирургия. Пациенту может быть рекомендована открытая микрохирургическая операция. Это инвазивный хирургический метод, который проводится под общим наркозом. Хирург проводит трепанацию черепа, мозговая оболочка вскрывается, и аневризма аккуратно выделяется из близлежащих тканей, затем врач помещает хирургический зажим (обычно титановую клипсу) вокруг основания мешотчатой аневризмы (клипирование аневризмы). Зажим выключает аневризму, хирург проводит ее пункцию и удаляет кровь. После операции (которая длится 3-5 часа) пациенту показано пребывание в стационаре от четырех до шести дней. Полное восстановление обычно занимает от нескольких недель до месяцев;
  • Эндовазальная хирургия. В зависимости от размера и расположения мешотчатой аневризмы и возраста пациента может быть сделан выбор в пользу этого метода. Это минимально инвазивная процедура, не требующая вскрытия черепа (длится 1-1,5 часа), во время которой катетер (предварительно введенный пациенту в бедренную артерию) направляется через кровеносные сосуды к аневризме. Затем хирург осторожно вводит в катетер (платиновые или вольфрамовые) микрокатушки (спирали), которые закупоривают полость мешотчатой аневризмы, спирали действуют в качестве механического барьера для кровотока, таким образом, аневризма выключается. Пребывание в больнице после процедуры составляет от одного до двух дней. Восстановление после операции занимает от пяти до семи дней. На фоне операции при наличии кровотечения госпитализация может длиться от одной до четырех недель в зависимости от состояния здоровья пациента;
  • Редко используют способ укрепления стенок аневризмы. Ее участки обрабатывают специализированной марлей, которая вызывает затвердение ее оболочки. Этот метод редко применяется из-за частых рецидивов в виде кровоизлияния.

  Прогноз течения болезни

  Разрыв мешотчатой аневризмы является причиной летального исхода, внутримозгового кровоизлияния, гидроцефалии, может привести к краткосрочному/постоянному повреждению головного мозга. Последствия для пациентов, чья аневризма лопнула, зависят от общего состояния здоровья, возраста, ранее существовавших неврологических состояний (абсцесс, внутричерепная гипертензия), расположения аневризмы, тяжести кровотечения, от промежутка времени между разрывом и обращением к врачу. Около 40% людей при разрыве умирают уже через 24 часа, еще 25% умирают от осложнений в течение полугода. Ранняя диагностика имеет большое значение. Важно проявить бдительность при обнаружении у себя первых признаков разрыва. Люди, обращающиеся за медицинской помощью до разрыва аневризмы, имеют более высокие показатели выживаемости, чем те, которые игнорируют симптомы болезни. 40-50% пациентов возвращаются к своей обычной деятельности после хирургической операции.

  В общем случае, прогнозы положительны, согласно клинике в Бостоне, США* 50-80% всех аневризм не разрываются в течение всей жизни человека.

  Источник: remeslo73.ru

  Симптомы разрыва артериальных аневризм различной локализации

  Аневризмы передней мозговой — передней соединительной артерий (32-35%).

  Особенностью разрывов аневризмы данной локализации является отсутствие в большинстве случаев очаговой неврологической симптоматики. В клинической картине преобладают симптомы внутричерепной гипертензии и, что особенно характерно — психические расстройства (в 30-35% случаев: дезориентация, делирий, психомоторное возбуждение, отсутствие критики к состоянию). У 15% больных развивается очаговый неврологический дефицит, обусловленный ишемией в бассейне передних мозговых артерий. При распространении также на перфорантные артерии возможно развитие синдрома Норлена: нижний парапарез с тазовыми расстройствами по типу недержания и быстро нарастающей кахексией вследствие активации эрготропных и угнетения трофотропных центральных регуляторных влияний на метаболизм.

