Сонные артерии отвечают за кровоснабжение тканей головного мозга, и потому патологии в этих сосудах относятся к жизненно опасным состояниям.
Срочная хирургия показана в следующих случаях:
- Деформация с перегибом или закручиванием (извитость сонной артерии);
- Нарушение целостности сосуда (колотая или резаная травма);
- Аневризма сонной артерии (расслоение стенки с угрозой разрыва);
- Сужение просвета сосуда, приводящее к гипоксии мозга;
- Закупорка сонной артерии эмболом или тромбом;
Плановые операции проводятся при диагностировании атеросклероза, когда холестериновые бляшки перекрывают просвет сосуда, препятствуя нормальному кровотоку.
Прогрессирующий атеросклероз сонных артерий — заболевание необратимое и недостаточно хорошо изученное. Образованные в сосуде холестериновые отложения (бляшки) не рассасываются, и не исчезают в результате применения консервативного лечения, даже самого прогрессивного.
Временное улучшение состояния здоровья после лекарственной терапии, в основном, связано с расширением стенок сосудов под действием препаратов, и частичным восстановлением кровообращения. После прекращения приема фармакологических средств (или составов, приготовленных по народным рецептам), неизбежно наступают приступы гипоксии (кислородное голодание мозга), а также повышается риск ишемического инсульта. Операция на сонной артерии — наиболее прогрессивный и эффективный метод лечения сосудистой патологии.
В большинстве медицинских случаев холестериновая бляшка в сонной артерии обнаруживается после перенесенного инсульта, или во время обследования на УЗИ по поводу неврологических расстройств (головная боль, головокружение, снижение остроты зрения, обморок, нарушение координации движения и т.д.).
Своевременное применение хирургии для восстановления функциональности сосуда позволяет предотвратить ишемические инсульты в 60% случаев (по данным ВОЗ). Техника выполнения операции при атеросклерозе выбирается сосудистым хирургом после проведения дуплексного сканирования и МСКТ, дающих детальное представление о состоянии сонных артерий и других сосудов, и позволяющих объективно оценить вероятные риски при радикальном лечении.
Реконструктивные операции на сонных артериях
В современной сосудистой хирургии применяется различные методики реконструктивных операций на сонных артериях, но техника доступа одинакова во всех случаях:
Кожа надрезается чуть ниже края нижней челюсти позади ушной раковины;- Разрез проводится в проекции грудинно-сосцевидной мышцы до границы нижней и средней трети шеи;
- Рассекается подкожная жировая клетчатка и мышца (m.platysma) до появления участка раздвоения сонной артерии (участок бифуркции);
- Лицевая вена пересекается зажимами;
- Выделяется общая сонная артерия;
- Выделяется подъязычный нерв;
- Выделяется внутренняя сонная артерия.
При работе с внутренней сонной артерией требуется предельно осторожный контакт с сосудистыми стенками, так как любое неосторожное движение может привести к разрушению бляшки, и, как следствие — к дистальной эмболии. Дальнейший ход операции зависит от состояния сосудов (учитывается степень пристеночного кальциноза, извитости, растянутости стенок).
Каротидная эндартерэктомия
Каротидная эндартерэктомия — классическая открытая операция на сонной артерии, целью которой является удаление холестериновой бляшки. Широко применяемым способом реконструкции является пластика сосуда заплатой. После введения прямого антикоагулянта (чаще всего, используется гепарин) и перекрытия зажимом сонных артерий проводится их рассечение по передней стенке. В просвет вводятся эластичные шунты для предотвращения гипоксии мозга. Таким образом, хирургическое поле обескровливается, в то время как сохраняется нормальное кровоснабжение мозговых тканей.
Следующий этап — отделение склеротической бляшки от стенок сосуда. После циркулярного выделения холестеринового образования конечную часть бляшки пересекают, затем осуществляют высвобождение кверху. В наружной и внутренней сонной артерии бляшку отслаивают до слоя интимы, который затем подшивают к стенке сосуда специальной нитью.
Третий этап операции — промывание сосуда физиологическим раствором, вместе с которым удаляются фрагменты бляшек — данная манипуляция предотвращает образования мигрирующего тромба в сонной артерии.
Заключительная стадия — закрытие хирургического отверстия в артерии. Для создания заплаты используют искусственные и биологические материалы (PTFE, ксеноперикард или аутовенный трансплантат). Выбор типа заплаты осуществляет врач, исходя из состояния стенок сосудов. Подшивается лоскут проленовыми нитями, затем удаляется шунт, проводится проверка герметичности примыкания заплаты.
Удаляются зажимы, устанавливается фиксатор в устье внутренней сонной артерии, чтобы пустить кровоток по общему сосуду. После вымывания мелких тромботических образований в наружную артерию зажим снимается. На восстановленном участке устанавливается дренаж из эластичного силикона в области нижнего края раны, после чего проводится послойное ушивание тканей.
Эверсионная каротидная эндартерэктомия
Этот вид оперативного вмешательства показан при стенозе внутренней сонной артерии в области устья, если бляшка не превышает 2 см в диаметре, и при удовлетворительном состоянии внутренних сосудистых тканей. После выделения участка бифуркации сосудов проводят пробы на реакцию организма к пережиму сонной артерии (оценку делают по показаниям АД и скорости кровотока по средней мозговой артерии). Если подвержена толерантность к зажиму сосуда, то приступают к основной части операции:
- Внутренняя сонная артерия отсекается от гломуса, затем рассекается в области устья;
- Пересеченная артерия зажимается тонкими пинцетами;
- Интима отслаивается вместе со средней оболочкой (при помощи скальпеля и хирургической лопатки);
- Внешняя оболочка сосуда захватывается пинцетами и выкручивается в противоположном направлении (так же, как снимается чулок);
- Бляшка отслаивается по всей длине артерии — до участка нормального просвета сосуда.
Вывернутая артерия осматривается на предмет выявления отслоений интимы, затем производится закачивание физиологического раствора в сосуд. Если в просвете не появились разветвленные волокна интимы после промывания струей под давлением, значит можно переходить к завершающей стадии операции.
При обнаружении видимых в просвете обрывков сосудистой ткани дальнейшую реконструкцию выполнять нельзя. В данном случае проводится протезирование сонных артерий.
После удаления холестериновых образований и тромбов из внутренней артерии хирург приступает к эндартерэктомия из общей сонной артерии. Конечный этап – ушивание стенок сосуда нитью 5-0, или 6-0.
Кровоток восстанавливается строго по следующей схеме:
- Снимается зажим с внутренней сонной артерии (на несколько секунд);
- Внутренняя артерия вторично пережимается у анастомоза;
- Снимается фиксатор с наружной сонной артерии;
- Снимается зажим с общей артерии;
- Снимается повторный зажим с внутренней сонной артерии
Стентирование
Стентирование — операция по восстановлению просвета сосуда при помощи трубчатого расширителя (стента). Данная техника хирургии не предусматривает извлечение бляшки из рассеченного сосуда. Внутриартериальное образование, суживающее просвет, плотно прижимается к стенке сосуда трубкой-стентом, после чего восстанавливается кровоток.
Операция проводится под местным наркозом, под контролем рентген-аппарата. Через прокол на бедре (или руке) водится катетер, направляемый к участку стеноза сонной артерии. Сетчатый фильтр-корзинка, улавливающий фрагменты случайно холестериновой бляшки, устанавливается чуть выше оперируемой области (это необходимо для предупреждения попадания эмболов или тромбов в мозг).
Для повышения эффективности операции применяются баллонные стенты, увеличивающиеся в объеме в месте сужения артерии. Раздутый баллон плотно прижимает бляшку к стенке. После восстановления нормального просвета баллон сдувается и извлекается через катетер вместе с улавливающим фильтром.
Протезирование сонных артерий
Артериальное протезирование показано при обширном поражении стенок внутренней сонной артерии в сочетании с выраженным кальцинозом. Применять стентирование и открытую каротидную эндартерэктомию, в данном случае, нецелесообразно. Сосуд отсекается на участке устья, пораженные ткани резецируются, и заменяются эндопротезом, совпадающим по диаметру с внутренней артерией.
При аневризме сонной артерии применяется следующая схема операции: сосуд пережимается и проводится иссечение пораженного участка, после чего в просвет вводится шунт с трансплантатном. После формирования анстомоза шунт извлекается, удаляется воздух из просвета сосуда и трансплантата, снимаются зажимы.
Операции при извитости сонных артерий
Врожденная деформация сонных артерий (извитость)— одна из распространенных причин развития ишемического инсульта и нарушения мозгового кровообращения. По статистике, у каждого третьего пациента, умершего от инсульта, были извиты сонные или позвоночные артерии.
Технику операции выбирают в зависимости от характера сосудистой патологии:
- Изгиб под острым углом (кинкинг);
- Образование петли (койлинг);
- Увеличение длины артерии.
Извитый фрагмент сосуда резецируют, после чего проводят выпрямление сосуда (редрессация).
Осложнения после операций на сонной артерии
После каротидной эндартерэктомии возможны следующие осложнения:
- Инфаркт миокарда или инсульт;
- Рецидив болезни (повторное образование бляшки);
- Затруднение дыхания;
- Повышение артериального давления;
- Поражение нервов;
- Раневая инфекция.
Значительно реже встречаются осложнения после стентирования, но и при щадящей операции возможны негативные последствия, среди которых самым серьезным является образование тромба. К другим неприятным моментам, с которыми приходится сталкиваться хирургам, относятся :внутреннее кровотечение, травма в области введения катетера, повреждение стенки артерии, аллергическая реакция, смещение стента внутри сосуда. В первые дни наблюдается затруднение при глотании, осиплость голоса, «комок в горле», учащенное сердцебиение. Постепенно неприятные симптомы проходят полностью.