  Нередко подобные аневризматические кровоизлияния сопровождаются прорывом в желудочковую систему путем нарушения целостности терминальной пластинки либо с образованием внутримозговой гематомы, приобретающей вентрикулярный компонент. Клинически это проявляется выраженными диэнцефальными расстройствами, стойкой гипертермией, ознобоподобным тремором, лабильностью системного артериального давления, гипергликемией, выраженными кардиоциркуляторными расстройствами. Момент прорыва в желудочковую систему, как правило, сопровождается значительным угнетением сознания, гормеотоническими судорогами.

  При развитии тампонады желудочковой системы сгустками крови или окклюзионной гидроцефалии отмечается значительное углубление нарушений сознания, грубо выраженные глазодвигательные расстройства, свидетельствующие о нарушении функции заднего продольного пучка, ядерных структур ствола, угасают корнеальные, глоточные рефлексы с аспирацией, появляется патологическое дыхание. Симптоматика появляется достаточно быстро, что требует неотложных лечебных мероприятий.

  Таким образом, при наличии головной боли и менингеального синдрома без четкой очаговой симптоматики стоит думать о разрыве аневризмы передней мозговой — передней соединительной артерий.

  Аневризмы супраклиноидного отдела внутренней сонной артерии (30-32%)

  По локализации они делятся на: аневризмы глазничной артерии, задней соединительной артерии, бифуркации внутренней сонной артерии.

  Первые, так называемые офтальмические, могут протекать псевдотуморозно, компремируя зрительный нерв и приводя к его первичной атрофии, а также раздражать I ветвь тройничного нерва, вызывая приступы офтальмической мигрени (интенсивной пульсирующей боли в глазном яблоке, сопровождающейся слезотечением). Гигантские офтальмические аневризмы могут располагаться в турецком седле, симулируя аденому гипофиза. Т.е. аневризмы данной локализации могут проявлять себя до разрыва. В случае разрыва очаговая симптоматика может отсутствовать либо проявляться негрубым гемипарезом. В ряде случаев может возникнуть амавроз на стороне аневризмы вследствие спазма или тромбоза глазничной артерии.

  Аневризмы внутренней сонной артерии — задней соединительной артерии протекают бессимптомно, а при разрыве могут вызывать контралатеральный гемипарез и гомолатеральный парез глазодвигательного нерва, производя впечатление альтернирующего синдрома, но, в большинстве случаев поражается не ядро III пары, а корешок. В большинстве случаев при появлении птоза, мидриаза и расходящегося косоглазия следует думать о разрыве аневризмы внутренней сонной — передней соединительной артерии.

  Геморрагия из аневризмы бифуркации внутренней сонной артерии чаще других приводит к образованию внутримозговых гематом заднебазальных отделов лобной доли с развитием грубых моторных, чувствительных расстройств по гемитипу, афатических нарушений. Характерны расстройства сознания до сопора и комы.

  Аневризмы средней мозговой артерии (25-28%)

  Разрыв аневризмы этой локализации сопровождается спазмом несущей артерии, что вызывает очаговый симптомокомплекс: гемипарез, гемигипестезия, афазия (при поражении доминантного полушария). При- кровоизлиянии в полюс височной доли очаговая симптоматика может отсутствовать или быть крайне скудной. Но все же ключевым для подобных аневризм является контралатеральная гемисимптоматика.

  Аневризмы основной и позвоночной артерий (11-15%).

  Данная группа объединяется как аневризмы заднего полукольца Вилизиева круга. Разрыв их протекает, как правило, тяжело, с первичным расстройством функции ствола: угнетение сознания, альтернирующие синдромы, изолированные поражения черепных нервов и их ядер, выраженные вестибулярные нарушения и т.д. Наиболее частыми являются нистагм, диплопия, парез взора, системное головокружение, дисфония, дисфагия, другие бульбарные расстройства.

  Летальность при разрыве аневризмы подобной локализации значительно выше, чем при нахождении аневризмы в каротидном бассейне.

  Источник: ilive.com.ua

  Возникновение, локализация и симптомы аневризмы артерий мозга

  Мешковидные аневризмы локализуются в разветвлениях крупных артерий головного мозга. Эти артерии проходят на основания мозга, поэтому при их разрывах кровь поступает в субарахноидальное пространство цистерн, лежащих в его основании (базальные цистерны).