Противопоказания к проведению операции на сонных артериях
К абсолютным противопоказаниям относятся:
- Непереносимость наркоза;
- Подвижные бляшки;
- Сложное анатомическое строение сосуда;
- Острая почечная недостаточность;
- Аллергия на титан и кобальт (материалы стента);
- Истончение стенок артерии с одновременной деформацией;
- Плохое состояние всех сосудов.
Операцию не проводят при общем тяжелом состоянии больного, наличии неизлечимых хронических заболеваний органов кроветворения.
Реабилитация
После операции пациента помещают в палату интенсивной терапии. В течение трех дней показан постельный режим. Через четыре дня можно вставать, совершать кратковременные прогулки под контролем врача. В течение двух недель запрещены физические нагрузки, приседания, наклоны, иные резкие движения. Голова и шея находятся в статичном, но не напряженном состоянии. С большой осторожностью совершаются повороты головы. Необходимо строго выполнять рекомендации врача в отношении диеты и образа жизни (исключаются алкогольные напитки, курение).
Операции на сонной артерии проводятся по хорошо отработанным хирургическим техникам, под контролем высокоточной медицинской аппаратуры, что значительно снижает риск осложнений. В большинстве медицинских случаев радикальное хирургическое лечение, является более эффективной методикой в сравнении с консервативной терапией. После выписки больные проходят обследование в клинике, где проводилась операция, раз в полгода.
Источник: operaciya.info
Риск развития инсульта повод для операции
Ишемический, или же инфаркт головного мозга это наиболее распространённая патология системы кровотока и мозговых клеток. С каждым годом от ишемического инсульта умирает все большее количество населения.
Патология инсульт за последнее десятилетие сильно помолодела и становится причиной смерти молодых людей.
Причина мозгового инфаркта это сосудистая патология атеросклероз, приводящий к нарастанию холестериновых бляшек, которые вызывают окклюзию в районе шеи, и результатом развития атеросклероза в осложнённой форме является инсульт ишемического типа.
Во избежание закупорки шейных сосудов применяется операция по удалению бляшек и увеличению артериального просвета.
Опасность развития инсульта в том, что патология, которая становится провокатором инфаркта мозга атеросклероз, довольно длительный период времени протекает бессимптомно в артериях на шее, последствия прогрессирующего атеросклероза шейных артерий, всегда наносят наибольший вред состоянию человеческого организма.
Нарушения кровотока в мозговых артериях делает человека инвалидом с большими ограничениями на физическом и умственном уровне.
«>Не всегда после проведенной операции при инсульте можно восстановит человеческое здоровье.
Существуют редкие случаи, когда операция была проведена мгновенно и работу головного мозга можно восстановить на 90,0% 95,0%.
Показания к операции при атеросклерозе
Операция на сонной артерии проводится в двух случаях для расширения артериального просвета, при сужении, а также операция для реконструкции поражённой артерии при стенозе.
Причиной стенозирования артериальных стенок, является патология атеросклероз, а причиной сужения просвета, кроме него могут быть патология тромбоз, или же перегиб артериальной оболочки. Иногда причиной операции на сонной артерии, может быть ее аневризма.
Показаниями к проведению операции на сонной артерии, могут быть также патологии системы кровотока:
- Сужение артериального просвета больше, чем на 70,0%, даже при отсутствии выраженной симптоматики,
- Операция при сужении артериального просвета, больше, чем наполовину и при выраженной симптоматике мозговой ишемии, или же после периода транзиторных атак, либо после инсульта ишемического типа,
- Стенозирование сосудистых стенок до 50,0% после ишемического инсульта, или же после транзиторной атаки,
- Внезапно изменение в мозговой деятельности, или при установленной прогрессирующей мозговой ишемии,
- Поражение атеросклерозом сонных артерий с двух сторон, это главный повод для операции,
- При развитии атеросклероза и стеноза на сонной артерии, на позвоночных сосудах и на подключичных содах одновременно, чтобы исключить смертельные риски, назначается операция.
Открытая операция на магистральных сосудах, это достаточно опасная методика хирургического вмешательства, особенно если взять во внимание возраст пациентов то люди преклонного возраста.
«>Прежде, чем назначать операцию, лечащий доктор должен провести полное обследование пациента во избежание осложнения после оперативного лечения.
Противопоказания
Не назначают операции по удалению на сонной артерии атеросклеротических бляшек при таких патологиях в организме:
- Патологии сердечного органа, которые протекают в тяжелой форме,
- Патологии лёгких в стадии декомпенсации,
- Заболевания почечного органа (любой тип операции делается невыполнимым),
- Коматозное состояние,
- Инсульт в острой стадии развития патологии,
- Кровоизлияние мозговых сосудов и некротические изменения в клетках головного мозга,
- Окклюзия в районе шеи сонных артерий, что привела к гибели большей части нейронов и функциональность головного мозга восстановить нет никакой возможности.
Как подготовиться к операции?
На сегодняшний день в медицине разработано довольно много методов проведения операций на сосудах, которые повреждаются при патологии атеросклероз.
Кроме открытых операций, применяются операции закрытого малоинвазивного типа, для восстановления сосудистых стенок и расширения просвета для нормального кровотока.
Малоинвазивная методика менее опасна для человеческого организма, поэтому хирурги стараются применять именно оперирование по малоинвазивному методу.
Перед назначением пациенту операцию, доктор проводит полное обследование организма и направляет его на лабораторную диагностику и инструментальное исследование:
- Общий анализ состава крови,
- Общий анализ состава урины,
- Биохимический анализ на холестерин и сахар,
- Анализы на СПИД, ВИЧ, а также сифилис и на все виды гепатита,
- Анализ на протромбиновое время и на гемоглобин.
Инструментальное исследование организма проводится такими методами:
- Изучение работы сердечного органа методом электрокардиографии (ЭКГ),
- Состояние лёгких проверяется способом флюорографии,
- УЗИ сканирование с дуплексом,
- Метод исследования артерий ангиография,
- Магнитно-резонансная томография сосудов (МРТ),
- Компьютерная томография мульти спирального метода.
«>Общий анализ состава крови
Виды операций на сонных артериях
Перечень операций, которые могут применяться на сонных артериях для чистки сосудов от атеросклеротических бляшек и расширения просвета магистральных артерий при патологии атеросклероз:
- Каротидная эндартерэктомия,
- Эндартерэктомия энверсионного типа,
- Артериальное стентирование,
- Методика протезирования артерии.
Тип проведенной операции выбирает доктор, на основании диагностического исследования организма и патологии.
На выбор метода оперирования влияет:
- Техническое оснащение данной клиники,
- Состояния сосудистых оболочек,
- Степень поражения сосудов атеросклерозом,
- Возрастная категория пациента,
- Сопутствующие атеросклерозу патологии, что развиваются в организме пациента,
- Профессионализм хирургов, чтобы выполнять малоинвазивные методики на сосудах.
«>Операция на сонных артериях
Эндартерэктомия каротидного типа
Каротидного типа эндартерэктомия это открытого типа операции на поражённых атеросклерозом сонных магистральных артериях.
Принцип данного оперативного вмешательства отсечь атеросклеротическую бляшку от стенки сосуда. Оперирование проходит под общим наркозом.
Длительность оперативного вмешательства зависит от масштаба атеросклеротической бляшки и от состояния сосудистых оболочек. Данная операция распространена для лечения атеросклероза, а также при патологии шейной артерии, когда перекрывается питание клеткам головного мозга.
Операцию проводят опытные сосудистые хирурги, потому что открытая операция очень опасна для человека.
Доктор делает разрезы на кожных покровах и наводит место расположения пораженной атеросклерозом части артерии. Аккуратно отсоединяются от сосуда нервные волокна.
В сосуд вводят медикамент Гепарин, и сосуды пережимаются до места поражения, и после него.
Место нахождения бляшки рассекается и происходит очищение сосуда полностью от холестериновых отложений.
После полной очистки сосуда, его промывают специальным раствором, чтобы смыть все остатки жира и после этого сосуд сшивается на месте разреза.
После этого доктор поверяет качество швов, их герметичность, снимает зажимы с магистрали и открывает кровоток в данной артерии. Раны на кожных покровах зашиваются по стандартному методу, только в нижней части разреза вставляют дренаж.
«>Эндартерэктомия каротидного типа
Эндартерэктомия энверсионного типа
Эндартерэктомия энверсионного типа это также открытая операция на сосудах, которую применяют для лечения патологии атеросклероз. Оперирование происходит на внутренней сонной артерии (ВСА) в начале ее ответвления.
Принцип операции:
- Сосуд отсекается от кровотока перед местом поражения,
- Происходит его очистка от атеросклеротических образований,
- Происходит удаление бляшек из общей СА, а также наружной СА,
- Все места промываются физраствором для удаления остатков жира,
- Сшивают сосудистые оболочки и проверяют их герметичность,
- Снимают зажимы с артерий и налаживают поток крови по этим магистралям,
- Сшивание тканей происходит по классическому методу оперирования.
Недостатки данной методики в том, что при ее помощи, невозможно удалить атеросклеротические бляшки крупного размера.
«>Эверсионная эндартерэктомия
Стентирование сонной артерии
Это малоинвазивный метод лечения сосудов при атеросклерозе. Данный метод меньше травматический и меньше вызывает негативных последствий после проведения данной операции. Проводится лечение под общим, а иногда и под местным наркозом.
На артерии делается прокол, а не разрез, как при открытых формах хирургического вмешательства. В этот прокол вводится стент, который расширяет просвет поражённой части оболочки сосуда и удерживает его в таком положении.