  В отличие от мешковидных аневризм микотические располагаются в вышележащих участках ветвей средней, передней и задней мозговых, позвоночных или основной артерий. В результате чего после разрыва микотической аневризмы кровь из них изливается в субарахноидальное пространство под поверхностью коры головного мозга, а не в пространства у основания мозга (базальные цистерны).

  Данные различия и определяют особенности клинических проявлений мешковидных и микотических аневризм артерий мозга. Типичными вариантами локализации мешковидных аневризм являются места:

  • слияния передней соединительной артерии с передней мозговой артерией
  • слияния задней соединительной артерии с внутренней сонной артерией
  • раздвоение (бифуркация) средней мозговой артерии
  • верхняя часть основной артерии
  • соединения основной артерии с верхней мозжечковой или передней нижней мозжечковой артерией
  • соединения позвоночной артерии с задней нижней мозжечковой артерией

  Примерно в 85% случаев локализация аневризм приходится на передний бассейн циркуляции артериальной крови головного мозга. У 12-31% пациентов имеются множественные аневризмы, у 9-19% встречается двусторонняя идентичная ("зеркальная") локализация аневризм.

  По мере своего формирования у аневризмы формируются шейка и свод. Длина шейки и размеры свода аневризмы сильно варьируют. При этом они имеют важное значение при планировании нейрохирургической операции по их выключению из кровотока. Внутренний эластический слой стенки артерии мозга при её аневризме исчезает у основания шейки. Средний слой стенки сосуда истончается, её гладкие мышечные клетки замещаются клетками соединительной ткани. В месте разрыва аневризмы (чаще в области свода), стенка истончается менее чем до 0,3 мм, и длина разрыва часто не превышает 0,5 мм.

  Определить практически, какая аневризма у пациента склонна к разрыву, невозможно. Имеются лишь ограниченные указания на то, что важным параметром в этом отношении является размер самой аневризмы. При аневризмах крупнее 7 мм оправдано проведение профилактической нейрохирургической операции по их выключению из кровотока.

   

  Клинические симптомы, течение и тактика ведения больных с аневризмой артерий мозга

  Неврологические симптомы у пациента могут свидетельствовать о локализации неразорвавшейся аневризмы, а иногда и указывать на прогрессирующее её увеличение в размерах. Возникновение паралича мышц, иннервируемых глазодвигательным III черепным нервом, особенно сочетающееся с расширением зрачка (мидриаз), выпадением его реакции на свет и локальной болью под глазным яблоком и позади него, указывает на расширение аневризмы. Она может располагаться в месте соединения задней соединительной и внутренней сонной артерий. Для того чтобы развился паралич мышц, иннервируемых глазодвигательным III нервом, длина аневризмы от места её выхода в задней соединительной артерии должна быть 7 мм и более и увеличиваться. В подобной клинической ситуации у больного показано незамедлительное решение вопроса о хирургическом вмешательстве.

  Паралич прямой наружной мышцы глаза (отводит глазное яблоко наружу) иннервируемой отводящем VI нервом может быть признаком аневризмы кавернозного синуса. Дефекты полей зрения у больных нередко отмечают при увеличивающейся супраклиновидной аневризме сонной артерии. Боли в затылочной и ниже в шее у пациента могут сигнализировать об аневризме задней/нижней мозжечковой артерии (ЗН МА) или передней/нижней мозжечковой артерии (ПН МА). Боли внутри глазного яблока или позади него и внизу виска обычно отмечают при расширяющейся аневризме средней мозговой артерии.

  Вопрос о том, может ли аневризма вызывать небольшие, перемежающегося характера истечения крови в субарахноидальное пространство ("подкравливать"), остаётся невыясненным. Однако значимость документирования клинических связей самых небольших разрывов аневризм и кровотечения не вызывает сомнения.

  Внезапная необъяснимая головная боль любой локализации должна вызывать подозрение на субарахноидальное кровоизлияние у пациента. При этом необходимо проведение магниторезонансной (МРТ) или компьютерной (КТ) томографии головного мозга с целью обнаружения крови в базальных цистернах. Часто незначительные субарахноидальные кровоизлияния не выявляются на компьютерной томографии (КТ) головного мозга, поэтому для установления присутствия крови в субарахноидальном пространстве таким пациентам показана люмбальная пункция.

   

  Начальные клинические проявления разрыва аневризмы, острое обширное субарахноидальное кровоизлияние

  За короткий момент разрыва аневризмы, когда остро развивается обширное субарахноидальное кровоизлияние, внутричерепное давление достигает величины среднего артериального давления, со снижением мозгового кровоснабжения (ЦПД, церебральное перфузионное давление).

  В 45% случаев после этого больные внезапно теряют сознания, которое затем восстанавливается. Иногда внезапной потере сознания у пациента предшествует короткий момент мучительной головной боли, но большинство больных, приходя в сознание, прежде всего жалуются на головную боль.

  В 10% случаев кровотечение из разорвавшейся аневризмы может быть достаточно массивным и вызывать потерю сознания у пациента на несколько дней.

  Примерно 45% больных после разрыва аневризмы жалуются на интенсивную головную боль, обычно усиливающуюся при напряжении, но потери сознания при этом у них не происходит. Больные часто характеризуют эту головную боль как «самую ужасную за всю свою жизнь». Нередко используют такие обозначения, как «разрывающая» и «разламывающая» головная боль. Обычно пациенты указывают, что у них болит «вся голова» или «задние отделы головы и шеи».

  Каким бы ни было начало заболевания, одним из его симптомов разрыва аневризмы служит рвота. При сочетании рвоты и внезапной головной боли у пациента всегда должно возникать подозрение на острое субарахноидальное кровоизлияние.

  Хотя характерным признаком разрыва аневризмы служит внезапная головная боль при отсутствии очаговых неврологических симптомов, нередко у пациентов возникает также и неврологический дефицит.

  Паралич мышц, иннервируемых глазодвигательным III нервом, возникающий у пациента на стороне кровоизлияния заставляет думать о разрыве аневризме задней соединительной артерии.

  Часто отмечающийся паралич прямой наружной мышцы глаза (иннервируется отводящем VI нервом), не имеет большого значения для локализации поражения, но часто наблюдается при разрыве субтенториальной аневризмы.

  При разрыве аневризмы передней соединительной артерии или места раздвоение (бифуркации) средней мозговой артерии кровь изливается в субдуральное пространство или в базальные цистерны субарахноидального пространства, а образующийся при этом сгусток крови может быть достаточно большим и вызвать локальный масс-эффект. В результате развивается неврологический дефицит, включающий слабость мышц половины тела (гемипарез), расстройство речи (афазия) при поражении доминантного полушария, нарушение узнавания (анозогнозия по гемитипу), а при поражении недоминантного полушария — потерю памяти и абулию.

  При разрыве аневризмы, локализующейся в месте раздвоения (бифуркации) средней мозговой артерии, кровь может попасть в сильвиеву цистерну, в височную долю или по направлению вверх в лобную и теменную доли. Такие кровоизлияния могут характеризоваться у пациента проявлениями объёмного процесса и ошибочно приниматься врачом за внутримозговые кровоизлияния. Часто сопутствующий им отёк мозга приводит к утяжелению состояния больного, что требует в ряде случаев неотложного нейрохирургического вмешательства.

  Иногда у больных сразу после разрыва аневризмы развивается острый односторонний отёк полушария головного мозга, сочетающийся с очаговыми неврологическими симптомами и ступором. Причины этого отёка мозга при этом не установлены. Не исключено, что происходит транзиторное прекращение церебральной циркуляции в данном артериальном бассейне, возможно, вторичного характера по отношению к сосудистому спазму в области ствола артерии. Часто бывает трудно объяснить причину возникновения первоначального неврологического дефицита у пациента, и в большинстве случаев симптомы со временем регрессируют. Для определения тактики ведения больных и времени возникновения и развития остаточной неврологической симптоматики большое значение имеет тщательное документирование исходного неврологического дефицита. Это необходимо для выяснения его причины, а также внимательного прослеживания его динамики.