Также при методике стентирования на всей длине сонной магистральной артерии устанавливаются фильтры, которые задерживают остатки атеросклеротической бляшки, что могла оторваться при оперировании, предохраняя систему кровотока от тромбирования сосудов с малым диаметром.
«>Артериальное стентирование
Протезирование
Протезирование, или реставрация артерии при помощи искусственного имплантата проводится в то случае, когда большая часть магистрального сонного сосуда поражена атеросклерозом и остальные методики удаления атеросклеротических бляшек не принесёт должного результата.
Суть метода протезирования:
- Сосуд отсекается от кровотока перед местом поражения,
- Происходит соединение отсечённой артерии с системой кровотока при помощи искусственного протеза,
- Пришивается к протезу та часть артерии, которая была отрезана,
- К второму концу протеза пришивается артерия, после отсечения поражённого участка,
- Диаметр трубки артериального протеза подбирается до начала операции и основан на результатах диагностического исследования организма,
- После проведения операции, на месте прокола, вставляют дренаж.
«>Протезирование артерий
Последствия
Период после оперативного вмешательства в систему кровотока довольно часто проходит благоприятно для пациента. Послеоперационные осложнения не частые и бывают только следствием открытого типа оперативного вмешательства.
После малоинвазивных операций для лечения атеросклероза, осложнений практически нет.
После открытого типа операции возможны повреждения нервных волокон, которые очень близко расположены к сонной артерии.
Последствия такого поражения проявляются в таких изменениях:
- Меняется тембр голоса пациента,
- Нарушается процесс проглатывания пищи,
- Проявляется парализация мимических мышц,
- Лицо становится ассиметричным,
- Иногда может голова располагаться слегка набок.
Также последствия могут проявляться и в месте разреза и установки дренажа:
- Кровотечения различной интенсивности из раны,
- Образование гноя в месте операции и вытекание его из дренажа,
- Разгерметизация швов на сонной артерии.
При методике стентирования также могут возникнуть осложнения, хотя они проявляются в единичных случаях:
- Патология тромбоэмболия,
- Закупоривание мозговых сосудов остатками холестериновых отложений,
- Возможно образования кровяного сгустка (тромба) в районе установленного стента.
«>Во избежание осложнений в постоперационный период, назначают препараты группы антиагрегантов.
Реабилитация
После операции пациенту назначается постельный режим и ограничение от физических нагрузок на протяжении первых 14 дней. В реабилитационный период не пользоваться ванной, а принимать только душ.
При операции методом стентирования, необходимо выпивать жидкости больше положенной нормы, чтобы быстрее из системы кровотока вышло контрастное вещество, которое вводится в момент оперирования.
После операции, пациент должен постоянно мониторить индекс АД (ежедневно), уровень в крови холестерина (не реже 1 раза в неделю) и одновременно с холестерином измерять глюкозу.
1 раз в 6 месяцев навещать доктора для осмотра. Пациент стоит на учете у лечащего доктора на протяжении 2-х лет.
Стоимость
Оперирование сонных артерий это сложное хирургическое вмешательство, при котором применяется дорогостоящее оборудование, поэтому для удаления бляшки, цена операции от 30000,00 рублей до 280000,00 рублей.
Стоимость зависит от метода лечения:
- Эндартерэктомия каротидного типа цена от 30 тысяч рублей до 50 тысяч рублей. В частной клинике цена может доходить до 150 тысяч рублей,
- Эндартерэктомия энверсионного типа резекция части сосуда стоит от 30000,00 рублей до 60000,00 рублей,
- Стентирование сосудов цена 200000,00 рублей 280000,00 рублей.
Профилактика
Профилактические мероприятия направлены на то, чтобы предотвратить дальнейшее стенозирование пораженного сонного сосуда и избежать развития атеросклероза на других сосудах базилярного бассейна.
Прежде всего, пациенту необходимо изменить привычный образ жизни и придерживаться профилактических мер:
- Правильно питаться и не есть продукты с высоким содержанием жира, которые провоцируют атеросклероз,
- Отказаться от курения и алкоголизма,
- Постоянно бороться с ожирением и снижать холестерин при помощи медикаментозной терапии,
- Ежедневные адекватны нагрузки на организм,
- Корректировать индекс давления и индекс глюкозы.
Источник: xn--h1aeegmc7b.xn--p1ai
Операция
Пациент госпитализируется в клинику. В этот же день или на следующий выполняется операция. При открытой операции выполняется разрез на шее. При стентировании – прокол в руке (см. «Операции на сонных артериях»).
- Открытые: делается разрез кожи на шее, выделяется артерия, под контролем зрения выполняется реконструкция. Сосуд разрезается, удаляется холестериновые бляшки, производится «чистка» сонной артерии, после чего артерия зашивается, послойно ушивается рана. На кожу могут накладываться как съемные, так и саморассасывающиеся швы.
- Эндоваскулярная: через прокол в руке по сосудистому руслу к сонной артерии подводятся специальные инструменты и выполняется операция. Хирург видит изображение сосуда при помощи рентгенологической установкой – ангиографа. В зону поражения подводится небольшой баллон, который раздувается и расширяет просвет сосуда, далее в данное место вставляют металлический стент, выполняющий роль каркаса.
Сразу после операции в зависимости от состояния пациента, больной может быть переведен на сутки в отделение реанимации или сразу в общую палату. Через несколько дней после операции пациента выписывают домой.
После операции
В послеоперационном периоде больному назначается антиагрегантная терапия – препараты, «разжижающие» кровь. Данные препараты должны приниматься только по назначению врача со строгим соблюдением дозировки и режима приема. Самостоятельная отмена или замена другими препаратами без назначения лечащего врача недопустима.
В остальном послеоперационной период после операции на сонных артериях ничем значительно не отличается от любых других операций: ограничение физической нагрузки, уход за раной.
В подавляющем большинстве случаев операция проходит достаточно комфортно и хорошо переносится пациентами.
Вовремя выполненная операция спасла жизни многих тысяч пациентов. Помните, нет ничего дороже Вашей жизни и здоровья.
Источник: dr-lukin.ru
Показания и противопоказания к оперативному лечению патологии сонных артерий
Оперативное вмешательство на сонных артериях чаще всего проводится при стенозе – сужении просвета сосудов. Причина такого сужения может быть в атеросклерозе, перегибе сосуда, образовании тромба. Более редким поводом для операции становится аневризма сонной артерии.
Показаниями к операции при стенозе сонной артерии являются:
- Сужение более 70% даже при отсутствии симптомов патологии.
- Сужение более 50% при наличии симптомов ишемии мозга, перенесенные в прошлом ишемические атаки или инсульт.
- Стеноз менее 50% при перенесенных инсульте или транзиторной ишемической атаке.
- Внезапное нарушение деятельности мозга или прогрессирование хронической ишемии.
- Двустороннее поражение сонных артерий.
- Сочетанный стеноз позвоночных, подключичных и сонных артерий.
Открытые вмешательства на артериальных стволах несут определенный риск. Кроме того, стоит учитывать, что основная масса пациентов – пожилые люди, страдающие самой разной сопутствующей патологией, поэтому важно выделить не только показания, но и определить степень риска и противопоказания к оперативному лечению. Препятствием могут стать такие состояния как:
- Тяжелые заболевания сердца, легких, почек в стадии декомпенсации, которые делают любую операцию невыполнимой;
- Выраженное нарушение сознания, кома;
- Острый период инсульта;
- Внутримозговое кровоизлияние на фоне ишемического некроза;
- Необратимое повреждение мозга при полной окклюзии сонных артерий.
Сегодня хирурги отдают предпочтение малоинвазивным манипуляциям, поэтому число противопоказаний постепенно сокращается, а лечение становится более безопасным.
Перед операцией больному предлагается пройти стандартный перечень обследований – анализы крови и мочи, электрокардиография, флюорография, исследование свертываемости крови, анализы на ВИЧ, гепатит и сифилис. Для уточнения особенностей патологии проводится ультразвуковое дуплексное сканирование артерий, ангиография, возможно – МРТ, мультиспиральная КТ.
Разновидности вмешательств на сонных артериях и техника их выполнения
Основными видами операций на сонных артериях являются:
- Каротидная эндартерэктомия (с заплатой, эверсионная).
- Стентирование.
- Протезирование сосуда.
Разновидность оперативного вмешательства зависит не только от типа поражения сосудистой стенки, возраста и состояния пациента, но и от технических возможностей клиники, наличия опытных хирургов, владеющих сложными малоинвазивными методиками лечения.
Самой распространенной на сегодняшний день является каротидная эндартерэктомия, она же и самая радикальная, открытая, требующая наиболее заметного разреза. В США таких операций выполняется более 100 тысяч в год, в России – на порядок меньше, но все же охват нуждающихся в лечении постепенно увеличивается.
Стентирование сонных артерий имеет массу преимуществ перед открытой операцией при одинаковом операционном риске. Малоинвазивность и эстетичность делают ее более привлекательной, однако не все хирурги имеют достаточный опыт в ее проведении, поэтому выбор есть далеко не у каждого больного, тогда как время для устранения дефекта сосуда ограничено. В связи с этим обстоятельством альтернативное лечение с помощью стентирование проводится куда реже, чем эндартерэктомия.
Протезирование показано тем больным, у которых имеется значительное по распространенности поражение, не дающее возможности обойтись более щадящими методиками. При распространенном атеросклерозе протезирование считается методом выбора.
Каротидная эндартерэктомия
Каротидная эндартерэктомия – это основная операция по удалению атеросклеротической бляшки из сонной артерии, при которой удаляется патологическое содержимое из просвета артерии и восстанавливается естественный ток крови. Проводится она обычно под общим наркозом, но возможно и местное обезболивание с одновременным введением седативных препаратов.