   

  Шкала оценки степени тяжести субарахноидального кровоизлияния:

  Степень	Шкала Хант-Хесса	Шкала комы Глазго (ШКГ)
  1	Головная боль средней тяжести, ясное сознание, черепные нервы и двигательные функции не нарушены	15 баллов по ШКГ, без двигательного дефицита
  2	Сильная головная боль, ясное сознание, возможны расстройства функций черепных нервов	13–14 баллов по ШКГ, без двигательного дефицита
  3	Сонливость, спутанность сознания, возможны расстройства функций черепных нервов или лёгкий двигательный дефицит	13–14 баллов по ШКГ, наличие двигательного дефицита
  4	Ступор (заторможенность), средне выраженный или тяжёлый двигательный дефицит, возможны перемежающиеся рефлекторные гипертонусы мышц	7–12 баллов по ШКГ, с наличием или без двигательного дефицита
  5	Кома, рефлекторный гипертонус или вялость мышц	3–6 баллов по ШКГ, с наличием или без двигательного дефицита

  При субарахноидальном кровоизлиянии начальные клинические проявления разрыва аневризмы могут быть оценены с учётом шкалы Хант-Хесса или по шкале комы Глазго (ШКГ) Всемирного Объединения Сообществ Нейрохирургов. При разрыве аневризмы прогноз для пациента ухудшается по мере увеличения степени по данной шкале. Например, для больных набравшим 1 по шкале Хант-Хесса смертельный исход не типичен, если было произведено своевременное лечение разорвавшейся аневризмы. В тоже время смертность пациентов с 4 или 5 степенью по шкале Хант-Хесса может быть выше 80%.

   

  Диагностика больных с разрывом аневризмы артерии головного мозга

  Если исследование пациента проведено в первые 48 ч после разрыва аневризмы, то при проведении магниторезонансной (МРТ) или компьютерной томографии (КТ) головного мозга без контрастирования более чем у 75% больных обнаруживают изменения, свидетельствующие о наличии сгустков крови в субарахноидальном пространстве. Количество и место нахождения крови в субарахноидальном пространстве могут помочь в определении локализации прорвавшейся аневризмы и выяснить причины первоначального неврологического дефицита. Кроме того, МРТ и КТ могут оказать помощь в прогнозе того, у кого из больных возможно развитие отсроченного неврологического дефицита, обусловленного спазмом артерий головного мозга (церебральный вазоспазм).

  На первом этапе диагностики больному с подозрением на разрыв внутримозговой аневризмы проводят МРТ или КТ головного мозга без введения контрастного вещества. Контрастирование при КТ ангиографии или МРТ ангиография без внутривенного введения контраста сосудов головного мозга способны выявить изменения сосудистого русла у пациента, обнаружить аневризму или показать не предполагавшуюся у пациента артериовенозную мальформации (АВМ, ангиома, гемангиома). Если при проведении МРТ или КТ головного мозга не удаётся ни поставить диагноз субарахноидального кровоизлияния, ни выявить объёмный процесс или обструктивную гидроцефалию, следует произвести люмбальную пункцию с целью установить наличие крови в субарахноидальном пространстве.

  Если у больного диагноз субарахноидального кровоизлияния, обусловленного разрывом мешковидной аневризмы, установлен, то проведение ангиографии откладывается до момента хирургического вмешательства. Церебральную ангиографию обычно проводят непосредственно перед операцией для уточнения локализации и характеристики анатомии аневризмы, а также для подтверждения наличия или отсутствия очагового спазма артерий мозга (церебральный вазоспазм). Если присутствие крови в веществе мозга или субарахноидальном пространстве над большим полушарием головного мозга, а не в базальных цистернах заставляет предполагать артериовенозную мальформацию (АВМ, ангиому, гемангиому) или микотическую аневризму, то ангиографическое исследование должно быть осуществлено немедленно. Другим показанием к выполнению неотложной ангиографии у пациента является внутримозговая гематома, появившаяся в результате разрыва аневризмы, которая при развитии отёка мозга может послужить поводом для экстренного нейрохирургического её удаления в связи с опасностью вклинения височных долей в намёт мозжечка, смещение ствола мозга и т.д.. Обязательным условием в ходе подготовки к операции является определение точной локализации и анатомии разорвавшейся аневризмы сосуда мозга.