Каротидная эндартерэктомия показана при атеросклерозе, тромбе в сонной артерии, которые вызывают клинически значимые нарушения гемодинамики в мозге, а также при бессимптомном атеросклерозе, но со значительным сужением сосуда.
Кожный разрез начинается позади уха, на 2 см отступя от края нижней челюсти книзу, параллельно ему, далее он идет вдоль грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и составляет около 10 см в длину. После рассечения кожи и подлежащей клетчатки хирург отыскивает место деления общей сонной артерии, выделяет обе ее ветви и проникает к внутренней.
При проведении описанных манипуляций требуется большая осторожность, нервы аккуратно отводятся в сторону, лицевая вена перевязывается. Достигнув внутренней сонной артерии, хирург постарается как можно меньше контактировать с ней инструментами, так как неосторожное обращение с сосудами может вызвать повреждение целостности и фрагментацию бляшки, что чревато серьезной эмболией, тромбозом и инсультом прямо во время операции.
В сосуды вводится гепарин, они последовательно пережимается, затем производится продольный разрез артериальной стенки до проникновения внутрь просвета. Для обеспечения поступления крови в мозг на протяжении всего вмешательства в артерию помещают специальный силиконовый шунт. Он же препятствует кровотоку в зоне манипуляции на сосуде.
Следующий этап – непосредственное иссечение атеросклеротической бляшки. Начинают его ближе к месту деления общей сонной артерии, затем отслаивают бляшку на всем протяжении от общей сонной артерии до внутренней ее ветви до получения чистой и неизмененной интимы. При необходимости внутренняя оболочка может быть фиксирована к стенке артерии нитью.
Завершают удаление бляшки промыванием просвета сосуда физраствором. Благодаря промыванию удаляются жировые фрагменты, которые могут стать источником эмболии. Восстановление целостности сосуда возможно с помощью «заплаты», изготовленной из синтетических материалов или собственных тканей пациента.
После того, как все манипуляции на сосудистой стенке проделаны, из ее просвета удаляется шунт, хирург проверяет герметичность швов, последовательно снимая зажимы с внутренней, а затем – наружной сонной артерии. Ткани шеи ушиваются в обратном порядке, а в нижней части раны оставляется силиконовый дренаж.
Эверсионная эндартерэктомия – разновидность радикального лечения атеросклероза, показанная при очаговом изменении внутренней ветви сонной артерии в ее начальном отделе. После выделения артерии, ее отсекают от общего артериального ствола, отделяют бляшку, при этом как бы выворачивая сосудистую стенку наизнанку. После очищения ВСА, удаляются бляшки из общей и наружной ветви артерии, промывают место вмешательства физраствором и восстанавливают целостность тканей подобно тому, как это происходит при классической эндартерэктомии.
Преимуществом эверсионной техники можно считать меньшую травматичность и большую скорость выполнения, но ограничения в ее применении вызваны невозможностью удаления таким способом крупных бляшек (более 2,5 см).
Видео: проведение каротидной эндартерэктомии при атеросклерозе
Стентирование сонной артерии
Стентирование – один из самых современных способов лечения сосудистой патологии разной локализации. Метод имеет неоспоримые плюсы – малоинвазивность и небольшая операционная травма, возможность местной анестезии, короткий период реабилитации, ограничивающийся несколькими днями.
Вместе с тем, стентирование не лишено и недостатков. Во-первых, не везде есть хирурги, обученные этой технике, а для изучения отдаленных результатов недостаточно данных по причине новизны метода. Во-вторых, после стентирования сложно добиться длительного стойкого эффекта, рано или поздно может потребоваться повторное вмешательство, которое будет гораздо более сложным и травматичным, чем если бы первоначально была проведена классическая эндартерэктомия. Риски при повторных операциях увеличиваются многократно. Последнее обстоятельство касается выраженных стадий атеросклероза, при которых эффективность стентирования заведомо вызывает сомнения.
Стентирование считается прекрасной альтернативой классической или эверсионной эндартерэктомии, при которой успешно устраняется закупорка сонной артерии атеросклеротическими массами с минимальным риском для пациента. Операция осуществляется под контролем рентгеновской ангиографии с введением в сосуд контрастного вещества.
Доступ для стентирования кардинально отличается от такового при вышеописанных методиках. Это пункция вместо широкого разреза, проводимая под местным обезболиванием, что дает шанс на лечение людям пожилого возраста и с сопутствующей патологией, делающей радикальные операции противопоказанными.
Операция на внутренней сонной артерии посредством стентирования начинается с баллонной ангиопластики, то есть введения устройства (баллона), расширяющего просвет артерии в месте его стеноза. Затем в расширенный сосуд вводят стент – небольшую трубочку, напоминающую пружину или металлическую сетку, которая расправляется и удерживает просвет нужного диаметра.
При введении баллона есть риск разрушения атеросклеротической бляшки с эмболическим синдромом и образованием тромба в сонной артерии, для профилактики которых выше места вмешательства помещаются специальные фильтры, улавливающие все, что может отделиться от стенки сосуда и мигрировать в кровь, идущую к мозгу.