  При внутричерепном кровоизлиянии на ЭКГ часто обнаруживают изменения, которые часто носят вторичный характер. Изменяется интервал — Т,как при ишемической болезни сердца. Удлиняется комплекс QRS, увеличивается интервал Q-Т,выступают или перевёрнуты Т-волны, что дают основание предполагать первичное поражение сердца.

  Снижение уровня натрия в крови (гипонатриемия) может развиться вторично на фоне неадекватной секреции антидиуретического гормона (АДГ) при увеличении объёма или в связи с неустановленными факторами, вызывающими потерю солей и воды с последующим уменьшением объёма. Поэтому больным с внутримозговым кровоизлиянием показано определение электролитов в сыворотке крови.

   

  Ведение больного при разрыве аневризмы мозговой артерии

  После субарахноидального кровоизлияния у больного, находящегося в ступоре или коме, внутричерепное давление может быть повышенным. Поэтому необходимо поддержать достаточное давление церебральной перфузии (ЦПД) и при этом следить за тем, чтобы не было чрезмерного повышения среднего артериального давления. Для оценки альвеолярной вентиляции в лёгких следует вести мониторинг содержание газов в артериальной крови. При гиперкапнии пациенту необходимо проведение искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ). Если субдуральная или внутримозговая гематома вызывает нарастание неврологических расстройств, целесообразно её хирургическое удаление. Во время выполнения операции нейрохирургом может быть так же выполнено выключение из кровотока найденной аневризмы сосудистой клипсой у её основания.

  Чтобы избежать повторного кровоизлияния, всем пациентам рекомендуют постельный режим и помещают в тихую, желательно затемнённую палату. Для профилактики запора в результате малоподвижного состояния, который вынуждает затем пациента с аневризмой тужиться, назначают слабительные средства. В то же время чрезмерное ограничение в активности может привести к тревожному возбуждению, поэтому больному разрешают читать, слушать радио, встречаться с родственниками. При сильной головной боли и болях в области шеи назначают лёгкие седативные препараты и анальгетики. Приём ацетилсалициловой кислоты (аспирина), обладающей антиагрегационным эффектом, не рекомендуется, но можно использовать парацетамол (ацетаминофен) или меперидин и фенобарбитал или другие седативные средства. Избыточное назначение седативных препаратов больному с аневризмой артерии мозга нежелательно, поскольку оно затрудняет оценку у него исходной и возможной неврологической симптоматики.

  Эпилептические припадки в момент разрыва аневризмы отмечаются редко. Мелкая дрожь, подёргивание и разгибательная поза у пациента часто сопутствующие потере сознания, вероятно, обусловлены резким повышением внутричерепного давления. Поскольку генерализованные судорожные припадки повышают риск повторного разрыва аневризмы, в качестве профилактической терапии иногда назначают фенитоин (300 мг в день) или фенобарбитал (30 мг 3 раза в день).

  Стероидные препараты способствуют уменьшению боли в голове и шее, обусловленной раздражающим действием находящейся в субарахноидальном пространстве крови. Данные об их эффективности при отёке мозга, иногда отмечающемся у больных немедленно после субарахноидального кровоизлияния, отсутствуют.