Протезирование артерий
Протезирование СА необходимо больным с распространенным атеросклерозом, кальцификацией сосудистой стенки, при сочетании патологии с извитостью, перегибами артерии. Такая операция проводится тогда, когда заведомо известно, что более щадящее лечение не принесет результата или будет неоправданно трудоемким.
При протезировании производят отсечение внутреннего артериального ствола в зоне устья, удаление пораженного фрагмента, очищение сонных артерий от атеросклеротических наложений, а затем формируют соединение между оставшейся частью внутренней ветви и общей СА с помощью протеза. Протез представляет собой трубочку из синтетических материалов, диаметр которой подбирают индивидуально в зависимости от размеров соединяемых артерий. Завершают вмешательство обычным способом с установкой в рану дренажа.
Операции при извитости сонных артерий
Оперативное лечение извитости или перегиба сонной артерии необходимо тогда, когда они вызывают нарушения гемодинамики с симптоматикой ишемии головного мозга. Операции направлены на ликвидацию измененного участка путем резекции с выпрямлением артерий (редрессация). В сложных случаях, когда патологическая извитость занимает большой участок, его удаляют совсем, а сосуд протезируют.
Операция при извитости сонной артерии может быть проведена как под общим, таки под местным обезболиванием. Применяется такой же разрез, как при каротидной эндартерэктомии. Вмешательство обычно хорошо переносится больными и считается безопасным.
Послеоперационный период и последствия операций на сосудах
Обычно послеоперационный период протекает благоприятно, осложнения относительно редки. При каротидной эндартерэктомии наиболее вероятным осложнением считается повреждение проходящих близ артерий нервов – изменяется голос, нарушается глотание, появляется асимметрия лица из-за нарушения иннервации мимических мышц.
Со стороны операционного разреза возможны нагноение, кровотечение, несостоятельность швов, но в условиях современной хирургии при соблюдении всех технических требований к операции они маловероятны.
При стентировании также возможны некоторые риски. Это могут быть тромбоэмболии и закупорка сосудов мозга фрагментами атероматозных наложений, вероятность которых нивелируется применением интраоперационных фильтров. В отдаленном периоде есть риск тромбообразования в области стента, для профилактики которого длительно назначаются антиагреганты.
Среди последствий лечения патологии сонных артерий наиболее опасными являются инсульты, которые могут случиться во время операции или после нее. Современные методики лечения низводят риск к минимуму, поэтому тяжелые осложнения наблюдаются не более, чем в 3% случаев при бессимптомном течении стеноза и 6% при наличии признаков ишемии мозга.
Реабилитация после вмешательств на сонных артериях составляет около трех дней при неосложненном течении послеоперационного периода. Пациенту в этот срок рекомендован строгий постельный режим, затем активность постепенно увеличивается, но физических нагрузок и резких движений нужно избегать по крайней мере 2 недели, чтобы не вызвать расхождения швов.
После лечения разрешается принять душ, от ванны лучше отказаться. Подъем тяжестей запрещен, равно как и травмоопасные виды спорта. После стентирования стоит больше пить жидкости для ускорения выведения контрастного вещества.
По прошествии реабилитационного этапа пациент отправляется домой, а в течение года не менее двух раз должен будет показаться врачу. Ежедневно положено измерять артериальное давление, повышение которого может вызвать серьезные последствия, в том числе, и инсульт. Терапевт или кардиолог обязательно назначат гипотензивные препараты при любой степени гипертонии.
Необходимость изменение образа жизни и характера питания пациентами продиктовано наличием атеросклероза, который уже вызвал необратимые изменения в крупных артериях. Чтобы предупредить поражение сосудов с противоположной стороны, а также артерий сердца, мозга, почек необходимо соблюдать те рекомендации, которые разработаны для больных атеросклерозом
Операции на сосудах чрезвычайно сложны, поэтому и стоимость их не может быть низкой. Цена на каротидную эндартерэктомию составляет в среднем 30-50 тысяч рублей, в частной клинике она достигает 100-150 тысяч. Резекция сегмента сосуда при извитости потребует оплаты в 30-60 тысяч.
Стентирование – гораздо более дорогая процедура, стоимость которой может приблизиться к 200-280 тысячам рублей. В стоимость операции заложены затраты на расходные материалы, стенты, которые могут быть очень дорогостоящими, используемое оборудование.
Репортаж об операции при стенозе сонной артерии
Рекомендации читателям СосудИнфо дают профессиональные медики с высшим образованием и опытом профильной работы.
На ваш вопрос ответит один из ведущих авторов сайта.
В данный момент на вопросы отвечает: А. Олеся Валерьевна, к.м.н., преподаватель медицинского вуза
Поблагодарить специалиста за помощь или поддержать проект СосудИнфо можно произвольным платежом по ссылке.
Источник: sosudinfo.ru