   

  Неврологические симптомы и синдромы после разрыва аневризмы мозговой артерии

  Существует три основных причины отдалённого неврологического дефицита при разрыве аневризмы артерии мозга. Они наблюдаются после стабилизации пациента или уменьшения выраженности первоначальных неврологических симптомов, как объективных, так и субъективных. Эти причину включают в себя:

  • повторный разрыв аневризмы
  • сообщающуюся гидроцефалию
  • спазм артерий головного мозга (церебральный вазоспазм)

  Чтобы распознать возникновение и определить тяжесть каждого из этих вариантов осложнения после разрыва аневризмы, необходимо знать причины и степень выраженности исходных неврологических расстройств. Важным в диагностике этих трёх осложнений имеют раннее проведение магниторезонансной (МРТ) или компьютерной томографии (КТ) головного мозга с сопутствующей ангиографией (через 24-48 ч после кровоизлияния). Это помогает определить размеры желудочков головного мозга, количество и локализацию крови в субарахноидальном пространстве при разрыве аневризмы.

   

  Клинические проявления осложнений при субарахноидальном кровоизлиянии

  После перенесённого субарахноидального кровоизлияния при разрыве аневризмы артерии мозга у пациента возможны осложнения. К таким осложнениям относя:

  • тромбофлебит с эмболией лёгочной артерии
  • индуцированная стрессом прободная язва двенадцатиперстной кишки
  • изменения на ЭКГ, свидетельствующие об инфаркте или ишемии миокарда

  Субарахноидальное кровоизлияние в полости черепа запускает усиление активности симпатической нервной системы. Это вызывает миофибриллярную дегенерацию сердечной мышцы (миокарда). При разрыве аневризмы с субарахноидальным кровоизлиянием возможно развитие аритмии сердца. Таким больным рекомендовано назначение бета-адреноблокаторов. Их применение у пациентов должно быть связано с осторожно, особенно при наличии атриовентрикулярной блокады. Возможным осложнением у больного является и снижение уровня натрия в плазме крови (гипонатриемия).  Гипонатриемия возникает при несоответствующей секреции антидиуретического гормона (АДГ) или при секреции натрийуретического гормона. Лечение таких пациентов сводится к ограничении свободной жидкости при поддержании достаточного внутрисосудистого объёма.

   

  Нейрохирургическое лечение при аневризмах мозговой артерии

  Микрохирургическое выключение разорвавшейся аневризмы с помощью её клиппирования выполняется врачом нейрохирургом. Для увеличения изображения в операционном поле используется операционный микроскоп. Благодаря этому вмешательству предупреждаются возможные осложнения у пациента после повторного разрыва аневризмы.

  Большинство нейрохирургов откладывают оперативное вмешательство при разорвавшейся аневризме артерии мозга на 10-14 дней с целью стабилизации клинического состояния пациента. При отсроченных операциях есть время для снятия возникшего отёка головного мозга после первого разрыва аневризмы. Сводится к минимуму риск возникновения у пациента симптоматического вазоспазма в послеоперационном периоде.

  Оперативное лечение не целесообразно откладывать, если у больного отсутсвует неврологическая симптоматика. Нейрохирургическое вмешательство в течение первых 48 ч снимает проблему повторного кровоизлияния из аневризмы. Это так же даёт возможность удалить из ликворных пространств основании мозга (базальных цистерн) сгустки крови, предупредив развитие спазма артерий (вазоспазма) данной локализации.

  Технически выполнение удаление локальных гематом и выключение разорвавшихся аневризмы клипсами не сложно, но некоторые кровяные сгустки слишком велики по объёму, чтобы их можно было удалить полностью и без последствий для пациента. Поэтому время нейрохирургической операции в случае разрыва аневризмы артерии мозга выбирают индивидуально для каждого больного. Если на магниторезонансной (МРТ) или компьютерной томографии (КТ) головного мозга у пациента в субарахноидальном пространстве не обнаруживают больших сгустков крови или если потенциально опасный сгусток можно мягко и эффективно извлечь, то возможно раннее нейрохирургическое вмешательство.

  Источник: www.minclinic.ru

  
  

  Все статьи про заболевание и лечение сосудов :

  Супраклиноидный отдел внутренней сонной артерии Как определить наличие пульса на сонной артерии Пульсовое кровенаполнение снижено в бассейне позвоночных артерий Кт брахиоцефальных артерий с контрастированием Экстравертебральный отдел позвоночной артерии Субокклюзия артерии что это Полная окклюзия внутренней сонной артерии Аневризма средней мозговой артерии